feridas crónicas - fisiopatologia e tratamento

Feridas Crónicas

- Fisiopatologia e Tratamento -

Por

Aníbal Justiniano

As Feridas Crónicas são consideradas

uma nova “Epidemia Escondida” que

afecta grande parte da população

mundial.

Organização Mundial de Saúde

Genève, Suíssa, Março de 2008

FERIDAS CRÓNICAS

Feridas Crónicas

Frequência aumentada

1 - Aumento do número de acidentes de viação:

Paraplegia

Tetraplegia

Traumatismos craneo-encefálicos

Portugal (Divisão de Epidemiologia da Direcção Geral de Saúde)

1994 1996 1997

Taxa de incidência * 151 131 131

* Nº de novos casos anuais / 100.000 habitantes

Incapacidade - + 3.700 /ano

Incapacidade grave ----- 20 % ………….. 750/ano

Maria Emília Santos,Liliana de Sousa, Alexandre Castro-Caldas,

Acta Médica Portuguesa 2003; 16: 71-76

Feridas Crónicas

- Frequência aumentada -

2 - Aumento do número de doentes idosos :

Homem Mulher

Idade média > 76 anos > 80 anos

Consequências:

> Úlceras cutâneas por doença arterial ou venosa

FERIDAS CRÓNICAS CUSTOS

Úlceras de Perna

U.S.A ………… US $775 milhões US $1 bilião/ano *

U.K…………….. £ 168 millões £ 198 milhões (2005/6)**

* -Phillips TJ, Dover JS, J Am Acad Dermatol, 1991; 25: 965-87

** - Posnett J, Franks PJ. In M Pownal (ed), Skin Breakdown – the silent epidemic. Hull; The

Smith and Nephew Foundation, 2007

Pé Diabético

U.S.A. …… US $ 30 biliões /ano (amputações de membros inferiores)***

*** - Rodgers LC, Lavery LA, Armstrong DG, J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(2)

FERIDAS CRÓNICAS CUSTOS

Úlceras de Pressão

U.S.A ………… US $1,3 biliões US $1,5 biliões/ano *

U.K…………….. £ 1,8 biliões £ 2,6 biliões/ano**

* - Morrison et al., 2004

** - Franks PJ., Posnett , 2004

Maior conhecimento do comportamento humano na doença.

Progressos tecnológicos

•Prolongamento da vida.

•Salvar maior número de vítimas de acidentes.

Aumento do número de feridas crónicas

Feridas crónicas Consequências

Custos exorbitantes.

Aumento da estadia hospitalar.

Contenção de custos

Altas Hospitalares precoces

Feridas crónicas Consequências

Altas Hospitalares precoces

Aumento do número de doentes

em

tratamento externo

0

50

100

Consulta

Série1 97,2 0,4 2,4

C saúde Dermatol Cir Geral

Úlceras de Perna

Duro S, Neves J, Cunha R, Magalhães T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004

6,4

92,9

0,70

50

100

Acamado Ambulatório Não

respondeu

Dependência

Úlceras de perna


14,2

5,1

25,5

54

1,3

0

10

20

30

40

50

60

Diário 1 x Semana 2 x Semana 3 x Semana Não

respondeu

Periodicidade de execução do penso

Úlceras de Perna


FERIDAS CRÓNICAS

Definição

Qualquer ferida que não cicatrize em seis semanas

com terapêutica correctamente orientada.

FERIDAS AGUDAS

Inflamação

Fase

Destructiva

Fase Proliferativa

Fase de maturação

0h

6 s

eman

as

21º

dia

3º

dia

Hem

ost

ase

4h

6º

dia

1º

dia

Cicatrização

Fase

catabólica

Fase

inicial /aguda Fase

anabólica Sistémica

4

Fase

destrutiva

Fase

proliferativa

Fase

de maturação Local Hemostase

Inflamação

Fase 1 2 3

FERIDA AGUDA

Cicatrização - Factores de alteração -

Locais

• Hipoxia

• Desidratação

• Exsudação excessiva

• Temperatura diminuída

• Tecido necrótico

• Material estranho

• Hematoma

• Traumatismo recorrente

• Infecção

Gerais

• Idade

• Doença respiratória

• Doença cardiovascular

• Diabetes

• Arterites

• Anemia

• Desnutrição

• Defesas imunológicas

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Corticóides

RESPOSTA METABÓLICA SISTÉMICA E LOCAL CONTÍNUA

FERIDAS CRÓNICAS Fisiopatologia

AGRESSÃO CONTÍNUA

Aspectos histológicos

1 - Infiltração por células mononucleares:

- Macrófagos

- Linfócitos

- Plasmócitos

2. Destruição tecidular;

3. Substitução por tecido conectivo

4. Proliferação de vasos sanguíneos

5. Fibrose

1 - Inflamação activa persistente

2 – Atraso na cicatrização

FERIDAS CRÓNICAS

“Carga necrótica“

Tecido

necrótico Exsudato

Aumentado

FERIDAS CRÓNICAS

-Fisiopatologia-

Falanga V, Grinnell F, Gilchrist B et al, J Invest Dermatol 1994; 102:125-127

Matriz Extracelular - Degradação -

Metaloproteinases

Produzidas por: - Fibroblastos

- Macrófagos

- Neutrófilos

- Células sinoviais

- Células epiteliais

Secreção induzida por: - PDGF

- FGF

- IL-1

- TNF

Degradação

do

Colagéneo I Aumento

do

colagéneo III

Síntese de Colagéneo

Metaloproteínases

FERIDAS CRÓNICAS

-Fisiopatologia-


FERIDAS CRÓNICAS

-Fisiopatologia-

• Proliferação dos queratinócitos;

• Actividade dos fibroblastos;

• Formação de células endoteliais

Exsudato

Aumentado

Fibroblastos senescentes

( > 15%)

Metaloproteínases

•Inibidores das metaloproteínases

•Bloqueio da acção dos factores

de crescimento


Tecido

necrótico

FERIDAS CRÓNICAS

-Fisiopatologia-

• Isquemia tecidular local

• Fadiga tecidular

• Colonização crítica - Biofilme.

Exsudato

Aumentado

Feridas infectadas Conceitos

Contaminação – Presença de microorganismos

à superfície de um objecto.

Colonização – Multiplicação de microorganismos

na superfície da ferida.

Colonização crítica / Infecção local – Formação de Biofilme

Infecção sistémica – Invasão dos tecidos do leito da ferida por

microorganismos.

Bactérias Capacidades

Detecção de mudanças de ambiente.

Resposta rápida às mudanças.

Combater as Defesas do Hospedeiro durante a Infecção.

Desenvolvimento de sinergias metabólicas;

Quorum sensing;

Criação de Biofilmes;

Troca de material genético sob a forma de Plasmídeos

Wilson JW, Schur MJ, LeBlanc CJ e col. “ Mechanism of bacterial pathogenicity”

Postgrad Med J, 2002; 78:216-24

Biofilme - comunidade bacteriana

Superfície

Zona ambiental

Zona média

Base

Células metabolicamente inactivas

viáveis e não cultiváveis

Células metabolicamente activas

Células metabolicamente muito activas

Presença de células plantónicas e sésseis

Zona de origem – via cíclica

Elevada resistência a substâncias tóxicas

Troca de material genético

Resistência a vários antibióticos

Adaptado de Fonseca et al (2006)

Recent Res Devel Microbiol

O tratamento das feridas crónicas tem ser encarado

e desenvolvido de modo diferente do das feridas agudas.

FERIDAS CRÓNICAS

Em todos os cuidadores, de qualquer grupo profissional,

há uma preocupação prática focada no tratamento da

ferida, sem encarar o doente como pessoa.

Hollinworth H, Nurs Standard, 20(7):65-73, 2000a

Feridas crónicas Tratamento

Avaliação do estado geral do doente

Etiologia da ferida.

Avaliação da ferida.

Nível

sócio-económico

Isolamento

social

Sono

alterado

Ansiedade

Depressão

Dor

Excesso

de

exsudato

Mau odor

Medo

Estado

Nutricional Coomorbilidades

Doente com Ferida

FERIDAS CRÓNICAS

O nível sócio-económico é um factor predictivo

da evolução da cicatrização.

Um nível profissional mais baixo associa-se

a pior cicatrização.

Callam MJ, Harper Dr, Dale JJ, Ruckley CV,

Scott Med J 1988; 33 (6):358-60

FERIDAS CRÓNICAS

A ansiedade e a depressão provocam :

Alterações da função imunitária;

Alterações na regulação das Metaloproteínases

da Matriz Extracelular;

Alteração na expressão dos inibidores das Metaloproteínases.

Yang EV, Bane CM, Macallum RC, J Neuroimmunol 2002; 133(1-2): 144-50

FERIDAS CRÓNICAS

Feridas Crónicas Tratamento

Objectivos

Optimizar a resposta do Hospedeiro:

Tratar as comorbilidades.

Minimizar ou eliminar os factores de risco de infecção.

Optimizar o estado nutricional e a hidratação.

Procurar e tratar outros locais de infecção.


• Avaliação do estado geral do doente.

Etiologia da ferida.

• Avaliação da ferida.

FERIDAS CRÓNICAS

Úlcera Arterial

Úlcera Venosa

Pé Diabético Úlcera de Pressão

Úlcera Maligna

Úlcera por Filária

Úlcera pós-traumática

Ferida pós-cirúrgica


• Avaliação do estado geral do doente

• Etiologia da ferida.


FERIDAS CRÓNICAS

Tratamento


pO2 (30-40 mmHg ) Fibroblastos

Síntese de colagénio Tecido de suporte

Tecido de granulação

Fisiologia da Cicatrização das Feridas Agudas

Oxigénio

Hiperbárico Local

Tratamento

1

2

3

Oxigénio Hiperbárico Local

T I M E

Tecido não viável – Desbridamento contínuo.

Infecção ou inflamação – Remoção de focos de tópicos

e/ou sistémicos de infecção

Meio ambiente – Aplicação de penso para manutenção e controlo

do meio húmido.

Epiderme – Análise das margens da epiderme e decidir a terapêutica

adequada.

FERIDAS CRÓNICAS TRATAMENTO LOCAL

ACUMULAÇÃO CONTÍNUA de TECIDO DESVITALIZADO

1. Devido à disfunção celular

2. Desequilíbrio bioquímico

no leito das feridas crónicas

FERIDAS CRÓNICAS

TECIDO DESVITALIZADO

DESBRIDAMENTO CONTÍNUO

ou

DESBRIDAMENTO DE MANUTENÇÃO

FERIDAS CRÓNICAS

TRATAMENTO LOCAL

TECIDO DESVITALIZADO

Desbridamento cirúrgico.

Desbridamento mecânico.

Desbridamento enzimático.

Desbridamento autolítico.

Desbridamento biológico



EXCESSO DE EXSUDATO

Controlo

Nas feridas crónicas limpas a limpeza deve fazer-se com a irrigação

com Solução Fisiológica tépida ou com Água Estéril tépida.


EXCESSO DE EXSUDADO

Controlo

2. Aplicação de pensos altamente absorventes:

- Hidrofibras, Alginatos, Espumas de Poliuretano, Hidropolímeros.

EXCESSO DE EXSUDADO

Controlo

Hidropolímeros.

50

As Feridas cuidam-se mantendo-as limpas,

mantendo o ambiente externo cuidado,

alimentando quem as tem e dando-lhes

carinho.

Florence Nightingale

feridas crónicas - fisiopatologia e tratamento

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