Hepatites Crónicas

Jorge Areias

Hepatite crónicaDefinição

1. Processo necro-inflamatório do fígado com fibrose, com arquitectura hepática conservada, presente há pelo menos 6 meses.

2. Grupo de doenças que diferem na sua etiologia, história natural e tratamento.

Hepatites Crónicas Víricas

• Três tipos de vírus podem causar hepatite crónica: Vírus B, C e D.

• Todos invadem o fígado causando inflamação resultando na destruição das células hepáticas.

• Diferem no seu modo de transmissão, evolução e prognóstico.

• Definida biologicamente pela persistência de uma elevação das transaminases por um período superior a 6 meses após uma hepatite aguda.

Hepatites CrónicasDiagnóstico

1. Todas as idades

2. Ambos os sexos

3. Descobertas fortuitamente:– Constatação analítica de uma elevação

das transaminases, elevação moderada da ALT e AST (1 a 5x normal)

– Presença de AgHBs – rastreio de grávidas, dado de sangue.

Infecção pelo VHB

• O VHB é um vírus DNA.

• Transmissão: Parentérica, Percutânea, Sexual, Vertical (mãe/filho) ou horizontal (contacto pessoal).

• Constitui um problema de saúde mundial:– 2000 milhões infectados mundialmente.– 300 milhões de portadores crónicos.– É 100 vezes + contagioso que o HIV.

Hepatite BGrupos de Risco Convencionais• Toxicodependentes• Homossexuais / Prostitutas• Pessoal de Saúde• Hemodializados / Transfundidos• Presos / Doentes mentais• Doentes imunodeprimidos• Bombeiros / Pessoal camarário• Recém-nascidos filhos de mães portadoras

Estrutura do vírus da hepatite B

ADN polimerase

Ag HBc

Tubulos16-20 x 20-200 nm

ADN cadeia simples

ADN cadeia dupla

Ag HBe

Ag HBs

Esféricas16-20 nm

Integração do ADN do VHB nos hepatócitos

ADN VHB

Citoplasma

Núcleo

ADN integrado

Hepatites crónicas víricasTratamento II

Objectivo:Reduzir:– Inflamação– Sintomatologia– Infecciosidade/Replicação

• O interferão recombinante alfa é o único agente anti-vírico com eficácia comprovada.

• Transplante hepático

Terapêutica da Hepatite Crónica

Vírus da Hepatite B (VHB)

Quadro 1. Outros fármacos antivíricos

Lamivudina Suramina

Famciclovir Lobucavir

ARA-AMP Fialuridina

Foscarnet Isoprinosina

Azidotimidina Interleucina-2

Ganciclovir F. necrose tumoral

Hepatite VHBVacinação

As vacinas actualmente disponíveis são altamente imunogénicas induzindo anti-HBs em cerca de 90%

dos casos, em adultos e recém-nascidos:1. Constituição:

As vacinas são produzidas por engenharia genética: contêm AgHBs recombinante produzido em culturas de células.

2. Esquema:3 injecções IM:

0,1,2 meses com reforço ao ano0,1,6 meses

Controlo pós-vacinação: doseamento AcHBsRappel de 5/5 anos

Infecção pelo VHC

• O vírus da hepatite C é um vírus RNA.

• Transmissão parentérica: pós-transfusional; presente em 95% dos toxicómanos IV, etc..

• O diagnóstico baseia-se no único marcador serológico, um anticorpo – Ac VHC.

• Só com o AcVHC não distinguimos os indivíduos curados dos que têm infecção crónica.

Infecção pelo VHC

• Pensa-se que 50% dos indivíduos positivos para AcVHC têm infecção crónica.

• A biópsia hepática é indispensável para o diagnóstico e estadiamento da infecção.

• A viremia, quantificando o RNA do VHC no sangue, estabelece a infecciosidade e juntamente com os achados histológicos a actividade da doença.

Hepatite Crónica pelo VHCDiagnóstico

Ac VHC+

Presença de:

Elevação ALT durante 6 meses.

Evidência histológica de hepatite crónica.

Ausência de:

AgHBs

Doença hepática alcoólica

Hepatite crónica auto-imune

Prevalência Mundial do VHC

Organização do genoma do VHC

• Membro da Família dos Flaviviridae, género Hepacivirus• Vírus de ARN, cadeia única, positiva• 9400 nucleótidos• Região não codificante altamente conservada na extremidade 5’• Domínio altamente variável no envelope (E1 e E2)

C=Core E=Envelope NS=Regiões não estruturais HVR = Região HiperVariável

Estrutural Não estrutural

NCR

NCR

C E1 E2(NS1)

NS2 NS3 NS4 NS55’ 3’

Houghton M. Fields Virology, 3rd edn. Raven Press 1996; 1035-1058.

HVR1 HVR2

Hepatite Vírica CHistória Natural e

PrognósticoAssintomática (90%)

Infecção VHC H. crónica (50%)

Sintomática (10%) Cirrose (10%)

CHC

Hepatite aguda H. crónica (10-30 anos)

Factores víricos

CONDIÇÕES HEPÁTICAS PRÉ-MALIGNAS

Factores patológicos

VHD

ARN

antigénio

Ag HBs

Infecção pelo VHD

1. É um vírus RNA.

2. Frequente nas áreas de endemia do VHB como a bacia do Mediterrâneo.

3. Na Europa Ocidental atinge quase exclusivamente os toxicómanos.

4. A transmissão é parentérica, através de sangue contaminado ou derivados.

Infecção pelo VHD

• Necessita do VHB para se replicar.• A hepatite Delta ocorre como uma co-infecção

(Hepatite simultânea pelos VHB e VHD) ou superinfecção (Hepatite pelo VHD em doente com infecção crónica pelo VHB, AgHBS+).

Com-infecção SuperinfecçãoClínica infecção Variável SeveraagudaCronicidade Rara (2%) Frequente (70-

80%)

Cirrose HepáticaClassificação morfológica

CIRROSE MICRONODULAR

• Fígado cirrótico no qual todos ou quase todos os nódulos têm menos de 3 mm de diâmetro.

• Regularidade do tamanho do nódulo

CIRROSE MACRONODULAR

• Caracterizado por septos e nódulos que diferem consideravelmente no tamanho, muitos com mais de 3 mm. Alguns podem ter vários cm.

Cirrose micronodular

Cirrose macronodular

Cirrose / Nódulos

Cirrose HepáticaEtiologia

• Álcool

• Vírus (B, C, D)

• Hepatite autoimune

• Hepatite medicamentosa

• Doenças metabólicas (Wilson, Hemocromatose)

• Doenças vasculares (Budd-Chiari)

• Cirrose biliar (cirrose biliar primária, colangite esclerosante)

• Icterícia

• Icterícia

• Icterícia

•Atrofias musculares

•Telangiectasias

Telangiectasias

•Ascite •Hérnia umbilical•Rede venosa

colateral superficial

• Ascite • Hérnia umbilical

Equimoses

Aranha vascular

Unhas brancas

Contractura de Dupuytren

Mãos vermelhas

•Cianose central

Ginecomastia

Varizes

Cirrose hepáticaComplicações clínicas/ascite

Tratamento• É importante: A acumulação de grandes

quantidades de líquido é não só desconfortável como compromete a ventilação, aumenta o risco de ruptura de hérnias umbilicais, impede o retorno venoso e constituí uma fonte de infecção.

Cirrose HepáticaComplicações clínicas /Ascite

Tratamento

• Tratamento da hiponatemia:– Cirrose avançada em conjunto com terapêutica médica para

mobilizar ascite complica-se frequentemente da hiponatremia.– Restrição hidrica e suspender diuréticos até que o sódio sérico

seja de 130 mEq/ml.

DiuréticosAldosterona

50 mg/dia

Se 300 mg insatisfatório (Cirrose hepática grave)

Aumentar 50 mg

cada 3-4 diasPESO

TA

Ascite

refractáriaNão responde Adicionar

Furosemida 20-40 mg/diaAumentar furosemida

Cirrose hepáticaComplicações

clínicas/encefalopatia

Tratamento1. Tratar factor precipitante: HAD, infecção,

etc..2. Restricção proteica: manter pelo menos 70

g de proteínas na dieta.3. Agentes que diminuem a absorção

intestinal de produtos nitrogenados:– Lactulose (oral/clister): 30-120 ml com o

objectivo de 2-4 dejecções/dia.– Neomicina: 1-2 g/dia 4xdia com ou sem lactulose

Hipertensão portalFluxos/Pressões

VEIA HEPÁTICAFluxo 1600 mL

Pressão 4 mmHg

VEIA PORTAFluxo 1200 mL

Pressão 7 mmHg

ARTÉRIA HEPÁTICAFluxo 400 mL

Pressão 100 mmHg

FÍGADOBAÇO

Factores de risco do Hepatocarcinoma

Vírus da Hepatite BEstudos caso-controlo (AgHBs e CHC)

População Nº indivíduos AgHBs+ RR RA

CHC controlos CHC controlos

Risco elevado

Senegal 165 238 61,2 11,3 12,4 56,3

África Sul 289 213 61,6 11,3 12,6 56,7

Hong Kong 107 107 82,0 18,0 21,3 78,5

Rep. China 50 50 86,0 22,0 17,0 77,9

Filipinas 104 84 70,0 18,0 10,8 63,9

Cirrose hepáticaClassificação morfológica

Cirrose micronodular• Fígado cirrótico no

qual todos ou quase todos os nódulos têm menos de 3 mm de diâmetro.

• Regularidade do tamanho do nódulo.

Cirrose macronodular• Caracterizado por septos

e nódulos que diferem consideravelmente no tamanho, muitos com mais de 3 mm. Alguns podem ter vários cm.

Cirrose hepáticaComplicações

clínicas/encefalopatia

A encefalopatia é uma doença neuropsiquiátrica que se caracteriza por alterações da personalidade,

função motora e nível de consciência.A encefalopatia hepática subclínica é a forma mais

comum e ocorre em 50% dos cirróticos.

Importante identificar os factores precipitantes:1. Hemorragia digestiva2. Infecção (peritonite bacteriana expontânea?)3. Excesso de proteínas na dieta.4. Obstipação, diuréticos (baixa potássio), sedativos.

Hepatites crónicas víricasTratamento III

Interferão VHB VHC

recombinante

alfa sub-cutâneo

Dose 5 UM/3xS 3MU/3xS

5MU/3xS

Duração 6 meses a 1 ano 6 meses a 1 ano

ALT 1,3 x N 1,5 x N

Serologia AgHBs+ Ac VHC+

AgHBe+

Viremia DNA + RNA +

Cirrose hepáticaComplicações clínicas/ascite

Peritonite bacteriana expontânea• É uma complicação frequente da asctite cirrótica

com uma elevada mortalidade (40% mortalidade hospitalar).

• A recivida é frequente no primeiro ano.• Define-se como uma infecção do líquido ascítico

sem qualquer evidência de foco infeccioso intra-abdominal.

• Geralmente só um organismo está envolvido sendo os mais frequentes, a Escherichia Coli, Klebsiella.

• Febre, dor abdominal, ascite, leucocitose, icterícia.• Análise do líquido ascítico é diagnóstica: leucócitos

>500 com mais de 50% de neutrófilos.