As Feridas Crónicas são consideradas
uma nova “Epidemia Escondida” que
afecta grande parte da população
mundial.
Organização Mundial de Saúde
Genève, Suíssa, Março de 2008
FERIDAS CRÓNICAS
Feridas Crónicas
Frequência aumentada
1 - Aumento do número de acidentes de viação:
Paraplegia
Tetraplegia
Traumatismos craneo-encefálicos
Portugal (Divisão de Epidemiologia da Direcção Geral de Saúde)
1994 1996 1997
Taxa de incidência * 151 131 131
* Nº de novos casos anuais / 100.000 habitantes
Incapacidade - + 3.700 /ano
Incapacidade grave ----- 20 % ………….. 750/ano
Maria Emília Santos,Liliana de Sousa, Alexandre Castro-Caldas,
Acta Médica Portuguesa 2003; 16: 71-76
Feridas Crónicas
- Frequência aumentada -
2 - Aumento do número de doentes idosos :
Homem Mulher
Idade média > 76 anos > 80 anos
Consequências:
> Úlceras cutâneas por doença arterial ou venosa
FERIDAS CRÓNICAS CUSTOS
Úlceras de Perna
U.S.A ………… US $775 milhões US $1 bilião/ano *
U.K…………….. £ 168 millões £ 198 milhões (2005/6)**
* -Phillips TJ, Dover JS, J Am Acad Dermatol, 1991; 25: 965-87
** - Posnett J, Franks PJ. In M Pownal (ed), Skin Breakdown – the silent epidemic. Hull; The
Smith and Nephew Foundation, 2007
Pé Diabético
U.S.A. …… US $ 30 biliões /ano (amputações de membros inferiores)***
*** - Rodgers LC, Lavery LA, Armstrong DG, J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(2)
FERIDAS CRÓNICAS CUSTOS
Úlceras de Pressão
U.S.A ………… US $1,3 biliões US $1,5 biliões/ano *
U.K…………….. £ 1,8 biliões £ 2,6 biliões/ano**
* - Morrison et al., 2004
** - Franks PJ., Posnett , 2004
Maior conhecimento do comportamento humano na doença.
Progressos tecnológicos
•Prolongamento da vida.
•Salvar maior número de vítimas de acidentes.
Aumento do número de feridas crónicas
Feridas crónicas Consequências
Custos exorbitantes.
Aumento da estadia hospitalar.
Contenção de custos
Altas Hospitalares precoces
Feridas crónicas Consequências
Altas Hospitalares precoces
Aumento do número de doentes
em
tratamento externo
0
50
100
Consulta
Série1 97,2 0,4 2,4
C saúde Dermatol Cir Geral
Úlceras de Perna
Duro S, Neves J, Cunha R, Magalhães T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
6,4
92,9
0,70
50
100
Acamado Ambulatório Não
respondeu
Dependência
Úlceras de perna
Duro S, Neves J, Cunha R, Magalhães T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
14,2
5,1
25,5
54
1,3
0
10
20
30
40
50
60
Diário 1 x Semana 2 x Semana 3 x Semana Não
respondeu
Periodicidade de execução do penso
Úlceras de Perna
Duro S, Neves J, Cunha R, Magalhães T, Videira R, Jornal Feridas, 5, 2004
FERIDAS CRÓNICAS
Definição
Qualquer ferida que não cicatrize em seis semanas
com terapêutica correctamente orientada.
FERIDAS AGUDAS
Inflamação
Fase
Destructiva
Fase Proliferativa
Fase de maturação
0h
6 s
eman
as
21º
dia
3º
dia
Hem
ost
ase
4h
6º
dia
1º
dia
Cicatrização
Fase
catabólica
Fase
inicial /aguda Fase
anabólica Sistémica
4
Fase
destrutiva
Fase
proliferativa
Fase
de maturação Local Hemostase
Inflamação
Fase 1 2 3
FERIDA AGUDA
Cicatrização - Factores de alteração -
Locais
• Hipoxia
• Desidratação
• Exsudação excessiva
• Temperatura diminuída
• Tecido necrótico
• Material estranho
• Hematoma
• Traumatismo recorrente
• Infecção
Gerais
• Idade
• Doença respiratória
• Doença cardiovascular
• Diabetes
• Arterites
• Anemia
• Desnutrição
• Defesas imunológicas
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Corticóides
Aspectos histológicos
1 - Infiltração por células mononucleares:
- Macrófagos
- Linfócitos
- Plasmócitos
2. Destruição tecidular;
3. Substitução por tecido conectivo
4. Proliferação de vasos sanguíneos
5. Fibrose
1 - Inflamação activa persistente
2 – Atraso na cicatrização
FERIDAS CRÓNICAS
“Carga necrótica“
Tecido
necrótico Exsudato
Aumentado
FERIDAS CRÓNICAS
-Fisiopatologia-
Falanga V, Grinnell F, Gilchrist B et al, J Invest Dermatol 1994; 102:125-127
Matriz Extracelular - Degradação -
Metaloproteinases
Produzidas por: - Fibroblastos
- Macrófagos
- Neutrófilos
- Células sinoviais
- Células epiteliais
Secreção induzida por: - PDGF
- FGF
- IL-1
- TNF
Degradação
do
Colagéneo I Aumento
do
colagéneo III
Síntese de Colagéneo
Metaloproteínases
FERIDAS CRÓNICAS
-Fisiopatologia-
“Carga necrótica“
FERIDAS CRÓNICAS
-Fisiopatologia-
• Proliferação dos queratinócitos;
• Actividade dos fibroblastos;
• Formação de células endoteliais
Exsudato
Aumentado
Fibroblastos senescentes
( > 15%)
Metaloproteínases
•Inibidores das metaloproteínases
•Bloqueio da acção dos factores
de crescimento
“Carga necrótica“
Tecido
necrótico
FERIDAS CRÓNICAS
-Fisiopatologia-
• Isquemia tecidular local
• Fadiga tecidular
• Colonização crítica - Biofilme.
Exsudato
Aumentado
Feridas infectadas Conceitos
Contaminação – Presença de microorganismos
à superfície de um objecto.
Colonização – Multiplicação de microorganismos
na superfície da ferida.
Colonização crítica / Infecção local – Formação de Biofilme
Infecção sistémica – Invasão dos tecidos do leito da ferida por
microorganismos.
Bactérias Capacidades
Detecção de mudanças de ambiente.
Resposta rápida às mudanças.
Combater as Defesas do Hospedeiro durante a Infecção.
Desenvolvimento de sinergias metabólicas;
Quorum sensing;
Criação de Biofilmes;
Troca de material genético sob a forma de Plasmídeos
Wilson JW, Schur MJ, LeBlanc CJ e col. “ Mechanism of bacterial pathogenicity”
Postgrad Med J, 2002; 78:216-24
Biofilme - comunidade bacteriana
Superfície
Zona ambiental
Zona média
Base
Células metabolicamente inactivas
viáveis e não cultiváveis
Células metabolicamente activas
Células metabolicamente muito activas
Presença de células plantónicas e sésseis
Zona de origem – via cíclica
Elevada resistência a substâncias tóxicas
Troca de material genético
Resistência a vários antibióticos
Adaptado de Fonseca et al (2006)
Recent Res Devel Microbiol
O tratamento das feridas crónicas tem ser encarado
e desenvolvido de modo diferente do das feridas agudas.
FERIDAS CRÓNICAS
Em todos os cuidadores, de qualquer grupo profissional,
há uma preocupação prática focada no tratamento da
ferida, sem encarar o doente como pessoa.
Hollinworth H, Nurs Standard, 20(7):65-73, 2000a
Feridas crónicas Tratamento
Avaliação do estado geral do doente
Etiologia da ferida.
Avaliação da ferida.
Nível
sócio-económico
Isolamento
social
Sono
alterado
Ansiedade
Depressão
Dor
Excesso
de
exsudato
Mau odor
Medo
Estado
Nutricional Coomorbilidades
Doente com Ferida
FERIDAS CRÓNICAS
O nível sócio-económico é um factor predictivo
da evolução da cicatrização.
Um nível profissional mais baixo associa-se
a pior cicatrização.
Callam MJ, Harper Dr, Dale JJ, Ruckley CV,
Scott Med J 1988; 33 (6):358-60
FERIDAS CRÓNICAS
A ansiedade e a depressão provocam :
Alterações da função imunitária;
Alterações na regulação das Metaloproteínases
da Matriz Extracelular;
Alteração na expressão dos inibidores das Metaloproteínases.
Yang EV, Bane CM, Macallum RC, J Neuroimmunol 2002; 133(1-2): 144-50
FERIDAS CRÓNICAS
Feridas Crónicas Tratamento
Objectivos
Optimizar a resposta do Hospedeiro:
Tratar as comorbilidades.
Minimizar ou eliminar os factores de risco de infecção.
Optimizar o estado nutricional e a hidratação.
Procurar e tratar outros locais de infecção.
Feridas crónicas Tratamento
• Avaliação do estado geral do doente.
Etiologia da ferida.
• Avaliação da ferida.
FERIDAS CRÓNICAS
Úlcera Arterial
Úlcera Venosa
Pé Diabético Úlcera de Pressão
Úlcera Maligna
Úlcera por Filária
Úlcera pós-traumática
Ferida pós-cirúrgica
Feridas crónicas Tratamento
• Avaliação do estado geral do doente
• Etiologia da ferida.
Avaliação da ferida.
pO2 (30-40 mmHg ) Fibroblastos
Síntese de colagénio Tecido de suporte
Tecido de granulação
Fisiologia da Cicatrização das Feridas Agudas
T I M E
Tecido não viável – Desbridamento contínuo.
Infecção ou inflamação – Remoção de focos de tópicos
e/ou sistémicos de infecção
Meio ambiente – Aplicação de penso para manutenção e controlo
do meio húmido.
Epiderme – Análise das margens da epiderme e decidir a terapêutica
adequada.
FERIDAS CRÓNICAS TRATAMENTO LOCAL
ACUMULAÇÃO CONTÍNUA de TECIDO DESVITALIZADO
1. Devido à disfunção celular
2. Desequilíbrio bioquímico
no leito das feridas crónicas
FERIDAS CRÓNICAS
TECIDO DESVITALIZADO
DESBRIDAMENTO CONTÍNUO
ou
DESBRIDAMENTO DE MANUTENÇÃO
FERIDAS CRÓNICAS
TRATAMENTO LOCAL
TECIDO DESVITALIZADO
Desbridamento cirúrgico.
Desbridamento mecânico.
Desbridamento enzimático.
Desbridamento autolítico.
Desbridamento biológico
FERIDAS CRÓNICAS TRATAMENTO LOCAL
FERIDAS CRÓNICAS TRATAMENTO LOCAL
EXCESSO DE EXSUDATO
Controlo
Nas feridas crónicas limpas a limpeza deve fazer-se com a irrigação
com Solução Fisiológica tépida ou com Água Estéril tépida.
FERIDAS CRÓNICAS TRATAMENTO LOCAL
EXCESSO DE EXSUDADO
Controlo
2. Aplicação de pensos altamente absorventes:
- Hidrofibras, Alginatos, Espumas de Poliuretano, Hidropolímeros.