tratamento da dor em feridas crónicas -...

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA

Tratamento da Dor em Feridas Crónicas

Revisão Sistemática de Literatura

Inês Filipa Janeiro da Silva

Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos

Lisboa, 2012

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UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA

Tratamento da Dor em Feridas Crónicas

Revisão Sistemática de Literatura

Inês Filipa Janeiro da Silva

Orientador: Prof. ª Doutora Lucília Nunes, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal

Co-Orientador: Prof. Doutor António Barbosa, Faculdade de Medicina de Lisboa

Todas as afirmações contidas neste trabalho são da

exclusiva responsabilidade do candidato, não cabendo

à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

qualquer responsabilidade.

Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos

Lisboa, 2012

http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://www.e-u.pt/ResourcesUser/InstituicoesLogos/ULisboa.jpg&imgrefurl=http://www.e-u.pt/PresentationLayer/eU_poloDetalhe.aspx?poloID=359&instituicaoID=196&usg=__0-BZNYVh-W7ST4InuwtU1ws4ZdY=&h=663&w=690&sz=47&hl=pt-PT&start=18&tbnid=rE-1eLsQVJv3vM:&tbnh=134&tbnw=139&prev=/images?q=faculdade+de+medicina+de+lisboa&gbv=2&hl=pt-PT

Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura

A impressão desta dissertação foi aprovada pelo conselho científico da Faculdade de

Medicina da Universidade de Lisboa em reunião de 20 de Março de 2012.

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DEDICATÓRIA

Dedico esta investigação a todos os profissionais de saúde que diariamente

trabalham com o objetivo de proporcionar qualidade de vida aos doentes.

“There are causes for all human suffering, and there is a way by which they may be ended, because everything in the world is the result of a vast

concurrence of causes and conditions, and everything disappears as these causes and conditions changes and pass away.”(Buddha, 624 a.C.)

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AGRADECIMENTOS

Finalizada esta etapa, quero agradecer a todos aqueles que, direta ou

indiretamente, me apoiaram ao longo desta caminhada e que, de alguma

forma, contribuíram para a realização deste trabalho, porque por detrás das

realizações pessoais escondem-se as contribuições, apoios, sugestões,

comentários e críticas, vindos de muitas pessoas. A sua importância assume

uma mais-valia tão preciosa que, sem elas, com toda a certeza, teria sido muito

difícil chegar a este resultado.

À Prof.ª Doutora Lucília Nunes, pela disponibilidade e orientação

prestada.

Ao Prof. Doutor António Barbosa, pelos conhecimentos transmitidos ao

longo do Mestrado.

Aos meus Pais e Mana pelo amor, dedicação e apoio que sempre me

transmitiram.

À Noélia, à Ana Lima, à Patrícia, à Sofia, à Irene, à Graça Nogueira e ao

André Coelho, pela amizade e apoio na concretização deste trabalho.

E ao Hugo, embora mais recente, pela motivação, enorme paciência e

momentos de ausência.

A todos, o meu Obrigado.

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RESUMO

Influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, emocionais e sociais, a dor é um fenómeno multidimensional, complexo, subjetivo e percetivo. Em feridas crónicas, a dor constitui uma grande preocupação tanto para os doentes como para os profissionais de saúde, sendo o seu controlo fundamental para a qualidade dos cuidados. Neste sentido, é necessário desenvolver investigações que, simultaneamente, promovam uma melhor compreensão do tema e estabeleçam estratégias eficazes e adequadas ao controlo da dor nestes doentes. Este estudo é uma revisão sistemática de literatura e tem como objetivos rever de forma sistemática as estratégias atualmente existentes para o tratamento da dor em doentes com feridas crónicas; identificar quais as estratégias mais eficazes para tratar a dor nestes doentes; e verificar a existência de linhas orientadoras. Foram incluídos no estudo 13 artigos, pesquisados em bases de dados eletrónicas, publicados entre 2008 e Junho de 2011. Os participantes são indivíduos com 18 anos ou mais e que tenham feridas crónicas do tipo úlceras de pressão, úlceras venosas de perna e úlceras de pé diabético. Os resultados obtidos mostram que as feridas crónicas serão sempre dolorosas, e que nos cabe a nós, profissionais de saúde, ajudar a otimizar os cuidados, reduzindo o desconforto e melhorando a qualidade de vida do doente através de uma combinação de medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Constatou-se que existe um leque relativamente variado de opções para o tratamento da dor em feridas crónicas, embora algumas delas não sejam viáveis para aplicação nos serviços públicos de saúde. No seguimento da mesma linha de investigação, e dado que não existem documentos orientadores nesta área, sugere-se de futuro a elaboração de um protocolo de atuação e posterior aplicação em várias unidades hospitalares para a realização de estudos multicêntricos que nos ajudem a criar métodos de controlo da dor mais adequados e eficazes em doentes com feridas crónicas.

Palavras-chave: dor; feridas crónicas; classificação da dor; tratamento da dor.

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ABSTRACT

Influenced by physiological, psychological, emotional and social factors, pain is a multidimensional, complex, subjective and perceptual phenomenon. In chronic wounds, pain is a major concern both for patients and for health professionals, being your control key to quality of care. In this sense, it is necessary to develop research that simultaneously promote a better understanding of the issue and establish appropriate and effective strategies to control pain in these patients. This study is a systematic literature review and aims to systematically review the strategies currently exist for the treatment of pain in patients with chronic wounds, identify the most effective strategies to treat pain in these patients and check the existence of guidelines. The study included 13 articles searched in electronic databases, published between 2008 and June 2011. Participants are aged 18 years or older and have chronic wounds type pressure ulcers, venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. The results show that chronic wounds are always painful, and that up to us, health professionals, help to optimize care, reducing discomfort and improving the quality of life of patients through a combination of pharmacological and non-pharmacological measures. It was found that there is a relatively diverse range of options for the treatment of pain in chronic wounds, although some of them are not feasible for application in public health system. Following the same line of investigation, and since there are no guidelines in this area, it is suggested in the future the development of a protocol acting and subsequent application in many hospitals to perform multicenter studies that help us to create methods of pain control most appropriate and effective in patients with chronic wounds.

Keywords: pain; chronic wounds; pain classification; pain treatment.

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INDICE GERAL

INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………… 1

CAPÍTULO I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ………………………………… 5

1. Evolução Histórica do Tratamento de Feridas ………………..……… 6

2. Pele e Cicatrização …………………………………………………..….. 6

3. Ferida Crónica ………………………………………………………….... 7

4. Dor ……………………………………………………………….…......... 10

4.1. Classificação da Dor ……...………………………………….…. 11

4.2. Dor Descrita por Pessoas com Feridas Crónicas …………… 12

4.3. Tratamento da Dor em Pessoas com Feridas Crónicas…..… 13

4.3.1. Medidas Não-Farmacológicas ……………………....… 20

4.3.2. Medidas Farmacológicas …………………………….… 21

4.3.2.1. Utilização de Pensos em Feridas Crónicas ….….. 29

CAPÍTULO II – METODOLOGIA ………………………………………………… 32

1. Caracterização do Estudo …………………………………………...… 33

2. Critérios de Seleção dos Estudos ………………..…………………… 34

3. Métodos de Pesquisa ………………………………………….…...….. 35

4. Seleção dos Estudos …………………………………………...…….... 36

5. Procedimento de Recolha de Dados ………………………….…….... 36

6. Avaliação do Risco de Viés nos Estudos Incluídos ………….……... 36

7. Considerações Éticas e Legais ………………………………….….… 37

CAPÍTULO III – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ………………….… 38

CAPÍTULO IV – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ………………………..… 51

CONCLUSÕES E PERSPETIVAS FUTURAS ………………………...…...….. 56

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………..…… 60

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INDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Vantagens e Desvantagens da utilização tópica de antibióticos … 28

Tabela 2 – Síntese dos artigos incluídos na revisão …………………………… 40

Tabela 3 – Opções terapêuticas para controlo da dor em doentes com feridas

crónicas………………………………………………………………………………. 43

INDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Escala Visual Analógica ……………………………………………... 17

Figura 2 – Escala Numérica ……………………………………………………... 17

Figura 3 – Escala Verbal ou Qualitativa ……………………………………...… 18

Figura 4 – Escala de Faces ……………………………………………………… 19

Figura 5 – Escala Analgésica da OMS ……………………………………….… 22

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LISTA DE SIGLAS

AINEs: Anti-inflamatórios não esteroides

DGS: Direcção Geral de Saúde

ESEL: Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

EUA: Estados Unidos da América

OMS: Organização Mundial de Saúde

QV: Qualidade de Vida

VAS: Escala Visual Analógica

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INTRODUÇÃO

A maioria das pessoas já teve uma ferida em algum momento da sua vida.

Pode ter sido um corte, um arranhão, uma queimadura ou uma incisão

cirúrgica. São ferimentos que geralmente desaparecem em poucos dias

quando mantidos limpos e com recurso a um curativo simples. No entanto, nem

todas as feridas cicatrizam facilmente, algumas demoram meses a cicatrizar. 1

As feridas crónicas representam uma grande preocupação para as pessoas

doentes, mas também para os profissionais2 e para os sistemas de saúde. Nos

Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, estima-se que as feridas

crónicas afetem 5.7 milhões de pessoas, representando um custo anual de 20

mil milhões de dólares.3 Na Austrália, o custo económico anual do tratamento

de feridas crónicas foi estimado em 285 milhões de dólares (ano 2005), para as

úlceras de pressão4, e entre 553 e 654 milhões de dólares anuais para as

úlceras de perna.4 No entanto, os custos não financeiros (psicológicos, sociais

e de bem-estar físico) são incalculáveis.4 Em Portugal não se conhece a

extensão do problema, não só em termos económicos, como também não

existe qualquer entidade que se debruce sobre a problemática das feridas

crónicas para que sejam tomadas medidas efetivas.5

A nível mundial, o tratamento das feridas crónicas tem evoluído nos últimos 30

anos.6 O interesse em reduzir a dor associada a estas feridas esteve na origem

de inúmeras iniciativas internacionais: muitas conferências incluem aspetos

relacionados com a dor em feridas crónicas. Contudo, estas ações ainda não

se refletem em alterações significativas a nível prático, onde nos continuamos a

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deparar com a dificuldade transversal de muitos profissionais de saúde em

tratar a dor em doentes com feridas crónicas. É que apesar das investigações e

documentos existentes, esta continua a ser uma área de grandes mal-

entendidos e conceitos equivocados7, e o conhecimento provém primariamente

da literatura, faltando sistematizar as evidências para se criarem

recomendações.8 A maioria dos trabalhos realizados focaram-se na mudança

de penso.9,10 Este procedimento é um dos pontos de interesse iniciais, e a

remoção do penso é uma das etapas mais dolorosas11, no entanto, deixam de

fora outros aspetos igualmente importantes como a limpeza da ferida e os

cuidados com a pele circundante.

Numa revisão publicada pela International Anaesthesia Research Society os

autores concluíram que o tratamento da dor é um direito dos doentes, e que a

falha em obter o seu alívio constitui negligência.12 Ora, isto realça a importância

de que a próxima década da investigação se foque no doente e tenha o

tratamento da dor como prioridade.10

Esta revisão sistemática da literatura nasceu da necessidade de mostrar a

evidência associada à literatura disponível para a prevenção e o tratamento da

dor em feridas crónicas, que se baseie na evidência científica. Pretende-se,

através de um processo de procura, seleção, organização e síntese de estudos

primários sobre o fenómeno, e a partir do conhecimento científico deles

extraído, contribuir para a clarificação, compreensão e aplicação do

conhecimento assim construído a nível da prática de cuidados e da formação

de profissionais de saúde.

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Definiram-se como perguntas de investigação:

(I) Quais as estratégias existentes para tratar a dor em feridas crónicas?

(II) Quais as estratégias de tratamento da dor mais eficazes em feridas

crónicas?

(III) Quais as linhas orientadoras para o tratamento da dor em feridas

crónicas?

Com este trabalho pretende-se:

(I) rever de forma sistemática as estratégias atualmente existentes para o

tratamento da dor em doentes com feridas crónicas;

(II) identificar quais as estratégias mais eficazes no alívio da dor nestes

doentes;

(III) verificar a existência de linhas orientadoras.

A presente dissertação encontra-se estruturada em quatro capítulos:

Capítulo I – Enquadramento Teórico: onde são definidos, apresentados

e descritos conceitos essenciais à contextualização do tema, tais como, Pele,

Cicatrização, Ferida Crónica, Dor, Classificação da Dor e Tratamento

Farmacológico e Não-Farmacológico da Dor;

Capítulo II – Metodologia: são referidos o tipo de estudo, os critérios de

seleção dos estudos, os métodos de pesquisa e a seleção dos estudos, o

procedimento de recolha de dados, a avaliação do risco de viés nos estudos

incluídos e as considerações éticas e legais;

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Capítulo III – Apresentação dos Resultados: inclui a análise de

estatística descritiva;

Capítulo IV – Discussão dos Resultados: são discutidos os resultados

obtidos, confrontando-os com o enquadramento teórico do tema e apontam-se

possíveis hipóteses explicativas para esses fatos;

Conclusões e Perspectivas Futuras: onde se pretende sistematizar as

principais conclusões e onde se apontam propostas para estudos futuros.

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CAPÍTULO I

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

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1. Evolução Histórica no Tratamento de Feridas

Ao recuarmos na história à procura de relatos escritos sobre tratamento de

feridas, verificamos que o registo mais antigo de um penso data de 1700 a.C..6

São também mencionados uma série de curativos tais como graxa, mel, fios de

linho para sutura, carne fresca, gordura, vinho e óleo fervente.6,13-16 As tiras

adesivas eram feitas através da aplicação de cola nas tiras de linho.6

A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando

George Winter publicou o seu clássico trabalho sobre o efeito da humidade na

epitelização da ferida. 6 Atualmente existem mais opções de tratamento: a

medicação pode ser administrada tanto por via sistémica, como diretamente na

ferida, sob a forma de pensos que têm o fármaco incorporado, emulsões,

líquidos ou géis.12

2. Pele e Cicatrização

A pele é o maior órgão do corpo humano.6 Com uma área equivalente a 2 m2

no adulto normal, pesa aproximadamente 3 kg e recebe cerca de um terço de

toda a circulação sanguínea do corpo.17 Está dividida em três camadas de

tecido, epiderme, derme e hipoderme18, e tem como principais funções:

proteção do organismo, sensação, regulação da temperatura, produção de

vitamina D e excreção.18

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Quando há uma lesão são acionados uma série de mecanismos que permitem

a regeneração e reparação da pele.6 A cicatrização de uma ferida pode ser

definida como o processo fisiológico através do qual o organismo restaura e

restabelece as funções dos tecidos lesionados, envolvendo uma série de

eventos complexos que estão interligados e dependentes uns dos outros.6 Na

realidade, todos os tecidos do organismo são capazes de se autocicatrizar.18

De uma forma simples, pode-se dizer que a cicatrização se processa em quatro

fases: vascular, inflamatória, proliferativa e de maturação ou remodelação.6,17,19

A fase vascular inicia-se imediatamente após o surgimento da ferida e depende

da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. A fase inflamatória

caracteriza-se pela invasão de fibroblastos que se multiplicam, proliferam e

passam a secretar as proteínas características do tecido de reparação. Na fase

proliferativa ocorre a regeneração do tecido conjuntivo e do epitélio e, por fim,

na fase de maturação ou remodelação dá-se a deposição, agrupamento e

remodelação do colagénio e regressão endotelial. 6,17 As feridas crónicas

permanecem mais tempo na fase inflamatória e podem ficar assim durante

meses ou anos20, levando à diminuição da qualidade de vida (QV), morbilidade

e, por vezes, até mortalidade, devido a complicações como infeção ou

amputação.21

3. Ferida Crónica

A maioria das feridas cicatriza.22 Uma ferida crónica é uma interrupção visível

na superfície corporal que não cicatriza, ou que requer um grande período de

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tempo para cicatrizar.23 São feridas em que o processo de reparação, em

termos de ordem e de sequência de tempo, falhou, ou feridas em que após o

processo de reparação não se obtiveram resultados de restauração anatómica

e funcional.23,24

Existem várias definições para feridas crónicas. 7,8,19,23,24 Neste trabalho optou-

se pela definição de Werdin, Tennenhaus, Schaller e Rennekampff (2009)

como feridas em que o processo de cicatrização falhou por não se produzir a

integridade anatómica e funcional num período de três meses.24

As feridas crónicas diferem entre si no tamanho e natureza, sendo que

algumas cicatrizam em meses, enquanto outras nunca chegam a cicatrizar. Há

doentes que têm feridas durante vinte ou trinta anos, e estima-se que 35% das

feridas crónicas não cicatrizam em cinco anos.23

Com o aumento da esperança média de vida, e como resultado de doenças

avançadas, reduzida mobilidade, anorexia-caquexia, desordens metabólicas,

debilidade do sistema imunológico, co-morbilidades e tratamentos associados,

têm vindo a ser reportados cada vez mais casos de doentes com feridas

crónicas.24-26 Por exemplo Alvarez et al (2007) estima que cerca de 2% da

população inglesa poderá vir a sofrer de uma ferida crónica.23

Nas feridas crónicas incluem-se as úlceras venosas de perna, as úlceras de

pressão e as úlceras de pé diabético7,23,27, devido à sua incidência, difícil

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cicatrização e frequente recorrência. É importante notar que todas as feridas

têm o potencial de se tornar crónicas.23,24

As úlceras de pressão são as mais comuns23,26 afectando mais de 60% dos

doentes com feridas crónicas.8 Trata-se de lesões na pele causadas pela

interrupção sanguínea numa determinada zona, devidas a uma pressão

elevada por um período prolongado.23 De acordo com a National Pressure

Ulcer Advisory Panel, a prevalência de úlceras de pressão em doentes que se

encontram em hospícios situou-se entre os 14 e os 28%.23,28,29 Em termos de

localização, 60% destas úlceras situam-se a nível do sacro23,26,29, por

corresponder a uma área corporal mais provável de ser comprimida nos

doentes que se encontram em decúbito dorsal.29 Como tal, a prevenção deste

tipo de ferida crónica envolve a avaliação do risco, reposicionamento do

doente, suporte nutricional adequado e gestão da incontinência.30,31

As úlceras de perna desenvolvem-se por hipertensão venosa continuada e,

embora possam existir inúmeras causas de úlceras de perna referenciadas na

literatura, este problema é maioritariamente causado por alterações no sistema

venoso (70%) ou arterial (10-20%), podendo também surgir associado à

diabetes ou à artrite reumatoide.33 No Reino Unido estima-se que mais de 380

mil pessoas sofram de úlcera venosa de perna22, sendo que a dor causada

afecta seriamente a sua QV.11, 19,32 A maioria (80%) das pessoas com úlceras

venosas de perna reportam dor, e mais de metade da dor sentida é descrita

como “moderada a pior dor possível”.25 Um estudo realizado recentemente no

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Canadá obteve uma prevalência de dor em doentes com úlceras venosas de

perna de aproximadamente 50%.11

As úlceras de pé diabético, causa mais comum de hospitalização em pessoas

com diabetes, têm um custo de biliões de dólares anuais.34 Resultam de

complicações neuropáticas e vasculares da diabetes35, e são definidas como

um defeito na espessura da pele que requer um grande período de tempo para

cicatrizar.36 Entre 2 a 10% dos doentes com diabetes sofrem de úlceras de pé,

com uma incidência anual que varia entre 2.2 e 5.9%.37

Em comum todas estas feridas crónicas têm o facto de ser dolorosas.

4. Dor

Influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, emocionais e sociais, a dor é

um fenómeno multidimensional38, complexo, subjectivo e perceptivo.10 A

International Association for the Study of Pain define dor como “uma

experiência emocional e sensorial desagradável, associada a uma lesão

tecidular real ou potencial, que se descreve em termos dessa mesma

lesão”.38,39

Trata-se de uma realidade filosoficamente imperfeita.40 Admitimos a sua

existência quando se passa connosco, e acreditamos na que os outros nos

comunicam, mas objetivamente não temos meios de comprovação da dor que

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um indivíduo nos refere.40 Quanto muito podemos inferir a hipótese de dor

quando uma agressão ou lesão tecidular é óbvia.

4.1. Classificação da Dor

A dor pode classificar-se de formas distintas: lesão tecidular ou dor nociceptiva,

lesão do tecido nervoso ou dor neuropática, e receio/medo, a dor psicológica.41

A primeira, e mais comum, constitui uma resposta fisiológica normal a um

estímulo doloroso que ocorre num determinado momento.23,32,38,41,42,48,50 É

produzida por estimulação direta dos receptores da dor, e designa-se

nociceptiva, sendo descrita pelos doentes como “forte” e “lancinante”.23,43,48,50 A

segunda, a dor neuropática, é causada por lesão primária ou disfunção do

sistema nervoso23,32,38,41,42,48 e pode ser causada pela dor nociceptiva.32 Muitas

vezes esta dor excede a lesão observada.50 A dor neuropática é caracterizada

por uma sensação de “queimadura”, “formigueiro”, “picada” ou “choque

eléctrico”.23,42,43,48,50 Em feridas crónicas, a dor é frequentemente uma

combinação destes dois tipos, nociceptivo e neuropático, juntamente com a dor

psicológica.39

A dor com exacerbações incidentais pode ser inflamatória, se está relacionada

com infeções48, ou neuropática, com envolvimento de nervos cutâneos.50 Por

vezes está associada à ansiedade e antecipação da dor32,42 e é acompanhada

por grande impacto psicológico42,48, relacionado com a alteração da visão do

corpo, vergonha ou depressão.12,25 Aproximadamente 63% de todos os

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doentes com feridas crónicas podem, em determinado período, sofrer de

depressão.23

O doente pode ainda sofrer de dor aguda ou crónica. E, independentemente do

seu caráter, pode aparecer tanto em repouso como com a atividade – dor

persistente.38,39,42 A dor pode estar também relacionada com os procedimentos

e técnicas que se efetuam na ferida – dor temporal38,39, como por exemplo,

aquando da mudança de penso, limpeza da ferida ou desbridamento.42

4.2. Dor Descrita por Pessoas com Feridas Crónicas

A dor é o sintoma mais comum em doentes com feridas crónicas.41 Segundo a

European Pain Network mais de 75 milhões de pessoas vivem com dor

crónica.22 Entre estas existe um grande número de doentes que sofre de dor

associada às feridas crónicas.39 Estes doentes descrevem uma dor severa e

persistente12, que ocorre mesmo na ausência de qualquer manipulação, e que

normalmente está associada à etiologia da ferida.25 Pode ser contínua e

persistente durante o dia, intermitente, ocorrendo por períodos, ou pode

exacerbar durante a noite.25,42,43 Mais de 73% dos doentes com úlceras

venosas de perna referem distúrbios do sono.25

Nos últimos 10 anos, a investigação em feridas crónicas focou-se na

recuperação como o maior objetivo do tratamento.10 Hoje em dia, com o

desenvolvimento da vertente da QV38, e apesar da grande lacuna em termos

de recursos e de atenção23, a dor tem sido identificada como a maior

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preocupação.11,44,45 Um estudo realizado com enfermeiras que prestavam

cuidados continuados e enfermeiras que despendiam mais de 50% do seu

tempo com feridas crónicas, identificou a dor como a terceira maior

preocupação destas profissionais.2,46 No mesmo estudo, os doentes

identificaram a dor e a QV como as suas principais preocupações.2,46 Os

doentes são unânimes ao referir-se à dor como a parte mais debilitante de viver

com uma ferida crónica29, e muitos acreditam que a sua dor é inevitável e que

não existe tratamento42, visto ser esta a sua experiência.12

Referida desde sempre como um dos piores aspetos de viver com uma

ferida22,47,48, está demonstrado que níveis elevados de dor têm um impacto

significativo no dia-a-dia e nas relações interpessoais dos doentes.47 Como

exemplo, os doentes referem que atividades importantes para manter o

quotidiano como trabalhar, andar, subir e descer escadas, ou sentar, por vezes

exacerbam a dor25, e que de forma a evitar ou reduzir a dor sentida, têm de

limitar a sua mobilidade e consequentemente as suas atividades sociais.25,32,47

Estes factos vêm realçar a importância de se conseguir obter um controlo

adequado da dor.

4.3. Tratamento da Dor em Pessoas com Feridas Crónicas

A experiência de dor é única para cada doente39 e possui uma dimensão

emocional forte.42,47 A dor é o que o doente diz que é, e existe sempre que ele

a refere39, pelo que o tratamento deve ser contemplado de forma integral e

individualizada. Além disso, a relação entre a experiência de dor do doente e o

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tipo ou tamanho da ferida é muito variável, e não pode ser usado como preditor

da dor10, pelo que é importante que os profissionais de saúde adotem uma

visão holística10: a interação com o doente deve iniciar-se com uma conversa

sobre a sua dor e com a observação cuidada das respostas.5 Falar com o

doente, dar atenção à sua linguagem facial e corporal, são fatores essenciais

para a identificação da dor.10

Os cuidados locais e o controlo da dor, associada à ferida, convertem-se nos

principais objetivos do plano de cuidados, que deve incluir: valorização da

ferida, cuidado local, valorização da dor, controlo da dor na ferida, conforto,

QV, e promoção da comunicação entre profissionais de saúde e o doente,

tentando estabelecer um clima de empatia e diálogo. 30,39

No doente com ferida crónica, a valorização da dor inclui a sua:

- localização, primeiro passo para tentar identificar a causa da dor e iniciar-se

o tratamento adequado;

- intensidade, as escalas de avaliação da dor são instrumentos úteis para

monitorizar a dor do doente e a sua resposta ao tratamento;

- descrição, é importante adaptar o tratamento às características da dor;

- duração, uma mudança da dor implica uma reavaliação da situação, e

- avaliação da QV e atividades quotidianas, já que um controlo eficaz da dor

leva a uma melhoria na QV do doente.39

Numa tentativa de facilitar este processo, a Wound Healing Society criou a

sigla TIME que reúne os principais elementos associados aos cuidados a ter

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com as feridas. A letra “T” refere-se aos tecidos, identificando os tecidos em

falta, assim como a presença de tecido necrótico. “I” caracteriza a inflamação

ou infeção na ferida e/ou tecidos circundantes. “M” reflete o estado de equilíbrio

da ferida em termos de hidratação. E por fim a letra “E” que descreve os

progressos e condição geral da ferida.24

A importância de um tratamento adequado da dor está a tornar-se cada vez

mais reconhecida pela prática clínica, porque ao aumentar a QV do doente

promove, de forma indireta, a cicatrização25,27,32,39 e a qualidade do sono.32,39

Um tratamento efetivo não exige custos elevados ou recursos sofisticados. É

também necessário empatia, compreensão, bom relacionamento e o

estabelecer de prioridades.12 Acima de tudo, o controlo da dor deve ser sempre

a maior prioridade, uma vez que em alguns casos a cicatrização completa é um

objetivo irrealista.29

Como estratégias essenciais ao controlo da dor em feridas Alvarez et al (2007),

James et al (2008) e Rocha, Cunha, Dinis e Coelho (2006) definiram a

realização de uma avaliação objetiva, não só da ferida mas também do doente,

um tratamento baseado no controlo de sintomas, que valorize o bem-estar

deste, e a certeza dada ao doente de que a sua dor será controlada.6, 23,27

Muitas vezes a origem da dor está associada ao próprio tratamento da ferida:

pensos que secam, pensos que aderem à ferida, irrigação e desbridamento.2

Tem sido demonstrado que doentes com feridas crónicas são sujeitos a

mudanças de penso que exacerbam a sua dor.23,25,28 Em alguns estudos a

P á g i n a | 16


remoção do penso foi considerada o aspeto mais doloroso da mudança de

penso.2,10,28,42 Outros fatores estão diretamente relacionados com o próprio

doente, como experiências anteriores desagradáveis, ou medo de ser

magoado.6 A presença de infeção na ferida resulta também num incremento da

dor e desconforto.30,50

Para tratar a dor temos de primeiro medir a sua intensidade.31,41 O sucesso da

terapêutica analgésica depende da monitorização da dor em todas as suas

vertentes51, e as formas de a medir têm que basear-se na descrição dada pelo

doente. É importante selecionar e utilizar uma escala reconhecida e apropriada

a cada caso42, tendo em atenção os sinais verbais e não-verbais que possam

ser indicativos de dor.42 Para isso, existem várias escalas com diversos graus

de complexidade.

A Direcção Geral de Saúde (DGS)51, na Circular Normativa 09/DGCG,

considera boa prática a utilização de uma das seguintes escalas validadas para

avaliação da dor: a escala analógica visual (VAS) (Figura 1), a escala numérica

(Figura 2) a escala verbal ou qualitativa6 (Figura 3) e a escala de faces (Figura

4) exemplificadas abaixo.

P á g i n a | 17


Sem Dor Dor Máxima

Figura 1: Escala Visual Analógica – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)

Esta escala consiste numa linha horizontal, ou vertical, com dez centímetros de

comprimento, que tem assinalado numa extremidade a classificação “Sem Dor”

e, na outra, a classificação “Dor Máxima”.51 É pedido ao doente que faça uma

cruz no ponto que representa a intensidade da sua dor. Por exemplo, um

doente com Dor Ligeira vai colocar a cruz próximo da extremidade com a

classificação “Sem Dor”.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem Dor Dor Máxima

Figura 2: Escala Numérica – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)

A escala numérica consiste numa régua dividida em partes iguais, numeradas

sucessivamente de 0 a 10.51 Aqui, pretende-se que o doente faça a

P á g i n a | 18


equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica,

sendo que a “0” corresponde “Sem Dor” e a “10” corresponde a classificação

“Dor Máxima”.

Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Máxima

Figura 3: Escala Verbal ou Qualitativa – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)

Nesta escala solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua dor de

acordo com adjectivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa”

ou “Dor Máxima”.51

P á g i n a | 19


0 1 2 3 4 5

Sem Dor Dor Máxima

Figura 4: Escala de Faces – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)

Na escala de faces o doente classifica a intensidade da sua dor de acordo com

a mímica representada em cada face desenhada.51 À expressão felicidade

corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza

corresponde a classificação “Dor Máxima”.

Os instrumentos de medida acima referidos foram elaborados a partir de

escalas em língua inglesa, e posteriormente validados e implementados a nível

internacional. Não foram encontrados dados sobre o processo de validação e

adaptação destas escalas para a população portuguesa. No entanto, o uso das

mesmas é referido na Circular Normativa nº 9 da DGS.

A avaliação e registo da intensidade da dor tem de ser feita de forma contínua

e regular, de forma a optimizar a terapêutica e melhorar a QV do doente.51 Em

casos em que é difícil para o doente determinar a localização exata da dor

utilizam-se mapas corporais42, que ajudam os profissionais de saúde a ter

noção da zona do corpo onde esta se localiza.

P á g i n a | 20


Em todo este processo os profissionais de saúde devem trabalhar juntamente

com os doentes e seus familiares.10 Em conjunto, devem ser definidas

estratégias de cuidado e os seus respectivos papéis e responsabilidades na

relação terapêutica28, porque o tratamento da dor em doentes com feridas

crónicas é um aspeto psicossocial de real importância, quer para o doente,

quer para os elementos que lhe dão apoio.6

4.3.1. Medidas Não-Farmacológicas

A nível não farmacológico o suporte emocional tem um papel muito importante

no tratamento da dor.52 São também referidas técnicas de relaxamento,

massagens, utilização de produtos naturais e atividade física, como um

contributo importante.29,47 Segundo Sibbald, Katchky e Queen (2006)2 deve-se

tentar propiciar um ambiente calmo, mantendo o doente confortável e dando-

lhe algum controlo.2 Por exemplo, uma forma criativa de reduzir a ansiedade é

a utilização de música47, sendo que esta negociação deve ser sempre feita

individualmente com cada doente.

O envolvimento do doente com pessoas, incluindo crianças, é outro aspeto

particularmente relevante. Os doentes têm tendência a isolar-se e a guardar

consigo aquilo que sentem e pensam, por acharem que ninguém os

compreende. Estar com outras pessoas pode ajudar.43

P á g i n a | 21


Acupunctura e hipnose são outros exemplos de terapias complementares que

podem ser úteis no tratamento da dor.29

4.3.2. Medidas Farmacológicas

Temos à nossa disposição múltiplos agentes farmacológicos para combater a

dor.47 A seleção do fármaco mais apropriado deve ter em conta o tipo e a

severidade da dor e basear-se nas recomendações da Organização Mundial de

Saúde (OMS) (Figura 5). 47

A OMS desenvolveu uma escala analgésica como uma útil linha orientadora

para titular as doses e o poder dos analgésicos.10,11 Senecal aplicou-a à dor em

feridas em três degraus.10 No primeiro, geralmente aplicado a doentes com dor

nociceptiva moderada, é recomendada a utilização de anti-inflamatórios não

esteroides (AINEs) ou do paracetamol47, e anestésicos locais, se necessário. À

medida que a dor se intensifica estes devem ser substituídos por opióides.47

Numa primeira fase, correspondente ao segundo degrau, devem ser utilizados

opióides fracos como a codeína e o tramadol, se possível, por via oral. No

último degrau substitui-se o opióide fraco por um opióide forte, como a morfina

ou o fentanil.

P á g i n a | 22


Figura5: Escala Analgésica da OMS – adaptado de Centro de Saúde Nisa (2010)

Segundo a OMS, os fármacos devem ser iniciados numa dose baixa

(considerando o nível de dor do doente) e titulados lentamente à medida que

se monitorizam as respostas terapêuticas.47 Ao longo de todo este processo os

profissionais de saúde devem estar sempre atentos a possíveis efeitos

adversos. Na presença de dor neuropática, comum em doentes com feridas

crónicas49, utilizam-se fármacos adjuvantes como os antidepressivos (tricíclicos

como a amitriptilina e nortriptilina; venlafaxina ou duloxetina) e

anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina ou topiramato)49, que atuam ao

nível dos canais de sódio, por bloqueio dos nervos que transmitem a dor.47,49 O

seu uso pretende evitar a necessidade de se aumentarem as doses de

opióides para um nível em que os seus efeitos adversos poderão ser

intoleráveis.

Os analgésicos garantem uma boa redução da intensidade e da duração da

dor, mas apenas uma anestesia local, total da região, pode eliminar todas as

P á g i n a | 23


sensações de dor.10 Idealmente, os doentes deveriam ser suportados por uma

combinação de técnicas farmacológicas e não-farmacológicas.10,28

Como primeiro passo do tratamento é necessário determinar se a dor está

sempre presente, sendo necessária uma analgesia contínua, ou se existe

apenas durante as mudanças de penso41, e aqui a analgesia do doente deve

estar garantida antes do procedimento.10,29,53 Neste último caso, uma das

opções é fazer pré-medicação com opióides de ação rápida, mesmo que a dor

esteja a ser tratada com opióides de ação prolongada.28,41 Simultaneamente, é

importante tentar reduzir a ansiedade, relativa às mudanças de penso, com

medidas farmacológicas e não-farmacológicas.54

A via de administração de eleição é a oral, e os fármacos devem ser

administrados 30 minutos antes do procedimento29, de forma a obter-se efeito

terapêutico. É recomendado que o tipo de analgésico usado atinja rapidamente

o pico de ação29, seja facilmente titulado, de acordo com a necessidade, e

cause efeitos secundários mínimos10, embora a escolha final seja ditada pela

história do doente, severidade da dor e estado clínico deste.10 Se a dor estiver

subcontrolada, ou se se dever a outras patologias, o regime analgésico deve

ser revisto e ajustado.

O opióide mais utilizado, tendo em conta as recomendações anteriormente

referidas, é a morfina55 que atinge o pico de ação entre 30 a 60 minutos após a

administração per os (por via subcutânea obtém-se efeito ao fim de 5 a 20

minutos) e tem uma semivida de 4 horas. Com uma duração de ação de 4 a 6

P á g i n a | 24


horas a morfina é facilmente titulada e causa efeitos secundários mínimos: não

tem efeitos a nível hepático e na insuficiência renal deve-se diminuir a sua dose

ou aumentar os intervalos de administração. Normalmente utiliza-se uma

concentração de morfina de 0,5 a 1 mg/kg a cada 4 horas, com doses de

resgate a cada hora, se necessário. As doses de resgate devem ser pautadas

entre 10 a 20% da dose total, e ao fim de 24 a 48 horas deve-se somar a dose

total e repartir a cada 12 horas em comprimidos de libertação prolongada.55

A morfina, embora seja o fármaco de eleição no tratamento da dor crónica56,

está contraindicada em doentes com feridas crónicas quando o seu uso é

prolongado, uma vez que resulta num marcado decréscimo na cicatrização da

ferida, comprometendo a integridade da mesma e aumentando o risco de

sépsis bacteriana, com redução significativa no recrutamento de neutrófilos e

de macrófagos para o local da ferida.56

Especificando agora algumas características dos analgésicos utilizados em

cada degrau da Escala Analgésica da OMS, os AINEs, apesar de

proporcionarem um bom alívio da dor, pelo seu mecanismo de ação podem

causar úlceras gástricas, falha renal e hemorragias prolongadas10 devidas à

sua interferência na coagulação. Aplicados topicamente são considerados

efetivos e seguros no tratamento de situações dolorosas, e têm como

vantagem o facto de não causarem efeitos gastrointestinais e renais57

semelhantes aos que se verificam com a sua formulação oral.57,58 Embora

pouco utilizados, têm vindo a aumentar os estudos que suportam a eficácia

P á g i n a | 25


destes agentes, quando aplicados topicamente, no bloqueio da dor nociceptiva

e neuropática.58

Resultados iniciais de estudos com pensos contendo AINEs são promissores,

embora as evidências ainda sejam limitadas. Num grupo de doentes tratado

com pensos não adesivos contendo ibuprofeno (0.5 mg/cm2) obteve-se efeito

analgésico contínuo.32 Oito em cada dez doentes reduziu significativamente a

dor durante o período de tratamento. Os pensos eram mudados a cada 2/3

dias, estendendo-se o período de tratamento por 2 semanas. Regra geral a dor

diminuía ao fim de 30 minutos a 4 horas, com a resposta mais frequente a

obter-se entre os 30 minutos a 1 hora depois da aplicação.32 Os participantes

que já tinham história prévia de úlcera de perna, experienciaram menor

redução da dor, relativamente àqueles que tinham a úlcera pela primeira vez. A

literatura corrobora estes resultados na medida em que a dor deve ser tratada

o mais rápido possível porque vai-se tornando progressivamente mais difícil de

tratar.32

Para além da analgesia sistémica, a aplicação tópica de anestésicos como a

lidocaína e o EMLA creme® pode ser considerada para o controlo da dor

associada às feridas crónicas, e particularmente à mudança de penso.10,23,28

Anestésicos tópicos são líquidos, géis, pós, cremes, preparações semi-sólidas,

emulsões, pensos, sabões ou aerossóis, que contenham um agente

anestésico, e que sejam aplicados no local ou na zona envolvente à que o

doente sente dor.29,58 A sua aplicação 30 a 60 minutos antes de um

procedimento pode ser útil.23 Uma meta-análise sobre a utilização de EMLA

P á g i n a | 26


creme® para o desbridamento demonstrou uma redução significativa nos níveis

de dor.10,59 O EMLA creme®, que consiste numa mistura eutética de lidocaína

2.5% e prilocaína 2.5%58, foi também referido como efetivo no desbridamento

de feridas.29,47,59 A sua utilização em doses que variavam entre 3 e 150 g,

aplicado durante 45 a 60 minutos, produziu alívio da dor em todos os

participantes de um estudo29, e apesar de alguns doentes sentirem comichão,

não se verificaram reacções alérgicas. Ainda assim, o seu efeito sobre a

cicatrização permanece obscuro.58 A Food and Drug Administration não aprova

a utilização de EMLA creme® para o tratamento da dor neuropática.58 Em

Portugal, o Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de

Saúde I.P. também não aprova a sua utilização neste contexto.

Muitos doentes têm várias causas de dor e, nestes casos, os opióides

sistémicos administrados por via oral ou endovenosa, proporcionam o seu

alívio. Em algumas situações, o uso tópico de opióides, apesar de

controverso23 e de ter poucos estudos que o suporte e recomende, pode ser

benéfico.29,41,47

Uma revisão sistemática com 19 estudos em que se utilizaram opióides tópicos

em feridas dolorosas mostrou benefícios clínicos.41 Assim, em doentes em que

não se consegue um alívio adequado da dor, ou em doentes que experienciam

efeitos adversos intoleráveis com os opióides sistémicos, pode ser considerada

a sua aplicação tópica.41 Normalmente utiliza-se uma concentração de cerca de

1% de opióide41, sendo que o seu uso, em pó ou em gel, depende das

condições da ferida e da quantidade de exsudado.41 Podem também ser

P á g i n a | 27


incorporados num penso de hidrogel e aplicados diretamente na ferida.29 A

quantidade de opióide usada depende do tamanho da ferida41, devendo ser

aplicado após a ferida ter sido irrigada e do penso estar preparado para ser

aplicado.41

Por vezes são mencionados efeitos resultantes da aplicação tópica de opióides

que na realidade não o são.41 Refere-se nomeadamente o facto de a dor estar

controlada com o opióide tópico (e o uso de um opióide sistémico ser

excessivo), ou a utilização de neurolépticos para controlar a agitação

secundária à dor (quando já não são necessários). 41 Apesar de controverso,

evidências baseadas na prática clínica empírica sugerem uma efetividade

maior da medicação aplicada topicamente relativamente à per os57, com um

perfil seguro em termos de efeitos adversos, nomeadamente a nível do sistema

nervoso central.58

Ainda no contexto da aplicação tópica de medicamentos em feridas crónicas,

há autores que mencionam o uso de antibióticos tópicos.60 Temos como

exemplo a utilização benéfica de metronidazol, em gel, numa matriz de

opióides, que promove simultaneamente o alívio da dor e o controlo do odor.29

No entanto, a aplicação tópica destes agentes ainda é muito questionada. Dois

dos argumentos usados contra o uso tópico de antibióticos são a possibilidade

destes provocarem alergia ou irritação local16, as quais podem tomar

proporções importantes no caso de úlceras venosas, e o facto de poderem

contribuir de forma significativa para a emergência de estirpes resistentes.16

Quando existem sinais clínicos de infeção o antibiótico deve ser administrado

P á g i n a | 28


por via sistémica.16 Na tabela 1 são referidas algumas vantagens e

desvantagens da utilização tópica de antibióticos.

Tabela 1: Vantagens e Desvantagens da utilização tópica de antibióticos 16,60

Utilização tópica de antibióticos

Vantagens Desvantagens

Grande concentração de antibiótico no local da infeção

Poucos agentes provaram ser efetivos

Redução da quantidade total de antibiótico necessário

Possibilidade de absorção sistémica se usados em feridas com áreas

grandes

Redução do potencial de absorção e da toxicidade sistémica

Alguns antibióticos provocam hipersensibilidade local

Redução do desenvolvimento de resistência a antibióticos

Interferência com o processo de cicatrização

Facilmente aplicável pelo doente ou familiar

Possibilidade de alteração da flora cutânea “normal”

Podem ser usados agentes que não estão autorizados por via sistémica

Dificuldade em determinar a dose com precisão

Melhor adesão dos doentes ao tratamento

Podem ser necessárias reaplicações frequentes

Nos EUA, a aplicação tópica de antibióticos é recomendada quando as feridas

não apresentam melhoria ao fim de duas semanas e contêm mais de 100 mil

bactérias por grama de tecido ou mais de três estirpes diferentes.16 Ainda

assim, nos EUA apenas um pequeno número de antibióticos tópicos são

comummente usados: bacitracina, ácido fusídico, gentamicina, metronidazol,

mupirocina, sulfato de neomicina, polimicina e sulfadiazina prata.60

P á g i n a | 29


4.3.2.1. Utilização de Pensos em Feridas Crónicas

Sendo a presença de infeção outra das causas de dor em feridas crónicas31,

para o tratamento de feridas crónicas infetadas é recomendada a utilização de

pensos contendo prata.30,47,50,61 A prata é conhecida pela sua ação

bactericida50,62 funcionando também como barreira aos agentes patogénicos.63

A adição de prata aos pensos reflete-se na redução da dor local, na diminuição

da frequência das mudanças de penso, e na diminuição da dor associada às

mudanças de penso47,62, com nenhum prejuízo na cicatrização.

O objetivo destes pensos é reduzir a flora bacteriana, em feridas infetadas,

para um nível que não seja prejudicial para o doente.61 Uma revisão

demonstrou que pensos de espuma contendo prata reduzem a área da ferida

comparativamente com pensos que não contêm prata61, mostrando

simultaneamente uma melhoria significativa na cicatrização da ferida.62 Na

mesma linha, os pensos de hidrofibras com prata demonstraram ser benéficos

na aplicação, remoção e redução da dor associada à mudança de penso.62

Os pensos de hidrofibras com prata são pensos eficazes e seguros que se

caracterizam por formar um gel em contacto com a ferida, o que facilita a sua

remoção sem lesão dos tecidos. São confortáveis e de fácil utilização62

estando, como tal, associados a uma redução significativa da dor e ansiedade,

durante as mudanças de penso, e a uma menor necessidade de medicação

opiácea.62

P á g i n a | 30


No mesmo contexto, e apesar da falta de orientações claras, sendo o objetivo

global dos cuidados com as feridas gerir o odor, a dor, a hemorragia e o

exsudado30, são vários os tipos de pensos que satisfazem este objetivo.30

Um penso ideal deve ter como características: proteção, impermeabilidade aos

micro-organismos, capacidade de absorção dos exsudados, promoção da

cicatrização, redução da dor, não aderência, fácil utilização, ausência de

toxicidade e uma boa relação custo-efetividade, variando a escolha com o tipo

de ferida.25,29,61 De forma a causar a mínima dor e desconforto ao doente, a

escolha do penso deve basear-se em critérios como:

- Pensos que possam ser facilmente removidos, causando o menor trauma

possível;

- Pensos cuja frequência com que têm de ser removidos é menor;

- Pensos que protejam a área em redor da ferida, de forma a reduzir a dor

causada pela inflamação dos tecidos circundantes10,28;

- No caso de pensos que já estejam secos, devem ser humedecidos antes da

remoção com uma solução de limpeza ou uma solução salina que reduza a dor

durante a remoção2,28 (a utilização de pensos não aderentes reduz o trauma e

a dor aquando da remoção28).

A mudança de penso consiste na remoção do penso em utilização, limpeza da

ferida e aplicação de um novo penso.25 80% dos participantes no estudo de

Woo e Sibbald (2008) descreveram a dor durante a mudança de penso como

moderada a severa, sendo muito diferente a intensidade da dor registada

antes, durante e depois desta.25 Numa escala de 0 a 10, as médias de dor

P á g i n a | 31


foram 3.0, 4.4 e 2.7 antes, durante e depois da mudança de penso,

respectivamente. No mesmo estudo, adjetivos como “forte”, “lancinante” e

“cortante” foram frequentemente utilizados pelos doentes para descrever a dor

durante as mudanças de penso.25 A gaze é o produto que mais frequentemente

causa dor.10,32 Os hidrogéis, hidrofibras, alginatos e silicones suaves são

aqueles que causam menos dor aquando da mudança de penso.2,9,10

P á g i n a | 32


CAPÍTULO II

METODOLOGIA

P á g i n a | 33


1. Caracterização do Estudo

O presente estudo é uma revisão sistemática de literatura na medida em que

consiste numa síntese de estudos primários (sujeitos da pesquisa) que contêm

objetivos, materiais e métodos claramente explicitados, e que é conduzida de

acordo com uma metodologia clara e reprodutível.64

Tendência emergente da necessidade de reunir dados para a tomada de

decisões em saúde, as revisões sistemáticas reúnem grande quantidade de

resultados de pesquisas clínicas, discutindo diferenças entre estudos primários

que tratam do mesmo objeto. Entre as principais características da revisão

sistemática estão: fontes de busca abrangentes, seleção dos estudos

primários, sob critérios aplicados uniformemente, e avaliação criteriosa da

amostra.64

Quando a integração de estudos é sintetizada, mas não combinada

estatisticamente, é designada revisão sistemática qualitativa. O tratamento

estatístico dos resultados obtidos a partir de revisões sistemáticas é conhecido

como meta-análise.64 Esta revisão sistemática consiste num estudo descritivo,

que será desenvolvido segundo o paradigma qualitativo.

P á g i n a | 34


2. Critérios de Seleção de Estudos

Tanto a nível da elaboração da questão de investigação, como para a definição

dos critérios de inclusão e exclusão de estudos, com efeitos na constituição da

amostra, foi utilizada a metodologia PICOD:

P: Participants – indivíduos com 18 anos ou mais e que tenham feridas

crónicas do tipo: úlceras de pressão, úlceras venosas de perna e úlceras de pé

diabético;

I: Intervention – avaliação da eficácia da estratégia de tratamento da dor;

C: Comparisons – comparações entre resultados das variáveis dos estudos;

O: Outcomes – dor; QV; conforto; efeitos adversos associados ao tratamento e

aceitação da terapia pelos doentes.

D: Design – estudos controlados e randomizados; ensaios clínicos; estudos

caso-controlo e estudos qualitativos.

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: estudos empíricos onde

fosse avaliada a influência da estratégia de tratamento usada na

redução/tratamento da dor, com discriminação dos métodos usados nessa

avaliação, e uma amostra que incluísse população adulta (18 anos ou mais)

com feridas crónicas do tipo úlcera de pressão, úlcera de perna ou úlcera de pé

diabético.

P á g i n a | 35


3. Métodos de Pesquisa

A revisão de literatura foi restrita ao período 2008 - Junho 2011,

correspondendo a um período de 3 anos e meio, com a intenção de delimitar

temporalmente o estudo.

Realizou-se a pesquisa nos idiomas português, inglês e espanhol, nos motores

de busca/bases de dados: MEDLINE, b-on; BioMed; SciElo; Wiley Interscience

e WHOLIS.

A pesquisa foi alargada à documentação da Biblioteca Nacional (Lisboa,

Portugal), Biblioteca da Reitoria da Universidade de Lisboa e Centros de

Documentação da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Escolas

Superiores de Enfermagem: Artur Ravara, Calouste Gulbenkian e Maria

Fernanda Resende, para periódicos não disponíveis nos motores de busca

consultados.

A expressão de busca utilizada foi: (pain treatment and “chronic wound” or

“chronic wounds”). Sempre que alguma das bases de dados consultadas não

admitia esta expressão foram sendo utilizadas combinações dos termos que

compunham a expressão, nomeadamente: (pain treatment and “chronic

wound”), (pain treatment and “chronic wounds”) ou (pain and “chronic wound”

or “chronic wounds”).

P á g i n a | 36


4. Seleção dos Estudos

Os títulos e abstracts foram avaliados, em termos de relevância e de desenho

de estudo, de acordo com os critérios de seleção. A versão completa dos

artigos foi obtida quando, a partir desta avaliação inicial, eles satisfaziam os

critérios de inclusão. Posteriormente, os artigos completos foram verificados

para identificar aqueles que contemplavam os critérios elegíveis.

5. Procedimento de Recolha de Dados

A extração de dados dos estudos que integram esta revisão foi realizada

evidenciando o tema do estudo, as características da amostra (dimensão e

idade média dos participantes), a presença de dor, os outcomes medidos e as

evidências do estudo.

6. Avaliação do Risco de Viés nos Estudos Incluídos

Para cada estudo a qualidade metodológica foi avaliada e incluiu os seguintes

itens: uso de critérios claros de inclusão e de exclusão, evidência do desenho

de estudo, dimensão global e características da amostra e métodos de

avaliação da dor.

P á g i n a | 37


7. Considerações Éticas e Legais

Em termos éticos, na seleção dos estudos primários, teve-se em consideração

a menção de aprovação por uma comissão de ética, o anonimato, e o termo de

consentimento livre e esclarecido dos participantes dos estudos.

No tratamento da informação, os princípios de fidelidade aos autores e de

respeito pela integridade textual foi salvaguardado fazendo referência ao autor

do artigo de onde foi retirada a ideia ou o conteúdo descritos, e quando

considerado pertinente, citando integralmente o conteúdo e indicando o

respectivo autor.

Não se utilizaram excertos sem contextualização ou em sentido interpretativo

diverso, procurando preservar-se o sentido dado pelo(s) autor(es).

P á g i n a | 38


CAPÍTULO III

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

P á g i n a | 39


Ficou claro pelos resultados das pesquisas que já existe alguma literatura

relativa ao tratamento da dor em feridas crónicas. O facto de a seleção estar

condicionada aos critérios de inclusão definidos limitou o número de estudos

obtidos.

A amostra potencial era constituída por 318 artigos: MEDLINE (149), b-on (42);

BioMed (70); SciElo (2); Wiley Interscience (55) e WHOLIS (0). A leitura dos

títulos e análise dos abstracts permitiu uma avaliação da relevância dos

mesmos, face ao nosso estudo. Foram selecionados 19 estudos que pareciam,

nesta análise preliminar, poder incluir-se nos critérios definidos ou havia dúvida

se deveriam ser incluídos. A análise do texto integral dos artigos levou à

seleção de 13 estudos. Estes estudos foram analisados e avaliados com base

na grelha de análise crítica das fases conceptual, metodológica e empírica

sugerida por Fortin (2003).65 A maioria das exclusões ficou a dever-se à falta

de rigor e de clareza na definição dos outcomes. Vinte e quatro estudos foram

excluídos da revisão porque não apresentavam resultados relativos à dor ou

porque os participantes não tinham feridas crónicas, do tipo úlceras de

pressão, úlceras de perna ou úlceras de pé diabético.

A amostra final daí resultante foi de 13 artigos que se apresentam na tabela 2.

Três estudos eram revisões pelo que não foram incluídos na tabela. Ainda

assim, e tendo em conta a sua importância e pertinência, ao longo da

discussão dos resultados iremos utilizar dados dos mesmos.

P á g i n a | 40


Tabela 2: Síntese dos artigos incluídos na revisão

Tema

do Estudo

Ano Duração do Estudo

(semanas)

Dimensão da Amostra

Média Idade (anos)

Dor Outcomes Medidos

Evidência

Intervenção de uma

Comunidade de

Enfermeiros66

2009 24 67 Participantes

80.5 Redução da dor total em

31.48 e diminuição da severidade da dor em 38.11

(MOS)

Dor; QV; Depressão; Capacidade Funcional;

Moral; Auto-estima;

Suporte Social

Melhoria Significativa

dos outcomes medidos

Penso derivado de produtos de

linho transgénico67


68 Diminuição do nível de dor em 96% da

amostra

Exsudado; Fibrina e Tecido de

Granulação; Dimensão da Ferida; Dor

Efeitos benéficos em

feridas crónicas

Flammacérium creme estéril68

2010 20

92 Participantes

(30 com úlceras de pressão)

- Redução da dor

Infeção; Tecido

necrótico; QV (Dor;

Inflamação; Exsudado)

Produz conforto real

Electroterapia (sistema de frequência eléctrica rítmica


- Redução significativa

dos níveis de dor

especialmente nas primeiras

Área da ferida; Aparência da ferida; Área em redor da ferida; Dor

Acelera o fecho da ferida e diminui a dor

P á g i n a | 41


modulado)69 24h a 48h

Proteína amelogenina70


- Redução da dor relacionada com

a ferida e redução da dor durante a

mudança de penso

Dor Reduz significativamente o

tamanho da úlcera, a dor e o exsudado

Pensos de espuma com ibuprofeno71

2009 24

185 Participantes

- Alívio rápido da dor

Dor após 7 dias; Efeitos

Adversos

Alívio da dor e redução da dose de

medicação oral

Penso antimicrobiano de

hidrogel (Iodozyme®)72


- 8 Participantes referiram dor

durante o tratamento com

este penso

Dimensão da ferida;

profundidade; margens; leito; exsudado; dor;

conforto; satisfação

global

Maioria dos Profissionais de

Saúde e Doentes satisfeitos ou muito

satisfeitos; Progresso das

feridas

Penso lipidocoloide

flexível73

(Urgotul Flex®)


61.3 88% Avaliaram a remoção do

penso como “sem dor” e 3%

referiram “dor elevada”; 90%

dos doentes não reportou dor

durante a mudança de

penso

Facilidade na colocação e remoção do penso; dor; aderência e maceração

45.5% das feridas cicatrizaram; não foi referida dor durante

as mudanças de penso

Termografia infra- 2008 8 10 62 Níveis de dor diminuíram e em

Dimensão da úlcera; dor;

Cicatrização completa ou quase

P á g i n a | 42


vermelha74 Participantes alguns casos a dor desapareceu completamente

efeito da radiação;

cicatrização; aspeto geral da ferida; condição

das veias e índice de pressão sistólica

completa em 7 doentes; 2 doentes redução clara da área da ferida, da

dor e do consumo de analgésicos; redução do

exsudado e da inflamação e

melhoria da QV

P á g i n a | 43


Da revisão sistemática realizada recolhemos várias estratégias (Tabela 3) que

já foram utilizadas para controlar a dor em doentes com feridas crónicas.

Tabela 3: Opções terapêuticas para controlo da dor em doentes com feridas crónicas

Estratégias para controlar a dor

Intervenção de uma Comunidade de Enfermeiros66

Penso derivado de produtos de linho transgénico67

Flammacérium, creme estéril68

Electroterapia (sistema de frequência eléctrica)69

rítmica modulado – FREMS) Proteína amelogenina (Xelma®)70

Pensos de espuma com ibuprofeno (Biatain-Ibu®)71

Pensos Antimicrobianos de Hidrogel (Iodozyme®)72

Penso Lipidocoloide Flexível (Urgotul Flex®)73

Termografia Infra-vermelha74

De seguida apresentaremos, para cada um dos estudos incluídos na nossa

revisão, uma síntese dos resultados.

A intervenção de uma comunidade de enfermeiros em doentes com úlceras

venosas crónicas de perna66, Leg Club Model of Care, consiste no

envolvimento dos doentes numa comunidade, promovendo atividade social e

apoio entre membros, e resultou em melhorias significativas nos níveis de dor.

A avaliação foi feita através do preenchimento de três questionários: um no

início, um na semana 12 e o último após 24 semanas de intervenção. Os

participantes do grupo de intervenção, 34 num total de 67, tiveram uma

P á g i n a | 44


redução da dor total de 31.48 (53.02 no início e 21.54 na semana 24). No grupo

de controlo, constituído por 33 participantes, a redução da dor não foi tão

acentuada: passou de 42.03 para 34.29, uma diferença de 7.74. A severidade

da dor também foi avaliada e a diferença foi muito significativa no grupo de

intervenção – 38.11, com os valores a passar de 56.39 no início para 18.28

após 24 semanas. No grupo de controlo a redução foi pouco significativa –

15.47. Indicadores como QV, autoestima, moral e cicatrização aumentaram

significativamente no grupo de doentes sujeitos à intervenção da comunidade

de enfermeiros.

A utilização de um novo material de penso, derivado de produtos de linho

transgénicos67, foi testada em 30 participantes cujas feridas tinham no mínimo

2 anos. No final do estudo, constituído por quatro fases de quatro semanas

cada, 96% dos participantes reportou diminuição do nível de dor. A dor era

medida, em cada visita, com uma escala numérica de 1 a 10 e através da

redução da terapêutica analgésica. Nenhum dos participantes referiu

agravamento da dor. Os autores sugerem que a redução da dor pode estar

relacionada com a diminuição dos níveis de exsudado e de fibrina, e pelo efeito

anti-inflamatório dos anti-oxidantes presentes. É de salientar que o objetivo

deste estudo era a promoção da cicatrização de feridas e, apesar dos efeitos

benéficos deste produto na redução da dor em feridas crónicas, são

necessárias mais investigações.

O flammacérium, creme estéril indicado para a prevenção e tratamento de

infecções68, foi testado em 92 participantes, entre os quais 30 com úlceras de

P á g i n a | 45


pressão. A sua utilização proporcionou conforto real aos doentes e resultou

numa diminuição da dor. Em 22 dos 30 doentes ocorreu estabilização da

necrose, regressão da infecção e progressão das feridas até à cicatrização,

num período de 2 a 5 meses. Apesar de ser um produto utilizado somente em

circunstâncias excepcionais, pode ser considerado um tratamento com

potencial em feridas necróticas. No entanto, é necessário um estudo

prospectivo para confirmar estes resultados.

A utilização de pensos apropriados às características da ferida resulta em

melhorias para os doentes75. É isto que o artigo de Knight, Vogensen, Haase e

Jorgensen (2008) pretende mostrar com três estudos caso. No caso 1, um

doente com úlcera venosa de perna, com presença de exsudado, utilizou-se

um penso de espuma não-adesivo e o doente não sentiu dor durante a

mudança de penso. No segundo caso, novamente um doente com uma úlcera

venosa de perna, mas com elevado nível de exsudado e sinais de infeção,

optou-se por um penso de espuma com prata. A dor desapareceu após três

semanas, e sem registos de dor ou com dor muito reduzida durante a aplicação

e remoção do penso. No caso 3, um doente com uma úlcera venosa de perna

dolorosa, com exsudado, utilizou-se um penso de espuma não adesivo com

ibuprofeno. O doente sofria de dor severa há 3 meses, 7 numa escala de 0 a

10, e sentiu um alívio imediato, classificado como “maior alívio da dor” ou

“completo alívio da dor”. A intensidade da dor reduziu de 7, no início do estudo,

para 0 ou 1 no quinto dia. Pensos com ibuprofeno foram considerados uma boa

opção para tratar doentes com dor associada a feridas.

P á g i n a | 46


O sistema de frequência elétrica rítmica modulada69, FREMS, aplicado em

feridas dolorosas com o objetivo de cicatrizar, diminuiu significativamente os

níveis de dor em todos os momentos de avaliação (início, 1ª semana, 2ª

semana, 3ª semana, 1º mês e 2º mês) não tendo sido referidos efeitos

adversos sistémicos. No total de 35 participantes, 15 do grupo de controlo,

tratados com analgésicos convencionais, e 20 do grupo de intervenção,

sujeitos a 15 sessões de tratamento, de 40 minutos cada, observou-se eficácia

analgésica, com redução significativa dos níveis de dor do ponto de vista

estatístico, especialmente nas primeiras 36 a 48horas. A terapia com FREMS

foi considerada confortável. No grupo de intervenção a dor reduziu de 7.84

para 1.63, enquanto no grupo de controlo a redução foi de 7.47 para 5.21. Com

uma redução significativa de dor – 80.9% no final das sessões, o FREMS foi

considerado seguro, não se verificaram efeitos adversos, e é recomendado

pelos autores para o tratamento de úlceras crónicas de perna, especialmente

dolorosas, de várias etiologias.

Do resumo de vários estudos e ensaios sobre a utilização da proteína

amelogenina (Xelma®) em feridas crónicas, nomeadamente em úlceras

venosas de perna e em úlceras de pé diabético, foram observadas diferenças

significativas a favor da amelogenina70. Observou-se redução da dor,

relacionada com a ferida, e redução da dor durante a mudança de penso. Esta

proteína foi testada durante mais de seis meses em dois grupos: o de controlo,

com 41 participantes, sujeito a compressão, e o de intervenção, com 42

participantes, em que se utilizou simultaneamente compressão e amelogenina.

Foi considerada uma terapia segura.

P á g i n a | 47


Os pensos de espuma com ibuprofeno (Biatain-Ibu®)71, utilizados em feridas

dolorosas, proporcionaram alívio rápido da dor, com 88.3% do grupo de

intervenção e 56.3% do grupo de controlo a reportarem alívio da dor após 24

horas de tratamento. Num total de 185 participantes, 87 do grupo de controlo e

98 do grupo de intervenção, foram realizadas avaliações diárias da dor (de

manhã e à noite) ao longo de 7 dias. Utilizaram-se para o efeito escalas verbais

de 1 a 5 e escalas numéricas com 11 pontos, tendo sido observadas diferenças

significativas. No grupo de intervenção 26% dos participantes diminuíram a

dose de analgésicos comparativamente com os 5% do grupo de controlo.

Verificou-se também uma rápida diminuição da intensidade da dor nas

primeiras 24 horas de tratamento reduzindo de 6.4 para 3.5, no grupo de

intervenção, e de 5.2 para 4.3, no grupo de controlo. Considerado um penso

seguro e com boa tolerabilidade, foram registados dois efeitos adversos no

grupo de intervenção, e nenhum efeito gastrointestinal comparativamente à

medicação oral. Um dos efeitos adversos reportados ocorreu num indivíduo do

sexo masculino, com 93 anos, e com úlcera de pressão a nível do sacro, que

desenvolveu vermelhidão um dia após a aplicação do penso. O outro efeito foi

reportado num indivíduo do sexo feminino, com 84 anos, e com diagnóstico de

vasculite, que após 4 dias de tratamento desenvolveu colonização crítica na

ferida. Aproximadamente um quarto dos participantes tratados com Biatain-Ibu®

diminuiu a sua dose de medicação analgésica, uma proporção

substancialmente maior que no grupo de controlo. O Biatain-Ibu® deve ser

considerado como uma alternativa na dor local em feridas, podendo reduzir a

necessidade de medicação sistémica.

P á g i n a | 48


Numa avaliação aos conhecimentos dos enfermeiros sobre o tratamento da dor

nas mudanças de penso76, a estratégia mais utilizada para controlar a dor foi a

administração de analgésicos antes da mudança de penso. Humedecer o

penso antes da remoção, selecionar pensos que não causem dor ao ser

removidos, ter cuidados com a pele circundante e selecionar pensos não-

traumáticos foram outras das estratégias mencionadas. Os dados foram

obtidos através de um questionário composto por duas partes. Num total de

100 questionários, 94 foram completados. Os enfermeiros que participaram

tinham na maioria idade compreendida entre os 20 e os 30 anos e mais de

cinco anos de experiência profissional. No que se referia à escolha do penso,

aquando da mudança, os hidrogéis foram referidos por 46 participantes como

“nunca causa dor”. Esta avaliação também foi feita relativamente aos pensos

de silicone suave (29 participantes) e às hidrofibras (29 participantes). Os

pensos descritos como “ocasionalmente causa dor” foram os alginatos,

referidos por 50 participantes, e os hidrocolóides e hidrofibras, por 49

participantes cada um. Doze participantes deste estudo consideraram a gaze e

a pressão tópica negativa como “causa sempre dor”.

O Iodozyme®, penso antimicrobiano de hidrogel, foi descrito por 21 doentes,

num total de 45, como um penso “confortável” ou “muito confortável” 72. Oito

participantes referiram dor durante o tratamento com este penso. A avaliação

da dor foi feita através de uma VAS de 1 a 10, em cada visita, num total de 6

semanas de estudo. As feridas tinham uma duração média de 25.8 meses e

tratava-se de úlceras de pressão (50%) e de úlceras venosas de perna (30%).

P á g i n a | 49


Embora não se possa generalizar, os resultados e o feedback positivo dos

doentes levam-nos a acreditar que se trata de um penso a ter em consideração

no controlo da dor em doentes com feridas crónicas.

O Urgotul Flex®, penso flexível lipidocolóide73, foi testado em 44 doentes com

idade média de 61.3 anos e um total de 12 feridas crónicas. A maioria dos

participantes (73.3%) considerou o penso como “muito fácil de remover”. Cerca

de 88% avaliou a dor aquando da remoção do penso como ausente, 6% referiu

dor moderada e só 3% dos doentes descreveu a sua dor como elevada.

Durante o estudo foram feitas um total de 139 mudanças de penso, com uma

frequência média de 2 a 3 dias. Não foi reportada dor durante as mudanças do

penso em perto de 90% dos casos devido à não aderência do penso à ferida. O

Urgotul Flex® foi considerado mais confortável que a sua versão anterior, o

Urgotul®.

A electroterapia com infravermelhos e água filtrada mostrou ser um

procedimento de fácil uso, sem necessidade de contacto e de consumo de

material, e com bons efeitos, podendo ser utilizado independentemente de

outras terapias74. É recomendado para acelerar a cicatrização, reduzir a dor, o

exsudado e a inflamação, e para melhorar a QV dos doentes. Dez

participantes, com idade média de 62 anos, receberam 285 tratamentos, de 30

minutos cada, numa média de 2 a 5 tratamentos por semana. As avaliações

foram feitas antes e 10 minutos após cada sessão de tratamento. No geral, os

níveis de dor diminuíram ao longo dos tratamentos e, em alguns casos, a dor

desapareceu completamente. Entre os doentes que tomavam analgésicos, a

P á g i n a | 50


quantidade de medicação diminuiu à medida que o tratamento progredia. Um

dos participantes passou de 15 comprimidos por dia para 0 comprimidos. A

redução da dor foi claramente evidente, e o consumo de analgésicos reduziu

drasticamente na maioria dos participantes, mostrando os efeitos benéficos do

tratamento.

P á g i n a | 51


CAPÍTULO IV

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

P á g i n a | 52


Os resultados obtidos com esta revisão sistemática de literatura não foram

exatamente os esperados. Confirmou-se que existem poucas evidências na

área da dor em feridas crónicas para se criarem recomendações, que as que

existem podem nem ser diretamente comparáveis, e que os estudos existentes

apresentam alternativas que nem sempre estão acessíveis à maioria das

unidades de saúde. Não foram também encontrados, nesta revisão, dois

estudos que defendessem a mesma estratégia para o tratamento da dor em

feridas crónicas, o que por um lado é positivo, visto existir um leque mais

alargado de hipóteses de tratamento, mas em contrapartida nenhuma delas

tem ainda evidências suficientes para serem aplicadas na prática.

Salienta-se um elemento comum aos 19 estudos: o facto de todos eles serem

estudos de curta duração (máximo 2 anos), que não abrangem os efeitos a

longo prazo. É também importante frisar a ausência de grupo de comparação

em vários estudos, o que impossibilita que se faça um paralelo em termos dos

resultados obtidos.

Ainda assim, com os nossos resultados, e à semelhança de vários estudos já

existentes22,25,42,43,47,48, podemos afirmar que a dor afeta negativamente as

atividades diárias e a vida social dos doentes47, e que como profissionais de

saúde, temos de ter presente que as feridas crónicas são todas diferentes e,

como tal, devem ser tratadas de formas adequadas à sua especificidade.78

P á g i n a | 53


A abordagem da dor deve iniciar-se com a sua avaliação31,41, feita através de

escalas qualitativas ou quantitativas47,51, seguida do tratamento da causa,

considerando o uso de medicação sistémica ou tópica.75

As causas da dor em feridas crónicas podem ser diversas. Citam-se como

exemplo: experiências prévias de dor, dor não controlada, trauma no leito da

ferida, quando há aderência do penso, soluções de limpeza frias, técnicas

inadequadas, ou a presença de infeção na ferida.31,77

O tratamento farmacológico da dor deve fazer-se por etapas47 e ter em conta o

tipo de dor: neuropática ou nociceptiva. No caso da dor neuropática, esta deve

ser tratada em primeira linha com antidepressivos47,77 como a amitriptilina,

nortriptilina, duloxetina ou venlafaxina. Como segunda linha utilizam-se anti

convulsivantes47,77, nomeadamente gabapentina ou pregabalina e por fim, em

terceira linha, recorre-se aos opióides.47,49 Na dor nociceptiva são usados

AINEs ou o paracetamol, como primeira linha, opióides fracos como a codeína,

na segunda linha, e como terceira linha utilizam-se opióides fortes: morfina,

fentanil ou hidrocodona.44,47

Os timings de administração dos fármacos são vitais para se obter uma

analgesia óptima. Normalmente a administração deve ser feita 30 minutos

antes da intervenção, potencialmente dolorosa29, como por exemplo a

mudança de penso.77 Nos casos em que a dor é severa e persistente, pode

utilizar-se mais do que um fármaco. A mistura de fármacos pretende um melhor

alívio da dor, com menos efeitos adversos.77

P á g i n a | 54


Ainda a nível farmacológico são referidas outras formas de tratamento da dor

em feridas crónicas, nomeadamente: morfina aplicada topicamente29,41,47,

anestésicos tópicos, como o EMLA creme® 10,23,28 e pensos.30,47

A utilização de opióides tópicos é suportada por estudos-caso e pequenos

ensaios clínicos, mas faltam estudos29,41,47 controlados de maiores dimensões

que corroborem o seu uso a nível tópico.77

Quanto ao tipo de penso a utilizar depende das caraterísticas da ferida e a

otimização do seu uso diminui a dor e a morbilidade e acelera a cicatrização.78

Existem diversas categorias de pensos adequadas aos vários tipos de feridas.

Os pensos oclusivos criam um ambiente favorável e, desde que não adiram à

ferida, reduzem a dor.78 Os pensos de espuma são úteis para feridas com

exsudado moderado e preferíveis às gazes na redução da dor, devendo ser

mudados a cada 3 dias ou menos, se necessário.78 Alginatos e hidrofibras são

indicados quando a ferida apresenta exsudado moderado a abundante76,78 e

têm propriedades hemostáticas. São pensos que aumentam a viscosidade e

facilitam a remoção, devendo ser mudados de 3 em 3 dias.78 Os pensos de

celulose e hidrogéis requerem a utilização de um penso secundário e estão

indicados para feridas dolorosas e secas, devendo ser mudados diariamente.78

Os filmes e hidrocolóides são pensos que protegem a pele da fricção e podem

ficar durante 7 dias. Em feridas infetadas utilizam-se pensos com prata47,61,75,78

devido ao seu grande espectro antimicrobiano e devem ser mudados

P á g i n a | 55


diariamente. Por fim, em feridas dolorosas, são usados pensos contendo

ibuprofeno. 47,75

As terapias não-farmacológicas podem ser usadas em todos os momentos

para controlar a dor.77 Trata-se de técnicas de relaxamento, distração,

musicoterapia, atividade física, hipnose e produtos naturais.29,47,77 A

Intervenção de uma Comunidade de Enfermeiros vem demonstrar isso mesmo,

porque ao promover a actividade social e o apoio entre membros, doentes com

úlceras venosas crónicas de perna, obtém redução significativa dos níveis de

dor. 66 Paralelamente, os profissionais de saúde têm de ter sempre em conta

que a dor antecipatória é uma importante fonte de stresse para o doente, e que

a relação profissional de saúde vs doente pode otimizar o tratamento e a

adesão dos doentes.

P á g i n a | 56


CONLCUSÕES E PERSPECTIVAS FUTURAS

As feridas crónicas serão sempre dolorosas. É importante que os doentes

tenham expectativas realistas em sentir alguma sensação de dor, uma vez que

não é possível eliminar totalmente a dor relacionada com os procedimentos e

com as atividades diárias. Como profissionais de saúde, o nosso objetivo é

otimizar os cuidados, reduzindo o desconforto, melhorando a QV do doente, e

identificando fatores que exacerbam a dor sentida.

Com esta revisão concluiu-se que existe um leque relativamente variado de

opções para o tratamento da dor em feridas crónicas, embora algumas delas

não sejam economicamente viáveis para os serviços públicos de saúde. Estão

incluídas estratégicas farmacológicas como pensos contendo ibuprofeno ou

antimicrobianos, pensos derivados de produtos de linho transgénico, pensos

lipidocoloides, terapias alternativas nomeadamente a electroterapia e a

termografia por infravermelho mas também opções não farmacológicas como é

o caso da intervenção de uma comunidade de enfermeiros, baseada no

envolvimento dos doentes na comunidade e no apoio dos pares.

Comparativamente, e tendo em conta os resultados obtidos, não conseguimos

afirmar qual ou quais as estratégias mais eficazes. No entanto, todas estas

opções nos parecem importantes e pertinentes para a otimização dos cuidados

com as feridas crónicas, os quais devem combinar a intervenção não

farmacológica com uma intervenção farmacológica apropriada, que se baseie

numa análise estruturada e centrada no doente e nas suas preocupações.

P á g i n a | 57


Para tal, é imprescindível que os doentes se sintam à vontade para discutir a

dor com os profissionais de saúde num ambiente de cooperação. Um outro

aspeto igualmente importante, e muitas vezes negligenciado, é a educação do

doente e da família, que assegura uma participação efetiva nos cuidados

prestados e na tomada de decisões sustentada por informações fornecidas.

Daqui resulta um reforço positivo do controlo da dor associada à ferida, a

contribuição para uma maior capacidade de autocuidado e de gestão da

doença e melhorias no acesso à informação.

Para o correto controlo da dor é conveniente começar com medidas locais e, se

necessário, avançar para medidas sistémicas. A nível local, o tratamento

farmacológico pode ser muito útil aquando da realização de procedimentos

dolorosos, ou para aliviar a dor persistente. Refere-se a utilização de: pensos

de hidrogel referidos como “nunca causa dor; novo material de penso derivado

de produtos de linho transgénico, que resultou numa redução da dor em 96%

dos doentes; pensos contendo ibuprofeno, que proporcionaram alívio rápido da

dor em 88.3% dos doentes, com 26% destes a diminuir a dose diária de

analgésicos; pensos flexíveis lipidocoloides, referidos por 88% dos doentes

como sem dor na remoção; ou de flammacérium creme estéril, no caso de

doentes com feridas infetadas, que diminuiu a dor e proporcionou conforto aos

doentes.

No futuro deve ser dada mais atenção à evolução dos produtos a aplicar em

feridas, para que aspetos como dor, maceração e conforto sejam considerados

prioritários. Paralelamente, a indústria farmacêutica deve ser encorajada a

P á g i n a | 58


desenvolver medicamentos que simplifiquem os tratamentos, aumentem a

adesão dos doentes e diminuam os efeitos adversos. Seria possível, a título de

exemplo, a disponibilização de um maior leque de opções de tratamento, se se

estudassem componentes que proporcionem vias alternativas de

administração, como a via tópica. Uma vantagem potencial de se utilizar esta

via de administração é a minimização tanto da presença de efeitos centrais

como a eficácia de se ter um regime de tratamento menos complexo.

Outra das maiores barreiras à efetividade dos cuidados em feridas crónicas

continua a ser a falta de interesse, entusiasmo e conhecimento demonstrado

por muitos profissionais de saúde. Neste sentido, e numa tentativa de melhorar

o tratamento da dor em doentes com feridas crónicas num futuro próximo, há

que fazer mudanças logo a nível da formação dos profissionais de saúde, de

forma a sensibilizá-los para a temática das feridas. Esta sensibilização levará a

uma melhoria na comunicação com os doentes, continuidade dos tratamentos

instituídos, redução do tempo de hospitalização e diminuição dos custos

associados.

Referem-se como limitações desta revisão: estudos com amostras pequenas

que podem influenciar os resultados, estudos de curta duração que não

abrangem efeitos a longo prazo, resultantes da aplicação dos produtos, e a

restrição à língua inglesa, espanhola e portuguesa aquando da pesquisa.

No futuro, de forma a colmatar a escassez de investigações na área do

tratamento da dor em feridas crónicas, e dado que ainda não existem linhas

P á g i n a | 59


orientadoras, sugere-se a elaboração de um protocolo de atuação, e posterior

aplicação em várias unidades hospitalares, para a realização de estudos

multicêntricos que nos ajudem a criar métodos de controlo da dor mais

adequados e cada vez mais eficazes em doentes com feridas crónicas. Seria

uma ferramenta ao serviço das boas práticas dos profissionais de saúde que

todos os dias enfrentam o difícil processo de tomada de decisões terapêuticas.

A existência destes instrumentos, que pretendem funcionar como guias de

atuação na prevenção e tratamento da dor em feridas crónicas, ambiciona um

aumento da qualidade dos cuidados aos doentes, melhorando a atenção

prestada a estes e à sua família. Permitem ainda aumentar a eficiência dos

cuidados prestados e, simultaneamente, selecionar os produtos com melhor

custo-efetividade no mercado.

“All wounds are painful until proven otherwise” 75

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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