FERIDAS E SUAS CLASSIFICAES

Enf Maria das Graas Costa Mello Arias Chaparro

Classificao das Feridas Operatrias Limpas Limpas / Contaminadas Contaminadas

Sujas / Infectadas

Feridas OperatriasSe dividem em: INCISIVAS - Quando no h perda de tecido. EXCISIVAS - Quando ocorre a remoo de uma rea da pele.

Feridas Limpas

No h evidncia de infecoCondies asspticas Drenagem de suco fechada - usada seletivamente Cicatrizao por primeira inteno Risco de infeco ps-operatria 1 - 2%

Feridas Limpas / Contaminadas

No h evidncia de infeco Condies asspticas Risco de infeco ps-operatria 7 - 8%

Feridas Contaminadas

Grande desvio na tcnica estril - procedimentos cirrgicos de emergnciaGrande derramamento de fluido do trato gastrointestinal Inflamao no purulenta

Leso traumtica expostaRisco de infeco ps-operatria 15 - 20%

Feridas Sujas / Infectadas

Presena de ferida traumtica, com reteno de tecidos desativados Fechamento por primeira inteno retardado, com drenagem purulenta conhecidaInfeco clnica j existente Risco de infeco ps-operatria 50%

ANATOMIA DA PELE

A PELE COMPOSTA DE 3 CAMADAS:1 - EPIDERME Camada mais externa Composta de 4 estratos de epitlio escamoso Crneo (mais externo) Granuloso Espinhoso (mais espesso) Basal (mais interno)

Queratincitos Espessura (varia com a localizao, idade ou sexo) Perodo de regenerao 4 semanas

A PELE COMPOSTA DE 3 CAMADAS:2 - DERME Camada intermediria Tb. Conhecida como crio ou pele verdadeira Composta de 2 estratos: Papilar (mais prximo a epiderme) reticular Espessura (varia com a localizao) Compe-se de cls. de tec. Conjuntivo (histicitos, fibroblastos, mastcitos e as fibras colgenas, reticulares e elsticas) Fibras nervosas, plos, glndulas sudorparas e sebceas

A PELE COMPOSTA DE 3 CAMADAS:3 - TECIDO ADIPOSO SUBCUTNEO Compe-se de fibras de tecidos conjuntivos, que sustentam o tecido adiposo atravessada por vasos sanguneos mais calibrosos Ocorre o metabolismo dos carboidratos e a lipognese uma camada de ligao e isolante do frio e calor exacerbados

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

1 - FASE INFLAMATRIA Fase tromboctica Fase glanuloctica Fase macrofsica

A - FASE TROMBOCTICA Agregao plaquetria (trombo) Ativao da cascata de coagulao Cls. mais atuantes so os trombcitos e os eritrcitos Plaquetas aderem ao colgeno Trombcitos liberam mediadores vasoativos + fatores quimiotticos + fatores plaquetrios detonada a cascata da coagulao (fibrinognio-fibrina) Trombo + eritrcitos formam uma ponte

B - FASE GRANULOCTICA Debridamento da ferida Defesa contra infeco Principais cels. so os granulcitos (neutrfilos)

Granulcitos atrados por fatores quimiotticos migram atravs da ponte Liberam enzimas proteolticas (colagenase, elastase e hidrolase cida) Decompe tecido necrtico e substncias compostas por colgeno e proteoglicans Fagocitam bactrias e sujidade Esse processo de limpeza leva a formao de pus

C - FASE MACROFGICA Hemostasia, vasodilatao dos vasos ntegros, atrao de cls. de defesa (trombcitos, eritrcitos, neutrfilos e macrfagos), limpeza e proteo, ativao do processo cicatricial

Sinais clnicos: Hiperemia, calor, edema e dor

2 - FASE PROLIFERATIVA(Fibroblstica ou de Glanulao) Principais funes (angiognese, sntese de colgeno e proliferao, contrao e epitelizao) Macrfagos, fibroblastos, cls. endoteliais e os queratincitos Principal caracterstica a formao de um tecido novo, vermelho vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares, colgeno e proteoglicans

3 - FASE DE MATURAO (Reparadora ou Remodeladora) a ltima e mais prolongada fase de cicatrizao Principais funes: Deposio de colgeno na ferida Diminuio da capilarizao Migrao e mitose das clulas basais Equilbrio da produo de colagenase pelas cls. inflamatrias, cls. endoteliais, fibroblastos e queratincitos

3 - FASE DE MATURAO (Reparadora ou Remodeladora) Surgem os miofibroblastos, responsveis pela contrao da ferida A fora tensional da cicatriz determinada pela velocidade, qualidade e quantidade total da deposio de colgeno Nesta fase a cicatriz torna-se mais plana e macia Podem ocorrer defeitos cicatriciais como quelides, cicatrizes hipertrficas ou muito finas e friveis e hipercromias

TIPOS DE CICATRIZAOCICATRIZAO PRIMRIAMnimo de perda tecidual Resposta inflamatria rpida Reduz incidncia de complicaes Bordos regulares unidos por suturas Cicatriz com menor ndice de defeitos

TIPOS DE CICATRIZAOCICATRIZAO SECUNDRIA consequncia de complicaes Grande perda tecidual Perodo cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatria intensa Maior incidncia de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrfica, quelide)

FATORES ADVERSOS CICATRIZAOSubdividem-se em Fatores Sistmicos e Fatores Locais

FATORES SISTMICOS M nutrio Doenas crnicas Insuficincia do sistema imunolgico M perfuso tecidual Idade avanada Terapia medicamentosa

FATORES ADVERSOS CICATRIZAOFATORES LOCAIS Infeco Isquemia Necrose Corpos estranhos / crosta Agentes irritantes Leso muito extensa

AVALIANDO A FERIDAQual a localizao ? Qual o tamanho ? H quanto tempo existe ?

Est em qual fase da cicatrizao ? Tem exsudato ? Tem odor ? infectada ou colonizada ?

Qual o agente infectante ?

Como est a pele ao redor ? Necessita debridamento ? De que tipo ? Que curativo usar ?

AVALIANDO A FERIDACARACTERSTICAS DO TECIDO DE GRANULAOTECIDO DE GRANULAO SADIO : Vermelho vivo Brilhante No sangra facilmente ou muito pouco

AVALIANDO A FERIDACARACTERSTICAS DO TECIDO DE GRANULAOTECIDO DE GRANULAO DOENTE : Vermelho escuro Sem brilho ou ressecado Sangra com abundncia

AVALIANDO A FERIDADIFICULDADES NA IDENTIFICAO DE FERIDAS INFECTADAS Os sintomas de inflamao da fase inicial podem ser confundidos com sintomas de infeco Doentes imunossupressos podem no apresentar sintomas clssicos de inflamao ou sequer de infeco Uma ferida que no cicatriza pode ser o nico sintoma da presena de infeco

AVALIANDO A FERIDADIFICULDADES NA IDENTIFICAO DE FERIDAS INFECTADAS Algumas infeces so silenciosas, com sintomatologia atpica M interpretao ou desprezo de resultados microbiolgicos Desvalorizar ou super-valorizar presena ou ausncia de alguns sinais como exsudato purulento

AVALIAO DO ESTADO DA FERIDAMensurao Extenso do tecido envolvido Presena de espao morto Localizao anatmica Tipo de tecido no leito da ferida Cor da ferida Exsudato Borda da ferida Infeco

1) MENSURAOBIDIMENSIONAL Medida Linear (comprimento e largura) Decalque (acetato) Fotografia

PLANIMETRIA

Manual Computadorizada

TRIDIMENSIONAL

Medida Linear (comp X largura X profundidade) Molde (volume) Curativos de espuma Instilao

2) EXTENSO DO TECIDO ENVOLVIDO

Porque e para que ?

Estruturas envolvidas Estadiamento

3) ESPAOS MORTOSDeslocamento

SinusFstulas

4) LOCALIZAO ANATMICA

Documentao

Potencial de contaminao

5) TIPO DE TECIDO NO LEITO DA FERIDA

Tecidos viveis: Granulao e epitelizao Tecidos inviveis: Fibrina desvitalizada, tecidos necrticos

6) COR DO TECIDO (red yellow black) Granulao: Rosa, vermelho plido, vermelho vivo Fibrina: Amarelo, marrom Necrose: Cinza, marrom, negra

7) EXSUDATOVolume Odor Cor Consistncia

Pode ser: seroso, serosanguinolento, sanguinolento e purulento

8) BORDASEpitelizao Necrose Isquemia Macerada Irregular Infeco Colonizao Contaminao

9) INFECO: 105 UFC/grama tecidoSinais clnicos de infeco: dor, calor, hiperemia, mudana na cor do exsudato, odor

CULTURA :

Swab Aspirao Bipsia

CURATIVO IDEAL

Enf Maria das Graas Costa Mello Arias Chaparro

Curativo Ideal As implicaes na rea de Enfermagem.

Mantm Alta UmidadeNada de curativos secos em feridasabertas. No h necessidade de secar feridas abertas, somente a pele ao

redor dela.

Remove o Excesso de ExsudaoO curativo deve ter um pouco de absorvncia. Pode ser necessriofornecer um segundo chumao.

Isolador TrmicoAs feridas no devem ser limpas com loes frias. Os curativos no devem permanecer removidos por longos perodos de tempo (isso tambm permite que a ferida seque).

Impermevel a BactriasAs faixas devem ser aplicadas como uma

moldura de quadro. Se ocorrer umaempapao, deve-se utilizar um chumao absorvente no topo ou trocar o curativo.

Isento de Partculas e Txicos Contaminadores de FeridasNo se deve usar l de algodo ouqualquer gaze desfiada. Os chumaos absorventes no devem ser cortados

pois iro desfiar.

Retirado sem TraumaNada de curativos secos em feridas

abertas. prefervel irrig-las aesfreg-las.

Permite a Troca de GasesNo h implicaes comprovadas na rea de enfermagem.

MTODO AUTOLTICO

Coberturas utilizadas para autlise

Tipos de CurativoA - HIDROGEL Composio: Carboximetilcelulose + Propilenoglicol+ gua (70 90%) Ao: Debridamento autoltico / remover crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas Forma de apresentao: Amorfo e placa

B - HIDROCOLIDE Composio: Carboximetilcelulose + gelatina + pectina Forma de apresentao: Amorfo e placa Ao: hidroflico, absorve o exsudato da ferida,formando um gel viscoso e coloidal que ir manter a umidade na interface da ferida

MTODO ENZIMTICO

Coberturas Utilizadas

Tipos de Curativo

C - PAPANA Composio: Enzima proteoltica. So encontradasnas folhas, caules e frutos da planta Carica Papaya Forma de apresentao: P, gel e pasta

Atuao: Desbridante (enzimtico) no traumtica /

anti-inflamatria / bactericida / estimula a fora tnsil das cicatrizes; pH timo de 3-12; atua apenas em tecidos lesados, devido a anti-protease plasmtica (alfa anti-tripsina) Observaes: Diluies: 10% para necrose; 4 6% para exsudato purulento e 2% para uso em tecido de granulao; cuidados no armazenamento (fotossensvel) e substncias oxidantes (ferro/iodo/oxignio); manter em geladeira

Tipos de Curativo

D - COLAGENASE Composio: Enzima proteoltica Forma de apresentao: Pomada Ao: Age seletivamente degradando o colgeno inativo da ferida; debridamento enzimtico suave e no invasivo; atua em pH 6-8; inativado em presena de iodo e de ons pesados como prata e mercrio Observaes: Controvrsias quanto a ao estimuladora da granulao e epitelizao

Tipos de Curativo

E - FIBRINOLISINA Composio: Fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease (pncreas bovino) Forma de apresentao: Pomada Ao: Atravs da dissoluo do exsudato e dos tecidos necrticos, pela ao ltica da fibrinolisina e do cido desoxorribonucleico e da enzima desoxorribonuclease Observaes: Monitorar a sensibilidade do paciente

MTODO OSMTICO

Coberturas Utilizadas

Tipos de Curativo

F - ALGINATO DE CLCIO E SDIO Composio: 80 % on clcio + 20 % on sdio + cidos gulurnico e manurnico (derivados de algas marinhas) Forma de apresentao: Cordo e placa

Ao: Hemostasia / Debridamento Osmtico / Grande absoro exsudato / Umidade (formao de gel)

Tipos de Curativo

G - ACAR Composio: Sacarose Forma de apresentao: Em grnulos

Ao: Efeito bactericida, proporcionado pelo efeito osmtico, na membrana e parede celular bacteriana Observao: necessrio troca de 2/2 horas para manter a sua ao; feridas com necrose de coagulao, queimaduras, pacientes obesos, desnutridos e com idade avanada

Outros Tipos de Coberturas

Tipos de Curativo

H - FILMES TRANSPARENTES Composio: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elstico e semi-permevel Ao: Umidade / Permeabilidade Seletiva / Impermevel a Fluidos

Observao: Pode ser utilizado como cobertura secundria. Trocar at 7 dias

Tipos de Curativo I - HIDROPOLMERO (Tiele / Tiele Plus) Composio: Almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de no tecido e revestida por poliuretano Indicao: Feridas abertas no infectadas com baixa ou moderada exsudao Contra-indicao: Feridas infectadas e com grande quantidade de exsudato Observao: Uso de talco para aumentar poder de adesividade

Tipos de Curativo J - GAZE DE ACETATO IMPREGNADA COM PETROLATUM (ADAPTIC) Composio: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulso de petrolatum, hidrossolvel Ao: Proporciona a no aderncia da ferida Indicao: reas doadoras e receptadoras de enxerto, abrases e laceraes

Contra-indicao: Alergia

Tipos de Curativo K - CARVO ATIVADO E PRATA Composio: Carvo ativado com prata 0,15%, envolto por no tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas Ao: Absorve exsudato / Absorve os microorganismos / Filtra odor / Bactericida (prata) Indicao: Feridas infectadas e exsudativas Contra-indicao: Feridas limpas com baixo exsudato e em presena de osso e tendo Observao: No pode ser cortado

Tipos de Curativo L - CIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) Composio: leo vegetal composto por cidos linoleico, caprlico, cprico, vitaminas A, E e lecitina de soja Ao: Quimiotaxia Leucocitria / Angiognese / Umidade / Bactericida Indicao: Preveno e tratamento de lceras / Tratamento de feridas abertas Contra-indicao: Alergia Observao: Pode ser associado a outras coberturas

Antisspticos

1 - PRODUTOS DERIVADOS DO IODO Composio: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) Ao: Penetra na parede celular alterando a sntese do cido nucleico, atravs da oxidao Indicao: Antissepsia de pele e mucosas peri-cateteres Contra-indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia Observaes: neutralizado na presena de matria orgnica / Em leses abertas altera o processo de cicatrizao (citotxico para fibroblasto, macrfago e neutrfilo) e reduz a fora tensil do tecido

2 - CLOREXIDINA Composio: Di-gluconato de clorexidina Ao: Atividade germicida por destruio de membrana citoplasmtica bacteriana Indicao: Antissepsia de pele e mucosa peri-cateter Contra-indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia Observaes: A atividade germicida se mantm mesmo na presena de matria orgnica / Citotxico / Reduz a fora tensil tecidual

3 - PERXIDO DE HIDROGNIO (GUA OXIGENADA)

Composio: Perxido de hidrognio 3% Ao: Bactericida limitado Indicao: No existe para ferida Contra-indicao: Inapropriado para uso comoantissptico

Observaes: Citotxico / Colapso da ferida por formao de bolhas de ar

Questes ticas

Conselho

de Medicina: No existe nenhuma legislao na qual informe que prerrogativa do mdico realizar debridamento com instrumental cirrgico Constituio Federal de enfermagem; DECRETO 94.406/87 ARTIGO 80, INCISO I ALNEA H - Ao enfermeiro incube cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos tcnicos-cientficos adequados e capacidade para tomar decises imediatas Considerando o Cdigo de tica de Enfermagem (Cap. 3 Art.17), o enfermeiro deve avaliar criteriosamente tcnica e legal e somente aceitar encargos e atribuies quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela e Art.18 manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, em benefcio da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profisso

Comisso de curativos Atribuies Traar condutas especficas na realizao de curativos; Delimitar os tipos de curativos realizados na instituio e normatizar a realizao dos mesmos; Sugerir prioridades de ao na realizao de curativos; Atualizar continuamente os profissionais de sade envolvidos na prescrio e realizao de curativos; Propor e colaborar com as unidades/disciplinas no desenvolvimento de trabalhos tcnicos cientficos relacionados com o tema; Avaliar periodicamente os curativos confeccionados no hospital;

Comisso de curativos Atribuies Deliberar sobre as normatizaes e medidas de controle elaboradas pela coordenadoria de controle de infeco hospitalar visando o controle da infeco hospitalar nas leses de pele; Subsidiar compras de produtos para a realizao de curativos; Normatizar junto as instncias superiores a compra de novos produtos para o uso nos curativos; Estimular a Educao Continuada dos componentes da comisso; Avaliar periodicamente a efetividade da comisso.