febre reumÁtica na crianÇa - faculdade de medicina da … · introduÇÃo. z. doença...
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FEBRE REUMÁTICA NA FEBRE REUMÁTICA NA CRIANÇACRIANÇA
Maria Regina da Rocha Corrêa
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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Doença inflamatória não supurativa, imunológica que se manifesta após faringoamigdalites por Estreptococos Beta hemolítico do Grupo A. Comprometimento: articular, cardíaco, SNC e tec. cutâneo e subcutâneoCrianças de 5 a 15 anos, sexo =Susceptibilidade genética, autoanticorpos com reação cruzada com estruturas do indivíduo doente1/3 dos casos com lesão cardíaca crônica
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Doenças Causadas pelo Estreptococos do Doenças Causadas pelo Estreptococos do Grupo AGrupo A
Faringoamigdalites, abscessoOtite média , SinusiteEscarlatinaErisipela, Celulite, Impetigo, Fasceíte necrotizanteBacteremia Estreptocócica (queimaduras, varicela infectada, cortes, incisões cirúrgicas, parto, abuso de drogas intravenosas, neoplasias e imunosupressão, diabetes, doença vascular periférica, etc)Meningite ou abscesso cerebralGlomerulonefrite agudaFebre Reumática
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Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis and Acute Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis and Acute Rheumatic Fever in the Same Patient: a Case Report Rheumatic Fever in the Same Patient: a Case Report and Review of the Literature and Review of the Literature -- Olgu Sunumu 12Olgu Sunumu 12--20032003
MD MD SerdarSerdar KulaKula, Dr. Arda , Dr. Arda SaygSaygııllıı, MD , MD SedefSedef TunaoTunaoğğlulu, MD , MD RanaRana OlguntOlguntüürkrkIntroduction Introduction Acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) and acute Acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) and acute
rheumatic fever (ARF) are both separately wellrheumatic fever (ARF) are both separately well--recognized nonsuppurative recognized nonsuppurative sequelae of group A beta hemolytic streptococcus infections. Thesequelae of group A beta hemolytic streptococcus infections. Their occurrence ir occurrence in the same patient concurrently is exceptional and poorly documin the same patient concurrently is exceptional and poorly documented in the ented in the
literature. Also, the coincident occurrence of these two diseaseliterature. Also, the coincident occurrence of these two diseases has been s has been described (1described (1--7).We present two interesting cases with ARF and APSGN at the 7).We present two interesting cases with ARF and APSGN at the
same timesame time
which is a rare condition. which is a rare condition.
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1: 1: Acta Paediatr Jpn. 1995 Jun;37(3):381Acta Paediatr Jpn. 1995 Jun;37(3):381--3. 3. Related Articles,Related Articles, LinksLinks
Acute rheumatic fever and poststreptococcal acuteAcute rheumatic fever and poststreptococcal acuteglomerulonephritis caused by T serotype 12
Streptococcus.
Imanaka H, Eto S, Takei S, Yoshinaga M, Hokonohara M, Miyata K.
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Kagoshima University, Japan.
We present a rare case of a 10 year old Japanese boy with acute rheumatic fever accompanied with poststreptococcal acute glomerulonephritis. We isolated group A Streptococcus serotype T12, a strain that was thought to be nephritogenic but not rheumatogenic, from throat culture. Although rare, physicians should be aware that acute renal disease may accompany rheumatic fever
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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Fatores de Virulência do Estreptococos do Grupo A
Proteína M ⇒ antifagocíticaEstreptolisina S ⇒ lisa leucócitos,
plaquetas, hemácias, não imunogênica,Estreptolisina 0 ⇒ idem, imunogênicaEstreptoquinase ⇒ lisa coágulos, facilita
a disseminação das bactérias
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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIASEMPRE :Infecção de garganta por Estreptococos beta hemolítico do grupo A(sintomática ou não)
HospedeiroSusceptível
⇓Febre Reumática
( Surto inicial ou recidivas)
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Características clínicas
Faringoamigdaliteestreptocócica
Faringoamigdalitenão-estreptocócica
Idade 5- 15 anos Todas as idades
Início Súbito Gradual
Sintomas Dor moderada Dor à deglutição
Febre Acima 38º Não tão alta
Inspeção da Faringe
Hiperemia da faringe com edema e exsudato em pontos (flocos amarelos);
Hipertrofia de amígdalas com exsudato;
Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole (terço
posterior)
Rubor da faringe, com ou secreção esbranquiçada.
Outros sinais Linfonodos cervicais enfartadosQuadro clínico de febre
exantemática
Tosse irritativa, Rouquidão
Coriza, Conjuntivite
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PatologiaPatologiaCoração: Endocárdio, miocárdio e pericárdio.Infiltrado linfocitário do interstício valvular rico em
cels. T (auxiliadoras) justapostas a fibroblastos e fibras colágenas, e pobre em cels. B ⇒ruptura do equilíbrio imunológico
Lacínias valvulares tumefeitas, coaptaçãoirregular e insuficiência valvular.
Progressão do processo leva espessamento e fusão dos elementos subvalvulares e retração dos folhetos e estenose valvular.
V. Mitral e V. Aórtica
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PATOLOGIAPATOLOGIAArticulações: cápsula e sinóvia com processo inflamatório, tumefação, atingindo tendões, fáscias musculares e coleção serosa no espaço sinovial. Pele e Tec. Celular subcutâneo* Eritema marginatum, de natureza vasomotora, tronco e coxas, curta duração.* Nódulos subcutâneos, lesões granulomatosas formados por cels inflamatórias, proeminências ósseas das articulações ou reg occipital, indolores,simétricos.Sistema Nervoso CentralObservado à necrópsia: degeneração celular, infiltrado
inflamatório perivascular, petéquias na córtex, cerebelo, e gânglios da base.
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QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO♦Gerais
História recente de faringite, febre, fraqueza, mal-estar, palidez♦Envolvimento articular
Artrite, Artralgias♦Envolvimento cardíaco
CARDITE: Taquicardia, sopro sistólico e diastólico mitral (Carey-Coombs), galope, atrito pericárdico, cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva (recidivas)
♦Envolvimento de pele e tec. Cel. SubcutâneoEritema marginatum e nódulos
♦Envolvimento do Sistema NervosoCoréia de Sydenham
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EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESrAlterações laboratoriais
Evidência de infecção estreptocócica:Cultura da orofaringe
Exame sorológico: ASLO (70-80%)
Até 5 anos < 250 UTcrianças menores e adolescentes< 320 UTadultos < 500 UT
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EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
rAlterações laboratoriaisReações de fase aguda do soro
VHS ⇑, proteína C reativa +, mucoproteinas ⇑, A2 Globulina ⇑Eritrograma - Anemia normocítica e
normocrômicaLeucograma – Leucocitose e Neutrofilia
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EvoluEvoluçção da ASLO na Febre Reumão da ASLO na Febre Reumáática Agudatica Aguda
InIníício cio ⇒⇒ 7 a 12 dias ap7 a 12 dias apóós infecs infecçção estreptocão estreptocóócicacica
Pico Pico ►► 4 a 6 semanas4 a 6 semanas
DeclDeclíínio nio ⇒⇒ 2 a 12 meses at2 a 12 meses atéé normalizar ou estabilizarnormalizar ou estabilizar
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Características das Provas Inflamatórias e utilidade na EvoluçãoCaracterísticas das Provas Inflamatórias e utilidade na Evolução da FRda FR
Melhor exame. Acompanha resolução da FR
Muito útil
Inespecífico<0,90 g/dlA2 Globul
Acompanha atividade injeção interfere no resultado
ÚtilInespecíficoTiros 4%Carboid 14,5%
Mucoprot
Normaliza precoce, mesmo com doença
InútilInespecífico<6 mg/dlPCR
Altera com AINH; presiste elev.após fim do surto
InútilInespecífico<20 mm /1hVHS
Não guarda correlação com grau ou permanencia da doença
InútilÙtil como critério complentar
<320 UTASLO
JustificativaMedida de atividade
Diag do surto inicial
Utilidade clínica na FRValor normalExame
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EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
rAlterações EletrocardiográficasPR aumentado = atraso na condução
atrioventricular
Taquicardia sinusalDistúrbios inespecíficos na repolarização
Sobrecarga de cavidades
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EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
Alterações RadiológicasCardiomegalia – 50% nos primeiros surtos
Congestão Pulmonar
Alterações Ecocardiográficas↑ de cavidades, líquido pericárdico,
espessamento valvular, regurgitações e estenoses.
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOEvidências
deEstreptococcia
Cultura orofaringe Provas sorológica
estreptoc.
Manifestações Maiores (Jones 1992)Cardite PoliartriteCoréia Eritema MarginatumNódulos Subcutâneos
Manifestações Menores (Jones)ArtralgiaFebreVHS ↑PTN C +PR ↑
Evidências + 2 ou + 1 +2 = FR
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Artrite Isolada
Droga: AAS Dose: 100 mg/Kg /dia- 6/6 h, 2 semanas
50 mg/Kg/dia por mais 4 semanas
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Tratamento da CarditeTratamento da Cardite
4 a 6 semanas2 a 4 semanas2 semanasLiberação gradual
Até reversão dos sintomas
4 a 6 semanas2-4 semanasRepouso no leito
20% por semanaRetirada progressiva
21 dias15 dias10diasDuração de dose plena
1 a 2 mg/Kg/dia, VOMáximo de 60 a 80 mg/dia, matinal
Ou 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde
Prednisona Dose e administração
GraveModeradaLeve
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NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA PRIMÁRIAPRIMÁRIA
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCOS
Droga: Penicilina G BenzatinaDose única : 1.200.000 UI >= 25 Kg IM
600.000 UI < 25 Kg IM
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NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA PRIMÁRIAPRIMÁRIA
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCOSPACIENTE ALÉRGICO
Droga: EritromicinaDose: 40 mg/Kg/dia: 4 doses por 10 diasDose máxima : 1 g/dia
Cefalosporina : 250 mg a cada 6 horas por 10 diasAzitromicina: >16 anos por 5 dias (1 g no 1º dia e 500 mg/dia nos 4 subseqüentes.
Obs: não usar Sulfas, Tetraciclinas, Cloranfenicol
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Coréia
∗ Ac. Valpróico- 20 a 40 mg/kg/dia , 6/6 ou 8/8 h
∗ Clorpromazina- 1 a 3 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 h
∗ Fenobarbital – 5 a 7mg/kg/dia 6/6 ou 8/8 h
Tempo terapêutico: aproximadamente 3 meses
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NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIASECUNDÁRIA
DROGA: Penicilina G Benzatina
Dose intramuscular: 600.000 UI < 25 kg1.200.000 UI >= 25 kg
A cada 3 semanas ou de 21/21 dias, a partir do diagnóstico de febre reumática
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NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIASECUNDÁRIA
PACIENTES ALÉRGICOSSulfadiazina
Dose : < 25 kg - 250 mg 12/12 horas>= 25 kg – 500 mg 12/12 horas
EritromicinaDose: 40 mg/kg/dia 12/12 horas
OBS. Devem ser usadas diariamente durante todos os anos de profilaxia, monitorizando provas função
hepática mensalmente nos primeiros 6 meses.
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TEMPO DE PROFILAXIA TEMPO DE PROFILAXIA SECUNDÁRIASECUNDÁRIA
CARDITE : Com seqüela = toda a vidaSem seqüela = até 25 anos
Forma Articular puraCoréia pura → ↓
Até 18 anos ou um mínimo de 5 anos consecutivos