etapificación del cáncer pulmonar. 8ava. edición · t3 >5 a
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CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Etapificación del Cáncer Pulmonar.
8ava. Edición
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Cáncer de pulmón - Etapificación
• Describir y ejemplificar el rol del
PET/CT para la Etapificación del
Cáncer pulmonar con base en la
8ava Edición del American Joint
Committe on Cancer (AJCC)
Objetivo:
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Cáncer de pulmón-Etapificación
• Procedimiento curativo
• Selección adecuada de pacientes
• Etapificaciónanatómica
• < 30% se benefician de cirugía
Cirugía:
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
• American Joint Committe on Cancer (AJCC)
• NSCLC
• TNM
• 6ta. Edición 2002
• 7ma. Finales 2009
8ava. Enero 2017
Etapificación:
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Introducción – 8th Edición
• NSCLC
• TNM - Tradicionalmente el sistema de
Etapificación
• (IASLC) International Association for the
Study of Lung Cancer / propuso cambios
• Análisis detallado de una nueva base de
datos internacional
• Enero 2017
• Reemplaza a 7th Edición
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Introducción – 8th Edición
• Nuevo sistema Etapificación
• Base datos 77,156 casos de Ca
pulmonar
• 1999-2010
• Diferencias significativas de
sobrevida en cada factor
específico T,N,M.
• Cambios T y M
• N sin cambios
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Introducción – 8th Edición
• Clasificación T: con CT
• N y M: con CT y PET/CT
• iTNM / cTNM = Preoperatoria imagen
y clínica
• pTNM = Etapificación patológica
definitiva
• yTNM = Re-Etapificación post
tratamiento
• rTNM = Etapificación de recurrencia
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
TNM- 7th - 8th Edición
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th - 8th Edición
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
TxTumor en espectoración / lavado
bronquial pero no se demuestra con
métodos de imagen ni broncoscopia
T0No evidencia de tumor
TisCarcinoma in situ
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
T1 <= 3 cm rodeado por
pulmón/pleura visceral, no
compromete el bronquio
principal
T1a(mi) Carcinoma mínimamente
invasivo
T1a <= 1cm
T1b >1 a <= 2 cm
T1c > 2 a <= 3 cm
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T1
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T1a (<= 1cm)
Masculino 78 años. Fumador
3 milimetros
DTP / SUVmax Inicial 3.8, tardío 4.5
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T 1c (> 2 a <= 3 cm)
29 mm / SUVmax 8.1
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
T2>3 a <=5 o
compromiso del bronquio principal
independientemente de la carina o invasión a la
pleura visceral o atelectasia o neumonitis
postobstructiva extendiendose al hilio
T2a >3 a <= 4cm
T2b >4 a <= 5 cm
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T2
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T2b
CT, 4.5 cm, bronquio, no carina
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T2b
CT, atelectasia, bronquio, no carina
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Atelectasia - Tumor
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Atelectasia - Tumor
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Atelectasia - Tumor
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
T3 >5 a <= 7cm en su mayor dimensión
o Tumor de cualquier tamaño que
compromete la pared torácica, pericardio,
nervio frénico o nódulos satélite en el mismo
lóbulo.
T4 >7cm en su mayor dimensión o tumor de
cuaquier tamaño con invasión al mediastino,
diafragma, corazón, grandes vasos, nervio
laringeo recurrente, carina, tráquea, esófago,
columna o tumor separado en diferente
lóbulo del pulmón ipsilateral
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T3
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T3
Etapificación “T”
Invasión a la pared
torácica:
PET-CT > CT
Lardinois D. Staging of non-small cell lung cancer with integrated
positron-emission tomography and computed tomography.
N Engl J Med 2003; 348:2500-2507
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T3 - Invasión a la pared
http://www.seram.es/
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
RM Invasión a la pared
• IRM > CT ?
• T2 mayor contraste
entre el tumor y los
músculos de la
pared
• Multiplanar
• CT y Rx son
mejores
demostrando
compromiso óseo
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T3 – Invasión a la pared
Signo CT: Grasa extrapleural obliterada
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
T3 >5 a <= 7cm en su mayor dimensión
o Tumor de cualquier tamaño que
compromete la pared torácica, pericardio,
nervio frénico o nódulos satélite en el mismo
lóbulo.
T4 >7cm en su mayor dimensión o tumor de
cuaquier tamaño con invasión al mediastino,
diafragma, corazón, grandes vasos, nervio
laringeo recurrente, carina, tráquea, esófago,
columna o tumor separado en diferente
lóbulo del pulmón ipsilateral
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T4
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T4
Invasión vascular
CT Multicorte
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T4
CT Multicorte
Invasión a estructuras vasculares y corazón + derrame pleural
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T4
VAP: compromiso nervio recurrente laringeo, invasion a la carina,
infiltracion vascualr
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Nódulos asociados al tumor primario
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
N1Ganglios peribronquiales y/o hiliares e
intrapulmonares ipsilaterales.
N2Ganglios mediastinales ipsilaterales y/o
subcarinales.
N3Ganglios mediastinales o hiliares
contralaterales; escaleno o
supraclaviculares
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Factor N
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
American Thoracic Society - Ganglios
1. Mediastinales superiores
2. Paratraqueales superiores
3. Prevasculares y
retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores
5. Subaórticos (VAP)
6. Para-aórticos
7. Subcarinales
8. Paraesofágicos
9. Ligamento pulmonar
10 -14 están fuera del
mediastino, todos se
consideran N1
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N - 7th - 8th Edición• El límite entre nivel 10 y nivel
4, en la derecha es el borde
inferior de la vena ácigos y en
la izquierda el borde superior
de la arteria pulmonar (N1 vs
N2)
• Importante separar nivel 1
(N3) de niveles 2/3 (N2) , el
borde inferior del nivel 1 son
las clavículas y en la línea
media el borde superior del
manubrio esternal.
• El límite entre 4R y 4L es el
borde lateral de la traquea, no
la linea media.
• Ganglios paracardiacos, de
cadena mamaria interna,
diafragmáticos, axilares e
intercostales, se consideran
“no regionales” (metastásicos)
• PET-CT superior a CT para
calificar estadio NRadiology Assitant
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N- 7th - 8th EdiciónPara un tumor en el pulmón derecho los estadios N son:
N1: peribronquiales y/o
hiliares ipsilaterales 10R
a 14R
N2: mediastinales
ipsilaterales y/o
subcarinales 2R, 3aR,
3p, 4R, 7, 8R, 9R.
N3: mediastinales y/o
hiliares contralaterales y
cualquier supraclavicular
1,2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L,
9L, 10L-14L
Radiology Assitant
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
TNM- 7th - 8th EdiciónPara un tumor en el pulmón izquierdo los estadios N son:
N1: peribronquiales y/o
hiliares ipsilaterales 10L
a 14L
N2: mediastinales
ipsilaterales y/o
subcarinales 2L, 3aL,
4L,5,6,7, 8L, 9L.
N3: mediastinales y/o
hiliares contralaterales y
cualquier supraclavicular
1,2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R,
9R, 10R-14R
Radiology Assitant
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N1, ganglio nivel 10 L
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N1
Tumor primario LII - Hiperactividad metábolica en ganglio de dimensiones
normales en diámetros transverso corto y largo (grupo 10 L)
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N2, ganglios niveles 10R, 4R
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N2
Tumor primario LSI - Hiperactividad metábolica en ganglio de dimensiones
normales en diámetros transverso corto y largo (nivel 6L)
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
N3
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Autor N° CT CT PET PET
Sens. Esp. Sens. Esp.
Pieterman 102 75 66 91 86
Vansteenkiste 68 75 63 93 95
Steinert 47 57 94 89 99
Gupta 103 63 60 93 94
Patz 42 58 80 92 100
Factor N , CT vs PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Etapificación “N”
Puntos clave:• Detección de metástasis en
ganglios < 1cm
• Precisión estadio N2/N3
• Localización adecuada para
Biopsia
Steinert y cols. Radiology 1997; 2002:441-6
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Etapificación “N”
• N3, definitivamente irresecable
• CT, RM; criterio únicamente tamaño
• Meta-análisis 1045 pacientes:
• CT S:57% E:82%
PET/CT S:84% E:89% VPN:98.4%
Negativos evitar mediastinoscopía ?
Micrometástasis ninguna modalidad
Toloza EM, Noninvasive staging of non-small cell lung
cancer: a review of the current evidence.
Chest 2003; 123:137S-146S.
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Bin Hwangbo y cols, Application of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial
Needle Aspiration Following Integrated PET/CT in Mediastinal Staging of Potentially
Operable Non-small Cell Lung Cancer. CHEST 2009; 135:1280 –1287
Ultrasonido endobronquial (EBUS) Biopsia
dirigida (TBNA) después de PET/CT
Excelente método para confirmar metástasis mediastinal en NSCLC
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Xie y cols, Radiology Octubre 2011, 261: 226-234
• 90 pacientes NSCLC
• Estadio N0-N1
• PET/CT Preoperatorio
• Correlación histológica
• Seguimiento / Pronostico
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Xie y cols, Radiology Octubre 2011, 261: 226-234
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
• Patología negativa + PET/CT positivo
= alto porcentaje de recurrencia
• PET/CT positivo: tal vez falso negativo
de patología mas que PET/CT falso
positivo
Xie y cols, Radiology Octubre 2011, 261: 226-234
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
T- 7th-8th Edición
M1 Metástasis a distancia
M1a Tumor en el pulmón contralateral o
nódulo pleural/pericardico, derrame
pleural maligno.
M1b Metástasis extratorácica única,
incluyendo ganglio no regional.
M1c Múltiples metástasis extratorácicas en
uno o más órganos.
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Enfermedad metastásica
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Nódulos asociados al tumor primario
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Metástasis pulmón ipsi y contralateral
CT Scanner del Sur México
M1a
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Patrón nodular - Distribución
al azar - perivascular
perilinfática
centrilobulillar
Al azar• Sin relación con estructuras del
lobulillo / angiocentrica
Centrilobulillar• Limitados al centro del lobulillo
• Respetan region subpleural
• Los mas periféricos a 5-10 mm
de las cisuras o de la pleura
Perilinfatica• En relación con la superficie
pleural, septo interlobulillar e
intersticio broncovascular
• Siempre visibles en la region
subpleural, particularmente en
las cisuras Radiology Assistant
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Linfangitis carcinomatosa, reticulonodular,
Nódulos perilinfáticos, septos engrosados
Nódulos perilinfáticos
© Con antecedente de neoplasia, alto nivel de confianza
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
M1b – Ganglio no regional
Metástasis a ganglio de la cadena mamaria
interna (no regional)• CT Scanner del Sur México
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Metástasis pulmonares quísticas
• Raras
• Necrosis, cavitación, transformación
quística de lesiones sólidas
• Eventualmente neumotórax
Mas frecuentes:• Carcinoma de células escamosas - pared gruesa
• Adenocarcinomas (colon, recto, páncreas,
pulmón) Leiomiosarcomas, angiosarcomas,
osteosarcomas – pared delgada
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Metástasis pulmonares quísticas
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Etapificación
• Derrame pleural maligno
S: 89% E: 94% P: 91%
• De T4 a M1a, lesión
irresecable
1. Lardinois D. Staging of non-small cell lung cancer
with integrated positron-emission tomography and
computed tomography. N Engl J Med 2003;
348:2500-2507
2. Gupta y cols. 2002
3. Erasmus y cols 2000
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
M1a
Derrame pleural maligno
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Etapificación “M”
Hígado
Adrenales
Cerebro
Hueso
• Hígado
• Adrenales
• Cerebro
• Hueso
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Etapificación “M”
Hígado
Adrenales
Cerebro
Hueso
• PET/CT muy eficiente para
metástasis a distancia,
exceptuando cerebro
• 11-19% detección de metástasis
no demostradas por otros
métodos
Lardinois D, Etiology of solitary extrapulmonary PET/CT findings in
patients with lung cancer
J Clin Oncol 2005;23:6846-853
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Valor de PET-FDG en la detección de metástasis
no conocidas
Joan Manel Gasent Blesa
Cancer Therapy Vol 7, 309-319, 2009
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
M1b
• Adenocarcinoma pulmonar metátasico, Hiperactividad metabólica
en ambas adrenales aún sin cambios morfológicos muy aparentes
• PET/CT S:94% E:82% SUVmax 2.5
Boland, G.W.L y cols. Characterization of Adrenal Masses by Using FDG PET: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Diagnostic Test Performance.. Radiology, 2011. 259, 117-126.
Wu Q y cols. The utility of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of adrenal metastasis in lung cancer: a compliant meta-analysis.
Nucl Med Commun. 2017 Dec;38(12):1117-1124.
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Metástasis óseas
NSCLC
Precisión detección:
PET: 98%
Gamma: 87%
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
M1c
Hiperactividad metabólica en el ala sacra izquierda, muy sutil alteración
en CT donde la lesión puede pasar inadvertida
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
PET/CT – CA Broncogénico
Metástasis óseas
Líticas, blásticas, mixtas, solo médula osea (mas de la mitad) PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Adenocarcinoma pulmonar – metástasis cerebrales
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Metástasis al SNC
RM + Gado = El método más Sensible para la detección
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Ca epidermoide – M1c
Múltiples metástasis extratorácicas en uno o más
órganos.
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Detterbeck y cols. CHEST 2017;151(1):193-203
8ava. Edición - Etapificación
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Etapificación
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Etapificación
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Pronóstico / Predictores de
sobrevida combinados
PET/CT (SUV,T) Sobrevida a
3 años
SUV < 9, T < 3 cm
SUV < 9, T > 3 cm
SUV > 9, T < 3 cm
SUV > 9, T > 3 cm
97%
94%
93%
47%
Downey y cols. J Clin Oncol 2004; 11: 3255-60
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Cerfolio y cols.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
2005, Volume 130. Number 1. 151-159
SUVmax en NSCLC
indicador mas
poderoso que TNM
para predecir
recurrencia y
sobrevida
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Adecuada correlación SUVmax – Indice Ki-67
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
FDG PET – NSCLCCambios en Estadio e impacto en el Tratamiento
Joan Manel Gasent Blesa
Cancer Therapy Vol 7, 309-319, 2009
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
• Adenocarcinoma 50 %
• Epidermoide 30 %
• Células grandes 5 %
• Células pequeñas 15 %
Histología OMS:
NSCLC
PET/CT
SCLC
PET/CT?
* Adenocarcinoma in situ (AIS), mínimamente invasivo (MIA), invasivo
lepidico y mucinoso (antes Bronquioloalveolar)
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
SCLC
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Estadificación SCLC
Puntos clave:
• TNM controversia
• Distinguir enfermedad limitada
de extendida
• Definir el campo de
Radioterapia
Lee, Y.J.et al.High Tumor Metabolic Activity as Measured by Fluorodeoxyglucose Positron
Emission Tomography Is Associated with Poor Prognosis in Limited and Extensive Stage
Small-Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research, 2009.15, 2426-2432.
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma de células
pequeñas SCLC (microcítico)
• El tipo mas agresivo
• Crecimiento rápido, metástasis 80% a
tiempo del diagnóstico
• Mal pronóstico
• Enfermedad limitada (LD), extensa (ED)
• Menor aplicación del PET/CT
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Ca de células pequeñas
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Ca de células pequeñas
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
8ava. Edición - Limitaciones
• Lesiones parcialmente sólidas
• Consolidación
• Adenocarcinoma no mucinoso
• Múltiples lesiones en vidrio
esmerilado
• Lesiones pulmonares múltiples
• Recomendaciones Subcomité de
expertos
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
8ava. Edición – Adenocarcinoma no-mucinoso
• Vidrio esmerilado y componente sólido
sugiere entidades del espectro del
adenocarcinoma:
• Adenocarcinoma in situ
• Adenocarcinoma minimamente invasivo
• Adenocarcinoma predominantemente
lepidico
• Diagnostico y etapificación solo “preliminar”
seguido de resultado histopatológico
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
HAA 6 mm Adenoca 17 mm
componete solido
T1b
Nódulos subsólido
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
8ava. Edición – Lesion parcialmente solida
• T - medir el componente sólido
• Correlaciona mejor con la
evolución
• IASLC recomienda usar ventana
de mediastino o de tejido blando
• LDCT recomienda ventana de
pulmón
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
8ava. Edición – multiples lesiones vidrio
esmerilado
• Factor T – Tamaño y
características de la
lesion dominante
• Una vez identificado T,
enlistar el numero de
lesiones o simplemente
usar (m) de múltipe
• Usar N y M en formsa
colectiva para todas las
lesiones 30 mm la de mayor tamaño
T1 c
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Conclusión
① Una Etapificación precisa es
indispensable para la adecuada elección
del tratamiento
② La 8va Edición propuesta está basada en
diferencias importantes en la sobrevida de
los pacientes
③ Cambios significativos en T y M
④ N sin modificaciones
⑤ Especialistas en Imagen deben estar
familiarizados con TNM-8 y entender el
significado clinico de los hallazgos
especificos en cada caso
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Huellner MW y cols, TNM staging of NSCLC: Comparison of PET/MR and PET/CT.
J Nucl Med January 1, 2016 vol. 57 no. 1 21-26
Etapificación PET/MR vs PET/CT
• 42 pacientes NSCLC
• Etapificación
PET/CT – PET/MR
• Mejor evaluación de
cerebro, hígado,
adrenal,hueso
• Sinergia estudios
multifásicos, Difusión
ADC, Perfusión, ….
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Conclusión
① Una Etapificación precisa es
indispensable para la adecuada
elección del tratamiento
② La 8va Edición propuesta está basada
en diferencias importantes en la
sobrevida de los pacientes
③ Cambios significativos en T y M
④ N sin modificaciones
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Carcinoma Broncogénico
Conclusión
⑤ SCLC – No TNM
⑥ Limitado o extendido
⑦ Lesiones subsolidas consideraciones
especiales
⑧ Estar familiarizados con TNM-8 y
entender el significado clinico de los
hallazgos especificos en cada caso
CT Scanner del Sur / Centro PET/CT
Grupo CT Scanner 1964-2018
Residencia Radiología é Imagen INCICH/UNAM