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Introducción

El estímulo del nervio sacro (ENS) primero fue descrito en 1981 por Tanagho y Schmidt como potencial “marcapasos de la vejiga” en la cual los estímulos eléctricos pulsátiles se administran a las raíces del nervio S3, de modo tal que regula muchas de las fun-ciones de las redes neurales del piso pélvico. Desde su aprobación como dispositivo médico en 1994 en Europa y en 1997 en los Estados Unidos, el estímulo del nervio sacro (ENS) ha sido utilizado en una variedad de trastornos de la micción alrededor del mundo y para los síndromes de dolor crónico en Europa. El dispositivo InterStim (Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota) ha sido aprobado previamente para el tra-tamiento de la urgencia, frecuencia, deseo de la incontinencia urinaria y la retención urinaria no obstructiva. Los estudios también han demostrado un efecto positivo so-bre la disfunción defecatoria, específicamente, la incontinencia fecal y los trastornos de la urgencia fecal así como la constipación refractaria. De acuerdo con estos datos, la FDA ha agregado recientemente la incontinencia fecal como indicación aprobada para la colocación del InterStim. Se ha utilizado para esta indicación en Europa por varios años.

El mecanismo detrás de ENS todavía está, por lo general, confuso. La meta del dis-positivo es proporcionar el estímulo a las raíces del nervio S3 que pasan a través del agujero S3. La raíz del nervio sacro contiene una variedad de nervios motores somá-ticos, aferentes, y eferentes. Estas raíces espinales son parte de la red que controla la micción y la función intestinal a través de las trayectorias aferentes sensoriales, de los parasimpáticos, y motoras. Se postula que la neuromodulación permite la inhibición de algunas señales neurológicas a las vías reflejas de la vejiga (Fig. 7-1).

Cada vez más, la literatura en la disfunción defecatoria apoya el uso de la neu-romodulación para los pacientes con síntomas refractarios a las máximas terapias conservadores. El alcance del uso ha sido extendido a la urgencia fecal, a la inconti-nencia fecal, y a la constipación severa con tasas impresionantes de éxito al terminar el seguimiento.

Estímulo del Nervio Sacro para las Anormalidades del Piso Pélvico Posterior Janelle Evans MD Mickey Karram MD

Video Clips en DVD

7-1 Técnica para la Colocación de la Evaluación Preliminar del Nervio (EPN) en el Entorno del Consultorio Bajo Anestesia Local

7-2 Técnica para el Implante en Etapa I Bajo Fluoroscopio

7-3 Implantación del Sistema Total

112 Anormalidades del Piso Pélvico Posterior

En marzo de 2010, Wexner y col. publicaron un estudio de cohorte prospectivo donde investigaron la ENS para la incontinencia fecal en 120 pacientes quienes tenían un promedio mayor de dos episodios de fuga de heces por semana. Este ensayo mul-ticéntrico demostró una mejoría > 50% de los síntomas y una progreso objetivo en la reducción de los episodios de incontinencia por semana. Además, evaluaron cambios en los síntomas de urgencia y mejora en el puntaje de la calidad de vida (CDV) cuando fueron comparados con las de la línea basal usando la calidad de vida de la inconti-nencia fecal (CVIF) y con los cuestionarios del índice de severidad de la incontinencia fecal (ISIF).

Figura 7-1 Distribución anatómica de la relación de los nervios pélvicos que se presentan desde la espina dorsal sacra.

Tronco lumbosacro

Plexo aórtico

Plexo hipogástrico superior

Tronco y ganglios simpáticos

Nervios esplácnicos sacros (parasimpático)

Nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático)

Plexo hipogástrico inferior

Nervio cutáneo femoral posterior

Plexo rectal

Colon sigmoide

Nervio ciático

Plexo uterovaginal

Útero

Recto Vejiga

Plexo vesical

Ano

Nervio dorsal del clítoris

Nervio pudendo

Nervios labiales posteriores

Nervio anococcígeo Nervio perineal

Nervio rectal inferior

Elevador del ano

7Estímulo del Nervio Sacro para las Anormalidades del Piso Pélvico Posterior 113

Cada paciente del estudio experimentó la implantación por etapas del dispositivo de InterStim, y si los registros diarios intestinales demostraban una reducción > 50% de los episodios incontinencia en el período de prueba, el generador pulsátil implantable (GPI) permanente entonces era colocado. Después de la implantación permanente, 83%, 85%, y 87% en 1, 2 y 3 años, respectivamente, describieron una reducción > 50% de los episodios de incontinencia. La continencia completa fue reportada en el 41 % de los pacientes.

La calidad de la vida fue evaluada en intervalos estándares. Para las escalas y las subescalas de la CVIF y el ISIF, la mejora de la calidad de vida fue documentada ex-tensamente. Los efectos adversos reportados eran leves y, por lo general, estaban rela-cionados con el dolor incisional de la colocación del GPI.

Una revisión de Cochrane en 2009 evaluó los datos disponibles sobre el uso de la ENS para la incontinencia fecal (IF). Fue incluida en su análisis la cuantificación de los episodios de incontinencia, la imagenología y las modalidades funcionales tales como ultrasonido y manometría para evaluar la mejora, y los resultados de una variedad de cuestionarios de CDV de la continencia usados en los estudios revisados. Todos los estudios fueron ciegos en lo referente a cuándo el dispositivo estaba en la posición de apagado o encendido. Todos los estudios reportaron que la mayoría de los sujetos tie-nen un número de avance significativo de los episodios de incontinencia. El puntaje de incontinencia de la Clínica de Cleveland observaron que la mayoría de los pacientes re-portaron progresos en los puntajes con el estímulo del dispositivo, con una disminución promedio del puntaje (indicando mejoría) de 10.5 a 8.3. Cada estudio utilizó diferentes escalas de CDV; sin embargo, todos los estudios reportaron mejora estadísticamente significativa en el estilo de vida, de afrontamiento, y en los síntomas depresivos.

Las medidas sustitutivas, tales como la manometría anal, también fueron evalua-das en la revisión. La presión anal de reposo y las presiones de contracción máxima fueron mejoradas cuando el dispositivo estaba en la posición de “encendido”. Además, la percepción sensorial a la distensión rectal aumentó significativamente con el ENS.

Las complicaciones del dispositivo eran raras, pero incluían dolor desde el dispo-sitivo e infección recurrente del área del implante. En general, la revisión obviamente indicó que todavía había escasa evidencia para promover el uso universal, pero más investigaciones con soportes en el campo establecerán datos más concluyentes.

En 2004, Jarret y col. publicaron una revisión completa de la literatura de la ENS para la incontinencia fecal y la constipación basados en múltiples series de casos y es-tudios cruzados. Para la incontinencia fecal, 266 casos de pacientes que habían fallado con la terapia conservadora fueron analizados. La revisión de la literatura demostró que 41% a 75% de los pacientes tenían continencia completa de heces sólidas y líquidas y 75% a 100% reportaron mejoría significativa en los síntomas (> 50 % de reducción). Los pacientes también reportaron un progreso en el puntaje de la CDV después de la implantación y mostraron una capacidad mejorada de prolongar el deseo de defecar por los puntajes de incontinencia de la Clínica de Cleveland.

Vaizey y col. demostraron una disminución de los síntomas relacionados con la urgencia en asociación con las contracciones colónicas de alta presión. Consecuente-mente, la respuesta del esf ínter anal para estos aumentos colónicos en la presión en general fue de relajaciones menores del esf ínter anal y mejora en la continencia.

En algunos estudios aparece un aumento en las presiones anales máximas de re-poso, que pueden apoyar la teoría de que el ENS tiene un efecto de consolidación a través de las rutas aferentes sensoriales además del músculo estriado. Sin embargo, esto no tiene soporte consistente en la literatura, y el mecanismo verdadero todavía permanece confuso.

Oom y col., en 2010, también abordaron de si el ENS para la incontinencia fe-cal está indicado en los pacientes con lesión conocida del piso pélvico causada por trauma obstétrico u otro. Los estudios anteriores habían excluido a los pacientes con

114 Anormalidades del Piso Pélvico Posterior

disrupción conocida del esf ínter u otros defectos anatómicos importantes. En este estudio, un cohorte de 46 participantes fue evaluado minuciosamente por los defectos del piso pélvico antes de la implantación del InterStim. La integridad del esf ínter y del músculo del piso pélvico fueron evaluados con ultrasonido transperineal tridimen-sional (3D). Veintinueve participantes habían documentado la disrupción del esf ínter anal externo (EAE) con o sin historia anterior de desgarro obstétrico o de cirugía anal. En un período de seguimiento de 32 meses, una mejora de moderada a excelente fue reportada en el 81 % de los pacientes. Además, no había diferencia entre esas mujeres con lesión documentada versus el EAE intacto.

Además de toda la evidencia prometedora de que los episodios de incontinencia están marcadamente disminuidos por la ENS en los pacientes con una buena respuesta a la prueba, también hay un creciente cuerpo en la literatura que refuta el efecto del mecanismo placebo. Kenefick y col., en 2006, demostraron un retorno rápido a la in-continencia basal en el caso de que el dispositivo fuese apagado de una manera ciega.

Técnica para la Colocación del Dispositivo

La implantación de un dispositivo de ENS es un proceso de dos etapas, compuesto por una fase preliminar o de prueba y una fase final de implantación (Etapa II). La fase de prueba se puede hacer de una manera mínimamente invasiva en el consultorio o en el quirófano (Q). La necesidad de la guía fluoroscópica para ayudar a la colocación apropiada de los plomos depende de la dificultad de la colocación y de la preferencia del cirujano.

El dispositivo mismo, actualmente de segunda generación, consta de un estimu-lador a pilas con una vida media de 4 años. El procedimiento preliminar (Etapa I) ha implicado históricamente la colocación de un plomo permanente en el agujero S3 bajo guía fluoroscópica en el quirófano. Una serie de cuatro electrodos está presente en el alambre permanente (o crónico) para ayudar a la colocación apropiada y a la señal de monitorización. El éxito del dispositivo es medido por la mejora en porcen-taje con el estímulo, específicamente, una mejora > 50% en los síntomas después de la implantación temporal llevará a la implantación permanente. El éxito del dispositivo permanente se aproxima a la sensibilidad de 100% cuando el dispositivo de prueba es efectivo por estos estándares. Si el plomo no produce una respuesta adecuada, puede ser removido fácilmente en el entorno del consultorio o en un encuadre de cirugía ambulatoria.

Más recientemente, se ha popularizado la implantación preliminar de un plomo temporal en el entorno del consultorio, conocida como evaluación preliminar del nervio (EPN). La colocación correcta se basa en las respuestas motoras y sensoriales (Tabla 7-1), pero también se puede colocar bajo fluoroscopia si esta disponible. El período de prueba es generalmente de 1 a 2 semanas dependiendo del trastorno y de la percepción del paciente acerca de su éxito. Si ocurre una mejora sintomática, el pa-ciente puede proceder a la implantación quirúrgica del generador de pulso eléctrico en la parte superior de las nalgas (implantación del sistema total).

Tabla 7-1 Clasificaciones y Respuestas de la Raíz Nerviosa

Raíz Piso Pélvico Extremidad Inferior Sensorial S2 Contracciones del esfínter anal Flexión plantar, rotación lateral de la

pierna Sensación lateral de la pierna y de la nalga

S3 “Grito” vistos como un tirón en la hendidura glútea

Movimiento del dedo gordo del pie “Sensación de asiento de bicicleta” (recto y vagina)

S4 “Grito” vistos como un tirón en la hendidura glútea

Ninguno Sensación de tirón rectal