Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

SEMINARIOS 61 Y 62:

ARTROGRIPOSIS I Y II

ARTROGRIPOSISAMC

Artrogriposis Múltiple Congénita

Anquilosis fibrosa de Múltiples Articulaciones

Rigidez Congénita Articular

Contracturas Congénitas

Contracturas Congénitas Múltiples

“uniones curvas"

HISTORIA

Adolph Whilhelm Otto (1786- 1845): “ el niño cuya

descripción realizo, acaba de nacer, y aunque pequeño

no es prematuro. A causa de la pequeñez de su

mandibula se muestra como un ser deforme al que le

falta la mandibula inferior. Las extremidades son cortas

y están deformadas y flexionadas.”1

Rosenkranz (1905) → Artrogriposis: articulación

curvada.

Stern (1923) → Artrogriposis Múltiple Congénita

INTRODUCCIÓN

Tachdjian (1994):

“Complejo sindromático caracterizado por la presencia decontracturas y deformidades articulares, no progresivas,debido a causas tanto miogénicas como neurógenas, y seexpresa, intrauterinamente, por hipo motilidad oacinesia”.2

“Grupo heterogeneo de desórdenes, teniendo en común múltiples contracturas articulares

congénitas”

EPIDEMIOLOGÍA USA: 3/1000 nv (Greene)

AMC clásica es rara: 0,03% de los neonatos (Tachdjian 1994)

Incidencia: 1 en 3000-10000

Sin variación racial

Afecta por igual a hombres y mujeres

Recesivo ligado al gen x: ↑hombres

30% presenta causa genética

ETIOLOGIA

Enfermedad congénita en 1/3 casos

No siempre hereditaria

AMC clásica no es hereditaria

No progresiva

Causa desconocida

Desarrollo deficiente musculatura

esquelética, remplazada por tejido

fibroso y graso

Contractura articular simétrica y

múltiple.

A mas distal mayor severidad: pies y

manos los mas comprometidos

www.gfmer.ch

ETIOLOGIA Causas Múltiples

Causa principal: akinesia fetal

Factores Mecánicos

Malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos etc.

El feto quedaría confinado a posturas poco idóneas que le impedirían moverse dentro del útero, dificultándole la circulación fetal.

La presión hidráulica incrementada 3 interferiría también el retorno venoso.

Enfermedades Maternas

Medicamentos

Maternas: miastenia gravis materna, drogas, tóxicos, misoprostol

Defectos de gen único (autosómico dominante, autosómico recesivo, recesivo ligado al gen x)

Anomalías cromosómicas

Sindromáticas

Causas desconocidas

ETIOLOGIA

Enfermedades Maternas:

Miastenia Gravis

Drogas

Tóxicos

Misoprostol

Medicamentos Misoprostol: las contracciones uterinas producirían trastornos

vasculares en el feto.

Causas desconocidas

Movimiento: esencial para desarrollo normal

articular.

Akinesia fetal → tejido conectivo periarticular →

fijación articular con limitación del movimiento y

mayor contractura articular.

Precocidad del diagnóstico y período de akinesia

prolongado determinan severidad del cuadro.

AKINESIA FETAL

CAUSAS

FACTORES EXTRÍNSECOS: tamaño uterino inadecuado

para movimiento fetal.

OHA (Sd. Potter)

Malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas

uterinos, etc.

FACTORES INTRÍNSECOS:

Musculoesquelético/Neuromuscular: atrofia muscular.

Neurológico: malformación SNC o médula espinal.

Múltiples malformaciones asociadas.

Tejido conectivo: desarrollo anormal de tendones,

huesos o articulaciones.

CAUSAS

Los músculos se forman normalmente en la embriogénesisbajo el impulso de las fibras nerviosas y neuronasmotoras.

La aparición del sistema neuromuscular determinaría ladiferenciación de las cavidades articulares (Drachman ySokoloff, 1966).

Probablemente, durante el segundo mes de gestación seproduciría la pérdida de la movilidad fetal que cursa conregresión muscular y retracciones fibrosas periarticulares.

ARTROGRIPOSIS NEURÓGENA

O NEUROPÁTICA: 90-93%

Afectación inicial: Neuronas del asta anterior de la medula,raíces nerviosas o nervio periférico. 4

Microscópicamente: ↓ n° células de asta anterior.

Menor diámetro médula espinal cervical y lumbar.

El músculo sería sustituido por tejido fibroadiposo

Anomalías asociadas: cuello corto, micrognatia, implantaciónbaja de pabellones auriculares

Amioplasia o artrogriposis clásica.

ARTROGRIPOSIS MIÓGENA O

MIOPÁTICA: 7% Músculo o sinapsis neuromuscular

Contracturas congénitas como un síntoma más de unaenfermedad definida.

No se suele acompañar de otros déficits o anomalías.

Distrofia muscular congénita y miopatías congénitas

Algunos autores consideran que existen casos de

afectación inicial del tejido conectivo, que se produce en la

displasia distrófica, heredada de forma autosómica

recesiva. 5

SINTOMAS

SÍNTOMAS

Alteraciones faciales:

Asimetría

puente nasal bajo

Hemangioma

Trismus

Micrognatia

Barbilla hendida

Hipoplasia mandibular

Orejas implantación baja y posterior

SÍNTOMAS

Arco palatino alto, labio leporino, fisura palatina

Ojos

Fisuras palpebrales

Blefaroptosis, hipertelorismo, oftalmoplejia

Retinopatía

Cuello corto

Vertebras cervicales fusionadas

Pterigyum

SÍNTOMAS

Manos y pies

Dedos superpuestos, campodactilia o sindactilia

Pie bot

Pulgar palmar

Flexión hipoplásica distal ortejos

Extremidades

Luxaciones, contracturas, movilidad limitada

Afecta hombros, codos, cadera, rodilla, tobillos

Escoliosis y cifosis

Alteración genitales: criptorquídea, ausencia labio, microfalo.

SÍNTOMAS

Ocasionalmente retardo mental y del crecimiento

Músculos o grupos musculares pueden estar ausentes

Sensibilidad conservada

ROT generalmente disminuidos o ausentes

Hernias: inguinal, umbilical

Akinesia fetal: RCIU, hipoplasia pulmonar, anomalías craneofaciales, cordón umbilical corto.

HISTORIA FAMILIAR

Antecedentes familiares de contracturas congénitas, pie bot, hiperlaxitud

Edad materna (anomalías cromosómicas) y paterna (mutación gen único dominante)

Consanguinidad

Intento de aborto

(Misotrol)

HISTORIA PRENATAL Distrofia miotónica, miastenia gravis o esclerosis múltiple.

Rubeola, Coxsackie virus, Enterovirus → destrucción nervios SNC o periféricos → contracturas 2rias.

Fiebre materna > 39°C: crecimiento nervioso anormal.

Teratógenos (drogas, alcohol, fenitoína)→ ↓ mov. Fetales

Oligohidroamnios.

Polihidroamnios puede indicar compromiso fetal: falla deglución

Anomalías uterinas: útero bicornual, septo uterino

Grandes tumores

Disminución movimientos fetales

Otras: sangrado, intento aborto, trauma.

HISTORIA DEL PARTO

Parto atípico: presentación anormal y contracturas articulares

Posición fetal tranversa.

Período gestacional normal

Trabajo de parto prolongado.

Fractura de extremidades en 5% de partos

Circular cordón en extremidad

Embarazos múltiples

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico prenatal es posible pero no fiable en el 100% de loscasos

Es importante detectar e identificar la presencia de algún otrosíndrome acompañante de las contracturas articulares múltiples

El estudio genético, sobre todo la genética molecular, es posible queidentifique algunos síndromes asociados.

El diagnóstico intrauterino se realiza por la ausencia de movimientos fetales, el retardo de crecimiento intrauterino, y con USG.

DIAGNÓSTICO PRENATAL

ECOGRAFIA PRENATAL (desde las 13 semanas):

Movimientos fetales disminuidos (50%)

Malformaciones fetales: contracturas articulares y deformidades esqueléticas

Aumento translucencia nucal

Edema subcutáneo

Polihidroaminos

Oligohidroamnios

Posición anormal, rígida, de rodillas con

distancia entre estas menor a distancia

entre tobillos. Ambos pies invertidos.

ECOGRAFÍA PRENATAL

www.zambon.es/areasterapeuticas

PIE BOT

Pie en Flexión plantar e

inversión (equinovaro). Se

desvía en sentido medial a nivel

del tobillo y permanece en

ángulo recto respecto al

extremo distal de tibia y peroné.

Se visualiza desde las 13 sem.

DIAGNÓSTICO PRENATAL

13 SEM. GESTACIÓN.

PIE BOT

13 SEM. CORTE

LONGITUDINAL BRAZO

DERECHO:

HIPEREXTENSIÓN FIJA

33 SEM. CORTE

LONGITUDINAL BRAZO

DERECHO, PERSISTE

HIPEREXTENSIÓN

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Edema subcutáneo,

cuello corto.

Abdomen fetal: derrame

pleural bilateral.

Mano en garra, PHA

Flexión fija rodilla

RN masculino,

2500 grs,

anasarca,

múltiples

contracturas,

pterigyum y

malformaciones

faciales.

Sd. Pterigyum

Múltiple

Ind J Radiol Imag 2002 12:4:555-558

12 semanas

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Artrogriposis Múltiple Congénita. 19 semanas.

A. Extensión fija ambas rodillas, sin cambio

postural.

B. Manos y dedos con contracturas y

angulaciones anormales.

C. Rx postmortem: extensión de rodillas, pie bot

y angulación anormal de ambas manos

www.kjronline.org

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Translucencia

retronucal

aumentada

(7mm)

Flexión fija en

mano, codo y

hombro

Flexión fija

rodilla y cadera

Feto 18 semanas: micro-retrognatia,

malposición articular, escoliosis,

Fetal Diagn Ther 2002; 17: 29-33

Escoliosis

marcada

LABORATORIO

Poco útil

Creatinfosfokinasa (CPK)

IgM (Coxachie, enterovirus)

Ac. Maternos anti neurotransmisores (miastenia

gravis)

Estudio citogenético

Análisis mutación DNA nuclear (distrofia

muscular espinal)

Análisis mutación mitocondrial (miopatía

mitocondrial)

DIAGNÓSTICO POSTNATAL

Biopsia muscular:

Gold standard

Distingue alteraciones miopáticas de neuropáticas

Reemplazo masa muscular por grasa y tejido

conectivo

Radiografías: anomalías óseas y articulares (luxación de

cadera, de rótula, fracturas, escoliosis)

Ecografía: anomalías SNC y viscerales

RMN: contracturas y masa muscular

Electromiografía → diferenciar neuropático de miopático

Velocidad conducción nerviosa sensitiva y motora en

sospecha neuropatía periférica

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

Sustitución tejido

muscular por tejido graso

VARIEDAD MIOPATICA

Gentileza Dr. Norambuena

AUTOPSIA

SNC

Médula espinal

Ocular

Ganglios y nervios periféricos

Tejido muscular en diversos grupos

musculares

Bandas fibrosas reemplazando tejido muscular

Uniones tendíneas

Otras anomalías viscerales

AMIOPLASIA (40%)

Masa muscular disminuida, sustituida por tejido fibroadiposo: músculo periarticular se retrae → aumenta rigidez articular.

Articulaciones más grandes y fusiformes.

Dedos muy delgados, céreos.

Pliegues cutáneos ausentes, piel tersa y lustrosa.

Fosetas en relación con contracturas en rodillas y codos.

Cara redonda, micro-

gnatia, hemangioma

facial frontal

AMIOPLASIA

Hombros: rotación interna

Codo: extensión y pronación

Muñeca: flexión y rotación

externa

Manos: dedos en flexión fija,

pulgar-en-palma

Cadera: flexión, abducción y

rotación externa

Rodilla: flexión

Pie bot

Sensibilidad intacta

Inteligencia normalwww.secpre.org

AMIOPLASIA

Otras alteraciones: asimetría facial, hernias,

criptorquidia.

Tronco suele estar respetado, puede escoliosis.

Sensibilidad conservada

ROT disminuidos o ausentes.

Fracturas perinatales (45%) especialmente en fémur.

Inteligencia generalmente normal, similar a población general.

REFERENCIAS

1. OTTO, Adolph Wilhelm. A Human Monster with Inwardly Curved Extremities. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, 4-5 (edición original: Monstrum humanum extremitatibus incurvatus. Monstruorum sexcentorum descriptio anatomica in Vratislavae. Breslau, Anatomico-Pathologicum, 1841, p. 322).

2. ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA. REPORTE DE UN CASO. Rosmeris López1, Maria del Carmen Gutierres, Oscar Quero, Manuel Méndez. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida. Venezuela.

3. EPELDÉGUI, T. (editor). Pie neurológico infantil. Madrid, A, Madrid Vicente Editores, 1997.

4. BETTY, Q.; BURKER, M.D. Neuropathologic Aspects of Arthrogryposis Multiplex Congenita. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, 30-43.

5. HALL. G. Genetic Aspects of Arthrogryposis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, pp. 44-53.

6. Callen, P: Ecografía en obstetricia y ginecología, 4ª edición.Smith´s: Recognizable patterns of Human Malformation, 4ª edición.

7. Kleinsteuber K, Avaria MA., Enfermedades Neuromusculares en Pediatría, Rev. Red Elec. 2005, vol. 2 N°1: 52-61

8. LopezR, Gutierrez M, Quero O, Mendez M, Artrogriposis Múltiple Congénita. Reporte de un caso. MedULA Revista de Facultad Medicina U. de Los Andes, vol 9 N° 1-4. 2000 (2003)Venezuela: 61-64

9. Madazli R, Tüysüz B, Aksoy F, Barbaros M, Uludag S, Ocak V, Prenatal Diagnosis of Arthrogryposis multiplex congenita with increased nuchal translucency but without any underlying fetal neurogenic or myogenic pathology. Fetal Diagn Ther 2002; 17: 29-33

10. Misoprostol y teratogenicidad: Revisión de la evidencia. Informe de una reunión organizada por el Population Council New York, New York 22 de mayo de 2002

11. N Bhargava, Lalendra Upreti, S. K. Bhargava, Shashank Jain Case report: Antenatal ultrasound diagnosis of multiple pterygium syndrome Ind J Radiol Imag 2002 12:4:555-558 www.emedicine.com