enfermedades del pericardio enarm

Dr José Luis Romero Ibarra

CARDIOLOGÍA Enfermedades del pericardio

Pericarditis aguda § Definición: Síndrome clínico producido por inflamación del pericardio que se asocia con dolor

torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas características. § Aguda (<6 sem): fibrinosa o exudativa § Subaguda (6 sem a 3 mes) § Crónica (>3 meses): efusiva o constrictiva

§ Características: Es más frecuente en a hombres entre 20-‐50 años, y representa el 5% del dolor torácico no isquémico.

§ Etiología: Idiopática, viral (Cocksackie B, echovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis B), bacteriana (S. pneumoniae, Staphylococcus, Streptoccocus, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis), postinfarto, Síndrome de Dressler y pospericardiotomía, autoinmunes (fiebre reumática, LEG, AR, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, Wegener y poliarteritis nodosa), metabólicas (uremia, colesterol), neoplasias (Ca pulmón, Ca mama, leucemia, Hodgkin y linfoma), inflamatorias (sarcoidosis, amiloidosis, Crohn, Whipple, arteritis temporal), y fármacos (hidralazina, procainamida, fenitoína, isoniazida, doxorrubicina, GM-‐CSF y penicilina)

§ Manifestaciones clínicas: § Dolor torácico retroesternal, agudo, intenso, que empeora con el decúbito supino, tos o

inspiración; se alivia al inclinarse hacia adelante. Pródromo de fiebre y mialgias § EF: Roce pericárdico en el borde esternal izquierdo y disminución de ruidos cardiacos

§ Electrocardiograma: § Estadio I. Elevación difusa del ST (cóncavo hacia arriba), con onda T positiva en todas las

derivaciones, excepto aVR y V1. Depresión del segmento PR § Estadio II. Resolución del segmento PR/ST y aplanamiento de la onda T § Estadio III. Inversión de la onda T § Estadio IV. La onda T vuelve a ser positiva.

§ Estadio I

§ Rx tórax: Puede haber cardiomegalia, derrame pleural asociado y ocasionalmente infiltrados pulmonares (etiología viral y micoplasma).

§ Laboratorios: BH, QS, ES, ANA´s, PCR, VSG, Cultivos (?), CK-‐MB y Troponina I § Ecocardiograma: normal, útil para descartar derrame pericárdico § Complicaciones: Pericarditis recidivante (15-‐25%), pericarditis constrictiva, derrame pericárdico

y taponamiento cardiaco § Diagnóstico diferecial: SICAcEST (éST concavo hacia abajo), disección aórtica , embolia

pulmonar, neumotórax § Tratamiento:

§ Ibuprofeno 600-‐800 mg c/8 h x 2 sem ó Aspirina 650 mg c/6-‐8 h x 2-‐4 sem § Colchicina 1-‐2 mg el primer día y 0.5 mg – 1 mg qd (pericarditis recidivante)


§ Prednisona 1 mg/kg x 1 mes (colagenopatías, tuberculosis y uremia) § Pronóstico: Favorable con tratamiento inmediato. La mayoría de los casos se resuelve en 2 a 3

semanas.

Derrame pericárdico § Definición: Acumulo de líquido pericárdico > 50 mL, que se produce en respuesta a inflamación

del pericardio § Características: Depende del volumen, ritmo de acumulación y las características del líquido,

puede ser asintomático o presentarse como un taponamiento cardiaco. § Etiología: Idiopática, síndrome urémico, neoplasias (Ca pulmón, Ca mama, leucemia, Hodgkin y

linfoma), autoinmunes (fiebre reumática, LEG, AR, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, Wegener y poliarteritis nodosa), mixedema, insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico y postoperatorio de cirugía cardiaca.

§ Manifestaciones clínicas: § S: Asintomáticos (derrame pericárdico crónico), opresión torácica, disfagia, disnea,

singulto y náusea § EF: Disminución de los ruidos cardiacos, pulso paradójico, signo de Ewart (submatidez

en tórax posterior) § ECG: Complejos QRS de bajo voltaje (DI+DII+DIII< 15 mm), y/o alternancia eléctrica

§ § Estudio diagnóstico: Trasudado vs exudado: Índice prot peric/plasma>0.5, Índice LDH

peric/plasma>0.6, LDH >200 U/L, CHO peric >45 mg/dL y densidad >1.015. En el derrame pericárdico bacteriano y AR: leucocitos >10,000/mm3 y glucosa <60 mg/dL. En el derrame hemorrágico: RBC >100,000/mm3, en tuberculosis: ADA >40 U/L, en hipotiroidismo: é colesterol

§ Rx tórax: aumento en la silueta cardiaca de aspecto de “garrafa” (>250 mL), prominencia de la vena cava superior y ácigos, y ê vacularidad pulmonar

§ § Ecocardiograma: Derrame pericárdico: leve (<10 mm), moderado (10-‐20 mm), y grave (>20

mm), movimiento del pericardio parietal reducido

§


§ IRM: Estimación del volumen del líquido pericárdico y permite diferenciar entre los derrames simples y complejos.

§ Tratamiento: En la pericarditis purulenta y neoplásica se requiere dreneje pericárdico por pericardiocentesis o toracotomía. Deberá considerarse el uso de estreptoquinasa como tratamiento paliativo.

§ Pronóstico: en función de la etiología, volumen, ritmo de acumulación y repercusión hemodinámica.

Taponamiento cardiaco § Definición: Se produce cuando el aumento del líquido pericárdico eleva la presión

intrapericárdica y dificulta el llenado diastólico. § Fisiopatología: épresiones intracardiacas, limitación progresiva del llenado diastólico

ventricular y êgasto cardiaco. Los mecanismos compensadores mantienen el gasto cardiaco inicialmente

§ Manifestaciones clínicas: § S: Agitación, somnolencia, estupor, síncope, anorexia y debilidad generalizada § EF: Taquicardia, pulso paradójico, y tríada de Beck (ingurgitación yugular,

amortiguamiento de ruidos cardiacos e hipotensión arterial). § ECG: Taquicardia sinusal y complejos QRS de bajo voltaje § Ecocardiograma: Colapso diastólico de la aurícula derecha y ventrículo derecho, variaciones

respiratorias en el patrón de flujo de las válvulas cardiacas ((ê>25% Velmáx onda E mitral en la inspiración) y distensión de la vena cava inferior

§ Cateterismo cardiaco: Igualamiento de las presiones auricular derecha, presión de enclavamiento pulmonar (PCP) y diastólica pulmonar (diferencia <5 mmHg), descenso “x” conservado y descenso “y” atenuado

§ Taponamiento de baja presión: se observa en la hemodiálisis, pérdida sanguínea o deshidratación

§ Tratamiento § Médico: Expansión del volumen intravascular, inotrópicos y evitar el uso de diuréticos y

vasodilatadores § Urgencia: pericardiocentesis y pericardiotomía percutánea § Definitivo: Ventana pericárdica y pericardiectomía subtotal

§ Pronóstico: favorable con tratamiento inmediato.


Pericarditis constricitiva § Definición: Síndrome clínico producido por engrosamiento fibroso del pericardio (>2 mm)

secundario a inflamación crónica por diversas causas § Fisiopatología: El corazón revestido por pericardio rígido limita el llenado diastólico, y aumenta

las presiones intracardiacas, las cuales tienden a igualarse y producir épresión venosa y sistémica e interdependencia interventricular

§ Etiología: Idiopática, radioterapia, post-‐pericardiectomía, hipercalcemia, infecciones

(tuberculosis, Coxsackie B, echovirus, aspergilosis), procesos inmunitarios (AR, LES, esclerodermia, sarcoidosis), y neoplásicos (Ca mama, pulmón, linfoma, mesotelioma y melanoma)

§ Manifestaciones clínicas: § S: Disnea de esfuerzo, fatiga, palpitaciones, intolerancia al ejercicio y síncope § EF: Distensión venosa yugular, signo de Kussmaul, pulso paradójico (≈33%), ruidos

cardiacos amortiguados, S1 suave, chasquido protodiastólico de Lyan, congestión pulmonar, ascitis, hepatomegalia y edema periférico.

§ Descenso prominente de la onda “y” en curva de presión venosa yugular § ECG: Aplanamiento generalizado de las onda T, dilatación auricular y confrecuencia FA

§ § Rx tórax: Calcificación pericárdica que con frecuencia afecta el VD y el surco AV, derrame pleural

y dilatación auricular

§ Ecocardiograma: pericardio engrosado, dilatación de la VCI, interdependencia ventricular,

variación respiratoria del flujo mitral y tricuspídeo (ê>33% Velmáx onda E mitral y é>44% Velmáx onda E tricuspídea en la inspiración), y del flujo venoso pulmonar y hepático (êcociente S/D del flujo pulmonar y éonda D)


§ § Cateterismo cardiaco: épresión media de la AI y AD, signo de Kussmaul, signo de M o W en las

presiones auriculares, signo de raíz cuadrada (“dip and plateau”) en la diastóle del VD y VI, igualamiento de las presiones diastólicas (diferencia <5 mmHg), variación discordante de las presiones sistólicas de VD vs VI con la respiración y PSAP <50 mmHg

§ IRM: engrosamiento pericárdico, evalúa la extensión y función ventricular § Tratamiento:

§ Diuréticos de asa y restricción de Na+ en la dieta § Pericardiectomía (mortalidad operatoria 5-‐20%). Se recomienda intervención quirúrgica

temprana

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