Enfermedades del Pericardio

Enfermedades del PericardioFisiopatologa del Sistema CardiovascularLuisa I. Orta Gaytn Antonio Sepulveda Natalia Villareal

Anatoma y Funcin

Localizado en el mediastino medioSaco de 2 capas que envuelve al coraznSeparadas por lquido pericrdico

Pericardio visceral (seroso) - Capa parietal & visceralepicardio Pericardio parietal (fibroso) capa externa

3 funcionesFija al corazn en el mediastino y limita su movimientoPreviene la dilatacin extrema durante aumento repentinos de volumenBarrera para evitar diseminacin de una infeccin los pulmones adyacentes

Pacientes con ausencia total suelen ser asintomticosSe duda su importancia fisiolgica

Pericarditis Aguda

Afeccin ms comn del pericardio

Etiologa Idioptica/viralEs la ms comn. Echovirus y Coxsackievirus del grupo B. Auto limitada 1 a 3 semanas.Pericarditis es la afeccin cardiovascular ms comn en pacientes con SIDA. Causada por el mismo VIH o por Tuberculosis

Infecciosa.-Pericarditis secundaria a TuberculosisEs una causa importante de pericarditis en pacientes inmunocomprometidos.Puede aparecer por reactivacin del organismo en los nodos linfticos del mediastino, directamente desde tuberculosis pulmonar o por diseminacin hematgena.

Pericarditis PurulentaEs una enfermedad rara (En Px sanos) y fulminantePx inmunocomprometidos son ms susceptibles (quemaduras graves, malignidad)Neumococo y Estafilococo son los agentes ms importantes. El mecanismo de infeccin puede ser directamente por una herida punzante en el pecho; contaminacin durante una ciruga; endocarditis infecciosa; diseminacin hematgena de una infeccin remota; diseminacin de una pneumonia

VaricelaInfluenza virusHepatitis BMononucleosis

EtiologaNo Infecciosas.- Pericarditis Urmica.-Complicacin severa de falla renal crnica.No existe evidencia de alguna relacin entre los niveles de desechos nitrogenados en plasma y el desarrollo de la enfermedad.

Pericarditis Neoplsica.-El origen ms comn es por medio de metstasis. (pulmn, mama o linfoma).Los derrames pericrdicos son frecuentemente extensos y hemorrgicos y suelen evolucionar a un taponamiento cardiaco. Pericarditis Inducida por radiacin.-Puede ocurrir tras tx con radiacin, especialmente si acumula ms de 4000 Centigray o 400000 Rad. La radiacin causa inflamacin local, lo que puede evolucionar a un derrame pericrdico y fibrosis. Pericarditis Asociada a Enfermedades de tejido conectivo.- El dao al pericardio es comn en este tipo de enfermedades como: LES, Atritis reumatoide, Esclerosis sistmica progresiva. 20-40% de los pacientes con LES manifiestan problemas pericrdicos sintomticos. Pericarditis post-infarto del miocardio.-Se divide en la temprana y la tarda (Sd de Dressler)La temprana se manifiesta en los primeros das post infarto y es ms comn en pacientes con infarto transmural. Es importante diferenciarlas de un infarto recurrente. El Sd. De Dressler se manifiesta de 2 semanas algunos meses despus del infarto del miocardio. Se cree que tiene un origen autoinmune.

Pericarditis Farmacolgica.-Usualmente se resuelve al quitar el frmaco causal.

PatognesisSe divide en 3 estadios:Vasodilatacin local.-ocurre un trasudado pobre en protenas hacia el espacio pericrdico. Aumento de la permeabilidad vascularAumenta la fuga de protenas al espacio pericrdico.Exudado leucocticoInicialmente por neutrfilos, seguido por clulas mononucleares.

Los leucocitos ayudan a contener y eliminar el agente infeccioso o autoinmune. No obstante los metabolitos producidos por estas clulas prolongan y agravan la inflamacin, causando dao celular local, dolor y sintomatologa somtica. PatologaLa apariencia del pericardio va a depender de la causa y la severidad de la inflamacin. Pericarditis Serosa: Representa la fase inicial de todos los tipos de pericarditis agudas. Se aprecia un exudado con escasos leucocitos, linfocitos e histiocitos. Pericarditis Serofibrinosa: Es el patrn morfolgico que se observa ms comnmente. El exudado contiene protenas plasmticas, incluido el fibringeno. Este proceso suele desarrollarse con una cicatrizacin densa que restringe el llenado diastlico de las cmaras cardiacas. Pericarditis Supurativa: Es una respuesta inflamatoria intensa que se asocia principalmente con infeccin bacteriana. Pericarditis Hemorrgica: Principalmente secundaria a tuberculosis o malignidad.

Manifestaciones Clnica

El dolor suele ser retroesternal y se puede irradiar hacia la espalda y el msculo trapezoide izquierdo. A diferencia del dolor causado por isquemia del miocardio, es pleurtico y posicional (sentarse y reclinarse hacia el frente suele disminuir el dolor).

Es comn que se presente con disnea a causa de dolor, el paciente se abstiene de respirar profundamente. Se puede auscultar un roce debido a la friccin entre las capas del pericardio.

Estudios Diagnstico El EKG es anormal en 90% de los pacientes. Se presenta con una elevacin difusa del segmento ST en casi todas las derivaciones. (a diferencia del IM que es ms especfico)Adems se puede apreciar una depresin del segmento PR, lo que sugiere una repolarizacin anmala auricular inflamacin pericrdica de la aurcula.

Los estudios sanguneos muestran evidencia de inflamacin aumento de leucocitos y una velocidad de sedimentacin eritroctica elevada. *Tambin se pueden presentar biomarcadores cardiacos, como las troponinas. La Ecocardiografa sirve para descartar un derrame y la posibilidad de uno.

TratamientoDepende de la causa. El manejo consiste en tratar la sintomatologa.Descanso y AINEs ayudan a disminuir el dolor. La Cholchicina ha probado disminuir la probabilidad de recurrencia. Los corticoesteroides pueden utilizarse para pericarditis severa, sin embargo se restringe su usos en casos no complicados, debido a su efectos secundarios. En la pericarditis post-IM, se maneja con aspirina y descanso, debido a que otros AINEs retrasan la curacin del infarto. La pericarditis purulenta requiere un tratamiento ms agresivo.Drenaje con catter del pericardio y tratamiento intensivo con antibiticos. No obstante, incluso con este tipo de tratamiento, el ndice de mortalidad es muy elevado. La pericarditis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado con mltiples drogas.La pericarditis urmica se resuelve con dilisis intensiva. La pericarditis neoplsica suele indicar generalmente un cncer con metstasis, el tratamiento solo es paliativo.

Derrame pericrdico

EtiologaUna acumulacin de lquido en el espacio pericrdico puede ocurrir tras cualquier forma de pericarditis aguda. Adems, un derrame seroso no inflamatorio puede ocurrir por:Aumento de la permeabilidad capilar (hipotiroidismo)Aumento de la presin hidrosttica capilar (falla cardiaca congestiva)Disminucin en la presin onctica del plasma (falla heptica o sndrome nefrtico).

FisiopatologaDebido a la rgida estructura del pericardio, la relacin entre su volumen interno y la presin no es lineal. Esto causa que exista un punto crtico en el cual si se agrega, de manera aguda, una pequea cantidad de volumen, aumenta de forma excepcional la presin. Un aumento crnico del volumen, puede llevar a un proceso de adaptacin y aumenta la distensibilidad del pericardio. Esto lleva a que la grfica de presin/volumen se desplace hacia la derecha.

El volumen del fluidoLa velocidad con la cual se acumulaLa distensibilidad propia del pericardioFactores que determinan si la comprensin cardiaca ser sintomtica

Manifestaciones clnicasLos pacientes con derrame pericrdico se pueden presentar asintomticos, con queja de un dolor constante y sordo en el lado izquierdo del trax o pueden presentarse con signos de taponamiento cardiaco. Adems el derrame puede presentar otros sntomas extra cardiacos debido a comprensin de estructuras adyacentes:DisfagiaDisneaDisfonaHipo

Estudios diagnsticoUna Radiografa de Trax se puede presentar sin alteraciones a bajos volmenes de derrame. *a >250mL la silueta cardiaca se agranda de forma globular y simtrica. En el EKG se puede presentar una disminucin en los voltajes de todas las derivaciones. En grandes volmenes de derrame se puede presentar un alternancia elctrica de los QRS. La Ecocardiografa es de mucha ayuda, debido a que identificar derrames de hasta 20mL. Ayuda a medir el volumen del pericardio, determinar si el llamamiento ventricular se encuentra comprometido y ayuda a guiar la aguja en la pericardiocentesis.

TratamientoSi se conoce la causa del derrame, el tratamiento se enfoca hacia el trastorno subyacente Si la causa no es evidente, el estado clnico del paciente determina si la pericardiocentesis debe llevarse a cabo. El derrame asintomtico, incluso de gran volumen, puede ser observado durante largos periodos sin intervencin especfica.

Taponamiento CardacoEtiologa- Pericarditis neoplsicas, postvirales o urmicas- hemorragia aguda- trauma- IM rotura de pared libre del VI- Diseccin de aneurisma artico- Anticoaguloterapia

Fisiopatologa del Taponamiento Cardaco

Taponamiento da un aumento de presin por el lquido y la pericarditis da cavidades rigidas y cicatrizadas, asi que dan lo mismo

No se puede ccontener el retorno venoso porque donde lo mete? Si estn apretadas las cavidades? 18

Manifestaciones ClnicasSospechar en pacientes con pericarditis, trauma torcico y derrame pericrdico.Signos clave:

Taquicardia, pulso paradjico, taquipnea, Si es agudo : Sx de hipotensin severa: confusin, agitacinCrnico: Fatiga y edema perifrico Pulso paradjicoDisminuye PS >10 mmHg en inspiracinFisiolgicamente, al inspirar hay un ligero movimiento del tabique interventricular al VI, y limita un poco su llenado, favoreciendo el del VDEn taponamiento , ambos ventrculos estn restringidos por el volumen disminuye PS

Estudios DiagnsticosEco Ms eficaz Compresin de cavidades derechas en distole

Ejemplos :JAMAhttps://www.youtube.com/watch?v=nWJxZco6oCw

Otro: https://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k

Estudios DiagnsticosCateterismo Dx definitivoMedicin de presin intrapericardca e intracardacaDe una vez pericardiocentesis.

Tratamiento DrenajePosicin supina a 45 favorece acumulo de lquidoAguja debajo del apndice xifoides Presion en todas las cavidades elevada igual a presiones diastlicasRetirar catter 1-2 das despus, asegura drenaje completoLiqudo pericrdico: LDH pericrdica a LDH srica >0.6 , exudado. Nivel de adenosina desaminasa sospecha de TBAnomala en presin AD: El lquido pericrdico a presin comprime el corazn y deteriora el llenado del VD disminuye descenso de onda d. Pericardiotoma

Onda a: contraccin auricularOnda v: llenado pasivo Y: abre valvula tricspide y la resin de AD desciende

En taponamiento , la presin de AD no desciende porque hay liquido que impide el llenado del VD 22

Pericarditis Constrictiva

Complicacin de pericarditis EtiologaTB , ppal causa en siglo XXAhora, la causa ms comn: IDIOPTICAAnatoma patolgica

Fisiopatologa de la Pericarditis constrictiva Anomalas en DIASTLE Impide llenado de cavidadesSe alcanza rpidamente el lmite impuesto por el pericardio constrictivoLlenado se detiene Retorno venoso paraAumenta presin venosa (Signos de IC derecha)Disminuye PA, por bajo GC, por poco llenado de VI

Caractersticas Clnicas En meses o aosConsecuencia de : Disminucin de GCFatigaHipotensinTaquicardia reflejaElevacin de presin venosa sistmicaIngurgitacin yugularHepatomegalia con ascitisEdema periferico

Exploracin Fsica Chasquido protodiastlico despus de S2 Llenado en constriccin por calcificacin (rigidez de cavidad) Pulso paradjico con menos frecuencia Hay limitacin del aumento de llenado inspiratorio del VDPx inspira presin intratorcica negativa sangre se dirige con fuerza a VD VD no puede aceptarlaAcumulo en venas sistmicas instratorcicas venas yugulares se distienden SIGNO DE KUSSMAUL

Pulso paradjico , En el taponamiento , haba un aumento inspiratorio del llenado del VD , a expensas del VIAqu , Hay limitacin del aumento del llenado inspiatorio del VD .Paciente inspira 27

Estudios Diagnsticos Tx de trax: Silueta normal o un poco agrandadaRM: crnico, hay calcificacin