Validade interna dos estudos observacionais

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Epidemiologia Analítica

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais

A) Transversal: “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.

B) Coorte: Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.

C) Caso-controle: Parte-se do desfecho(presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Fonseca Lima et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in children under five years of age in the post-pneumococcal conjugate vaccine era in Brazil: a case control study. BMC Pediatrics (2016) 16:157.

Background: As pneumonias ainda têm importante papel na morbidade emortalidade de crianças no Brasil. Este estudo identificou fatores de risco parapneumonia, levando em conta mudanças sociais no país e a introdução davacina 10-valente no calendário.Métodos: Um estudo caso-controle de base hospitalar, foi realizado envolvendocasos incidentes de pneumonia em crianças de 1-59 meses, entre outubro de2010 e outubro de 2013, em um hospital terciário no nordeste brasileiro. Odiagnóstico de pneumonia foi feito com os critérios da OMS. Estas criançasforam comparadas com outras internadas no mesmo hospital para cirurgiaseletivas. Crianças com co-morbidades graves foram excluídas do estudo. Osfatores investigados também seguiram a recomendação da OMS, classificadosem definitivos, prováveis e possíveis. A análise multivariada incluiu as variáveisque na análise bruta (não ajustada) tiveram p-valor <0,25.Resultados:

Chan JY et al. Pneumonia in childhood and impaired lung function in adults: a longitudinal study. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):607-16.

• BACKGROUND: Alteração da função pulmonar e maior frequência de asma têm sido relatados em crianças com história de infecção das vias aéreas inferiores (LRI-IRA) incluindo pneumonia.

• METODOS: como parte do estudo prospectivoTucson Children’s Respiratory Study (coorte de nascimento), todas as IRA ocorridas nos primeiros 3 anos de vida foram avaliadas e registradas por pediatras. As crianças do estudo foram seguidas e realizaram espirometria aos 11, 16, 22 e 26 anos. A ocorrência de asma foi avaliada aos 11, 13, 16, 18, 22, 24, 26, e 29 anos. A análise multivariada usou modelos aleatórios e equações GLE para estimar a associação das IRA com função pulmonar na adolescência e vida adulta.

• Como sei que um estudo tem validade?

População de interesse

População de estudo

Amostra

Validade externa

Inferência estatística

Validade interna

Validade do estudo

Ameaças à validade interna de um estudo

• Confundimento

• vários fatores determinam um desfecho (isto ocorre tambémna população). Preciso definir o efeito independente de cadavariável.

• O resultado de uma 3ª variável, associada ao mesmo tempoao desfecho e à exposição, pode confundir a verdadeiraassociação entre exposição e desfecho

• Viés

• O observado (prevalência, associação, sobrevida...) na amostra não reflete o que ocorre na população.

• Por erros na metodologia do estudo, subestimo ou superestimo a associação entre exposição e desfecho.

Confundimento

exposiçãodesfecho

fator

Aglomeração

domiciliar

Pneumonia

escolaridade materna

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o

desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre

os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

“Controle” do confundimento

• A) Análise estratificada

Estima-se a razão de chances de pneumonia em baixa escolaridade materna/alta escolaridade para cada categoria de aglomeração

• B) Regressão múltipla

Y=a+bx1+bx2+e

O efeito de cada x (aglomeração, escolaridade materna) sobre Y (pneumonia) é estimado independentemente!!!!

Após o ajuste, as OR foram modificadas, porque havia confundimentoentre estes fatores.

Vieses

• Seleção

• Acontecem quando seleciono os participantes.

• Coorte – exposição/não exposição

• seguimento

• Caso-controle –desfecho/ não desfecho

• Informação

• Acontecem quando coleto as informações tanto sobre a exposição quanto sobre o desfecho.

Vieses nos Estudos caso-controle

Estudo caso-controle sem viés de seleção

Como foi a seleção de casos e controles no estudo de pneumonia?

Quais os fatores avaliados?

Estudo caso-controle

Sem pneumonias anteriores*

1. Agora suponha que na população a exposição aglomeração domiciliar sejadistribuída como na figura 1. No entanto, ao selecionar crianças que nunca tiverampneumonia anteriormente, os autores podem ter “forçado” uma distribuição comoa da figura 2.

Viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Figura 1: Na população

aCasos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Figura 2: Viés

a b

Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Estudo caso-controle sem viés de informação

Como foi coletada a informação no estudo de pneumonia?

Estudo caso-controle

Aleitamento exclusivo

A informação foi aferida/respondida do mesmo modo em casos e controles?

Viés de informação

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Na população

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos

c d

Viés

bc

c

1. Agora suponha que na população a exposição aleitamento exclusivoa sejadistribuída como na figura 1. No entanto, ao perguntar às mães de bebês comPneumonia, elas se sentem culpadas e dizem que amamentaram, “forçando”uma distribuição como a da figura 2.

aa

Aleitamento exclusivo

• Viés de memória?

Vieses nos Estudos de coorte

Vieses de seleção

• Na entrada do estudo, ninguém tem desfecho.

• Organizo os grupos pela exposição. Todos os participantes estão presentes no tempo zero.

• Neste momento é difícil ter viés de seleção.

• Porém......

As pessoas podem sair do estudo ao longo do acompanhamento

Vieses de informação

• Nos estudos de coorte são mais frequentes no momento de aferir o desfecho.

• Se os pesquisadores sabem a exposição, podem ficar sugestionados ao aferir o desfecho.

Controle dos vieses

• Não tenho como controlar na análise.

• Tenho que prevenir na metodologia do estudo.

• Caso aconteça, discutir a direção do viés: subestimação ou superestimação?

Boa opção: caso-controle aninhado na coorte

Estudo caso-controle aninhado

• É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,

• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,

• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.

validade interna

• Pouco viés de seleção, porque os controles realmente são originários da população de referência

• Menos viés de classificação, porque as exposições são definidas no início do estudo (ou estão armazenadas e possíveis de resgatar)