estudo de caso - pneumonia

FACULDADES INTEGRADAS APARÍCIO CARVALHO – FIMCA

CURSO DE ENFERMAGEM 5º PERIODO

ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA

PORTO VELHO/RO

2010

ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA

Estudo de caso apresentado a faculdade FIMCA - Faculdades Integradas Aparício Carvalho,

como requisito avaliativo referente a nota parcial da disciplina de saúde da criança e do

adolescente do 5º período de enfermagem.

ORIENTADOR (A):

PORTO VELHO/RO

2010

Sumário

Sumário 3

INTRODUÇÃO 3

1. OBJETIVOS 4

1.1 Geral 4

1.2. Específicos 5

2. METODOLOGIA 5

3. REFERÊNCIAL TEÓRICO 5

3.1. ETIOLOGIA 5

3.2 FISIOPATOLOGIA 7

3.3 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS 8

3.4 COMPLICAÇÕES 8

3.5 TRATAMENTO 9

4. DIAGNÓSTICO MÉDICO 9

PNEUMONIA 9

4.1. Medicações Prescritas: 9

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM 15

5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS 15

5.2. EXAME FÍSICO 17

5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS 20

6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 20

6.1 EVOLUÇÃO 24

CONCLUSÃO 25

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26

INTRODUÇÃO

O presente estudo foi baseado no caso de um paciente interno na ala respiratória do Hospital e

Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD) entre os dias 20 e 24/10/2010, período em

que se desenvolveu a aplicação de teoria e prática de conhecimentos adquiridos durante o

decorrer da disciplina. Bem como a elaboração de um plano assistencial a ser colocado em

prática, diante da integridade do processo de enfermagem que será apresentado neste estudo de

caso, com objetivo de enriquecer o trabalho, realizando pesquisas bibliográficas.

O usuário em questão encontrava-se acometido Pneumonia patologia que será apresentada no

desenvolvimento do estudo.

As infecções do trato respiratório superior estão associadas a uma alta taxa de morbidade e

complicações, tais como: a febre reumática e a glomerulonefrite aguda, que ocorrem geralmente

devido a infecções causadas pelo Streptococcus pyogenes. As incidências destas doenças variam

com a idade do paciente, a estação do ano e o contato interpessoal.

Para Rodrigues et. al. (2002), as infecções respiratórias agudas aumentam significativamente o

índice de morbidade e mortalidade na infância, particularmente nos países em desenvolvimento,

acometendo a faixa etária inferior aos 5 anos de idade, sendo uma das maiores causam dessa

mortalidade. A incidência anual de pneumonias em crianças menores de cinco anos é de 30 a 40

casos por 1.000 na Europa e na América do Norte. Nos países em desenvolvimento, as

pneumonias na infância não são as patologias de maior freqüência, porém são as mais graves,

levando mais a morte. Os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, na

última década, cerca de um terço da mortalidade mundial em crianças (4 a 5 milhões de óbitos

anuais) são ocasionadas por infecções respiratórias agudas. O Fundo para as Nações Unidas

para a Infância (UNICEF) estima que mais de 3 milhões de crianças morrem de pneumonia a

cada ano, principalmente nos países em desenvolvimento . As doenças do trato respiratório

inferior são responsáveis por 90% das mortes e só 10% das mortes são de outras causas em

crianças menores de um ano. No Brasil, as pneumopatias agudas são responsáveis por 11% das

mortes em crianças com idade inferior a um ano, e por 13% na faixa etária entre 1 e 4 anos.

1. OBJETIVOS

1.1 Geral

Implementar a sistematização da assistência em enfermagem (SAE) em paciente portador de

pneumonia.

1.2. Específicos

Conhecer os aspectos fisiopatológicos da pneumonia e as alterações provocadas pela mesma.

Promover práticas assistenciais com base no processo em enfermagem.

Realizar medidas preventivas através do processo de enfermagem.

2. METODOLOGIA

As técnicas da coleta de dados utilizados para o desenvolvimento do estudo foram de pesquisas

bibliográficas. Pesquisa é um conjunto de ações, propostas para encontrar a solução para um

problema, que tem por base procedimentos racionais e sistemáticos. A pesquisa é realizada

quando se tem um problema e não se tem informações para solucioná-lo (Silva, 2001).

Este estudo foi realizado pelas discentes do 5º período de Enfermagem das Faculdades

Integradas Aparício Carvalho – FIMCA em 2010 no município de Porto Velho – RO.

3. REFERÊNCIAL TEÓRICO

3.1. ETIOLOGIA

Para Brunner (2005), a pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada

por agente microbiano, onde as bactérias geralmente penetram na via aérea inferior, mas,

não causam pneumonia na presença de um mecanismo de defesa do hospedeiro intacto.

Pneumonite caracteriza-se por processo inflamatório, de causa infecciosa ou não, com

lesões predominantemente intersticiais (PORTO, 2007, p 718).

Conforme Brunner (2005), a pneumonia varia em seus sinais e sintomas, dependendo do

organismo e da doença subjacente. Entretanto, a despeito do tipo de pneumonia

(hospedeiro imunocomprometido, aspiração), as pneumonias não são diagnosticadas só

pela história clínica, mas sim a história geral de saúde, da idade da criança, exames físico,

exames radiológicos e laboratoriais.

A pneumonia (Segundo, BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997), classifica se a pneumonia

do ponto de vista anatômico como um processo lobar ou lobular, alveolar ou intersticial, embora

a classificação da pneumonia infecciosa segundo a etiologia presumida ou comprovada seja

mais relevante ao diagnóstico e tratamento.

Embora sejam numericamente menos importantes como causas de pneumonia, as bactérias

tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas que as causadas por agentes não

bacterianos. Estudos atuais demonstram que nos países em desenvolvimento as bactérias

desempenham um papel como causadoras de pneumonias nas crianças mais relevantes do que

nos países desenvolvidos (BENGUIGUI, 1997). O tipo e a intensidade da doença podem ser

influenciados tanto pelo sexo, estação do ano ou aglomeração de pessoas, dentre esses fatores os

meninos são comumente mais afetados que as meninas. De maneira diferente da bronquiolite

que atinge crianças no primeiro ano de vida, a pneumonia viral dá se normalmente entre 2 e 3

anos e tende a reduzir se lentamente. Os sintomas mais comuns que precedem as pneumonias

virais são rinite e tosse, cianose e fadiga respiratória (BEHRMAN, VAUGHAN, 1990).

Leventhol e Shonm citados por PAIVA 2000, estudaram os sinais clínicos e radiológicos da

pneumonia em crianças americanas, e as conclusões desses estudos em população diferentes

foram similares, chamando a atenção para a freqüência respiratória elevada como sinal clínico

mais comum para diagnosticar pneumonia em crianças menores de cinco anos.Deve se prestar

uma atenção especial quando esses sintomas estão aguçados e a criança passa a não conseguir

compensar a taquipnéia. Neste caso é necessário atentar para o diagnóstico de hipotermia e nos

sinais clínicos que a antecedem como: cianose; sudorese; palidez; alternância de agitação com

sonolência; retrações intercostais e principalmente os subcostais, que indicam maior gravidade

da pneumonia com necessidade de hospitalização. Se a tosse seca se acompanha de dor torácica

e abdominal deve se considerar a possibilidade de um comprometimento pleural ( AIVA 2000,

BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997).

Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, os agentes infecciosos da pneumonia

não costumam ser transmitidos facilmente. A pneumonia é uma das principais complicações da

ventilação mecânica. Esta patologia se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade,

aumento do período de internação e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a

PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71%

(ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999). Os principais microorganismos responsáveis por esta

patologia são o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza e

bacilos entéricos. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) tardia é ocasionada

por mais de um microorganismo em 40% dos casos e ocorre mais que a PAVM precoce

(GOMES et.al., 2002). Gripes que persistem por mais de uma semana e febre persistente devem

ser motivo de atenção. Não fumar nem beber exageradamente, alimentar-se bem, ter bons

hábitos de higiene, sempre fazer a manutenção dos ares-condicionados e evitar a exposição a

mudanças bruscas de temperatura são medidas preventivas

3.2 FISIOPATOLOGIA

Em regra, as características da via aérea superior evitam que as partículas potencialmente

infecciosas alcancem o trato respiratório inferior normalmente estéril. Dessa maneira os

pacientes com pneumonia causada por agentes infecciosos freqüentemente apresentam uma

doença subjacente aguda ou crônica que compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia

origina-se da flora normalmente presente em um paciente cuja resistência foi alterada ou resulta

da aspiração da flora presente na orofaringe. Ela também pode resultar de organismos

transmitidos pelo sangue que penetram na circulação pulmonar e são aprisionados no leito

capilar pulmonar, tornando-se uma fonte potencial de pneumonia. (Brunner e Suddarth 2005)

As doenças pulmonares restritivas são patologias em que o maior problema é a limitação da

expansão dos pulmões, dificultando a inspiração. Pode ocorrer uma alteração do interstício

pulmonar, isto é, o tecido pulmonar em si, originando uma restrição intrínseca, enquanto que

outras alterações que restrinjam a expansão pulmonar, por exemplo, hipercifoses, denomina-se

extrínseca. Tiffeneau, um importante caracterizador da função pulmonar, normal

(IT=VEMS/CV). (Thomas J. Nowak et al., 2004)

A pneumonia é uma das principais complicações da ventilação mecânica. Esta patologia se

relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do período de internação e os

gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos

indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71% (ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999).

3.3 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

O diagnóstico de pneumonia é feito por meio da história (principalmente de uma infecção

recente do trato respiratório) exame físico, exames radiográficos do tórax, hemocultura (invasão

da corrente sanguínea, chamada de bacteremia, acontece com freqüência) e exame de escarro. A

amostra de escarro é obtida ao se fazer com que o paciente: 1-lave a boca com a água para

minimizar a contaminação pela flora oral normal; 2-respire profundamente várias vezes; 3-tussa

profundamente; e 4-expectore o escarro mobilizando dentro de um frasco esterilizado.

3.4 COMPLICAÇÕES

• Idade Avançada/Idosos

• Fumo: Provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes infecciosos;

• Álcool: Interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho

respiratório;

• Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias;

• Mudanças bruscas de temperatura;

• Alergias Respiratórias e Pneumoconioses;

• Internações de longa data;

• Insuficiência Cardíaca;

• Colonização da Orofaringe;

• Aspiração (micro e macro);

• Cirrose Hepática;

• Deficiência Nutricional;

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

3.5 TRATAMENTO

O tratamento das pneumonias requer o uso de antibióticos em caso de origem bacteriana ou

fúngica e a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-

se necessária quando o paciente é criança, em febre alta ou apresenta alterações clínicas

decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da pressão

arterial, dificuldade respiratória caracterizada pela baixa oxigenação do sangue porque o alvéolo

está cheio de secreção e não funciona para a troca de gases.Os principais antibióticos usados são

as chamadas Quinolonas Respiratórias, dentre as quais podemos citar como exemplo a

moxifloxacina, a gatifloxacina e a levofloxacina.

4. DIAGNÓSTICO MÉDICO

PNEUMONIA

4.1. Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD). Dia

(21/10/2010), o Médico prescreveu as seguintes medicações:

• Dipirona: 0,8 ml 6/6 h S/N EV

Ação: Analgésico e Antitérmico

Mecanismo de Ação: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com

hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre de

maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. Efeito

analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a

liberdade de prostaglandina, substancias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo

doloroso. Alem desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo

a passagem de impulsos dolorosos (potenciais de ação) e através dessa estrutura, reduzir a

chegada de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo.

Reação Adversa: Choque e discrasias sanguíneas, tais como agranulocitose, leucopenia e

trombocitopenia.

Outros: reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticária), a conjuntiva e a mucosa

nasofaringe, reações cutâneas bulbosas, às vezes com risco de vida.

Cuidados de Enfermagem:

• Monitorize a função respiratória, pois podem ser observados ataques de asma em

pacientes predispostos a tal condição e hipotensão em caso de aplicação intravenosa

muito rápida.

• Monitorize dor e reações no local da injeção.

• Administre a droga cuidadosamente em casos de amigdalite ou qualquer outra afecção

da bucofaringe, porque essas afecções preexistentes podem mascarar os primeiros

sintomas de agranulocitose, cuja ocorrência e rara mais possível quando se faz uso de

produto que contenha dipirona.

• Administre-a cuidadosamente em pacientes com condições circulatórias instáveis (PA

sistólica menor que 100 MMHG) e em pacientes com distúrbios hematopoiéticos.

• Não a administre durante a gravidez e a lactação.

• Não administre a droga com outros medicamentos na mesma seringa.

• Oriente o paciente a não usar bebida alcoólica, porque o efeito do álcool pode ser

potencializado.

• Ceftriaxona: 750mg 12/12 h EV

Ação: Antimicrobiano

Mecanismo de ação: o mecanismo de ação é exato e desconhecido, mais o efeito bactericida é

resultado de a droga inibir a replicação e alterar o DNA da célula da bactéria.

Reações adversas: Cefaléia, tremor, confusão mental, alucinação, convulsão, náuseas, diarréia,

vômito, dor e desconforto abdominal, candidíase oral, Cristais na urina.


• Verificar o resultado da cultura e antibiograma antes de administrar a droga.

• Oferecer V.O 2 horas antes ou 2 horas depois das refeições associado a um antiácido.

• Em pacientes com disfunção renal e necessário reajustar a dose.

• Tratamento prolongado pode causar resistência a droga.

• Orientar o paciente que reações adversas Podem ocorrer mesmo após a primeira dose.

• Se ocorrer rash ou qualquer reação alérgica, pare de administrar a droga e informe ao

medico.

• Orientar o paciente a beber 1500 ml de liquido durante o tratamento para evitar cristais

na urina.

• I.V dilua a droga com soro glicosado 5% ou cloreto de sódio 0,9% numa concentração

de 1 MG/ml a 2 MG/ml. Infunda lentamente por no mínimo em 1 hora, numa veia de

grosso calibre.

• Plasil (metaclopromida) EV 0,8ml

Ação farmacológica: estimula a motilidade do trato GI superior (procinético, antiemético). Esta

substância possui uma atividade reguladora eletiva sobre o comportamento digestivo facilitando

o esvaziamento do estômago; não determina variações do volume e da acidez da secreção

gástrica.

Mecanismo de ação: é desconhecido, parece sensibilizar os tecidos para a atividade da

acetilcolina. O efeito da metoclopramida na motilidade não é dependente da inervação vagal

intacta, porém, pode ser abolido pelas drogas anticolinérgicas.

Reações adversas: ataques de asma em pacientes predispostos; diminuição acentuada de

células sangüíneas denominadas granulócitos; choque; reação na pele (do tipo alérgico) ou nas

mucosas (principalmente da boca e garganta).

Contra indicações e precauções: asma, deficiência de glicose-6-fostato-desidrogenase,

crianças com menos de 3 meses de idade ou com menos de 5 kg de peso, em crianças com

menos de 3 anos (o supositório), durante a gravidez, hipersensibilidade a derivados

pirazolônicos, infecção respiratória crônica e reação alérgica a drogas.


• Não ingerir bebida alcoólica;

• Não dirigir veículos, nem operar máquinas perigosas até ter certeza de que o produto

não está afetando o estado de alerta ou a coordenação motora do paciente;

Durante o tratamento a urina adquire um tom avermelhado. A medicação não deve ser tomada

em altas doses ou por períodos prolongados, sem controle médico.

• ATROVENT (Broncodilatador) NBZ 5 gotas 4/4h

É indicado no caso de rinorréia, sobretudo nas rinites crônicas e vasomotoras e broncodilatador

- bronquite, enfisema e asma (AME 2007).

Reações adversas: taquicardia, palpitações, náusea, boca seca e distúrbio GI, retenção urinária,

distúrbios visuais, tosse, cefaléia, edema na orofaringe, broncoespasmo, urticária.


• A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento

não deve ser interrompido, sem o conhecimento médico, ainda que o paciente alcance a

melhora;

• Recomende ao paciente enxágües orais freqüentes, cubos de gelos, balas ou gomas de

mascar sem açúcar pode minimizar o efeito da boca seca;

• Antes de administrar a medicação, o paciente deverá urinar, para não causar retenção

urinária;

• Na nebulização, mantenha a droga ao abrigo da luz, dilua em 3-5 ml de SF 0,9%, a

máscara deve ser ajustado perfeitamente, o paciente com predisposição a glaucoma

deve proteger os olhos.

• BEROTEC (Broncodilatador) NBZ 3 gotas 4/4h com SF0,9% 5ml

• É indicado em caso de antiasmático e broncodilatador (AME 2007).

• Reações adversas: diminuição na pressão sangüínea diastólica e o aumento da pressão

sistólica, arritmia, taquicardia, palpitações, sudorese, náusea, vômito e boca seca,

irritação ou reação alérgica no local, leves tremores dos músculos esqueléticos,

câimbras musculares, mialgia, tosse, broncoconstrição, nervosismo, cefaléia, fadiga.

Cuidados de Enfermagem



melhora;

• No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o medico deverá ser

comunicado imediatamente;

• Recomende ao paciente o aumento da ingestão de líquidos para facilitar a fluidificação

das secreções, durante a terapia;

• Após a nebulização, os acessórios devem ser lavados com água e sabão de coco ou

detergente e imersos em soluções de hipoclorito de sódio a 9% num recipiente com

tampa até a administração da próxima dose, quando seu uso não for necessário, todo

equipamento deverá ser guardado limpo, desinfectado e seco.

• Oxacilina: 750mg 6/6 h EV

Ação farmacológica: Antimicrobiano

Mecanismo de ação: É ativa contra cocos e bacilos gram-positivos, aeróbios e anaeróbios.Não

age sobre enterococos,é pouco ativa contra os cocos gram-negativos (Neisserias).Sua

importância clinica esta no combate aos estafilococos de penicilinase

Reações adversas: São de natureza irritativa, alérgica e super infecções. Náuseas, vômitos e dor

abdominal (via oral), Causa intensa dor no local em caso de injeção (IM) e pode causar flebite

em caso de IV.




melhora;

• No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser

comunicado imediatamente;

• Recomende ao paciente o aumento da ingestão de líquidos para facilitar a fluidificação

das secreções, durante a terapia;

• Após a nebulização, os acessórios devem ser lavados com água e sabão de coco ou

detergente e imersos em soluções de hipoclorito de sódio a 9% num recipiente com

tampa até a administração da próxima dose, quando seu uso não for necessário, todo

equipamento deverá ser guardado limpo, desinfetado e seco.

• Acebrofilina -Brondilat(via oral) 2,5 ml VO 12/12h

broncodilatador;expectorante;mucolitico;

Ação farmacológica: broncodilatador;expectorante;mucolitico

Mecanismo de ação: libera o ambroxol(que é um mucolitico e expectorante) e ateofilina (que

relaxa amusculatura lisa dos brônquios e estimula o fluxo respiratório)

Reações adversas: agitação, arritmia cardíaca, aumento da taxa de açúcar no sangue, aumento

da temperatura corporal, aumento dos batimentos do coração, confusão mental,diarréia ,dor de

cabeça,dor de estomago,erupção na pele,vômitos.


• Para evitar desconforto ou dor no estomago use medicação com água nas refeições

• Monitorar freqüência respiratória cardíaca

• Comunicar ao medico a resposta clínica, tolerância e funções pulonares,paraque a dose

possa ser ajustada.

• Orientar o paciente idoso que pode ocorrer tontura no inicio da terapia

• Mantrer o paciente hidratado adequadamente

• Observar reações adversas somente convulsão, manter diazepam disponível, caso o

medico solicite.

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM

5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS

Identificação do paciente em estudo.

Hospital: Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD).

Setor: Pronto Socorro/ Enfermaria.

Enfermaria: 05 Leito: 07

Data de entrada:10 de outubro de 2010

Nome: V.A.S

Idade: 02 anos.e 6 meses

Cor: Parda

Nacionalidade: Brasileira

Naturalidade: Porto Velho – RO.

Procedência: Rolim de Moura – RO.

Data de Nascimento: 17/04/2008

Sexo: Masculino

Peso: 10 kg

Habitação: Casa de Madeira, tempo de ocupação dos pais 10 anos

Endereço: Rolim de Moura – RO

II - Queixa principal:

A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no

Hospital Infantil.

III - História da doença atual:

Segundo informações obtidas com o pai daCriança, ela esta internada há 15 dias vinda do

município de Rolim de Moura com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

IV - História de doenças anteriores:

A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os

primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no

sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença

própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum

acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que

sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

V - Histórico familiar:

O pai relata que reside em Rondônia a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é

tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e

diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a

criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio

porque a criança ainda é muito ´´pequena``.

VI - Histórico Social:

Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana,

não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de

lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos`` como eletricista,

e tem uma renda de aproximadamente dois salário mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade

remunerada.

VII - Padrão de vida cotidiana:

O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança

não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de

brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos

de idade.

VIII - Histórico de medicamento:

Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

5.2. EXAME FÍSICO

Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada.

Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

- Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra

e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão

auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular

corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões.

Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas

róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças

de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias

jugulares normais, não distendidas.

- Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e

ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em

dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

- Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena

quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo.

Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

- Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

- Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

- Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

- Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem

presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

Optamos por colocar apenas os exames que apresentaram se alterados:

• Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar

sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

• Hemograma Completo

O hemograma é um exame realizado que avalia as células sanguíneas de um paciente. O exame

é requerido pelo médico para diagnosticar ou controlar a evolução de uma doença.

• Hemoglobina

A hemoglobina é uma substância localizada dentro dos glóbulos vermelhos do sangue,

responsável pelo transporte de oxigênio e dióxido de carbono entre os pulmões e os tecidos

corporais. Quando certas substâncias químicas ou medicamentos são introduzidos na corrente

sangüínea, eles podem alterar a hemoglobina e impedir sua função de meio de transporte entre

os pulmões e os tecidos do corpo.

Resultado do 1º dia: 10/10 Resultado último dia: 22/10 Valor de referência

12,7 g 15,6 g 13-18 g/dl

Tabela 1- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo de hemoglobina: 12,7g/dl.

• Hematócrito

O hematócrito indica a proporção entre células e fluidos no sangue.

Valores de hematócritos baixos, diminuído nas anemias graves, anemia da gravidez, perda

sanguínea maciça aguda. Aumentado nos eritrócitos de qualquer etiologia e na desidratação

associada ao choque.


39% 43% 42-52%

Tabela 2- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo do nível esperado: 37.5%.

• Plaquetas

Plaqueta ou trombócitos são fragmentos de células sanguíneas formadas na medula óssea, a

partir de megacariócitos que se fragmentam e estes fragmentos são chamados de plaquetas, por

isso são anucleadas, isto é, desprovidas de núcleo. Possuem tamanho de 1,5 - 3,0 micrometros e

circulam no sangue como disco achatado, contribui na formação dos coágulos sanguíneos,

integrando o processo de coagulação sanguínea (Enfermagem Médica Hospitalar, 2007).


140.000/mm³ 242.000/mm³ 150.000 à 800.000/mm³

Tabela 3-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo do nível esperado: 140,000mm³.

Plaquetas a princípio com valores pouco diminuídos, as plaquetas são agentes que ajudam na

coagulação sanguínea, elas formam tipo uma barreira no local do sangramento para evitar que

venham a se perder quantidades de sangue. Estas quando baixas significam que este tampão

pode vir a ficar prejudicado e a coagulação não acontecer de forma rápida ou eficaz.

• Glicemia

Este exame pode ser usado para avaliar os níveis de glicose (açúcar no sangue). Pode ser usado

para diagnosticar diabetes, monitorar o controle de diabetes ou como um exame de triagem.


118 mg/dl 95 mg/dl 60 a 99 mg/dl

Tabela 4-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião(2010).

O paciente em questão apresentou valor acima do nível esperado: 118mg/dl possivelmente

por ter ingerido algum alimento antes do exame.

5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS

Com base nos dados coletados durante a entrevista e o exame físico do paciente realizamos o

agrupamento de dados conforme a teoria de Maslow.

Com base nos dados coletados durante a entrevista é o exame físico do paciente, realizamos o

agrupamento de dados, embasados na escala das Necessidades Humanas Básicas conforme

Mohana.

Necessidades humanas básicas

Psicobiológicas Psicossociais Psicoespirituais

Oxigenação Recreação Não se aplica

Hidratação/ Eliminação Lazer

Nutrição Comunicação

Regulação térmica Medo

Sono e repouso Abrigo

6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

De acordo com Tannure (2009) os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre

as respostas do individuo, da família ou comunidade, a problemas de saúde reais ou potenciais,

e proporcionam as bases para as seleções de intervenções de enfermagem para alcançar

resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.

• Padrão respiratório ineficaz relacionado à limitação do fluxo de ar, evidenciado

por dispnéia, tosse e presença de secreções.

Meta: melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48

horas.

Intervenções de Enfermagem

• Monitorar o estado respiratório (freqüência respiratória, uso da musculatura acessória,

retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).

• Oferecer oxigenoterapia conforme a prescrição médica e se necessário;

• Manter cabeceira da cama elevada a 45º(Fowler).

• Nutrição alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao aumento do

metabolismo, evidenciado por perda de ponderal.

Meta: estabelecer um padrão dietético com uma alimentação adequada para repor/manter um

peso adequado.


• Solicitar avaliação do profissional nutricionista;

• Fornecer refeições menores e lanches suplementares, conforme apropriado.

• Orientar aos pais a manter uma boa higiene oral antes e após as principais refeições para

aguçar o paladar;

• Orientar aos pais a oferecer líquido diariamente;

• Termorregulação Ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a

temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de

temperatura acima de 37ºC.

Metas: O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início

do tratamento.

Avaliação: O cliente não apresentou elevação da temperatura após 48 horas.


• Verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e SSVV.

• Comunicar a enfermeira do plantão se temperatura acima de 37,8ºC

• Orientar aos pais a manter roupas leves em seu filho;

• Realizar banho ou compressas frias se a temperatura não ceder com a medicação

prescrita.

• Distúrbio de sono relacionado à dificuldade respiratória, evidenciado por dispnéia

quando está dormindo.

Meta: O cliente deverá apresentar melhora no padrão de sono em 24 horas.

Avaliação: O cliente apresentou melhora no padrão de sono.


• Manter um programa equilibrado de atividade e repouso;

• Orientar aos pais que evite ruídos agudos durante o período de sono e repouso.

• Intolerância a atividade relacionado comprometimento da função pulmonar

evidenciado por dispnéia ao menor esforço.

Meta: Aumenta à tolerância a atividade recreativa.

Avaliação: O cliente apresentou melhora do padrão respiratório, podendo participar de

atividades recreativa com outras crianças.


• Orientar atividades que não exijam esforço físico demasiado;

• Avaliar disfunções respiratórias como sibilos, tosse e episódios de cianose;

• Encaminhar o paciente para brinquedoteca pela manhã e a tarde.

• Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina,

evidenciado por choro e recusa no atendimento da equipe de enfermagem.

Meta: Explicar a necessidade de ficar internado tentando minimizar o estresse causado pelo

medo.

Avaliação: O Cliente apresentou tolerância em relação à equipe de Enfermagem


• Explicar que a mudança de ambiente e necessária para sua melhora;

• Explicar que os cuidados realizados pela equipe de enfermagem são importantes e

objetivam sua melhora, portanto, o seu bem;

• Encaminhar ao profissional psicólogo

• Risco de infecção relacionado ao comprometimento da função pulmonar e dos

mecanismos de defesa.

Meta: controlar a infecção

Avaliação: O cliente não apresentou infecção oportunista no período em que se encontrou

internado.


• Identificar as primeiras manifestações da infecção respiratória, dispnéia crescente,

fadiga, alteração na cor, na quantidade e no tipo de escarro e irritabilidade.

• Obter escarro para esfregaço e cultura caso haja alteração na cor e quantidade.

• Administrar antibióticos prescritos respeitando horários estabelecidos para controlar

infecções bacterianas.

• Realizar ausculta pulmonar identificando surgimento de ruídos adventícios.

• Orientar a genitora e a equipe com os cuidados para evitar infecções cruzadas tais

como lavagem adequada das mãos e o uso de EPI’s.

• Comunicar serviço de fisioterapia, discutindo o caso indicando fisioterapia

respiratória se necessário.

• Interação social prejudicada caracterizada por choro fácil relacionado a relato de

solidão.

Metas: O cliente deverá apresentar melhora em seu estado emocional.


• Proporcionar entendimento sobre a limitação;

• Promover meios de reintegração social;

• Interagir juntamente com familiares para diminuir a sensação de solidão.

6.1 EVOLUÇÃO

15h45min do dia 22.10.10 – V.A.S 2 anos e 6 meses sexo masculino no 12º DIH (Dia de

Internação Hospitalar), com Diagnóstico Médico de pneumonia, acompanhada por seu pai.

Consciente, orientado, pouco comunicativo, hipocorado, acianótico, boa perfusão periférica,

turgor cutâneo diminuído, eupnéico, normocárdico, febril, inapetente. Ao exame físico: pele

seca e mucosa descoradas, couro cabeludo íntegro, higienizado, pavilhão auricular externo

limpo, pupilas isocóricas, boa acuidade visual e auditiva bilateral, narinas simétricas com

presença secreções em quantidade moderada, cavidade oral higienizada, ausência de gânglios

infartados em região cervical e axilar; tórax anterior e posterior com pele íntegra, mamas

simétricas, à ausculta pulmonar roncos discretos em ápice e base esquerda, ausência de ruídos

adventícios à direita, B1 e B2 normofonéticas e rítmicas; Abdome plano, flácido e indolor à

palpação, RHA (+) nos quatro quadrantes, MMSS com boa mobilidade, ausência de edema em

MMII, tônus e força muscular satisfatórias, apresenta tosse produtiva com expectoração catarral,

vômitos esporádicos, diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. (SIC).

SSVV:PA:100x70mmHg,FC:86bpm,FR:24rpm,T:37,5ºC.

CONCLUSÃO

A pneumonia não é uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma delas causada

por um microrganismo diferente. De um modo geral, a pneumonia surge depois da inalação de

alguns microrganismos, mas às vezes a infecção é levada pela corrente sanguínea ou migra para

os pulmões diretamente a partir de uma infecção próxima.

O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo semelhante a uma bactéria, é uma causa

particularmente freqüente de pneumonia em crianças crescidas e em jovens adultos. Alguns

fungos também causam pneumonia. A pneumonia se caracteriza como sendo uma inflamação

dos alvéolos pulmonares, com ou sem infecção. Vírus, fungos, protozoários e bactérias são

capazes de provocá-la, sendo mais comuns as pneumonias causadas por pneumococos.

Conforme o objetivo proposto, este trabalho teve como base descrever um pouco sobre as

pneumonias e através disto, montar uma assistência de enfermagem que possa orientar os

profissionais de enfermagem a atentarem para a gravidade do assunto. Cabe principalmente a

enfermagem estar verificando e se certificando da dosagem medicamentosa e sua forma de

administração se está corretas e se as condutas terapêuticas estão sendo seguidas, se o

acompanhante esta ciente do caso e de que precisa colaborar para o restabelecimento da criança.

Este trabalho além de mostrar assistência de enfermagem apresentou uma descrição geral sobre

a doença, sua sintomatologia, o tratamento mais atual que esta sendo empregado na instituição

de saúde. A criança acometida de pneumonia pode acabar evoluindo para um mau prognóstico o

que pode ser evitado com simples atitudes por parte tanto da família quanto dos profissionais da

área da saúde.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala, edição 08, 2007.

• NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnóstico de

Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.

• SANTOS, Maria Aparecisa M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora

Martinari, 2006.

• SILVA, Edna Lúcia da. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação\ Edna

Lúcia da Silva, Estera Muszukat Menezes. Florianópolis: Laboratório de Ensino a

Distância da UFSC, edição 03, 2001.

• BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirurgica.

Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.

• Lança, Marcio Ataíde. Bronquite Aguda, 2006. Disponível em: http://www.ABC da

Saúde.com.. Acesso em: 28 maio. 2009.

• Rodrigues, Joaquin Carlos et. al. Jornal pediátrico, 2002. Disponível em:

http://www.scielo.br Acesso em: 22 Outubro 2010

• CARPENITO, Lynda Juall. Manual de Diagnóstico de Enfermagem. 11 ed. Artmed,

Porto Alegre, 2006.

• Dicionário de Administração Medicamentos na Enfermagem2007/2008. 5 ed. Rio de

Janeiro: EPUB, 2006.

• Lippincott Williams & Willams. Enfermagem médica e hospitalar. 1.ed. São Paulo:

Rideel, 1997.

• Lança, Marcio Ataíde. Bronquite Aguda, 2006. Disponível em: http://www.ABC da

Saúde.com.. Acesso em: 28 maio. 2009.

estudo de caso - pneumonia

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