estudo da dor em ortopedia e traumatologia - sbrate.com.br · panorama geral da dor no brasil berry...

Dr. Rogerio Teixeira da SilvaMestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP

Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia

Presidente - Comitê de Traumatologia Desportiva - SBOT

Estudo da Dor em Ortopedia e Traumatologia

Aspectos Clínicos Práticos

Aula Patrocinada pela Janssen-Cilag

CONFLITO DE INTERESSE

Introdução

American Pain Society, 1992.International Association for the Study of Pain. 1993.

Definição de dor:

“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada

com um dano tecidual real ou potencial”

Panorama Geral da Dor no Brasil

Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.

• 70% dos pacientes que procuram o médico

• 79% dos pacientes hospitalizados

• A dor ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante

• Ex: cirurgia ortopédica

• A dor não é adequadamente avaliada e documentada

Importância do Tratamento da Dor - Ortopedia

Importância do tratamento da dor

CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998

• A dor pós-operatória constitui a principal causa de hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.

• A incidência de dor pós-operatória importante nas primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.

Dor na Prática OrtopédicaO dia-a-dia

O ortopedista e a dor - rotina

Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista

• Torções e luxações

• Tendinopatias

• Cirurgias (artroplastias, fixação fraturas, coluna)

• Lesões musculares

• Fraturas

Condutas e potenciais complicações no manejo da dor

• Uso de um único medicamento (ex: AINEs)

• Desconhecimento dos mecanismos de dor

• Preocupação com efeitos adversos dos opióides

Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em:

Clin Orthop 2003;416:27-36

• Maior dor pós cirurgia (p < 0.001)

• Mais visitas a domicílio para terapia física (p < 0.01)

• Maior estadia em hospital (p < 0.05)

• Maior tempo do paciente em reabilitação (p < 0.05)

• Mais manipulações pós-op no joelho (p < 0.05)

• Menor arco de movimento (ADM) (p < 0.05)

Controle da Dor = Melhor Resultado Cirúrgico

Mecanismo de ação - controle da dor

Clin Orthop 2003;416:27-36

• Vários pontos de ação - diferentes analgésicos

• Tendência: associação medicamentosa para potencializar o controle dos canais de transmissão da dor

• Devemos lembrar (ortopedia):

– incisão cirúrgica (estímulo nociceptivo)

– dano tecidual de partes moles (ex: artroscopia)

Mesmo com uma excelente técnica cirúrgica, seremos vetores de

estímulos nociceptivos

Controle de dor aguda - IMPORTANTE

• Utilizar técnicas analgésicas preventivas

• Utilizar analgesia multimodal• AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fígado / rins /

sistema cardio-vascular

• Opióides (periférico e central)

• Anestesia local

• Agonistas alpha-2

• Crioterapia

• Desenvolver protocolos do controle da dor

• Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crônica?

Por que tratar a dor aguda ?

Pain Res Manage 2004;9:123-130

Dworkin RH. Pain Forum 1997;6:127AHCPR. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guidelines. 1994.Dworkin RH. Pain Forum. 1997;6:148-150.AHCPR. Acute Pain Management (Clinical Guideline). 1992.

• Melhora na evolução pós operatória

• Melhora na qualidade de vida

• Redução no tempo de recuperação

• Prevenção contra evolução para dor crônica

• Até 2/3 das dores no pós operatório podem se tornar crônicas

Tratamento Medicamentoso da Dor

World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.Thomas J, Gunten FC. Pharmacologic therapies for pain. In: Roenn JH, Paice JÁ, Preodor M. Current Diagnosis & Treatment of Pain. United States: McGraw-Hill. 2006;21:37

Opióides Fortes

Morfina

Fentanil

Metadona

Oxicodona

± Adjuvantes

OMS – Escada Analgésica

3 intensa

2 moderada

Opióides Fracos

Codeína

Tramadol

AINEs

± Adjuvantes

1 leve

AINEs

Paracetamol

± Adjuvantes

EVA até 4

EVA de 4 a 6

EVA de 7 a 10

Sítios de Ação dos Analgésicos

Cérebro

Opióides endógenos

Medula espinal

SNP

AINEs cox-2

Opióides µ δδε

AINEs cox-2

Opióides

AINEsOpióides

Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.Raffa R.B.ExpeertOpin.Pharmacother(2003) 4 (10)

Associações AnalgésicasTerapia Multimodal

• Ação em diferentes sítios do mecanismo de dor

• Aumento do efeito analgésico

– efeito sinérgico

– efeito aditivo

• Redução da dose de cada analgésico

( eventos adversos e eficácia)

Melhor aderência ao tratamento

Um longo caminho...

...a ser percorrido: EDUCAÇÃO MÉDICA

Barreiras (ortopedia):

1. Falta de programas de EMC em dor na ortopedia

2. Difícil assimilação do conhecimento farmacológico

3. Complexidade dos mecanismos de controle da dor (cirurgia)

AINEs - Enquete CBOT 2009 (RJ)

1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)

Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................ 47 45%Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe................................................................. 24 23%Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona).... 10 10%Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco....................................................... 20 19%Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................ 4 4%

2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?

Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias.................................................... 10 10%4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias............................................................... 75 71%7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias............................................................. 19 18%2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................ 1 1%Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................ 0 0%

4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?

Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... 25 24%10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%............................................................... 37 35%25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%............................................................... 27 26%50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%............................................................... 11 10%Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%......................................................... 5 5%

105 Ortopedistas

Pesquisa - AAOS (EUA)661 Ortopedistas

31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna

Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

Satisfação dos ortopedistas com os medicamentos / técnicas anestésicas para controle da dor:

Maior Satisfação

*very satisfied with medication

1. Narcóticos (EV, VO) = 99%

2. Bloqueio de nervo periférico = 89%

a) Med. Esportiva = 96%

b) Cir. Coluna = 66%

3. PCA = 87%

Maior Insatisfação

*not at all satisfied

1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)

2. Patch = 41%

3. Relaxantes musculares = 35%

AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos

80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / mês

AINEs e paracetamol661 Ortopedistas

31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna

Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

Problemas para o controle da dor (segundo a pesquisa):

1. Baixo poder analgésico no PO

2. Receio quando a complicações na cicatrização de fraturas /

artrodeses

(Coluna / Prótese)

Onde começou a história dos AINEs?

• 1971 – Vane, Smith e Willis descobriram que a aspirina e medicações semelhantes atuavam na síntese das prostaglandinas.

• Anos 80: - Foi descoberto que os tecidos inflamados contêm concentrações mais altas de

Cicloxigenases (COX) que nos tecidos não inflamados; - Estudos mostram que a síntese da COX foi aumentada acentuadamente após a

exposição a certos produtos bacterianos pró inflamatórios, tais como lipopolissacarídeos (LPS);

- O glicocorticóide dexametasona foi capaz de bloquear o aumento de COX mas não produz efeito na produção normal de prostaglandina, fato que sugere haver outra forma de COX.

• 1991 – foi caracterizada outra forma de COX, denominada de COX 2.• Posteriormente foi estabelecido que existem diferenças fisiológicas entre a

COX 1 e COX 2 , as quais apresentam implicações não só fisiológicas como terapêuticas importantes.

AINEs e Controle da Dor

Porque os AINEs são bons para a dor?

1. PGE2 e PGI2 são os prostanóides mais

relevantes para indução da dor

inflamatória

2. Inibição destas prostaglandinas traz um

eficiente controle da dor (principalmente

aguda)

3. Apresentam rápido mecanismo de ação

após o trauma

Mecanismo de ação - AINEs

ProstaglandinasProstaglandinas

Mediador de dor, inflamação, febre

Ac. Aracdônico

CO2H

AINEs não

específicos

ProteçãoMucosa GI

Hemostasia

Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323 / Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

COX-2 AINEs

TromboxaneMucosa GI Plaquetas

Cox-1constitutiva

Cox-2induzível

Como funcionam os medicamentos?

Hit and Run

workaholic

O que é importante para a ação?

t½ (elimination half-life) short ~ 2 h

τ (dosing interval) long

t½ (elimination half-life) long ~ 1 day

τ (dosing interval) ∼ t½ lineare Darstellung

[t]

therapeuticrange

1

2

3

45

[t]

therapeuticrange

a a b b

c c

Farmacocinética

Para uma boa analgesia, o medicamento deve

inibir 80% da produção de PG E2 (via Cox-2)

Idealmente, a inibição do TxA2 (via Cox-1) não

deve ser maior do que 95% (sangramento)

Paracetamol e AAS (100mg)

Paracetamol, 1g

Aspirina, 100mg

Dipirona...um excelente analgésico

DIPIRONAUm excelente analgésico....mas....tem risco de sangramento

Cortesia: Prof. Kay Brune

Seletividade dos AINEs (cox-1 e cox-2)

Patrono (2001) Clin Exp Rheumatol 19:S-45-50

Risco CV - Coxibes

ISSN: 1524-4539 Copyright © 2008 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online

72514Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.764530 2008;117;2104-2113; originally published online Mar 31, 2008; Circulation

Gretchen Arndt, Ernest Hawk and for the Cross Trial Safety Assessment Group Pater, Paul E. Goss, Peter Lance, Stefanie Obara, Emily Y. Chew, Jonghyeon Kim,

L.Bertagnolli, Nadir Arber, Bernard Levin, Curtis L. Meinert, Barbara Martin, Joseph Scott D. Solomon, Janet Wittes, Peter V. Finn, Robert Fowler, Jaye Viner, Monica M.

The Cross Trial Safety AnalysisCardiovascular Risk of Celecoxib in 6 Randomized Placebo-Controlled Trials:

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/16/2104located on the World Wide Web at:

The online version of this article, along with updated information and services, is

http://www.lww.com/reprintsReprints: Information about reprints can be found online at

[email protected]. E-mail:

Fax:Kluwer Health, 351 West Camden Street, Baltimore, MD 21202-2436. Phone: 410-528-4050. Permissions: Permissions & Rights Desk, Lippincott Williams & Wilkins, a division of Wolters

http://circ.ahajournals.org/subscriptions/Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at

by on March 26, 2010 circ.ahajournals.orgDownloaded from

in the number of patients and events afforded by this analysisadds substantively to the understanding of the role of doseregimen and baseline cardiovascular risk on celecoxib-relatedrisk. Because celecoxib, which currently carries a Food andDrug Administration–mandated black-box warning, remainsthe only coxib available in the United States and is the mostcommonly used COX-2 inhibitor worldwide, these data haveimportant implications for treating patients who derive clin-ical benefit from coxibs.

The increased risk observed in this analysis needs to beconsidered in light of the high doses of celecoxib tested. Allthe tested doses are higher than the doses of celecoxibtypically used in osteoarthritic patients (recommended dailydose, 200 mg); however, our data are directly relevant todoses recommended in the current celecoxib prescribingguidelines for patients with rheumatoid arthritis (up to 200mg BID), acute pain and dysmenorrhea (400 mg QD, 200 mgBID, or higher if needed), and familial adenomatous polyp-osis (400 mg BID),18 as well as doses currently being testedfor nonarthritic conditions. Moreover, some patients enrolledin the ongoing Prospective Randomized Evaluation of Cele-coxib Integrated Safety vs Ibuprofen Or Naproxen (PRECI-SION), which is comparing celecoxib, naproxen, and ibupro-fen in 20 000 patients with osteoarthritis or rheumatiodarthritis, will be titrated up to the 200-mg-BID dose ofcelecoxib. Our data do not, however, address whether doseslower than those tested in any of these trials would lead tolower cardiovascular risk or whether nonselective nonsteroi-dal antiinflammatory agents would be associated with similarrisk.

Several mechanisms have been proposed to explain thecardiovascular risk attributed to coxibs.11,19 A coxib-inducedimbalance between prostacyclin and thromboxane productionresulting from inhibition of COX-2–generated prostacyclin

without an opposing reduction in thromboxane has been oneof the most widely discussed mechanisms to support cardio-vascular risk.20,21 Coxibs and other nonsteroidal antiinflam-matory agents also can increase blood pressure by a variety ofmechanisms, including disruption of COX-2.22 Although wehave reported significant increases in blood pressure in theAPC trial at both the 200-mg-BID and 400-mg-BID doses,10

we did not have blood pressure data from the additionalstudies included in this analysis, so the extent to whichcoxib-related blood pressure elevation contributes to individ-ual patient risk remains unknown. That most adverse cardio-vascular events observed, including strokes, were thrombo-embolic in nature suggests that although elevation in bloodpressure may be related to the same mechanisms of COX-2disruption, blood pressure elevation in individual patients isunlikely to explain much of the observed cardiovascular risk.

The addition in this analysis of more trials and events overprevious placebo-controlled analyses clarifies the role of doseand regimen on celecoxib risk. The approach we usedallowed us to answer questions that would have been difficultor impossible to address from a single randomized clinicaltrial. The results of a single prior study (PreSAP) suggestinga lower hazard with the 400-mg-QD dose10 are supported byan even lower point estimate in another 400-mg-QD doseregimen trial, the Celecoxib/Selenium Trial. Nevertheless, thewide CIs around the overall point estimate for the 400-mg-QD dose do not exclude hazard with this dose and areconsistent with as much as a 40% risk reduction or a doublingof risk. The linear trend in cardiovascular risk observedamong the 3 dose regimens studied supports differencesrelated to dose with respect to cardiovascular risk andsuggests that the risk associated with the 200-mg-BID dosemay be intermediate between the 400-mg-QD dose and the400-mg-BID dose.

400qd

200 bid

400 bid

400 qd

200 bid

400 bid

400 qd

200 bid

400 bid

0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 1 2 3 4 5 6 7

Low Risk

Moderate Risk

Hazard Ratio

Cele

coxi

b Re

gim

en a

nd P

re-T

reat

men

t Car

diov

ascu

lar R

isk

High Risk

400qd

200 bid

400 bid

400 qd

200 bid

400 bid

400 qd

200 bid

400 bid

Low Risk

Moderate Risk

Hazard Ratio

Cele

coxi

b Re

gim

en a

nd P

re-T

reat

men

t Car

diov

ascu

lar R

isk

High Risk

Figure 3. Relationship between celecoxibdose, baseline cardiovascular risk, and theprincipal combined outcome of cardiovascu-lar death, myocardial infarction, stroke, heartfailure, or thromboembolic event.

2110 Circulation April 22, 2008

by on March 26, 2010 circ.ahajournals.orgDownloaded from

7950 pacientes16.070 pts/ano de acompanhamento

400mg 2x dia

3,1 1,5 - 6,1

200mg 2x dia

1,8 1,1 - 3,1

400mg 1x dia

1,1 0,6 - 2,0

IC 95HR

Tempo de uso é muito importante...

1 – 4 dias (curto prazo)/mês

> 21 dias/mês

AINEs trad 0.96 1.67 (p<0.0001)

Paracetamol 1.00 1.72 (p<0.0001)3

Aspirina 0.72 1.11 (p=0.11)

Chan AT, Manson JE, Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, Fuchs CS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation. 2006;113(12):1578-87

Aumento de risco CV (infarto, derrame) com uso longo prazo

70.971 mulheres - coorte prospectivo

Opióides - Vantagens na analgesia

Opióides:1. Analgesia efetiva2. Eventos adversos podem ser controlados

- posologia adequada- analgesia multimodal

3. Fracos e fortes:- EVA 4 a 6 = opióides fracos / associações- EVA 7 a 10 = opióides fortes / associações

4. Não interfere na cicatrização óssea

Thomas J, Gunten FC. Pharmacologic therapies for pain. In: Roenn JH, Paice JÁ, Preodor M. Current Diagnosis & Treatment of Pain. United States: McGraw-Hill. 2006;21:37

Opióides - Preocupações

1. Abuso - semelhante AINEs (aprox. 1:100.000)

2. Eventos adversos podem ser difíceis de controlar- pacientes com histórico anterior (constipação)- depressão respiratória (opióides fortes)

3. Receio por parte dos pacientes do abuso / dependência

- Pacientes de consultório

Cicero TJ, et al. Drug Alcohol Depend. 1999;57:7-22

1o Consenso Brasileiro sobre Dor Perioperatória em Ortopedia

Rogerio Teixeira SilvaMestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP

Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO)Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva SBOT

Introdução

Objetivo de um consenso médico– Abordagem sistemática para adaptação de

guidelines e consensos produzidos em diferentes cenários

– Resposta a questões relevantes ao cenário local– Apresentação de resultados de forma explícita e

transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científica e local

– Validação dos resultados por especialistas locaisProjeto conjunto entre NEO / Comitê de Traumatologia Desportiva / SBOT

Porque organizar um consenso

Alto número de trabalhos publicados na literaturaNecessidade do adequado controle da dor no perioperatório– evitar quadros de dor crônica– melhorar a qualidade de vida dos pacientes

cirúrgicos (ortopedia)– diminuir os eventos adversos de medicamentos

utilizados de forma incorretaProblema atual– inadequado enfoque do controle da dor

• falta de projetos de educação continuada em dor

Metodologia: BASCE (Axia.Bio)

Busca sistemática por guidelines, diretrizes e consensos referentes a

determinada doença

Avaliação estruturada, com participação de 4 ou mais

especialistas locais na doença

Seleção do material à ser utilizado, baseada em scores (Agree)

Painel de Consenso e revisão externa com outros 10 ou mais especialistas locais

Estruturação de material adaptado para a realidade local

Premissas do consenso

As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos também foram avaliadas pelos especialistas, que decidiram pela incorporação ou não das mesmas. Uma vez incorporados, foi averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das recomendações dos guidelines incorporados.

Ao fim deste trabalho, foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da revisão da literatura.

Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil, para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II), que será responsável pela decisão final das recomendações.

As recomendações devem ser avaliadas pelo Grupo II de acordo com seu grau de recomendação e força de recomendação (aplicabilidade) no Brasil.

Grupo de discussão / consenso

SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem

Nível de evidência

A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados,

randomizados

B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase-experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle

C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor qualidade.

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Referências:1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-5962- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001

Resultados Preliminares

1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda

NE – Série de casos (C)FR - 93%

2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior intensidade da dor pós-operatória

NE – Série de casos (C)FR - 93%

Referência:

1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

Avaliação da dor e estado pré-operatório


3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%

4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da dor e reduzir a incidência de eventos adversos

NE – Série de casos (C) / FR - 85%

5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor, alívio da dor e as práticas de prescrição

NE – Série de casos (C) / FR - 100%

Referência:


Avaliação da dor e estado pré-operatório


6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia similar para a dor aguda

NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%

7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda


8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente ao paracetamol

NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%

Referência:


Eficácia de medicamentos para dor aguda


9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2) por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via oral


10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem aceitas pelos pacientes.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%

11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA intravenosa.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência:


Eficácia de medicamentos para dor aguda


12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo do tipo de cirurgia artroscópica.

* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta inflamatória baixa. * Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor efeito de analgésico. * A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada de acordo com o procedimento artroscópico realizado.

NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.

Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica


13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós-operatório.

NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%

14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%

Referência:


Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)


15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a cirurgia artroscópica.


Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.

16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina 5mg intra articular

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.



17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter reduzido a necessidade de morfina.


Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.

18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem aumentar os riscos de hemorragia.

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77



19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor moderada a intensa após cirurgia ortopédica.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.

20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos adversos, principalmente moderados.

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Centro Cochrane



21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.

22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda moderada a intensa

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86



Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos cardiovasculares

NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%

Referência: Circulation. 2007;115:1634-42

Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.

NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%

Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

Eventos Adversos


A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de prurido induzido por opióide

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%


A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dosopióides está relacionada com a dose

NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%


Eventos Adversos


Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares sobre a função renal.

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%


O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua utilidade clínica.

NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%


Eventos Adversos

Um exemplo prático - analgesia PO

AINE pré-op:

1. Nimesulida 200mg

(100mg 12 hs / 100 mg pré-op)

Pós-op:

1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs)

2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs)

3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs)

4. Pantoprazol 20mg EV

Pós Alta:

1. AINEs (diminuo para 100mg VO)

2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - 14 d

3. GAC/CS 3 comp VO ao dia (6 meses PO)

54 anos, masc, Rec LCA + OA

Muito Obrigado!Dr. Rogerio Teixeira da Silva

NEO - São Paulo, [email protected]

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