DOR TORÁCICA

Rosangeles Konrad

ESCS/ FEPECS

HRT/ Hospital Anchieta

IntroduçãoCinco a oito milhões/ ano de atendimentos DT – USA (5-10% do total de atendimentos emergenciais)Custo médio de 3 a 6 mil dolares por paciente –internação e investigação 2/3 internações revelam causas não-cardíacas para os seus sintomas com gasto desnecessário de U$ 5 a 10 bilhões de dolares.2 a 12% dos pacientes com IAM são liberados erroneamente 20% - grau de agressividade assistencial ou despreparo técnico do médico20% dos valores pagos em processos

Dor torácicaVariedade e gravidade das condições clínicas que se manifestam com dor torácica diagnóstico rápido e precisoRisco de vida ou não internação ou alta?1/3 causas I.CO aguda

Dor torácicaEstratificação de risco – determinar a ocorrência de um evento não desejadoIdentificar subgrupos de pacientes com risco de desenvolverem eventos cardíacos sériosAlto, médio e baixo risco

Causas de dor torácica potencialmente fatais

1. Síndrome coronariana aguda

2. Dissecçao de aorta

3. Embolia Pulmonar

4. Pneumotórax hipertensivo

5. Ruptura de esôfago

Avaliação clínica inicialInício do sintoma

Fatores desencadeantes

Duração

Intensidade

Periodicidade

Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas

Fatores de melhora ou piora

Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo

Tratamentos já realizados e seus resultados

Avaliação clínica inicialAntecedentes Pessoais

- Fisiológicos e Patológicos

Antecedentes Familiares

Hábitos de Vida

Exames Complementares

Caso clínico 1CASO CLÍNICO: Paciente hipertenso e diabético há dez anos,

relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias.

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Ruptura de esôfago

2. Dissecção aguda de aorta

3. Insuficiência coronariana aguda

4. Dor músculo-esquelética

5. Embolia pulmonar

Qual é o diagnóstico mais provável?1. Pericardite aguda

2. Dissecção aguda de aorta

3. Insuficiência coronariana aguda

4. Dor músculo-esquelética

5. Embolia pulmonar

Historia clínica Caracterização da dor:

1. Episódios anteriores?

2. Em repouso ou relacionada com

exercício?

3. Aparecimento súbito ou gradual?

4. Duração?

5. localizacao?

6. Caráter?

7. irradiação?

Diagnóstico diferencialCV isquêmicas:

SCA, E.Ao, MHCV não isquêmicas:

Dissecçao de aorta, pericardite, PVMCausas GI:

Espasmo esofagiano, RGE, ruptura esofágica, úlcera péptica, pancreatite, colecistite

Causas neuromusculoesqueléticas:Síndrome de Tietze, Zoster, miosite intercostal

Causas pleuro-pulmonares: pleurite, PN, PTX, TEP

Causas psicogênicas:Síndrome do pânico, ansiedade, depressão

Historia clinica1. Fatores de piora e

melhora?

2. Resposta a nitratos?

3. Trauma?

4. dispnéia?

5. Síncope?

6. Náuseas/ vômitos?

7. sudorese?

8. Relação com alimentação?

História clinicaDeterminar características anginosas ou não da dor torácica

Identificar fatores de risco

É o dado de maior valor preditivo no diagnóstico de I.CO aguda e crônica –caracterização do tipo de dor

Como decidir se dor precordial pode ser ICO aguda?

História

Exame físico

ECG

Enzimas cardíacas

Diagnóstico Diferencial

Dor torácica por isquemia miocárdica

William Heberden – 1772 – angina pectorisQueimação, desconforto, opressão, aperto, em região precordial ou retroesternal, podendo se irradiar para mandíbula, braço esquerdo, braço direito, pescoço ou para dorso.Desencadeada por exercícios físicos, frio intenso,ansiedade ou emoções, refeições volumosas.Alívio costuma sobrevir em minutos ( 10 a 20 min), após repouso e/ou nitratos.IAM– associação de sudorese, náuseas, vômitos ou dispnéia e dor com duração de 30 min ou mais.

Tipos de dor torácicaDor tipo A – DEFINITIVAMENTE ANGINOSA

Independe de exames complementares

Dor tipo B – PROVAVELMENTE ANGINOSA Exames complementares para confirmação

Dor tipo C – PROVAVELMENTE NÃO-ANGINOSAExames complementares para exclusão

Dor tipo D – DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSACaracterísticas da dor não incluem ICO aguda

Insuficiência coronarianaAngina estável: Limiar conhecido

Angina instável: curta duração (últimos dias ou até 2 meses),

freqüentes, esforço, agravamento angina estável – baixo risco

Angina instável: dor em repouso, alívio com vasodilatador

sublingual, duração inferior a 20 min, freqüentes, porém

separados por intervalos superiores a 48 hs – médio risco

Insuficiência coronariana

Angina instável/ IAM sem supra ST: angina de repouso

prolongada, recente, que nem sempre responde a nitrato

sublingual, acompanhado por sudorese e palidez – alto risco

IAM com supra de ST: Dor intensa ( opressão,aperto ou

pressão), prolongada (> 30 min), 50% sudorese, 40% náuseas e

vômitos, 30% dispnéia.

Avaliação da Dor torácicaPresença de fatores de risco – idade, sexo,

dislipidemia, tabagismo, DM, sedentarismo etc...

Exame físico: FC, PA, Pulsos, sopros cardiacos, ritmo

de galope atrito pericárdico, atrito pleural, dor

palpação de costelas / esterno, estertoração pulmonar,

sopro carotídeo, ≠ de pulsos e PA entre MMSS e MMII,

aneurisma abdominal, sequela de AVC.

EletrocardiogramaFundamental devido seu baixo custo, ampla disponibilidade e relativa simplicidade de interpretaçãoSensibilidade longe da ideal

Supra de ST em 50% dos IAM

1-5% dos IAM tem ECG inicial normal

4 - 23% dos pts. com angina instável tem ECG normalSensibilidade ↑ para 70-90% se utilizarmos as alterações de infra de ST e/ou alterações de T e para 95% quando se realizam ECGs seriados com intervalos de 3-4 hs nas primeiras 12 hs pós-chegada ao hospitalEspecificidade de 80-95%

Eletrocardiograma

Outros métodos diagnósticosPacientes com dor torácica inicialmente suspeita de etiologia isquêmica que foram avaliados e nos quais já se excluiu as possibilidades de necrose e de isquemia, um teste diagnóstico pré-alta deverá ser realizado para afastar ou confirmar a existência de isquemia:

Teste ergométrico

Ecocardiograma/ cintilografia de estresse

Caso clinico 2Paciente com dor precordial súbita , intensa de inicio há 2 horas associada a sudorese e mal estar.Ao exame hipotenso , sudorese, perfusão

ruim, assimetria de pulsos

Dissecção de AortaDoença mais comum AO – 5 a 10/ 100.000/ anoRompimento da camada intima com extravasamento de sangue e dissecção entre intima e adventiciaRisco aumentado:

Grupo A: >50 a com HASGrupo B: pts. Jovens com S. Marfan, Ehler-Danlos, gravidez

Mortalidade: 1% /h nas 1ª 24/48 hsTipo A:

Nao tratado: 75% - 90%Tto cirúrgico: 15-25%

Tipo B:32-36% com ou sem cirurgia

Dissecção de AortaManifestações clínicas:

Dor severa - manifestação mais importante. Súbita de intensidade máxima e insuportável em seu início (IAM dor aumenta progressivamente), “rasgando”Diferenças de pulso e pressão entre os braços e as pernas.

Sintomas associados:Acidentes cerebrovasculares.IRA oligúrica.Síndrome isquêmica intestinal.Paraplegia

Dissecção de aortaAs complicações mais temíveis nas dissecções proximais são I.Ao., IAM e ruptura intrapericárdica com tamponamento cardíaco.O RX de tórax evidência alargamento da aorta torácica, porém a confirmação diagnóstica exige freqüentemente uma aortografia, ETE, angioCT helicoidal ou angioressonância magnética(padrão ouro)Diagnóstico diferencial com IAM – Uso de trombolítico

Caso clínico 3Paciente de 72 anos chegou ao PS com história de dor retroesternal intensa (10/10), em queimação, com irradiação para epigástrio e dorso, de início súbito. Referiu início da dor há 20 min e que sóestava piorando. Nega sintomas associados. Refere 2 episódios de vômitos naquela manhã.

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Pericardite aguda

2. Dissecção de aorta

3. Síndrome coronariana aguda

4. Dor músculo-esquelética

5. Embolia pulmonar

Ruptura esofagianaRara e graveCausas – vômitos incoercíveis(Mallory-Weiss), Síndrome de BoerhaaveDor excruciante, retroesternal, componente pleurítico à E.Alta morbimortalidadeRx tórax - pneumomediastino

Caso Clinico 3Médico: Bom dia! Como vai a senhora?

Paciente: Bom dia... Eu já estive em mais de dez médicos e nenhum conseguiu dar um jeito na minha dor. Eu tenho dores terríveis no peito. É como se ele estivesse sendo partida ao meio ... ou como se passassem com um trator sobre meu peito. Eu já acordo com dor e cansada, sem vontade de fazer nada .... só faço mesmo por que não tem outro jeito...eles precisam de mim ... e o senhor sabe como é .. se eu não fizer, não tem quem faça ...

Médico: Um minuto por favor, eu preciso saber mais sobre as características de sua dor, como ela apareceu ?

Paciente: O senhor é tão jovem ! Deve ser recém formado, não é mesmo ?

Médico: Sim, estou no primeiro ano de residência. Como é a dor que a senhora sente ?

Paciente: Não tenho tempo para mim, sempre vivi em função dos meus filhos e meu marido, não tenho o direito de prejudicá-los, não é mesmo ?

Médico: A sua dor é em aperto, queimação ou pontada ?

Paciente: Não sei explicar... ela está sempre presente, não me deixa um dia...está sempre lá... no fundo ... pesada ... aborrecida. Não me deixa nem dormir ... é um inferno ... me atrapalha muito no trabalho de casa, só faço mesmo porque não tem outro jeito ... já acordo cansada e sem disposição para nada ( repete o que já havia dito antes). Às vezes, a dor torna-se lancinante, como se estivesse me rasgando... (leva a mão em direção ao ombro do outro lado e aperta o peito).

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Ruptura de esôfago

2. Dissecção aguda de aorta

3. Insuficiência coronariana aguda

4. Dor músculo-esquelética

5. Dor psicogênica

Psicogênica 30% dos pacientes com dor torácicaMecanismos psíquicosDifusa e imprecisa, sem irradiaçãoDescrita como intensa e incapacitanteAnsiedade, doença do pânico e depressão Associação entre experiência emocional e ativação autonômica

Pneumotórax espontâneoAcúmulo de gás no espaço pleuralHomens,altos,magros e fumantes10 – 20% acontece por esforço físicoResulta de ruptura de bolhas subpleurais em ápices dos pulmões – D>ESintomas variam com tamanho e progressão do pneumotóraxPneumotórax hipertensivo- comprometimento hemodinâmico

Pneumotórax Dor torácica pleuritica, aguda,com irradiação para dorso ou ombros

Ex.físico – dispnéia, taquipnéia, enfisema subcutâneo, FTV↓ e ruídos ventilatórios ausentes pulmão atingido

Caso Clínico 4D.P.F., 52 anos, masculino, casado, professor, natural da Bahia, procedentede Brasília, espírita kardecista.

QP: “dor no peito”

HDA: Há 24h vem apresentando dor na base do hemitórax esquerdo de início súbito, moderada intensidade,

ventilatório dependente, sem irradiações e que alivia discretamente com o uso de dipirona. Nega tosse ou

dispnéia. Relata internação há 22 dias devido a IAM, sendo submetido a PTCA de coronária direita sem

sucesso.. Permaneceu internado por 15 dias, mantendo-se em repouso domiciliar desde a alta. Em uso

regular de: aspirina 200mg/dia; carvedilol 12,5mg/dia; atorvastatina 20mg/dia; espironolactona 25mg/dia;

captopril 75mg/dia.

HPP: Hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e IAM recente.

História Social: Tabagista, carga tabágica 30maços/ano.

Exame Físico: Lúcido e orientado no tempo e espaço. Ansioso. Corado, hidratado, acianótico, eupneico.

Peso: 88 kg. Altura: 1,70m.

PA= 110 x 75 mmHg ; FC= 82bpm.

ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros ou extra-sístoles

AR: expansibilidade preservada bilateralmente, MV diminuído em base direita, sem ruídos adventícios,

ausência de hipertimpanismo à percussão.

MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis e simétricos.

Qual é o diagnóstico mais provável?

1. Pericardite aguda

2. Dissecção aguda de aorta

3. Insuficiência coronariana

aguda

4. Dor músculo-esquelética

5. Embolia pulmonar

Tromboembolismo pulmonarManifestações clinicas muito variáveisSintoma mais comum é dispnéia – 73% dos casosDor torácica(súbita) – 66% dos casosOutros: taquipnéia e cianoseGasometria arterialRx Tx: normal em sua maioria

Atelectasia, elevação de hemicúpula, derrame pleural, dilatação do tronco, oligoemia (sinal de Westmark), infiltrado pulmonar triangular com base voltada para pleura (Sinal de Hampton)

ECO, ETE, cintilografia, CT helicoidal, Angioressonância, arteriografia pulmonar

TEC -SBC 2000/02- Homem de 55 anos, fumante, refere dor torácica na região submamária esquerda, em peso, de breve duração, que surge na vigência de exercício físico(aula de tênis pela manhã), melhora com a cessação desse e piora com a respiração profunda. Os episódios têm se repetido com maior frequência. Com relação ao diagnóstico diferencial de dor torácica neste paciente, assinale a afirmação correta.A) Há razoável chance de se tratar de uma dor isquêmicaB) Essa dor é muito provavelmente secundária à síndrome de Mallory-WeissC) A história clínica não permite distinguir se o desconforto torácico é de causa coronariana.D) A associação da dor com a respiração define a origem respiratória.E) O sintoma é característico de comprometimento musculoesquelético

Unidades de dor torácica

Anos 60: Unidades coronáriasUDTs foram criadas em 1982 e desde então vem sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistência emergencialRisco de liberação de IAM não diagnosticado reduziu em 10x com uso de protocolo sistematizadoVisam:

Prover acesso fácil e prioritário ao paciente com DT que procura a sala de emergência

Fornecer estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência, objetivando rapidez, alta qualidade de cuidados, eficiência e contenção de custos.

Conclusão A dor torácica é uma das principais causas de atendimento nas salas de emergência. Pode ser potencialmente fatal (5 principais). Através de uma investigação sistematizada, envolvendo inicialmente história e exame físico, poderemos atingir uma melhor acurácia diagnóstica, reduzindo internações e liberações inadequadas.

Dor torácica

Tropeçamos sempre nas pedras pequenas.

porque as grandes a gente logo enxerga

(provérbio japonês)