dor lombar - neurocirurgia...

Dor lombar

Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF

Associação de pacientes com dor

crônica do DF

Tratamento da Dor lombar, segundo a

medicina baseada em evidencias

Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF

Associação de pacientes com dor

crônica do DF

Dor lombar

A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem.

No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica

Deyo RA, Phillips WR. Low back pain. A primary care challenge. Spine 1996; 21:2826-32.

Dor Lombar – “Sinônimos”:

Sob esse título várias entidades são reconhecidas: Síndrome de esforço lombar; Síndrome de dor miofascial; Síndrome Discogênica Lombar; Síndrome Facetária; Síndrome da Falência Lombar

Doença do disco intervetebral, gernia de disco; Espondilolistese; Degeneração artrose ou Espondilose lombar; Estenose Lombar; Instabilidade Lombar; etc...

Conceito de dor Lombar

“ Dor ou descomforto assinalado na região lombar , com ou sem irradiação para os membros inferiores”.

A multiplicidade de causas e mecanismos envolvidos fazem com que a Dor Lombar seja a um só tempo:

Sintoma

Sinal

Síndrome

anatomia

Nossa coluna é utilizada milhares de vezes ao dia.

Anatomia Segmentos vertebrais & curvaturas

Mobilização articular

Anatomia músculo - ligamentar

Coluna lombar

Elementos neurais

Inervação - principais elementos

Possíveis Causas de dor lombar:

Anormalidade muscular, ligamentar

Estiramento, distensão, contratura...

Anormalidade da faceta articular

Anormalidade do disco intervertebral

Ruptura, degeneração, herniação…

Anormalidade da raiz neural

Espondilose, hérnias, luxações...

Anormalidade do saco dural

Estenose de canal, espondilose, hérnias, luxações...

Anormalidade do corpo vertebral

Fratura, osteoartrose e/ou forame

Patologias vertebrais associáveis a dor lombar

Cifose, escolise

Herniação discal Doença degenerativa discal

Espondilose - artrose

Estenose de canal vertebral Estenose de canal lateral

Espondilolistese

Herniação discal

Herniação sub-anular Ruptura

Herniação discal

também anteriormente

Extrusão/compressão

Herniação

Cascata de degeneração

Artrose

lei de Wolff

osteófitos

Degeneração facetária

Compressões neurais

Dor lombar é comum

“Doença” lombar é comum

Mas não são causa efeito

Dor lombar : O que há de errado?

Atividade? Peso, postura, esforço...

Hábitos? Tabagismo, dieta, stress...

Antecedentes? Doenças da coluna?

Definição de dor lombar:

A definição de dor lombar inespecífica deve consistir de diferentes subtipos de dor lombar de diferentes mecanismos causais

Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15,

1997.877-881

Causa 1

Todos

Causa 4

Causa 2

Causa 3

várias entidades

Tratamentos e subtipos de dor lombar

Uma associação positiva entre um fator de risco e dor lombar inespecífica será aparente somente o estudo consistir de um numero suficiente de pessoas com o subtipo certo que combina com aquele fator de risco.

Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15,

1997.877-881

Tratamento X

Tratamento Y

Importância do problema Dados Epidemiológicos

Inúmeras tentativas de avaliar a incidência, a prevalência e o custo social da dor Lombar. As melhores avaliações assinalam que:

¾ de todas as pessoas que atingem a idade adulta experimentaram em algum momento de suas vidas a ocorrência de Dor Lombar. (75% população adulta nos EUA pelo menos um episódio de Dor Lombar, 10% terá Ciática)

25% daqueles que tiveram um 1o episódio de dor terão um 2o episódio dentro de um ano

75o daqueles que tiveram um 1o episódio terão um 2o episódio ao longo de sua vida

No Brasil , no ano de 1994 cinco milhões de pacientes realizaram consulta médica para dor na coluna em uma população de 160 milhões de pessoas.

Importância do problema Dados Epidemiológicos

Dor Lombar , entre os 18 e 55 anos de idade é a causa mais comum de limitação ao trabalho nos Estados Unidos.

Anualmente , 2% a 5% da população adulta consulta médico ou falta ao trabalho por causa de Dor Lombar

Responsável por 10 a 15% de todas as faltas ao trabalho nos paises desenvolvidos

A soma de recursos envolvidos com o afastamento do trabalho e a recuperação desses pacientes atinge cifras fantásticas.

Gastos (UK)

The economic burden of back pain in the UK Pain 84 (2000) 95-103

Trabalho e Dor Lombar

Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas

85% está bem em até 12 semanas

Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho.

A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho

Fatores de Risco para Dor Lombar

1. Idades crescentes até 55 anos está associada com aumento da ocorrência de Dor Lombar

2. Até os 60 anos homens e mulheres tem riscos semelhantes; Após esta idade aumenta o risco nas mulheres

3. O tamanho e o formato do canal são prováveis fatores que favorecem o aparecimento de Dor Lombar e Ciática

Postura… peso, musculatura

Fatores de Risco para Dor Lombar

4. Fumo parece estar associado ao risco de Dor Lombar.

5. Direção prolongada de veículos está associada com maior incidência de Dor Lombar

6. Fatores Psicológicos como stress tem sido relacionado como fator agravante

7. Trabalho Físico pesado provavelmente aumenta a freqüência de Dor Lombar

8. Manobra de Lasègue positiva é um fator preditor de novas crises de Dor Lombar

Adaptado de Loeser,JD e Volinn,E em Epidemiology o Low Back Pain

Como entender os tratamentos?

Curso da doença Problema clinico

Fisioterapia

Repouso

Acupuntura

Medicação

Cirurgia

Resultado

Melhora clinica

Dor residual

Dor persistente Dor nas costas

Intervenção

Medicina e pesquisa médica

Avalanche de informações

Cada estudo deve ser visto como uma peça de um quebra-cabeça

Informações confimativas e contraditórias

Medicina e pesquisa médica

Paradigma tradicional na tomada de decisões clínicas:

Intuição,

Experiência clinica não sistemática,

Racional pato-fisiológico

Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência

Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes

importantes, tem 1 crise convulsiva generalizada.

Seus exames complementares são normais. O

paciente quer saber seus riscos de ter outra

convulsão.

Forma tradicional :Médico plantonista antigo lhe diz que já viu muitos casos assim e lembra que vários voltaram, após alguns dias ou mesmo meses, por ter apresentado outra convulsão...

O MEDICO CONCLUE QUE O RISCO DE OUTRA CRISE É ALTO.

Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência

Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes importantes, tem 1

crise convulsiva generalizada. Seus exames complementares são

normais. O paciente quer saber seus riscos de ter outra convulsão.

Formato baseado em evidência:

O médico plantonista, mais novo, não sabe detalhes de risco neste caso. O medico se dirige à biblioteca e pesquisa no site de literatura medica “Pubmed/medline”. Usando os termos Epilepsia / Prognostico / Recorrência - > encontra 25 artigos. Alguns destes são específicos e adequados à questão :

Risco de recorrência após 1 ano 30 % a 43%.

Risco de recorrência após 3 anos 51% a 60%.

Risco após 18 meses sem crise abaixo de 20%.

Medicina baseada em evidencia requer:

Pesquisa sistemática da literatura

Aplicação de regras formais na avaliação da literatura

Sistematização por nível de evidencia

Users' Guides to Evidence-based Medicine, JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5)

Método cientifico Epidemiologia “causas”

Patologia

concorda discorda Exposição

sim

discorda concorda

a

Exposição

não

Anormalidade não

Anormalidade sim E

xp

osiç

ão

c

b

d

a x d/b x c = RC

Método cientifico Análise de dados

Observador 1

concorda discorda Anormalidade sim

discorda concorda

a

Anormalidade não

Anormalidade não

Anormalidade sim Ob

se

rva

do

r 2 c

b

b + d a + c

d

a + b

c + d

a + b +

c + d = N

Método cientifico Intervenção

Tratamento

concorda

discorda

Eficácia não

discorda

concorda

a Eficácia sim

Eficácia não

Eficácia sim

Nã

o tra

tam

en

to - C

on

trole

”

c

b

d

Métodos

estatísticos

Características importantes de um estudo cientifico

a) validade

(os resultados são válidos?)

b) importância

(os resultados encontrados são relevantes?)

c) aplicabilidade

(é possível aplicar os resultados em nossos doentes?)

Tipos de estudo - força de evidencia

Relato de caso

Serie de casos

Tipos de estudo - força de evidencia

Estudo aleatorizado controlado

Estudo de seguimento de serie

Estudo caso controle

Níveis de evidencia cientifica

Medicina baseada em evidencias – níveis de evidencia

Como entender os tratamentos?

Curso da doença Problema clinico

Fisioterapia

Repouso

Acupuntura

Medicação

Cirurgia

Resultado

Melhora clinica

Dor residual

Dor persistente Dor nas costas

Intervenção

Canal estreito lombar:

Cirurgia

Laminectomia

Não cirurgia

Não laminectomia

Exemplo de estudo:

Resultados x escala

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

A dor lombar segundo a Medicina baseada em evidencias:

The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill

Livingstone; 2004. Waddell G.

Dor lombar POR que?

?

?

Dor lombar – “CAUSAS” :

Fatores de risco relatados em literatura

Individuais : 55 Em mais de 2 artigos : 6

Resultados inconsistentes! (ex tabagismo)

Relacionados ao trabalho: 24 Em mais de 2 artigos : 8

Hildebrandt VH. A review of epidemiological research on risk factors

of low back pain. In: Buckle PE, ed. Musculo-Skeletal Disorders at Work. London: Taylor & Francis, 1987:9-16.

Exemplo: Riscos relacionáveis ao trabalho

1. Physical characteristics of work: • Posture

• Force • Repetition • Duration • Recovery time • Velocity/acceleration • Heavy dynamic exertion

2. Segmental vibration Environmental characteristics of work: • Heat

• Cold • Lighting • Noise • Whole body vibration

3. Workplace hazards: • Physical stress

• Mental stress • Workload • Hours (shifts, overtime) • Slips and falls • Fire • Exposure hazards (electrical, chemical, biological, radiation)

O que causa a dor lombar

Por que a busca palas causas da dor lombar foram largamente incinclusivas?

Estudo populacional randomizado controlado prospectivo de 5 anos

746 pacientes com queixa de dor lombar inespecífica iniciada 1 ano antes do estudo. idade, Sexo Sexo, Estado civil, Atitude “habito de vida saudável”, Atividade física no trabalho Cigarro ...

Spine. 1997 Apr 15;22(8):877-81 Health Sciences Research

Spine. 1997 Apr 15;22(8):877-81

< 30 dias > 30 dias

Trabalho e Dor Lombar

Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas

85% está bem em até 12 semanas

Aqueles que não recuperaram após 12 semanas tem pouca chance de voltar ao normal

Menos da metade daqueles que ficaram por 26 semanas fora do trabalho retorna ao mesmo

Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho.

A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho

1 - Hérnia de disco

However, the good news is that the majority of disc herniations (90%) do not require surgery, and will resolve with conservative, nonoperative treatment, without significant long-term sequelae. Unfortunately, approximately 5% of patients with herniated, degenerated discs will go on to experience symptomatic or severe and incapacitating low back pain which significantly affects their life activities and work.

Copyright© 1998-2001; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons

Fantasia : “que a cirurgia é o tratamento da hernia de disco”

Hérnia de disco

1 - Hérnia de disco

Sinais orgânicos

Evolução clínica

Sinais não orgânicos

Sinais de Waddell

O mito da cirurgia de coluna na dor lombar

Many people with a chronic back problem live with a fantasy that if the pain becomes too terrible they can always resort to surgery.

“Nothing could be further from the truth. Back surgery is not, and never will be, an option for the vast majority of back pain sufferers because they do not have a problem which surgery can solve.”

Fantasia : “se nada funcionar a cirurgia certamente solucionará ”

Discectomia clássica

1.1 Cirurgia para hérnia discal melhora dor lombar?

Discectomia 80 a 90 % de melhora significativa da dor na perna Não melhora a dor lombar (60 a 70% mantida)

Não há meta-análise na MEDLINE

Microdiscectomia com e sem preservação lig amarelo

FU 6 meses = resultado similar, menor fibrose radiologica ... Neurosurgery. 2006 Jul;59(1 Suppl 1):ONS126-33; discussion ONS126-33.

Microdiscectomia por 2 tecnicas : endoscópica e microcirúrgica Endoscopica : Melhora da ciática 80%, Lombalgia 47%, deficit sensitivo

92.3%, déficit motor 100% em 1 caso. Microdiscectomia: Melhora da ciatica 65%, Lombalgia 25%, deficit

sensitivo 68.8%, deficit motor 100%. J Neurosurg. 1993 Feb;78(2):216-25

TTO cirúrgico X conservador da herniação discal Estudo observacional

JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9

Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

TTO Cirúrgico X Conservador

JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9

Estudo observacional

TTO cirurgico X conservador da HNP Estudo randomizado, 2 anos FU

SPINE Volume 31, Number 21, pp 2409–2414

Cirurgias alternativas

Laser

Quemonucleose

Nuceloplastia

Discectomia endoscópica

Hernia discal

FUSAO OU NÃO FUSAO

Se hérnia progressiva

Se recidiva no nível

Se anormalidades istmicas

Se degeneração

Se instabilidade

Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: Lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):673-8, 2005 Jun.

There is no convincing medical evidence to support the routine use of lumbar fusion at the time of a primary lumbar disc excision.

There is conflicting Class III medical evidence regarding the potential benefit of the addition of fusion in this circumstance.

Therefore, the definite increase in cost and complications associated with the use of fusion are not justified. Patients with preoperative lumbar instability may benefit ... Incidence is very low (< 5%) in the general lumbar disc herniation

population. In patients with a recurrent lumbar disc herniation with associated spinal deformity, instability, or associated chronic low-back pain, consideration of fusion

in addition to reoperative discectomy is recommended.

SEM EVIDENCIA MEDICA!!

Hernia discal e instrumentação - fusaõ

2 - Degeneração discal

Processo fisiológico

Processo patológico

2.1 Instrumentação para dor lombar

Não há meta-análise na MEDLINE,

Fritzell P 2001: A fusão espinhal, consentida e bem informada, em casos selecionados e com severa dor pode diminuir a dor e a desabilidade mais do que os tratamentos físicos simples.

2.1 Instrumentação para dor lombar

Resultados da estabilização e fusão, em casos selecionados:

60-80% melhora substancial,

10-20% mesmo quadro

10-20% risco de piora ou necessitar outra(s) cirurgia(s)

Instrumentação X TTO cognitivo da DL

Estudo randomizado, 2 anos FU

Pain 122 (2006) 145–155

Instrumentação X TTO cognitivo da DL

Pain 122 (2006) 145–155

Técnicas diferentes de fusão e dor lombar não diferem entre si

Casos selecionados Prospectivo Randomizado Pain 122 (2006) 145–155

Dor lombar

Dor no membro

Fusão circunferencial X fusão posterior


Técnicas Dinâmicas e menos invasisvas

Espaçadores interespinhais

Sistemas posteriores dinâmicos

Reposição

Discal total

Núcleo pulposo

Facetas

Sistemas dinâmicos

Disco

Facetas

Reposição dos discos vertebrais

SERÁ QUE TEM VALOR? EM QUEM? QUANDO?

The era of disc replacement surgery has arrived. But what does this mean? Why do we need disc replacements? Who is a candidate for this surgery?

3 - Canal estreito

Congenito

Adquirido

Degenerativo

Estenose de canal lateral


Laminectomia X

reabilitação para canal estreito

3.1 Laminectomia para tratamento da dor lombar

Descompressão – laminectomia e recesso lateral

64% (19 a 95%) melhora clinica substancial (claudicação/ déficits/dor) após 11 anos FU,

Resultados similares entre : Estenose = Estenose lateral = Estenose e hérnia

3.1 Laminectomia para tratamento do canal estreito

Indicação de cirurgia pela AANS: • Dor nas pernas • Baixa qualidade de vida • Dificuldades motoras objetivas • Ineficácia dos demais tratamentos • Boa saúde Back and leg pain limits normal activity or impairs quality of life Patient experiences neurologic deficit (i.e. leg weakness and/or numbness) Difficulty standing or walking Medication and physical therapy are ineffective Patient is in reasonably good health Copyright© 1998-2001; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons

Laminectomia X laminotomia

Afastar ou retirar as laminas?

(Split-spinous process laminotomy X laminectomy)

FU 15.1 meses -> efetiva , sem instabilidade

Tempo op maior - pós op menor

J Neurosurg Spine. 2007 Mar;6(3):229-39.

Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: Fusion following decompression in patients with stenosis without spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):686-91, 2005 Jun.

Based on the medical evidence derived from the scientific literature on this topic, there does not appear to be evidence to support the hypothesis that fusion (with or without instrumentation) provides any benefit over decompression alone in the treatment of lumbar stenosis in patients in whom there is no evidence of preoperative deformity or instability.

A single report provides Class II medical evidence and several papers provide Class III medical evidence suggesting that the addition of fusion to decompression in patients with lumbar stenosis and instability evidenced by movement on preoperative flexion-extension radiographs does improve outcome.

There are also reports (Class III medical evidence) indicating that patients with lumbar stenosis, without deformity or instability, treated with wide decompression or facetectomy may suffer iatrogenic lumbar instability.

Fusion in these patients may improve outcome... There is conflicting Class III medical evidence regarding the application of instrumentation in addition to PLF in patients treated for lumbar stenosis without deformity or preoperative instability.

Não parece haver EVIDENCIA

Instrumentação além da descompressão para degeneração lombar c/ estenose

Dor lombar intratável sem evidencia de patologia espinhal

Tratamento escalonado

Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 7: Fusion for intractable low-back pain without stenosis or spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):670-2, 2005 Jun.

Class I medical evidence exists in support of the use of lumbar fusion as a treatment standard for carefully selected patients with low-back pain intractable to the best medical management.

There is Class III medical evidence that suggests that a course of intensive cognitive and physical therapy may be an efficacious treatment option for the treatment of patients with chronic disabling low-back pain.

Em casos selecionados e intratáveis ...

Instrumentação Para dor lombar crônica com artrose, sem estenose

Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 5: correlation between radiographic and functional outcome. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):658-61, 2005 Jun.

At the present time, there is no Class I or II medical evidence to indicate that the appearance of a radiographic fusion is significantly associated with improved functional outcomes.

The majority of Class III medical evidence does suggest that successful radiographic fusion is associated with improved clinical outcomes. It is widely acknowledged that this relationship is not perfect.

SEM EVIDENCIA

O grau de fusão – rigidez após instrumentação da coluna leva a melhor resultado?

Fratura osteoporotica

EFETIVO, dentro dos critérios

Balloon kyphoplasty x conservative treatment

12 months - Less back pain

Intervenções Diagnósticas

Bloqueio anestésico de facetas Dor facetaria lombar e cervical : Forte precisão Dor facetaria toraxica : Moderada precisão Discografia Dor discal lombar : forte evidência Dor discal cervical e toráxica: limitada evidência Injeções transforaminais epidurais ou bloqueio seletivo

radicular Pacientes com estudo radiologico inconclusivo : evidencia

moderada Injeções intraarticulares sacroiliacas: Evidencia moderada

Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111

Intervenções terapeuticas

Nas facetas - facet joint injection Moderate for lumbar pain limited for cervical Nos ramos recorrentes - Medial branch

blocks lumbar and cervical is moderate Na sacroiliaca - Sacroiliac intraarticular

injections the evidence is moderate for short-term relief

and limited for long-term relief. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111

Injeções anestésicas mio- esq -neurais para Dor Lombar

Nelemans PJ : Ainda faltam evidências convincentes do beneficio na dor...


Epidurais - Caudal epidural steroid injections is strong for short-term relief and moderate for long-term in

managing chronic low back and radicular pain, Limited in managing pain of postlumbar laminectomy syndrome. Intelaminares - Interlaminar epidural steroid injections is strong for short-term relief and limited for long-term relief in

managing lumbar radiculopathy, For cervical radiculopathy the evidence is moderate. Transforaminal - Transforaminal epidural steroid injections strong for short-term and moderate for long-term improvement

in managing lumbar nerve root pain, moderate for cervical nerve root pain limited in managing pain secondary to lumbar post laminectomy

syndrome and spinal stenosis Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111

Injeções epidurais de esteróides para Dor Lombar

Koes BW , 1995 : Os resultados são inconcistentes; a eficácia não foi estabelecida ; os benefícios , se existem, são de curta duração.


Percutaneous epidural adhesiolysis

is strong

spinal endoscopic adhesiolysis

the evidence is strong for short-term relief and moderate for long-term relief.


Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: Injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):707-15, 2005 Jun.

In summary, there is no meaningful evidence in the medical literature that the use of epidural injections is of any long-term value in the treatment of patients with chronic low-back pain.

The literature does indicate that the use of lumbar epidural injections can provide short-term relief in selected patients with

chronic low-back pain. There is evidence that suggests that facet joint injections can be used to predict outcome after RF ablation of a facet joint. The predictive ability of facet joint injections does not appear to apply to lumbar fusion surgery. No evidence exists to

support the effectiveness of facet injections in the treatment of patients with chronic low-back pain. There is conflicting evidence suggesting that the use of local TPIs can be effective for the short-term relief of low-back pain. There are no data to suggest that TPIs with either steroids or anesthetics alone provide lasting benefit for patients suffering

from chronic low-back pain.

EVIDENCIA não é clara

Terapias de injeção na dor lombar e na fusão

Denervação de facetas e discal para Dor lombar

Niemisto L 2003 : OS dados são conflitantes quanto ao benefício de curta duração para as rizotomias de ramos facetários, ...

Há limitada evidência que a radiofreqüência intradiscal é inefetiva.

Cirurgias funcionais

Rizotomia facetária

Denervação discal

Gangliotomias

Radiculotomias

Estimulação da coluna dorsal medular

Infusão intraespinhal de fármacos

Cingulotomia


vertebral augmentation procedures, the evidence is moderate for both

vertebroplasty and kyphoplasty spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome and complex

regional pain syndrome is strong for short-term relief and moderate for long-term relief.

implantable intrathecal infusion systems is strong for short-term relief and moderate

for long-term relief Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111

Neurocirurgia funcional Estimulação

Neurocirurgia funcional Infusão


intradiscal electrothermal therapy is moderate in managing chronic discogenic low back

pain, annuloplasty the evidence is limited. percutaneous disc decompression, the evidence is moderate for short-term and limited

for long-term relief for automated percutaneous lumbar discectomy, and percutaneous laser discectomy,

limited for nucleoplasty and for DeKompressor technology.


Dor lombar Conclusões sustentáveis

Parte da vida humana

Dor Lombar crônica (DLC) epidemia do ocidente

Nenhuma alteração correspondente na desordem física foi demonstrada

Muitas teorias no mercado

Um problema psicosocial

Conclusões

Sabemos e não sabemos o que estamos tratando

dor lombar - neurocirurgia...

Documents