Síndrome Dolorosa Pós-laminectomia

Dra. Joana Rovani Médica Fisiatra

IASP

“Dor espinal lombar de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias.

A lombalgia pode ou não associar-se a dor referida ou irradiada.”

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

“Resultado final da cirurgia não está de acordo com as expectativas construídas

antes da cirurgia pelo paciente e pelo cirurgião”

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

Paciente A: - 40 anos - Agricultor - “dor que vai para as duas pernas

há 1 semana com dificuldade para marcha”

- Nega comorbidades ou cirurgias prévias

- RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural

- Submetido a cirurgia para correção da protrusão

- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito

- Solicitada avaliação

Paciente B: - 36 anos - Funcionário empresa de móveis - “dor lombar que vai para as

duas pernas há 1 mês, limitam movimentos e trabalho”

- Submetido a descompressão radicular lombossacra há 6 meses

- RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural, sinais de manipulação cirúrgica

- Solicitado avaliação

Paciente A: - Submetido a cirurgia

para correção da protrusão

- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito

- Solicitada avaliação

Paciente B: - Submetido a

descompressão radicular lombossacra há 6 meses

- Solicitado avaliação

“SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA”

• Primeiro relato

•Após Segunda Guerra

• Atualmente

•Procedimentos “Minimamente Invasivos”

•Diminuição da Morbidade

•Aumento importante do nº de indicações

•Novas modalidades de FBSS

Histórico

• Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombossacra

• Estados Unidos:

•300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano

•10 – 40% resultam em FBSS

•Lombalgia: • Incidência 80%

• Prevalência 25%

Epidemiologia

Epidemiologia

• 1% dos pacientes com Lombalgia

•85% Laminectomia+Discectomia

•15% Artrodese

• Reoperação

•10% dos casos de L+D

•23% dos casos de Artrodese

• Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

• Fatores que contribuem:

•Hérnia residual

•Persistente compressão nervosa

•Mobilidade articular

•Hipermobilidade com instabilidade

•Tecido da cicatriz (fibrose)

•Desordens de humor

•Fraqueza muscular

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

•Doenças sistêmicas: •DM

•Autoimunes

•Doenças vasculares periféricas

•Tabagismo

O melhor resultado ocorre quando o

cirurgião adequado faz a

cirurgia adequada no

paciente adequado

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

Causas da FBSS

• Determinar se existe uma causa estrutural para a dor

• Diagnóstico diferencial muito amplo

• A estrutura responsável pela dor é identificada em cerca de 20 % dos casos

Causas

• Incompatibilidade da cirurgia necessária X a cirurgia realizada

• Avaliação ou diagnóstico incompleto

• Complicações

• Falha técnica

• Patologia Residual

• Patologia Recorrente

• Patologia Nova

Causas

• Dor residual ou recorrente:

•Nunca melhora ou piora nas primeira 4 semanas após a cirurgia

•Melhoram inicialmente e após desenvolvem instabilidade

•Melhoram mas após seis meses iniciam novo processo de dor

• Mais da metade dos operados sem indicação precisa

• Indicação cirúrgica prematura

• “Doctor Shop”

Seleção Inapropriada de Pacientes

Seleção Inapropriada de Pacientes

Paciente inapropriado

Falha da primeira

cirurgia perante

expectativas do paciente

Sobrecarga sobre o

cirurgião para aliviar a dor

Desejo de permanência em

litígio por parte do paciente

Uso abusivo de AINES e

opióides

Cirurgião é persuadido a realizar

outro procedimento diante da

“falha”

Probabilidade de

retornar ao trabalho

diminui Não incentivo a

reabilitação

Etiologia estruturais da dor pós-laminectomia

• Condições variadas:

•Herniação do disco

•Estenose Canal

•Fibrose epidural pós-operatória

•Aracnoidite adesiva

•Dor neuropática

•Dor discogenica

•Dor articulação facetária

•Dor sacroiliaca

• Persistência da dor por lesão irreversível

• Independe da seleção do paciente ou da perícia do cirurgião

• Dever da equipe – Confrontar expectativas do paciente com objetivos do procedimento

Lesão Nervosa

• Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão

•Pior prognóstico cirúrgico: •Mais de 6 meses de lesão

•Lesões mais próximas do gânglio

•Condições clínicas do paciente

•Neuropatias pré-existentes

Dor Neuropática Persistente

• Sensibilização Central •Alterações sinápticas no SNC causadas pela

compressão radicular •Aumento de terminações nervosas livres no sítio da

lesão

•Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores periféricos

•Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior da Medula (Lâmina II)

• Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical Descendente

Dor Neuropática Persistente

• Causa menos comum

• Persistência de estenoses nos recessos laterais

• Fragmentos discais Sequestrados

• Persistência de Instabilidades

•Falha de fusão: •Altura insuficiente

•Fatores do paciente (fumo)

Técnica da Cirurgia

• Síndrome Dolorosa Miofascial

•Alteração da Biomecânica da coluna lombossacra

• Imobilismo

• Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea

•Casos mais graves – Ativação Miofascial Cervical

Alterações Secundárias à Cirurgia

•Evocada pela compressão de ponto-gatilho

•Tipo pontada, agulhada, facada, pressão, aperto ou peso

•Paroxística

•Geralmente Intensa

• IRRADIADA

•Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo

Síndrome Dolorosa Miofascial

(SDM)

Músculo Piriforme

Quadrado Lombar

Músculo Glúteo Mínimo

• Dor irradiada atípica

• “Pseudo-sciatica”

• Reoperação

• Aumento do nível da artrodese = piora da dor

Armadilhas Causadas Pela SDM

•Níveis adjacentes à fusão

•Sobrecarga

•Laminectomias generosas

•Novas radiculopatias por novas hérnias

•Fusões extensas

Lesão ósteo-ligamento-discais

•História:

•Dor prévia e após a cirurgia

•Localização da dor

•Respostas aos movimentos

•Qualidade da dor

Fazendo o diagnóstico

Medir a dor: Escala Numérica de Avaliação de Dor (0-10)

- Em dor neuropática crônica uma melhora de 1.8 na escala é uma melhora de 30%

- Um aumento de 3 unidade é uma melhora de 50%

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

Fatores psicológicos na dor pós-laminectomia

•Medo e negação

•Habilidades de enfrentamento

•Abuso na infância

EXAME FÍSICO

• Deitado, sentado e em ortostatismo.

• Palpação da coluna

• Avaliar postura, marcha e ADM

• Exame neurológico e musculoesquelético completos;

EXAMES COMPLEMENTARES

• Raio X em flexão e extensão

• RMN com contraste

• TC ou Mielografia

• Laboratório

• Cintilografia óssea (nuclear imaging bone scan)

• ENMG

EXAMES COMPLEMENTARES

• Often, these studies fail to identify a specific source for the ongoing pain. Both psychological evaluation and a second surgical opinion should be obtained before spinal surgery is repeated.

• RNM de coluna

•30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos

•90% em pacientes com mais de 50 anos

• ENMG

•Não Avalia Fibras Finas

EXAMES COMPLEMENTARES

• Injeções diagnósticas

•Anestésicos

•Discografia

• Após um período sem dor:

•Recorrência da dor

•Dor com diferentes características

• Não há prevenção de novas lesões

• Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório

• Risco de reoperação

“Pseudo-Failed Back”

• Abordagens convencionais = FALHA

• Metas

• 50% = Grande Sucesso

• Tratamento Multiprofissional

Desafios do Tratamento

• Farmacologia da dor crônica •Correlacionando com a história

• Drogas: •Analgésicos e AINEs

•Antidepressivos

•Anticonvulsivantes

•Neurolépticos

• Acupuntura

• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Tratamento: 1º Degrau

• Drogas:

•Opióides fracos

• Procedimentos Fisiátricos

•Bloqueio de mm paraespinhoso

• Inativação de pontos-gatilho miofasciais

•Bloqueios anestésicos

• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Tratamento: 2º Degrau

• Drogas:

•Opióides fortes

• Procedimentos Fisiátricos

•Bloqueio de mm paraespinhoso

• Inativação de pontos-gatilho miofasciais

•Bloqueios anestésicos

•Epidurais

• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Tratamento: 3º Degrau

• Procedimentos Modulativos •Eletrodos epidurais ou corticais

•Bombas de infusão

• Procedimentos Ablativos •Tratotomia de Lissauer e Coagulação da

Substância Gelatinosa

•Rizotomias e Cordotomias

•Neurocirurgia experimental

• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Tratamento: “4º Degrau”

• Clínica de dor

•Abordagem unidirecional

•Tratamento medicamentoso

•Nem sempre: aspectos emocionais e cognitivos do paciente

•Fica bem durante tratamento

•Piora na alta

Modelos De Tratamento em Equipe

• Equipes multiprofissionais

•Padrão ouro

•Acolher o doente

•Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial)

•Reabilitar o doente

Modelos De Tratamento em Equipe

• Fisiatra

• Fisioterapeuta

• Psicólogas

• Enfermeira

Equipe Multiprofissional

• Curar, nem sempre!

• Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento

• Modificar estilo de vida

•Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico

•Técnicas de enfrentamento

• Adequar medicações

Objetivos

• Especialista em incapacidades

•Entrevista

•Exame físico completo

• Interpretação de exames complementares

•Traçar PLANO DE TRATAMENTO •Abordagem medicamentosa adequada

•Acompanhamento do tratamento

Fisiatra

• Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO

• Exercício terapêutico

• Quebrar ciclo do imobilismo

• Grupos

• Individual

Fisioterapia

• Trabalho de suporte

• Grupo

• Enfrentamento

• Expectativas

• Aceitação

• Relaxamento

Psicologia

• DOR = 5º SINAL VITAL

• Educação em saúde

• Controle do uso adequado das medicações

•Abusos

•Auto-medicação

•Efeitos colaterais

• Suporte à toda equipe

Enfermagem

Paciente A: - Submetido a cirurgia

para correção da protrusão

- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito

- Solicitada avaliação

Paciente B: - Submetido a

descompressão radicular lombossacra há 6 meses

- Solicitado avaliação

“SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA”

OBRIGADA!