caso clÍnico dor lombar
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CASO CLÍNICO Dor Lombar. Hospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: João Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF. IDENTIFICAÇÃO. N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CASO CLÍNICODor Lombar
Hospital Regional da Asa Sul.Internato em Pediatria.
Aluno: João Paulo Antunes.Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho.
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
IDENTIFICAÇÃO
N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Brasília-DF. Residência e procedência: Santa Maria-DF. Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. Data: 05/11/2006.
QUEIXA PRINCIPAL
Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.
HISTÓRIA ATUAL
Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombo-sacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.
REVISÃO DE SISTEMAS
Negava febre. Apetite preservado e evacuações habituais. Negava
vômitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. Negava alterações articulares.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências. Puerpério sem intercorrências.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências. Puerpério sem intercorrências.
ANTECEDENTES NEONATAIS
Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer.
Peso: 3350gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
ANTECEDENTES ALIMENTARES
Seio materno exclusivo até o 4º mês. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de
suplementação com leite de vaca.
ANTECEDENTES VACINAIS
Imunizações completas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Refere infecções virais respiratórias episódicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfusões. Nega reações de hipersensibilidade. Nega hospitalizações. Nega uso crônico de medicações.
ANTECEDENTES SOCIAIS
Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água.
Boa convivência familiar. Não criam animais no peridomicílio.
EXAME FÍSICO
BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.
PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital,
auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais.
Ectoscopia: sem alterações.
EXAME FÍSICO
AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente.
ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
EXAME FÍSICO
Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.
MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos.
SNC: Sem irritação meníngea.
EXAME NEUROLÓGICO
Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava.
Força muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenação: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistência à mobilização do tronco e
dos MMII.
HEMOGRAMA
01/11/06 05/11/06
Hg 10,3 g/dl 10,8 g/dl
HT 32% 31,1%
Leucócitos 11.200 céls./mm³ 10.100 céls./mm³
Segmentados 39 55
Bastões 00 02
Linfócitos 53 38
Eosinófilos 03 03
Basófilos 05 03
Plaquetas 446.000 céls./mm³ 449.000 céls./mm³
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
01/11/06 05/11/06 09/11/06
VHS 60 mm 50 mm ----------
CK/CK-MB 67/18 ---------- ----------
LDH ---------- ---------- 895 U/L
EAS
CED Leuc. Flora Muco Uratos
05/11/06 2 p/c 2-3 p/c + ++ +
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)
DOR LOMBAR A ESCLARECER
CONDUTA
Internação. Analgésicos de horário. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto-
Parasitárias (DIP).
EVOLUÇÃO NA DIP
Data: 06/11/06. 2º dia de internação hospitalar (DIH). Criança evoluindo com manutenção do quadro
sintomatológico e do exame físico da admissão. HD: Dor no dorso a esclarecer.
DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO
SÍNDROME DOLOROSA
NO DORSO
EM CRIANÇA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil Síndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoriática
ARTRITE REUMATÓIDE
Uma das doenças reumáticas mais comum na infância.
Critérios diagnósticos: Inflamação em uma ou mais articulações; Duração da doença por mais de 6 semanas; Idade de início menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulações); Exclusão de outras causas de artrite.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental.
Critérios diagnósticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora
com exercícios); Limitação funcional da coluna lombar; Redução da capacidade de expansão do tórax; Presença de sacroiliíte (critério radiológico).
ARTRITE PSORIÁTICA
Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. Critérios diagnósticos: Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou
ungueais típicas de psoríase.
SÍNDROME DE REITER
Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil X Síndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoriática X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hérnia de disco Síndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais
HÉRNIA DE DISCO
Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida.
Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.
ANOMALIAS DO QUADRIL
Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve.
Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias.
Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação.
Exames de imagem demonstrando derrame articular.
SÍNDROME DE USO EXCESSIVO
Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas
pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.
FRATURAS DE ESTRESSEVERTEBRAL
Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse).
Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios.
Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hérnia de disco X Síndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) Tumor metastático (neuroblastoma) Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) Câncer de medula óssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)
DOENÇAS NEOPLÁSICAS
Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso.
Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X Tumor metastático (neuroblastoma) X Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X Câncer de medula óssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteóide) X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite Abscesso espinhal Pielonefrite Pancreatite Discite
PANCREATITE AGUDA
Inflamação do parênquima pancreático. Patologia incomum em crianças, quando ocorre é
quase sempre decorrente de alterações das vias biliares.
Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves.
Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).
PIELONEFRITE
Infecção bacteriana aguda do tecido renal. Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica
de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.
OSTEOMIELITE
Infecção supurativa do osso. Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo
quase sempre como complicação de patologias traumáticas.
Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse).
Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.
ABSCESSO ESPINHAL
Coleção infecciosa em região espinhal. Complicação de processo infeccioso, na maioria
das vezes pós-traumático. Manifestações clínicas infecciosas típicas,
geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.
DISCITE
Processo inflamatório do espaço discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e
traumática). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por
sinais neurológicos. Imagens radiográficas evidentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite X Abscesso espinhal X Pielonefrite X Pancreatite X Discite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose
ESCOLIOSE
Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal.
Na maioria das vezes é idiopática. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede
torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.
ESPONDILOLISTESE
Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela.
Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OUTROS Após punção lombar Reação de conversão Osteoporose juvenil
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OUTROS Após punção lombar X Reação de conversão X Osteoporose juvenil X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISCITE
X
ESPONDILOLISTESE
EXAMES RADIOLÓGICOS
Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bífida em L5-S1. Redução do espaço discal em L5-S1 com discreta irregularidade dos platôs vertebrais e algum grau de listese.
RADIOGRAFIA LOMBAR
RADIOGRAFIA LOMBAR
RADIOGRAFIA LOMBAR
ECOGRAFIA LOMBAR
Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento do espaço discal L4-S1. Sem derrame ou coleções articulares.
CONDUTA
Analgésicos de horário. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.
PARECER DA ORTOPEDIA
Paciente com quadro clínico e radiológico compatível com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnóstico diferencial. Faz-se necessário realização de RNM ou cintilografia vertebral.
Realizado imobilização com aparelho gessado.
CINTILOGRAFIA VERTEBRAL
Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio a nível de espaço intervertebral L4-S1, compatível com processo inflamatório intervertebral.
CINTILOGRAFIA VERTEBRAL
PARECER DA ORTOPEDIA
Exames clínico e radiológico compatíveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese.
Como a paciente evoluiu bem com imobilização sugerimos acompanhamento clínico, e realização de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do quadro.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DISCITE
DISCITE
Definição: Inflamação do espaço discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia
compatível com osteomielite. Em outros o processo inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da área envolvida forneça bactérias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou reumática.
DISCITE
Quadro clínico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e
recusa alimentar. Os pré-escolares podem parar de andar. As crianças maiores e adolescentes queixam-se de
dor no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é variável em sua apresentação.
DISCITE
Exames complementares: A contagem de leucócitos no sangue periférico pode
estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está elevada.
Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e erosão das lâminas terminais vertebrais adjacentes.
A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem o diagnóstico.
DISCITE
Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais
sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinação de imobilização e antibioticoterapia por no mínimo 4-6 semanas.
Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e exames normais a imobilização isolada é suficiente.
A drenagem cirúrgica é necessária em casos de abscesso para vertebral à RNM.