caso clÍnico dor lombar

68
CASO CLÍNICO Dor Lombar Hospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: João Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Upload: barry-weaver

Post on 03-Jan-2016

118 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

CASO CLÍNICO Dor Lombar. Hospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: João Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF. IDENTIFICAÇÃO. N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: CASO CLÍNICO Dor Lombar

CASO CLÍNICODor Lombar

Hospital Regional da Asa Sul.Internato em Pediatria.

Aluno: João Paulo Antunes.Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho.

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Page 2: CASO CLÍNICO Dor Lombar

IDENTIFICAÇÃO

N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Brasília-DF. Residência e procedência: Santa Maria-DF. Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. Data: 05/11/2006.

Page 3: CASO CLÍNICO Dor Lombar

QUEIXA PRINCIPAL

Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.

Page 4: CASO CLÍNICO Dor Lombar

HISTÓRIA ATUAL

Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombo-sacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.

Page 5: CASO CLÍNICO Dor Lombar

REVISÃO DE SISTEMAS

Negava febre. Apetite preservado e evacuações habituais. Negava

vômitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. Negava alterações articulares.

Page 6: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem

intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem

intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

Page 7: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem

intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem

intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

Page 8: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES NEONATAIS

Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer.

Peso: 3350gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

Page 9: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES ALIMENTARES

Seio materno exclusivo até o 4º mês. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de

suplementação com leite de vaca.

Page 10: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES VACINAIS

Imunizações completas.

Page 11: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Refere infecções virais respiratórias episódicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfusões. Nega reações de hipersensibilidade. Nega hospitalizações. Nega uso crônico de medicações.

Page 12: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANTECEDENTES SOCIAIS

Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água.

Boa convivência familiar. Não criam animais no peridomicílio.

Page 13: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EXAME FÍSICO

BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.

PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital,

auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais.

Ectoscopia: sem alterações.

Page 14: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EXAME FÍSICO

AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente.

ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Page 15: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EXAME FÍSICO

Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.

MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos.

SNC: Sem irritação meníngea.

Page 16: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EXAME NEUROLÓGICO

Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava.

Força muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenação: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistência à mobilização do tronco e

dos MMII.

Page 17: CASO CLÍNICO Dor Lombar

HEMOGRAMA

01/11/06 05/11/06

Hg 10,3 g/dl 10,8 g/dl

HT 32% 31,1%

Leucócitos 11.200 céls./mm³ 10.100 céls./mm³

Segmentados 39 55

Bastões 00 02

Linfócitos 53 38

Eosinófilos 03 03

Basófilos 05 03

Plaquetas 446.000 céls./mm³ 449.000 céls./mm³

Page 18: CASO CLÍNICO Dor Lombar

MARCADORES INFLAMATÓRIOS

01/11/06 05/11/06 09/11/06

VHS 60 mm 50 mm ----------

CK/CK-MB 67/18 ---------- ----------

LDH ---------- ---------- 895 U/L

Page 19: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EAS

CED Leuc. Flora Muco Uratos

05/11/06 2 p/c 2-3 p/c + ++ +

Page 20: CASO CLÍNICO Dor Lombar

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)

DOR LOMBAR A ESCLARECER

Page 21: CASO CLÍNICO Dor Lombar

CONDUTA

Internação. Analgésicos de horário. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto-

Parasitárias (DIP).

Page 22: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EVOLUÇÃO NA DIP

Data: 06/11/06. 2º dia de internação hospitalar (DIH). Criança evoluindo com manutenção do quadro

sintomatológico e do exame físico da admissão. HD: Dor no dorso a esclarecer.

Page 23: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO

SÍNDROME DOLOROSA

NO DORSO

EM CRIANÇA

Page 24: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO

Page 25: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil Síndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoriática

Page 26: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ARTRITE REUMATÓIDE

Uma das doenças reumáticas mais comum na infância.

Critérios diagnósticos: Inflamação em uma ou mais articulações; Duração da doença por mais de 6 semanas; Idade de início menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulações); Exclusão de outras causas de artrite.

Page 27: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental.

Critérios diagnósticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora

com exercícios); Limitação funcional da coluna lombar; Redução da capacidade de expansão do tórax; Presença de sacroiliíte (critério radiológico).

Page 28: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ARTRITE PSORIÁTICA

Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. Critérios diagnósticos: Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou

ungueais típicas de psoríase.

Page 29: CASO CLÍNICO Dor Lombar

SÍNDROME DE REITER

Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.

Page 30: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil X Síndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoriática X

Page 31: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hérnia de disco Síndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais

Page 32: CASO CLÍNICO Dor Lombar

HÉRNIA DE DISCO

Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida.

Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.

Page 33: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ANOMALIAS DO QUADRIL

Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve.

Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias.

Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação.

Exames de imagem demonstrando derrame articular.

Page 34: CASO CLÍNICO Dor Lombar

SÍNDROME DE USO EXCESSIVO

Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas

pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.

Page 35: CASO CLÍNICO Dor Lombar

FRATURAS DE ESTRESSEVERTEBRAL

Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse).

Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios.

Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.

Page 36: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hérnia de disco X Síndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X

Page 37: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) Tumor metastático (neuroblastoma) Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) Câncer de medula óssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)

Page 38: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DOENÇAS NEOPLÁSICAS

Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso.

Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.

Page 39: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X Tumor metastático (neuroblastoma) X Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X Câncer de medula óssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteóide) X

Page 40: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite Abscesso espinhal Pielonefrite Pancreatite Discite

Page 41: CASO CLÍNICO Dor Lombar

PANCREATITE AGUDA

Inflamação do parênquima pancreático. Patologia incomum em crianças, quando ocorre é

quase sempre decorrente de alterações das vias biliares.

Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves.

Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).

Page 42: CASO CLÍNICO Dor Lombar

PIELONEFRITE

Infecção bacteriana aguda do tecido renal. Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica

de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.

Page 43: CASO CLÍNICO Dor Lombar

OSTEOMIELITE

Infecção supurativa do osso. Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo

quase sempre como complicação de patologias traumáticas.

Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse).

Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado.

Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

Page 44: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ABSCESSO ESPINHAL

Coleção infecciosa em região espinhal. Complicação de processo infeccioso, na maioria

das vezes pós-traumático. Manifestações clínicas infecciosas típicas,

geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular.

Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

Page 45: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DISCITE

Processo inflamatório do espaço discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e

traumática). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por

sinais neurológicos. Imagens radiográficas evidentes.

Page 46: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite X Abscesso espinhal X Pielonefrite X Pancreatite X Discite

Page 47: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose

Page 48: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ESCOLIOSE

Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal.

Na maioria das vezes é idiopática. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede

torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.

Page 49: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ESPONDILOLISTESE

Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela.

Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns.

O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.

Page 50: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X

Page 51: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OUTROS Após punção lombar Reação de conversão Osteoporose juvenil

Page 52: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OUTROS Após punção lombar X Reação de conversão X Osteoporose juvenil X

Page 53: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DISCITE

X

ESPONDILOLISTESE

Page 54: CASO CLÍNICO Dor Lombar

EXAMES RADIOLÓGICOS

Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bífida em L5-S1. Redução do espaço discal em L5-S1 com discreta irregularidade dos platôs vertebrais e algum grau de listese.

Page 55: CASO CLÍNICO Dor Lombar

RADIOGRAFIA LOMBAR

Page 56: CASO CLÍNICO Dor Lombar

RADIOGRAFIA LOMBAR

Page 57: CASO CLÍNICO Dor Lombar

RADIOGRAFIA LOMBAR

Page 58: CASO CLÍNICO Dor Lombar

ECOGRAFIA LOMBAR

Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento do espaço discal L4-S1. Sem derrame ou coleções articulares.

Page 59: CASO CLÍNICO Dor Lombar

CONDUTA

Analgésicos de horário. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.

Page 60: CASO CLÍNICO Dor Lombar

PARECER DA ORTOPEDIA

Paciente com quadro clínico e radiológico compatível com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnóstico diferencial. Faz-se necessário realização de RNM ou cintilografia vertebral.

Realizado imobilização com aparelho gessado.

Page 61: CASO CLÍNICO Dor Lombar

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio a nível de espaço intervertebral L4-S1, compatível com processo inflamatório intervertebral.

Page 62: CASO CLÍNICO Dor Lombar

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

Page 63: CASO CLÍNICO Dor Lombar

PARECER DA ORTOPEDIA

Exames clínico e radiológico compatíveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese.

Como a paciente evoluiu bem com imobilização sugerimos acompanhamento clínico, e realização de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do quadro.

Page 64: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DISCITE

Page 65: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DISCITE

Definição: Inflamação do espaço discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia

compatível com osteomielite. Em outros o processo inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da área envolvida forneça bactérias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou reumática.

Page 66: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DISCITE

Quadro clínico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e

recusa alimentar. Os pré-escolares podem parar de andar. As crianças maiores e adolescentes queixam-se de

dor no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é variável em sua apresentação.

Page 67: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DISCITE

Exames complementares: A contagem de leucócitos no sangue periférico pode

estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está elevada.

Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e erosão das lâminas terminais vertebrais adjacentes.

A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem o diagnóstico.

Page 68: CASO CLÍNICO Dor Lombar

DISCITE

Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais

sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinação de imobilização e antibioticoterapia por no mínimo 4-6 semanas.

Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e exames normais a imobilização isolada é suficiente.

A drenagem cirúrgica é necessária em casos de abscesso para vertebral à RNM.