Or. M. Ahmad IqbalOr. Abbas S. Hasnaín J.D.

¿Es el Glaucoma unaEnfermedad Neurodegenerativa?

Or. Syed S. Hasnaín, MODra. Salma Iqbal 0.0.

Suele asumirse que el glaucoma puede ser unaenfermedad neurodegenerativa como en el casodel Alzheimer, la enfermedad de Parkinson o la

esclerosis lateral amiotrófica (ELA).(1,2) Se consideraal glaucoma una enfermedad neurodegenerativa porla inexplicable pérdida de neuronas a nivel del cuerpogeniculado lateral y de la corteza visual, simultánea ala pérdida de células ganglionares de la retina. A partirde los argumentos que se mencionarán a continuación,este artículo pretende demostrar que el glaucoma nopuede ser una enfermedad neurodegenerativa.

Es sabido que en el glaucoma se pierde en primerlugar la visión periférica y las fibras arqueadas de formaselectiva, mientras que las fibras de la visión central semantienen hasta las fases finales de la enfermedad.En otras palabras, las fibras nerviosas o sus célulasganglionares se van destruyendo según una secuenciaespecífica y de forma ordenada en el glaucoma. Siconsiguiéramos hallar el mecanismo sistemático queguía esta pérdida, podríamos ser capaces de descubrirla auténtica patogenia del glaucoma.

Por otro lado, en las enfermedades neurodegenera-tivas como el Parkinson, Alzheimer o ELA la degene-ración de las neuronas se produce de forma aleatoriay sin orden ni concierto. Si el glaucoma fuera una en-fermedad neurodegenerativa nos encontraríamos anteotro dilema: ¿por qué en el glaucoma comienza la dege-neración precisamente en las células ganglionares quecubren la visión periférica, y no al azar? La destrucciónaleatoria de las neuronas es característica de las enfer-medades neurodegenerativas, y como resultado de elloel curso de la enfermedad puede ser muy variable deunas personas a otras. Por lo tanto, esta característicadebería ser de por sí suficiente para mantener el glau-coma lejos del grupo de enfermedades neurodegenera-tivas.

Antes de prosegUir con la discusión, qUisIeramencionar brevemente la historia del término"excavación" de la papila, que parece ser el núcleodel problema del glaucoma. El término es originalde Heinrich Muller en 1856, y fue asumido por lamayoría de los oftalmólogos del momento. Se pensabaque la papila se excavaba o adquiría su concavidadpor el daño mecánico directo de la PIO elevada. Sinembargo, alguien no estaba de acuerdo. En 1864Dr. Dixon mostró su disconformidad respecto a quela excavación se debiera a un efecto directo de la PIOelevada. Planteó que, si la causa de la excavación fuerala fuerza mecánica de la PIO, la misma fuerza deberíaactuar y desplazar el iris y el cristalino hacia delante.Pero su opinión fue desestimada por otro prominenteoftalmólogo, SirWilliam Bowman, y desde entonces eltérmino excavación se ha hecho sinónimo de glaucoma.Cien años más tarde, en los años '60 introdujimos eltérmino "relación excavación/papila" que dio nuevasalas a la teoría de la excavación (Figura 1).

Este artículo intentará demostrar que el término"excavación" se aplicó de forma errónea hace150 años, y desde entonces ha seguido siendoconfuso. Si la excavación es real, entonces muestromi reconocimiento hacia quienes nos proporcionarondicho término con la ayuda de sus oftalmoscopiosrudimentarios (sin electricidad/baterías) en losprimeros pasos de la oftalmología.

Volviendo al tema de la neurodegeneración: ¿porqué se destruyen de forma simultánea las célulasganglionares de la retina y las neuronas del cuerpogeniculado lateral en el glaucoma? Para poder respondera esta pregunta, puede que tengamos que sustituir elparadigma actual de la excavación de la papila por elparadigma de la papila que se hunde. El fenómeno dela excavación implica que el problema se inicia a partir

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Figura 1: Excavación de la papila en el glaucoma. Al finalconsiste en la pérdida de las fibras nerviosas que produceuna pérdida de la visión periférica primero y más tarde de lavisión central.

del centro de la papila y se extiende hacia la periferia.Tal y como lo conocemos, las fibras correspondientes ala visión central se originan cerca de la papila y corrensuperficiales (más cerca del vítreo) y salen por la partecentral de la papila. En cambio, las fibras de la visiónperiférica se originan en la retina más lejana o más lejosde la papila y circulan más en profundidad (más cercade la esclera) y salen más cerca de la apertura escleral.Si la excavación fuera real, tendrían que perderse enprimer lugar las fibras de la visión central y las de lavisión periférica al final, pero en el glaucoma ocurre alrevés.

La siguiente pregunta que surge es porqué sedestruyen en primer lugar las fibras periféricas en elglaucoma. Para responderla, yo propongo la hipótesis deque la papila puede ir hundiéndosev-", y no excavándoseen el glaucoma. Debido a este hundimiento, las fibrasnerviosas prelaminares, se ven estiradas antes de entraren la lámina debido a que un extremo está unidoa las células ganglionares de la retina mientras queel otro extremo se halla unido a la papila que se estáhundiendo por lo que se cizalla contra el reborde delanillo escleral. Al encontrarse las fibras periféricas másen profundidad y salir más cerca del anillo escleral,

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serían las primeras en verse afectadas y cortadas,mientras que las fibras centrales sufrirían más tarde sise produjera este hundimiento. Esto es exactamentelo que muestran los campos visuales glaucomatosos(FIgura 2). Es más la sección de los axones induciríauna degeneración rerrógrada de las células ganglionaresy una degeneración alleriana de los axones distalesque inducen la muerte de las neuronas del cuerpogeniculado lateral. La degeneración Wallerianapuede explicar la muerte de las neuronas del cuerpogeniculado lateral y del córtex visual. El hundimientode la papila se autopropagaría por el corte progresivoen los 3600 de las fibras nerviosas, que proporcionanun anclaje a la papila de la misma forma que las raícesde un árbol. El proceso del hundimiento de la papilacontinuará hasta que todas las fibras nerviosas quedenseccionadas contra el anillo escleral.

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Desde entonces he venido proponiendo que en elglaucoma las fibras nerviosas no es que sufran atrofia,sino que van siendo cortadas. ¿Tenemos algunaevidencia de ello?

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Figura 2: Hoja de resultados del análisis de campo visualde Humphrey. Estas representaciones muestran de formagráfica un campo visual. Elcentro del campo se encuentra enla intersección de los ejes. El sombreado muestra zonas depérdida visual, proporcionales a la oscuridad del sombreado.Algunas variaciones de los campos visuales pueden NOdeberse al glaucoma.

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Antes de pasar a discutir este extremo qUIsIeradefinir lo que es la atrofia de un órgano. Se defineatrofia como una disminución anormal del tamaño ode la masa de un órgano o de un tejido desarrollado,por una noxa. Los órganos atrofiados, aunque seencuentren encogidos se pueden ver con normalidad yno llegan a desaparecer a menos que el tejido afectadosea muy pequeño y haya llegado a atrofiarse a un nivelmicroscópico. Por otro lado, la sección es simplementeel corte de un órgano/tejido que puede llegar a producirsu completa desaparición. Un ejemplo de ello podría sersi la pierna se atrofia por un accidente cerebro-vascularo si por el contrario resulta seccionada (arnputada) porla gangrena. Es importante recordar esta diferencia ala hora de poder discutir si en el glaucoma las fibras seatrofian o se ven seccionadas.

De vuelta a las evidencias sobre las secciones de lasfibras nerviosas: Aunque puede que nunca lleguemosa ver el proceso real de la sección de las fibrasnerviosas, podemos llegar a esta conclusión medianteun razonamiento deductivo de lo que ocurre en lapapila glaucomatosa. La idea del corte continuo de lasfibras nerviosas se ve apoyada por el adelgazamientoprogresivo de la capa de fibras nerviosas de la retinaque se observa en la tomografía de coherencia óptica(OCT) (Figura 3). La histología de los estadíos finalesde la papila glaucomatosa se parece a un pote de judíasvacío. Al estudiar la histología del pote de judías, suapertura se asemeja a la apertura escleral, el vientredilatado está formado por la duramadre y su baseestá compuesta de tejido necrótico. Curiosamente, elpote de judías parece muy grande comparado con eltamaño original de la papila. ¿Es realmente este pote dejudías grande una papila muy excavada (lámina)? ¿Es lalámina tan distensible que su excavación ha adquiridola forma de un pote de judías? Si así fuera, la láminadebería formar las paredes del pote, y si no lo fuera¿dónde desaparecieron la lámina y las fibras nerviosasatróficas? ¿Porqué no podemos ver las fibras nerviosasatróficas en el pote de judías, como los vemos en lahistología de la atrofia óptica secundaria por ejemplo ala esclerosis múltiple? En mi opinión el pote de judíasno es una papila muy excavada, sino que parece ser lazona que queda donde en un tiempo hubo una papila.Lo más probable es que la lámina se encuentre en elfondo después de que se hayan seccionado todas lasfibras y hayan desaparecido. Así, el parecido de la fasefinal de la papila glaucomatosa que se asemeja a unpote de judías sólo se puede explicar mediante la teoríade la sección y no por la atrofia de las fibras.

Al estudiar la atrofia óptica inducida por la esclerosismúltiple o por otras enfermedades, las papilas atróficasse encuentran aplanadas y no excavadas. Tampocoexiste un doblez o acodamiento de los vasos sanguíneosen el borde de la papila ni una excavación de la papilaque indique que las papilas planas atróficas no esténasociadas a un hundimiento. Como estas papilas no sehunden, no existe una sección de las fibras nerviosas nise produce una excavación. La histología de la atrofiaplana de la papila muestra la presencia de fibras nerviosasarrugadas y colapsadas, pero no un aspecto de pote dejudías vacío como en el glaucoma. En consecuencia,desde un punto de vista histológico, la atrofia plana dela papila y la papila glaucomatosa son completamentediferentes. En conclusión, las fibras nerviosas se atrofianen una papila atrófica plana, mientras que en la papilaglaucoma tosa se ven seccionadas.

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Figura 3: Del en el glaucoma. El daño estructural delglaucoma se puede apreciar evaluando el espesor dela capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar y lamorfología de la cabeza del nervio óptico. Se puede realizarun análisis de tendencias mediante el espesor de la capa defibras determinado por Del para estudiar la progresión delglaucoma. Este análisis permite medir el ritmo de cambiodel espesor de la capa de fibras en pacientes con glaucoma,y permite discriminar los ojos que presentan una progresiónen campos visuales o en fotografías de la papila de los ojosque permanecieron estables.

IS of Ophthalmology • Vol. 40, N° 2, 2012

En lo que se refiere a los defectos arcuatos decampo visual: ¿cómo es posible que la elevación de laPIO o un cuadro neurodegenerativo o cualquier otrapatología puedan producir sólo la degeneración de lasfibras arcuatas superiores e inferiores o de sus célulasganglionares retinianas sin afectar a otras en las fasesiniciales del glaucoma? La sección y no la atrofia delas fibras nerviosas puede explicar los defectos arcuatosmuy bien definidos que se producen en las primerasfases del glaucoma. Debido a la inclinación temporalinherente de la papila, todas las fibras temporales(maculares y arcuatas superior e inferior) se hallantraccionadas y cortadas. Sin embargo, las fibras arcuatassuperiores e inferiores, en menor número que las fibrasmaculares desaparecerán antes, dejando defectosarcuatos del campo visual o un escotoma en anillo. Losdefectos en forma de cuña que aparecen en ocasionesen los pacientes glaucomatosos son espasios vacíoscreados por la sección y posterior desaparición de lasfibras arcuatas, y no por su atrofia. En la atrofia planade la papila en el contexto de la esclerosis múltiple o deotros procesos no se aprecian esos espacios vacíos.

El crecimiento en sentido vertical de la excavaciónfisiológica puede deberse a la sección y depleción delas fibras arcuatas superior e inferior que se produceen las primeras etapas del glaucoma. El aumento dela relación excavación/papila en sentido vertical puedeno suponer un factor de riesgo, sino solo representarcasos en los que el glaucoma ya ha comenzado. ¿Cómosi no, se puede explicar que sea la relación excavación/papila vertical un factor de riesgo para el glaucoma yno lo sea la dimensión horizontal? La sección de lasfibras maculares simultáneamente a las fibras arcuatassuperiores e inferiores en las fases muy inicialesdel glaucoma puede explicar el adelgazamiento delcomplejo de células ganglionares maculares que seobserva en la OCT. En el glaucoma parece que sedan dos tipos de sucesos: Primero, el hundimientode la papila. En segundo lugar la sección de las fibrasnerviosas como resultado de la papila hundida. Lasección de las fibras nerviosas y la excavación de lapapila son los rasgos únicos del glaucoma. A partir delrazonamiento expuesto, el glaucoma crónico puededejar de ser una neuropatía de la cabeza del nervioóptico para ser una axotomía de la papila.

Entonces, ¿por qué carecemos de evidenciascientíficas? Creo que sí que las tenemos.

En primer lugar, las fotografías de la papilaglaucomatosa revelan a las claras la pendiente y el

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acodamienro vascular en los bordes de la papila, antesde que se p oduzca ningún cambio en el contorno de laexcavación fisiológica. Ello sugiere que en el glaucomala papila se puede estar hundiendo, pero no excavando.La excavación fisiológica puede que no esté realmenteaumentando sino que en realidad se esté desintegrandopor la ección de las fibras nerviosas. En segundo lugar,la nueva técnica de imágenes realzadas de la papila(EDI- D-OCI) nos permite visualizar las estructurasmás profundas del canal esderal más allá del espesorcompleto de la lámina cribrosa, que previamente noresultaba posible con el D-Ocr convencional. Por lotanto, la tecnología EDI ha abierto un nuevo capítuloy nos ha proporcionado una información muy valiosaacerca de la papila glaucomatosa. El análisis EDI dela papila glaucomatosa in vivo muestra la migraciónposterior de la lámina cribrosa desde los estadiosiniciales del glaucoma que llega hasta la pia madre,o en otras palabras un deslizamiento completo de lalámina hacia fuera de la apertura escleral. (5·8) Se tratade un descubrimiento muy significativo que sugiereque la lámina (papila) se puede separar de la paredescleral y deslizarse hacia atrás (hundimiento) en elcanal escleral. Si la lámina se puede separar de la paredescleral, ¿cómo puede entonces una lámina cribrosasuelta y rígida excavarse al mismo tiempo? Pareceque los hallazgos de EDI apoyan el fenómeno delhundimiento, no de la excavación de la papila. Si fueracierto, el glaucoma crónico podría ser un problemamecánico, una hernia de la papila y no una enfemedadneurodegenerativa.

Referencias

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