eficÁcia clÍnica das ondas de choque na adiposidade
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¹ Artigo apresentado na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – como requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo em Cosmetologia e Estética. ² Acadêmica do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – 5° semestre de 2017-B. ³ Professora orientadora do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL- 5° semestre de 2017-B.
EFICÁCIA CLÍNICA DAS ONDAS DE CHOQUE NA ADIPOSIDADE LOCALIZADA E NO
FIBRO EDEMA GELOIDE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA¹.
Bruna Lemos Vill²
Rocheli Vehrmeister Bergamo²
Francine Elisabeth Schütz³
Resumo: No processo de evolução humana, o padrão de beleza passou por diversas mudanças e, devido à grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético, no qual a adiposidade e as irregularidades da pele, como a celulite (termo popular) e as estrias, são pouco aceitas pela sociedade. Contudo, a partir da definição do conceito de saúde como completo bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas como ausência de doença, foi possível compreender que o distúrbio estético representa uma ameaça à integridade emocional do indivíduo, resultante da alteração do esquema corporal e da autoestima. A TOC (Terapia por Ondas de Choque) é uma das técnicas mais recentes e atuais para o tratamento da adiposidade localizada e Fibro Edema Geloide (FEG), apresentando dentro da área da estética grande ascensão. O presente estudo teve como objetivo revisar a literatura referente a eficácia clínica da terapia de ondas de choque na adiposidade localizada e no FEG. O levantamento bibliográfico foi realizado na base de dados Pubmed e Medline, no período de 2000 a 2017 considerando-se originalidade e relevância além de rigor e adequação do desenho experimental, sendo incluídos um total de seis artigos sobre os efeitos da TOC. A pesquisa confirmou resultados tanto da TOC focalizada quanto radial no FEG e adiposidade localizada, através do alisamento da pele afligida pelo enfraquecimento ou até mesmo ruptura dos septos fibrosos, mobilização de células de gordura, redução do edema local e da espessura da camada de gordura pela diminuição gradativa do tecido adiposo afetado por morte celular programada, mantendo os resultados inclusive meses após o tratamento.
Palavras-chave: Celulite. Adiposidade Localizada. Contorno Corporal Não Invasivo.
Terapia de Ondas de Choque.
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1. INTRODUÇÃO
No processo de evolução humana, o padrão de beleza passou por diversas
mudanças e, devido à grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência
de padrão estético, no qual a adiposidade e as irregularidades da pele, como a celulite
(termo popular) e as estrias, são pouco aceitas pela sociedade. Contudo, a partir da
definição do conceito de saúde como completo bem-estar físico, psíquico e social, e
não apenas como ausência de doença, foi possível compreender que o distúrbio
estético representa uma ameaça à integridade emocional do indivíduo, resultante da
alteração do esquema corporal e da autoestima (CAMPOS; FERREIRA, 2016).
Apresentando-se uma necessidade de busca pelo corpo perfeito
incessantemente árdua, o tratamento para gordura localizada e celulite são um dos
mais procurados em clínicas de estética. São diversos os recursos para tratar e
minimizar essas disfunções estéticas, podendo ser utilizadas técnicas manuais,
cosméticas ou de eletroterapia, onde a eficácia do tratamento depende de um estudo
aprofundado da anatomia e da fisiologia dos principais tecidos, além da execução e
avaliação minuciosa e completa do cliente, possibilitando ao terapeuta a segurança
na aplicação das técnicas e principalmente na escolha do recurso mais adequado,
criando um diferencial importante no mercado de trabalho (BORGES; SCORZA,
2016).
O tecido adiposo é muito importante para o organismo, uma vez que serve
como proteção contra o frio e contra traumatismos, porque protege os órgãos internos,
atuando também como reserva energética, pois a gordura acumulada nos adipócitos
é utilizada pelo corpo como energia para realizar suas diversas funções. Porém,
quando essa reserva de energia passa a ser maior do que o necessário, ou seja,
quando se acumula maior quantidade de gordura do que o corpo é capaz de consumir
em suas atividades diárias, o balanço energético é positivo (PEREZ;
VASCONCELOS, 2014).
Isso gera um acúmulo excessivo de gordura nos adipócitos e um aumento
significativo de tecido adiposo no corpo, o que ocorre devido a uma superalimentação
e, principalmente, hábitos alimentares inadequados, além de uma predisposição
genética, sedentarismo, alterações hormonais, disfunções endócrinas, problemas
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emocionais, gravidez, velocidade das refeições, consumo excessivo de bebidas
alcoólicas e uso de alguns medicamentos (PEREZ; VASCONCELOS, 2014).
O excesso de adiposidade, principalmente abdominal, é um importante
fator que pode desencadear sérios problemas de saúde como doenças coronarianas,
hipertensão, diabetes dentre outros. Este excesso de gordura pode existir até mesmo
em pessoas magras, o que explica seu acúmulo em apenas algumas regiões do corpo
(BORGES, 2010; CAVALHEIRO; FERREIRA; ASSUNÇÃO, 2012).
A celulite ou fibro edema geloide (FEG), é uma disfunção que atinge de
85% a 98% das mulheres após a puberdade, em todas as etnias, alterando o aspecto
da pele passando a ter uma aparência de casca de laranja. O impacto na qualidade
de vida também pode ser um fator agravante pois pode ocorrer diminuição da
circulação local, flacidez de pele e dor, além de muitas vezes fazer com que a mulher
não frequente ambientes onde ocorra exposição do corpo, causando prejuízos muitas
vezes psicológicos (BORGES; SCORZA, 2016).
Uma das principais queixas que atinge em média a população feminina de
todas as raças, de forma geral, incluindo pacientes e terapeutas, são os conhecidos e
populares “furinhos” ou buraquinhos” na pele, especialmente na região glútea e coxas.
Essa aparência típica da celulite se dá pelas características estruturais específicas
dos feixes de fibra de colágeno, onde nas mulheres os septos fibrosos estão
arranjados de forma paralela e os dos homens em forma de agrupamentos fibrosos
tangentes em forma de rede. Entre os fatores que predispõem a celulite estão: gênero,
raça, peso corporal, fatores hereditários, fatores hormonais, medicamentos, habitos
de vida como alimentação inadequada e sedentarismo (FERRARO et al, 2012;
WILFLINGSEDER et al, 2013; AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017).
O impacto na qualidade de vida também pode ser um fator agravante pois
pode ocorrer diminuição da circulação local, flacidez de pele e dor, além de muitas
vezes fazer com que a mulher não frequente ambientes onde ocorra exposição do
corpo, causando prejuízos muitas vezes psicológicos (BORGES; SCORZA, 2016).
O termo conhecido popularmente por celulite infelizmente se propagou de
forma errônea nos diferentes meios de comunicação e literatura especializada. O
nome tem origem latina, cellulite, derivado do adjetivo celulae, que significa células,
mais sufixo “ite”, que significa inflamação, o que não define o seu verdadeiro
significado. Os termos mais adequados são FEG (fibro edema geloide) e PEFE
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(panículo edematoso fibro esclerose). Esses termos fazem referência à alteração da
estrutura cutânea com ênfase ao tecido fibroso, que envolve parte das trabéculas ou
septos cuja função principal é a fixação da pele, além de um problema funcional do
sistema linfático, onde a estase ocorre ao redor do tecido adiposo ocasionando um
lipedema, e ainda hipertrofia adipocitária que comprime vasos que perturbam ainda
mais o fluxo de sangue e linfa (AGNE, 2016; BORGES; SCORZA, 2016; WILCZYŃSKI
et al, 2017).
Segundo Borges e Scorza (2016) a TOC (Terapia por Ondas de Choque) é
uma das técnicas mais atuais para o tratamento da adiposidade localizada e FEG,
apresentando dentro da área da estética grande ascensão. Muitos estudos estão
sendo executados a fim de verificar seus reais efeitos na derme e tecido subcutâneo,
mas é considerada um tratamento seguro e com resultados bastante positivos nessa
área, estendendo sua aplicabilidade a outros tratamentos como revitalização dérmica,
cicatrizes e úlceras.
A Terapia por Ondas Acústicas (AWT – Acoustic Wave Therapy) ou
simplesmente ondas de choque surgiu recentemente no campo da estética, mas são
equipamentos utilizados já há muito tempo para tratamentos de cálculos renais e
fibroses em tendões, onde provavelmente observou-se após o uso considerável
melhora da textura da pele, investigando-se então seus efeitos cutâneos e
subcutâneos, originando aparelhos direcionados aos procedimentos estéticos (AGNE,
2016).
Quando usado na pele e gordura subjacente, causa uma remodelação das
fibras de colágeno, melhorando a aparência de casca de laranja típica do FEG, além
de liberar mediadores, como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que
aumenta significativamente a angiogênese e a circulação sanguínea local e a redução
de adiposidade através da lipólise (FERRARO et al, 2012).
A pesquisa justifica-se, pois, o excesso de gordura corporal, adiposidade
localizada e celulite representam importantes problemas sociais. São disfunções
estéticas que acometem um grande número de mulheres que sofrem até mesmo com
problemas psicológicos por estarem fora de um padrão de beleza imposto pela
sociedade (BORGES; SCORZA, 2016; MACHADO et al, 2011; AGNE, 2016).
A área da estética tem se apresentado como uma grande aliada para
tratamentos dessas disfunções utilizando-se de recursos de eletroterapia e
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cosmetologia para oferecer melhoras significativas nos aspectos e na satisfação dos
indivíduos com seu próprio corpo. No entanto, diante de tantas possibilidades para
tratamento, o profissional muitas vezes pode elaborar um protocolo equivocado,
dificultando os resultados (AGNE, 2016).
Diante dos argumentos expostos, torna-se oportuna a realização de uma
revisão bibliográfica que fomente a busca por informações atualizadas relacionadas a
aplicação dessa nova terapia (Ondas de Choque) na área da estética e apresente os
resultados deste recurso no tratamento da adiposidade localizada e FEG.
O presente estudo teve como objetivo revisar a literatura referente a
eficácia clínica da terapia de onda de choque na adiposidade localizada e FEG. O
levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados Pubmed no idioma inglês
e Medline no idioma português no período de 2000 a 2017, selecionando seis artigos
publicados, considerando-se originalidade e relevância além de rigor e adequação do
desenho experimental. Foram utilizadas na busca as seguintes palavras-chave:
Cellulite. Located Adiposity. Non-Invasive Body Contouring. Shockwave Therapy.
2. ADIPOSIDADE LOCALIZADA
A adiposidade localizada é o acúmulo do excesso de gordura em regiões
específicas do corpo humano, ou seja, não só a quantidade de gordura, mas também
o modo como esta se distribui no organismo é essencial para sua definição. Todo
organismo necessita de gordura em níveis normais, porém o acúmulo desse excesso
é diferente em cada pessoa e depende de vários fatores como sexo, hormônios e a
própria genética (SILVA; BASILIO; NÓBREGA; MEDEIROS, 2016).
Esse excesso de gordura leva a alguns riscos, como problemas
cardiovasculares, hipertensão arterial, aumento do colesterol de alta densidade,
triglicerídeos elevados e tendência para o desenvolvimento de diabetes. Essas toxinas
têm um efeito pró-aterogênico direto na parede arterial, sendo esse conjunto de
fatores de risco conhecido como síndrome metabólica (SILVA et al, 2014).
Os adipócitos da gordura localizada são de 2 a 4 vezes mais receptivos à
glicose do que as outras células de gordura, depositando-se mais rapidamente e se
tornando mais resistente à redução de peso. Na prática clínica pode-se observar que
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as dietas garantem redução de peso generalizada, sendo que, em locais onde há
gordura localizada, a perda é mínima (GUYTON; HALL, 2017).
Além das doenças, há também o problema estético, o qual consiste na
impossibilidade de se eliminar a gordura localizada. Isso não pode ser resolvido
apenas com dietas controladas, exigindo tratamento complementar de redefinição das
formas corporais (SILVA et al, 2014).
2.1 TECIDO ADIPOSO
Sendo composto prevalentemente por adipócitos, o tecido adiposo também
apresenta em condições normais pré-adipócitos, fibroblastos, células endoteliais e
macrófagos porém, em menor quantidade. Apresenta função como depósito de
gordura agindo como isolante e protegendo contra perda de calor excessiva, suporta
e protege órgãos contra traumas físicos, além de ser o maior reservatório de energia
do corpo sob a forma de triglicerídeos, realizando um importante papel endócrino com
a secreção de adipocinas (VIEIRA, 2017).
As células adiposas maduras não podem se dividir, mas o crescimento
desse tecido pode estar associado ao aparecimento de novos lipoblastos (células
derivadas do mesênquima), estimulados por diversos estímulos e, principalmente pela
alimentação excessiva nos primeiros meses de vida o que predispõe o recém-nascido
à obesidade em fases posteriores da vida, sendo que o aumento desse tecido se dará
pelo acúmulo de lipídios nas células adiposas já existentes (CARNEIRO;
JUNQUEIRA, 1995; SNELL,1985).
Curi e colaboradores (2002) contradizem em parte a explicação sobre a
formação do tecido adiposo, afirmando que as origens das células adiposas e do
tecido adiposo não são totalmente conhecidas, e que a expansão do tecido adiposo
branco ocorre rapidamente após o nascimento pelo aumento das células adiposas,
mas que mesmo no adulto, há a capacidade de surgirem novos adipócitos.
Quando adipócitos atingem um certo estágio de preenchimento do
citoplasma com lipídios, células precursoras são estimuladas a se diferenciarem,
ocorrendo um aumento do número de adipócitos, uma vez formados, estes
permanecem durante toda a vida do indivíduo, sendo possível, no entanto, a redução
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do tamanho e até mesmo do número, pois recentemente foi descrita apoptose em
adipócitos (CURI; POMPEIA; MYASAKA; PROCOPIO, 2002).
Histologicamente, esta camada é conhecida como hipoderme. Este
panículo adiposo subcutâneo acumula aproximadamente 50% da gordura total do
organismo. Nos adultos, apresenta espessura fina em algumas regiões, mas persiste
e se espessa em certas áreas de predileção. Essas áreas são diferentes nos dois
sexos e responsáveis por algumas das mais evidentes diferenças nos corpos do
homem e da mulher, pois o tecido adiposo modela a superfície corporal. (BORGES,
2010).
A hipoderme não é parte da pele, mas é importante porque ela fixa a pele
nas estruturas subjacentes. Este tecido é também referido como tecido subcutâneo
ou fáscia superficial. A hipoderme é bem suprida de vasos sanguíneos e terminações
nervosas (SPENCE, 1991).
O tecido adiposo, por muito tempo, foi considerado metabolicamente inerte.
No entanto, as células desse tecido não são absolutamente inertes. Recentes
pesquisas têm mostrado que o tecido adiposo é capaz liberar citocinas, quimiocinas e
adipocinas que participam de percursos de sinalização autócrina e parácrina com
efeitos no tecido adiposo como em outros tecidos em torno (atividade endócrina).
Essas citocinas tem muitas funções dentre as quais podemos mencionar modulação
imunológica e lipolítica, ou seja, a mobilização da gordura dos adipócitos e são
altamente responsáveis pela estimulação hormonal e nervosa, desempenhando
importante papel na manutenção do suprimento de energia estável (AGNE, 2011;
PEREIRA; CAVALCANTE; OLIVEIRA; 2017).
O nosso corpo armazena energia na forma de glicogênio, uma molécula
mais complexa formada por glicose. Quando presente em excesso no organismo,
esse polímero é sintetizado em triglicerídeos para ser armazenado no tecido adiposo
sob a forma de gordura. De acordo com alguns autores, os triglicerídeos armazenados
no tecido adiposo constituem 98% de todas as reservas de energia do corpo. Durante
o processo de degradação, a molécula de glicogênio sofre a ação de duas enzimas
até chegar a forma de glicose para, então, ser transformada em energia (BORGES;
SCORZA, 2016).
De acordo com Borges e Scorza (2016), as etapas da atividade adipocitária
são: Lipogênese é a formação dos ácidos graxos nos adipócitos, a partir de glicose
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sanguínea. Lipidogênese é o armazenamento dos ácidos graxos produzidos ou
provenientes da alimentação sob forma de triglicerídeos. Enquanto a lipólise é a
liberação dos ácidos graxos no sangue para serem utilizados como energia por outras
células do organismo.
A geração energética por meio de glicogênio só é realizada quando o corpo
precisa de energia de forma rápida. Isso só é possível enquanto suas reservas não
forem esgotadas. Após esse fato, a energia será conseguida com a queima da gordura
(triglicerídeos) armazenada nos adipócitos, processo esse denominado lipólise
(BORGES; SCORZA, 2016).
A lipólise consiste na quebra dos triglicerídeos, por meio da ação de
enzimas denominadas lipases, em ácidos graxos e glicerol, os quais são
transportados pelo sangue para serem utilizados como fonte de energia pelos tecidos
corporais. Além da enzima lipase, existem hormônios que aumentam o processo de
queima de gordura, principalmente durante o exercício físico. A obtenção de energia
por meio da molécula de glicerol ocorre no citoplasma de várias células do organismo,
tornando-se um elemento-chave para a quebra da glicose em moléculas de energia
(BORGES; SCORZA, 2016).
Entretanto, os ácidos graxos serão convertidos em energia na matriz das
mitocôndrias, por um processo chamado β-oxidação. A β-oxidação consiste num ciclo
de três reações sucessivas que tem como um de seus objetivos formar acetil-CoA
(acetilcoenzima A), que é uma fonte de energia para o corpo. A acetil-CoA é, em sua
maior parte, convertida em corpos cetônicos caracterizados como grande fonte de
energia para os músculos, para o coração e para o cérebro. A fim de multiplicar a
energia do corpo, a acetil-CoA participa de um complexo processo de geração de
energética, denominado ciclo de krebs (esse ciclo tem papel central nos mecanismos
metabólicos de obtenção de energia) (BORGES; SCORZA, 2016).
Através de microscopia óptica, verificou-se que os adipócitos brancos
uniloculares tornavam-se multiloculares e diminuíam de diâmetro à medida que as
células mobilizavam lipídios. Ratos após 24 horas em jejum, apresentaram adipócitos
com um número maior de invaginações micropinocitárias e o surgimento de
evaginações citoplasmáticas semelhantes a pseudópodos, sem, no entanto, alterar o
tamanho e aspecto da gotícula lipídica. Após 48 horas de jejum, o tamanho das
gotículas lipídicas diminuiu, sendo que algumas células começaram a apresentar
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aspecto multilocular. Após jejum de 72 horas, as alterações foram muitas, como
tamanho celular reduzido, aumento do número de pequenas gotículas lipídicas,
membrana plasmática irregular e proliferação do retículo endoplasmático liso. O
tamanho e a forma das mitocôndrias pareceram não ser afetados durante o jejum,
assim como o núcleo e o nucléolo, exceto por um maior número de poros nucleares
observados ocasionalmente. Prolongando-se o período de jejum, os adipócitos
tornaram-se fusiforme, contendo poucas, ou não contendo, gotículas de gordura
(CURI; POMPEIA; MYASAKA; PROCOPIO, 2002).
3. FIBRO EDEMA GELOIDE
Uma das principais queixas, que atinge em média de 85% a 98% da
população feminina de todas as raças, de forma geral, incluindo pacientes e
terapeutas, são os conhecidos e populares “furinhos” ou buraquinhos” na pele,
especialmente na região glútea e coxas. Essa aparência típica da celulite se dá pelas
características estruturais específicas dos feixes de fibra de colágeno, onde nas
mulheres os septos fibrosos estão arranjados de forma paralela e os dos homens em
forma de agrupamentos fibrosos tangentes em forma de rede (Figura 1). Entre os
fatores que predispõem a celulite estão: gênero, raça, peso corporal, fatores
hereditários, fatores hormonais, medicamentos, hábitos de vida como alimentação
inadequada e sedentarismo (FERRARO et al, 2012; WILFLINGSEDER et al, 2013;
AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017; CHRISTMAN; BELKIN; GERONEMUS;
BRAUER, 2017).
O termo conhecido popularmente por celulite infelizmente se propagou de
forma errônea nos diferentes meios de comunicação e literatura especializada. O
nome tem origem latina, cellulite, derivado do adjetivo celulae, que significa células,
mais sufixo “ite”, que significa inflamação, o que não define o seu verdadeiro
significado. Os termos mais adequados são FEG (Fibro Edema Geloide) e PEFE
(panículo edematoso fibro esclerose). Esses termos fazem referência à alteração da
estrutura cutânea com ênfase ao tecido fibroso, que envolve parte das trabéculas ou
septos cuja função principal é a fixação da pele, além de um problema funcional do
sistema linfático, onde a estase ocorre ao redor do tecido adiposo ocasionando um
lipedema, e ainda hipertrofia adipocitária que comprime vasos que perturbam ainda
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mais o fluxo de sangue e linfa. (AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017; BORGES;
SCORZA, 2016).
Figura 1 - Pele da mulher (a). Pele do homem (b). Tecido cutâneo (1). Fáscia
superficial (2). Adipócitos (3). Na mulher os adipócitos são maiores e com septos
verticalizados. No homem os adipócitos são menores e os septos direcionam-se em
planos inclinados
Fonte: Agne (2016; p.12).
A lipodistrofia ginoide (LDG), patologia exclusiva do sexo feminino pelas
características anatômicas do tecido adiposo superficial (TAS) não deve ser
confundida com celulite ou pelo menos não são sinônimos. No homem os septos
fibrosos são menores e arranjados em planos oblíquos com pequenos lóbulos de
gordura, enquanto na mulher os lóbulos são maiores e com septos paralelos. Essas
condições existem desde o nascimento, mas é na puberdade, com as alterações
hormonais que ocorre maior armazenamento de gordura e retenção hídrica intersticial,
com os lóbulos de gordura tornando-se aumentados por hipertrofia dos adipócitos
secundária às alterações vasculares (lipedema) (AGNE, 2016).
O aspecto celulítico pode ser diferenciado numa avaliação correta em pelo
menos cinco situações como: Hipertrofia adipocitária, que, quanto mais denso e mais
volumoso estiver o tecido subcutâneo, mais hipertrófico estará o adipócito. Na
linguagem da estética é conhecida popularmente como gordura compacta.
Normalmente, ao pressionar o tecido adiposo o paciente relata dor intensa.
Independendo da morfologia (Figura 2) uma combinação de tratamentos pode ser o
mais adequado. A avaliação cuidadosa do paciente pode ajudar a identificar a melhor
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estratégia terapêutica. Lipedema, o tecido adiposo não estará totalmente hipertrófico,
mas haverá volume significativo de líquido no espaço intersticial. Ao se realizar uma
prega com a mão da profissional, observa-se uma facilidade de pinçamento, sendo
percebida uma gordura densa. Flacidez de pele, o pinçamento suave com estiramento
milimétrico da pele poderá revelar um colágeno pobre ou comprometido. Flacidez
muscular, a falta de tecido muscular compromete a harmonia corporal e a sustentação
de todos os tecidos sobrepostos. Fibrose das trabéculas e seu entorno, situação onde
há dificuldade na remoção de catabólitos, proteínas e outros resíduos, favorecendo a
fibrose no tecido conjuntivo de sustentação da pele (AGNE, 2016; CHRISTMAN;
BELKIN; GERONEMUS; BRAUER, 2017).
Figura 2 - Morfologia do tecido cutâneo e subcutâneo (bolsa adipocitária). A -
Tecidos normais. B - Hipertrofia adipocitária.
Fonte: Agne (2016; p.14).
Está relacionada a uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo
subcutâneo, considerada não inflamatória, ocorrendo polimerização da substância
fundamental amorfa presente no espaço intersticial da derme (BORGES; SCORZA,
2016).
Para a maioria dos autores o FEG é classificado em graus ou estágios
evolutivos variando de 1 a 4, conforme demonstrado no quadro a seguir.
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Quadro 1 - Classificação do FEG
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p.386-390.
As formas clínicas da celulite podem ser classificadas conforme
demonstrado no quadro 2.
Quadro 2 - Formas clínicas da celulite
Dura
Identificada principalmente em indivíduos jovens ativos fisicamente, magros ou com
excesso de peso. Após palpação com o rolamento de dedos a região não apresenta
mobilidade. Aparência de casca de laranja, endurecida e com pouca vascularização.
Flácida
Indivíduos com mais de 30 anos que perderam peso sem atividade muscular
associada, com massa muscular pouco desenvolvida apresentando déficit circulatório,
varizes e sensação de peso.
Edematosa Mulheres de qualquer faixa etária ou peso, com desequilíbrios circulatórios e usuárias
de métodos contraceptivos à base de hormônios. Apresenta edema à preensão digital.
Mista Encontrada em diferentes partes do corpo representando variações dos tipos
anteriores.
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p.386-390.
4. ONDAS DE CHOQUE1
As ondas de choque foram usadas no campo médico desde 1980 para
tratar patologias líticas (para fragmentação da pedra renal) com o objetivo de destruir
1 Abreviações utilizadas para Ondas de Choque: TOC – Terapia por Ondas de Choque;
TOCEC – Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea; ESWT – Extracorporeal Shock Waves Therapy (Focalizada); RSWT – Radial Shock Waves Therapy (Radial); AWT – Acoustic Wave Therapy; SWT – Shock Waves Therapy (BORGES; SCORZA, 2016; KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013; WILFLINGSEDER et al, 2013).
Celulite branda ou grau 1
(prognóstico inicial ou leve)
O aspecto casca de laranja é percebido somente por
compressão entre os dedos ou contração muscular voluntária.
Celulite moderada ou grau 2
(prognóstico inicial ou leve)
Depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos dedos
ou contração muscular. Pode ocorrer edema local.
Celulite grave ou grau 3
(prognóstico avançada)
Mesmo sentada ou em decúbito a pele apresenta o aspecto
casca de laranja com a presença de nódulos palpáveis e
dolorosos. Aspecto de saco de nozes.
Celulite grau 4 (prognóstico
avançada)
Evolução do grau 3 mas com nódulos mais palpáveis, visíveis,
com sensação de dor e presença de fibrose.
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as estruturas direcionadas sem danificar os tecidos circundantes.
Em meados da década de 1980, os estudos de notícias abordavam os autores
anteriores sobre o potencial terapêutico efetivo das ondas de choque, particularmente
no campo ortopédico (pseudoartrose, tendinopatia), para doenças músculo-
esqueléticas (esporão calcâneo, cotovelo de tenista, braço de golfe) e para a cura de
condições crônicas do tecido mole como úlceras neuropáticas do pé (FERRARO et
al., 2012).
A Terapia por Ondas Acústicas (AWT – Acoustic Wave Therapy) ou
simplesmente Ondas de Choque surgiu recentemente no campo da estética, mas são
equipamentos utilizados já há muito tempo para tratamentos de cálculos renais e
fibroses em tendões, onde provavelmente observou-se após o uso considerável
melhora da textura da pele, investigando-se então seus efeitos cutâneos e
subcutâneos, originando aparelhos direcionados aos procedimentos estéticos (AGNE,
2016).
A TOC (Terapia por Ondas de Choque) é uma das técnicas mais atuais
para o tratamento da adiposidade localizada e FEG, apresentando dentro da área da
estética grande ascensão. Muitos estudos estão sendo executados a fim de verificar
seus reais efeitos na derme e tecido subcutâneo, mas é considerada um tratamento
seguro e com resultados bastante positivos nessa área, estendendo sua aplicabilidade
a outros tratamentos como revitalização dérmica, cicatrizes e úlceras (BORGES;
SCORZA, 2016).
As ondas de choque são definidas como ondas longitudinais acústicas que
transmitem energia através de um meio desde o local de sua geração para áreas
distantes, apresentando um único impulso de pressão positiva seguido por uma
descida exponencial e uma parte relativamente pequena com amplitude de tensão
abaixo da pressão envolvente, pressão negativa. Os picos de pressão gerados
produzem uma cavitação semelhante ao ultrassom, com micro lesões nos tecidos
ativando o metabolismo tecidual. Conjectura-se que a passagem da onda através dos
tecidos pele, matriz extracelular, tecidos adiposos e células inflamatórias, promova
neoangiogênese, vasodilatação, liberação de fatores de crescimento e efeitos anti-
inflamatórios (AGNE, 2016).
Esse tipo de onda mecânica de alta pressão emitida por aparelhos de
ondas de choque apresenta curta duração (5 microssegundos), alta densidade de
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energia (0,07mJ/m2) e baixa frequência (1Hz a 15Hz). Os geradores de ondas podem
utilizar de sistema eletro-hidráulico, eletromagnético, piezoelétrico (que geram ondas
de choque radial) ou eletropneumático (BORGES; SCORZA, 2016).
Quadro 3 - Tipos de ondas de choque
Onda de choque radial
(RSWT):
Onda de choque focal (ESWT): Onda desfocalizada:
• Superficial;
• Se propaga radialmente a
partir do aplicador;
• Há perda de energia à
medida que permeia no tecido;
• A cavitação ocorre nas
proximidades do aplicador;
• Usadas na estética em
casos de flacidez tissular,
fibroedema geloide e aspecto
celulítico.
• Profunda;
• Toda energia gerada é
concentrada em um ponto
distante da fonte geradora;
• Seu ponto focal tem pico de
energia que pode variar de
baixa até alta energia.
• Ondas amplas;
• Não tem ponto focal;
• Não se propagam
radialmente;
• Ideais para tratamentos
bem superficiais como úlceras
de pele e aspecto celulítico.
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p. 374.
Segundo Agne (2016) encontram-se diversos tipos de produção e emissão
das ondas de choque, porém as mais utilizadas são as ondas radiais e focadas (Figura
3). A onda de choque focada cuja medida se dá em mJ/mm² gera uma energia de alto
nível, que vai alcançar um ponto específico distante do corpo, é indicada para tratar
tecidos mais profundos, como fibroses em tendões. As ondas de choque radiais cuja
medida é dada em BAR são as preferidas para os procedimentos estéticos, pois
liberam uma energia sobre os tecidos mais superficiais de uma grande região, sendo
indicada especialmente para fibroses pós-cirurgias (lipoaspiração), FEG, flacidez de
pele e redução de adiposidades (AGNE, 2016).
15
Figura 3 - Ondas de choque focal e radial
Fonte: Agne (2016; p. 141).
4.1 PRINCIPAIS AÇÕES DAS ONDAS DE CHOQUE
Ação mecânica: gera formação de microbolhas que rompem fragmentando
a estrutura do tecido local.
Ação analgésica: libera enzimas locais que atuam na fisiologia da dor
devido ao intenso estímulo recebido.
Ação vascular: promove liberação de mediadores, como o fator de
crescimento endotelial vascular, aumentando a angiogênese e a circulação local.
Demonstra ainda melhora na elasticidade da pele e na revitalização
dérmica, por isso sua indicação nos casos de fibroedema geloide, aspecto celulítico e
flacidez tissular. Em animais observou-se lise adipocitária com ondas de choque
diretamente nas células adiposas (BORGES; SCORZA, 2016).
4.2 APLICAÇÃO
Durante a aplicação o cabeçote deve ser posicionado de modo
perpendicular ao local-alvo a ser tratado utilizando gel de acoplamento. Para um efeito
estético satisfatório, a quantidade de impulsos disparados pode variar entre 800 a
7.500 impulsos por área, sendo relatados na literatura. A densidade de energia varia
de acordo com o equipamento e com o objetivo do tratamento, sendo modulada na
estética a partir de 0,07 mj/mm². A recomendação de aplicação é de uma a duas vezes
por semana. A duração da sessão é de aproximadamente uma hora. É considerada
indolor e o paciente tem a sensação de vibração na região tratada. O equipamento
emite um som de disparo, podendo ser necessário o uso de protetores auriculares
16
tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Após o procedimento é comum a região
apresentar hiperemia, petéquias ou equimoses, sinais resolvidos espontaneamente
pelo próprio corpo. O paciente deve ser instruído a não se expor ao sol durante o
tratamento para evitar que a pele apresente discromias. Devem ser respeitadas
contraindicações para o uso como: pacientes portadores de marca-passo, gestantes,
portadores de algum tipo de infecção, tumores na região tratada e problemas de
coagulação ou se estiver usando anticoagulantes. Além disso, a ondas de choque
pode ser associada a outras terapias, manuais ou eletrotermofototerapia (BORGES;
SCORZA, 2016; AGNE, 2016).
Figura 4 - Uso de terapia de ondas de choque no tratamento de gordura localizada
em região de coxa e abdome (Equipamento D-Actor® 200 – Storz Medical®)
Fonte: Borges; Scorza (2016; p. 375).
5. EFICÁCIA CLÍNICA DAS ONDAS DE CHOQUE NA ADIPOSIDADE
LOCALIZADA E CELULITE
Knobloch, Joest, Krämer e Vogt (2013) realizaram um estudo sobre a
terapia de onda de choque focalizada associada ou não a exercício diário de força
glútea no tratamento da celulite. Foram selecionadas mulheres com celulite com idade
entre 18-65 anos. O primeiro resultado foi a avaliação foto-numérica com base na
Escala de Gravidade de Celulite (EGC: 1-5 – baixa; 6-10 moderada; 11-15 severa)
17
determinada por dois avaliadores independentes cegos. O grupo intervenção ESWT
(grupo A) recebeu seis sessões de terapia de onda de choque extra corpórea focada
(Figura 5) (2.000 impulsos, 0,35 mJ/mm², a cada 1-2 semanas) nas regiões glúteo e
coxa associadas ao treino específico de exercícios de força glútea (Figura 6 e Figura
7). O grupo controle determinado como Sham-ESWT (grupo B), recebeu apenas o
treinamento específico de exercícios de força glútea (Figura 6 e Figura 7).
Os resultados obtidos através da EGC no grupo A foram: 10,9 ± 3,8 (média
± desvio padrão) antes da intervenção e 8,3 ± 4,1 após 12 semanas (P = 0,001). A
EGC no grupo B foi: 10,0 ± 3,8 antes da intervenção e 10,1 ± 3,8 após 12 semanas (P
= 0,876). A alteração da EGC no grupo A versus grupo B foi significativamente
diferente (P = 0,001) (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
A combinação de ESWT focada em combinação com o treinamento de
força glútea foi superior a um treinamento de força glútea sozinho em termos de EGC
em uma perspectiva de 3 meses. A significante melhora média foi de 24% no grupo
de intervenção (Figura 8, 0 e 0) em contraste com o grupo controle (Figura 11 e Figura
12), uma diferença clinicamente significativa. Em segundo lugar, o treinamento de
força glútea não foi capaz de alterar a EGC (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT,
2013).
No que diz respeito aos mecanismos subjacentes das melhorias evidentes
na EGC, uma resposta mecânica pode ser evidente, bem como uma resposta
regenerativa da pele afligida. Em termos da perspectiva "mecânica", pode-se
especular que a onda de choque extracorpórea focada perturbou um tanto os
componentes de gordura ou os septos, ou ambos, o que pode levar a um alisamento
da pele afligida. A imagem de microscopia demostrou que os septos fibrosos são
visualizados em 97% da área com depressões de celulite, que são intensamente mais
espessos em áreas acometidas. A energia Shockwave pode ter enfraquecido os
septos fibrosos e, assim, a pele afligida tornou-se mais suave (KNOBLOCH; JOEST;
KRÄMER; VOGT, 2013).
A redução do linfedema é um segundo mecanismo potencial subjacente.
Recentemente, uma redução significativa do linfedema foi relatada clinicamente após
quatro sessões de TOC em mulheres com linfedema secundário após o tratamento
do câncer de mama. Em experimentos com animais, a ondas de choque e o fator de
18
crescimento endotelial vascular (VEGF-C) parecem exercer um efeito sinérgico na
promoção da linfangiogênese (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
Por outro lado, a TOC pode influenciar um pouco as células-tronco
mesenquimais. Há dados experimentais em evolução sugerindo que as vias de
ativação da terapia de onda de choque são nos adipócitos derivados de células-
tronco. Clinicamente, peles doentes parecem normalizar com tratamento de ondas de
choque, como a esclerose sistêmica progressiva com uma maior regulação das
células progenitoras endoteliais e das células endoteliais circulantes (KNOBLOCH;
JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
A densidade do fluxo de energia da TOC focada é outra questão a ser
preocupada. Utilizou-se densidades de fluxo de energia de baixa a média de 0,35
mJ/mm² com 1.000 impulsos em cada coxa com 4 Hz. Até à data, não soube-se em
ensaios controlados se as densidades de fluxo de energia potencialmente mais
elevadas, como até 1,24 mJ/mm², podem ser mais vantajosas em termos de possível
ruptura do septo fibroso nas áreas afligidas pela celulite. Por outro lado, a ativação de
células-tronco pode ser alcançada por densidades de fluxo de energia bastante baixas
em relação aos mecanismos subjacentes "regenerativos" acima mencionados
(KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
Figura 5 - Aplicação da onda de choque de distal a proximal em ambas as coxas
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 148)
19
Figura 6 - Primeiro exercício (15 repetições por perna duas vezes ao dia durante 12
semanas)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 148)
Figura 7 - Segundo exercício (15 repetições por perna duas vezes ao dia durante 12
semanas)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 148)
Figura 8 - Melhoria da pontuação de
gravidade da celulite de 15 a 7 em uma
paciente do sexo feminino que sofre de
celulite antes e 3 meses após seis
sessões de terapia de onda de choque
extracorpórea focada (0,35 mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 9 - Melhoria da pontuação de
gravidade da celulite de 12 a 2 em uma
paciente do sexo feminino que sofre de
celulite antes e 3 meses após seis
sessões de terapia de onda de choque
extracorpórea focada (0,35 mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
20
Figura 10 - Melhoria da classificação
de gravidade da celulite de 10 a 6 em
uma paciente do sexo feminino que
sofre de celulite antes e 3 meses após
seis sessões de terapia de onda de
choque extracorpórea focada (0,35
mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 11 - Nenhuma melhora
significante da pontuação de gravidade
da celulite de 13 a 11 em uma paciente
do sexo feminino que sofre de celulite
antes e 3 meses após seis sessões de
terapia de onda de choque
extracorpórea simulada (0,01 mJ/mm²,
grupo controle)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 12 - Nenhuma melhora da pontuação de gravidade da celulite de 4 a 5 em uma
paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões
de terapia de onda de choque extracorpórea simulada (0,01 mJ/mm², grupo controle)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Uma pesquisa realizada em 2013 por Bae e Kim teve como objetivo avaliar
o efeito clínico da terapia de ondas de choque extracorpórea (TOCEC) em pacientes
com linfedema secundário após o tratamento do câncer de mama. O TOCEC foi
realizado consecutivamente 4 vezes ao longo de duas semanas em 7 pacientes que
foram diagnosticados com linfedema secundário do estágio 3 após o tratamento do
câncer de mama. Cada paciente foi tratado com quatro sessões de TOCEC (0,056-
0,068 mJ/mm², 2000 impulsos). Os parâmetros foram a circunferência do braço, a
espessura da pele e o volume do braço. Foram medidos esses parâmetros com
21
valores basais antes e após a TOCEC. Os dados subjetivos sobre espessura da pele,
edema e comprometimento sensorial foram obtidos usando uma escala analógica
visual (EAV).
O volume médio do braço afetado após quatro sessões de TOCEC
consecutivos foi significativamente reduzido de 2332 para 2144 ml (P < 0,05) (Figura
13) . A circunferência e a espessura da dobra da pele do braço afetado foram
significativamente diminuídas após a quarta TOCEC (P < 0,05) (Figura 14). Os três
valores EAV foram significativamente melhorados após a quarta TOCEC. Quase todos
os pacientes estavam satisfeitos com esse tratamento e sentiram textura mais suave
no braço afetado após o tratamento (BAE; KIM, 2013).
A TOCEC demonstrou ser uma modalidade efetiva no tratamento do
linfedema do estágio 3 após o tratamento do câncer de mama, reduzindo a
circunferência e a espessura dos braços com linfedema e satisfazendo quase todos
os pacientes com linfedema. Portanto, este tratamento proporciona resultados
clinicamente favoráveis aos pacientes com linfedema de câncer de mama (BAE; KIM,
2013).
O edema subjetivo médio diminuiu significativamente de 7,3 para 5,6 (P =
0,027). A deficiência sensorial também diminuiu significativamente de 2,4 para 1,3 (P
= 0,046) (Figura 15). Não ocorreram efeitos secundários como hematoma, hemorragia
subcutânea e outros (BAE; KIM, 2013).
Figura 13 - O volume da extremidade superior afetada após quatro terapias
consecutivas de ondas de choque extracorpóreas (TOCEC) foi significativamente
reduzido (P < 0,05). Após TOCEC, a média de queda de volume foi de 37,23%
Fonte: Bae; Kim (2013; p. 231)
22
Figura 14 - A circunferência e a espessura da dobra da pele da extremidade superior
afetada foram significativamente diminuídas após quatro terapias de ondas de choque
extracorpóreas (P < 0,05). Todas as circunferências e dobras da pele abaixo da axila,
acima do cotovelo, abaixo do cotovelo, e acima do pulso foram significativamente
reduzidas
Fonte: Bae; Kim (2013; p. 232)
Figura 15 - As escalas analógicas visuais (EAVs) da espessura da pele, edema e
comprometimento sensorial foram significativamente melhoradas após a quarta
terapia de onda de choque extracorpórea (P < 0,05)
Fonte: Bae; Kim (2013; p. 232)
Knobloch e Kraemer (2015) realizaram uma meta-análise e levantaram
onze ensaios clínicos sobre os efeitos da TOCEC na celulite com um total de 297
mulheres incluídas. Entre os onze ensaios clínicos, cinco ensaios randomizados e
controlados sobre TOCEC em celulite com um total de 123 mulheres foram publicados
até o momento. Ambos, focalizados e dispositivos radiais foram considerados eficazes
no tratamento da celulite até agora. Normalmente, uma ou duas sessões por semana
e seis a oito sessões em geral foram estudadas nos ensaios clínicos publicados. Em
geral, os parâmetros de resultados focaram principalmente em fotografias
23
digitalizadas, medidas de circunferência e exames de ultrassom específicos. A
qualidade do relatório mostrou heterogeneidade substancial de 22 a 82 pontos com
uma média de 57 pontos (Figura 16).
Kuhn e colaboradores (2008) realizam um estudo de caso sobre uma
mulher de 50 anos de idade com celulite de grau 3, que recebeu quatro TOCEC
focalizadas usando um dispositivo electro-hidráulico ActiVitorDerma (0,155 mJ/mm²,
4 Hz, 800 impulsos em uma amostra de 2x2 cm, o que foi posteriormente biopsiado).
Relacionado a uma cirurgia programada do quadril, ela foi biopsiada no tratamento
também em uma região não tratada. A avaliação histopatológica encontrou uma
indução de neocolagênese e neoelastinogênese na região tratada com TOCEC
(KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Adatto e colaboradores (2010) realizaram um estudo randomizado com
alocação 1:1 e controle intraindividual com 25 mulheres. Seis sessões radiais de
TOCEC foram realizadas com um Storz D-Actor 200 com 2.6 e 3.6 bar a 15 Hz e 3.000
impulsos em um retângulo de 10x15 cm em uma única perna, duas vezes por
semana, durante 12 semanas. As mudanças na estrutura da pele foram avaliadas
usando o DermaTOP System (Eotech, Paris, França). As medidas de elasticidade da
pele foram realizadas utilizando o DermaLab Device (Cortex Technology, Hadsund,
Dinamarca). A diferença entre pernas tratadas e não tratadas foi estatisticamente
significativa em relação a depressões, elevações, rugosidade e elasticidade após a
primeira visita de seguimento (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Nassar e colaboradores (2015) realizaram um ensaio controlado
randomizado com uma alocação de 1:1 com controle intraindividual (somente
tratamento de uma única perna) usando uma abordagem combinada de TOCEC radial
e focada. A TOCEC focalizada foi realizada com um dispositivo Storz SC1 com
densidades de fluxo de energia 0,56 e 1,24 mJ/mm² e 1500 impulsos, seguido por
TOCEC radial na mesma perna com 2.6 e 5 bar, 16 Hz e 3000 impulsos em oito
sessões duas vezes por semana. O acompanhamento foi feito 12 semanas depois.
Redução em ambas coxas da circunferência e espessura da camada de gordura
subcutânea, medida através de ultrassom foram observadas (KNOBLOCH;
KRAEMER, 2015).
Adatto e colaboradores (2011) realizaram uma pesquisa com mulheres
submetidas a oito sessões TOCEC focalizadas utilizando um dispositivo Storz
24
Cellactor SC1. As densidades de fluxo de energia foram de 0,45 e 1,24 mJ/mm² com
1500 impulsos por sessão (TOCEC focalizada) e 3 e 4 bar e 3000 impulsos (TOCEC
radial). As medições com o sistema de ultrassom demonstraram claramente uma
diminuição significativa na espessura da camada de gordura subcutânea e uma
redução da circunferência média das coxas (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Ferraro e colaboradores (2012) realizaram uma análise de coorte de 50
mulheres com gordura localizada e celulite que foram tratadas com uma combinação
de TOCEC e criolipólise usando um equipamento chamado Proshockice da
Promoitalia que possui dois transdutores simultaneamente combinando ambas as
opções terapêuticas (Shock Probe / Ice Probe). O Shock Probe ondas de choque
emite uma pressão variável entre 50 e 500 bar, e possui frequência variável entre 1 e
16 Hz, e o Ice Probe criolipólise atinge uma temperatura variável entre +5 e -5 ºC.
Quatro sessões a cada duas semanas foram realizadas. O acompanhamento
realizado 12 meses após o término do estudo. O procedimento reduziu
significativamente a circunferência nas áreas tratadas, diminuindo significativamente
a espessura da gordura. A redução média na espessura da gordura após os
tratamentos foi de 3,02 cm. A circunferência foi reduzida em média de 4,45 cm. O
peso permaneceu inalterado durante o tratamento e nenhum efeito adverso foi
observado (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Figura 16 - Cronograma das evidências publicadas sobre terapia de ondas de choque
extracorpóreas radiais e / ou focalizadas (ESWT)
Fonte: Knobloch; Kraemer (2015; p. 3).
25
Quadro 4 - Estudos clínicos dos efeitos da Terapia de Ondas de Choque Extra Corpórea em celulite com detalhes sobre o tipo de estudo, número
de participantes, tipo de TOCEC, equipamento e parâmetros de tratamento, número de sessões, acompanhamentos e principais resultados dos
testes
Autor Ano Tipo de Estudo Nível de Evidência
Número de Pacientes Tipo de TOCEC
Tipo de Equipamento
Densidade do fluxo de energia
Pressão Número de Sessões
Acompanhamento Resultados Finais
Siems et al. 2005 Cohort¹ 3 26 (controle intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC focalizada
DermaSelect, Storz Medical
0,16 mJ/mm², 1000 impulsos
- 3-6 sessões 2 semanas Atenuação do stress oxidativo
Angehrn 2007 Cohort¹ 3 21 TOCEC de baixa energia não-focalizada
ActiVitor-Derma 0,018 mJ/mm², 40000 disparos
- 12 (2x por semana)
8 semanas Melhora do ultrassom de alta resolução na remodelação do colágeno
Kubo 2008 Estudo de Caso 4 1 (controle intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC focalizada
ActiVitor-Derma equipamento eletrohidráulico, SwiTechMedical
0,115 mJ/mm², 4Hz, 800 impulsos em amostra de 4 cm²
- 4-6 sessões - Melhora na epiderme, neocolagenese
Christ 2008 Cohort¹ 3 59 TOCEC plano Storz CellActor SC1
0,25 mJ/mm², 3200 impulsos por sessão
- 6 (n - 15) ou 8 (n - 44) sessões (2x por semana)
3 e 6 meses Melhora de 105% na elasticidade da pele aos 6 meses
Adatto 2010 RCT², alocação 1:1 1b 25 (controle intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC radial Storz D-Actor 200 - 2,6-3,6 bar, 15Hz, 3000 impulsos em retangulo 10x15 cm
6 (2x por semana) 12 semanas Melhora na rugosidade, número de depressões e elevações
Adatto 2011 Cohort¹ 3 14 TOCEC radial e focalizada
Storz CellActor SC1
0,45-1,24 mJ/mm², 1500 impulsos
3-4 bar, 3000 impulsos 8 (2x por semana) 12 semanas Redução da camada de gordura subcutânea
Ferraro 2012 Cohort¹ 3 50 TOCEC radial + Criolipólise
Proshockice (PromoItalia)
- 50-500 bar, 1-6Hz combinado com uma ponteira congelante para Criolipólise
4 sessões (a cada 15 dias)
12 meses Redução de 3 cm na camada de gordura Redução de 4,5 cm na circunferência
Knobloch 2013 RCT², alocação 1:1, Treino de força Glútea +- TOCEC focalizada
1b 53 TOCEC focalizada
Storz Duolith 0,35 mJ/mm², 2000 impulsos
- 6 (1x por semana) 12 semanas Melhora no Grau de Celulite (escala EGC) de 10,9 para 8,3 (avaliação fotográfica padronizada duplo cega)
Russe-Wilflingseder
2013 RCT², alocação 2:1 1b 16 (11 verum, 5 placebos)
TOCEC radial Storz D-Actor 200 - 2-3 bar, 3500 impulsos 8 (1x por semana) 12 semanas Percepção pessoal com melhora Melhora na avaliação por fotos
Schlaudraff 2014 RCT², alocação 1:1 1b 14 (controle intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC radial SEM Swiss DolorClast
- 3,5-4 bar, 15000 impulsos, 15Hz
8 (2x por semana) 4 semanas Melhora no grau de celulite de 0,93 graus
Nassar 2015 RCT², alocação 1:1 1b 15 (controle intraindivídual, tratamento em 1 perna)
TOCEC focalizada e radial
Storz SC1 0,56-1,24 mJ/mm², 1500 impulsos por perna
2,6-5 bar, 16Hz, 3000 impulsos
8 (2x por semana) 12 semanas Estudo de pernas alternadas Redução da camada de gordura subcutânea de 1,4±0,4 cm para 1,0±0,3 cm no acompanhamento de 3 meses Redução de 1,7 cm na circunferência
¹Uma análise que trata de uma verificação de comportamento dos clientes, porém dividindo estes em grupos de características semelhantes. ²Testes randomizados controlados. Fonte: Knobloch; Kraemer (2015; p. 4).
26
Christ e colaboradores (2008) utilizaram a TOCEC para estimular a
atividade metabólica no tecido adiposo subcutâneo, avaliando sua eficácia no
aprimoramento da firmeza do tecido conjuntivo e na melhoria da textura e estrutura
da pele. Cinquenta e nove mulheres com celulite avançada foram divididas em 2
grupos; um grupo de 15 pacientes receberam tratamento de ondas acústicas planares
(radiais), 6 sessões de terapia dentro de 3 semanas; um segundo grupo de 44
pacientes recebeu 8 sessões de terapia dentro de 4 semanas. As alterações no tecido
conjuntivo foram avaliadas utilizando sistema de ultrassom. As medidas de
elasticidade da pele foram realizadas utilizando o sistema DermaLab (Cortex
Technology). As fotografias das áreas tratadas foram realizadas em cada sessão de
terapia e em sessões de acompanhamento.
Este estudo confirmou os efeitos da terapia de ondas acústicas no tecido
biológico, incluindo estimulação da microcirculação e melhora da permeabilidade
celular. A avaliação do ultrassom (0 e Figura 18) demonstrou aumento da densidade
e firmeza na rede de fibras colágenas / elásticas na derme e subcutis. O tratamento
foi mais efetivo em pacientes idosos com longa história de celulite (CHRIST et al,
2008).
Os valores de elasticidade da pele melhoraram gradualmente ao longo da
terapia TOCEC e revelaram um aumento de 73% no final da terapia. Nos
acompanhamentos do 3º e 6º mês, a elasticidade da pele ainda melhorou em 95% e
105%, respectivamente (Figura 19). Os efeitos secundários incluíram dor leve para 3
pacientes durante a terapia e uma leve vermelhidão da pele (CHRIST et al, 2008).
27
Figura 17 - Imagens DermaScan de pele de celulite em paciente do sexo feminino de
54 anos. A, antes da terapia, a interface entre o corium e os subcutis aparece como
uma linha irregular quebrada; As estruturas pretas são células de gordura e fluido
linfático. B, Imediatamente após as últimas 6 sessões de tratamento TOCEC, o tecido
da pele tornou-se mensuravelmente mais compacto, indicando um fortalecimento do
tecido conjuntivo. Intercambios Echofree (preto) foram reduzidos. Reimpresso com a
permissão da Cortex Technology (Hadsund, Dinamarca)
Fonte: Christ et al (2008; p. 541).
Figura 18 - A) Pele típica de uma mulher de aproximadamente 20 anos sem celulite.
B) Pele típica de uma mulher de aproximadamente 30 anos sem celulite. C) Pele típica
de uma mulher de aproximadamente 40 anos sem celulite. D) Pele típica de uma
mulher de 50 anos sem celulite. Reimpresso com a permissão da Cortex Technology
(Hadsund, Dinamarca)
Fonte: Christ et al (2008; p. 542).
28
Figura 19 - A) Visão pré-tratada das coxas laterais de uma mulher de 43 anos. B)
Visualização pós-tratamento imediatamente após as últimas sessões de tratamento.
C) Visualização pós-tratamento no 3º mês de acompanhamento.
Fonte: Christ et al (2008; p. 542).
Wilflingseder e colaboradores (2013) realizaram um ensaio clínico duplo-
cego e placebo controlado com 17 pacientes (11 teste vs 5 placebo) para avaliação
do tratamento de celulite com terapia de onda acústica (AWT®). Os pacientes foram
tratados uma vez por semana durante 7 semanas, somando um total de 8 tratamentos
com o D-ACTOR® 200 da Storz Medical AG. Os dados foram coletados na linha de
base, antes do 8º tratamento, ao 1° mês (seguimento 1) e ao 3º mês (seguimento 2)
após o último tratamento, com questionário de pacientes (Figura 20), controle de peso,
medição de circunferência e fotografia padronizada.
O progresso do tratamento foi documentado adicionalmente usando um
sistema de imagem 3D especialmente concebido (SkinSCAN 3D, 3D-Shape GmbH)
fornecendo uma medida objetiva da celulite (critérios de eficiência primária). O
questionário do paciente no grupo teste revelou uma melhora no número e
profundidade das ondulações, firmeza e textura da pele, na forma e na redução da
circunferência. O resultado geral (de ondulação da pele, Sq e Sz, superfície e volume
de depressões e elevações, Vvv e Vmp) em duas visitas de acompanhamento indica
uma superioridade de tamanho médio (MW 0.6706) e é estatisticamente significante
(p Wei - Lachin 0,0106) (0). O grupo placebo não revelou significância estatística. Não
foram observados efeitos colaterais. Isto indica a eficácia e a segurança do AWT®
para pacientes com celulite (WILFLINGSEDER et al, 2013).
As imagens 2D foram avaliadas a partir de observadores cegos utilizando
a "Escala modificada de Hexsel (CSS / EGC)", que varia de 0 pontos (sem celulite) a
29
12 pontos (celulite máxima). A avaliação estatística foi realizada com os testes
Wilcoxon Signed Rank. Todos os quatro pesquisadores reconheceram uma melhoria
estatisticamente significante da celulite no grupo verum da linha de base ao
seguimento 2 (Figura 22). Eles não conseguiram ver nenhuma diferença no grupo do
placebo (WILFLINGSEDER et al, 2013).
Figura 20 - Resultado do questionário para o grupo verum no seguimento 1. A maioria
dos pacientes tratados viu uma melhora no número e profundidade das ondulações e
na textura e textura da pele. 6 de 11 reconheceram uma melhoria de forma e 4 de 11
uma redução da circunferência
Fonte: Wilflingseder et al (2013; p. 159).
30
Figura 21 - Imagem em falsa cor2 cobrindo uma área de 80 x 80 mm² da nádega do
paciente 04LS. A codificação de cores representa a informação de altura de preto para
a depressão mais profunda para o branco para a elevação mais alta. Esquerda: linha
de base: Sq 0,289 mm; Sz 2,11 mm; Vvv 0,0113 mm³/mm²; Vmp 0,0311 mm³/mm².
Direito: seguimento 1: Sq 0.198 mm; Sz 1,43 mm; Vvv 0,00935 mm³/mm²; Vmp 0,0223
mm³/mm²
Fonte: Wilflingseder et al (2013; p. 157).
Figura 22 - Imagem 2D da nádega do paciente 04LS. Acima da linha de base, para a
esquerda antes do 8º tratamento, seguimento para baixo 1 em 1 mês, seguimento
para baixo 2 até 3 meses
Fonte: Wilflingseder et al (2013; p. 158).
2 Imagem em falsa cor - utilizada para revelar dados que não podem ser obtidos em cor
real.
31
Ferraro e colaboradores (2012), avaliaram a combinação de ondas
acústicas e criolipólise em 50 pacientes com gordura localizada e celulite. As
participantes foram tratadas com um protocolo para o uso simultâneo de dois
transdutores: um para congelamento do tecido adiposo localizado (Ice Probe) e outro
de ondas de choque para celulite severa (Shock Probe), novo método não invasivo de
procedimentos para redução de gordura localizada e celulite denominado Ice-Shock
Lipolysis®.
O estudo mostrou a redução significativa da circunferência nas áreas
tratadas, diminuindo significantemente a espessura da gordura (0). A redução média
na espessura da gordura após os tratamentos foi de 3,02 cm. A circunferência foi
reduzida em média de 4,45 cm. O peso permaneceu inalterado durante o tratamento
e nenhum efeito adverso foi observado. A análise histológica e imuno-histoquímica
confirmou uma redução gradual do tecido adiposo pela morte celular programada.
Além disso, a redução da espessura da gordura foi acompanhada por uma melhora
significante na microcirculação e, portanto, a celulite. A segurança do método também
foi destacada porque é acompanhada por nenhum aumento significativo nas enzimas
hepáticas séricas ou lipídios séricos (FERRARO et al, 2012).
Os resultados mostram que a ação Ice-Shock Lipolysis® é um
procedimento não-invasivo seguro, efetivo e bem tolerado para o contorno corporal.
Em particular, os autores acreditam que esta poderia ser uma alternativa ideal para a
lipoaspiração para pacientes que requerem apenas pequenas ou moderadas
quantidades de tecido adiposo e remoção de celulite ou não são candidatos
adequados para abordagens cirúrgicas para o contorno corporal (FERRARO et al,
2012).
32
Figura 23 - Evidência clínica para o uso da tecnologia Ice-Shock Lipolysis®. A
Contorno corporal imediatamente após o primeiro tratamento, destacando uma
redução de 1 cm na circunferência da cintura após o primeiro tratamento. B Um
exemplo de contorno corporal após 12 semanas. C, D e E Outros casos de contorno
corporal no final do tratamento
33
Figura 23 - Continuação
34
Figura 23 - Continuação
Fonte: Ferraro et al (2012; p. 672-674).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notório o crescimento do segmento da estética em todo mercado global.
Também é notória a constante insatisfação dos indivíduos que apresentam
adiposidade localizada e celulite com seu próprio corpo e sua necessidade de se
enquadrar em padrões estéticos mais bem aceitos pela sociedade. Nesta busca
incessante, os transtornos emocionais e os riscos à saúde são ameaças constantes.
A compreensão de que saúde e bem-estar devem ser inerentes precisa ser difundida
pertinentemente pelos profissionais da área para com seus clientes, pois a estética
traz como compromisso proporcionar estas duas condições. Um mercado cada vez
mais imediatista tem trazido tratamentos inovadores com inúmeras promessas, o que
muitas vezes carece de mais estudos e pesquisas para que o profissional esteja
melhor amparado e possa realizar intervenções de tratamento mais assertivas e
satisfatórias.
35
A Terapia por Ondas de Choque (TOC) tem sido observada como umas
das técnicas mais atuais e em grande ascensão dentro da estética. Uma evolução de
equipamentos já utilizados há muito tempo em tratamentos de cálculos renais e
fibroses em tendões. Sua migração para o campo da estética deu-se após observar a
melhora da textura da pele e investigar seus efeitos sobre os tecidos cutâneos e
subcutâneos após sua aplicação. Por gerar um pico de pressão muito grande em um
curto espaço de tempo através de ondas acústicas longitudinais, a TOC produz uma
cavitação semelhante ao ultrassom produzindo microlesões nos tecidos originando
uma cascata de efeitos fisiológicos na matriz extracelular, tecido adiposo e células
inflamatórias, promovendo neoangiogênese, vasodilatação, liberação de fatores de
crescimento e efeitos anti-inflamatórios, trazendo resultados surpreendentes para
tratamentos de adiposidade localizada e celulite.
Nesta pesquisa foi possível coletar evidências da eficácia clínica da TOC
focalizada e radial, tanto em tratamentos para FEG quanto adiposidade localizada,
elencando também sua efetividade em tratamentos de linfedema secundário pós-
câncer de mama com resultados clinicamente favoráveis sobre circunferência,
espessura e deficiência sensorial. Nos estudos aplicados para melhora da celulite
observou-se o alisamento da pele afligida pelo enfraquecimento ou até mesmo ruptura
dos septos fibrosos, pela mobilização de células de gordura e pela redução do edema
local. Há dados experimentais em evolução sobre a ativação de células mesenquimais
pela TOC sugerindo outros mecanismos regenerativos com maior regulação de
células progenitoras e circulantes endoteliais. A média de aplicação observada nos
levantamentos foi de seis a oito sessões, uma a duas vezes por semana e em
mulheres com idades entre 18 e 65 anos.
A redução significativa na espessura da camada de gordura, juntamente à
redução de circunferência foi igualmente satisfatória nos estudos apresentados. Com
peso inalterado dos indivíduos, as análises confirmaram diminuição gradativa do
tecido adiposo afetado por morte celular programada sem demais efeitos adversos,
mantendo os resultados inclusive meses após o tratamento.
Em associação com outras técnicas a TOC demonstrou ser ainda mais
efetiva, sugerindo uma tendência para a atualidade em tratamentos para a estética.
Uma alternativa não invasiva e segura à lipoaspiração, para indivíduos que buscam
remodelamento do contorno corporal e melhora do aspecto celulítico. Esta revisão
36
fornece a necessidade de mais estudos e evidências clínicas desta terapia para a
área. A busca do profissional da estética e outros profissionais por novos estudos
relacionados ao tema e domínio sobre cada terapia a ser utilizada deve ser
incessantemente árdua, pois estão em suas mãos responsabilidades que podem
interrelacionar-se com a autoestima e bem estar físico e emocional de um indivíduo
perante a sociedade, indo muito além de uma busca por um “padrão” de beleza.
CLINICAL EFFICACY OF SHOCK WAVES IN LOCATED ADIPOSITY AND FIBRO
EDEMA GELOIDE: BIBLIOGRAPHICAL REVIEW
Abstract: In the process of human evolution, the beauty pattern underwent several changes and, due to the great massification of communications, an aesthetic trend emerged, in which adiposity and irregularities of the skin, such as cellulite (popular term) and stretch marks, are little accepted by society. However, from the definition of the concept of health as a complete physical, psychological and social well-being, and not only as an absence of disease, it was possible to understand that the aesthetic disturbance poses a threat to the individual's emotional integrity resulting from the alteration of the scheme body and self-esteem. The SWT (Shock Wave Therapy) is one of the most recent and current techniques for the treatment of localized adiposity and cellulite, presenting within the area of the great aesthetic rise. The present study aimed to review a literature on the clinical and clinical practice of shock wave therapy in localized adiposity and celullite. The literature review was performed in Pubmed and Medline database for the period 2000-2017 considering originality and relevance as well as accuracy and adequacy of the experimental design, which included a total of six articles on the effects of SWT. The research confirmed the results of both focused and radial SWT in cellulite and localized adiposity, through skin smoothing afflicted by weakening or even rupture of fibrous septa, mobilization of fat cells, reduction of local edema and thickness of fat layer by decreased adipose tissue affected by programmed cell death, maintaining results even months after treatment.
Keywords: Cellulite. Located Adiposity. Non-Invasive Body Contouring. Shockwave Therapy.
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