Yuri Assis

Médico Intensivista

UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS,

HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2

ORGULHO DE SER INTENSIVISTA

CHOQUE

DEFINIÇÃO:

MÁ PERFUSÃO TECIDUAL

SOFRIMENTO TECIDUAL

HIPÓXIA TISSULAR

CHOQUE

DEFINIÇÃO:

MÁ PERFUSÃO TECIDUAL

SOFRIMENTO TECIDUAL

HIPÓXIA TISSULAR

CHOQUE SINAIS E SINTOMAS

PALIDEZ

AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL

TAQUICARDIA

TAQUIPNÉIA

SUDORESE FRIA

MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA

HIPOTENSÃO

CHOQUE CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CHOQUE CARDIOGÊNICO

CHOQUE OBSTRUTIVO

CHOQUE DISTRIBUTIVO

SÉPTICO

ANAFILÁTICO

NEUROGÊNICO (MEDULAR)

CHOQUE CRÍPTICO

CHOQUE EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO

EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE

CONTINENTE E CONTEÚDO

COMPONENTES DA MACRO-HEMODINÂMICA

CONTINENTE – LEITO VASCULAR

CONTEÚDO – VOLEMIA

BOMBA – CORAÇÃO

FLUXO SANGÚINEO

MODELO DE CIRCULAÇÃO

CORAÇÃO (IMPULSIONA)

CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE)

CONTINENTE (LEITOS

VASCULARES)

CHOQUE HIPOVOLÊMICO REDUÇÃO DO CONTEÚDO

HEMORRAGIA

DIARRÉIA

VÔMITOS

FEBRE

PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CORAÇÃO (IMPULSIONA)

ONTEÚDO (SANGUE -

ATRAVÉS DE)

CONTINENTE (LEITOS

VASCULARES)

CHOQUE HIPOVOLÊMICO QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)

MONITORIZAÇÃO

MANEJO:

RESOLUÇÃO DA CAUSA

REPOSIÇÃO DE VOLUME

REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS

DROGAS VASOATIVAS

CHOQUE CARDIOGÊNICO FALHA DA BOMBA IAM

ICC – FALÊNCIA CARDÍACA

ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)

MONITORIZAÇÃO

MANEJO TRATAMENTO DA CAUSA (TROMBÓLISE,

CONTROLE DAS ARRITMIAS)

DROGAS VASOATIVAS – DOBUTAMINA

MARCAPASSO, BIA, CEC, CORAÇÃO ARTIFICIAL

REPOSIÇÃO VOLÊMICA ???????

CHOQUE CARDIOGÊNICO

CORAÇÃO (IMPULSIONA)

CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE)

CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)

CHOQUE OBSTRUTIVO OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA

TAMPONAMENTO CARDÍACO

TEV (TEP) MACIÇO

EMBOLIA AÉREA, GORDUROSA MACIÇA

OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA DO VD

TROMBOSE ARTERIAL DE GRANDES VASOS

GERALMENTE FATAL

MONITORIZAÇÃO

MANEJO – RESOLUÇÃO DA CAUSA, SUPORTE

CHOQUE OBSTRUTIVO

CORAÇÃO (IMPULSIONA)

CONTEÚDO (SANGUE –ATRAVÉS DE)

CONTINENTE (LEITOS

VASCULARES)

CHOQUE DISTRIBUTIVO AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE

ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA

– LIBERAÇÃO DE MEDIADORES – EDEMAS E

VASODILATAÇÃO

CHOQUE MEDULAR: TRM – DESCONEXÃO DO

SISTEMA SIMPÁTICO – VASODILATAÇÃO E

BRADICARDIA

CHOQUE SÉPTICO – MODELO COMPLEXO DE

CHOQUE

CHOQUE DISTRIBUTIVO MANEJO

ANAFILAXIA:

EXPANSÃO

MONITORIZAÇÃO

ANTI-HISTAMÍNICOS

CORTICÓIDES

DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO

NEUROGÊNICO (MEDULAR):

GERALMENTE AUTO-LIMITADO

MANTER VOLEMIA E CONTROLE DA DIURESE (DDAVP)

MONITORIZAÇÃO

DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO

CHOQUE SÉPTICO SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E

AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO

PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO INFECCIOSO

LIBERAÇÃO DE GRANDES QUANTIDADES DE

MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

ALTERAÇÕES DA PERMEABILIDADE VASCULAR

VASOPLEGIA + PERFUSÃO VARIÁVEL

DEPRESSÃO MIOCÁRDICA – MIOCARDIOPATIA

SÉPTICA

INSUFICIÊNCIA ADRENAL RELATIVA

CHOQUE SÉPTICO

CORAÇÃO (IMPULSIONA)

CONTEÚDO (SANGUE -ATRAVÉS DE)

CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)

CHOQUE SÉPTICO MANEJO

PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO

PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS DIRECTED THERAPY - SURVIVIG SEPSIS CAMPAIGN - SEPSE

MONITORIZAÇÃO

TRATAMENTO DA FONTE

REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA

DROGAS VASOATIVAS

REPOSIÇÃO DE CORTICÓIDE (????)

MIOCARDIOPATIA SÉPTICA – DOBUTAMINA (???)

CHOQUE CRÍPTICO SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA

NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO

SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE

MICROHEMODINÂMICA JÁ AFETADA

PODE EVOLUIR BRUSCAMENTE PARA CHOQUE MANIFESTO GRAVE

MANEJO

ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO

MONITORIZAÇÃO MICROHEMODINÂMICA

TERAPÊUTICA DIRIGIDA PELOS ACHADOS

CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL: CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora

COLÓIDE – 500 ml em 30 min.

HEMOTRANSFUSÃO – 1 U para cada 1000 de volume, se choque hipovolêmico/hemorrágico

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – 2 Jelcos ® calibrosos, 16 ou 14, em 2 veias diferentes

ACESSO VENOS CENTRAL – puncionar se necessário infundir DVA e monitorizar PVC

SUPORTE VENTILATÓRIO – Oxigenoterapia para todos, intubação precoce, sedação se necessário

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CAUSA BÁSICA

CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS: CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete,

compressão extrínseca, pinçamento de vasos

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – descompressão com Jelco ®, segundo espaço intercostal, linha mamilar

TAMPONAMENTO PERICÁRDICO – pericardiocentese

ARRITMIAS CARDÍACAS – desfibrilação (TV, FV, FA de alta resposta)

INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (Addison ou Sheehan) – bolus Hidrocortisona (500 mg)

ANAFILAXIA – adrenalina, corticóides, anti-histamínicos, suporte ventilatório se necessário

SEPSE – dose incial do antibiótico - EGDT

CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO PROTOCOLOS: ATLS

ACLS

FCCS

PALS

ALSO

PHTLS

“O PROTOCOLO NÃO PODE CEGAR O PROFISSIONAL”

MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

EXAME FISICO

SINAIS VITAIS

PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ, SUDORESE FRIA,

PULSOS, RETORNO VENOSO DO LEITO UNGUEAL

DIURESE, OUTRAS PERDAS, BALANÇO HÍDRICO

PANI X PAM

PVC – COLUNA D’ÁGUA X ON LINE

MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:

CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE (???)

PARÂMETROS:

PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)

PAP (PRESSÃO ART. PULMONAR)

POAP (PRESSÃO OCLUÍDA ART. PULMONAR

SVcO2 (SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2

DC (DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO)

RVS (RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA)

VIGILEO – FLO TRAC: INFERÊNCIA DE DC VIA PVC + PAM

MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE

CATETER DE

SWAN- GANZ

POSICIONADO

MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA

LACTATO ARTERIAL

∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)

∆PO2 (PO2 a. – PO2 v.) ≈ EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

MINIMAMENTE INVASIVA

MEDIDA DIRETA DE PARÂMETROS DE SOFRIMENTO TECIDUAL

DROGAS VASOATIVAS DOPAMINA DOSE DEPENDENTE

JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA

DOBUTAMINA INOTRÓPICO, EFEITO PREDOMINANTE BETA

BAIXA PRESSÃO!!!

NORADRENALINA EFEITO ALFA PREDOMINANTE

SEGURA, EFEITOS COLATERAIS MENORES, PRESENTES EM DOSES MUITO ALTAS

CONCLUSÕES CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL

RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE

TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL

MONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL

REPOSIÇÃO VOLÊMICA É FUNDAMENTAL

USO DE DROGAS VASOATIVAS = SUPORTE

BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E

TRATAMENTO DA CAUSA

OBRIGADO