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CHOQUE

I - INTRODUO

O primeiro passo na abordagem do choque em um paciente traumatizado reconhecer sua

presena. O fator primordial determinar que o paciente esta em choque antes mesmo da

instalao de todos os sinais e sintomas evidentes, ou seja, diagnosticar antes do fato instalado.

Nenhum teste diagnostica imediatamente o choque, assim a clnica soberana para determinar a

presena de perfuso orgnica e de oxigenao teciduais inadequados. Portanto, choque uma

anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso orgnica e oxigenao teciduais

inadequadas.

importante sabermos o que fluxo e perfuso:

- Fluxo o volume de um lquido que passa (circula) por um referencial em funo de uma

unidade de tempo. No caso especfico da circulao refere-se ao volume de sangue que circula por

minuto por referencial que pode ser um vaso sangneo.

- Perfuso o termo utilizado para definir fluxo com difuso, ou seja, alm da circulao do

volume sangneo, ocorre a troca de substncias entre o sangue e a clula, a nvel capilar, o que

determina a oxigenao tecidual.

O segundo passo na abordagem do choque identificar a provvel causa. Todos os tipos

de choques podem estar presentes no traumatizado, inclusive o choque sptico, naqueles casos em

que houve demora no atendimento inicial ou leso despercebida.

O reconhecimento do choque deve ser simultneo com o tratamento. A hemorragia a

causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

FISIOLOGIA

1) METABOLISMO CELULAR

O princpio de Fick faz uma descrio simples dos componentes necessrios para a

oxigenao das clulas do organismo:

1. Passagem do oxignio para as hemcias no pulmo.

2. Chegada das hemcias s clulas, nos tecidos.

3. Passagem do oxignio das hemcias para as clulas, nos tecidos.

Uma parte de todo este processo exige que o doente tenha hemcias suficientes para levar

quantidades adequadas de oxignio s clulas de todo o organismo.

O tratamento do choque dirigido para os dois primeiros componentes crticos do princpio

de Fick, com o objetivo de evitar ou reverter o metabolismo anaerbio, evitando assim a morte

celular e, em ltima anlise, a morte do doente. Estes dois componentes devem ser a nfase maior

de quem presta atendimento ao traumatizado e devem ser implementados no tratamento com as

seguintes aes:

1. Oxigenao das hemcias mantendo vias areas e ventilao adequadas.

2. Perfuso das clulas com sangue oxigenado mantendo a circulao adequada.

O primeiro componente a abordagem das vias areas e da ventilao.

O segundo componente do princpio de Fick envolve a perfuso, que consiste na chegada do

sangue s clulas. Uma analogia til na descrio da perfuso pensar nas hemcias como

transportadores que carregam sua carga nos pulmes (ou seja, oxignio), percorrem os tneis (vasos

sanguneos) e entregam o material no destino, as clulas do organismo.

A ausncia de transportadores ou tneis morosos acarreta em atraso na entrega e assim falta

de oxignio e, portanto metabolismo anaerbio.

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O componente lquido do sistema circulatrio o sangue contm no apenas hemcias,

mas tambm fatores que combatem a infeco (glbulos brancos e anticorpos), protenas para a

reformulao celular, nutrio na forma de glicose e outras substncias necessrias para o

metabolismo e a sobrevida. O termo comumente usado para o movimento deste lquido fluxo

sanguneo.

O processo de oxigenao no organismo humano envolve trs fases:

a) Respirao externa,

b) Transporte sanguneo do oxignio

c) Respirao interna.

A respirao externa consiste na transferncia das molculas de oxignio da atmosfera para

o sangue. Todo o oxignio alveolar existe como gs livre, assim cada molcula de oxignio exerce

presso, deste modo aumentando a porcentagem de oxignio no ar inspirado, aumenta a presso

alveolar de oxignio.

A quantidade de oxignio disponvel nos alvolos o produto do volume inspirado

multiplicado pela freqncia respiratria por minuto multiplicada pela porcentagem de oxignio no

ar inspirado.

O transporte sanguneo do oxignio o resultado da transferncia do oxignio do ar nos

pulmes para as hemcias durante a ventilao e do transporte destas para os tecidos pelo sistema

vascular. Este processo envolve primariamente o dbito cardaco, a concentrao de hemoglobina e

a afinidade da hemoglobina pelo oxignio.

O volume de oxignio consumido pelo organismo em um minuto conhecido como

consumo de oxignio

Respirao interna o movimento de difuso do oxignio entre as hemcias e as clulas

dos tecidos.

A oxigenao adequada depende da respirao externa, do transporte sanguneo do oxignio

e da respirao interna. Assim mandatrio o fornecimento de oxignio suplementar ao

traumatizado evitando a hipxia que possa ocorrer no choque.

O metabolismo aerbio refere-se utilizao de oxignio pelas clulas. Representa o

principal processo de combusto do organismo. Ele produz energia usando oxignio num processo

complexo chamado de ciclo de Krebs, com produo de 36 ATPs.

O metabolismo anaerbio (gliclise) no utiliza oxignio e produz apenas 2 ATPs. o

sistema de energia de reserva do organismo, sua utilizao gera acmulo de radicais cidos e

potssio no sangue, sendo a acidose prejudicial s clulas.

Se este processo no for revertido rapidamente, as clulas no podem continuar funcionando

e morrem; a morte das clulas gera morte do rgo ou deficincia funcional que no sendo capaz de

funcionamento pleno pode gerar morte do corpo.

Assim no atendimento ao politraumatizado, o socorro deve se concentrar inicialmente na

oferta de oxignio suplementar e reposio volmica adequada, para evitar os viles da hipxia e

hipoperfuso que traro conseqncias imediatas com a morte do indivduo ou a posteriormente

com as leses sequelares dos rgos por falta de perfuso e metabolismo inadequado, com dficits

irreversveis ou morte tardia do paciente.

A sensibilidade das clulas falta de oxignio e a adaptao ao metabolismo anaerbio

variam de rgo para rgo. Esta sensibilidade chamada sensibilidade isquemia e maior no

crebro, no corao e nos pulmes. Pode demorar apenas de quatro a seis minutos de metabolismo

anaerbio antes que um ou mais destes rgos vitais sejam irremediavelmente lesados. A pele e o

tecido muscular tm uma resistncia isquemia significativamente maior at quatro a seis horas.

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Os rgos abdominais geralmente situam-se entre estes dois grupos, sendo capazes de suportar de

45 a 90 minutos de metabolismo anaerbio.

2) FISIOLOGIA CARDACA

O corao consiste de duas cmaras que recebem o lquido (os trios) e duas cmaras que

predominantemente o bombeiam (os ventrculos). A funo dos trios receber e acumular sangue,

de tal modo que os ventrculos possam ser preenchidos rapidamente, minimizando a demora no

ciclo de bombeamento. Cada vez que ocorre uma contrao do ventrculo direito, o sangue

bombeado para os pulmes para ser oxigenado. A seguir, o sangue volta dos pulmes para o trio

esquerdo. medida que o sangue bombeado atravs dos vasos sanguneos ocorre uma elevao

da presso nestes vasos que maior que a presso normal de repouso, esta elevao sbita da

presso toma a forma de uma onda de pulso que empurra o sangue atravs do sistema.

O pico de aumento de presso ou pulso a presso arterial sistlica. Ela representa a

presso do sangue produzida pela contrao ventricular.

A presso de repouso entre as contraes ventriculares a presso arterial diastlica, ou

seja, a presso que fica no sistema enquanto o corao se est enchendo (distole). Ela representa

uma estimativa indireta da resistncia vascular. Tanto a presso arterial sistlica quanto a diastlica

so medidas durante a avaliao inicial do politraumatizado; hoje na fase aguda inicial de avaliao

do politraumatizado o principal checar os dados e diagnosticar precocemente o choque, assim o

principal parmetro a frequncia de pulso, sendo a avaliao de taquicardia ou seja pulso rpido e

mais fino o indcio deste quadro se instalando, onde a presso arterial fica para a avaliao

secundria, a fim de otimizar o atendimento voltado principalmente no pr-hospitalar.

Na realidade, o fluxo de sangue que sai do corao no responsvel por toda a presso

sistlica, mas apenas pela presso acima da diastlica. O termo usado para descrever esta diferena

presso de pulso, visto que ela produzida pelo pulso do corao (contrao ventricular). A

presso sistlica na realidade a presso diastlica (presso de enchimento) mais a presso de pulso

(fora da contrao ventricular).

Outra medida empregada a presso arterial mdia (PAM), que representa a mdia da

presso no sistema vascular. calculada acrescentando-se um tero da presso de pulso

presso diastlica. Por exemplo, um doente com presso arterial de 120/80, teria uma PAM de

cerca de 93:

PAM = 80 + [(120 80)/3]

PAM = 80 + (40/3)

PAM = 80 + 13,3 = 93,3.

A quantidade de lquido bombeada para o sistema a cada contrao

do ventrculo chamada de volume sistlico. A quantidade de sangue

bombeada para o sistema a cada minuto chamada de dbito cardaco. A

frmula do dbito cardaco simples: o volume de cada contrao (em ml)

multiplicado pelo nmero de contraes num dado perodo de tempo.

Dbito cardaco (DC) = freqncia cardaca (FC) X volume sistlico (VS)

DC = FC X VS

DC = medida em l/min.

Para que o corao trabalhe de uma forma efetiva, deve haver um volume de sangue

adequado nos vasos que recebem o sangue (a veia cava e a veia pulmonar) e deve haver presso

sistlica suficiente para fazer que o lquido flua para os trios, quando estas cmaras se relaxam. Se

no houver sangue com presso nos vasos que o recebem, apenas uma quantidade mnima de

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sangue passar para os trios. A presso na veia cava junto do corao chamada de pr-carga,

enquanto que a presso contra a qual o ventrculo esquerdo deve bombear o sangue para o sistema

vascular chamada de ps-carga.

A pr-carga o volume de retorno venoso para o corao e determinada pela capacitncia

venosa, volemia e a diferena entre a presso mdia do sistema venoso e a presso atrial direita

(fluxo venoso).

O sistema venoso pode ser considerado um reservatrio ou sistema de capacitncia, no qual

o volume de sangue (70% do volume sangneo total) pode ser dividido em dois componentes. Um

no contribui para a presso mdia no sistema venoso e representa o volume de sangue que

permanece no sistema venoso se a presso no sistema igual zero. O segundo contribui com a

presso venosa sistmica e seu volume reduz-se na hemorragia.

O volume de retorno venoso ao corao determina o comprimento da fibra miocrdica aps

o enchimento ventricular diastlico final. O comprimento da fibra miocrdica est relacionado com

as propriedades contrteis do msculo cardaco, de acordo com a Lei de Frank-Starling. A

contratilidade miocrdica a bomba que impulsiona o sistema cardiovascular, ou seja, quanto

menor volume menos distenso da fibra muscular, menor o esforo de contratilidade miocrdica,

menor a quantidade de sangue bombeada pelo corao.

A presso contra a qual o corao deve ejetar o sangue representa a ps-carga e seu valor

representado pela resistncia vascular sistmica.

O ventrculo direito a bomba que recebe o sangue da circulao sistmica e o ejeta para a

circulao pulmonar. O ventrculo esquerdo a bomba que recebe o sangue da circulao pulmonar

e o ejeta para a circulao sistmica. A circulao sistmica contm mais capilares em uma

extenso maior de vasos sanguneos do que a circulao pulmonar. Por isso, o sistema do corao

esquerdo trabalha com maior presso e suporta uma carga maior do que o corao direito. Do ponto

de vista anatmico, os msculos do ventrculo esquerdo so mais espessos e mais fortes do que os

msculos do ventrculo direito.

Embora haja dois sistemas e duas bombas separadas, eles so interligados no organismo.

Compartilham o mesmo sistema eltrico e respondem aos mesmos estmulos tanto internos, do

sistema nervoso simptico e de hormnios, quanto externos, atravs da administrao de drogas.

Contudo, embora juntos e funcionando como um rgo, na realidade devem ser vistos como dois

sistemas de bombeamento separados do ponto de vista fisiolgico, porm o trabalho de um afeta o

desempenho do outro.

II SINAIS E SINTOMAS

AVALIAO INICIAL

importante ressaltar que a avaliao do estado hemodinmico do paciente traumatizado

deve ser realizada aps o adequado encaminhamento ou a resoluo dos problemas de vias areas e

ventilao.

Para o bom resultado teraputico e para um melhor prognstico, a seqncia padronizada de

avaliao deve ser rigidamente, seguida no atendimento inicial ao politraumatizado.

Sendo assim, a avaliao do estado cardiovascular a terceira prioridade no atendimento.

A - Reconhecimento do Choque

O colapso circulatrio, uma vez totalmente estabelecido, facilmente reconhecido, sendo

importante o reconhecimento precoce, no devendo se confiar, exclusivamente, na presso arterial

como indicador do choque. A queda da presso arterial ocorre aps o esgotamento dos mecanismos

fisiolgicos compensatrios, quando j houve perda de 30 a 40% da volemia.

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Ateno especfica deve ser dirigida freqncia cardaca, freqncia respiratria, a

perfuso cutnea e a presso de pulso (diferena entre a presso arterial sistlica e diastlica).

Os sinais precoces de choque so:

a) Taquicardia b) Vasoconstrico cutnea - palidez e frialdade de extremidades, com lentificao do

enchimento capilar aps compresso digital.

A pele plida, rendilhada ou ciantica tem fluxo sanguneo inadequado, resultando de uma

das trs causas:

b.1 - Vasoconstrio perifrica, mais freqentemente associada a hipovolemia.

b.2 - Diminuio do nmero de hemcias (anemia).

b.3 - Interrupo do fluxo sanguneo para aquela regio do organismo, ex. fratura.

A pele plida em uma rea do corpo pode no representar o restante do organismo. As

implicaes da inconsistncia da cor da pele indicam que outros achados, tais como a taquicardia,

devem ser utilizados para esclarecer essas diferenas e determinar se a palidez da pele um

problema localizado, regional ou sistmico.

Em geral, o organismo desvia a circulao primeiro das partes mais distais do corpo e

restaura a sua circulao por ltimo. Avaliar o leito ungueal do hlux ou do polegar d a indicao

mais precoce possvel de que est ocorrendo hipoperfuso. Alm disso, d ao socorrista uma forte

indicao de quando a reanimao est completa. Um dos melhores sinais de uma reanimao

completa um hlux quente, seco e rseo. Sendo o tempo de enchimento capilar considerado

normal abaixo de 2 a 3 segundos.

Sendo assim, todo paciente traumatizado com pele fria e taquicrdico, at prova em

contrrio, est em choque.

O prximo aspecto importante para a avaliao da perfuso o pulso. A avaliao inicial do

pulso determina se o pulso est presente na artria que se est examinando. Em geral, o pulso radial

no ser palpvel se a presso arterial sistlica estiver abaixo de 80 mmHg, o pulso femoral no

ser detectvel quando a presso arterial for menor que 70 mmHg e o pulso carotdeo no ser

palpvel com presso abaixo de 60 mmHg.

Deve-se verificar as caractersticas do pulso:

O pulso forte ou fraco (filiforme)?

Est normal, muito rpido ou muito lento?

regular ou irregular? No exame secundrio (exame fsico dirigido), a freqncia ser avaliada com mais preciso.

A faixa normal para o pulso de 60 a 100 batimentos por minuto. Freqncias abaixo destas

(exceto em indivduos extremamente atlticos) so motivo para suspeitar ou de um corao com

isquemia ou de uma situao patolgica tal como bloqueio completo de ramo. Um pulso na faixa de

100 a 120 revela um doente que tem um provvel estado semelhante ao choque, com uma

resposta cardaca inicial tendendo a taquicardia. Um pulso acima de 120 um sinal definitivo de

choque (a menos que seja devido dor ou medo) e um pulso acima de 140 considerado crtico.

No choque hemorrgico, a presso de pulso (diferena entre a presso arterial sistlica e

diastlica) est estreitada, pois com a perda volmica h uma reduo da presso arterial sistlica e

uma elevao da presso arterial diastlica, em virtude da ativao do sistema nervoso simptico e

liberao de catecolaminas pela medula suprarrenal.

A presso arterial um dos sinais menos sensveis de choque. Ela no comea a cair at que

o doente esteja profundamente hipovolmico (ou devido perda de lquido ou hipovolemia

relativa por aumento da dilatao dos vasos). Deve ser perdido de 30 a 40% do volume sanguneo

antes que a presso arterial caia abaixo de 90 mmHg (em doentes cuja presso arterial normalmente

esteja dentro dos limites aceitveis). Por este motivo, o tempo de enchimento capilar, a freqncia

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de pulso e o seu aspecto aliados freqncia respiratria so indicadores mais sensveis de

hipovolemia do que a queda da presso arterial.

Quando a presso do doente comea a cair, a situao extremamente crtica e necessria

uma interveno rpida. A gravidade da situao e o tipo apropriado de interveno variam,

dependendo da etiologia da situao. Por exemplo, presso arterial baixa associada a choque

neurognico est longe de ser to crtica quanto presso arterial baixa no choque hipovolmico.

No adulto, consideramos a instabilidade hemodinmica quando apresenta presso arterial

sistlica menor que 90 mmHg.

Na criana, os sinais vitais diferem nas vrias idades, de acordo com a tabela abaixo.

GRUPO ETRIO

PESO

(Kg)

FREQUNCIA

CARDACA

(bat/min)

PRESSO

ARTERIAL

(mmHg)

FREQUNCIA

RESPIRATRIA

(resp/min)

DBITO

URINRIO

(mL/Kg/h)

Neonato at

06 meses

3 6 180 160 60 80 60 2

Lactente

12 160 80 40 1,5

Pr-escolar

16 - 25 120 90 30 1

Adolescente

35 - 50 100 100 20 0,5

A determinao do hematcrito no mtodo apropriado nem confivel para estimar a perda

sangnea aguda ou diagnosticar o choque. Aps a perda de sangue, h um deslocamento acentuado

de lquido atravs dos leitos capilares para dentro da corrente sangunea. Este fenmeno de

redistribuio diminui a concentrao de eritrcitos (conforme determinado pelo hematcrito) e

pode diluir discretamente a concentrao protica srica. A redistribuio transcapilar estimulado

por uma perda to pequena quanto 15 a 20% no volume e, com outros mecanismos, requer cerca de

24 horas, para recompor o volume sangneo.

III DIAGNSTICO

Diferenciao Clnica da Etiologia do Choque.

O choque no paciente traumatizado pode ser classificado como hemorrgico ou no

hemorrgico.

Um alto ndice de suspeita e uma cuidadosa observao da resposta do paciente ao

tratamento inicial devem levar o mdico a reconhecer e tratar todas as formas de choque.

A determinao inicial da etiologia do choque depende de uma apropriada histria e exame

fsico cuidadosos. Exames e procedimentos adicionais, tais como: radiografia simples de trax e

pelve, ultra-som de abdome, determinaes da presso venosa central e da presso capilar pulmonar

atravs do cateter de Swan-Ganz, podem confirmar a etiologia do estado de choque, mas no devem

retardar a agressiva restaurao volmica.

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1 ) Choque Hipovolmico

Causas:

Hemorragia (externa ou interna)

Desidratao

Seqestro de lquidos (leses trmicas e formao de edemas).

A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado e definida como

uma perda aguda de volume sangneo. Embora exista uma considervel variao individual, o

volume sangneo de um adulto normal corresponde a, aproximadamente, 7% do seu peso corpreo

ideal. Na criana, o volume sangneo considerado de 8% a 9% do peso corpreo.

No choque hipovolmico, a alterao bsica a reduo aguda do volume circulante

determinada por hemorragia e / ou seqestro hdrico. Essa alterao representada pela diminuio

da pr - carga e, conseqentemente, uma queda do retorno venoso e do dbito cardaco, com

aumento da resistncia vascular perifrica. Essa reduo do dbito cardaco o substrato bsico

para a reduo do fluxo sangneo sistmico e conseqente reduo da perfuso tecidual.

As respostas circulatrias iniciais perda de sangue so compensatrias. Ocorre

progressiva vasoconstrico cutnea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangneo dos

rins, corao e crebro. A taquicardia o sinal circulatrio mais precoce.

Em nvel celular, a perfuso e oxigenao inadequadas das clulas desencadeiam,

inicialmente, um mecanismo compensatrio que o metabolismo anaerbico, com produo de

cido lctico e acidose metablica. Os pulmes e os rins devem ter suas funes preservadas para

garantir o adequado tamponamento desse excesso de cido circulante.

Se no houver medidas para a reverso deste quadro em tempo hbil, a parede celular perde

a capacidade de manter o gradiente eltrico transmembrana. O edema do retculo endoplasmtico

a primeira evidncia ultraestrutural de hipxia celular. A seguir, h dano mitocondrial, ruptura dos

lisossomos e liberao de enzimas que digerem outros elementos da estrutura intracelular. H

entrada de sdio e gua levando ao edema celular progressivo, levando morte celular e ao edema

tecidual. Esse processo agrava o impacto global da perda sangnea, tornando-se um ciclo vicioso.

Desta maneira, a recuperao de um estado de baixo dbito depende da sua extenso e

durao. Breves perodos de hipoperfuso provocam leso celular pouco sustentada, enquanto que

perodos mais prolongados produzem acidose acentuada, insuficincia renal, hipxia do sistema

nervoso central e grave disfuno celular.

A administrao de solues eletrolticas isotnicas, em tempo hbil e em quantidades

adequadas, ajuda a combater esse processo. Portanto, o tratamento est diretamente voltado

reverso desses fenmenos, restaurando a oxigenao e a perfuso com a reposio volmica

apropriada.

Com a restaurao do volume cardaco, o dbito cardaco retorna ao normal e, em seguida,

aumenta, uma caracterstica do fluxo da fase hiperdinmica ps-trauma. Este fluxo sanguneo

aumentado necessrio para manter a perfuso da ferida e as demandas aumentadas de rgos

viscerais. A vasodilatao acentuada acontece nos vasos que irrigam as reas lesadas, sendo

acompanhado pelo crescimento de novos capilares.

O processo fisiopatolgico do choque dividido em trs estgios:

a) Isquemia, b) Estagnao c) Depurao (washout). A fase de isquemia caracteriza-se pela reduo do fluxo sanguneo capilar e pela converso

para metabolismo anaerbio, com a produo de subprodutos txicos.

Na fase de estagnao, abrem-se os esfncteres pr-capilares, mas os esfncteres ps-

capilares continuam fechados. Isto resulta em aumento da presso hidrosttica dentro dos capilares.

Este aumento de presso provoca a sada de lquido dos capilares para o espao intersticial, levando

ao edema tecidual. Quando se abrem os esfncteres ps-capilares, comea a fase de depurao. Os

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subprodutos txicos acumulados nas duas primeiras fases so depurados para a circulao

sangunea durante este terceiro estgio. O que antes era acidose contida, localizada, torna-se agora

acidose sistmica.

A reposio pode ser acompanhada de aumento significativo de edema intersticial como

resultado da "leso de reperfuso" da membrana capilar intersticial. Por sua vez, esse fato resulta na

necessidade de usar volumes de soluo salinas maiores que os previstos inicialmente. Alm disso,

a reperfuso pode estar associada produo de radicais de oxignio livre, que provocam leso

tecidual oxidativa e ruptura celular.

2 ) Choque no Hemorrgico

Outros tipos de choque respondem parcial ou transitoriamente reposio volmica. Assim

todo paciente em estado de choque deve ser tratado como hipovolmico inicialmente.

medida que o tratamento institudo, fundamental estabelecer a causa do choque que em

pequeno nmero de paciente de etiologia no hemorrgica. Isso especialmente verdade nos

pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico e o pneumotrax

hipertensivo so causas potenciais de choque. A determinao da etiologia depende da suspeita

diagnstica e, portanto, uma histria adequada e um exame fsico cuidadoso so valiosos.

a ) Choque cardiognico

A disfuno miocrdica pode ocorrer por:

Infarto agudo do miocrdio

Arritmias cardacas

Miocardiopatias

Miocardite

Leses valvares

Contuso miocrdica Suspeita diagnstica: paciente com trauma contuso de trax, quando o mecanismo de leso

uma rpida desacelerao.

Diagnstico: monitorizar o traado eletrocardiogrfico, pesquisando arritmias ou traado

sugestivo de leso isqumica.

As dosagens sricas de isoenzimas miocrdicas raramente tm valor no diagnstico e

tratamento dos pacientes.

O eco cardiograma pode ser utilizado para diagnstico de tamponamento ou de rupturas

valvulares, porm no prtico nem acessvel no servio de emergncia.

Cabendo o diagnstico NE excluso dos demais e anlise do mecanismo de trauma e dados

do exame cardiovascular.

b ) Choque obstrutivo

b.1 - Pneumotrax hipertensivo

O diagnstico e tratamento do pneumotorax hipertensivo constituem uma verdadeira

emergncia cirrgica. Desenvolve-se quando o ar entra no espao pleural, mas um mecanismo

valvular impede o seu escape. O aumento de presso intrapleural pode provocar desvio do

mediastino para o lado oposto, promovendo compresso dos vasos da base do corao, levando a

uma diminuio do retorno venoso e no dbito cardaco com queda da presso arterial.

Diagnstico: enfisema subcutneo, ausncia de murmrio vesicular, estase jugular,

percusso com som hipertimpnico, desvio da traquia e insuficincia respiratria aguda.

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Tratamento: descompresso torcica. Pode ser realizada atravs de puno no 2 espao

intercostal na linha hemiclavicular na borda superior da costela inferior para confirmao

diagnstica e alvio parcial da presso intrapleural, at que se realize a drenagem pleural.

b.2 - Tamponamento cardaco

Suspeita diagnstica: ferimento penetrante na rea perigosa do trax (rea de Ziedler) e,

menos comumente, trauma torcico contuso.

Diagnstico: Trade de Beck (bulhas abafadas, estase das veias jugulares e hipotenso que

no responde a reposio volmica) e taquicardia. Esta trade completa est presente na minoria dos

casos.

Diagnstico Diferencial: pneumotrax hipertensivo. O exame criterioso do aparelho

respiratrio (hipertimpanismo percusso e ausncia de murmrio vesicular) pode elucidar a

dvida diagnstica.

Tratamento inicial: reposio volmica determinando uma expanso transitria do

ventrculo direito e pericardiocentese (puno de Marfan). Esse procedimento deve ser realizado

com o paciente submetido monitorizao cardaca sendo, ento, introduzida uma agulha (jelco 14

ou 16) na regio subxifidea esquerda, em direo ponta da escpula esquerda. O saco

pericrdico , ento, puncionado e conectado a um sistema de trs vias (torneirinha). Devemos

realizar a puno observando o monitor cardaco, pois se a ponta da agulha encostar no pericrdio,

surgem arritmias tais como extrasstoles ventriculares ou espculas semelhantes a marca- passo ou

mesmo inverso de onda T no monitor. Se isto ocorrer, devemos recuar a agulha.

Outro exemplo de choque obstrutivo, pouco comum no trauma, a embolia pulmonar.

c) Choque distributivo

c.1 - Choque Neurognico

Leses cranianas isoladas no causam choque circulatrio. A presena de choque em

pacientes com traumatismo cranioenceflico deve levar pesquisa de outra causa de choque.

O choque neurognico decorrente de uma perda da atividade simptico e conseqente

represamento do sangue na periferia. O que ocorre, ento, uma hipovolemia relativa, pois o

volume circulante o mesmo, porm no h fluxo, j que h vasodilatao perifrica.

Suspeita: histria de traumatismo acima da clavcula, face ou traumatismo cranioenceflico.

Diagnstico: hipotenso arterial sem taquicardia e sem vasoconstrico cutnea

(extremidades quentes e com presso de pulso alargada, j que h queda da presso arterial sistlica

e queda maior da presso arterial diastlica).

Tratamento: deve ser tratado, inicialmente, como choque hipovolmico. A falta de

recuperao da estabilidade hemodinmica aps a reposio volmica alerta o socorrista para a

presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorizao da presso venosa

central pode ser til como parmetro hemodinmico de reposio volmica e no diagnstico

diferencial de outras etiologias do choque.

Frequentemente necessita de aminas vasoativas para a restaurao de nveis pressricos

adequados.

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c.2 - Choque sptico

Choque devido infeco imediatamente aps o trauma incomum. Entretanto, se o

paciente chegar para atendimento aps horas ou dias, este diagnstico deve ser lembrado.

O choque sptico pode ocorrer em pacientes com trauma abdominal penetrante e

contaminao da cavidade peritoneal com contedo intestinal.

Os pacientes spticos que esto hipotensos e afebris so difceis de distinguir daqueles com

choque hipovolmico, pois ambos os grupos manifestam-se com taquicardia, vasoconstrico

cutnea, diminuio do dbito urinrio, diminuio da presso arterial sistlica e estreitamento da

presso de pulso. No quadro precoce de choque sptico, os pacientes tm volume circulante normal,

apresentando uma taquicardia modesta, extremidades quentes e rseas, presso arterial sistlica

prxima do normal e presso de pulso alargada.

O consenso sobre a correta nomenclatura, ocorrido em 1991, definiu os seguintes termos

para descrever as alteraes hemodinmicas relacionadas s infeces graves.

Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) - foi definida por duas ou mais mudanas nos seguintes fatores:

- Temperatura acima de 38C ou abaixo de 36C;

- Freqncia cardaca maior que 90 b.p.m.

- Freqncia respiratria maior que 20 r.p.m.

- Contagem de glbulos brancos maior que 12.000/mm3 ou abaixo de 4.000/mm3 ou com mais de 10% de formas imaturas.

Sepse - foi definida como a resposta sistmica do hospedeiro infeco com SIRS mais uma infeco documentada.

Sepse grave - foi definida como a sepse mais a disfuno ou hipoperfuso do rgo final.

Choque sptico - definido como a sepse com hipotenso, apesar da reposio volmica e evidncia de perfuso inadequada de tecido.

No choque sptico devido infeco bacteriana, a insuficincia circulatria ocorre quando

os produtos bacterianos interagem com as clulas do hospedeiro e as protenas sricas para iniciar

uma srie das reaes que podem conduzir a leses celulares e morte. Estes produtos bacterianos

so prejudiciais e a resposta do organismo de forma no regulada a estas substncias resultam no

acionamento de uma extensa cascata de mediadores qumicos (citocinas) que podem amplificar os

danos celulares.

Do ponto de vista clnico e hemodinmico, o paciente tem sinais de m perfuso tecidual

devido marcante vasodilatao perifrica (reduo da resistncia vascular sistmica), com

alargamento da presso de pulso e lentificao do enchimento capilar. Como mecanismos

compensatrios, o dbito cardaco e a freqncia cardaca devem se elevar.

Outros exemplos de choque distributivo so o anafiltico, sndrome de hiperviscosidade e os

de origem endcrina (hipotireoidismo e o hipocortisolismo).

d) Choque psicognico

O choque psicognico mediado pelo nervo vago. A estimulao vagal leva a diminuio da

freqncia cardaca (bradicardia). Quando a bradicardia suficientemente acentuada, ocorre

diminuio do fluxo sanguneo cerebral e o doente perde a conscincia (desmaio).

H duas diferenas fundamentais entre o choque neurognico e o choque psicognico.

Primeiro, no choque neurognico o tnus vascular do doente no se recupera prontamente,

embora se recupere sem tratamento em algumas horas ou dias. No choque psicognico, os pacientes

recuperam rapidamente a presso arterial quando colocados na posio horizontal.

11

Segundo, no choque psicognico o pulso fica lento e fino, enquanto que no choque

neurognico continua lento e forte, mesmo que a presso arterial seja baixa. No choque

neurognico, a pele abaixo do nvel de leso continua quente e rosada, por estar bem perfundida

com sangue oxigenado, e o fluxo sanguneo para a pele no reduzido. No choque psicognico a

pele plida, fria e mida. Inicialmente o choque psicognico caracterizado por hipotenso

associada bradicardia. Contudo, quando o socorrista chega ao local, o doente muitas vezes j est

recuperado do desmaio e o pulso rpido (taquicardia), pois o corao escapa da estimulao vagal

e a freqncia cardaca aumenta para restabelecer o fluxo sanguneo normal.

A tabela abaixo diferencia clinicamente os diversos tipos de choque.

Sinais Psicognico Neurognico Sptico Hipovolmico

Temperatura da pele fria, mida quente, seca fria, pegajosa fria, pegajosa

Colorao da pele plida rosada plida,rendilhado plida,ciantica

Presso arterial diminuda diminuda diminuda diminuda

Nvel de conscincia alterado mantido alterado alterado

Enchimento capilar retardado normal retardado retardado

a ) Classificao da gravidade da hemorragia

A classificao til para enfatizar os sinais precoces de choque e diferenciar o estado

fisiopatolgico dos estados de choque.

Podemos classificar a perda volmica no adulto em 4 classes:

Classe I - o volume de perda volmica corresponde a uma doao de sangue (menor que 15% da volemia). Clinicamente, o paciente previamente hgido apresenta apenas

mnima taquicardia, sem alteraes na presso de pulso, freqncia respiratria ou

presso arterial. Pode nem ser necessria a reposio volmica e os mecanismos

compensatrios restauram o volume perdido em 24 horas.

Classe II - hemorragia no complicada (perda de 15 a 30% da volemia). Clinicamente, o paciente encontra-se taquicardico, taquipnico e com estreitamento

da presso de pulso. muito importante a palpao do pulso, uma vez que o

estreitamento da sua presso deve-se ao aumento da presso arterial diastlica com

mnima reduo da presso arterial sistlica. Pode haver maior ansiedade e o

paciente pode ser combativo. Na maioria dos casos, apenas a reposio de

cristalides necessria.

Classe III - hemorragia complicada (perda de 30 a 40% da volemia). O paciente apresenta todos os sinais clssicos de perfuso inadequada (taquicardia e taquipnia

intensas, significante alterao do nvel de conscincia, pulso filiforme e palpvel

apenas em artrias centrais e queda da presso arterial sistlica). A reposio

volmica dever ser feita com cristalides e sangue, em quase todos os casos. A

deciso sobre a hemotransfuso baseada na resposta do paciente a reposio

volmica inicial.

Classe IV - este grau de perda volmica (maior do que 40%) apresenta risco de vida imediato. Pode ser considerada como um evento pr - terminal e, a menos que sejam

tomadas medidas agressivas de reposio volmica e localizao e controle cirrgico

do foco de sangramento, o paciente morre dentro de minutos.

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A tabela abaixo classifica os diferentes graus do estado de choque hemorrgico.

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda sangnea ( ml ) At 750ml 750 1500ml 1500

2000ml

> 2000ml

Perda sangnea (% V.S.) At 15% 15 - 30 % 30 40 % > 40 %

Freqncia de pulso > 100 bpm > 100 bpm > 120 bpm > 140 bpm

Presso arterial Normal Normal Diminuda Diminuda

Presso de pulso (mm Hg) Normal ou

aumentada

Diminuda Diminuda Diminuda

Freqncia Respiratria 14 - 20 /min 20 - 30/ min 30 40/min > 35/min

Diurese (ml / h ) > 30 20 30 5 15 Desprezvel

Estado mental / SNC Ansiedade

Leve

Ansiedade

Moderada

Ansiedade e

Confuso

Confuso e

Letargia

Reposio volmica

( regra 3:1 )

Cristalide Cristalide Cristalide e

sangue

Cristalide e

sangue

A classificao clnica tem por objetivo dar uma estimativa da gravidade do choque

circulatrio, correlacionando-a com o tipo e quantidade de soluo a ser infundida, necessidade de

hemotransfuso e de possveis indicaes cirrgicas, logo na admisso do paciente.

H vrios fatores que podem alterar a resposta hemodinmica clssica da hemorragia e

devem ser reconhecidos em todos os indivduos envolvidos: 1) idade do paciente, 2) gravidade da

leso, com especial ateno ao tipo e localizao anatmica do trauma, 3) intervalo de tempo entre

o trauma e o tratamento, 4) reposio volmica pr-hospitalar e 5) medicaes utilizadas em

condies crnicas.

A reposio volmica agressiva deve ser iniciada precocemente, to logo se tornem

suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangnea, se possvel antes que a presso arterial

se reduza ou no possa ser medida.

A distino entre as classes de choque nem sempre muito aparente em um determinado paciente e o tratamento deve ser orientado mais pela resposta individual infuso volmica do

que pela classificao inicial.

Se o paciente no apresentar estabilizao e normalizao dos sinais vitais em resposta

reposio volmica prevista para a sua classificao clnica estimada do choque, deve-se suspeitar

de perda sangnea contnua ou de uma causa no hemorrgica de choque.

Os locais de perda oculta e significativa de sangue no organismo humano so a cavidade

torcica, cavidade peritoneal, espao retroperitoneal associada a fraturas de bacia e fraturas de ossos

longos. Uma correta noo da biomecnica do trauma e um cuidadoso exame fsico podem definir o

local de hemorragia.

Os exames adjuntos da avaliao primria (radiografia simples de trax e pelve, ultrassom

ou lavado peritoneal para avaliao abdominal) permitem excluir ou confirmar o local de

hemorragia.

As fraturas de ossos longos so evidentes no exame fsico. Uma fratura de tbia ou mero

pode seqestrar 750 ml de sangue, a fratura de fmur pode desviar 1500 ml e as fraturas plvicas

podem acumular vrios litros de sangue no retroperitnio.

Nos pacientes peditricos, o quadro clnico em funo da porcentagem de perda de volume

circulante varia segundo a tabela abaixo.

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SISTEMA

PERDA

VOLMICA

< 25%

PERDA

VOLMICA

25% - 45%

PERDA

VOLMICA

>45%

Cardaco

Pulso fraco,

filiforme, taquicardia

Taquicardia Hipotenso,

taquicardia ou

bradicardia

Pele

Fria, mida Cianose, enchimento

capilar retardado,

extremidades frias

Plida, muito fria

SNC

Letrgico, irritvel,

confuso

Mudana no nvel de

conscincia, fraca

resposta dor

Comatoso

Rins

Reduo mnima do

dbito urinrio,

aumento da

densidade urinria

Diminuio

acentuada do dbito

urinrio

Ausncia de dbito

urinrio

b) AVALIAO INICIAL DO CHOQUE HEMORRGICO

O diagnstico e tratamento devem ser feitos simultaneamente.

Os pacientes traumatizados devem ser tratados como se fosse choque hipovolmico, at

prova em contrrio.

O princpio bsico no tratamento parar o sangramento e repor a perda volmica.

A - Exame fsico

1 ) Via area e respirao

Estabelecer via area permevel.

Suplementao de oxignio para manter a satO2 > 94%, o que equivale a uma presso parcial de O2 maior que 80 mm Hg.

A taquipnia um dos sinais mais precoces de choque. Uma freqncia respiratria de 20 a

30 limtrofe e indica a necessidade de suplementao de O2. Uma freqncia acima de 30 indica a

necessidade de ventilao assistida. Ambas obrigam a procurar a causa do metabolismo anaerbio.

Um paciente que tenta retirar a mscara de oxignio, principalmente se estiver ansioso e

agitado, est mostrando mais um sinal de isquemia cerebral. Ele tem fome de ar e sente

necessidade de respirar mais.

A presena de uma mscara sobre o nariz e a boca cria a sensao psicolgica de restrio

ventilatria. Esta atitude deve dar ao socorrista a dica de que o paciente no est respirando

adequadamente, estando em hipxia.

2 ) Circulao e controle da hemorragia

Controlar hemorragia externa. (presso direta no ferimento).

Estabelecer dois acessos venosos (2 cateteres perifricos - calibre >14 e 16 ).

Avaliar a perfuso tecidual. O restabelecimento da perfuso tecidual determina a quantidade de reposio volmica necessria.

O controle cirrgico de hemorragias internas pode ser necessrio.

14

Dependendo da resposta infuso volmica, podemos lanar mo dos exames adjuntos da

avaliao primria (radiografia simples de trax e pelve, ultrassom ou lavado peritoneal para

avaliao abdominal) para excluir ou confirmar o local de hemorragia.

3 ) Descompresso gstrica

A dilatao gstrica ocorre freqentemente no paciente traumatizado, podendo ser causa de

dor abdominal, hipotenso e bradicardia inexplicvel, principalmente em crianas devido

excessiva estimulao vagal.

O paciente inconsciente pode ter aspirao gstrica, uma vez que o reflexo de tosse est

abolido.

A descompresso gstrica, atravs de sonda passada pelo nariz ou pela boca, permitem o

alvio da presso intra-gstrica e do seu contedo, minimizando o risco de aspirao, se sinais de

fratura de base de crnio, como olho de guaxinim, otorragia, otorria, rinorragia, rinorria, sinal de

Batle a sonda gstrica se necessria dever ser colocada por via oral e no nasogstrica.

4 ) Sondagem vesical

contraindicada na presena de uretrorragia, hematoma de perneo e toque da prstata com

localizao elevada, que levam a suspeita de leso de uretra.

Permite avaliar a presena de hematria e monitorizar o dbito urinrio, que o melhor

parmetro da perfuso tecidual.

B - Acesso vascular

Para a infuso de grande quantidade de volume em pouco tempo, segundo a lei de

Poiseuille, devemos utilizar um cateter calibroso e curto (jelco).

O acesso vascular mais comumente deve ser estabelecido atravs de puno, ao invs de

disseco, pela maior rapidez e menor nmero de complicaes.

As tcnicas de puno mais utilizadas so:

Cateter sobre agulha (jelco), de longe a mais utilizada nas situaes de emergncia,

Puno direta com agulha (buterfly), muito utilizadas em enfermarias,

Cateter atravs de agulha (intracaths), utilizados em punes de veia central,

Tcnica de Seldinger (passagem do cateter aps a introduo do fio-guia), mtodo seguro de puno venosa central e punes arteriais (cinecoronariografia).

Os stios de punes devem ser perifricos e no em veias centrais, onde h maior gasto de

tempo no procedimento, maior nmero de complicaes e menor velocidade de infuso de lquidos,

uma vez que os cateteres centrais so mais longos e de menor dimetro.

Os acessos venosos centrais esto indicados aps a fase inicial de atendimento do paciente

traumatizado, quando se deseja uma melhor monitorizao hemodinmica atravs da aferio da

presso venosa central.

Os locais perifricos preferenciais de puno venosa no adulto so:

Fossas antecubitais,

Veia safena no malolo medial,

Veia jugular externa,

Veia femoral. Os locais preferenciais para disseco venosa no adulto so:

Disseco da veia safena (1 cm anterior ao malolo medial),

Disseco das veias do antebrao.

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Em pacientes peditricos, alm dos stios acima descritos, podemos fazer punes em veias

do couro cabeludo, disseco de veia axilar e, em crianas menores que 6 anos, se houver

dificuldade no acesso vascular, pode-se optar pela via intrassea (tbia e mero).

Hoje j existe um dispositivo de puno intra ssea para adultos, onde a tbia em sua regio

medial alta, na mesma direo da referncia em crianas utilizada mtodo desenvolvido por um

enfermeiro israelita.

muito importante que se faa a coleta de sangue, logo aps a puno venosa, para a

realizao de exames bioqumicos sricos: prova cruzada e tipagem sangnea, dosagens da

hemoglobina e hematcrito, teste de gravidez e estudos toxicolgicos.

IV) TRATAMENTO

O tratamento do choque dirigido para o restabelecimento das perfuses orgnica e celular

com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico isso significa aumentar a pr-

carga, ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a presso arterial ou

a freqncia cardaca do doente. Assim, os vasopressores esto contraindicados no tratamento do

choque hemorrgico.

A presena de choque num paciente traumatizado exige a participao imediata de um

cirurgio qualificado, que far a avaliao e determinar a causa da hemorragia e seu tratamento

definitivo.

a) Reposio Volmica Inicial

Cristalides

Para reposio volmica, a opo uma soluo isotnica e a preferncia a soluo de

ringer lactado e, em segundo lugar, a soluo salina fisiolgica (0,9%). A soluo salina pode ser

causa de acidose metablica hiperclormica.

O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel. A dose de 1 a 2

litros no adulto e at trs bolus de 20 ml / kg em crianas previamente aquecidos a 39C.

Uma maneira grosseira de avaliar o volume aproximado a ser reposto adotar a proporo

de para cada ml de sangue perdido, repor com trs ml de soluo de cristalide. Isso porque 2/3 da

soluo cristalide vai para o interstcio nos primeiros 15 minutos aps a infuso, permanecendo

1/3 no espao intravascular. Entretanto, o mais importante avaliar a resposta a infuso volmica

inicial atravs dos mesmos parmetros clnicos utilizados para o diagnstico de dficit de volemia.

Colides

Estes produtos podem ser utilizados por promovem uma ao onctica que expande o

volume de plasma em um maior grau que o cristalide isotnico, reduzindo a tendncia ao edema

pulmonar e cerebral. Cerca de 50% do volume de colide administrado permanece no intravascular

aps 30 minutos. Os principais exemplos so os amidos hidroxietlicos, dextrans, albumina e o

plasma fresco.

No h comprovao que o maior edema produzido pela utilizao de cristalides piora o

prognstico em termos de mortalidade e, tambm o maior custo e risco de transmisso de doenas

associado ao uso destes produtos, faz com que a utilizao principal seja de cristalides.

Em algumas situaes especficas, tais como paciente desnutridos e edemaciados ou com

distrbios de coagulao, o uso destes produtos preferencial.

Cuidados, pois o uso em excesso pode provocar insuficincia renal, pois os compostos so

de molculas muito grandes que podem entupir os glomrulos.

No pre-hospitalar sua utilizao fica mais em casos de transporte com durao mais

prolongada, pois na maioria das vezes em 10 a 15 minutos o paciente entregue no intra-hoapitalar.

16

Controvrsias da reposio volmica

A base da controvrsia o efeito da melhora da presso arterial no aumento do sangramento

versus o benefcio fisiolgico da perfuso tecidual adequada com hemcias oxigenadas.

Segue-se uma reviso da fisiologia no que se refere reanimao volmica:

A melhora da presso arterial aumenta o fluxo sanguneo para os tecidos.

O lado positivo da reanimao volmica que o aumento do fluxo sanguneo melhora a oxigenao dos tecidos, pela chegada das hemcias.

O lado negativo da reanimao volmica que, com o aumento da presso arterial na rea de hemorragia no controlada, mais sangue perdido.

A reanimao inicial com Ringer lactato ou soluo fisiolgica repe apenas volume, no repondo as hemcias perdidas.

A reposio volmica sem hemcias baixa a massa total das mesmas, diminuindo a capacidade do lquido circulante de transportar oxignio.

O aumento do sangramento devido restaurao da presso arterial leva a perda de mais hemcias.

Qualquer dispositivo, medicao ou lquido que aumente a presso arterial sem aumentar a massa de hemcias perdidas leva mesma situao. Isto inclui as drogas

vasopressoras, as solues hipertnicas salinas ou com dextran e as solues

cristalides.

Assim a compresso do local sangrante, o uso de torniquete,.. far com que menos sangue seja perdido, associado ao transporte rpido no pr-hospitalar.

b) Avaliao da Reposio Volmica e da Perfuso Orgnica

Os mesmos sinais e sintomas utilizados para avaliar a perfuso inadequada so utilizados

para avaliar a resposta do paciente aps a infuso volmica inicial. A normalizao da presso

arterial, presso de pulso e freqncia do pulso indicam que o volume circulante est sendo

restabelecido.

Em pacientes que se apresentam em choque na admisso hospitalar, necessria uma

melhor monitorizao hemodinmica para garantir uma reposio volmica adequada. Assim,

nestes casos, est indicada a monitorizao da presso venosa central e a sondagem vesical para

controle do dbito urinrio.

importante checarmos se a estimativa inicial em termos de classificao clnica do estado

de choque foi reposta e se isso normalizou os sinais vitais. Para isso, utilizamos a regra dos 3:1, ou

seja, para cada ml de sangue perdido reposta com 3 ml de soluo cristalide.

Se a quantidade de volume necessria para restaurar ou manter a adequada perfuso

orgnica excede em muito a estimativa inicial, devemos reavaliar cuidadosamente a situao e

pesquisar possveis leses no diagnosticadas ou causas de choque no hemorrgico.

Na atualidade a estabilizao da presso arterial mantida em 90 x 60 mmHg, para evitar

encharcar o paciente e assim manter uma adequada perfuso perifrica. Levando em considerao

que repor volume pina aberta pode levar um paciente com problemas cardiolgicos a instabilizar

pela doena de base com excesso de volume reposto.

Dbito urinrio

A reposio volmica adequada deve restabelecer o dbito urinrio a aproximadamente 50

ml / h no adulto e 1 ml /kg/h na criana. Para criana abaixo de 1 ano devem ser mantido 2 ml/kg/h.

A incapacidade de manter o dbito urinrio nestes nveis indica que a reposio foi

inadequada, a perda sangnea persiste ou deve-se rever a causa do choque.

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Equilbrio cido-base

Pacientes com choque hipovolmico na sua fase inicial tm alcalose respiratria devido

taquipnia. Se houver progresso do estado de choque, os pacientes passam a ter acidose

metablica.

A acidose metablica aparece em virtude de metabolismo anaerbio devido perfuso

tecidual inadequada, normalmente, decorrente de reposio volmica inadequada.

A manuteno da acidose metablica indica que a reposio volmica no foi adequada ou a

perda sangnea continua. Deve ser aumentado o volume de reposio, iniciada a hemotransfuso e

considerada a possibilidade de cirurgia.

No est indicado o uso de bicarbonato de sdio para a correo da acidose, podendo at

piorar o quadro em virtude da sua utilizao.

Hemotransfuso

O objetivo da hemotransfuso restabelecer a capacidade de transportar oxignio.

Concentrados de hemcias devem ser transfundidos em pacientes que permanecem instveis

aps a administrao de 2000 ml de solues cristalides no adulto e aps o segundo bolus de 20

ml por quilo nas crianas.

Alguns detalhes importantes devem ser lembrados antes de se iniciar a hemotransfuso:

Quando possvel, os concentrados de hemcias e as solues cristalides devem ser aquecidos.

Uma amostra da tipagem sangunea deve ser colhida e enviada ao banco de sangue, preferencialmente, antes do inicio da transfuso sangunea.

De preferncia, transfundir sangue aps o crossmatch completo, que leva em torno de 1 hora, na maioria dos bancos de sangue.

O sangue tipo especfico (ABO e Rh) pode ser providenciado em 10 minutos. Incompatibilidades com outros anticorpos podem existir. Geralmente utilizado em pacientes

que tem resposta transitria infuso volmica.

Quando no h tempo para a tipagem sangnea, sangue tipo O indicado para pacientes com hemorragia exsanguinante. Para evitar sensibilizao e futuras complicaes, sangue

tipo O Rh negativo devem ser utilizados em pacientes em idade frtil.

No adulto, cada concentrado de hemcia eleva a dosagem de hemoglobina em 1 a 1,5 g por dl ou o hematcrito em 3%. Nas crianas, o volume utilizado para a hemotransfuso de 10

ml por quilo de peso.

Pacientes que requerem grandes volumes de transfuso sangnea, inevitavelmente, desenvolvero coagulopatias. O tratamento para coagulopatia deve ser iniciado assim que

aparecerem os sintomas, usualmente, aps a transfuso de 6 a 8 unidades de sangue.

A depleo plaquetria se d aps a infuso de grandes quantidades de sangue e a transfuso de plaquetas apenas recomendada quando a coagulopatia se desenvolve.

c) Avaliao da Resposta do Organismo a Infuso Volmica

A resposta inicial do paciente reposio volmica inicial a chave para determinar a

terapia subseqente.

importante avaliar a resposta do organismo infuso volmica, correlacionando-a com a

estimativa inicialmente feita atravs da classificao clnica da gravidade do choque na admisso do

paciente.

Uma resposta inferior esperada pode indicar subestimativa do quadro hemodinmico

inicial, porm tambm pode mostrar hemorragia contnua, que pode necessitar de cirurgia. Outra

possibilidade uma causa no hemorrgica de choque circulatrio.

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A infuso volmica inicial pode gerar uma das respostas abaixo:

Resposta rpida Resposta

transitria

Sem resposta

Sinais vitais Retorno ao

normal

Melhora transitria

recidiva PA, FC.

Continuam

anormais

Perda sangunea estimada Mnima

(10 a 20 %)

Moderada (20 a

40%)

Grave (> 40% )

Necessidade de mais cristalides Baixa Alta Alta

Necessidade de sangue Baixa Moderada alta Imediata

Preparo do sangue Tipado e com

prova cruzada

Tipo especfico

(10 min)

Liberado em

carter de

emergncia

Necessidade de cirurgia Possvel Provvel Muito provvel

Necessidade de opinio cirrgica Sim Sim Sim

* Reposio de Ringer lactado 2000 ml em adulto, ou 20 ml/kg em criana em 10 a 15 min.

Resposta rpida. O paciente deve ter tido uma perda sangnea de pequena monta (< 20% da volemia) que foi

reposta rapidamente com a infuso de cristalides. A tipagem e o crossmatch sangneos devem

estar disponveis.

necessria a monitorizao clnica adequada, pois pode vir a ter piora do quadro

hemodinmico, que deve ser reconhecido precocemente.

Resposta transitria. Pode ocorrer por uma subestimativa da gravidade do quadro de choque inicial, cuja volemia

no foi inteiramente reposta ou por perda mantida de sangue em algum local, devendo-se investigar

as possveis fontes de sangramento, baseadas no mecanismo de trauma e na suspeita clnica.

A maioria destes pacientes tem uma perda sangnea estimada em 20 a 40% da volemia.

necessria uma monitorizao adequada e um acompanhamento cirrgico, pois

normalmente pode haver discusso quanto possvel indicao cirrgica.

Ausncia de resposta ou resposta mnima. A grande maioria destes pacientes deve receber grandes volumes de cristalides,

hemotransfuso e indicao cirrgica emergencial, necessitando-se descobrir a fonte da hemorragia

para decidir qual o plano cirrgico.

Um possvel diagnstico de causa no hemorrgica de choque deve ser aventado neste grupo

de pacientes.

ASPECTOS PARTICULARES DA REPOSIO VOLMICA 1 ) Aquecimento dos lquidos - hemoderivados e cristalides

19

Na fase de reanimao de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia

iatrognica. Portanto, a infuso de volume deve ser feita com soro aquecido a 39 graus centgrados.

Sangue, plasma e solues contendo glicose no podem ser aquecidos em forno de microondas.

importante manter a temperatura corprea do paciente dentro do normal. A medida da

temperatura deve ser feita no esfago, na membrana timpnica ou no reto.

A hipotermia leva a disfuno cardaca, coagulopatia, hipercalemia, vasoconstrio e a uma

srie de outros problemas que afetam negativamente a sobrevida. muito difcil aumentar a

temperatura central uma vez instalada hipotermia; por isso, devem ser tomadas todas as medidas

possveis j no local do acidente para preservar a normotermia. Estas medidas devem incluir o uso

de lquidos intravenosos aquecidos (102,2 F, 39 C), cobertores aquecidos, oxignio aquecido, alm

de manter o paciente num ambiente quente, levando-o rapidamente do local do incidente para o

compartimento aquecido da unidade de resgate. Uma vez na ambulncia, todas as roupas frias ou

midas devem ser removidas.

Embora o frio seja til na preservao dos tecidos por um curto perodo de tempo, a queda

de temperatura deve ser muito rpida e at nveis muito baixos para ser protetora.

A hipotermia a terceira complicao mais grave no paciente traumatizado, quase to grave

quanto hipxia e a hipovolemia. As causas so duas:

O metabolismo anaerbio leva a diminuio da produo de energia e o organismo no pode acompanhar a perda de calor para o ambiente.

H perda de calor do corpo do paciente para o ambiente mais frio. Este inclui o ar frio e os lquidos que o paciente recebe.

2 ) Coagulopatia

A coagulopatia um problema raro na primeira hora do tratamento de pacientes

traumatizados. A hipotermia e a transfuso macia com diluio do nmero de plaquetas e dos

fatores de coagulao so causas comuns de coagulopatia no traumatizado.

A utilizao de transfuso de plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado e

fibrinognio pode ser til no controle da coagulopatia, bem como o tratamento da hipotermia.

3 ) Administrao de clcio

A maioria dos pacientes que recebem transfuso de sangue no necessita reposio de

clcio. A suplementao excessiva de clcio pode ser nociva.

3) Autotransfuso

Quando se suspeita da existncia de hemotrax antes de se proceder drenagem, podemos

fazer os preparativos para a autotransfuso atravs de adaptaes no tubo de toracostomia, com

clampagem do mesmo na sua extenso e puno acima deste ponto com bolsa de coleta de sangue.

Aps isso, faz-se a autotransfuso do sangue.

4) Idade

Choque hemorrgico tolerado diferentemente, dependendo do estado fisiolgico

preexistente e, para alguma extenso, a idade do paciente. Os jovens e os idosos so mais propensos

descompensao precoce aps a perda de volume circulante.

Pacientes Peditricos

A reserva fisiolgica aumentada da criana faz com que a maioria dos sinais vitais

mantenha-se em valores prximos do normal, mesmo na presena de choque circulatrio grave.

20

Freqentemente, a taquicardia e a m perfuso da pele so os nicos sinais que permitem

reconhecer precocemente a hipovolemia.

Os sinais mais sutis de choque manifestam-se apenas quando ocorreu uma reduo de 25%

do volume de sangue circulante e a presso arterial cai; apenas, aps a perda de 40 a 45% da

volemia.

Pacientes Idosos

Podem ter o estado fisiolgico alterado e condies mdicas preexistentes que podem

prejudicar sua capacidade de compensar perdas agudas de sangue.

A aterosclerose e a diminuio da elasticidade da parede vascular causam diminuio da

complacncia dos vasos arteriais, reduzindo a compensao vascular, vasodilatao arteriolar

cardaca diminuda e angina ou infarto quando a demanda do miocrdio por oxignio aumentada.

Alguns pacientes mais idosos so menos capazes de fazer taquicardia em resposta

diminuio do volume por causa da diminuio dos receptores beta-adrenrgicos no corao e uma

diminuio da eficcia em relao freqncia de descargas do n sinoatrial.

Tambm, estes pacientes so tratados freqentemente com uma variedade de medicaes

que atuam na conduo do estmulo eltrico, podendo bloquear a resposta fisiolgica normal ao

choque. Estes incluem bloqueadores beta-adrenrgicos, nitroglicerina, bloqueadores dos canais de

clcio, e antiarrtmicos.

A reduo na complacncia pulmonar, diminuio na capacidade de difuso e fraqueza da

musculatura respiratria limitam a capacidade dos idosos aumentarem a demanda de trocas gasosas

em resposta injria. Assim, a hipoxia rapidamente produz uma reduo na liberao tecidual de

oxignio.

Os rins esto atrficos e muitos pacientes idosos diminuram significativamente o clearance

da creatinina, na presena de creatinina srica quase normal. A habilidade de concentrar a urina

pode estar prejudicada por uma relativa insensibilidade ao hormnio antidiurtico. Os rins ficam

mais susceptveis aos efeitos da reduo do fluxo sangneo e aos agentes nefrotxicos.

Estas mudanas no corao, nos vasos e nos rins podem levar a uma descompensao

precoce dos idosos aps hemorragia. Todos estes fatores em combinao fazem com que o manejo

destes pacientes deva ser mais agressivo que o habitual, j que no toleram a hipotenso arterial.

A instalao de uma melhor monitorizao hemodinmica deve ser precoce, pois pode haver

problemas tanto com a reposio volmica excessiva quanto com a reposio deficitria.

Apesar dos efeitos adversos do processo de envelhecimento, doenas preexistentes e a

reduo geral na reserva fisiolgica dos pacientes geritricos, a maioria deles pode ser salva e

retornarem ao estado anterior ao trauma.

6) Atletas

Os pacientes considerados atletas tm alteraes da dinmica cardaca: o volume sangneo

pode aumentar em 15 a 20%, o dbito cardaco pode aumentar seis vezes, o volume sistlico pode

aumentar em 50% e a freqncia cardaca em repouso est geralmente em torno de 50 b.p.m. Os

sinais de choque manifestam-se muito tardiamente nestes pacientes.

7) Medicaes

Os medicamentos beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio podem alterar a

resposta hemodinmica dos pacientes hemorragia.

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O uso crnico de diurticos pode levar a hipocalemia e o uso de antiinflamatrios no

esteroidais pode afetar a funo plaquetria.

8) Pacientes gestantes

A hipervolemia fisiolgica da gravidez requer uma maior perda volmica para manifestar

anormalidades na perfuso tecidual materna, j havendo grande reduo na perfuso fetal.

fundamental a monitorizao precoce da presso venosa central para guiar a reposio

volmica nas gestantes.

9) Portadores de marca-passo

Pacientes com marca-passos so incapazes de responder perda sangnea de modo

esperado, desde o dbito cardaco diretamente relacionado com a freqncia cardaca.

fundamental a monitorizao precoce da presso venosa central para guiar a reposio volmica

nestes pacientes.

Monitorizao do estado hemodinmico

A reposio volmica inadequada a complicao mais comum no choque hemorrgico. A

terapia imediata, agressiva e apropriada restaura a perfuso orgnica e minimiza os seus riscos.

Nos pacientes previamente hgidos, na dvida sobre a adequada reposio volmica,

devemos aumentar a reposio e acompanhar o seu resultado nos sinais vitais e no dbito urinrio.

Em alguns pacientes, a margem de erro na reposio volmica no deve ser muito grande em

virtude da pouca reserva fisiolgica ou patologias pregressas. O risco de sobrecarga volmica

minimizado pela adequada monitorizao da presso venosa central.

A monitorizao da presso venosa central (PVC) tambm est indicada para auxlio

diagnstico em causas no hemorrgicas de choque e manuteno da hipervolemia relacionada

gravidez.

O procedimento de monitorizao da presso venosa central relativamente simples e seu

valor influenciado, principalmente, por 3 fatores: a volemia (pr-carga), contratilidade do

ventrculo direito e a presso intra-torcica.

A apropriada interpretao da resposta da PVC infuso volmica auxilia na avaliao da

reposio volmica. Vrios pontos devem ser lembrados:

A medida precisa da funo cardaca a relao entre o volume diastlico final do ventrculo esquerdo e o volume sistlico. A comparao da presso atrial direita

(PVC) ao dbito cardaco uma medida indireta e sujeita a vrios fatores de erro.

O valor inicial da PVC e a volemia no esto necessariamente relacionados. A PVC inicial pode ser elevada, mesmo em pacientes hipovolmicos, porm com doena

pulmonar obstrutiva crnica ou com rpida reposio volmica.

Um aumento mnimo no baixo valor inicial de PVC aps a reposio volmica sugere que necessidade de maior volume de reposio (mnima resposta infuso

volmica).

Uma diminuio da PVC sugere perda volmica contnua e a necessidade adicional de reposio volmica ou hemotransfuso (resposta transitria infuso volmica).

Uma elevao abrupta e persistente na PVC sugere que o volume reposto est adequado

ou que a funo cardaca est comprometida.

Elevaes pronunciadas da PVC podem ser causadas pela hipervolemia como resultado de reposio volmica excessiva, disfuno cardaca, tamponamento

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cardaco e aumento da presso intratorcica resultante de um pneumotrax. A m

posio do cateter tambm pode dar um valor erroneamente elevado de PVC.

Reconhecimento de outros problemas

Quando o paciente no responde reposio volmica, considerar tamponamento

cardaco, pneumotrax hipertensivo, problemas ventilatrios, perda de lquido no reconhecido,

distenso gstrica aguda, infarto do miocrdio, cetoacidose diabtica, hipoadrenalismo e choque

neurognico.

A reavaliao constante, especialmente naqueles pacientes que no respondem de

maneira esperada, a chave para o reconhecimento precoce de tais problemas.

Revisado dezembro de 2012.

Dr. Csar Augusto Masella

SAMU Ribeiro Preto