estado de choque. choque cardiogênico. fisiopatologia e

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncio

Manoel CanesinManoel Canesin

AmbulatAmbulatóório e Clrio e Clíínica nica ICC HC/HURNP/UELICC HC/HURNP/UEL


““O conceito clO conceito cláássico de choque ssico de choque cardiogênicocardiogênicodefine uma situadefine uma situaçção de ão de hipoperfusãohipoperfusão

tecidual sistêmica decorrente de disfuntecidual sistêmica decorrente de disfunçção ão cardcardííaca primaca primáária.ria.””

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioCAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO

Infarto Agudo do Miocárdio

Falha de Bomba•Infarto extenso•Infarto pequeno com disfunçao pré-existente•Reinfarto

Complicações Mecânicas•IM aguda por ruptura de músculo papilar•Defeito do septo interventricular•Ruptura de parede ventricular•Tamponamento pericardico•Infarto de VD

Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70


CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO

Outras Condições•Miocardiopatia Terminal•Miocardite•Contusão Miocárdica•Tempo de extra corpórea prolongado•Choque séptico com disfunção ventricular•Estenose Aortica•Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva•Estenose Mitral•Mixoma do Atrio Esquerdo•IAO

Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioFisiopatologia

Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation 2003; 107:2998-3002.


A fração de ejeção dos pacientes com choque cardiogênico é muito variável, com média de 30%.... ?

A simples queda da fração de ejeção a esses níveis não seria suficiente para desencadear um processo de proporções tão graves ou seria..?


Também existe ampla variação quando se avalia a resistência vascular sistêmica, contrariando a teoria de que pacientes com choque cardiogênico têm resistência vascular sistêmica aumentada... ?

Muitos têm resistência vascular sistêmica diminuída, sugerindo um caráter inflamatório semelhante ao do choque séptico... ?


Provas inflamatórias aumentadas em muitos pacientes...?

Muitos pacientes que sobrevivem ao choque cardiogênico evoluem com classe funcional I (NYHA) após regredido o quadro...?


Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation 2003; 107:2998-3002.

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioDiagnóstico

Tríade do Choque Cardiogênico:

Hipotensão Severa e Persistente (definida como PAS<80-90mmHg ou 30mmHg abaixo do nível basal do paciente, por mais

de 30 minutos, após excluído hipovolemia)

Sinais de Hipoperfusão (cianose, pele e extremidades frias, livedo reticular, oligúria, e alteração do nível de consciência)

Congestão pulmonar (taquipnéia, ortopnéia, estertores, terceira bulha com ritmo de galope, pulso alternante, estase jugular,

hepatomegalia, edema). A presença de congestão pulmonar define o choque úmido.

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioDiagnóstico

Perfil Hemodinâmico Clássico:pressão arterial sistólica <90mmHg, pressão capilar pulmonar >18mmHg, índice cardíaco <1,8l/min/m2, índice de resistência vascular sistêmica >2.000dina/s/cm5/m2.

Potência cardíaca (produto da medida simultânea do débito cardíaco e da pressão arterial média) surgiu de um relato do shock trial registry e foi o melhor preditor de mortalidade hospitalar nos pacientes estudados.

SeleSeleçção do Paciente e Tratamentoão do Paciente e Tratamento

Congestão em RepousoCongestão em Repouso

BaixaBaixaPerfusãoPerfusão

em em RepousoRepouso

SimSimNãoNãoQuenteQuente & & SecoSecoPCWP normal PCWP normal

IC normal IC normal ((compensadocompensado))

Frio & Frio & ÚÚmidomidoPCWP PCWP elevadaelevada

IC IC reduzidoreduzido

Frio & Frio & SecoSecoPCWP PCWP BaixaBaixa/normal/normal

IC IC reduzidoreduzido

Drogas Drogas InotrInotróópicaspicasDobutamineDobutamineMilrinoneMilrinone

LevosimendanLevosimendan

Normal RVPNormal RVP Alta RVPAlta RVP

NãoNão

SimSim

QuenteQuente & & ÚÚmidomidoPCWP PCWP elevadaelevada

IC normal IC normal A A MaioriaMaioria dos dos PacientesPacientes

VasodilatadoresVasodilatadoresNitroprussiatoNitroprussiatoNitroglicerinaNitroglicerina

NeseritideNeseritideLevosimendanLevosimendan

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento – Medidas Gerais

• Ressuscitação volêmica

• Controle da dor : Morfina, meperidina e fentanil

• Suporte ventilatório: dispositivos não invasivos e ventilação invasiva pode diminuir o consumo de oxigênio pela musculatura torácica. Ventilação mecânica pode aumentar a taxa de sucesso da terapia com balão aórtico.

• Correção de distúrbios metabólicos

• Controle de arritmias: taquiarritmias ou bradiarritmias que reduzem o débito cardíaco devem ser corrigida - Amiodarona

Choque Choque CardiogêncioCardiogêncioTratamento - Farmacológico

•Antiagregantes e anticoagulantes

Aspirina – VO, VSNG ou VR

Heparina – dose plena

Ibibidores GP IIb/IIIa

Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV


3 3 CategoriasCategorias::1.1. AgonistasAgonistas ßß--adrenadrenéérgicosrgicos: : dobutaminadobutamina, , dopaminadopamina, nor, nor2.2. InibidoresInibidores dada PDE: milrinonePDE: milrinone3.3. Sensibilizadores de Sensibilizadores de CaCa: levosimendan: levosimendan

IndicaIndicaçção:ão:–– CorreCorreçção de distão de distúúrbio hemodinâmicorbio hemodinâmico–– RefratariedadeRefratariedade–– Uso em UTI / enfermariaUso em UTI / enfermaria


Mecanismo de Frank Mecanismo de Frank StarlingStarling

Normal

DisfunçãoVentricular Grave

VS / Inotropismo

PCap/VDF

A

C

B

Diuréticos

Inotrópicos

InotrInotróópicos: Mecanismo de Apicos: Mecanismo de Aççãoão

Adenil ciclase

ATP

Cálcio

Na

Ca intracelularAMP-c

5-AMP inativo

Beta adrenérgicos

Inibidores FDE

Levosimendan

DobutaminaDobutamina

VantagensVantagens

InIníício rcio ráápido da apido da açção ão

ElevaElevaçção da PA e DCão da PA e DC

Queda Queda PCapPCap

FFáácil ajuste da dosecil ajuste da dose

Muito conhecidaMuito conhecida

Uso consagradoUso consagrado

DesvantagensDesvantagensAumento do consumo O2 Aumento do consumo O2 TaquifilaxiaTaquifilaxia‘‘DownDown regulationregulation’’ receprecep ββ11

Dificuldade de desmame Dificuldade de desmame Pouco eficaz nos pacientes Pouco eficaz nos pacientes que usam que usam ββ--bloqueadorbloqueadorPiora no prognPiora no prognóósticostico ??

DobutaminaDobutamina


MilrinoneMilrinone

VantagensVantagensMenor aumento consumo Menor aumento consumo O2 O2 ElevaElevaçção do ICão do ICDiminuiDiminuiçção da RVP e ão da RVP e PCapPCapDose: sem necessidade de Dose: sem necessidade de titulatitulaççãoãoEficaz nos pacientes em uso Eficaz nos pacientes em uso de de ββ--bbloqueadorloqueador

DesvantagensDesvantagensCom / sem dose de Com / sem dose de ataque ataque Cuidado nos Cuidado nos hipotensoshipotensosReduReduçção da dose se ão da dose se clearenceclearence creatcreat < 10< 10Rotina na ICC Rotina na ICC descompdescomp: : complicacomplicaççõesõesPrePreççoo

Inibidores da Inibidores da FosfodiesteraseFosfodiesterase


LevosimendanLevosimendan

DesvantagensDesvantagens

Dose de Dose de ataqueataquePioraPiora dada hipotensãohipotensão nosnos hipotensoshipotensos

CuidadoCuidado com com diuresediurese excessivaexcessiva

PrePreççoo (?)(?)

FaltaFalta de de hháábitobito

VantagensVantagens

PotentePotente efeitoefeito inotrinotróópicopico

EfeitoEfeito vasodilatadorvasodilatador

IndutorIndutor de de diuresediurese

SemSem prejuprejuíízozo do do relaxamentorelaxamento

SemSem aumentoaumento no no consumoconsumo de de O2 e FCO2 e FC

Sensibilizadores do CSensibilizadores do Cáálciolcio


LimitaLimitaçções das opões das opçções terapêuticas ões terapêuticas tradicionaistradicionais

As drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmicaAs drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmica..Esses agentes têm importantes limitaEsses agentes têm importantes limitaçções, incluindo ões, incluindo efeitos colaterais significativosefeitos colaterais significativos..O impacto dessas drogas em desfechos clO impacto dessas drogas em desfechos clíínicosnicos ((ex. alex. alíívio vio de sintomas, durade sintomas, duraçção da hospitalizaão da hospitalizaçção, prevenão, prevençção de ão de deterioradeterioraçção e ão e prognprognóósticostico) ) éé incertoincerto..

Obrigado pela atenObrigado pela atenççãoão

Manoel CanesinManoel Canesin

estado de choque. choque cardiogênico. fisiopatologia e

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