DEFINIÇÃO

Grave condição clínica que resulta de uma redução

profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva.

REVERSÍVEL IRREVERSÍVELDISF. MÚLT.

ÓRGÃOS

CLASSIFICAÇÃO

CHOQUE

CARDIOGÊNICO

DISTRIBUTIVO

OBSTRUTIVOMISTO

HIPOVOLÊMICO

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Perda de sangue ou fluidos

Redução do volume sanguíneo circulante

Redução das pressões e volumes de

enchimento diastólico.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

HEMORRÁGICO

- Trauma, sangramento TGI, retroperitoneal

NÃO HEMORRÁGICO

- Perda externa

- Restribuição de líquido intersticial

VENODILATAÇÃO

- Sepse, anafilaxia, toxinas/medicamentos

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

GRAU DE PERDA VOLÊMICA

% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO

Grau I

menor 15%

(Até 750ml)

60 a 100

bpmNormal

14 a 20

irpm>30ml/h CRISTALÓIDE

Grau II

15 a 30%

(750 a 1500ml)

>100 bpm Normal20 a 30

irpm

20 a

30ml/hCRISTALÓIDE

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

GRAU DE PERDA VOLÊMICA

% DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO

Grau III

30-40%

(1500 a 2000ml)

>120

bpm<90mmHg

30 a 40

irpm5-15ml/h

CRISTALÓIDE

+ SANGUE

Grau IV

>40%

(> 2000ml)

>140

bpm<90mmHg >40 irpm Anúria

CRISTALÓIDE

+ SANGUE

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Acometimento de 40% ou mais do

miocárdio por lesão miocárdica direta ou

anormalidade mecânica do coração.

CHOQUE CARDIOGÊNICO LESÃO CARDÍACA DIRETA

- IAM, contusão miocárdica após trauma, miocardite,

cardiomiopatia, toxicidade por drogas

MECÂNICA

- Anormalidade valvar importante, cardiomiopatia

hipertrófica, CIV

ARRÍTMICA

- Bradicardia, taquicardia

CHOQUE OBSTRUTIVO

Obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular.

Enchimento diastólico inadequado

ou

Redução da função sistólica

pelo aumento da pós carga

CHOQUE OBSTRUTIVO ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO

Obstrução venosa direta

- Tumores obstrutivos intratorácicos

Aumento da pressão intratorácica

- Pneumotórax hipertensivo

- VM com pressão excessiva

- Asma

CHOQUE OBSTRUTIVO

ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO

Diminuição da complacência cardíaca

- Pericardite obstrutiva

- Tamponamento cardíaco

CHOQUE OBSTRUTIVO

COMPROMETIMENTO DA CONTRAÇÃO SISTÓLICA

Aumento da pós carga

- Embolia pulmonar maciça

- Hipertensão pulmonar aguda

- Dissecção aórtica

CHOQUE DISTRIBUTIVO

Vasodilatação sistêmica

Represamento de parte do volume circulante

nos vasos periféricos

Diminuição da pré-carga

Hipotensão arterial, distribuição irregular do

débito cardíaco e hipoperfusão tecidual

CHOQUE DISTRIBUTIVO

• SÉPTICO

• ANAFILÁTICO

• NEUROGÊNICO: AVC hemorrágico, TCE ou

trauma raquimedular extenso

• ENDÓCRINO: Crise adrenal, tireoitóxico

CHOQUE ANAFILÁTICO

IgE + Antígeno

Ligação no Mastócito e Basófilo

Degranulação de Mastócito e Basófilos

Liberação de Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D e Bradicininas

Resposta Anafiláctica

Vasodilatação, urticária, angioedema, broncoespasmo

CHOQUE SÉPTICO

Pode ser provocado por qualquer microorganismo

(bactérias gram negativas, gram positivos, fungos, vírus e protozoários)

Reação inflamatória/imunológica

VASODILATAÇÃO REDUÇÃO

RESISTÊNCIA

VASCULAR

SISTÊMICA

AUMENTO DA

PERMEABILIDADE

VASCULAR

PERDA DE LÍQUIDO

PARA O

EXTRAVASCULAR

RECOMENDAÇÕES

- Admistração de antiobiótico de amplo espectro na 1ª hora

- Ressucitação volêmica 30ml/Kg/h nas primeiras 3 horas

- Rotina microbiológica: com culturas incluindo pelo menos 2 sets de

hemoculturas (aeróbios e anaeróbios)

- Avaliação diária do perfil bacteriano para escalonar o esquema antibiótico

RECOMENDAÇÕES

- Noradrenalina = vasopressor de 1ª linha

- Vasopressina ou Efedrina podem ser adicionados para atingir a

meta pressórica

- Hidrocortisona 200mg\dia no choque refratária

- Controle glicêmico rigoroso com meta glicêmica < 180mg\dL

https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi0_pWP4dbeAhWSk1kKHV5LCfYQjRx6BAgBEAU&url=https://pt.esdifferent.com/difference-between-aerobic-and-anaerobic-glycolysis&psig=AOvVaw1PWK0RdwDZpvH4hNMyReSO&ust=1542383624799757

FISIOLOGIA

HEMODINÂMICADEFINIÇÕES

PRESSÃO

ARTERIAL

DÉBITO

CARDÍACO

RESISTÊNCIA

VASCULAR

SISTÊMICA

PRESSÃO ARTERIAL

DÉBITO CARDÍACO

Definição:

Volume de sangue bombeado pelo coração por minuto

DÉBITO

CARDÍACO

FREQUÊNCIA

CARDÍACA

VOLUME

SISTÓLICO

NORMAL = 4 a 8L\min

ÍNDICE CARDÍACO

ÍNDICE

CARDÍACO

DÉBITO

CARDÍACO

SUPERFÍCIE

CORPORAL

NORMAL = 2,4 a 4L\min

VOLUME SISTÓLICODefinição:

Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo a

cada minuto

FE = (VS\VFD) X 100

FE normal do VE: acima de 60%

FE normal do VD: 40 a 60%

NORMAL = 50 a 100ml\batimento

VOLUME

SISTÓLICO

VOLUME FINAL

DA DIÁSTOLE

VOLUME

SISTÓLICO FINAL

PRÉ CARGA

• Volume no ventrículo no final da diástole.

• Avaliada de forma indireta através das pressões

necessárias para encher os ventrículos.

Medidas Utilizadas

PVC = 2 a 6 mmHg

PAE ou POAP = 6 a 12mmHg

PDAP = 8 a 15mmHg

VDF do VD = 100 a 160ml

PÓS CARGA

Resistência, impedância ou pressão que o ventrículo

deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue.

Medidas mais sensíveis são:

- Resistência vascular sistêmica (RVS)

- Resistência vascular pulmonar (RVP).

RVP = < 250 dinas\cm²

RVS = 800 a 1200 dinas\cm²

CONTRATILIDADE

Inotropismo refere-se a propriedade inerente das fibras

do músculo cardíaco para encolher independente de

pré carga ou pós carga.

Medidas indiretas utilizadas:

VS = 60 a 100 ml\batimento

IVS = 33 a 47 ml\batimento

OFERTA DE OXIGÊNIO

Quantidade de oxigênio ofertado ou transportado aos

tecido por minuto

OFERTA

DE O2

DÉBITO

CARDÍACO

CONTEÚDO

ARTERIAL DE O2

NORMAL = 1005ml\min

OFERTA DE

OXIGÊNIO DO2 = DC x CaO2

DC = Vol Sistólico (VS) x Freq Cardíaca (FC)

VS

Pré Carga Contratilidade Pós Carga

FC

OFERTA DE OXIGÊNIO

DO2 = DC X CaO2

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 X 0,0032)

HemoglobinaSaturação de

oxigênio arterial (SaO2)

Tensão de Oxigênio Arterial

(PaO2)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

FC > 100 BPM

FR > 22 IRPM OU PaCO2 > 32 mmHg

EXCESSO DE BASE < - 5 mmHg OU LACTATO > 2 mM/L

DÉBITO URINÁRIO < 0,5ml\Kg\h

HIPOTENSÃO REFRATÁRIA POR MAIS DE 20 MINUTOS

EXAMES DIAGNÓSTICOS

Hemograma, Leucograma, Coagulograma

Glicemia

Uréia, Creatinina, Eletrólitos

Gasometria Venosa e Arterial, Lactato

Hepatograma

Enzimas cardíacas, BNP, Ddímero

Rx tórax

Ecocardiograma

USG Abdome

ECG

LACTATO

Hipoperfusão tecidual

Aumento metabolismo anaeróbio e aeróbio

Redução do clearance renal, hepático e do

músculo esquelético

INFARTO AGUDO

DO MIOCÁRDIO

BAVT

PNEUMONIA PNEUMOTÓRAX

PNEUMOPERITÔNEO

MIOCARDIOPATIA

DILATADA

TAMPONAMENTO CARDÍACO

VEIA CAVA INFERIOR

TROMBOSE VENOSA

PROFUNDA

LÍQUIDO ABDOMINAL

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO E SUPORTE INICIAL

Exame físico seriado

Monitorização Cardíaca Contínua

Oximetra de pulso

Monitorização pressão não invasiva ou invasiva (PAM)

Cateter vesical e diurese horária

Acesso venoso (periférico / profundo)

Oxigenação

CATETER DE SWAN-GANZMedidas Diretas:

- DC

- Pressão Sistólica e Diastólica da Artéria Pulmonar

- Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP)

- Pressão Capilar pulmonar

Medidas Indiretas:

- RVS e RVP

- SO2 no sangue venoso misto

- DO2

- VO2 → consumo de oxigênio pelos tecidos

CATETER DE SWAN GANZ

DC 4,5 A 6,5L/min

IC 2,8 a 4,2 L/min/m2

RVS 500 a 1500

Índice de RVS 1300 a 1930

PCP 4 a 12 mmHg

PAP média 10 a 20 mmHg

PVC 1 a 5 mmHg

DC POAP RVS PVC

CARDIOGÊNICO BAIXO ALTA ALTA ALTA

HIPOVOLEMICO BAIXO BAIXA ALTA BAIXA

SÉPTICO ALTO BAIXA BAIXA BAIXA

TAMPONAMENTO

CARDÍACOBAIXO ALTA ALTA ALTA

PNEUMOTÓRAX

HIPERTENSIVOBAIXO BAIXA ALTA BAIXA

TEP BAIXO NORMAL ALTA ALTA

TRATAMENTO

Objetivo principal é melhorar a oferta de oxigênio aos

tecidos (DO2).

Baseia-se na otimização dos principais parâmetros:

- Pré carga

- Pós carga

- Contratilidade miocárdica

- Quantidade e saturação da hemoglobina.

TRATAMENTO

HEMOGLOBINA

- Alvo: maior que 8 g\dL (HTO maior que 25%)

- Atenção: Pacientes com insuf. coronariana, redução importante do

débito cardíaco e da saturação da hemoglobina no sangue venoso

SATURAÇÃO DE HEMOGLOBINA

- Manter superior a 90%.

- Aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado

TRATAMENTO

CHOQUE

Reposição Cristalóide

Reavaliar Metas

Avaliar Nova Etapa

De Cristalóide

Iniciar Aminas

Vasoativas

MELHORA DA CONTRATILIDADE

MIOCÁRDICA ATÉ ESTE AUMENTO

DA PRÉ-CARGA

AMINAS VASOATIVAS

Droga Alfa 1 Beta 1 Resultado

NoradrenalinaAUMENTA

PREDOMINANTEMENTE A

RVS

Dobutamina

AUMENTA O DÉBITO

CARDÍACO

MAS REDUZ A RVS

(HIPOTENSÃO NAS

DOSES BAIXAS)

CalculandoNORADRENALINA

Ampola Bitartarato de Noradrenalina 8mg/4ml

→ Noradrenalina (4mg/4ml = 1mg/ml = 1000mcg/ml)

Solução Padrão:

Noradrenalina 20ml + SF0,9% 80ml = total 100ml

[nora] = 20 x 1000mcg / 100ml = 20000/100 = 200mcg/ml

0,4mcg/kg/min

1200

__________________________

3000

200 x 6

__________________________

50 x 60

CalculandoNORADRENALINA [nora] = 200mcg/ml

Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 6ml/h

Dose de

Noradrenalina =

[nora] x velocidade de infusão

__________________________

Peso (kg) x 60

CalculandoDOBUTAMINA

Ampola Dobutamina (12500mcg/ml)

Solução Padrão:

Dobutamina Pura!!! → evitar hipervolemia!!!

[dobuta] = 12500mcg/ml

7,5mcg/kg/min

22500

__________________________

3000

12500 x 1,8

__________________________

50 x 60

CalculandoDOBUTAMINA [dobuta] = 12500mcg/ml

Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 1,8ml/h

Dose de

Noradrenalina =

[dobuta] x velocidade de infusão

__________________________

Peso (kg) x 60

CalculandoVASOPRESSINA

Ampola Vasopressina (20UI/ml)

Solução Padrão:

Vasopressina 1ml + SF0,9% 99ml = total 100ml

[vaso] = 1 x 20UI / 100ml = 20/100 = 0,2U/ml

0,04U/min

2,4

__________________________

60

0,2 x 12

__________________________

60

CalculandoVASOPRESSINA [vaso] = 0,2U/ml

Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 12ml/h

Dose de

Noradrenalina =

[vaso] x velocidade de infusão

__________________________

60Vasopressina não usa PESO!!!!!!

TRATAMENTONORADRENALINA

- Dose 0,01 a 3,0mcg/kg/min

- Uso Clássico: Choque Séptico

DOBUTAMINA

- Dose 5 a 15mcg/kg/min

- Uso Clássico: Choque Cardiogênico

VASOPRESSINA

- Dose 0,01 a 0,04U/min

- Uso Clássico: vasopressor quando noradrenalina em dose alta

- Hormônio antidiurético => Vasoconstrição

TRATAMENTO

DOPAMINA

- Dose 1 a 2 mcg/kg/min: receptor Dopa 1 => Vasodilatação renal,

mesentérica, cerebral, coronária

- Dose 5 a 10mcg/kg/min: receptor Beta 1 => Aumento do inotropismo e

cronotropismo; Vasodilatação

- Dose > 10mcg/kg/min: receptor Alfa 1 => Vasoconstrição

MILRINONA

- Inibidor da fosfodiesterase => Ação inotrópica positiva; Vasodilatação

LEVOSIMEDAN

- Sensibilizador do canal de cálcio

REFERÊNCIAS

• Vicent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726

• Singer M, Deutschman CS, Seymor CW, et al. The Third International

Consesus Definitions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA

2016;315:801

• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and

Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International

Consesus Definitiions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA

2016;315:775