terapia de contrapulsação choque cardiogênico © datascope corp. 2001

Terapia de Contrapulsação

Choque Cardiogênico

© Datascope Corp. 2001

A Terapia de ContrapulsaçãoA Terapia de Contrapulsação

• Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.

• O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.

• A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros

tratamentos clínicos e cirúrgicos.

• O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o

ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao

miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.

• Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.

• O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.

• A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros

tratamentos clínicos e cirúrgicos.

• O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o

ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao

miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.

Efeitos primários da terapia de contrapulsaçãoEfeitos primários da terapia de contrapulsação

Consumo

de O2

OfertaOferta DemandaDemanda

BIA Inflado

BIA Desinflado

=

• Aumento da perfusão coronária

Sístole: BIA Desinflado

• Diminuição do esforço cardíaco

• Diminuição do consumo de oxigênio

pelo miocárdio

• Aumento no débito cardíaco

Diástole: BIA Inflado

A = Um ciclo cardíaco completoB = Pressão diastólica final sem assistênciaC = Pressão sistólica sem assistênciaD = Aumento diastólicoE = Pressão diastólica aórtica final reduzidaF = Pressão sistólica reduzida

Aumento da perfusão Aumento da perfusão da artéria coronáriada artéria coronária

mmmmHgHg

CC DD

AA

BB

EE

FF

Redução da demanda de ORedução da demanda de O22

pelo miocárdiopelo miocárdio

120120

100100

8080

BB

Avaliação da sincronização

Pressão do VE

Sistólico

Diastólico final

VentrículoEsquerdo

Volume

Esforço de ejeção

Tensão na parede

Fluxo Sanguíneo Fluxocoronário

DébitocardíacoFluxosanguíneo

renal

Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373

Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação

Cardíaco

pós-carga

Pré-carga

PressãoAórtica

Sistólica

Diastólica

Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce


“A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.”

“A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.”

Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine

IncidênciaIncidência

• Choque cardiogênico apresenta complicações em

7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio

• O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do

miocárdio [IAM]

• As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%

• Choque cardiogênico apresenta complicações em

7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio

• O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do

miocárdio [IAM]

• As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%

DefiniçõesDefinições

Um estado de perfusão inadequada do

tecido devido a disfunção cardíaca, mais

comunmente causada por infarto agudo do

miocárdio.

Choque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmicoChoque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmico

• PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem

a administração de fluidos

• Sinais de hipoperfusão:- Índice cardíaco < 2.2L/min/m2

- PCAP(m) > 18mmHg

• Sinais periféricos:- alteração sensorial- produção de urina < 30ml/h- resfriamento corporal

• PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem

a administração de fluidos

• Sinais de hipoperfusão:- Índice cardíaco < 2.2L/min/m2

- PCAP(m) > 18mmHg

• Sinais periféricos:- alteração sensorial- produção de urina < 30ml/h- resfriamento corporal

Disfunção do VE

VasoconstriçãoRetensão de Na & H2O

Tonus SimpáticoSRA

Oclusão Coronária

Isquemia

Massa Contrátil

Pressão Arterial

Fluxo Coronário

Isquemia

Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]


A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de

incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a

identificação de pacientes com alto risco para

desenvolvimento de choque assim como a seleção de

pacientes candidatos a procedimentos de intervenção

agressivos.

Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]

Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdioPredictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio

Foco:

Desenvolver um modelo como preditor da

ocorrência

do choque cardiogênico entre pacientes com IAM

que recebem terapia com trombolíticos.

Foco:

Desenvolver um modelo como preditor da

ocorrência

do choque cardiogênico entre pacientes com IAM

que recebem terapia com trombolíticos.

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

MétodosMétodos

População estudada: GUSTO I N=37,764

Choque Cardiogênico N= 1,889

[desenvolveram choque após admissão]

Validação

GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643


Desenvolvimento do ChoqueDesenvolvimento do Choque

0

10

20

3040

50

60

70

39.6%

63.2%

Prazo de 6 horas Prazo de 24 horas

%


Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico:Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico:

Wald X2 valor-p

Idade 285.14 < 0.001

P/S Sistólica 279.55 < 0.001

Batimentos cardíacos 225.28 < 0.001

Classe Killip 161.35 < 0.001

II vs. I

III vs. I


Fatores preditoresFatores preditores• Idade • Bat. cardíacos

• P/S sistólico • P/S diastólico

• Peso • Classe Killip

• Terapia com trombolíticos • Local do IM

• Outros

- IM prévio

- Cirurgia de revascularização coronária prévia

- Sem angioplastia prévia

- Sexo feminino

- Hipertensão

- Localização regional


Pontuação dos preditores de choque cardiogênicoPontuação dos preditores de choque cardiogênico

130 10%

142 20%

149 30%

155 40%

160 50%

Pontuação total Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar


Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : ExemploProbabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : ExemploPaciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado

com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III

Pontos PontosIdade = 37 HR = 17P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5Peso = 17 Classe Killip III = 17Localização do IM = 8 Tratamento = 5Outros [3+5+2] = 10

Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado

com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III

Pontos PontosIdade = 37 HR = 17P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5Peso = 17 Classe Killip III = 17Localização do IM = 8 Tratamento = 5Outros [3+5+2] = 10

Total = 155 pontos 40% probabilidade de choque


Predictores do choque cardiogênico após terapia

com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Predictores do choque cardiogênico após terapia

com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio

Conclusão:

Com o desenvolvimento de um sistema simples de

pontuação, baseado primáriamente na idade do

paciente e descobertas clinicas na apresentação, é

possivel estimar com precisão o risco de choque.


Intervenção precoce em IAM complicados por choque cardiogênico

Disfunção do VE

Vasoconstrição com retensão deNa & H2O

Tonus SimpáticoSRA

Oclusão coronária

Isquemia

Massa contrátil

Pressão arterial

Fluxo coronário

Isquemia

Inotrópos

Revascularização

Terapia comBIA

Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]

Revascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock TrialRevascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock Trial

Infarto agudo do miocárdio

Choque

< 36 Horas

Randomização

< 12 Horas

Revascularizaçãode emergência

n = 152

Estabilização médica inicial

n = 150

Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634

Shock TrialShock TrialCaracterísticas dos pacientes

RE AMI valor -p

Idade [anos] 65.5 66.2 .524Hipertensão 49% 43.5% .354Diabetes 34.2% 27.9% .260IM prévio 29.6% 35.3% .326IM anterior 63.6% 57.4 .289IM a Rand ,6horas 25% 23.7% .790Pre-Rand c/ a menor PS 66.4 69.8 .130PCAP(m) 24.2 24.3 .921Indice cardíaco 1.8 1.7 1.000


Shock TrialShock Trial

REAMI

0

20

40

60

80

30-Dias 6-meses


Per

cent

ual

46.756 50.3

63.1

p= 0.11 p= 0.027

Mortalidade geral

Shock Trial - ConclusãoShock Trial - Conclusão

A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em

pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.

ACC/AHA Guidelines - Recomendação:

A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,

tem como recomendação a classe I*.

Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de

mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.

A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em

pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.

ACC/AHA Guidelines - Recomendação:

A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,

tem como recomendação a classe I*.

Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de

mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.

*ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030


A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação

A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação

Em hospitais sem estrutura para revascularização,

devem dispor de terapia de contrapulsação e

trombolíticos esta recomendação é associada com a

redução de mortalidade conforme demonstrado em

vários estudos.

Resuldados de mortalidadeem perspectivaResuldados de mortalidadeem perspectiva

TT & BIATT

GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI & III

[30-Dias] [1 Ano] [Intra-hospitalar] [Intra-hospitalar] [6 Meses]

0

20

40

60

80

45%

59%

33%

68%

47%

63%

49%

69%

34%

43%

Observacional Randomizado

p= 0.59

p<0.001p<0.007p= 0.02p= 0.001

Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III


GUSTO I & GUSTO III N= 56,080

Países > 1000 pacientes N= 48,536Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA

Choque cardiogênico [7%] N= 3,396

BIA [26%]N= 877

S/ BIA [74%]N= 2,496

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

0

10

20

30

40

50

60

BIA

S/ BIA

Per

cent

ual

45%

59%




Mortalidade a 30 dias

Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque cardiogênico

0

10

20

30

40

NZ UK Alem Holand Aus Can Belg Fr EUA

BIA

%

40

50

60

70

80

Mo

rta

lida

de

a 3

0 d

ias

%

% BIA Mortalidade a 30 d


Conclusão:

O aumento no uso de BIA pode ser associado

com uma melhora de sobrevida no choque

cardiogênico pós IAM.


Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III

Impacto na terapia de trombolíticos e contrapulsação com BIA em choque cardiogênico:

• Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de mortalidade intra-hospitalar

• Hipoteses examinadas prospectivamente em registros multi-centricos de IAM apresentaram complicações por choque cardiogênico

Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9

Registro - Shock Trial

Choque cardiogênico N= 856

S/ TTS/ BIAN= 285

SomenteBIA

N= 279

Somente TT

N= 132

TT &BIA

N= 160



0

20

40

60

80

TT & BIA

TT


63%

47%

p <0.007

%



A terapia inicial com BIA e trombolíticos,

devem ser consideradas como apropriadas

para hospitais sem estrutura para

revascularização, se seguido de transferência

imediata a centros de cuidado terciários.



Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico


• Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por

choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica

[receberam tromboliticos < 12 hrs]

• Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por

choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica

[receberam tromboliticos < 12 hrs]

Kovack, PJ, et al; Kovack, PJ, et al; J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458 1997; 29:1454-1458

46 Pacientes

27 receberam BIA 19 não receberam BIA



0

5

10

15

20

25

TT & BIA[N= 27]TT [N= 19]

Postos desaúde

30-Dias 1 Ano

No.

S

obre

vive

ntes 93%

37%

67%

32%

67%

32%


p 0.0002

p 0.019 p 0.019

Sobrevida

Conclusão:

A sobrevida é aumentada, assim como a

transferência para revascularização é facilitada

quando pacientes com IAM com complicações de

choque cardiogênico admitidos em postos de saúde

ou hospitais comunitários recebem terapia com

trombolíticos e BIA.




Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênicoTrombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

Pacientes com IAM • sintomas com < 12 horas

• Elevação da ST• Hipotensão ou deficiência cardíaca

Randomização N= 57

TrombolíticosN= 27

Trombolíticos + BIAN= 30

Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999


Características básicas

TT TT & BIA valor-p N= 27 N=30

Idade [anos] 67 68 0.41

Diabetes 11% 30% 0.08

IM prévio 19% 40% 0.08

IM Anterior 56% 77% 0.09

Classe Killip III/IV 48% 60% 0.37



Resultados clínicos

0

2

4

6

8

10

12

LíticosLíticos & BIA

33%27%

43%34%


Mortalidade a 6 meses

p 0.30*

p 0.23*

* Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes

Núm

ero

de ó

bito

s


Conclusão:O estudo foi interrompido prematuramente devido a dificuldade na randomização de pacientes críticos

Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi associado com:

• Baixo número de complicações vasculares e hemorrágicas• Redução na mortalidade consistente com estudos observacionais utilizando BIA no IAM


Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórticoRecomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico

Classe I:Choque cardiogênico não revertido rapidamente com terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografia e revascularização primária

Classe IIa:Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE pobre ou isquemia persistente em pacientes com grandes areas do miocárdio em risco.

ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030

Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórticoRecomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico

“Em todas as estratégias de gerenciamento do

choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é

utilizada atualmente, esta terapia atua como um

estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia

diagnóstica e revascularização.”

ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428

terapia de contrapulsação choque cardiogênico © datascope corp. 2001

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