doenças respiratorias - pediatria

8/2/2019 Doenas respiratorias - Pediatria

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sade da

criana e doadolescente

doenas respiratrias

Cristina Gonalves Alv

Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasm


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Belo Horizonte

Nescon UFMG

Editora Coopmed

2009

sade da

criana e doadolescente

Cristina Gonalves Alvi

Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasma

doenas respiratria


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A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES

Universidade Federal de Minas GeraisReitor: Ronaldo Tadu Pena

Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

Pr-Reitoria de Ps-GraduaoPr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez

Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva

Pr-Reitoria de ExtensoPr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas DalbenPr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna

Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)Coordenadora: Maria do Carmo Vila

Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira

Escola de EnermagemDiretora: Marlia Alves

Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira

Faculdade de EducaoDiretora: Antnia Vitria Soares Aranha

Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior

Faculdade de MedicinaDiretor: Francisco Jos Penna

Vice-Diretor: Tarcizo Aonso Nunes

Faculdade de OdontologiaDiretor: Evandro Neves Abdo

Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas

Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON)Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Ctedra da UNESCO de Educao a DistnciaCoordenadora: Juliane Correa

Editora CoopmedDiretor Editorial: Victor Hugo de Melo

Alvim, Cristina GonalvesA475s Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias / Cristina

Gonalves Alvim e Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar.- - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009.

92p. : il. color.

Unidade Didtica II. Tpicos Especiais em Ateno Bsica emSade da Famlia.

ISBN 978-85-7825-016-4

1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Doenas

Respiratrias. 4. Infeces Respiratrias. 5. Asma. 6. Rinite.I. Lasmar, Laura Maria de Lima Belizrio Facury. II Titulo.

NLM: WS 280CDU: 616-053


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Sumrio

Introduo .......................................................................................................................... 7

Seo 1 Ineces respiratrias agudas .......................................................................... 9

Parte 1 - Avaliao geral da criana com ineco respiratria aguda ..............................12Parte 2 - Diagnstico e abordagem das ineces respiratrias mais comuns ................19

Recapitulando ................................................................................................................. 37

Seo 2 Asma e rinite alrgica ....................................................................................... 39

Parte 1 - Indicadores epidemiolgicos da asma atores de risco e conceito de asma .... 43

Parte 2 - Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos .......... 48

Parte 3 - Diagnstico dierencial da sibilncia na inncia ............................................... 55

Parte 4 - Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores decinco anos e adolescentes ................................................................................ 60

Parte 5 - Classicao da gravidade da asma antes do tratamento ................................ 63

Parte 6 - Tratamento da asma ......................................................................................... 65

Parte 7 - Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma ................................................. 82

Recapitulando o mdulo .................................................................................................... 85

Reerncias ........................................................................................................................ 86

Apndices ........................................................................................................................... 88


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Apresentao das autoras

Proessora adjunta do Departamento de

Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Doutora em Medicina. Membro do Grupo deEstudos em Ateno Primria em Pediatria

(GEAPPED) e Grupo de Pneumologia Peditrica

do Departamento da Pediatria da Faculdade de

Medicina da UFMG.

Proessora adjunta do Departamento de Pediatria

da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora

em Medicina. Membro do Grupo de Estudos emAteno Primria em Pediatria (GEAPPED) e Grupo

de Pneumologia Peditrica do Departamento da

Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Autora do Programa Criana que Chia de Belo

Horizonte, Minas Gerais.Reerncia Tcnica em

Doenas Respiratrias da Coordenadoria de

Promoo Sade da Mulher, da Criana e do

Adolescente, Secretaria Estadual de Sade de

Minas Gerais, no perodo de 1997-2005.

Cristina Gonalves Alvim Laura Maria de Lima Belizrio


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Apresentao do Programa gora

O Programa gora* desenvolvido pelo Ncleo de

Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal

de Minas Gerais (Nescon/UFMG), tem como um de

seus projetos especiais o Curso de Especializao

em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF).Oerecido na modalidade a distncia, uma realiza-

o da Faculdade de Medicina, Ctedra da UNESCO

de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao,

Faculdade de Odontologia e Escola de Enermagem.

Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em

Sade (MS/SGTES) , pelo Ministrio da Educao

Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria

de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco

Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social(BNDES).

Direcionado a mdicos, enermeiros e cirur-

gies-dentistas integrantes de equipes de Sade

da Famlia o Curso tem seu sistema instrucional

baseado na estratgia de Educao a Distncia.

Esse sistema composto por um conjunto de

Cadernos de Estudo e outras mdias disponibiliza-

das tanto em DVD no ormato de vdeos , como

na Internet por meio de erramentas de consulta

e de interatividade, como chats e runs. Todos so

instrumentos acilitadores dos processos de apren-

dizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a

distncia.

Esse Caderno de Estudo, como os demais quecompem o CEABSF, o resultado do trabalho in-

terdisciplinar de prossionais da Universidade e do

Servio. Os autores so renomados especialistas

em suas reas e representam tanto a experincia

acadmica, acumulada pela UFMG no desenvol-

vimento de projetos de ormao, capacitao e

educao permanente em sade, como a vivncia

prossional.

Em sua estrutura o CEABSF oerece mdulos

obrigatrios (Unidade Didtica I), mdulos optati-vos (Unidade Didtica II), e deve ser concludo com

a eleborao de Trabalho de Concluso de Curso

(Unidade Didtica III).

A perspectiva que o Curso de Especializao

em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra

seu importante papel na consolidao da estratgia

da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um

Sistema nico de Sade, universal e com maior

grau de eqidade.

* www.nescon.medicina.umg.br/agora


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Apresentao da Unidade Didtica IITpicos Especiais em Ateno Bsica emSade da Famlia - Curso de Especializaoem Ateno Bsica em Sade da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao

em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF)

est ormada por mdulos optativos dos quais os

prossionais em ormao podem escolher um

nmero suciente para integralizar, no mnimo,210 horas ou 14 crditos. Somadas carga horria

das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas

perazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias

integralizao da carga horria total do CEABSF.

Na Unidade Didtica I oram abordados os se-

guintes temas:

Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade;

Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno

Bsica Sade;

Mdulo 3 Planejamento e Avaliao dasAes de Sade;

Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno

Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem

ao Indivduo, Famlia e Comunidade.

Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar

que o prossional atenda s necessidades prprias

ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva

de sua atuao como membro de uma equipe multi-

prossional. Desta orma, procura-se contribuir para

a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS)

e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade

(ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia.

O leque de oertas amplo, envolvendo tpicos

especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso,

Sade da Criana e do Adolescente, Sade do

Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade

Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas

em mdulos que devero desenvolver aspectos da

ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenassexualmente transmissveis, hepatites, tubercu-

lose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais

voltados para grandes problemas sociais, Sade

Ambiental e Acidentes e Violncia tambm esto

abordados em mdulos especcos. Famlia como

Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos

da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual

importante para as relaes que se passam no es-

pao de atuao das equipes de sade da amlia.

A experincia acumulada conrma a neces-sidade de novos temas, entre os quais j so

apontados Urgncias e Emergncias, Problemas

Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com

Necessidades Especiais no contexto do trabalho

das equipes de Sade da Famlia.

Esperamos que esta Unidade Didtica II seja ex-

plorada com a compreenso de que ela parte de

um curso que deve ser apenas mais um momento

de um processo de desenvolvimento e qualicao

constantes. A Coordenao do CEABSF pretende

criar oportunidades para que alunos que conclu-

rem o curso possam cursar outros mdulos, con-

tribuindo, assim, para o seu processo de educao

permanente em sade.


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Caro prossional em ormao,

Este mdulo se prope a discutir as principais

doenas respiratrias da criana e do adolescente:

asma, rinite, pneumonia e ineces das vias a-reas superiores (IVAS). Sabemos que as doenas

respiratrias so um dos principais motivos pelos

quais as mes levam seus lhos unidade bsi-

ca de sade (UBS) e, por isso, de undamental

importncia que o prossional de sade esteja

capacitado para o atendimento dessa demanda.

Alm disso, existem vrios problemas relacio-

nados abordagem dessas doenas. Estima-se

que a pneumonia seja responsvel por mais de

um milho de mortes por ano em crianas abaixode cinco anos, em todo o mundo. Segundo da-

dos da Organizao Mundial de Sade, no Brasil,

13,2% das mortes de crianas at cinco anos

oram causadas por pneumonia (2000). A asma

a doena crnica mais comum na inncia e um

grande volume de conhecimento acerca de sua

siopatologia e avanos no campo teraputico

oram produzidos nos ltimos anos, tornando

necessria a constante atualizao do prossional

de sade. Em relao s IVAS, a preocupao

atual se reere ao abuso de antibiticos a despeito

do conhecimento de que a maioria tem etiologia

viral, resultando em taxas crescentes de resistn-

cia bacteriana.

Conscientes das diversas diculdades enren-

tadas por muitos prossionais para realizar uma

prtica de qualidade, empenhamo-nos em preparar

um texto de cil leitura e que aproxime os conheci-

mentos cientcos atuais da realidade do cotidianovivenciado na ateno primria.

Dividimos este mdulo em duas sees:

1 Ineces respiratrias agudas (IRAs).

2 Asma e rinite alrgica.

Nosso objetivo geral capacit-lo no atendimen-

to s crianas com queixas relacionadas ao sistema

respiratrio, identicando as principais doenas e

instituindo a melhor abordagem em cada situao,

dentro dos princpios da ateno primria e do

Programa de Sade da Famlia. Em cada seo sodescritos os objetivos especcos e as propostas

de atividades. Sugerimos que voc leia o texto e

realize as atividades no momento em que so pro-

postas. Para isso, ser necessrio levantar dados

da populao inantil de sua rea de abrangncia.

Recomendamos, quando sentir necessidade, que

aprounde os conhecimentos por meio da leitura

das reerncias bibliogrcas.

Esperamos, enm, que este mdulo responda

s dvidas vivenciadas por vocs e contribua para

a melhoria nas condies de sade da populao

em sua regio.

Introduo ao mduloSade da criana e do adolescente:doenas respiratrias


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Seo 1Ineces respiratriasagudas


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As ineces respiratrias agudas mais requentes no nosso meio

compreendem os resriados comuns, aringoamigdalites, otites, sinusites

e pneumonias. Na maioria das vezes, tm etiologia viral, mas em alguns

casos, especialmente na pneumonia, a presena de bactrias deve ser

considerada, implicando antibioticoterapia. Alm disso, constituem uma

das principais causas de demanda por consultas e internaes na aixa

etria peditrica.

Algumas dvidas e preocupaes so comuns maioria dos prossio-

nais de sade diante de uma criana com ebre e sintomas respiratrios,

como tosse ou diculdade para respirar:

Devo usar antibitico ou trata-se de um quadro viral?

Qual o melhor antibitico a ser usado? Por quanto tempo?

Por que esta criana est gripando com tanta requncia?

pneumonia? Devo intern-la?

Nesta seo, propusemo-nos a esclarecer tais questes. Inicialmente,iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refetir aspectos

de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para a importncia do aco-

lhimento da criana e da amlia, da avaliao clnica e do reconhecimento

de sinais de alerta para o risco de morte. Em seguida, discutiremos os

aspectos mais especcos da abordagem das IRAs mais comuns. Durante

toda a seo, vocs sero convidados a refetir sobre o seu contexto por

meio da construo do mapa contextual e elaborar os conceitos discutidos

no mapa conceitual. Em alguns momentos, aremos reerncia utilizao

de recursos de mdia ou da discusso com os pares, de maneira que voc

possa socializar seus conhecimentos e experincias, assim como exploraros de seus colegas.

Nossos objetivos especcos so que voc, ao nal dos estudos, tenha

aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:

Construir a histria clnica e realizar exame sico, permitindo a

realizao do diagnstico correto;

saber quando indicar e como interpretar exames

complementares;

orientar o diagnstico dierencial entre doenas virais e

bacterianas;

reduzir o uso de antibiticos nas doenas virais;

utilizar apropriadamente o antibitico nas doenas bacterianas;

reconhecer situaes de risco vida;

organizar a assistncia na UBS;

identicar atores de risco e propor medidas preventivas.


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Dividimos a apresentao da seo 1 em duas partes, para acilitar a

compreenso do tema:

1 - Avaliao geral da criana com IRA;

2 - diagnstico e abordagem das IRAs mais comuns.

Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim

como os recursos para alcan-los, passemos sua leitura. Desejamos-lhe

bom aproveitamento.


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Apesar do constante avano tecnolgico na rea de diagnstico em

medicina, com exames cada vez mais sosticados, a avaliao clnica per-

manece como o instrumento mais sensvel (e acessvel) para o diagnstico

das ineces respiratrias em crianas. A avaliao clnica compreende a

entrevista ou anamnese em que se pergunta sobre sinais e sintomas,antecedentes pessoais, amiliares e condies de vida e o exame sico

minucioso. Mas, dentro de uma viso mais ampla de avaliao, precisamos

considerar tambm a organizao do servio de sade desde o momento

em que a criana e sua amlia chegam Unidade Bsica de Sade at

o momento em que ela recebe encaminhamento para o seu problema,

assim como as aes coletivas e preventivas.

Para discutirmos a avaliao da criana com ineco respiratria aguda

(IRA), utilizaremos uma situao-problema comum na Unidade Bsica de

Sade (UBS):

1Parte

Avaliao geral da crianacom ineco respiratriaaguda

Esta situao se passa numa cidade na regio nor-te de Minas Gerais, com aproximadamente 10.000habitantes, no nal do ms de maio de 2006.Maria Antnia me de dois lhos: Ana, de seisanos, e Joo, de dois anos, que aguardam atendi-mento na UBS. Ana apresenta ebre h trs dias,acompanhada de tosse, coriza (nariz escorrendo)e alta de apetite. Joo iniciou ebre ontem noite,est mais irritado e tossindo tambm; apresentaainda urina mais concentrada e teve dois vmitos.Joo requenta a creche desde os quatro meses,pois Maria Antnia trabalha e no tem com quemdeixar as crianas. A responsvel pela creche a in-ormou de que no poder receb-lo sem avalia-o mdica.O auxiliar de enermagem, Andr, conversou com

a me e vericou a temperatura axilar das duascrianas: Ana, 37o C, e Joo, 38o C. Achou queJoo estava prostrado e pediu auxlio enermei-ra, Auxiliadora.Auxiliadora medicou Joo com dipirona, contousua requncia respiratria e observou se haviasinais de esoro respiratrio. Orientou Andr amarcar consulta para as duas crianas com a m-dica generalista, Tnia.Tnia conversou com Maria Antnia e examinouas crianas. Concluiu que apresentavam quadrode aringoamigdalite viral. Orientou quanto aos si-nais de alerta e necessidade de retorno no casode persistncia da ebre por mais de trs dias oude aparecimento de novos sintomas/sinais.


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Atividade 1

Vamos refetir sobre este caso a partir de sua experincia no seu contexto

de trabalho:

A situao apresentada acontece no seu dia-a-dia? Se acontece, com

qual requncia?

Quais so as diculdades que voc tem diante dessa situao?

Voc se lembra de ter vivenciado situao semelhante?

Analise a organizao do acolhimento e seus encaminhamentos no seu

local de trabalho:

Como so distribudas as unes entre os prossionais?

Os prossionais interagem e tm boa comunicao entre si?

Existem condies de reconhecer as crianas que precisam de avaliao

imediata?

Organize estes dados em um mapa contextual dando inicio sistematiza-o do mesmo.

Agora vamos pensar sobre o caso relatado:

Em sua opinio, como Tnia chegou concluso de aringoamigdalite

viral? Veja posteriormente, na parte 2 desta seo, discutiremos o diag-

nstico de aringoamigdalite viral e bacteriana.

Quais seriam as suas orientaes para Maria Antnia nesta situao?

Como resolver o problema da ida para a creche de Joo?

Registre seu mapa contextual no portlio.

O acolhimento realizado por todos os prossionais uma maneira de

escutar todas as pessoas que procuram a UBS. Dessa orma, todo pros-

sional que realiza o acolhimento deve ser treinado para identicar alguns

sinais de alerta e solicitar ajuda sempre que necessrio. Os principais

sintomas de IRA incluem ebre, tosse, diculdade respiratria, coriza, obs-

truo nasal, dor de garganta e dor de ouvido. Uma criana com ebre deve

ser medicada quando a temperatura axilar or superior a 37,5 o C. A ebre

causa desconorto, deixando a criana irritada ou prostrada, aumenta a

perda insensvel de gua e altera parmetros importantes do exame sico,

como a requncia respiratria, alm de poder causar convulso ebril.


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Quem acolhe a criana com IRA deve reconhecer de imediato os sinais

de alerta que demonstram a gravidade da criana.

Sempre que atendemos a uma criana na UBS, devemos avali-la como

um todo e considerar a consulta uma oportunidade de promoo de sade,

observando crescimento, desenvolvimento, vacinao e alimentao.

Vamos lembrar agora alguns aspectos importantes da anamnese de

uma criana com suspeita de IRA:

De maneira geral, valorize a ala e a impresso da me. Tenha

como princpio que a me sabe como ningum se o lho dela est

bem ou no. D oportunidade para que ela expresse de orma

livre essa impresso, em vez de se prender apenas a perguntas

diretas sobre sinais e sintomas.

Quanto ebre, pergunte sobre durao e intensidade. Oriente a

necessidade de se medir adequadamente a temperatura. Mas se

isso no or possvel, no desvalorize o relato de ebre.

sempre importante caracterizar o que a me est chamando

de diculdade respiratria. Lembre-se de que, durante a ebre,

a criana apresenta-se taquipneica, por isso importante que

ela seja avaliada sem ebre. Ronco de obstruo nasal e chieira(sibilncia) so requentemente conundidos. Estridor inspiratrio

tambm pode ser conundido com chieira.

Sinais de alerta

Sinais de esoro respiratrio: tiragem intercostal, batimentos de

aletas nasais, gemncia, balano toracoabdominal e retrao xiidea.

Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratria, apneia,

diculdade de alimentar, vmitos, desidratao.

Alteraes do sensrio (sonolncia, conuso mental, irritabilidade).

Instabilidade hemodinmica (pulsos nos, peruso lenta), taquicar-

dia importante.

importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose.

Palidez cutnea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose.Alm disso, quanto menor a criana, mais alto o risco de desenvolver

insucincia respiratria e apneia.


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Em relao tosse, investigue horrio, caracterstica (mida, seca,

rouca). Se produtiva, caracterize a expectorao, se purulenta ou

no.

Pesquise se a criana respira com a boca aberta, se ronca e apresena de outros sintomas nasais: espirros, prurido, coriza. No

caso de coriza, se purulenta ou hialina, sua quantidade e dura-

o. Coriza purulenta ocorre em ineces virais ou bacterianas.

Dor torcica um sintoma que pode ocorrer na asma e na

pneumonia.

Na anamnese especial, investigue sinais de desidratao, como

sede e reduo do volume urinrio. comum a criana com e-

bre e ineces respiratrias virais apresentar ezes amolecidas.

Vmitos aps crise de tosse ou devido aringoamigdalite tam-

bm podem ocorrer. Dor abdominal pode ocorrer em aringoamig-dalites e pneumonias.

Na histria pregressa, pergunte sobre antecedentes perinatais,

pois a prematuridade um ator de risco para sibilncia e pneu-

monia. Investigue internaes, atopia, crises de asma, alergia a

medicamentos e requncia de ineces. importante lembrar

que a criana entre um e trs anos pode ter entre oito a 10 epis-

dios de IVAS por ano sem signicar comprometimento do estado

imunolgico.

Na histria amiliar, pesquise atopia, asma, tabagismo, irmos

com desnutrio ou bitos. Investigue sempre a presena de

contato com tuberculose.

Na histria socioeconmica, avalie as condies de higiene,

nmero de pessoas em casa, idade em que a criana comeou a

requentar creche e as condies desta.

O exame sico da criana com IRA deve ser completo, com especial

ateno ao exame do aparelho respiratrio, requncia respiratria (ver

quadro 2) e oro, naso e otoscopia. Nunca demais pesquisar rigidez

de nuca e sinais menngeos para aastar a hiptese de meningite numa

criana com ebre. Comentaremos os achados ao exame sico em cada

doena na segunda parte desta seo.Vamos continuar com a evoluo da histria de Maria Antnia e seus

lhos:


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A maioria dos quadros de pneumonia acontece aps uma ineco viral

de vias areas superiores, mas apenas a minoria dos quadros de IVAS

se complica com pneumonia. O uso precoce de antibiticos no previne

complicaes bacterianas.

A preveno das IRAs relaciona-se com a promoo da sade integral da

criana, evitando-se a desnutrio, a prematuridade, o tabagismo passivo,

promovendo o aleitamento materno, a vacinao e melhorando as condies

de vida da populao. A ida precoce para a creche expe a criana a um con-

tato mais estreito com vrus e bactrias, constituindo um ator de risco impor-

tante para aumento na incidncia de IRA, mas qualquer interveno deve ser

contextualizada e individualizada, pesando-se prs e contras. Sabemos que

muitas mes precisam trabalhar e a nica opo que tm deixar a criana na

creche. Uma possvel soluo conversar com a me sobre alternativas de

cuidadores ou de licena no trabalho no momento em que a criana estiver

com ineces virais, que so acilmente transmissveis.

Auxiliadora e Andr combinaram de ir creche deJoo vericar as condies de higiene e os cuidadoscom as crianas. Tnia e Auxiliadora caram de pla-nejar um treinamento em IRA para os agentes co-munitrios de sade (ACS). A gerente props aosACSs que levantassem dados sobre as crianas darea de abrangncia da UBS, observando alimenta-

o, vacinao, desnutrio, condies de moradia,requncia anual de IVAS e histria de asma e aler-gia. A gerente e a Tnia organizaram uma pasta comtodo o material sobre IRA, ornecido pela SecretariaEstadual e Ministrio da Sade. A equipe se propsa reunir-se periodicamente para discutir casos e situ-aes, analisar dados e propor mudanas.

Atividade 3Procure conversar com a comunidade atendida por sua UBS e levante as

seguintes questes:

O que eles pensam do atendimento s crianas?

Existe vnculo da comunidade com a UBS?

As mes se sentem bem recebidas?

Agora, relacione o caso relatado com o seu contexto e aa as seguintes

anlises:

Voc acha que as solues propostas no caso seriam teis no seu con-

texto? Por qu? O que mais voc acharia importante azer em termos de

organizao da assistncia e medidas preventivas de IRA?Reveja suas anotaes da Atividade 1 e, incluindo as questes aqui eitas,

participe do Frum desta Atividade 3, apresentando sua compreenso

de como o atendimento ao problema IRA na sua rea de abrangncia.

Comente as intervenes de seus colegas.


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Neste momento, acreditamos que voc esteja com uma viso mais

ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho

em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais

especcos do diagnstico e tratamento de cada doena.


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Nesta parte, discutiremos o diagnstico e a abordagem das ineces

de vias areas superiores mais prevalentes (resriado comum, aringoa-

migdalite, otite mdia aguda e sinusite aguda) e pneumonia. Sabemos da

escassez de recursos propeduticos (laboratoriais e radiolgicos) em gran-

de parte do nosso pas, por isso nos concentramos nos aspectos clnicosdo diagnstico. Quanto ao tratamento, nossa maior preocupao evitar o

uso abusivo de antimicrobianos, ao mesmo tempo em que no podemos

deixar as ineces bacterianas sem tratamento adequado, devido ao risco

de suas complicaes. Alm disso, abordamos, ao nal, medicamentos

requentemente utilizados para os sintomas de IRA que, muitas vezes,

no tm eeito benco comprovado e resultam em eeitos indesejveis e

perigosos, sobretudo em crianas pequenas.

Ao longo desta parte, voc dever construir um mapa conceitual e com-

plementar seu mapa contextual.

2Parte

Diagnstico e abordagem dasineces respiratrias maiscomuns

Atividade 4

Construa um mapa conceitual sobre as principais IRAs que acometem as

crianas, as quais sero tratadas nesta parte, incluindo etiologia, maniesta-

es clnicas e tratamento. Compare a estrutura planejada por voc e a que

apresentamos no Apndice B. V completando as caixas, medida que sua

leitura avance. Registre em seu portlio.


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Atividade 5

Na sua rea de abrangncia, aa o levantamento das crianas que apresen-

tem ineces recorrentes de vias areas e procure identicar os atores de

risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alrgica nesses casos

(a criana que est sempre gripada).

Pontue o que eito em relao a esse problema e pense em possveis

aes que poderiam ser desenvolvidas.

Faa uma reviso sobre os principais antibiticos que esto disponveis na

sua UBS e que so utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de

ao, resistncia bacteriana, doses usadas, contraindicaes e eeitos

colaterais.

Organize estes dados no seu mapa contextual.

2.1 | Resriado comum

O resriado comum uma das causas mais requentes de consulta

em crianas. Os agentes etiolgicos responsveis so os vrus (rinovrus,

adenovrus, coronavrus e parainfuenza). A transmisso ocorre atravs de

gotculas de muco ou saliva e tambm por secrees transmitidas por mos

e objetos contaminados. O perodo de incubao dura entre dois e quatro

dias e o quadro costuma se resolver num perodo de sete a 10 dias.

As principais maniestaes clnicas so: obstruo nasal, rinorreia,

espirros, mal-estar, dor de garganta, ebre, lacrimejamento ocular, tosse

e hiporexia. O estado geral quase sempre pouco acometido. A ebre geralmente baixa (


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2.2 | Faringoamigdalite

muito importante risar que a grande maioria das aringoamigdalites

(FA) tem etiologia viral, principalmente em crianas acima de seis anos e

abaixo de trs anos. Quando bacteriana, a aringoamigdalite pode ser causa-da por Streptococcus pyogenes, Haemophilus infuenzae, Staphylococcus

aureuse Moraxella catarrhalis. As possveis complicaes da amigdalite

estreptoccica so: ebre reumtica, glomerulonerite diusa aguda, lina-

denite cervical e abscesso peritonsilar.

Atividade 6

Complemente seu mapa contextual expondo quais os critrios que a sua

equipe tem utilizado para diagnosticar aringoamigdalite bacteriana.

Muitos autores consideram que os sinais e sintomas de FA viral e bac-

teriana so muito semelhantes e recomendam a realizao de cultura de

material da oroaringe para se ter certeza da presena do Streptococcus

pyogenes. Testes mais rpidos e de baixo custo, tais como a deteco

de antgenos estreptoccicos, podem ser utilizados. A sensibilidade de

60-90% e a especicidade, superior a 90%. Caso o teste rpido para es-

treptococo seja negativo e houver suspeita clnica de FA estreptoccica, a

cultura deve ser realizada. Entretanto, esses exames no esto acessveisde orma rotineira, cando o diagnstico baseado em critrios clnicos. Os

seguintes achados sugerem etiologia bacteriana:

Febre alta, acima de 38,5 o C;

adenomegalia subngulo-mandibular, nica, dolorosa;

hiperemia e exsudato purulento (placas de pus);

ausncia de tosse, coriza, rouquido e diarreia.

O tratamento de escolha nesses casos continua sendo a penicilina

benzatina, dose nica. Alternativas incluem: penicilina V oral (8/8h) e amo-

xicilina (2 ou 3 doses), por 10 dias.Nos casos de FA recorrente (5 vezes em 1 ano; 4 vezes/ano em 2 anos

ou 3 vezes/ano em 3 anos), deve-se pensar na possibilidade de bactrias

produtoras de beta-lactamase.


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2.3 | Otite mdia aguda (OMA)

Grande parte das crianas apresenta pelo menos um episdio de OMA

durante sua vida. Portanto, este um problema comum para quem lida com

sade inantil. importante saber que a maioria dos casos de OMA emcrianas com mais de dois anos evolui para cura espontnea sem necessi-

dade de antibioticoterapia. Isso acontece porque muitos tm etiologia viral

ou por ao dos mecanismos de deesa do prprio organismo no caso de

ineces bacterianas. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenza

e Moraxella catarrhalisso os agentes bacterianos mais comuns.

Atividade 7

Refita sobre a questo seguinte e registre suas anlises: Quando e por quedevemos tratar os episdios de OMA?

A OMA, especialmente a recorrente, a principal causa de dcit au-

ditivo adquirido na inncia, o que pode levar a atraso no desenvolvimento

e diculdade escolar. Alm disso, existe o risco de complicaes graves,

apesar de raras, como mastoidite.

O abaulamento o sinal clnico mais importante de OMA (sensibili-

dade 61%; especicidade 97%). Para se adquirir habilidade na realizao

da otoscopia, preciso examinar rotineiramente os ouvidos de crianas e

se amiliarizar com o ouvido normal. necessrio tambm um aparelho

otoscpio com boa qualidade. No adianta querer adivinhar o que est

acontecendo, usando-se um aparelho sem luz suciente, com pilhas ra-

cas. Lembre-se: choro e ebre podem causar hiperemia timpnica.

O Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de

Pediatria (SBP) props alguns critrios para iniciar antibioticoterapia em

casos de suspeita de OMA. So eles:


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Idade menor que 2 anos;

sintomas moderados a graves ou toxemia;

ebre alta (igual ou superior a 39 C);

histria pregressa de OMA;

abaulamento e/ou otorreia.

Explicando melhor: se uma criana apresenta-se com otalgia e hi-

peremia de tmpano, a conduta vai ser varivel de acordo com a idade,

intensidade da ebre e sintomas associados, histria pregressa e outros

achados otoscopia (abaulamento e otorreia). A presena de um ou

mais dos critrios da SBP indica a necessidade de antibioticoterapia. Em

crianas maiores de dois anos, com poucos sintomas e que apresentem

apenas hiperemia ou opacidade da membrana timpnica, a conduta pode

ser expectante, mas com retorno programado em 48 a 72 horas.

O tratamento deve ser eito com amoxicilina (8/8h ou 12/12h), por setea 10 dias. No caso de pacientes alrgicos penicilina, podem ser usados

sulametoxazol-trimetoprim ou macroldeos.

Espera-se melhora dos sintomas e da ebre em 72 horas, mas a persis-

tncia de alteraes otoscopia comum por at trs meses, o que exige

o acompanhamento mensal.

Nos casos de resistncia bacteriana, tem-se a opo de aumentar a

dose de amoxicilina (90mg/kg/dia) ou usar a associao com clavulanato

ou ceuroxime.

Quando a recorrncia da OMA requente (trs vezes em seis meses

ou quatro vezes em um ano), devem ser pesquisados atores de risco,como posio correta para mamar, rinite alrgica, hipertroa de adenoides,

entre outros. Antibiticos prolticos no so recomendados.

2.4 | Sinusite aguda

Rinorreia, congesto nasal, ebrcula, tosse diurna que se agrava noite,

halitose, edema periorbitrio sem dor so sintomas de sinusite. A durao

dos sintomas superior a 10 dias (ou agravamento destes) o principal di-

visor de guas entre etiologia viral ou bacteriana. A sinusite considerada

aguda quando a durao dos sintomas inerior a 30 dias. Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus infuenzae Moraxella catarrhalisso os agen-

tes bacterianos mais comuns tanto nas otites como em sinusites agudas.

O diagnstico de sinusite essencialmente clnico. No se recomenda

radiograa de seios da ace em menores de seis anos. O tratamento deve


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Outros sinais apresentam melhor especicidade, mas so pouco

sensveis, como crepitaes (sensibilidade 50%, especicidade 80%) e

tiragens (sensibilidade 25%, especicidade 83%). Tiragens intercostais ou

subdiaragmticas so retraes inspiratrias que indicam a existncia deesoro. A presena de tiragens um indicador de gravidade. A reduo

do murmrio vesicular localizada um dos achados mais requentes

ausculta. Sibilncia sugere ortemente etiologia viral ou asma (ver seo 2

desta unidade). Quando h consolidao pulmonar, observa-se macicez

percusso do trax, som bronquial e broncoonia ausculta. E no derrame

pleural, macicez com murmrio vesicular muito diminudo.

Foi demonstrado que a ausncia de sinais de esoro respiratrio,

de taquipneia, de crepitaes e de diminuio dos sons respiratrios

exclui a presena de pneumonia, com alta especicidade, ou seja, se

no h nenhum desses quatro sinais, provavelmente no h pneumonia.Ressaltamos, assim, a necessidade de um exame sico cuidadoso e bem

realizado.

A Organizao Mundial de Sade (OMS), consciente das diculdades

existentes na assistncia mdica em diversas regies do mundo, inclusive

no Brasil, instituiu uma proposta de abordagem sistematizada para o diag-

nstico de pneumonia em criana com menos de quatro anos. provvel

que voc j conhea essa proposta, pois a mesma utilizada pelo programa

AIDPI (Ateno Integrada a Doenas Prevalentes na Inncia), do Ministrio

da Sade. Em caso de tosse e/ou diculdade respiratria, deve-se suspei-

tar de pneumonia. Se houver taquipneia, deve-se considerar pneumonia e

iniciar antibioticoterapia. Se houver tiragem, considera-se pneumonia grave,

indicando-se a internao.


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Sempre que possvel, o mdico generalista deve buscar um diagnstico

mais acurado, com a incluso de outros dados clnicos e, especialmente,

da radiograa de trax, evitando-se o uso excessivo de antimicrobianos.

Os objetivos da realizao de radiograa de trax diante da suspeita de

pneumonia so:Conrmar o diagnstico;

avaliar a extenso do processo pneumnico;

mostrar presena de complicaes (pneumatoceles, derrame,

abscesso);

contribuir na deciso de internar ou no o paciente.

A realizao de uma radiograa de trax numa criana est sujeita a

diculdades que podem resultar em alteraes de m qualidade tcnica.

Dica importante!

Deixe a criana no colo da me, para que ela que tranquila, e

comece o exame sico pela avaliao da requncia respiratria e dapresena de tiragens.


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Atividade 8

Propomos, a seguir, um exerccio de avaliao de radiograas de trax para que

voc identique suas dvidas e diculdades. Faa essa atividade com os pros-

sionais da sua equipe (que responsabilidade e papel teria cada um em relao ao

diagnstico e tratamento mdico, dentista e enermeiro?). Discuta no rum.

Vamos supor que as radiograas a seguir se reram a crianas com ebre,

tosse, taquipneia e crepitaes na ausculta respiratria.

Observe as radiograas 1a e 1b:

Voc nota alguma alterao? Descreva-a.

Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

Observe a radiograa 2:


Em que ela dierente da radiograa 1a?



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Observe a radiograa 3a, 3b e 4:



E ento, quais oram suas concluses? Discuta suas anlises com seus cole-

gas no rum. Sugerimos tambm que voc troque idias com um colega ou

com sua equipe sobre alguns casos reais em que voc teve dvidas.

Reveja suas anotaes com os comentrios Atividade 8, no Apndice A.


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As radiograas 5 a 8 exemplicam complicaesque podem ocorrer durante a evoluo de umapneumonia, bacteriana ou viral.Atelectasias so requentes em pneumonias vi-rais (radiograa 5), bronquiolite, asma e aspiraode corpo estranho. Complicaes como derramepleural (radiograa 6), pneumatocele (radiograa 7)

e abscesso pulmonar (radiograa 8) ocorrem emcasos de pneumonia bacteriana e constituem indi-cao de internao. A normalizao da radiograade trax, especialmente nesses casos, lenta e o

paciente deve ser acompanhado clinicamente emnvel ambulatorial.


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A radiograa 9 reere-se a uma adolescente,12 anos, com histria de tosse, ebre e emagre-cimento h um ms. Foi tratada por 14 dias comamoxicilina, sem melhora. O que se evidencia uma adenopatia hilar esquerda. Neste caso oipesquisado contato com bacilero e realizado o

teste tuberculnico (PPD). Descobriu-se que o avtinha tuberculose. O PPD oi reator orte.

A possibilidade de tuberculose deve ser sem-pre lembrada e investigada em casos de pneu-monia que no respondem antibioticoterapiaconvencional.


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B | Como conduzir?

Depois de estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas

devem ser respondidas:

1. Existe indicao de internao?2. necessrio utilizar antibitico?

3. Qual o antibitico a ser usado?

1 - Existe indicao de internao?

A maioria das crianas com pneumonia pode ser tratada ambulatorial-

mente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48 horas. As principais

indicaes de internao so:

idade inerior a 6 meses (certamente inerior a 2 meses);

pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame

pleural, abscesso;condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia bron-

copulmonar, imunodecincia, desnutrio grave;

situao social seriamente comprometida;

presena, ao exame clnico, de esoro respiratrio importante ou

outros sinais de alerta;

alha no tratamento ambulatorial.

2 - necessrio utilizar antibitico?

Embora seja ato que grande parte das pneumonias tem etiologia viral,

muitos autores consideram muito dicil o diagnstico dierencial, clnico e

radiolgico entre pneumonia viral e bacteriana. Considerando-se ainda a

possibilidade de ineco mista e a importncia de se reduzirem interna-

es e bitos por essa causa, sugerimos que, estabelecido o diagnstico

de pneumonia, seja iniciada antibioticoterapia, exceto se a etiologia viral or

muito provvel (por exemplo: outros amiliares com quadro viral, presena

de sibilncia e radiograa com hiperinsufao e inltrado diuso e discreto)

e a criana estiver clinicamente bem, permitindo a observao.

3 - Qual o antibitico a ser usado?

Propomos, a seguir, no quadro 3, as diretrizes para orientar o tratamen-

to de pneumonias bacterianas em nvel ambulatorial, baseadas na ormade apresentao, idade e agentes etiolgicos mais requentes:


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Quadro 3 Tratamento ambulatorial de pneumonia

Apresentao Idade Bactrias mais comuns Antibitico a ser usado

TPICA

6 meses* a 2

anos

S. pneumoniae

H. infuenzae

Penicilina procana

Amoxicilina

3 anos a 5 anos

S. pneumoniae

H. infuenzae

Penicilina procana ou benzatina**

Amoxicilina

Mais de 5 anos S. pneumoniaePenicilina procana ou benzatina** ou

macroldeo ou amoxicilina

ATPICA*** 1 a 3 mesesC. trachomatis

B. pertussisMacroldeo

Mais de 2 anos MycoplasmaC. pneumoniae

Observaes:*Antes de seis meses, considerar internao.**Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas de trs anos ou mais, com pneumonia unilobar,sem complicaes.***Pneumonia atpica, em contraposio apresentao tpica, apresenta evoluo mais arrastada, com ousem ebre, menos comprometimento do estado geral, tosse seca importante e, geralmente, padro intersticial radiograa de trax. Os agentes causais mais comuns so vrus, micoplasmas e clamdias.

Agora voc j sabe como distinguir uma ineco de via area superior

de uma pneumonia e, principalmente, como abordar adequadamente os

casos de suspeita de pneumonia.


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Considerando a relevncia e a complexidade dotema, recomendamos ortemente que voc leiaas reerncias citadas adiante, numeradas de 1 a

6. So reerncias nacionais, escritas por autoresconceituados, com revises sistemticas da lite-ratura e grande aplicabilidade clnica. Voc podeacess-las na Biblioteca Virtual.

1. EJZENBERG, B; SIH, T; HAETINGER, R. G. Con-duta diagnstica e teraputica na sinusite da crian-a. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 75, n. 6, p. 419-32, 1999.2. BRICKS, L. F.; SIH, T. Medicamentos controver-sos em otorrinolaringologia. J Pediatr, Rio de Ja-neiro, v. 75, n. 1, p. 11-22, 1999.

3. SIH, T. Vias areas ineriores e a poluio. J Pe-diatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 3, p. 166-70, 1997.4. NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. Antibioticote-

rapia ambulatorial como ator de induo da resis-tncia bacteriana: uma abordagem racional paraas ineces de vias areas. J Pediatr, Rio de Ja-neiro, v. 82, n. 2, p. 146-52, 2006.5. PITREZ, P. M. C.; PITREZ, J. L. B. Ineces agu-das das vias areas superiores diagnstico e tra-tamento ambulatorial. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.79, n. 7, p. 77-86, 2003.6. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F; BUSH,A. Diagnstico etiolgico das pneumonias umaviso crtica. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 78, n. 8,p. 129-40, 2002.

A seguir abordaremos o uso de medicamentos para sintomas comuns

nas ineces respiratrias agudas.

2.6 | Medicamentos sintomticos

Alm do uso de antibiticos, discutido especicamente para cada do-

ena, outras medicaes so requentemente prescritas por prossionais

de sade ou mesmo utilizadas sem receita mdica. A automedicao

uma prtica comum no nosso meio e deve ser desencorajada.

Os seguintes medicamentos devem ser evitados em crianas, sejaporque no tm eccia comprovada ou porque apresentam risco de eei-

tos colaterais signicativos. So eles:

anti-infamatrios no-esterides;

antitussgenos;

mucolticos e expectorantes;

descongestionantes sistmicos ou tpicos.

Anti-histamnicos no tm benecio comprovado para os quadros de

ineco das vias areas (IVAS), sendo indicados apenas em crianas com

histria de rinite alrgica. O mesmo deve ser dito sobre o uso de broncodi-

latadores, prescritos em caso de tosse se a criana tiver histria de asma

(ver asma e rinite alrgica, seo 2 deste mdulo).


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A prescrio nesses casos deve ser composta por orientaes:

Oerecer lquidos com requncia, especialmente o leite materno,

se or o caso;

respeitar a aceitao da dieta. Oerecer alimentos saudveis e de

cil digesto;

dar antitrmicos, quando necessrio, com intervalo mnimo de 6

em 6 horas;

azer limpeza nasal com cloreto de sdio 0,9% (1 ml em cada

narina, sempre que necessrio, pelo menos de manh e noite).

Durante a realizao do Curso de Especializao em Sade da Famlia,

coordenado pela Faculdade de Medicina da UFMG e ministrado para m-

dicos do PSF em Belo Horizonte, vrias vezes ouvimos:

Mas a me no aceita sair do consultrio sem uma receita, umremdio.

Mesmo das prprias mes so requentes perguntas como:

E a tosse? No vai passar um remedinho para cortar a tosse? Para

expectorar?

O soro no resolve o problema do nariz dele. Pinga, melhora, passa

um tempo, est entupido de novo.

Tosse e obstruo nasal so dois sintomas que incomodam muito

a criana e preocupam a me. Acreditamos que as mes desejam serorientadas e compreendidas na suas preocupaes. Explicar que a tosse

um mecanismo de proteo da via area e que, por isso, no devemos

sed-la com antitussgenos e que as IVAS, na maior parte das vezes, so

episdios autolimitados e de curta durao so exemplos de inormaes

que podem tranquiliz-las. Alm disso, undamental conversar com a

me ou responsvel pela criana para orientar sobre sinais de perigo,

esclarecer dvidas e deixar as portas da UBS abertas para que retornem

caso a criana no melhore.


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Atividade 9

Considerando os aspectos tratados anteriormente, refita sobre as suas di-

culdades no relacionamento e na comunicao com as mes/responsveis

pelas crianas:

Voc abre espao durante as consultas para que elas expressem suas d-

vidas e preocupaes?

Voc consegue estabelecer um dilogo eetivo (alar/escutar; compreender/

ser compreendido)?

Quais os argumentos que voc utiliza para explicar o porqu de no usar

antitussgenos, mucolticos e descongestionantes?

Voc acredita que elas so capazes de compreend-los?

Quais so sua postura e seu sentimento durante essa argumentao?

Em sua opinio, que importncia tem essa relao para a promoo da

sade da criana? Cite algum exemplo que voc tenha vivenciado.Apresente suas respostas a essas questes, situando-as no mapa

contextual.

Registre em seu portlio.


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Estamos concluindo nossa primeira seo deste mdulo. Nela aborda-

mos o atendimento criana com ineco respiratria aguda, incluindo

ineces de vias areas superiores e pneumonia, em seus aspectos

clnicos e teraputicos, assim como a organizao geral da assistncia,

trabalho em equipe e medidas preventivas. Esperamos que, neste mo-mento, voc esteja mais seguro sobre quando devem ser utilizados (ou

no) antibiticos, como reconhecer precocemente os casos de pneumo-

nia, como conduzi-los e quando os pacientes necessitam de internao.

Esperamos tambm que voc dialogue com a equipe do Programa de

Sade da Famlia e sua comunidade, buscando construir solues para os

problemas vivenciados no seu contexto.

Na seo 2 vamos dar especial ateno asma e a rinite alrgica.

Recapitulando


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Seo 2Asma e rinite alrgica


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Nesta seo, voc estudar asma e rinite alrgica. A principal razo de

essas doenas estarem sendo discutidas na mesma seo que a rinite

alrgica o principal ator de risco para o desenvolvimento da asma.

A asma a segunda causa de internao hospitalar em crianas de

quatro a nove anos e a terceira em adolescentes e, nas duas aixas et-

rias, importante causa de consultas em servios de urgncia e unidades

bsicas de sade (UBS). J nas crianas menores de um ano, as crises de

broncoespasmo so importante problema de sade pblica, pois 50% de

crianas entre um e trs anos chiam aps a exposio s ineces virais.

Voc, possivelmente, j enrenta no seu cotidiano prossional o im-

pacto que as crises de broncoespasmo produzem na sua UBS e o de-

sao de organizar o servio para atender essa demanda na crise aguda.

Provavelmente, ao mesmo tempo, voc programa, junto equipe, um

acompanhamento das crianas aps a crise, pois h tratamento preventivo

para as crianas que tm asma.Mas algumas dvidas surgem quando enrentamos esse desao:

Todas as crianas que chiam tm asma?

Como identicar, entre as crianas pequenas que sibilam, as que tm

asma?

Como abordar a rinite alrgica? Como tratar a asma na crise e na

intercrise?

Nesta seo, propusemo-nos a trabalhar essas questes. Inicialmente,

iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refetir aspectos

de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para as particularidades do

diagnstico de asma nas dierentes aixas etrias e enatizando a preven-o e o controle das exacerbaes ou crises.

Durante toda a seo, vocs sero convidados a refetir sobre o seu

contexto por meio da construo do mapa contextual e a elaborar os con-

ceitos discutidos no mapa conceitual.

Nossos objetivos especcos so que, ao nal dos estudos, voc tenha

aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de:

Conhecer alguns indicadores epidemiolgicos da asma;

conceituar asma e descrever os principais atores de risco para

desenvolv-la;

conhecer as particularidades do diagnstico da asma, em crianas

menores de cinco anos, e o ndice clnico para diagnosticar a asma

em lactentes;

conhecer os principais sinais e sintomas, os exames complemen-

tares e as doenas para o diagnstico dierencial da asma;


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diagnosticar e classicar a asma com base em critrios clnicos;

diagnosticar e classicar a asma com base em critrios uncionais

(espirometria e pico do fuxo expiratrio);

saber classicar a gravidade da asma antes do incio do

tratamento;

conhecer as bases da via inalatria e os principais dispositivos

geradores de aerossis;

conhecer e saber os objetivos do tratamento da asma e as estra-

tgias para alcan-los;

saber o tratamento, com corticoides inalatrios, de acordo com o

nvel de gravidade;

saber conduzir o tratamento de acordo com o nvel de controle

da asma;

saber identicar, classicar e tratar a crise aguda e conhecer os

atores associados maior morbimortalidade;conhecer os sinais e sintomas da rinite alrgica;

conhecer a inter-relao entre asma e rinite alrgica;

saber o tratamento da rinite alrgica;

organizar as aes da equipe para medidas preventivas.

Dividimos a apresentao da seo 2 em sete partes, para acilitar a

compreenso do tema:

Indicadores epidemiolgicos, atores de risco e conceito de1.

asma

Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco2.anos

Diagnstico dierencial da sibilncia na inncia3.

Abordagem diagnstica da asma nas crianas maiores de cinco4.

anos e adolescentes

Classicao da gravidade da asma antes do tratamento5.

Tratamento da asma (via inalatria, tratamento preventivo e da6.

crise aguda)

Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma7.

Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim

como os recursos para alcan-los, passemos a seu estudo. Desejamos-

lhe bom aproveitamento.

Antes de adentrarmos na discusso, vamos orient-lo na construo do

seu mapa conceitual.


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Atividade 10

Nesta seo voc dever construir o mapa conceitual considerando as

seguintes orientaes:

Uma maneira de voc construir seu mapa conceitual abordar a asma em

menores e em maiores de cinco anos. Ser necessrio que voc identi-

que os sinais e sintomas sugestivos de asma e os que apontam para o

diagnstico de asma. Nos menores de cinco anos, a aplicao do ndice

preditivo ajudar muito o diagnstico e, nessa aixa etria, voc ir descre-

ver as caractersticas dos principais entipos de sibilncia. Para os maiores

de cinco anos, utilizam-se os critrios clnicos e uncionais. Em ambos os

casos, se os sintomas clnicos sugerirem asma, o tratamento dever ser

individualizado, vericando-se sempre os nveis de controle.

Registre seu mapa conceitual no portlio, expressando gracamente es-

sas relaes por meio de organogramas ou fuxogramas. Depois de cons-truir, voc poder consultar e comparar com os que esto expostos nos

Apndices C e D: para menores de 5 anos e maiores de 5 anos.


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Para atender aos nossos objetivos, vamos utilizar uma situao-proble-

ma, exposta a seguir, que ir ajud-lo (a) a compreender a asma na inncia

e na adolescncia.

1Parte

Indicadores epidemiolgicosda asma atores de risco econceito de asma

Renata a mdica contratada para trabalhar noPrograma de Sade da Famlia (PSF) da UnidadeSanta Marcelina. Ao chegar Unidade, oi rece-bida pela gerncia, que explicou tratar-se de umaunidade com trs equipes de PSF. No decorrer doms, Renata comeou a perceber que as crianasde todas as aixas etrias, especialmente as me-nores de trs anos, procuravam muito a UBS para

tratamento de crise de broncoespasmo. Em seuatendimento, observou que as mes queixavam-se de que as crianas apresentavam crises muitorequentes e que nem sempre conseguiam aten-dimento na UBS e, por esse motivo, iam muitas

vezes ao Pronto-Atendimento e algumas crianasse hospitalizavam muito.Prosseguindo no acompanhamento desses pa-cientes, observou que muitos no retornavam epercebeu que lactentes, pr-escolares, escolaresou adolescentes eram abordados da mesma or-ma. Todos tinham no pronturio o diagnstico debronquite ou asma. Apresentavam vrias con-

sultas na UBS, mltiplas consultas na Unidade dePronto-Atendimento e vrias crianas com maisde uma hospitalizao. E, em algumas das interna-es, elas recebiam o diagnstico de pneumonia.

possvel que essa situao lhe seja amiliar; portanto, partiremos dela

para refetir sobre seu contexto.


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Para analisarmos a situao descrita, vamos estudar alguns indicadores

epidemiolgicos da asma. A asma tem elevada prevalncia (20%) e morbidade

no Brasil, com grande impacto nos custos sociais e econmicos do Sistema

nico de Sade. Entre os custos diretos destacam-se as hospitalizaes,

visitas a servios de emergncia e medicamentos e, entre os indiretos, o

absentesmo ao trabalho e/ou escola e a piora da qualidade de vida.

As internaes hospitalares por asma que oram avaliadas na Amrica

Latina, com grande parcela dos dados coletados na populao brasileira,

mostraram que 50% das crianas asmticas j haviam sido hospitalizadase apenas 6% delas aziam tratamento preventivo. Outros estudos, realiza-

dos em ambulatrios de duas cidades brasileiras, demonstraram que 60%

das crianas com asma j haviam sido hospitalizadas e no realizavam

tratamento preventivo, utilizando apenas os servios de emergncia para

tratamento das suas crises.

As taxas (50 a 60%) de internao hospitalar por asma so elevadas.

um paradoxo, pois atualmente existem medicamentos capazes de manter

o controle adequado da doena e eetivos em reduzir consultas de urgn-

cia, hospitalizaes e propiciar melhor qualidade de vida ao paciente. Os

dados de hospitalizao por asma, ornecidos pelos trabalhos realizados

em ambulatrios, tm correspondncia com os dados gerais do Brasil.

Observe o quadro 4, que traz as internaes por asma, por aixa etria

e por regio do Brasil, em 2005.

Atividade 11

Para dar incio s nossas atividades, procure responder a estas questes,

azendo um levantamento da sua rea de abrangncia.

A situao apresentada requente na sua prtica diria?

Voc sabe quantas crianas, em sua rea de abrangncia, hospita-

lizam-se por crises de broncoespasmo? Em sua unidade, algumas

crianas que se hospitalizaram por crises de broncoespamo tambm

apresentam diagnstico de pneumonia?

Como sua UBS tem abordado as crises de broncoespasmo? Trata-se

o episdio agudo ou h acompanhamento regular para tratamento

preventivo? Quais so os tratamentos preventivos?

Coloque suas respostas no rum. Comente as questes levantadas por

seus colegas.

Pesquisa brasileira demonstrouque crianas asmticas so hos-pitalizadas com diagnstico depneumonia. A mesma crianaora se interna com diagnsticode asma, ora com diagnstico depneumonia. Assim, por ser re-quentemente conundida comotendo pneumonia, ela no rece-be tratamento preventivo para aasma.

Para reetir...


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Quadro 4 - Internaes por asma por aixa etria (anos) e regio do Brasil em 2005

Regio < 1 % 1 a 4 % 5 a 9 % 10 a 14 % 15 - 19 % Total %

Norte 2.448 14,9 8.407 51,1 3.134 19,3 1.326 8,1 1.074 6,6 16.389 100,0Nordeste 9.203 11,7 39.759 50,7 17.104 21,8 7.648 9,8 4.700 6,0 78.414 100,0

C.Oeste 2.543 17,4 6.390 43,61 3.297 22,5 1.395 9,5 1.026 7,0 14.651 100,0

Sudeste 10.104 20,1 24.928 49,7 10.770 21,5 3.074 6,1 1.284 2,6 50.160 100,0

Sul 4.639 17,8 12.245 47,11 5.424 20,9 2.076 8,0 1.606 6,2 25.990 100,0Fonte: DATASUS

Ao analisar esse quadro, observa-se o total de 185.604 hospitaliza-

es por asma e, considerando-se o valor de uma AIH de R$ 350,00,

pode-se concluir que oram gastos R$ 64.961.400,00 em hospitalizaes.

Entretanto, muito pouco oi gasto com o tratamento preventivo. No se

trata to somente de analisar a relao custobenecio, mas os riscos e

danos psicossociais dessas hospitalizaes por uma doena cujo evento

potencialmente evitvel. As internaes por asma so um sensvel indica-

dor dos cuidados primrios que uma populao est recebendo.

Vrias so as causas das hospitalizaes, destacando-se, entre elas,

como de grande importncia, a organizao dos servios. Estes no so

equipados (recursos humanos, insumos) para atender demanda dos pa-cientes. Existe grande diversidade de critrios entre os servios para se

hospitalizar uma criana.

Apenas as condies sociais no explicam as hospitalizaes por

asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas

de emergncia e hospitalizaes. A elevada morbidade de crianas mais

desavorecidas do ponto de vista socioeconmico deve-se ao seu menor

acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando maior demanda para

os servios de emergncia e consequente hospitalizao.


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Retornemos nossa situao-problema.

Atividade 12

Tente localizar os dados de internaes hospitalares, por asma e pneumonia,

de sua UBS. Vamos montar uma tabela com o nmero de hospitalizaespor aixa etria e analisar quantas crianas hospitalizaram-se em sua UBS

por asma e pneumonia.

Agora vamos analisar os dados brasileiros do quadro 4? Em que regio do

Brasil voc trabalha? Os dados brasileiros so consistentes com os de sua

rea de abrangncia?

Observe, no quadro 4, que a maioria das crianas que se hospitalizaram por

asma no ano de 2005 eram menores de quatro anos, em todas as regies

do Brasil. Mesmo os percentuais so parecidos nas dierentes regies; por

exemplo, na aixa etria de um ano, variam de 11,7 a 20%; e na de um a

quatro anos, de 43,6 a 51%. Observe tambm que, aps os quatro anos, o

percentual de internaes por asma se reduz.

Por que as hospitalizaes por asma se reduzem medida que a criana

vai crescendo?

Qual o conceito de asma? Quais os atores de risco para desenvolv-la?

Como a equipe pode levantar os atores de risco em sua comunidade?

Continue sua participao no rum. Registre seus dados no seu portlio.

Renata observou que as crianas de sua rea deabrangncia internavam-se muito. Conversou coma enermeira Auxiliadora, que tinha a mesma im-presso. Ela lhe disse que esse problema a pre-

ocupava e que precisavam discutir mais sobre aasma para atuarem em sua comunidade de ormapreventiva.

A asma conceituada, atualmente, como uma doena infamatria cr-

nica das vias areas que resulta da interao entre gentica e atores de

risco. As vias areas, se tornam cronicamente infamadas e hiper-reativas,

resultando em obstruo que se maniesta clinicamente por tosse, sibiln-

cia, dispneia e dor torcica. A infamao decorrente de uma interao

complexa entre clulas infamatrias, mediadores qumicos e clulas dasvias areas. A obstruo das vias areas na asma reversvel, parcial ou

totalmente, seja atravs do uso de medicamentos ou espontaneamente.


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O quadro 5 traz, de orma sinttica, os principais atores de risco

para desenvolver asma ou agrav-la. Observe que so vrios os atores

que podem uncionar como um gatilho, e que os agentes bacterianos

raramente provocam crises. Aqui voc pode conhecer um dos motivos

de vrias crianas com asma apresentarem o diagnstico equivocado de

pneumonia. possvel que as ineces virticas e/ou a atelectasia este-

jam sendo tratadas como pneumonias bacterianas.

Alrgenos Agentes irritantes Agentes inecciosos Esoro sico

caros, plens, ungos epelos de animais.

Antgenos alimentaresraramente desencadeiamcrises.

Fumaa (cigarro, vegetal,

industrial), poluio ambientale alteraes climticassbitas.

Ineces virticas e porMycoplasma.

Agentes bacterianosraramentedesencadeiam crises.

Pode desencadearbroncoespasmo.

Quadro 5 - Fatores de risco / Desencadeantes de crises de asma

O conceito de doena infamatria crnica estendido a todas as aixas

etrias, entretanto, a abordagem diagnstica da asma depende da idade e,

por isso, nas partes seguintes, voc estudar os aspectos mais importan-

tes da abordagem diagnstica segundo a aixa etria: menores ou maiores

de cinco anos.


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A abordagem diagnstica da asma na inncia exige a compreenso

das dierentes ormas de sibilncia na inncia e, por isso, abordaremos

os aspectos importantes dos menores de cinco anos. Vamos iniciar essa

discusso a partir do nosso caso:

2Parte

Abordagem diagnsticada asma nos menoresde cinco anos

Renata e Auxiliadora conversaram com todos osmembros da equipe e, juntos, decidiram avaliar ascrianas que chiavam na rea de abrangncia. Ob-servaram que muitas mes de crianas menores principalmente de trs anos no queriam azertratamento preventivo da asma, apenas tratamen-to da crise, e diziam: No necessrio, todos l

em casa eram assim e melhoraram quando che-garam aos quatro anos; outros demoraram mais,mas hoje no tm mais nada, a gripe. Revendoo pronturio de vrias crianas, Renata e Auxiliado-ra estranharam o ato de todas as crianas meno-res de trs anos terem, no pronturio, o diagns-tico de asma.

Atividade 13

Na sua rea de abrangncia ocorre situao semelhante?As crises de bron-

coespasmo ocorrem mais em que aixa etria: nas crianas menores ou os

maiores de cinco anos? Quais critrios voc utiliza para diagnosticar a asma

em menores de cinco anos?

Como o relacionamento dos membros da sua equipe?

Responda as questes. Registre suas consideraes sobre o caso a partir

da pergunta:

Por que voc acha que Renata e Auxiliadora estranharam o ato de crianas

pequenas terem o diagnstico de asma?

Faa esses registros no seu portlio.


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Para compreendermos a observao das mes, azemos uma pergun-

ta: todas as crianas que chiam tm asma? A resposta no!

O diagnstico da asma em crianas menores de cinco anos pode ser

dicil. Isso porque, nessa aixa etria, principalmente nos menores de trs

anos, os episdios de tosse e/ou sibilncia so muito comuns e causados

por doena viral. Em menores de dois anos predomina o vrus respiratrio

sincicial e, em crianas maiores, outras viroses.

A evoluo da sibilncia na inncia levou a diversos estudos cientcos.

E os dados coletados por alguns deles permitiram a construo do grco

mostrado na Figura 1.

Atividade 14

Vamos analisar essa gura?

Procure azer uma releitura da percepo de Renata e Auxiliadora e dos re-

latos sobre a percepo das mes de que a maioria das crianas que chiam

melhoram com a idade: a gripe. O que voc concluiu? A percepo das

mes se aproxima ou se distancia dos dados provenientes dos estudos cien-

tcos? Registre suas concluses abaixo, depois aa uma leitura da nossa

anlise nas respostas comentadas ao nal deste mdulo (Apndice A).

Fonte: Stein RT e Martinez FD. 2004.

Figura 1 Pico de prevalncia da sibilncia na inncia


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Essas inormaes so importantes, pois demonstram a necessidade

de critrios para identicar, entre as crianas com menos de cinco anos

que sibilam, quais so as que tm asma e quais iro naturalmente deixar de

sibilar com o crescimento. Para compreendermos melhor essas questes,vamos estudar a evoluo, ou a histria natural, das crianas que chiam.

Observe novamente a gura 1. A seguir, descreveremos as principais

caractersticas dos entipos de sibilncia na inncia:

Sibilantes transitrios: compreendem aproximadamente 70% das

crianas que chiam nos primeiros trs anos de vida. A sibilncia, neste

caso, est associada ineco viral e ao tabagismo materno. No h as-

sociao com atopia, sensibilizao alrgica ou histria parental (pai e/ou

me) de asma. Constituem atores de risco a prematuridade e requncia

a creches (mais exposio a viroses). As crianas com sibilncia transitria

nascem com uno pulmonar diminuda, devido a um menor dimetrodas vias areas, e vo melhorando em torno dos trs anos.

Sibilantes no-atpicos: estas crianas tm episdios recorrentes de

sibilncia associada ineco viral e nenhuma histria amiliar de atopia.

A reduo da uno pulmonar ocorre aps exposio ineco viral. No

h associao com predisposio alrgica. As crianas nesse grupo per-

manecem sibilando at perto de onze anos e, aos treze anos, melhoram.

O terceiro grupo mostrado no grco so daqueles que tm mais

chance de continuar a apresentar episdios de sibilncia ao longo da vida

(asma). O maior ator de risco associado a esse grupo a atopia.

Conclumos, portanto, que a maioria das crianas que chiam nos pri-

meiros anos de vida o az de orma transitria e, por isso, no so conside-

radas asmticas. Mas, por outro lado, a asma se inicia em 60% dos casos

antes dos trs anos de vida.

A questo que surge a partir desse conhecimento a seguinte: como

reconhecer a criana com mais risco de ter asma dentro do grupo de

sibilantes com menos de cinco anos? Identicar, entre as vrias crianas

que sibilam, as que tm asma contribui para reduzir a morbimortalidade da

asma, que elevada em menores nessa aixa etria.

Uma histria clnica bem detalhada o dado mais importante. Sugerem

o diagnstico de asma: episdios requentes de sibilncia (mais do que

um por ms), tosse ou sibilncia induzida pelo exerccio, tosse noturna ora


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dos episdios de ineco viral, ausncia de variao sazonal na sibilncia

e sintomas que persistem aps trs anos.

Com o objetivo de se reconhecer precocemente a asma, oi desenvolvi-

do o ndice clnico para diagnstico de asma em crianas pequenas, cujoscritrios maiores e menores so mostrados no quadro 6. O maior risco

de asma em lactentes denido pela presena de sibilncia recorrente

(trs episdios em seis meses), associada a dois critrios maiores ou a

um critrio maior e dois menores. O valor preditivo negativo desse ndice

situa-se em torno de 90%, ou seja, na ausncia dos critrios citados, a

criana tem 90% de possibilidade de no apresentar asma aos seis anos.

Critrios Maiores Critrios Menores

Histria de asma (pai ou me)

Dermatite atpica

Rinite alrgica

Sibilos no apenas associados a

resriados

Eosinlos em nmero superior ou igual

a 4%

Como voc pode observar, com a anamnese, o exame sico e apenas

um exame complementar (hemograma) possvel identicar as crianas

que tm provvel diagnstico de asma.Vamos retomar as impresses de Auxiliadora e Renata a respeito do ato

de todas as crianas, inclusive as menores de trs anos, terem diagnstico

de asma ou bronquite. As impresses delas so procedentes: no seria

possvel que todas as crianas pequenas tivessem esse diagnstico.

Uma dica importante! Os critrajudam muito a denir qual cria tem mais risco de ter asmMas o acompanhamento longdinal que denir o diagnstcom certeza. Essas crianas pcisam que voc as acompanmais de perto e importante qno quem somente requentdo emergncias, pois elas poro perder o vnculo com a dade bsica de sade, o qimplicar erros alimentares, asos vacinais e excesso de hos

talizaes.

No nosso dia-a-dia...

Quadro 6 ndice clnico para o diagnstico da asma no lactente


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Renata props equipe a discusso do caso deAlex, uma criana de um ano, da rea de abran-gncia da UBS, para que, juntos, revissem os cri-

trios que usariam no diagnstico de asma.A primeira crise de Alex oi aos cinco meses, de-sencadeada por ineco de vias areas superiores(IVAS). As crises se repetiram aos sete, oito, deze doze meses, desencadeadas por IVAS e moo.Nas crises de sibilncia que apresentou aos cincoe sete meses, oi hospitalizado com diagnstico

de pneumonia. Est requentando os servios deurgncia cerca de uma vez por ms. Sua me temasma, embora relate que no tem crises h mui-

to tempo. A criana apresenta rinorreia constante:vive gripada, apresenta prurido nasal e espirrosem salva com alrgenos (poeira, moo) e irritantes(cigarro e cera). Os prossionais da equipe, paramelhor compreenso, montaram um fuxogramapara analisar o problema:

Sibilncia recorrente aos cinco, sete, oito, dez, doze meses.

Rinorreia +

prurido nasal +

espirros em salva

com alrgenos e

irritantes

Hitria materna de asma

Critrio menorRinite alrgica

Sibilos no apenasassociados a

resriados comuns

Critrio maior

1 Critrio maior

2 Critrios menores

Asma provvel

+ +

Aps a montagem do fuxograma, a equipe con-cluiu que a criana tem atores de risco para de-senvolver asma e que o diagnstico deveria serconsiderado para iniciar o tratamento preventivo.Nesse momento, vrios prossionais da equipequestionaram a viabilidade de se implantarem me-

didas preventivas em uma comunidade to desa-vorecida do ponto de vista socioeconmico.Para entender melhor o desenvolvimento da asma,a equipe ez uma releitura dos critrios do quadro6. Estes destacam a atopia e a gentica.


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A asma se desenvolve a partir de uma interao entre atores genti-

cos e ambientais (sensibilizao precoce aos alrgenos inalados: caros,

ungos, epitlio de co, gato, barata), ingeridos (alergia alimentar menos

comum ao leite e ovo), havendo eeito sinrgico quando h exposioambiental ao tabaco. Os diversos alrgenos inalados apresentam pesos di-

erentes no desenvolvimento da atopia, alguns induzem mais asma do que

outros. A sensibilizao aos caros mais prevalente em recm-nascidos

alimentados articialmente.

Assim, a equipe concluiu que vrias intervenespreventivas poderiam ser realizadas. Nas crianascom histria amiliar de asma (pai ou me), os pais

devem ser orientados para evitar a sensibilizaoprecoce e manter o aleitamento materno. Outros

aspectos de preveno primria para sibilncia re-corrente seriam: a melhor assistncia ao pr-na-tal (a prematuridade ator de risco para sibilncia

transitria) e evitar o tabagismo materno durantea gravidez.

Vamos azer um resumo? A sibilncia na inncia, na maioria das

vezes, uma condio transitria que melhora entre trs e cinco anos.

Em outros, ela surge aps a ineco viral e tende a permanecer at os

11/ 13 anos; 70% dos lactentes que chiam no continuaro a apresentar

obstruo brnquica na inncia e adolescncia. Em uma parcela menorde crianas, a sibilncia recorrente deve-se asma. A atopia e a genti-

ca se interagem para o desenvolvimento da asma.

Voc acabou de estudar a evoluo das crianas que chiam e aprendeu

a identicar as que apresentam maior risco de ter asma. Apesar disso,

voc enrenta, no cotidiano, signicativo nmero de crianas que chiam e

no tm asma e o desao de planejar, junto com sua equipe, a assistncia

a essas crianas.


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Outras doenas, que no a asma, podem levar sibilncia. Assim,

a primeira considerao de ordem prtica assegurar se a criana no

apresenta algum diagnstico alternativo. Voc deveria pensar em diagns-

tico dierencial quando a sibilncia recorrente est associada com alguma

caracterstica do quadro 7.

Quadro 7 Sinais de alerta para investigao de diagnsticoalternativo asma

3Parte

Diagnstico dierencial dasibilncia na inncia

Pneumonias de repetio

Incio no perodo neonatal

Vmitos ou regurgitao

Alteraes cardiovasculares

Incio sbito aps engasgo/suocao

Alterao localizada de ausculta

Estridor

Crescimento insuciente (desnutrio)

Diarreia crnica / esteatorreia

Baqueteamento digital

Algumas doenas so importantes no diagnstico dierencial da asma

e, no quadro 8, listamos algumas.


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Quadro 8 Diagnstico dierencial da asma

Ineco das vias areas superiores

Aspirao de corpo estranho

Refuxo gastroesogico

Displasia broncopulmonar

Bronquiolite obliterante

Fibrose cstica

Malormaes congnitas pulmonares

Anis vasculares

Insucincia cardaca esquerda

Anomalias traqueobrnquicas

Incoordenao da deglutio

Tumores mediastinais

Sndrome de Loefer e ToxocaraseImunodecincias

Tuberculose

Vamos discutir algumas dessas doenas do diagnstico dierencial?

A brose cstica uma doena gentica que apresenta um deeito no

transporte do cloro, que leva desidratao das secrees. No pulmo,

essas secrees ressecadas se impactam na luz brnquica, levando

sintomatologia. A maniestao respiratria mais comum a tosse persis-

tente que pode se iniciar no perodo neonatal. Podem ocorrer pneumonias

de repetio, sibilncia recorrente, sinusites crnicas, suor salgado, deci-ncia no crescimento e desnutrio.

Quando voc pensar em brose cstica, o exame a ser solicitado a

dosagem de cloretos no suor (teste do suor). O teste de triagem neonatal

(teste do pezinho) pode ter at 10% de also-negativos, por isso impor-

tante que voc solicite o teste do suor em todo caso com histria clnica

sugestiva, seja a triagem neonatal positiva ou no.

A displasia broncopulmonar est associada prematuridade, ima-

turidade pulmonar e ventilao mecnica. Os radicais livres lesam o tecido

pulmonar, levando aos sintomas respiratrios crnicos.

A bronquiolite obliterante suspeitada quando a criana apresentouquadro de bronquiolite viral aguda e persiste com sintomas respiratrios

de tosse e sibilncia recorrente aps seis semanas da bronquiolite viral

aguda e sem reposta ao broncodilatador.

Um dado da histria clnica queauxilia no diagnstico dierencialda asma na criana a respos-ta ao broncodilatador. Ela estpresente e geralmente boa naasma e ausente nos demais diag-nsticos.

Lembre-se...


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A doena do refuxogastroesogico (DRGE) pode coexistir com a asma

ou pode ser causa de sibilncia e tosse crnica. O estudo radiolgico do

esago, estmago e duodeno (REED) um exame que pode apresentar

also-positivos e negativos. utilizado quando se quer excluir malorma-

es do trato gastrintestinal. Assim, quando uma criana apresentar sinais

e sintomas compatveis com refuxo, um tratamento de prova para a doen-

a do refuxo gastroesogico a melhor conduta.

Para que voc memorize melhor as caractersticas do quadro 4 e estas

auxiliem nos diagnsticos dierenciais da asma no lactente, veja as asso-

ciaes no quadro 9:

Dcits no crescimento: brose cstica e imunodecincias

Ausncia de intervalos sem sintomas: anomalias congnitas e

bronquiolite obliteranteIncio repentino de sintomas persistentes: aspirao de corpo

estranho

Ineces de repetio: brose cstica e imunodecincias

Vmitos e pneumonias de repetio: doena do refuxo gastroe-

sogico, aspirao, imunodecincias e brose cstica

Parto prematuro, necessidade de ventilao mecnica no perodo

neonatal: displasia broncopulmonar ou malormao pulmonar

Incio em poca de ineco na comunidade pelo vrus respiratrio

sincicial ou adenovrus: bronquiolite viral

Para discutirmos a avaliao do diagnstico dierencial da criana quechia, voltemos UBS de Renata:

Em uma de suas visitas domiciliares, o agente co-munitrio, Hlio, observou que a amlia de Ma-teus relatava vrias hospitalizaes e consultas deemergncia da criana com chieira. Hlio encami-nhou a criana para a equipe avaliar.Mateus iniciou o chiado no peito com um ms e 15dias, necessitando de hospitalizao. Dessa po-ca em diante, mantm a chieira, sem resposta aobroncodilatador. Neste ano, j apresentou quatroepisdios de otite. Exibe rinorreia e obstruo nasal

apenas em resriados comuns e sem relao comalrgenos. Quanto ao aparelho digestivo, as queixasso de que sempre regurgitou um pouco. Na cader-neta de sade da criana, embora algumas inorma-es no tenham sido anotadas, verica-se que a

criana nasceu a termo, de parto normal e hospitalar,com peso de 2.400g. Durante o perodo neonatal,no apresentou complicaes e recebeu alta com ame. O aleitamento materno oi at dois meses e asvacinas esto atualizadas. Na histria da amlia, ospais no tm antecedentes de asma ou atopia. Aoexame sico, constataram-se mucosas hipocoradase ausncia de sopros na ausculta cardaca (FC=100bpm). Notou-se presena de sibilos diusos na aus-culta respiratria, mas a requncia respiratria de

30 ipm. No exame do aparelho digestivo, verica-seque o abdome normotenso e no apresenta he-patoesplenomegalia. Duas radiograas de trax sotrazidas pela me e a rea cardaca e os campospleuro-pulmonares esto normais.

Quadro 9 - Associao entre principais sinais/sintomas e doenas


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Para analisar a histria de Mateus, uma sugesto que voc tente

correlacionar os achados mais importantes da histria e do exame sico

com os provveis diagnsticos. Com uma caneta marca-texto, marque os

mais importantes.

Chieira recorrente sem resposta ao broncodilatador: pensar em

diagnstico alternativo.

Regurgitao: doena do refuxo gastroesogico (DRGE)?

Desnutrio: secundria s vrias hospitalizaes? Fibrose csti-

ca? Imunodecincia?

Otites recorrentes: imunodecincia? DRGE? Fibrose cstica?

Anemia: baixo peso ao nascimento + desmame precoce + alta da

complementao de erro? Fibrose cstica?

Otites de repetio: DRGE? Imunodecincia?

Quais os diagnsticos que so menos provveis?Asma: retorne, se necessrio, aos quadros 6 e 7 no h histria

amiliar de asma, a criana no tem maniestaes atpicas e no

h resposta ao broncodilatador.

ICC: a cardiomegalia ocorre em quase todos os casos e a criana

no tem taquipneia sinal mais requente e mais precoce pois

sua requncia respiratria de 30 ipm. No h queixas de dicul-

dade e pausa para mamar (dispneia). O gado no palpvel.

Displasia broncopulmonar: a criana no oi prematura e no ne-

cessitou de ventilao mecnica.

Corpo estranho: no h sibilncia localizada e no h dados nahistria.

Malormao congnita da rvore traqueobrnquica (laringotra-

queomalcia): ausncia de estridor e esoro respiratrio.

Tumores mediastinais: a radiograa de trax o exame mais im-

portante para localizar os tumores. A criana tem duas radiograas

recentes sem massa mediastinal.

Malormaes congnitas pulmonares: as radiograas de trax

recentes no apresentam imagens.

Tuberculose: no h contato com tuberculose no ambiente

amiliar.

Que exames ajudariam a esclarecer o caso?

Fibrose cstica: teste de cloretos no suor

Imunodecincias: hemograma, inicialmente

Um lembrete importante: nascrianas com sibilncia recorren-te, um RX de trax anterior aju-da muito; sempre bom solicitaraos responsveis que o tragam,se possvel. A suspeita de diag-

nstico alternativo vem em de-corrncia de sibilncia recorrentesem reposta ao broncodilatador.Os dados de anamnese e o exa-me sico ajudam a azer o diag-nstico alternativo.

Lembre-se...


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Voc pode solicitar o cloreto no suor e o hemograma inicialmente e,

depois, se esses exames no orem sucientes, encaminhar a criana ao

pneumologista.

Aps um tempo, os resultados dos exames:

Teste de cloretos no suor: 100 mEq/L. Valor normal: inerior a 40

mEq/L, duvidoso: 40-60 mEq/l e positivo: superior a 60 mEq/L.

Hemograma: anemia hipocrmica e microctica com leuccitos

normais.

Mateus oi encaminhado para tratamento especializado de brose

cstica.

importante que o paciente no perca o vnculo com a UBS. A equipe

deveria solicitar o plano de cuidados reerentes UBS.

Quando possvel, solicite os e

mes antes de encaminhar o ciente para reerncia secunde, ao encaminh-lo, elabore relatrio com os possveis dinsticos e solicite a contrarrerncia! O paciente da equipdeve continuar em acompanmento com a equipe e com o pecialista.

Lembre-se...

Atividade 16

Dando continuidade ao seu mapa contextual, procure responder as seguin-

tes questes:

Entre as crianas que voc atende, existem casos semelhantes ao de

Mateus, que necessitam de investigao de diagnstico alternativo?

Voc sabe qual o laboratrio de reerncia para a realizao do exame de

cloretos no suor em sua rea de abrangncia?

Coloque em seu portlio.

Agora que voc estudou a sibilncia em crianas pequenas e os crit-

rios para diagnosticar a asma e o diagnstico dierencial, passaremos a

analisar as crianas maiores de cinco anos e os adolescentes.


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Realize voc mesmo e verique como est seu pico de fuxo expiratrio

comparando com os dados apresentados no quadro 11.

Interpretao dos valores do pico do fuxo expiratrio:

Exemplo: Criana com estatura = 124 cm e PFE = 160 l/min. Valor previsto

= 233 l/min. Porcentagem do previsto: 160 x 100 / 233 = 68,7% do previsto.

Quando os valores do PFE so superior ou igual a 80% do valor esperado,

ele considerado normal; se esto entre 60 e 80%, o distrbio considerado

obstrutivo leve; moderado entre 40 e 60%; e grave inerior a 40%.

A maioria das UBS no disponibilizam o PFE para a equipe por desco-

nhecimento da importante contribuio que esse equipamento porttil e

de baixo custo traz assistncia dos pa

doenças respiratorias - pediatria

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