Prevenção de Doenças CardioVasculares

na infância e adolescência

XV CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA

MÓDULO 8

Londrina, 25 de outubro de 2.019

Wellington Moreira

RoteiroFatores de risco cardiovascular (CV) na infância e adolescência

■ Estudos epidemiológicos dos fatores de risco CV rastreados na idade adulta

Ensaios de nutrição, atividade física e obesidade

Painel de especialistas em diretrizes integradas para saúde do CV e redução de

riscos em crianças e adolescentes

■ Resumo

Fatores de Risco Cardiovascular na Infância■ A DCV é a principal causa de morte entre adultos na maioria dos países do mundo,

inclusive o Brasil

■ Fatores e comportamentos de risco para as DCV começam na infância e são os

mesmos para os adultos

■ A redução dos FR para DCV atrasa a progressão da doença, reduz morbi

mortalidade

■ O tempo é crítico na transição metabólica de infância e adolescência para vida

adulta – janela de oportunidade?

■ Prevenção primária deve ser implementada no momento do diagnóstico dos FR

Fatores de risco CV em adultos são semelhantes aos da infância e adolescência

História famíliar

Idade, gênero

Hipertensão

Dislipidemia

Diabetes

Obesidade

Fatores perinatais

Distúrbios do sono

Síndrome metabólica

Marcadores inflamatórios

■ Componentes principais do estilo de vida:

Padrões alimentares inadequados

Inatividade física / sedentarismo

Exposição ao tabaco

Genética

Exposição Ambiental no Estilo de Vida

TABAGISMO EM JOVENS

90% começam antes dos 18 anos.

Adolescentes : Vício precoce, Fumantes ao longo da vida

Risco precoce de câncer de pulmão, DCV e doença pulmonar

Source: Preventing Tobacco use among youth and young adults, a Report of the Surgeon General, 2012. Http://www.cdc.gov/tobacco

Tabagismo no Brasil (PENSE/IBGE 2015 - INCA 2011)

18,4% dos alunos do 9 ano experimentaram cigarros em 2015 (PENSE)

25% na região sul

14% na região nordeste

19% escolas públicas

19% meninos

17% meninas

Fumantes passivos em idade escolar (INCA 2011)

55% em Porto Alegre

20% em Salvador

Porcentagem de Relatórios> 1 Indicadores de Dependência de Nicotina, por Idade e Intensidade do Tabagismo

Source: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; United States, 2010 National Survey.

Tabagismo por idadeTabagismo por idadeFrequênciaFrequência de dependência da nicotinade dependência da nicotina

12-24 Years Old 25+ Years Old

Less than 6* 6-15* 16-25* 26+*

*Cigarettes per day

Triagem em prevenção e medidas protetivas contra o tabagismo

Medidas preventivas educativas e comportamentais são eficazes em evitaro início do tabagismo (2)

Medidas farmacológicas e terapias educacionais e comportamentais reduzem muito pouco a cessação em menores de 18 anos (1)

A USPSTF não recomenda a triagem sistemática e de rotina em tabagismo na infância

Abordagem deve focar em políticas públicas e coletivas (escolas) baseadas em educação e aconselhamento preventivos (2)

1-Patnode CD, O’Connor E, Whitlock EP, Perdue LA, Soh C, Hollis J. Primary care-relevant interventions for tobaccouse prevention and cessation in children and adolescents: a systematic evidence review for the U.S. PreventiveServices Task Force. Ann Intern Med. 2013;158(4):253–60.2-Stanton A, Grimshaw GM. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8, CD003289.

Prevenção em dislipidemia na infânciaEvidências inequívocas do FR para DCV em adultos

Triagem tem benefícios claros homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos ou mais jovens com múltiplos fatores de risco - pprimária:

- NNT para prevenir 1 enfarte: 104- NNT para prevenir 1 AVC: 105- NND (diabetes): 89- NND (lesão muscular): 10

Triagem universal para hipercolesterolemia familiar na infância (1 para cada 250/500) em pacientes de alto risco e investigação em cascata.

Triagem de rotina e tratamentos são discutíveis na infância

Gillman MW. Changing the conversation regarding pediatric cholesterol screening: the rare disease paradigm.Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(12):1097–8.Ademi Z, Watts GF, Pang J, Sijbrands EJ, van Bockxmeer FM, O’Leary P, et al. Cascade screening based on genetictesting is cost-effective: evidence for the implementation of models of care for familial hypercholesterolemia.J Clin Lipidol. 2014;8(4):390–400.National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Integrated guidelines for cardiovascular health and risk reductionin children and adolescents. 2012.

Prevenção em dislipidemia na infância

Dislipidemia não é doença, é fator de risco para DCVs

Baixo Valor preditivo na infância: 32.9 a 37.3 para 15 a 20 anos

Menor valor preditivo em menores de 10 anos

Relação direta com IMC, genética e idade

Há dados de segurança e eficácia do tratamento medicamentoso, mesmoem dislipidemias não genéticas, mas não de benefícios

Gillman MW. Changing the conversation regarding pediatric cholesterol screening: the rare disease paradigm.Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(12):1097–8.Ademi Z, Watts GF, Pang J, Sijbrands EJ, van Bockxmeer FM, O’Leary P, et al. Cascade screening based on genetictesting is cost-effective: evidence for the implementation of models of care for familial hypercholesterolemia.J Clin Lipidol. 2014;8(4):390–400.National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Integrated guidelines for cardiovascular health and risk reductionin children and adolescents. 2012.

Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY)

■ Estudo da aterosclerose em pacs 15-34 anos, 1987-1994.

■ Foram coletados 3.000 casos (artérias e dados de fatores de risco).

■ Classificação e análises em laboratórios centrais.

■ Organizado por 14 centros.

Source: Strong JP et al, Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young Adults: implications for prevention from PDAY. JAMA 1999:281 (3), 495-501

28 anosmulher branca

CTT 264 – LDL 186 – HDL 22

Prevenção em hipertensão na infância

Importante fator risco para DCV em adultos

Há evidências crescentes que HA sustentada na infância leva a HA e DCV em adultos

Rastreamento a partir dos 3 anos, recomendado em varias diretrizes, mostrou poucas evidências de benefício evolutivo de longo prazo.

São desconhecidos em Hipertensão na infância: níveis de P.A. associados a risco absoluto de DCV em adultos

benefícios da redução da P.A. na infância a longo prazo

limiar acima do qual a redução dos níveis de PA é benéfica

Longo tempo de evolução até lesão de órgão de alvo dificulta avaliação de resultados no longo prazo

national Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Integrated guidelines for cardiovascular health and risk reductionin children and adolescents. 2012.

McCrindle BW. Assessment and management of hypertension in children and adolescents. Nat Rev Cardiol.2010;7(3):155–63.

Thompson M, Dana T, Bougatsos C,Norris SL. Screening for hypertension in children and adolescents to prevent cardiovascular disease. Pediatrics. 2013;131(3):490–25.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

THE MUSCATINE STUDY BOGALUSA HEART STUDY

PATHOBIOLOGICAL DETERMINANTS OF ATHEROSCLEROSIS INYOUTH (PDAY)

THE NATIONAL GROWTH AND HEALTH STUDY

The Muscatine Study- IOWA

Epidemiologia dos FR para dcv em 5.000 cças de 6 a 18 a; 96% brancos.

■ Pressão arterial normal para faixa etária até a adolescência Crescimento progressivo associado a

outros fatores de risco, especialmente IMC, dieta hipercalórica e inatividade física

■ 50% de 14 a 18 anos tinham CT> 180mg / dl

■ Crianças obesas e outros fatores de risco para DCV – aumento de PA Sistolica, PADi astólica, níveis de TG e HDL-C

Fatores de risco para DCV rastreados desde a infância até a idade adulta

Obesidade rastreada na idade adulta; preditivo do desenvolvimento de risco de DCV.

S ource: Lauer RM et al. Coronary heart disease risk factors in school children: the Muscatine Study. J. Pediatr. 1975, 86 (5): 697-706; National HeartLung and Blood Institute

Bogalusa Heart Study (BHS) Louisiana

■ Estudo transversal múltiplo de jovens desde o nascimento até 40 anos.■ História natural de FR p/ DCV; 65% br 35% ng; dados de autópsia.■ IMC, PA, TG, LDL-C, DM e tabagismo associados ao risco de DCV.■ Filhos de pais com DAC precoce apresentavam:

Excesso de peso na infância

comportamento e perfil de risco para DCV

■ O estudo estabeleceu efeitos adversos ao longo da vida de fatores do estilo de vida sobre os riscos de DCV

Source: Berenson GS et al. NEJM, 338 (23) 1650-6, 1998.

National Growth and Health Study-1985-2000

■ estudo epidemiológico longitudinal de meninas negras e brancas, de 9 a 19 anos.

■ Atividade física durante o lazer em toda a adolescência.

■ Consumo de fast food na adolescência, especialmente em jovens com sobrepeso.

■ Padrões alimentares inadequados, sedentarismo associados ao excesso de peso.

■ Meninas acima do peso aumento de 10X SBP; 2X LDL-C e TG;

6X menos HDL-C em comparação com magras

.Sources: Kimm SYS et al. N Engl J Med 2002;347:709-715; Kimm SYS et al. Pediatrics 2001;107:e34. DR et al.. J Pediatr 2007;150(1):18-25.

Resumo dos estudos epidemiológicos

■ A aterosclerose começa na infância (50% de 14 a 18 anos tinham CT> 180mg / dl – muscatine study)

■ Risco de DCV associado a padrões alimentares inadequados, inatividade física e obesidade (Meninas acima do peso

aumento de 10X SBP; 2X LDL-C e TG; 6X menos HDL-C em comparação com magras - National Growth and Health Study-1985

A doença cardiovascular inicia-se muito cedo

■ A prevenção deve iniciar-se na infância e continuar no adulto

■ Os ritmo de atividade física e a quantidade de movimento diminuem desde a infância até a adolescência

■ Fatores cardiometabólicos, comportamentais e ambientais na infância predizem o risco de DCV em adultos.

Efeitos da inatividade física a partir da infância

Age

Diabetes Mellitus

Obesity

Genetics Atherosclerosis

Hypercoagulability

Smoking

Hypertension

Novel Risk Factors

Inflammation Dyslipidemia

Physical Inactivity

■ Ensaios de nutrição, atividade física eObesidade na infância/juventude

ESTUDO DE INTERVENÇÃO DIETÉTICA EM CRIANÇAS (DISC)

ENSAIOS EM CÇAS E ADOLESCENTES FEMINAS EM SAÚDE CV (CATCH)

ESTUDOS MULTI-SITES EM SAÚDE (GENS)

TESTE DE ATIVIDADE PARA MENINAS ADOLESCENTES (TAAG)

The Dietary Intervention Study in Children(DISC)

■ Intervenção alimentar por três anos :

LDL-C em crianças de 8 a 10 anos com

níveis séricos elevados de colesterol

■ Intervenção na dieta total de gordura total:

gordura saturada e LDL-C versus grupo de

tratamento habitual.

■ sem efeitos adversos; crianças podem

receber 28% de Kcal de gordura

UsualInter

Basel ire Vearl Year 3 Year 5 Last VisitAdj,Diff, -4,8* -3.3' -27 -20

Fig 1 Primary efficacy outcome: serum LDL-C (means and 95% CIs; ‘P < .001; tP < .05). Differences adjusted forbaselineLDL-C lev sex, andage at last visit (for last visit only).

National HeartLung and Blood Institute

Source: The Writing Group for the DISC Collaborative Study. JAMA, 1995;273:1429-1435.

Child and Adolescent Trials for CV Health (CATCH) http://jama.jamanetwork.com/ on 06/29/2012

N = 5106 da 3ª à 5ª séries

■ Alimentação escolar redução da gordura na

dieta, AF, educação em saúde

■ Alternativo: acima + participação da família

■ Gordura dietética 39% -32%

■ Atividade física 58,6 vs 45,6 min

National HeartLung and Blood Institute

Girls health Multi-site Studies (GEMS) (Stanford and Memphis)

■ Depois das aulas, aulas de hip-hop,

orientação comportamental.

■ Nenhum efeito significativo do IMC

■ Stanford: redução discreta de LDL-C e

sintomas depressivos

■ Memphis: redução de IMC em meninas

mais jovens (-2,41 kg / m2) em

comparação com meninas mais velhas (-

1,02 kg / m2

-Active -Alternative

0c

L_ra□

Memphis

-1.71kg/m2 (-3.55,0.12)

a¬

c

■ [ -1.02 kg/m2

(-2.31,0.27)

Brackets show mean treatment group differences at 2 years with (95% Cl)

Robinson et al.Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(11):995-1004 SSI institute

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA – Conclusões

■ ensaios para modificar comportamentos nutricionais e de atividade física mostraram efeitos

modestos.

■ A modificação da dieta e da atividade física para reduzir a prevalência de obesidade infantil pode

ser eficaz (Cochrane Reviews, 2011).

■ A obesidade continua a ser uma grande ameaça à saúde pública, especialmente em meninos.

(Ogden et al., NCHS Data Brief, janeiro de 2018; (82): 1-8).

■ Prevenção primária deve objetivar: modificar dieta e atividade física, e reduzir tabagismo.

Mensagens finais

As DCV começam na infância, portanto, sua redução deve começar na infância e

adolescência.

Persistência de dieta inadequada, inatividade física, comportamento sedentário e

tabagismo podem piorar o risco de DCV.

A taxa atual de prevalência de obesidade de 36,6% das crianças e adolescentes pode

exacerbar as DCV. (IBGE/DATASUS 2018)

Objetivo de 2010 de 5% de Prevalência da Obesidade Infantil ainda não cumprida. (EUA)

Mensagens finais

Prevenção de FR em adultos reduziu grandemente morbi-mortalidade CV desde os anos 50.

Acredita-se, e há algumas evidências, que estas estratégias devem se iniciar na infância

Estudos recentes sugerem que não há evidencias irrefutáveis que a triagemuniversal para hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo e disglicemia emcrianças, tenha benefício evolutivo de longo prazo.

Triagem direcionada e epecífica dirigida a indivíduos de alto e muito alto risco parecem ser úteis e devem se encorajadas

Esforços devem concentrar-se mais no princípio primordial da prevenção de FR para DCV e manutenção de um ideal cardiovascular ao longo da vida através de abordagens comportamentais, ambientais, políticas e educacionais.

OBRIGADOwmcardiologia@gmail.com