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EVELINE FRANCO DA SILVA

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

CANOAS, 2007

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EVELINE FRANCO DA SILVA

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

Trabalho de conclusão apresentado ao curso de Enfermagem do Centro Universitário La Salle – UNILASALLE, como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem, sob orientação da Profa. Ms. Juliana Luzardo Rigol Chachamovich.

CANOAS, 2007

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TERMO DE APROVAÇÃO

EVELINE FRANCO DA SILVA

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Trabalho de conclusão aprovado como requisito parcial para a obtenção do grau de

Bacharel em Enfermagem do Centro Universitário La Salle – UNILASALLE, pela avaliadora:

___________________________________________ Profa. Ms. Juliana Luzardo Rigol Chachamovich

Unilasalle

Canoas, 07 de dezembro de 2007.

3

DEDICATÓRIA

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AGRADECIMENTOS

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Para a construção deste trabalho e realização do meu sonho pude contar com

o apoio de pessoas especiais, as quais expresso meus agradecimentos:

���������������, obrigada pelo amor, educação, por desenvolverem em mim o

senso crítico, por serem exigentes comigo, pelas horas que deixaram de dormir me

fazendo companhia e auxiliando nos meus estudos desde criança. Muito obrigada

por todo incentivo e por compreenderem minha “ausência” neste momento tão

importante de nossas vidas.

������, obrigada por estar ao meu lado em todos os momentos, te agradeço

imensamente pelo companheirismo, amor, paixão, amizade, pelo apoio e toda ajuda

durante estes anos.

Professora Dra. ��� ���� ����� �� � �, obrigada pelas sugestões

acrescentadas a este trabalho, pela transmissão de conhecimento, por “apresentar-

me” a DHEG e me inserir na iniciação científica, acreditando no meu potencial.

Professora Ms. �� ����� !�"� � ������������, orientadora e amiga, que

acrescentou muito mais do que o conhecimento científico em minha vida. Obrigada

por todas as orientações, pelas pesquisas, pelas risadas, pelos “puxões de orelha”

necessários e paciência.

Enfermeiras #������$ ���� e %�������������, profissionais que tenho como

exemplos, obrigada pelo conhecimento que adicionaram a minha vida acadêmica e

pessoal.

Professora Ms. #�����&'��������� por sempre me “acolher” tão bem e entre

outras coisas ter me proporcionado vivenciar um estágio curricular em um centro

obstétrico.

Aos ������ ��� (�� ��� �, obrigada por dedicarem seu tempo e experiência

dividindo o saber da Enfermagem.

A todos que me auxiliaram, mesmo à distância, com empréstimo de materiais e

acesso a obras para este estudo, em especial à enfermeira )��� ���)����� da

Universidade Federal do Paraná.

Aos ���"�� que me auxiliaram e motivaram de alguma forma a construção

desta monografia e �� �"�� que compartilharam tantas dúvidas, sonhos, alegrias e

conhecimento, principalmente ao final do curso: Muito obrigada!

5

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RESUMO

Os distúrbios hipertensivos são importantes causas de morte materna no Brasil. Acredita-se que o pré-natal é uma estratégia eficaz na redução das taxas de mortalidade materna. Os objetivos do estudo foram revisar o tema Doença Hipertensiva Específica da Gestação, a assistência à mulher no Brasil, a transição da gestação de alto risco abordando a assistência pré-natal como estratégia de redução da mortalidade materna e a educação para saúde. A metodologia desta revisão de literatura ocorreu através de dissertações, artigos e livros. A busca pelos materiais ocorreu através das bases de dados BIREME; Lilacs; Scielo; BDENF; banco de teses da USP, UNICAMP, UFSC e UEM. Como resultado desta revisão obteve-se uma reflexão sobre a assistência à saúde da mulher no período gravídico-puerperal, o cuidado integral e educativo; percebendo-se a necessidade dos enfermeiros atuantes no pré-natal estarem capacitados a prestar uma assistência adequada à mulher acometida pela doença hipertensiva da gestação. Palavras-chave: Saúde da mulher. Doença hipertensiva específica da gestação. Gestação de alto risco.

ABSTRACT

The hypertensive disorders are major causes of maternal death in Brazil. It is believed that the prenatal is an effective strategy in reducing rates of maternal mortality. The objectives of the study were reviewing the issue of preeclampsia, the assistance to women in Brazil, the transition from a high-risk pregnancy addressing the prenatal care as a strategy for the reduction of maternal mortality and education for health. The methodology of this literature review has been through dissertations, scientific papers and books. The search for material occurred through the databases BIREME; Lilacs; Scielo; BDENF; theses database of USP, UNICAMP, UFSC and UEM. The result of this review is a reflection on the assistance women’s health of in the gravidic-puerperal cycle, the comprehensive care and education, realizing the need of nurses working in the prenatal being able to provide an appropriate assistance to the woman involved the preeclampsia. Keywords: Women's Health. Preeclampsia. High-risk Pregnancy.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BCFs Batimentos cárdio-fetais

BDENF Banco de Dados de Enfermagem

BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em

Ciências da Saúde

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gestação

DO Declaração de óbito

Dra. Doutora

g/l Grama por litro

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HELLP Elevated liver functions tests low platelets count

LILACS Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde

mg/dl Miligrama por decilitro

ml Mililitro

mm3 Milímetro cúbico

mmHg Milímetro de mercúrio

MS Ministério da Saúde

Ms. Mestre

OMS Organização Mundial da Saúde

PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher

PE Pré-eclâmpsia

PHPN Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento

PMI Programa de Saúde Materno-Infantil

PNDS Pesquisa Nacional de sobre Demografia e Saúde

Profa. Professora

SABi Sistema de Automação de Bibliotecas

SciELO Scientific Eletronic Library On-Line

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SUS Sistema Único de Saúde

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UEM Universidade Estadual de Maringá

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UNILASALLE Centro Universitário La Salle

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................10

2 OBJETIVOS...........................................................................................................12

2.1 Objetivo geral ....................................................................................................12

2.2 Objetivos específicos........................................................................................12

3 METODOLOGIA ....................................................................................................13

4 CONTEXTUALIZANDO A SAÚDE DA MULHER NO BRASIL .............................15

5 MORTALIDADE MATERNA ..................................................................................17

7 A GESTAÇÃO DE ALTO RISCO ..........................................................................20

8 A DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO ...............................23

6 O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA .........................................................................29

9 O PRÉ-NATAL COMO IMPORTANTE ESTRATÉGIA NA REDUÇAO DA

MORTALIDADE MATERNA .....................................................................................32

10 A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL .....................................36

11 EDUCAÇÃO PARA SAÚDE ................................................................................40

12 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................42

REFERÊNCIAS.........................................................................................................44

BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS..........................................................................50

10

1 INTRODUÇÃO

Desde a década de 1930 o Ministério da Saúde (MS) apresenta programas na

área materno-infantil. Porém, as taxas de morbi-mortalidade materna decorrentes de

complicações nas gestações de alto risco permanecem alarmantes em nosso país

(BRASIL, 2000a e 2004). Por muitos anos o óbito materno foi considerado um fato

natural inerente à mulher. No entanto, sabe-se que a maioria das mortes maternas

poderia ser evitável mediante uma assistência de qualidade no pré-natal, parto,

puerpério e nas urgências e emergências maternas (ARKADER e VASCONCELOS,

1997; BRASIL, 2000c).

A gravidez é considerada um fenômeno natural e fisiológico da mulher, porém

existe um pequeno número de mulheres que têm a possibilidade de desenvolver

alterações neste período, caracterizando, então, a gestação de alto risco (BRASIL,

2000a; MARTINS-COSTA, 2006). Dentre as causas de gravidezes de risco

encontra-se a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), patologia

exclusiva da mulher no período gestacional, uma das causas campeãs em óbito

materno (MARTINS-COSTA, 2006; BRASIL, 2006). Sabe-se que a gestação é um

período de transição onde a mulher e seus acompanhantes vivenciam uma

experiência irreversível, composta por medos, angústias, euforia, felicidade, entre

outros tantos aspectos que envolvem o ser humano (MALDONADO, 1976; SOIFER,

1985). Além disso, a gestação é considerada um período de aprendizado, uma vez

que a mulher e sua família recebem assistência pré-natal e preparam-se para

assumir novos papéis.

O MS reconhece que a assistência pré-natal é uma importante estratégia para

a redução da mortalidade materna (BRASIL, 2006). Em países desenvolvidos o

coeficiente de óbito materno é reduzido devido à assistência pré-natal de qualidade

efetiva (BOYACIYAN et al., 1998). O pré-natal é um evento onde se dá acolhimento

11

à mulher e sua família, o oferecimento de respostas e de apoio aos sentimentos de

medo, dúvidas, angústias, fantasias e à curiosidade de saber sobre o que acontece

com o seu corpo nessa transição (BRASIL, 2006). Ainda, durante este período a

mulher recebe informações sobre sua gravidez, seu estado de saúde e do bebê, é

orientada sobre sua gestação e educada para vivenciar o parto e para sua saúde.

Apesar disso, a realidade da saúde materna brasileira nos revela que ainda existem

lacunas a serem preenchidas neste ramo da saúde (LEAL, 2004).

O interesse por estudar o distúrbio hipertensivo específico da gestação surgiu

em novembro de 2004, quando bolsista do Unilasalle participei de um estudo sobre

os fatores de risco associados à pré-eclâmpsia. Nos estágios voluntários, como

acadêmica de enfermagem, escutei por diversas vezes gestantes e puérperas

relatarem que tiveram uma gravidez tranqüila, sem intercorrências ou complicações,

quando na verdade passaram a gestação com níveis pressóricos elevados,

proteinúria acentuada, ou ainda tiveram de interromper a gestação devido aos

distúrbios hipertensivos da gravidez. Através desses relatos pude perceber que,

para estas mulheres, um distúrbio hipertensivo gestacional não representava uma

complicação, talvez pela falta de informação ou conhecimento, ou pelo simples fato

de que estar grávida seja um fenômeno tão desejado que supere as dificuldades e

gravidades da gestação.

O problema central deste estudo é revisar o tema da doença hipertensiva

gestacional na perspectiva da mulher que vivencia uma gestação de alto risco,

contextualizando a assistência da mulher no Brasil, caracterizar a gestação de alto

risco e o processo saúde-doença nesse período, a assistência pré-natal como

estratégia de redução da mortalidade materna, a assistência de enfermagem no pré-

natal e a educação como promoção à saúde durante o período gravídico-puerperal.

Uma vez que a hipertensão na gestação é uma causa importante de

mortalidade materna e perinatal, acredito que o investimento de esforços no sentido

de conhecer as necessidades assistenciais destas mulheres seja de suma

importância para uma abordagem de enfermagem mais diretiva, sensível e

individualizada.

12

2 OBJETIVOS

A seguir serão apresentados os objetivos propostos neste estudo, divididos em

objetivo geral e objetivos específicos a fim de uma maior abrangência para o tema

escolhido.

2.1 Objetivo geral

Revisar o tema Doença Hipertensiva Específica da Gestação destacando a

perspectiva da mulher com uma gestação de alto risco.

2.2 Objetivos específicos

− Revisar a assistência à saúde da mulher no Brasil;

− Revisar as causas de mortalidade materna no Brasil;

− Revisar os significados da gestação de alto risco;

− Revisar a Doença Hipertensiva Específica da Gestação;

− Revisar o processo de saúde-doença;

− Revisar assistência pré-natal; e

− Revisar a assistência de enfermagem pré-natal e a educação como

promoção à saúde.

13

3 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura, que de acordo com Gil

(2002) é realizada através de uma busca e análise crítica de material já elaborado,

principalmente de livros e artigos científicos.

A busca pelas obras deu-se a partir do Sistema Integrado de Bibliotecas

(PERGAMUM) da Biblioteca do Centro Universitário La Salle, do Sistema de

Automação de Bibliotecas (SABi) da Escola de Enfermagem da Universidade

Federal do Rio Grande de Sul, da base de dados BIREME (Centro Latino-Americano

e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), do Sistema de Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library

Online (SciELO), Banco de Dados de Enfermagem (BDENF), Banco de Teses das

Universidades de São Paulo (USP e UNICAMP), de Santa Catarina (UFSC) e

Maringá (UEM), sendo utilizado os seguintes descritores: saúde da mulher,

gestação, gestação de alto risco, doença hipertensiva específica da gestação, pré-

eclâmpsia e eclâmpsia, mortalidade materna, processo saúde-doença, saúde,

doença, assistência de enfermagem e gestação de alto risco, assistência

multiprofissional e interdisciplinar, pré-natal, assistência pré-natal, assistência de

enfermagem pré-natal e gestação de alto risco.

Inicialmente, a procura foi realizada através da busca com os descritores em

periódicos, revistas e livros de enfermagem apenas, mas não se obteve tanto

sucesso devido à escassez de literatura relacionada diretamente aos objetivos do

estudo. Então foram utilizados artigos e livros de obstetrícia, de psicologia e manuais

técnicos do Ministério da Saúde do Brasil. Foram priorizadas as referências de

artigos, teses e dissertações com ano de publicação a partir de 2000; enquanto os

livros foram utilizados sem restrições quanto ao ano da publicação.

14

A localização das fontes e obtenção das obras deu-se através de aquisições,

impressões, fotocópias e empréstimos.

Após leitura aprofundada, reflexão e análise crítica do material obtido, passou-

se para a última parte da realização desta revisão de literatura: a redação do

trabalho, etapa que não exige regras fixas, mas algumas recomendações, como o

conteúdo distribuído em introdução, para situar o assunto, e o contexto do tema,

onde o assunto é posto em discussão e conclusões. Acima de tudo, o texto deve ser

redigido com impessoalidade, precisão, concisão e, principalmente, coerente com os

objetivos propostos (GIL, 2002).

Para realização deste estudo foi garantido o compromisso de citar todos os

autores, não omitir nenhum autor e respeitar as palavras dos autores dos quais se

tenha aproveitado idéias, respeitando todos os preceitos éticos (GIL, 2002).

15

4 CONTEXTUALIZANDO A SAÚDE DA MULHER NO BRASIL

A necessidade de se organizar os cuidados prestados à saúde da mulher na

gravidez, parto e puerpério tem sido enfatizada desde o século XVI (TANAKA, 1995

apud DOURADO, 2005).

No Brasil, durante as décadas de 1930, 1950 e 1970 o Ministério da Saúde

lançou programas materno-infantis que traziam uma visão restrita da mulher a sua

especificidade biológica feminina e no seu papel social de mãe e doméstica,

responsável pela educação e saúde dos filhos e familiares (BRASIL, 2004a).

“Na Conferencia Nacional de Saúde de 1974, foi lançada a base para

formulação e implementação do Programa de Saúde Materno Infantil (PMI)”, mais

um programa de atenção à saúde da mulher restrito ao período gravídico-puerperal.

Até o final da década de 70, a assistência à saúde da mulher era relacionada

apenas ao ciclo gestacional e o principal interesse era o concepto (DOURADO,

2005, p. 17).

Entretanto, na década de 80 as mulheres passaram a reivindicar seus direitos

no que diz respeito à saúde reprodutiva como o planejamento familiar, a

sexualidade, a democratização de informações em saúde (MOURA e RODRIGUES,

2003). Nesta época, as propostas do movimento feminista e do movimento

sanitarista brasileiro caminhavam na mesma direção. Desta convergência de

propostas derivou o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

Lançado em 1983, trazia de modo inovador dentro das políticas públicas de saúde o

“conceito de atenção integral à mulher e o direito de exercer ou não a maternidade”

(NASCIMENTO, 1992, p. 82).

Desde então diversos órgãos públicos e programas governamentais de

assistência à mulher foram criados, dentre estes podemos destacar o Programa de

Assistência Integral à Saúde da Mulher; Conselhos Nacionais, Estaduais e

16

Municipais dos Direitos da Mulher, além de Delegacias de Atendimentos às

Mulheres (MARTINS, 2001).

O Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi criado na intenção de

alcançar dois objetivos gerais: intervir nos problemas relacionados à saúde

reprodutiva (gestação, parto e puerpério) e, concomitantemente, “ampliar a noção de

mulher, para além de sua interface com a reprodução humana”. No entanto, a

eficiência de tal programa permanece questionada quando evidenciamos que

raramente assiste a mulher além do foco reprodutivo e ainda, as taxas de morbi-

mortalidade permanecem elevadas (OLIVEIRA e MEYER, 2005, p. 26).

Na última década, o Ministério da Saúde na intenção de reduzir as altas taxas

de morbi-mortalidade materna e perinatal, instituiu o Programa de Humanização no

Pré-Natal e Nascimento (PHPN). Tal programa, baseado nas necessidades da

mulher na gestação, no parto e do recém-nascido, constituiu-se de medidas que

asseguram maior acesso e qualidade do acompanhamento pré-natal, parto,

puerpério e neonatal, além da ampliação das ações relacionadas à gestação de alto

risco (BRASIL, 2000b).

A implementação de programas de referência hospitalar, adequação das

maternidades, capacitação dos profissionais de saúde, aquisição de equipamentos,

disponibilização de mais leitos obstétricos e reestruturação da área física para

atenção às gestantes, vem sendo incentivados pelo Ministério da Saúde como

objetivo de organizar a rede de saúde de atendimento de maior complexidade à

saúde da mulher brasileira (BRASIL, 2002).

17

5 MORTALIDADE MATERNA

Os índices de mortalidade materna são parâmetros que melhor refletem a

qualidade da assistência recebida pelas mulheres durante o ciclo gravídico-

puerperal. A mortalidade materna é fator determinante nas ações políticas de uma

nação em realizar estratégias de saúde coletivas e socializadas (BRASIL, 2002),

além de serem indicadores da realidade sócio-econômica de uma população

(MARTINS, 2001; BRASIL, 2002 e 2001; DOURADO, 2005).

As mortes maternas são divididas em dois grupos: obstétricas diretas, quando

resultantes de complicações obstétricas durante a gravidez, parto e puerpério,

causadas por intervenções, omissões ou tratamentos incorretos; e indiretas, estas

decorrentes de doenças prévias à gestação ou que se desenvolveram neste

período, não relacionadas a causas obstétricas, mas agravadas pelo efeito

fisiológico gestacional (BRASIL, 2002). As principais causas de óbito materno,

resultantes de causas diretas, são a eclâmpsia (forma mais grave da DHEG), as

hemorragias, a infecção puerperal e o aborto (BRASIL, 2000c).

A discrepância da mortalidade materna de países desenvolvidos e em

desenvolvimento é grande. Em países como Japão e Canadá a mortalidade materna

está entre as últimas causas de morte, enquanto que, no Brasil, está entre as dez

primeiras (BOYACIYAN et al., 1998; TANAKA, 2001). A real magnitude da

mortalidade materna em nosso país ainda é desconhecida. Há dois fatores que

dificultam o controle dos índices de mortalidade materna: a sub-informação, quando

resultante do preenchimento incorreto das declarações de óbito e o sub-registro das

declarações de óbito, caracterizado pela omissão do registro do óbito em cartório

(BRASIL, 2001).

Dessa forma, levando em consideração apenas os óbitos declarados, a razão

de mortalidade materna brasileira declinou durante a década de 80, mantendo-se

18

inalterada entre 1988 e 97, quando apresentou uma discreta elevação. No ano de

1996, o Ministério da Saúde alterou o formulário para a Declaração de Óbito (DO),

acrescentando perguntas específicas para captar óbitos maternos. “Além disso,

estados e cidades que já investigavam óbitos de mulheres em idade fértil passaram

a acrescentar ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) os óbitos maternos

descobertos pela investigação” (BRASIL, 2002, p. 8).

Um levantamento realizado num serviço de obstetrícia em São Paulo,

considerando período de 10 anos (1985-1995), evidenciou que 95% das mortes

maternas advindas desta morbidade poderiam ter sido evitadas, se não fossem as

dificuldades naquilo que os pesquisadores chamam de vértices do triângulo

assistencial: profissionais de saúde, mulher gestante e o próprio sistema de saúde

(ARKADER e VASCONCELLOS, 1997).

Em 2002, a razão de mortalidade materna brasileira obtida a partir de óbitos

declarados foi 74,5 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, sendo que no Rio

Grande do Sul e em Porto Alegre, no ano de 2005, a razão de mortalidade materna

foi, respectivamente, 52,8 e 26,41. Sabe-se que a DHEG constitui uma das

principais causas do óbito materno na capital gaúcha (PORTO ALEGRE, 2006). Em

1998, no Brasil, as mortes maternas devido às síndromes hipertensivas foram 22,4%

das declarações de óbito (BRASIL, 2000a).

A DHEG é considerada uma importante complicação do período gravídico-

puerperal por apresentar risco de morbi-mortalidade materna e fetal (MOREIRA,

2005). De acordo com os dados do Ministério da Saúde, 74% dos casos de óbito

materno são predominantemente obstétricos e a DHEG configura-se como uma das

primeiras causas (BRASIL, 2003).

“Em países em que o pré-natal não é adequado a hipertensão gestacional é

responsável por 40 à 80% das mortes maternas. Estima-se que cerca de 50.000

mulheres morram de PE por ano no mundo” (PIPKIN, 2001; LAIN e ROBERTS, 2002

apud DALMÁZ, 2006, p. 20).

O nível sócio-econômico e cultural e as condições de vida das mulheres têm

um importante papel na mortalidade materna (PORTO ALEGRE, 2006). Neste

sentido, Pelloso (1999), citada por Dourado (2005, p. 81), refere que a falta de

informação e a não realização do pré-natal são fatores que influenciam nos altos

coeficientes de mortalidade materna. Ainda, coloca que a

19

população mal informada é justamente aquela que sofre com a desigualdade social, tendo baixa escolaridade e, portanto apresentando dificuldades de entender, assimilar e praticar as informações que tem ou recebeu (PELLOSO, 1999 apud DOURADO, 2005, p. 81).

O MS lança estratégias para redução do coeficiente de óbito materno brasileiro,

como o planejamento familiar, a assistência pré-natal de maior acessibilidade e mais

qualidade, maior responsabilidade dos serviços e profissionais de saúde que

prestam assistência do pré-natal ao puerpério, e efetividade nas consultas de pré-

natal (BRASIL, 2000c). Acredita-se que as principais medidas a serem adotadas

para a reversão dos dados epidemiológicos de mortalidade materna são o aumento

da cobertura e a melhoria da qualidade de serviços de saúde direcionados à mulher.

20

7 A GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

A mulher passa por três períodos críticos de transição ao longo do seu ciclo de

vida: a adolescência, o climatério e a gravidez (MALDONADO, 1976). Esta é

considerada como um evento complexo, com mudanças de diversas ordens e cada

mulher vivencia esta transição de forma singular (PICCININI et al., 2004; MOREIRA,

2005). É também um período crítico de desenvolvimento psíquico da mulher que

envolve uma série de adaptações no processo de assumir novos papéis (PARADA e

PACKER, 2006). Em geral, mesmo a gestação constituindo-se de um período de

intensa mudança, representa para as mulheres um processo normal.

Neste período a mulher aprende sobre si, vivencia ansiedade e expectativas,

pois é um período de adaptação física e psicológica que atinge todo seu esquema

corporal (GOUVEIA, 2001).

A gravidez é um período de crise, já que está presente a perda de uma

identidade e a construção de outra, que não está bem definida (SARTORI e SAND,

2006). No entanto, este período de mudanças não atinge apenas a mulher, mas o

homem também enfrenta a transição com conflitos e desprende-se do papel de ser

apenas marido para tornar-se pai (MALDONADO, 1976; SOIFER, 1986; SARTORI e

SANDI, 2006).

É evidente que a gravidez é caracterizada por mudanças físicas e psicológicas,

ansiedades, fantasias, temores e expectativas (BUCHABQUI, ABECHE, BRIETZKE,

2006). Entretanto, quando este fenômeno torna-se patológico, o que não é raro, tais

mudanças afloram de forma muito mais intensa (LEAL, 2004). Quando alguma

patologia acontece neste período, garantir que o resultado seja o binômio mãe-filho

integralmente saudável passa a ser um objetivo desafiador aos profissionais de

saúde (NETTINA, 2003).

21

A partir disso, compreende-se a necessidade de se conservar a “linha tênue

que separa o normal do patológico, a saúde da doença, o seguro do arriscado, a

gestação de baixo risco daquela de alto risco” (PAIVA, 2002, p. 129).

Toda gestação traz em si mesma risco para a mãe e para o feto. Porém, um

pequeno número delas pode ter seu risco aumentado. Estas então, passam a ser

chamadas de gestação de alto risco. O conceito de gravidez de alto risco é aquela

na qual a saúde do binômio (mãe-bebê) tem maiores chances de serem atingidas

(BRASIL, 2000a).

Há pequena parcela de gestantes que, por terem características específicas ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para mãe. Essa parcela é o grupo chamado de gestantes de risco (BRASIL, 2000a, p. 9).

Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000a), os fatores de risco podem ser

agrupados da seguinte forma: características individuais e condições sócio-

demográficas desfavoráveis; história reprodutiva anterior à gestação atual; doenças

obstétricas na gestação atual; intercorrências clínicas.

Leva-se em consideração as repercussões mútuas entre doença e gravidez,

avaliação clínica, avaliação obstétrica e parto (BRASIL, 2000a).

As gestações de alto risco comprometem a mãe e/ou o concepto, sendo que 10

a 20% das grávidas podem ser consideradas de alto risco e responsáveis por 50%

da mortalidade fetal anteparto (REZENDE e MONTENEGRO, 1992; BRASIL, 1998).

Diversos fatores podem levar uma gravidez ao risco, sobretudo em um país de

grandes dimensões e com tantas diferenças sócio-econômico-culturais (BRASIL,

2000a).

Na presença de riscos maternos e/ou fetais, saúde e doença se superpõem,

tornando necessário cuidados especiais não somente em condutas obstétricas, mas

em termos de assistência emocional; visto que o nível de ansiedade, como o de

expectativa e apreensão, são bem mais elevados (MALDONADO, 1981).

A identificação de indivíduos de alto e baixo risco exige da equipe cuidados

diferenciados. Enquanto as necessidades dos grupos de baixo risco são

solucionadas, geralmente, no atendimento primário de assistência, os grupos de alto

risco, em contrapartida, requerem atendimento especializado dos serviços de

referência. Nas gestações de risco, onde o próprio “rótulo de risco pode ser fator

estressante, identificam-se repercussões mútuas entre a doença e a gravidez”

(BUCHABQUI; CAPP; FERREIRA, 2006, p. 24).

22

Entretanto, além de identificar os fatores de risco, é necessário que o

profissional tenha uma visão mais ampla sobre a mulher. Neste sentido, Gouveia e

Lopes (2004) afirmam que

o atendimento à gravidez de risco exige equipe médica e de enfermagem especializada devido a sua complexidade, não apenas considerando-se as patologias, mas, sobretudo, as repercussões sobre a dinâmica familiar, estado emocional; enfim, sobre a mulher, seu concepto e sua família, considerando-se os aspectos biopsicossocioculturais e espirituais (GOUVEIA e LOPES, 2004, p. 176).

É comum gestantes de alto risco apresentarem um comportamento ambivalente

frente à situação vivenciada; expressam grande valorização do medo e da dúvida do

que pode acontecer no decorrer da gestação, porém não descartam a possibilidade

de que tudo poderá dar certo (ZAMPIERI, 2001; DOURADO, 2005).

Silva, Santos e Parada (2004) realizaram um estudo qualitativo no qual

buscaram a compreensão do significado da gestação para as grávidas diabéticas,

onde as gestantes expressaram sentimentos de ambivalência, apesar de estarem

alegres por esperar um bebê, referiam desgosto devido às privações, às

preocupações e o medo de complicações, tanto para o bebê como para si mesma.

O mesmo sentimento foi mencionado no estudo de Costa (2002), sobre a

percepção da gestação de alto risco para gestantes e as implicações familiares. Nos

relatos de algumas grávidas observa-se o desespero ao ver as complicações se

repetirem em mais de uma gravidez o que não impede novas tentativas, já que é

grandioso o desejo de ser mãe. Algumas participantes do estudo relataram sobre a

sensação de incapacidade em gerar um filho ou de culpa por estar doente.

Percebe-se que vivenciar uma gestação de alto risco é um processo complexo,

dinâmico, subjetivo e diversificado, podendo ser individual e social já que nesta

situação estão envolvidas transformações fisiológicas, psicológicas, sociais,

econômicas, culturais e espirituais. Além disto, envolve alterações de papéis,

refletindo na aceitação ou não da gravidez (ZAMPIERI, 2001). Com vistas nestes

aspectos, a atuação de uma equipe multiprofissional torna-se indispensável.

23

8 A DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

As síndromes hipertensivas da gravidez mantêm-se como as principais causas

de mortalidade materna. No Brasil e nos EUA a hipertensão ocorre em 10% de todas

as gestações, variando entre regiões e entre diferentes hospitais (NEME e

PARPINELLI, 2000; CASHION, 2002), sendo esta importante causa de morte

materna e perinatal (MARTINS-COSTA et al., 2006).

No estado do Rio Grande do Sul a síndrome hipertensiva está entre as causas

mais freqüentes de óbito materno (MARTINS-COSTA et al., 2006, 2001). Como

exemplo, um estudo realizado no ano de 2006 com gestantes de alto risco de um

hospital de referência de Porto Alegre mostrou que 24,7% das participantes foram

acometidas pela hipertensão na gestação (BUCHABQUI et al., 2006).

Desde os primeiros registros referentes à saúde da mulher a DHEG já era

descrita. Sua ocorrência era atribuída aos maus espíritos e, recentemente, ao

consumo de sódio e aumento de peso durante a gestação (ZIEGEL, 1985).

A doença hipertensiva gestacional é um dos eventos patológicos que pode

acometer a mulher no ciclo gravídico-puerperal. Esta pode desenvolver-se a partir

da vigésima semana de gestação ou no puerpério imediato, sendo caracterizada

pela hipertensão acompanhada de proteinúria (LEAL, 2004).

A DHEG é considerada uma doença multissistêmica, uma vez que suas

repercussões afetam diversos órgãos importantes. Sua etiologia ainda não está

completamente elucidada, sendo a hipótese de que sua patogenia é de origem

imunológica (o que provocaria implantação placentária anormal), a mais aceita

(SIBAI; REINOLDS; MABIE, 2005). É classificada em duas formas básicas: a pré-

eclâmpsia (leve e grave), marcada pelo início da hipertensão aguda após a vigésima

semana de gestação e presença de proteinúria, e a eclâmpsia, caracterizada por

convulsão ou coma (não atribuíveis a outras causas), que surge a partir da 20ª

24

semana de gestação, podendo estender-se ao final da primeira semana após o parto

(BRANDEN, 2000; MARTINS-COSTA et al., 2006).

O Ministério da Saúde classifica as síndromes hipertensivas gestacionais de

acordo com a Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2000c):

a) Hipertensão e/ou proteinúria gestacional

a.1) Hipertensão gestacional (sem proteinúria): ocorre hipertensão em

conseqüência da gravidez, e após a 20ª semana de gestação acontece presença de

pressão arterial diastólica maior ou igual a 90mmHg, ausência de proteinúria,

acomete mulheres previamente normotensas e sem proteinúria, a normalização no

puerpério remoto após 6 semanas (BRASIL, 2000c). De acordo com Neme e

Parpinelli (2000), há possibilidade de evolução clínica para pré-eclâmpsia, que é

quando a hipertensão é associada à proteinúria, e hipertensão arterial latente ou

transitória, principalmente em multíparas.

a.2) Proteinúria gestacional (sem hipertensão): nesta ocorre a proteinúria sem

hipertensão, na mulher previamente normotensas e sem proteinúria, diagnosticada

após a 20ª semana de gestação. Pode evoluir para proteinúria, infecção urinária,

pré-eclâmpsia, doença renal crônica não diagnosticada previamente e doença renal

aguda. A normalização ocorre durante puerpério remoto (BRASIL, 2000c).

a.3) Hipertensão e proteinúria (pré-eclâmpsia): pode ocorrer nas formas leve ou

grave, ocorre após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente

normotensas e sem proteinúria, podendo ou não haver edema. Há aumento da

pressão arterial diastólica a 90mmHg ou mais, a proteinúria é maior ou igual a

300mg em urina de 24 horas ou teste rápido por fita reagente (1+) ou mais. A

normalização acontece no puerpério remoto (BRASIL, 2000c). A pré-eclâmpsia é

considerada grave quando está presente pelo menos um dos critérios: pressão

arterial diastólica igual ou maior que 110mmHg; proteinúria igual ou maior que 2g/l

em 24 horas; volume urinário menor que 500ml/dia ou 15ml/hora; níveis séricos de

creatinina maiores que 1,2mg/dl; sinais de encefalopatia hipertensiva; sinais de

insuficiência cardíaca; dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; plaquetopenia

(menor que 100.000/mm3); aumento de enzimas hepáticas (podendo desenvolver

síndrome de HELLP) e de bilirrubinas; presença de esquizócitos em esfregaço de

sangue periférico; presença de restrição de crescimento intra-uterino e/ou

oligoâmnio; ou evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia (BRASIL, 2000c).

25

A síndrome de HELLP (hemolysis elevated liver functions tests low platelets

count) é causa freqüente de mortalidade materna (BRASIL, 2000c). Ocorre em 4 a

12% das gestações pré-eclâmpticas ou eclâmpticas. Os sintomas são semelhantes

aos da pré-eclâmpsia grave e o diagnóstico se dá através da avaliação de exames

laboratoriais. Esta síndrome implica na interrupção da gravidez em todos os casos

devido a sua gravidade Orientações quanto a complicações obstétricas devem ser

salientadas à mulher e sua família. No caso de nova gestação, o pré-natal deve ser

iniciado o mais cedo possível (MORETTO e RIFFEL, 2005; PEÑA et al., 2002).

b) Hipertensão crônica e doença renal crônica

b.1) Hipertensão arterial crônica (sem proteinúria): pode ser de causa essencial

(primária), vascular (vasculite, coartação de aorta), endócrina (supra-renal), de

origem renal, ou ainda induzida por droga. Segundo Neme e Parpinelli (2000), o

diagnóstico clínico se dá por hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação;

hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional; ou ainda

hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério.

b.2) Doença renal crônica (proteinúria e hipertensão): caracterizada por

glomerulonefrite (secundária ou idiopática), ou infecciosa, tóxica ou metabólica

(túbulo intersticial). Os achados clínicos podem ser proteinúria prévia à 20ª semana

de gravidez; proteinúria na presença de doença renal previamente conhecida em

qualquer idade gestacional; e proteinúria persistente no puerpério remoto (BRASIL,

2000c).

b.3) Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: o diagnóstico

clínico é evidenciado com a piora da hipertensão arterial, como aumento de pelo

menos 15mmHg da pressão arterial diastólica sobre os níveis prévios. A gestante

desenvolve proteinúria; fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia

retiniana. Já o diagnóstico específico é através de biopsia renal com simultaneidade

de lesões e de endoteliose capilar glomerular (NEME e PARPINELLI, 2000).

c) Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas: “essa categoria é muito útil

na prática clínica, por permitir que o diagnóstico clínico do quadro hipertensivo

gestacional seja revisto no puerpério” (NEME e PARPINELLI, 2000, p. 283): primeira

consulta pré-natal após 20ª semana; idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas

clinicamente superior a 20 semanas; e história clínica com informações

inconclusivas para o diagnóstico de hipertensão arterial crônica. Após seis semanas,

no puerpério é feita a reclassificação, que pode ser hipertensão e/ou proteinúria

26

gestacional (desaparecem a hipertensão e/ou a proteinúria); hipertensão crônica ou

doença renal crônica (quando persistem a hipertensão e/ou proteinúria, ou ambas);

e hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada, aí então a

hipertensão persiste e desaparece a proteinúria (BRASIL, 2000c).

d) Eclâmpsia: caracterizada pela presença de convulsões tônico-clônicas

generalizadas e/ou coma em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos

descritos, não é causada por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que

pode ocorrer na gravidez, parto ou até dez dias de puerpério (BRASIL, 2000c). O

Ministério da Saúde (BRASIL, 2000c) afirma que das formas hipertensivas, a

eclâmpsia é a principal causa de morte materna, com incidência de até 14% do total

de casos. Geralmente a eclâmpsia é precedida por cefaléia, alterações visuais,

agitação psicomotora e hiperreflexia, podendo estar associada a outras queixas,

como dor epigástrica, náuseas e vômitos. Edema pulmonar, hemorragia cerebral e

amaurose são algumas complicações possíveis da Eclâmpsia (BRASIL, 2000c).

A descoberta da prevenção da pré-eclâmpsia melhoraria o acompanhamento

pré-natal e salvaria muitas vidas maternas e fetais, principalmente em países

subdesenvolvidos, onde as conseqüências da pré-eclâmpsia são devastadoras

(PASCOAL, 1998).

Com a evolução da doença hipertensiva há um comprometimento da perfusão

de vários órgãos, como placenta, rins, fígado, cérebro e pulmões (DUSSE et al.,

2001).

Entre as modalidades controversas de tratamento da pré-eclâmpsia encontram-

se aquelas que trazem relativos benefícios, tanto no que diz respeito à interrupção

da evolução da enfermidade, quanto na melhora de seu prognóstico. Podemos citar

algumas, como exemplo: medidas não farmacológicas (restrição de sódio e repouso

no leito), hospitalização, tratamento farmacológico dos níveis pressóricos, controle

das crises convulsivas; interrupção da gravidez (VELASCO et al., 2000).

A prevenção primária da doença hipertensiva específica da gestação ainda não

é possível, já que sua causa ainda permanece desconhecida. Entretanto, realizar a

prevenção secundária é possível, baseando-se na anamnese, passando pela

avaliação clínica e, finalizando com avaliação laboratorial (LEAL, 2004). A avaliação

do hemograma, contagem de plaquetas, função hepática, função renal, entre outros

exames, contribuem para a detecção precoce de alterações que podem levar ao

27

surgimento da pré-eclâmpsia. Por isso é importante realizá-los desde o início da

gestação (BRASIL, 2000c).

Os profissionais de saúde devem utilizar o conhecimento dos fatores de risco

para aumentar a eficiência de programas de rastreamento, pela seleção de

subgrupos de pessoas expostas a um maior risco (MOREIRA, 2005). A identificação

de fatores de risco e o diagnóstico de complicações são essenciais para garantir o

curso normal da gestação. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2000c) aponta como

fatores de risco: ser primigesta, ter diabete melito, gestação gemelar, história

familiar, HAS crônica, PE sobreposta em gestações prévias, hidropsia fetal,

gestação molar, nova paternidade e ainda idade materna acima de 35 anos.

O conhecimento dos fatores de risco pode auxiliar o profissional na eficiência

da detecção da doença hipertensiva específica da gestação. A assiduidade e a

adesão às consultas de pré-natal tornam-se imprescindíveis (GOUVEIA, 2001) para

que os fatores potencialmente prejudiciais à gestação sejam oportunamente

diagnosticados e controlados.

Embora a gravidade dos distúrbios hipertensivos esteja destacada na literatura

e cada vez mais atendida nas instituições de referência e ainda, uma quantidade

significativa de mulheres estejam nesta condição, ocorre uma insuficiência de

estudos exploratórios tentando compreender o modo como as mulheres se vêem

nesta condição e se têm, de fato, a percepção subjetiva de vivenciarem uma doença

grave com possibilidade de repercussões adversas.

Em um estudo exploratório, realizado com 21 mulheres acometidas pela DHEG

em uma maternidade do Ceará, foram investigados seus conhecimentos a cerca das

complicações decorrentes da doença. Vinte e nove por cento (29%) responderam

pressão alta, 19% morte e 14% referiram convulsão e algumas disseram não saber

sobre as possíveis complicações (LEAL, 2004).

No mesmo estudo, os sentimentos mais freqüentemente vivenciados pelas

mulheres foram medo, insegurança, preocupação, ansiedade e solidão. Apesar de

muitas pacientes relatarem medo, o pesquisador considerou que o sentimento não

tinha o mesmo significado para todas. Enquanto algumas tinham medo do

desconhecido por nada saber da sua situação, outras temiam a própria morte e a de

seu bebê. Moreira (2005) corrobora que, a mulher acometida pela DHEG teme além

da hospitalização, ser submetida a procedimentos invasivos, como a cesariana. Leal

(2004) destaca a importância da escuta e de uma abordagem compreensiva

28

proporcionando à mulher a possibilidade de expressar seus medos e angústias,

como um modo de reduzir a sua vulnerabilidade frente à enfermidade. Além disso,

informar a respeito da doença também se constitui de grande ajuda.

29

6 O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA

O ser humano vive em constantes mudanças e transições. Cada ser reage de

forma diferente frente aos diversos tipos de mudanças em diferentes fases da vida.

Entender “a transição requer uma análise das características individuais, bem como

dos fatores externos envolvidos” (MARTINS, 2001, p. 41).

Para Meleis (1997), os eventos de transição são basicamente três: desenvolvimental, situacional e de saúde-doença. [...] As transições desenvolvimentais são pontos críticos de transição, como infância, adolescência, idade adulta e senilidade. Essa transição existe independente das culturas. As transições situacionais incluem eventos cotidianos esperados ou inesperados, como a morte, doença, acidentes, gestação. São os desafios mais importantes que uma pessoa enfrenta. A transição de saúde-doença denota uma mudança no estado de saúde, nas relações, nas expectativas. Inclui uma súbita mudança de papel que resulta de uma condição de bem-estar para a doença (MARTINS, 2001, p. 44).

O processo saúde-doença é compreendido como resultado de determinada

organização social, “influenciado por diversos aspectos que caracterizam a inserção

social dos indivíduos e grupos sociais” (BRODERSEN; RODRIGUES; DELAZERE,

2005, p. 141). No mesmo contexto, Minayo (1997) afirma que a concepção de saúde

e doença é reveladora do grupo social em que o indivíduo está inserido, pois mostra

como a pessoa está situada na sociedade e como esta se situa em relação ao

indivíduo.

Apesar disso, sabemos que a concepção biomédica reduz a saúde e a doença

ao aspecto biológico de cada ser, separando o indivíduo de seu contexto integral de

vida (MINAYO, 1997).

Saúde e doença, ao invés de serem pólos distintos e opostos, constituem-se

partes do mesmo fenômeno, sendo intrinsecamente articulados. Para Alves et al.

(1996, p. 60) compreender a doença como um “amontoado de sinais e sintomas é

olhar o homem como um indivíduo solitário e único”.

30

Martins (2001, p. 45), afirma que “a transição do processo saúde-doença

denota uma mudança no estado de saúde, nas relações, nas expectativas”. Este

processo gera mudanças de papéis que resultam diretamente nas condições de

bem-estar para doença. Para o indivíduo adaptar-se à transição, é preciso utilizar-se

de estratégias e habilidades que são desenvolvidas ao longo do tempo, modelando

novos padrões comportamentais.

O período gestacional é caracterizado como um evento transicional no qual

ocorrem diversas transformações não apenas corporais, mas transformações

emocionais e sociais (MARTINS, 2001; MOREIRA, 2005).

Soifer (1986), entre outros tantos autores, descreve a gestação como um

período de crise, onde a mulher assume novos papéis, deixa de ser apenas filha

para tornar-se mãe. É um período onde há euforia, deslumbramento e realizações,

bem como a ansiedade, o desequilíbrio, o estresse físico e emocional (MACHADO e

ZAGONEL, 2003). No entanto, cada mulher encara esta transição de uma forma

única relacionada ao seu contexto existencial. Maldonado (1976) reserva o termo

crise para eventos dramáticos ou revolucionários, pois nem toda transição constitui-

se em uma crise, apesar de toda crise ser uma transição.

Seguindo este raciocínio, pode-se considerar a gravidez uma transição que se

torna uma crise com o surgimento da DHEG. Quando se instala a DHEG, instala-se

também o risco materno e fetal. A saúde e a doença se sobrepõem reforçando a

necessidade de um cuidado humanizado. Tal cuidado deve ser efetivado de forma a

ouvir e informar a gestante auxiliando na diminuição da ansiedade. Não é raro o

sentimento de culpa estar presente, pois existe um clima de ameaça que paira no

decorrer da gestação de risco sendo seus efeitos não facilmente eliminados

(MARTINS, 2001, p. 49).

Na presença da doença hipertensiva gestacional um período de crise pode se

desenvolver, pois a mulher tem que enfrentar mudanças inesperadas sobrepostas.

Neste momento risco e perigo ameaçam a integridade, tanto física como emocional,

da gestante e seus familiares. Dessa forma, a transição do processo saúde-doença

sobrepõe-se à transição do período gestacional (MARTINS, 2001).

É necessário que os profissionais desenvolvam a capacidade de ouvir e lidar

com as pessoas, levando em consideração a situação existencial em que esta se

encontra. Isto exige do profissional cuidador a capacidade de percepção das

transformações, das mudanças e transições pertinentes ao ciclo gravídico-puerperal,

31

que podem atingir de modo significativo toda a existência da mulher e não apenas

algum de seus órgãos (MERIGHI, 2000 apud MOREIRA, 2005).

É necessário que o profissional de saúde proporcione à mulher a possibilidade

de enfrentar o processo saúde-doença durante a gestação de uma forma tranqüila,

onde a mulher conheça a crise que transita e que mesmo na presença de riscos

possa ter uma gravidez prazerosa (MARTINS, 2001).

32

9 O PRÉ-NATAL COMO IMPORTANTE ESTRATÉGIA NA REDUÇAO DA

MORTALIDADE MATERNA

A assistência pré-natal teve início nos Estados Unidos, no começo do século

XX. Nesta época, médicos e parteiras davam prioridade à assistência ao parto e

suas complicações, não existindo atenção nos meses anteriores, a menos que fosse

constatada alguma alteração evidente no decorrer da gestação (CHAMBERLAIN,

1993 apud DOURADO, 2005).

No Brasil, a assistência pré-natal foi criada em 1925, com caráter universitário

por Raul Briquet. Em 1972, houve a ampliação desse serviço, tornando-o

especializado no atendimento de gestantes que apresentassem fatores de risco

gestacional (NEME e MARETTI, 2000).

A assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo da gestante,

pesquisar e tratar morbidades existentes e orientar a mulher, educando-a para seu

parto e puerpério (MOREIRA, 2005). Este tipo de assistência, no Brasil e no mundo,

é considerada um componente essencial para a redução da mortalidade materna e

perinatal (THEME-FILHA; SILVA; NORONHA,1999 apud DOURADO, 2005). Por

outro lado, a própria ausência da assistência pré-natal é um fator de risco materno e

neonatal (BRASIL, 2000a; COSTA, 2002; DOURADO, 2005).

O ideal seria que o acompanhamento pré-natal iniciasse tão logo a mulher

percebesse a amenorréia, possibilitando detecção e tratamento precoce de

complicações (NEME e MARETTI, 2000; CASHION, 2002; DOURADO, 2005;

MOREIRA, 2005; BRASIL, 2006). O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) preconiza

que toda gestante esteja vinculada uma unidade de saúde, receba seu cartão

contendo informações sobre seu estado de saúde sempre atualizadas, estas

“servirão de elo entre a assistência pré-natal e a assistência hospitalar”

(BUCHABQUI et al., 2006, p. 26). Entretanto, a acessibilidade ao atendimento

33

permanece como um problema significativo em nosso país, principalmente para a

população rural da região Norte e Nordeste. Segundo a Pesquisa Nacional de sobre

Demografia e Saúde de 1996 (PNDS), aproximadamente 13% das mulheres que

tiveram seus filhos nos cinco anos antecedentes à pesquisa não realizaram

nenhuma consulta pré-natal, sendo estas em sua maioria do meio rural (BRASIL,

2004b).

O número de consultas de pré-natal devem ser no mínimo seis (BRASIL,

2006). Entretanto, cabe ressaltar que não é a quantidade de consultas que nos

garante a eficácia da assistência, ou seja, isto não nos garante a redução das

principais causas de mortalidade materna, como as hemorragias, as distócias de

parto e a forma mais grave da DHEG, que podem ser prevenidas. Neste sentido

BUCHABQUI et al. (2006, p. 26) referem que “algum cuidado de pré-natal é melhor

do que nenhum”. Os mesmos autores afirmam que para esse cuidado ser adequado,

deve estar associado aos aspectos qualitativos e técnicos, o que é chamado de

“conteúdo do cuidado pré-natal”.

Além da época de início do pré-natal, existem alguns aspectos essenciais que

devem envolver a consulta de pré-natal, como o roteiro que o Ministério da Saúde

preconiza, que é a abordagem da história clínica da mulher, onde consta sua

identificação, aspectos socioeconômicos, história obstétrica, motivos da realização

da consulta, antecedentes patológicos pessoais e familiares, com especial atenção

para hipertensão, diabetes, entre outras doenças (MOREIRA, 2005; BRASIL, 2006).

No exame físico específico, deve ser realizado exame clínico das mamas, e

neste momento aproveita-se para educá-la para o auto-exame e importância da

amamentação. Nesta ocasião, é medida a altura uterina e a ausculta dos BCFs.

Neste momento, deve-se também realizar as manobras obstétricas, inspeção de

genitália e exame especular e, se houver necessidade, solicitar exames laboratoriais

(MOREIRA, 2005; BRASIL, 2006).

Nas consultas de pré-natal, o profissional que realiza a assistência (médico ou

enfermeiro), faz a interpretação dos exames laboratoriais realizados pela gestante,

que são pertinentes a esse período (MOREIRA, 2005; BRASIL, 2006). Além disso,

deve aconselhar a mulher sobre seu estado de saúde, acolher e esclarecer suas

dúvidas e de seus acompanhantes (BRASIL, 2006).

A cada consulta de pré-natal, os procedimentos e as condutas padronizadas

pelo MS devem ser sistematicamente realizados e avaliados, possibilitando dessa

34

forma o profissional a identificar possíveis fatores de risco, associados ou não às

modificações gestacionais (MOREIRA, 2005; BRASIL, 2006).

O MS oferece protocolos de atendimento pré-natal com maior resolutividade

possível (MOREIRA, 2005). Entretanto, é necessário que se exija dos profissionais

que prestam essa assistência uma reflexão sobre a mesma, sobre a qualidade e

eficácia do seu trabalho. Sabe-se que a qualidade do cuidado pré-natal reflete

diretamente nas atuais taxas de mortalidade materna do nosso país (BUCHABQUI

et al., 2006).

“A relação entre a assistência de qualidade no pré-natal, parto e puerpério e a

redução de morte materna” é essencial para o combate das principais causas de

morte materna (LAURENTI e BUCHALLA, 1997 apud DOURADO, 2005, p. 25).

Em países como o Japão, Canadá e Estados Unidos o índice de óbito materno

é reduzido, e isto é um fato indiscutível devido aos cuidados que são oferecidos à

mulher durante a assistência pré-natal (BOYACIYAN et al., 1998).

Gomes et al. (2001) referem que os profissionais de saúde necessitam estar

em contínua reciclagem no intuito de realizar identificação de riscos e diagnósticos

precoces. Ainda, é necessário ampliar a noção da assistência pré-natal para além do

cuidado biológico e da tecnologia (MARTINS, 2001).

Sabe-se que a adesão das gestantes à assistência pré-natal não está

relacionada apenas à situação socioeconômica, mas ao acolhimento, à qualidade do

atendimento e ao preparo e capacidade do profissional de saúde (BARUFFI, 2004).

Gomes et al. (2001) salientam a relevância da atuação das equipes

multiprofissionais nos diversos estágios da vida da mulher, como no planejamento

familiar, como forma de possibilitar a mulher a escolher o melhor momento para

engravidar, facilitando a compreensão da importância da assistência pré-natal,

fortalecendo a participação nas consultas de pré-natal e, conseqüentemente, a

redução do coeficiente de mortalidade materna brasileira.

De acordo com Navajas Filho (1997), é essencial que o profissional de saúde

conheça o que acontece com as gestantes em que assiste, pois dúvidas ocultadas

por qualquer pergunta feita pela grávida poderão existir significativas demandas

emocionais latentes. Neste sentido, Moura e Rodrigues (2003) inferem que o

estabelecimento de uma escuta ativa, aliada a uma prática de comunicação/informação adequada junto às gestantes, parece contribuir sobremaneira para que essas mulheres ganhem autonomia, passando a participar da promoção de sua saúde e da saúde do concepto (MOURA E RODRIGUES, 2003, p. 110).

35

Sabe-se que as gestantes acometidas pela doença hipertensiva gestacional,

bem como outras patologias, necessitam de cuidados especiais o que exige exames

laboratoriais específicos, avaliação fetal minuciosa e maior possibilidade de

tratamento hospitalar durante a gravidez, caracterizando o acompanhamento pré-

natal diferenciado (COELHO et al., 2004). No entanto, há profissionais que vêm

atuando de forma impessoal, considerando apenas as necessidades do âmbito

biológico, “não valorizando outras dimensões que possam influenciar no aspecto

atribuído à transição vivenciada pela gestante acometida pela DHEG” (MARTINS,

2001, p. 103).

O profissional não pode cuidar da mulher separada do seu contexto de vida.

Existe uma necessidade de se prestar uma assistência humanizada que contemple

a mulher no seu contexto familiar e social que vai além da esfera biológica.

Impõem-se a necessidade de fortalecimento da assistência integral à mulher

(MARTINS, 2001).

36

10 A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL

A assistência de enfermagem no pré-natal é um instrumento eficaz que pode

ser usado para envolver a mulher “no intuito de torná-la uma mãe saudável, com a

possibilidade de dar à luz a uma criança sadia, bem como favorecer maior

integração familiar” (MOREIRA, 2005, p. 61).

Buchabqui et al. (2006) ressaltam que toda gestante de risco deve ser assistida

nas consultas de enfermagem obstétrica intercaladas com as consultas médicas. A

enfermeira deve dar maior ênfase aos aspectos preventivos do cuidado, motivando a

mulher ao autocuidado e a comunicação de alterações precocemente (SANTO e

MORETTO, 2006).

De acordo com a Lei nº 7.498 de 1986, que regulamenta o exercício

profissional da enfermagem, é de competência da enfermeira prestar assistência à

mulher durante a gestação, parto e puerpério; acompanhar a evolução do trabalho

de parto e realizar parto sem distócia gestante. A assistência à parturiente e ao parto

normal, bem como a identificação de distócias obstétricas e tomada de providências,

realização de episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestésico local, na

ausência do médico, compete à enfermeira-obstetra. A resolução nº 223/99 do

COFEN (1999) refere que é competência da enfermeira-obstetra, Especialista em

Enfermagem Obstétrica e Assistência à Saúde da Mulher, além das atividades

previstas na Lei do Exercício Profissional, a emissão de laudo de enfermagem para

a autorização de internação hospitalar e o acompanhamento da mulher sob seus

cuidados, desde a internação até a alta (SANTO e BERNI, 2006).

A dinâmica do cuidado de enfermagem se dá através do Processo de

Enfermagem, que é constituído de: histórico de enfermagem (anamnese, exame

físico, levantamento de informações sobre o estado de saúde); diagnóstico de

37

enfermagem ou identificação de problemas; intervenção ou plano assistencial de

enfermagem; e avaliação ou evolução de enfermagem (SANTO e MORETTO, 2006).

As intervenções de enfermagem visam atender as necessidades da mulher e

de sua família de forma individualizada e humanizada, na qual é estabelecido um

relacionamento interpessoal de confiança e respeito mútuos. Além disso, as

intervenções podem ter um impacto no bem-estar da mulher, da criança e da família

por longos anos (SANTO e BERNI, 2006; SANTO e MORETTO, 2006).

A consulta de enfermagem durante o pré-natal é um momento que correlaciona

a identificação de fatores de risco com a assistência à mulher no ciclo gravídico

(MOREIRA, 2005). Nesse sentido, percebe-se a importância da enfermeira

desenvolver a sensibilidade para escutar e descobrir os riscos e inquietações que

envolvem a gestação. Ainda neste contexto, Martins (2001, p. 54) afirma que “a

sensibilidade é imprescindível para que se possa compreender e aceitar o ser

humano na sua singularidade, a fim de compreender as diversas dimensões da

transição gestacional”.

Leal (2004, p. 26) aborda a questão da humanização: “Fala-se muito em

humanização do parto e questionamos: será que não é chegada a hora de também

humanizar o pré-natal?”. É evidente que a mulher tenta buscar o primeiro apoio

profissional na tentativa de superação da crise vivenciada no período gravídico. E o

ser humano está ali, inteiro, vivenciando um período de sua vida, mas o modelo

profissional provoca uma abstração da unidade, de tal forma que apresenta somente

uma parte, a biológica, não considerando o indivíduo como ser complexo, cujas

dimensões se constituem de modo indivisível e integrado (CAPELLA e LEOPARDI,

1999 apud MOREIRA, 2005).

São diversos autores que ressaltam a importância da assistência holística,

sobretudo do cuidado integral empregado pela enfermeira; é constatada a

necessidade de que não se pode atender somente o útero da mulher grávida, seu

aparelho reprodutor e sexual, mas a mulher em sua integralidade, com suas

características pessoais e sentimentos próprios (GOUVEIA e LOPES, 2004; LEAL,

2004; MOREIRA, 2005). Parece apropriado que, ao assumir a conduta baseada na

relação sujeito profissional/sujeito cliente, profissionais atuantes em pré-natal de alto

risco dirijam seus olhares para uma compreensão distinta sobre uma assistência

eficaz, considerando a participação e fala da mulher “no seu cuidar, na expressão de

suas experiências de vida, seus medos e seus desejos” (MOREIRA, 2005, p. 98).

38

É importante ressaltar que a gestação constitui-se de uma época em que a

mulher deve receber preparação, tanto física como psicológica, para o parto e

maternidade. A atuação da enfermeira no pré-natal é de extrema importância no

sentido de auxiliar a mulher e seu companheiro a entender que o processo

gestacional e o nascimento do bebê modificarão suas vidas de forma irreversível,

“propondo-lhes um compromisso a longo prazo, que pode ser facilitado pela

preparação intelectual, física e emocional” (BRANDEN, 2000, p. 28).

Em um estudo sobre diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos

de gestantes de alto risco, Gouveia e Lopes (2004) identificaram como diagnósticos

mais freqüentes: risco para infecção; manutenção da saúde alterada; conforto

alterado; risco para amamentação ineficaz; padrões de sexualidade alterados; medo;

dor; distúrbios no padrão de sono; e nutrição alterada.

Fica evidente a prevalência de diagnósticos de enfermagem relacionados ao

estado emocional da gestante, como o medo e o distúrbio no padrão do sono.

Enquanto, o segundo mais freqüente, manutenção da saúde alterada reflete a

fragilidade apresentada pelas pacientes do estudo e a dificuldade na adesão ao

tratamento. Isto ressalta a necessidade de apoio à mulher que vivencia a gestação

de alto risco e de uma educação para saúde continuada, que contemple a mulher,

sua família e o universo em que está inserida. O que reforça Leal (2004, p. 24):

“devemos remeter-nos a uma visão holística, vendo o cliente como um todo: suas

dores, pensamentos, angústias, medos, dentre outros fatores”.

Sabe-se que problemas familiares podem interferir no estado de saúde da

mulher acometida pela DHEG. Oferecer uma assistência de qualidade, com cuidado

integral e humanizado à gestante, exige do profissional uma reflexão sobre a família

desta mulher, pois a gravidez e o nascimento de uma criança são experiências

familiares também (MALDONADO, 1976; MARTINS, 2001; MOREIRA, 2005).

Nesta perspectiva, Silva, Santos e Parada (2004) ressaltam a importância de

envolver a família, já que a vivência da gestação de alto risco se estende aos

familiares. A falta de suporte de pessoas significativas predispõe as grávidas à

depressão. A participação familiar é fator importante no tratamento das gestações de

alto risco, bem como em qualquer gestação (SOIFER, 1986; ZAMPIERI, 2001;

GOUVEIA e LOPES, 2004).

Para que se possa oferecer uma assistência qualificada, o profissional

enfermeiro não pode cuidar da mulher que vivencia a gestação com distúrbio

39

hipertensivo como um ser isolado. Por isso é enfatizada a necessidade da

enfermeira prestar assistência que abranja os familiares, prestar uma atenção

humanizada que vá além das exigências físicas e biológicas da gestante (MARTINS,

2001).

40

11 EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

O homem desenvolve suas habilidades ao longo de sua vida através de suas

relações no processo de socialização. Dentre as capacidades humanas encontra-se

a educação, processo de socialização que “humaniza” o homem (MARTINS, 2001).

A educação em saúde, bem como o autocuidado e o incentivo à adesão ao

tratamento, fazem com que a mulher reconheça e compreenda sua importância,

facilitando a participação ativa em todo o processo do cuidado (MORETTO, 2001).

De acordo com o PAISM, as ações educativas devem ser desenvolvidas por

todos os profissionais de saúde, estar inserida em todas as atividades e ocorrer em

todo e qualquer contato entre o profissional que presta assistência e clientela (RIOS

e VIEIRA, 2007).

No PHPN esta idéia é ressaltada: deve ser valorizado o papel da mulher, e os

profissionais que prestam assistência devem assumir uma postura de educadores,

compartilhando saberes, procurando desenvolver na mulher a autoconfiança no

fenômeno da gestação, parto e puerpério (BRASIL, 2002). O profissional que presta

cuidados à saúde deve incentivar a mulher a exercer sua autonomia, “aumentando a

capacidade de enfrentar situações de estresse, de crise e decisão sobre sua vida e

saúde” (RIOS e VIEIRA, 2007, p. 478).

A enfermagem é uma profissão que trabalha diretamente com a promoção da

saúde do ser humano e a educação é uma forma de alcance de tal objetivo

(MARTINS, 2001, p. 75).

Zampieri (2001, p. 163 e 164) refere que as enfermeiras deveriam explorar

mais a dimensão do educar “na perspectiva de auxiliar a gestante e seu

acompanhante no resgate de seus papéis principais, como protagonistas do

processo de gestação e do nascimento”. Assim, através da educação, se

41

oportunizará à mulher e sua família viverem esta transição com mais tranqüilidade,

menos traumas e maior satisfação.

Martins (2001), em sua pesquisa sobre a transição de saúde-doença

vivenciada por gestantes acometidas por DHEG, apresenta nos discursos das

participantes a falta de informação como um gerador de medo. A autora afirma que o

conhecimento atribuído à saúde-doença pelas gestantes fornece aos enfermeiros

subsídios para se prestar um cuidado educativo, onde além do estímulo à

participação das mulheres, as informações podem reduzir o estresse, o que favorece

uma transição mais saudável.

Na ótica de Martins (2001, p. 52), a educação é um mediador entre a mulher

acometida pela doença hipertensiva gestacional e a enfermeira, “no sentido de

ajudá-la a alcançar a estabilidade perdida diante da ocorrência da transição saúde-

doença”.

As ações educativas durante a gravidez como discussões em grupo,

dramatizações e demais dinâmicas que facilitam a fala e a comunicação, auxiliam a

mulher a enfrentar as vivências do parto de forma positiva, reduzir riscos e

complicações no puerpério e maior sucesso na amamentação (BRASIL, 2006; RIOS

e VIEIRA, 2007). Através de atividades educativas no transcurso da assistência pré-

natal as gestantes, acompanhantes e enfermeiras (os) podem sentir-se mais

seguros ao transitar pelo ciclo gravídico-puerperal; tendo em vista que a

comunicação, o intercâmbio de informações e experiências, podem ser uma

estratégia para se promover a compreensão do processo gestacional (MOURA e

RODRIGUES, 2003; BRASIL, 2006; MOREIRA, 2005).

Entretanto, para a realização de tais ações é necessário conhecer como as

gestantes e suas famílias encaram a gravidez. É preciso conhecer e respeitar sua

cultura, e, além disso, praticar a assistência promovendo saúde a cada membro da

família (BRANDEN, 2000).

Diante dessa realidade, parece necessário que os profissionais de saúde, em

especial enfermeiros, cumpram de forma mais abrangente o seu papel de educador

e promotor da saúde (BRASIL, 2006).

42

12 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Iniciei este estudo direcionando meu olhar às mulheres vítimas da doença

hipertensiva da gestação, no entanto, não foi possível tal revisão sem ter

consciência do grande problema de saúde que temos na população, a mortalidade

materna, e compreender este processo depende do contexto existencial de cada

mulher.

Diante de tantos programas e políticas de saúde direcionadas à saúde da

mulher no período gravídico-puerperal, parece paradoxal que ocorram tantas mortes

maternas no Brasil. Uma vez que o Ministério da Saúde já reconhece que o pré-natal

é um momento de acolher a mulher, dar resposta e oferecer apoio aos sentimentos

de medo, dúvidas, angústias, fantasias e à curiosidade relacionada ao corpo, ao

bebê e à família ao vivenciar esta transição (BRASIL, 2006).

Porém, parece contraditório que a mulher, freqüentadora da assistência pré-

natal, ao chegar ao fim da gestação, demonstre falta de conhecimento sobre o

estado de saúde/doença, as alterações decorrentes da gravidez e desespero ao

vivenciar o parto. Isto nos dá a impressão de que está havendo uma falha na

atuação do profissional durante o pré-natal (RIOS e VIEIRA, 2007). Os índices de

mortalidade revelam mais do que a deficiência da qualidade pré-natal, revelam que

os profissionais não estão cumprindo o dever da profissão, o papel de educador e

promotor da saúde.

A impessoalidade da assistência dificulta a interação e confiança. A freqüência

da assistência pré-natal não depende somente da mulher e do contexto social e

existencial em que está inserida, mas do profissional também.

Acredita-se na necessidade dos enfermeiros que atuam na assistência pré-

natal estarem capacitados a prestar uma assistência adequada à mulher acometida

pela doença hipertensiva específica da gestação, bem como a qualquer gestação de

43

risco. Sobretudo que desenvolvam em si a habilidade de escutar, informar, educar e

mantenham um olhar atento para o cuidado integral, sabendo tratar além da doença,

mas a mulher com todos seus medos, ansiedades e histórias, respeitando seu

contexto existencial. Neste sentido, os profissionais de saúde, em especial os

enfermeiros, podem atuar de forma significativa para a redução das complicações

relacionadas à gravidez, parto e puerpério através de uma assistência adequada e

de qualidade ao ciclo gravídico-puerperal. A assistência pré-natal, principalmente de

alto risco, oferece à enfermeira espaço para exercer a profissão não apenas como

cuidadora, mas educadora, e desta forma ser mais reconhecida.

Sabe-se que as atividades educacionais, a comunicação e informação em

saúde devem ser priorizadas durante a assistência pré-natal, uma vez que a melhor

maneira de promover a compreensão do processo gravídico pode ser o intercâmbio

de informações e experiências (MOURA e RODRIGUES, 2003).

Este estudo tornou-se pertinente pelo fato de abordar, além da DHEG, a mulher

que vivencia uma gestação de alto risco e a contradição da atual realidade de

assistência de saúde oferecida à mulher e as taxas de morbi-mortalidade materna.

Além disso, esta revisão conduz a uma reflexão sobre a assistência pré-natal e o

cuidado educativo.

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