Legionella e risco em saúde pública

Workshop “Prevenção e Controlo de Legionella

nos Sistemas de Água” Porto, 24 de outubro de 2013

Teresa Marques Hospital de Egas Moniz, CHLO

Faculdade de Ciências Médicas, UNL

História

• 1976 – Epidemia de pneumonia numa Convenção da Legião Americana, em Filadélfia – 29 mortes em 182 casos de doença registados (Fraser et al, 1977. N. Engl. J. Med. 297:1189-1197)

• 1977 – Isolamento do agente (Mc Dade et al)

• 1979 – Legionella pneumophila-novo género, nova espécie (Brenner et al)

Bellevue Stratford Hotel Philadelphia

História

…Mas a história tinha começado muito antes…

1947… 1957… 1968… 1974…

….E continuou…

• Casos isolados ou surtos epidémicos

• Infeção da Comunidade

• Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados de Saúde)

• Infeção no Viajante EWGLI

Características do género Legionella

• Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel • Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e

parasita intracelular de protozoários (amibas e outros)

• Necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo; temperatura ótima : 22ºC – 45ºC

• Por via inalatória (micro aerossóis), pode provocar infeção

sistémica no homem, com localização predominantemente pulmonar

• Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kDa), gene pil E, citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases

Patogénese: ciclo de vida da Legionella nas amibas (hospedeiro natural) e nos

macrófagos humanos (hospedeiro acidental)

Legionella nos macrófagos alveolares

Diana Malhado, in tese de licenciatura

T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO

Amibas parasitadas por Legionella

D. dos Legionários – doença da civilização?

Bactéria ubíqua da água ambiente

Rede predial de águas (depósitos centrais, chuveiros e

torneiras) Torres arrefecimento de sistemas de

climatização; Condensadores evaporativos

Humidificadores Equipamento de terapia respiratória

Instalações termais Piscinas; jacuzzis

Fontes decorativas; Sistemas de rega

Hospedeiro suscetível

Reservatórios artificiais, criados pelo homem, que

amplificam o inóculo

Aerossóis

Epidemiologia

A infeção depende de:

• Nível de contaminação da água (dimensão do inóculo infetante)

• Virulência da bactéria • Eficácia da formação e disseminação de

aerossóis (direção do vento, humidade relativa do ar)

• Tempo de exposição

• Fatores de risco do hospedeiro

Fatores de risco do hospedeiro

• Diminuição da imunidade celular • Sexo masculino, idade superior a 50 anos • DPOC, tabagismo • Diabetes, insuficiência renal • Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR • Imunossupressão (incluindo corticoterapia) • Neoplasias do foro hematológico

Clínica

• Doença dos Legionários - pneumonia sem sinais patognomónicos, com período de incubação de 2 a 10 dias (febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não produtiva, diarreia, alterações SNC, insuficiência respiratória grave, hiponatrémia ).

• Febre de Pontiac – infeção brônquica, autolimitada, com período de incubação de algumas horas a 2 dias (febre, cefaleias, mialgias).

Não existe transmissão homem a homem

1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por IFD (TR+TC)

2. Isolamento em Cultura em BCYE-, BMPA ou de GVPC

(Gold standard )

3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1 Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em 2011

4. Pesquisa de anticorpos no soro por IFI

5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR, RT - PCR) ainda não padronizada para amostras biológicas

Diagnóstico Laboratorial

Tipificação de estirpes

A tipificação permite comparar estirpes isoladas de doentes com as estirpes isoladas na água

ambiente, durante uma investigação epidemiológica

Métodos fenotípicos:

• MAbs IFA - Painel de Dresden

(screening)

Métodos genotípicos:

• SBT Sequence based typing (EWGLI)

Sete alelos: flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA, neuA

(Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)

Epitopo de virulência Monoclonal 3/1

Prevenção

Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR as múltiplas fontes de infeção (...) é possível REDUZIR O

RISCO

Desenho adequado de canalizações Limpeza e desinfeção periódicas de instalações e manutenção de equipamentos produtores de aerossóis

Aplicação de biocidas apropriados Controlo de temperatura da água (abaixo de 20ºC e acima de 60ºC)

Outras medidas

Doença dos Legionários na Europa

1986

Direção Geral da Saúde e Hospital Egas Moniz, CHLO

Grupo europeu de estudos

2012

Rede de vigilância

ELDSNet, integrada no TESSy, The European Surveillance Network - ECDC

2010 EWGLINET

Rede de vigilância nos viajantes

ESGLI

ELDSNet members are the epidemiologists and microbiologists

from the 27 EU countries, Iceland and Norway, who were nominated for

Legionnaires’ disease surveillance at European level by their designated national authorities (“competent

bodies” according to Regulation (EC) No 851/2004, Article 2a

Portugal

Directorate General of Health Alameda D. Afonso Henriques, 45

PT-1049-005 Lisboa

Hospital de Egas Moniz – CHLO Rua da Junqueira, 126

PT-1349-019 Lisboa

www.ecdc.europa.eu

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, 12-13 out. de 2013, em Atenas

Doença dos Legionários em Portugal

1999 – Direcção Geral de Saúde : D. Legionários D.D.O. 2004 - Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários (VigLab – D. Legionários)

Um problema de saúde pública mal conhecido e sub-diagnosticado

VigLab Portugal, 2004 Fluxograma

HEM-CHLO

Programa VigLab – D. Legionários DGS, Portugal, 2004-2012

Distribuição de casos de DL de acordo com a sua classificação

DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários

(VigLab)

DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários (VigLab)

Doença dos Legionários

A verdadeira incidência está longe de ser conhecida.

Depende da sensibilização dos clínicos (se não

colocarem como hipótese de diagnóstico… o laboratório não pesquisa…), dos métodos de

diagnóstico laboratorial aplicados e dos programas de vigilância implementados

Bibliografia • Legionella and Legionnaires’ Disease: 25 Years of

Investigation. Barry S. Fields,* Robert F. Benson, and Richard E. Besser. Clinical Microbiology Reviews, July 2002: 506–526

• A propósito do lançamento do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários. Teresa Marques. Revista Portuguesa de Doenças Respiratórias, 2005, 1: 28-32

• Doença dos Legionários. Procedimentos de controlo nos empreendimentos turísticos. Ed. Direção-Geral da Saúde e Direção-Geral do Turismo, 2001

• www.ecdc.europa.eu – Activities >Surveillance > ELDSNet