1. RESOLUO N 416 /PRES/INSS, DE 4 DE JUNHO DE 2014 Aprova Diretrizes de Apoio Deciso Mdico- Pericial em Clnica Mdica Volume III Parte II do Manual de Procedimentos em Benefcios por Incapacidade. FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988; Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991; Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993; Lei n 9.250, de 26 de dezembro de 1995; Lei n 9.784, de 29 de janeiro de 1999; Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999; Decreto n 6.214, de 26 de setembro de 2007; Instruo Normativa SRF n 15, de 6 de fevereiro de 2001; e Instruo Normativa INSS/PRES n 45, de 6 de agosto de 2010. O PRESIDENTE DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL INSS, no uso das atribuies que lhe confere o Decreto n 7.556, de 24 de agosto de 2011, e considerando a necessidade de uniformizar procedimentos a serem adotados pelas reas tcnicas dirigidas pela Diretoria de Sade do Trabalhador na avaliao de segurados para a concesso de benefcios por incapacidade relacionados a doenas infectocontagiosas, RESOLVE: Art. 1 Ficam aprovadas as Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdica Volume III Parte II do Manual de Procedimentos em Benefcios por Incapacidade, que dispem sobre as doenas infectocontagiosas, especificamente HIV/AIDS, Tuberculose e Hansenase, na forma do Anexo a esta Resoluo. Art. 2 As atualizaes e posteriores alteraes dessas Diretrizes devero ser providenciadas pela Diretoria de Sade do Trabalhador, por meio de Despacho Decisrio. Art. 3 As Diretrizes sero publicadas no Portal do INSS. Art. 4Revogam-se a Resoluo INSS/DC n 89, de 5 de abril de 2002, que

2. aprova a Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade Laborativa para Fins de Benefcios Previdencirios em HIV/AIDS, e a Orientao Interna n 163 INSS/DIRBEN, de 23 de maro de 2007, que aprova a Norma Tcnica de Avaliao de Incapacidade Laborativa em Portadores de Hansenase. Art. 5 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao. LINDOLFO NETO DE OLIVEIRA SALES Presidente Publicada no DOU n 106, de 5/6/2014, Seo 1, pg. 35 3. MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM BENEFCIOS POR INCAPACIDADE Volume III Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdica Parte II HIV/AIDS, TUBERCULOSE E HANSENASE Braslia/DF - Maio/2014 4. 2014 Instituto Nacional do Seguro Social Presidente Lindolfo Neto de Oliveira Sales Diretor de Sade do Trabalhador Srgio Antonio Martins Carneiro Coordenadora Geral de Percias Mdicas Doris Terezinha Loff Ferreira Leite Coordenadora Geral de Servios Previdencirios e Assistenciais Samara Maria Douets Vasconcelos Cunha Dias Coordenadora de Gerenciamento de Atividades Mdico-Periciais Sandra Cavalcanti Botelho de Amorim Coordenadora de Reabilitao Profissional Maria Helena Abreu Teixeira Coordenador do Projeto Diretrizes Antnio Carlos Estima Marasciulo EQUIPE TCNICA Pesquisa, organizao e texto Miguel Abud Marcelino - GEx Petrpolis/RJ Colaboradores Antnio Carlos Estima Marasciulo - GEx Florianpolis/SC Flvia Rangel de S Ribeiro - GEx Niteri/RJ Gicela Risso Rocha - GEx Porto Alegre/RS Lisiane Seguti Ferreira - GEx Braslia/DF Mrcia Moreira Gandarela - GEx Centro Rio de Janeiro/RJ Raquel Melchior Roman - GEx Passo Fundo/RS Viviane Boque Correa de Alcntara - DPOC/DIRSAT /DF APOIO ADMINISTRATIVO Deniz Helena Pereira Abreu - DIRSAT Heida Nava Pinto - CGPM / DIRSAT Jos de Oliveira Braz - CGAMP / DIRSAT Maria Dinaura Felix Aires Barreto - CGSPASS / DIRSAT Este projeto encontra-se de acordo com a Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996 e Resoluo n 251, de 7 de agosto de 1997 do Conselho Nacional de Sade, conforme Parecer Consubstanciado Projeto n. 322/07 do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos CEP, da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, em 26 de novembro de 2007. 5. REVISO TCNICA PR CONSULTA PBLICA - 2011 INSS Alexandre Coimbra Antnio Carlos Marasciulo Filomena Maria Bastos Gomes Flvia Rangel de S Ribeiro Secretaria Municipal de Sade Petrpolis/RJ Ftima Maria Alves Minuzzo Jos Henrique Castrioto Decunto PS CONSULTA PBLICA - 2013 INSS Flvia Rangel de S Ribeiro Viviane Boque Correa de Alcntara Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao SVS/MS Jurema Guerrieri Brando Magda Levantezi Margarida Cristiana N. Rocha Priscila Pinto Calaf Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SVS/MS Draurio Barreira Fernanda Dockhorn Costa Josu Nazareno de Lima Lucas Seara Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais SVS/MS Fbio Mesquita Fernanda Remgio Nunes Gilvane Casimiro da Silva Marcelo Arajo de Freitas 6. SUMRIO APRESENTAO 5 CAPTULO I HIV / AIDS 7 1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS EM HIV/AIDS 7 1.1 AGENTE ETIOLGICO 7 1.2 FORMAS DE TRANSMISSO 8 1.2.1 Sexual 8 1.2.2 Sangue e Hemoderivados 8 1.2.3 Vertical 8 1.2.4 Ocupacional 8 1.3 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV E MANIFESTAES CLNICAS 9 1.3.1 Fase Aguda 9 1.3.2 Fase Assintomtica ou de Latncia Clnica 10 1.3.3 Fase Sintomtica Inicial ou Precoce 10 1.3.4 Fase de Imunodeficincia Avanada ou AIDS 11 1.4 TESTES DIAGNSTICOS 19 1.4.1 Etapa I Triagem (deteco de anticorpos Anti--HIV1 e 2 por testes mais sensveis) 20 1.4.2 Etapa II Triagem (deteco de anticorpos Anti--HIV1 e 2 por testes mais especficos) 20 1.4.3 Testes para Deteco de Antgeno Viral 20 1.4.4 Testes de Amplificao do Genoma do Vrus (Carga Viral) 20 1.4.5 Contagem de Linfcitos T-CD4 em Sangue Perifrico 21 1.4.6 Genotipagem 22 7. 1.5 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 23 1.5.1 Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN) 23 1.5.2 Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) 23 1.5.3 Inibidores da Protease 24 1.5.4 Inibidor de Fuso 24 1.5.5 Inibidor da Integrase 24 1.5.6 Inibidor do Co-receptor CCR5 24 1.6 SNDROME INFLAMATRIA ASSOCIADA RECONSTITUIO IMUNE (SIR) 30 2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS EM HIV/AIDS 31 2.1 CONSIDERAES GERAIS 31 2.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO 31 2.3 SEGREDO / SIGILO PROFISSIONAL 32 2.3.1 - Cdigo Penal - Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 32 2.3.2 - Cdigo de tica Mdica, aprovado pela Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009 32 2.3.3 - Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.605, de 15 de setembro de 2000. 33 2.3.4 - Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), de 2 de junho de 2010 33 2.4 ASPECTOS RELEVANTES PARA A AVALIAO 33 2.5 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS, ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTES COM HIV/AIDS 34 3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 42 CAPTULO II TUBERCULOSE 47 1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS NA TUBERCULOSE 47 1.1 DEFINIO 47 1.2 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 47 8. 1.3 TRANSMISSO 47 1.4 CLASSIFICAO 48 1.4.1 Perodo de Infeco (Primo-infeco) 48 1.4.2 Tuberculose Latente ou Infeco Latente pelo M. tuberculosis 48 1.4.3 Tuberculose Primria 48 1.4.4 Tuberculose Ps-primria 48 1.5 FORMAS CLNICAS 48 1.5.1 Tuberculose Pulmonar 48 1.5.2 Tuberculose Miliar 49 1.5.3 Tuberculose Extrapulmonar 49 1.6 DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL 51 1.6.1 Histria e Exame Fsico 51 1.6.2 Exames Complementares 51 1.7 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE DOENA 55 1.7.1 Reaes Adversas ao Tratamento da Tuberculose 58 1.8. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE 58 2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS NA TUBERCULOSE 59 2.1 CONSIDERAES GERAIS 59 2.2 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS, ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTES COM TUBERCULOSE 60 3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 66 CAPTULO III HANSENASE 69 1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS NA HANSENASE 69 1.1 DEFINIO 69 1.2 FATORES DE RISCO 69 1.3 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 69 9. 1.4 CLASSIFICAO E EVOLUO 70 1.5 DIAGNSTICO CLNICO 71 1.5.1 Sinais e sintomas 71 1.5.2 Neuropatia hansnica 71 1.5.3 Diagnstico dos estados reacionais ou reaes hansnicas 78 1.6 DIAGNSTICO LABORATORIAL 79 1.6.1 Exame baciloscpico 79 1.6.2 Exame histopatolgico 79 1.7 TRATAMENTO 79 1.7.1 Tratamento cirrgico 81 1.7.2 Tratamento de casos especiais 82 1.8 CRITRIO DE ENCERRAMENTO OU ENCAMINHAMENTO DOS CASOS 82 2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS NA HANSENASE 83 2.1 CONSIDERAES GERAIS 83 2.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO 83 2.3 ASPECTOS RELEVANTES PARA A AVALIAO 83 2.4 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS, ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTES COM HANSENASE 84 3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 91 10. 5 APRESENTAO Este documento representa mais um passo no cumprimento da terceira etapa do projeto Diretrizes de Apoio Deciso Mdico Pericial, cujo objetivo principal aprimorar as prticas de percia mdica no mbito da Previdncia Social. Nosso trabalho enfrentou as mesmas dificuldades vivenciadas pelos grupos anteriores, ou seja, desenvolver um texto com informaes essenciais e pertinentes percia mdica, de fcil leitura, que contemple as principais dvidas e dificuldades vivenciadas na prtica diria e proponha condutas com respaldo tcnico, cientfico e legal. O contedo das Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdica precisou ser dividido em trs volumes, em razo da quantidade de informaes envolvidas. O primeiro volume (Parte I), publicado em 2010, contemplou as especialidades mdicas de Endocrinologia, Neurologia, Gastroenterologia e Reumatologia. Este segundo volume (Parte II), j submetido consulta pblica e com incorporao de inmeras contribuies recebidas, est direcionado para a especialidade de infectologia, com enfoque em trs grandes temas: HIV/AIDS, Tuberculose e Hansenase. O terceiro volume (Parte III), ainda a ser submetido consulta pblica, dever enfocar temas das especialidades de Cardiologia e Pneumologia. Tal como as publicaes anteriores, o contedo atual est dividido em duas partes: a primeira parte contempla uma reviso aplicada do tema de acordo com a literatura, com destaque para questes mais relevantes para a prtica mdico-pericial, no que se refere a fatores de risco, manifestaes clnicas, aspectos diagnsticos, teraputicos e prognsticos. A segunda parte procura destacar aspectos tambm relevantes para a anlise mdico-pericial, complementados por quadros-resumo contendo a sntese das principais decises propostas, considerando as mltiplas variveis envolvidas na avaliao de requerimentos de benefcios, devidamente fundamentadas pela legislao e atos normativos oficiais. A funo bsica da percia mdica do INSS/MPS a avaliao da incapacidade laborativa e intercorrncias restritivas ao bem estar fsico, psquico e social, decorrentes de doena ou agravo, para fins de concesso de benefcios previdencirios, acidentrios, assistenciais ou indenizatrios, dentro das previses legais, regulamentares e normativas, pertinentes a cada modalidade de benefcio. O diagnstico, tratamento e preveno so competncias de outras esferas de governo, instituies e servios, com os quais uma boa interface permite a obteno de informaes que, no s facilitam, como tornam mais justas as decises. Neste sentido, a plena interao entre a equipe tcnica do INSS (peritos mdicos, assistentes sociais e orientadores profissionais) e a dos Programas Municipais de Controle das 11. 6 DST, AIDS e Hepatites Virais, Tuberculose e Hansenase uma condio a ser buscada, sobretudo considerando a ampla capilaridade desses servios em todo o pas, o que poder contribuir para decises mais justas frente a cada caso. Desejamos a todos uma boa leitura. Grupo de Trabalho de Clnica Mdica Instituto Nacional do Seguro Social INSS Braslia/DF Maio de 2014. 12. 7 CAPTULO I HIV / AIDS CID-10: B20; B20.0; B20.1; B20.2; B20.3; B20.4; B20.5; B20.6; B20.7; B20.8; B20.9 B21; B21.0; B21.1; B21.2; B21.3; B21.7; B21.8; B21.9 B22; B22.0; B22.1; B22.2; B22.7 B23; B23.0; B23.1; B23.2; B23.8 B24; Z20; Z20.6; Z21; R75 Esta diretriz tem por objetivo fornecer subsdios percia mdica do Instituto Nacional do Seguro Social INSS, de forma global e concisa, para avaliao de incapacidade laborativa de pessoas vivendo com HIV/AIDS PVHA, com vistas obteno de benefcios. Desde a publicao da Lei n 9.313, de 13 de novembro de 19961 , o Ministrio da Sade MS vem garantindo o tratamento antirretroviral a todas as pessoas com HIV/AIDS PVHA, com base em recomendaes teraputicas atualizadas, revistas e publicadas periodicamente. O perfil epidemiolgico da epidemia de AIDS se modificou aps o advento da terapia antirretroviral TARV, com melhoria dos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos indivduos acometidos pela sndrome. Por outro lado, a caracterstica crnico-degenerativa assumida pela sndrome tem levado parte das pessoas acometidas a conviver com efeitos adversos dos antirretrovirais, assim como dos medicamentos indicados para as comorbidades. Se a evoluo desfavorvel de outrora implicava invariavelmente o reconhecimento de invalidez, o novo perfil evolutivo da sndrome passou a permitir o resgate da capacidade laborativa, gerando como demanda o acesso ao mercado de trabalho, muitas vezes dificultado pelo estigma e discriminao negativa ainda presentes e pelas limitaes que, em alguns casos, a TARV e comorbidades podem acarretar, temporria ou definitivamente. O acesso ao mercado de trabalho uma resposta que governo e sociedade civil organizada devem buscar. A garantia ao emprego, de acordo com o 1 do art. 140 do Decreto n 3.0482 , de 6 de maio de 1999, no uma atribuio da Previdncia Social, porm, mais do que nunca, a estruturao do programa de reabilitao profissional e o estabelecimento de parcerias para sua efetivao so e sero demandas s quais, cada vez mais, nos caber responder. 1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS EM HIV/AIDS 1.1 AGENTE ETIOLGICO O Vrus da Imunodeficincia Humana HIV um vrus citoptico, no oncognico, com genoma RNA, pertencente classe Retroviridae (retrovrus), subfamlia Lentiviridae (lentivrus). Infecta clulas sanguneas e do sistema nervoso e inibe o sistema imunolgico. Caracteriza-se por apresentar longo perodo entre a infeco e as manifestaes clnicas caracterizadas como AIDS.3,4,5,6,7 13. 8 1.2 FORMAS DE TRANSMISSO 1.2.1 Sexual: Sexo sem proteo, qualquer que seja a orientao sexual do indivduo, sendo bastante aumentado o risco nas relaes receptivas com exposio ao smen, por via anal, vaginal ou oral. H de se ressaltar tambm o papel do fluido vaginal, sobretudo na presena de processos inflamatrios, de sangue menstrual e o papel facilitador de outras doenas sexualmente transmissveis, principalmente as ulcerativas.7,8 1.2.2 Sangue e Hemoderivados: Compartilhamento de agulhas e seringas no consumo de drogas injetveis (em declnio nas localidades que contam com o Programa de Reduo de Danos do Ministrio da Sade).9 Transfuso de sangue/hemoderivados e transplante de rgos (transmisso mais rara hoje em dia, em razo da introduo obrigatria da testagem do RNA viral em doadores, alm da pesquisa de anticorpos).10 1.2.3 Vertical: Intra-tero, durante o parto e pelo aleitamento materno.11 O risco pode ser mitigado pela profilaxia antirretroviral no atendimento gestante, ao recm-nato e pela oferta de leite materno pasteurizado pelos bancos de leite ou aleitamento artificial pelos programas de controle. 1.2.4 Ocupacional: Envolve acidentes com material biolgico. H reduo do risco a partir da adoo de prticas universais de biossegurana e profilaxia antirretroviral ps-acidente.7,12,13 Comparativamente, o risco bem inferior ao dos acidentes envolvendo os vrus da hepatite B HBV e hepatite C HCV. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps exposio percutnea com sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%, contra 3 a 10% para o HVC e 30 a 40% para o HVB. Nos casos de exposio de mucosas, o risco para o HIV de aproximadamente 0,1%.7,12,13, Alm do smen e sangue, so tambm potencialmente infectantes o lquor, lquidos pleural, peritoneal, pericrdico e secrees.7,12,13 Saliva, lgrima, suor, urina e fezes, desde que no contaminados por sangue e/ou secrees, no oferecem risco de transmisso do HIV.7,12,13 Continua vlida a orientao de no haver risco de infeco pelo HIV no convvio social ou profissional, contato interpessoal no sexual e no percutneo, vetores artrpodes, fontes ambientais (aerossis, por exemplo), instalaes sanitrias e piscinas. Conclui-se, 14. 9 portanto, que formas alternativas de transmisso so absolutamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para assegurar, enfaticamente, no haver qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos com HIV/AIDS em suas atividades domsticas, escolares ou profissionais. 8,14 A Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho OIT, reunida em Genebra em 2 de Junho de 2010, reafirmou em seu texto de recomendao que medidas de sensibilizao devem enfatizar que o HIV no transmitido por contato fsico casual e que a presena de uma pessoa vivendo com HIV no deve ser considerada uma ameaa no local de trabalho.15 1.3 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV E MANIFESTAES CLNICAS A infeco pelo HIV cursa com amplo espectro clnico, da fase aguda at a fase avanada com manifestaes definidoras de AIDS, em um tempo mdio de 10 anos entre o contgio e o adoecimento.6,16,17 1.3.1 Fase Aguda Pode ser assintomtica, oligossintomtica ou se manifestar como sndrome retroviral aguda. 1.3.1.1 Sndrome Retroviral Aguda3,6,16,17,18 Doena transitria sintomtica, com 2 a 4 semanas de durao. Tem incio 2 a 4 semanas aps a exposio, embora j tenha sido descrita em at 10 meses aps a infeco primria. Pode ser detectada em 50 a 90% dos indivduos e seu espectro clnico assemelha-se ao da mononucleose infecciosa, conforme apresentado no quadro 1. Na dependncia da intensidade dos sinais e sintomas, pode passar despercebida ou ser confundida com outra virose. QUADRO 1 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS INFECO AGUDA PELO HIV (SNDROME RETROVIRAL AGUDA) FREQUNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS Febre 96 % Diarreia 32 % Linfadenopatia 74 % Cefaleia 32 % Fadiga 70-90 % Nusea e vmitos 27 % Exantema maculopapular 70 % Aumento de transaminases 21 % Faringite 70 % Hepatoesplenomegalia 14 % Mialgia e/ou artralgia 54 % Candidase oral 12 % Suores noturnos 50 % Meningite assptica 10-20 % Trombocitopenia 45 % lceras orais 10-20 % Linfopenia 40 % Emagrecimento 10-15 % Leucopenia 38 % lceras genitais 5-15 % Fonte: Adaptado de Bartlett et al, 20093 e Ministrio da Sade, 200816 15. 10 Dentre as manifestaes neurolgicas mais frequentes nesta fase, destacam-se a cefaleia e meningite assptica acima referidas, assim como dor ocular, neurite perifrica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr.17 A sndrome retroviral aguda cursa com elevada carga viral e queda transitria do LT-CD4+, indicativa do estado imunolgico do indivduo. Esses dois parmetros sero mais bem discutidos no tpico relativo ao diagnstico. 1.3.2 Fase Assintomtica ou de Latncia Clnica3,6,16,17,18 Segue-se fase aguda, autolimitada. Caracteriza-se por perodo assintomtico de durao varivel, no qual 50 a 70% dos indivduos podem apresentar apenas uma linfadenopatia generalizada persistente e indolor. Podem ocorrer alteraes laboratoriais nesta fase, tais como plaquetopenia, anemia e leucopenia leves. Em geral, na fase assintomtica, a carga viral mantm-se controlada e o LT-CD4+ permanece em nveis normais ou pouco reduzidos. Este quadro estvel pode perdurar por anos, variando de indivduo para indivduo, requerendo monitoramento clnico-laboratorial peridico e, atualmente, de acordo com o protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em adultos17 , o incio precoce de TARV passou a ser estimulado j nesta fase. 1.3.3 Fase Sintomtica Inicial ou Precoce3,6,16,17,18 Observam-se manifestaes relacionadas presena de imunodeficincia pelo HIV, em grau varivel, mas que no preenchem os critrios diagnsticos para AIDS. Na histria natural, primeiro observa-se a elevao da carga viral plasmtica, seguida da queda de linfcitos T CD4+ (LT-CD4+), denotando desequilbrio do sistema imunolgico. Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 clulas/mm3 , so frequentes episdios bacterianos, tais como infeces respiratrias, incluindo a tuberculose pulmonar cavitria. Com a progresso do quadro, so observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia ao tratamento com antibiticos e reativao de infeces antigas. Com a diminuio da contagem de LT-CD4+ para nveis mais baixos, em geral entre 200 e 300 clulas/mm3 , a infeco progride, tendo como principais manifestaes clnicas: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarreia, sinusopatias, candidase oral e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral (espessamento epitelial benigno frequente em margens laterais da lngua), gengivite, lceras aftosas (extensas e de carter recorrente), herpes simples recorrente (durao mais prolongada que o observado em indivduos imunocompetentes), herpes zoster e trombocitopenia. Algumas dessas manifestaes, de fcil diagnstico clnico, como a candidase oral (marcador clnico precoce de imunodepresso), leucoplasia pilosa oral, diarreia crnica e/ou febre de origem indeterminada, so preditoras de progresso para a AIDS. 16. 11 De acordo com o protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em adultos17 , o incio precoce de TARV est indicado tambm nesta fase, no sentido de evitar o agravamento e consequente progresso para a fase seguinte, de imunodeficincia avanada propriamente dita. 1.3.4 Fase de Imunodeficincia Avanada ou AIDS3,6,16,17,18 a fase mais tardia da imunodeficincia, para a qual a TARV tem sido indicada desde a dcada de 90, caracterizada pela ocorrncia de doenas oportunistas graves. 1.3.4.1 Definio de Caso de AIDS19,20 A Organizao Mundial de Sade OMS e o Centro de Controle de Doenas e Preveno CDC dos Estados Unidos da Amrica classificam a infeco pelo HIV com critrios semelhantes, diferindo em alguns aspectos. O quadro 2 apresenta a comparao das duas classificaes, com destaque para os estgios por elas considerados como AIDS. QUADRO 2 - DEFINIODECASODEINFECOPELOVRUSDAIMUNODEFICINCIA HUMANA HIV, EM ADULTOS E CRIANAS > 5ANOS (OMS, 2007) E EM ADULTOS E ADOLESCENTES > 13 ANOS (CDC, 2008), PARA FINS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Fonte: Adaptado de Schneider, E. et al. MMWR Recomendations and Reports, 200820 . A definio de caso de AIDS em indivduos com 13 anos de idade ou mais, utilizada no Brasil para fins de notificao e vigilncia epidemiolgica19 , considera os critrios relacionados no quadro 3: 17. 12 QUADRO 3 - DEFINIO DE CASO DE AIDS EM INDIVDUOS COM 13 ANOS DE IDADE OU MAIS, PARA FINS DE NOTIFICAO E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, SEGUNDO O MINISTRIO DA SADE, EM 2004 a) CRITRIO CDC ADAPTADO Existncia de dois testes de triagem reagentes ou um teste confirmatrio para deteco de anticorpos anti-HIV. + Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma (1) doena indicativa de AIDS. e/ou Contagem de linfcitos T CD4+ < 350 clulas/mm3. b) e/ou CRITRIO RIO DE JANEIRO / CARACAS Existncia de dois testes de triagem reagentes ou um teste confirmatrio para deteco de anticorpos anti- HIV. + Somatrio de pelo menos dez (10) pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenas. (Vide quadro 5) c) ou CRITRIO EXCEPCIONAL BITO Meno AIDS/SIDA (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declarao de bito (DO). + Investigao epidemiolgica inconclusiva. ou Meno infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da DO, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV. + Investigao epidemiolgica inconclusiva. Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST & AIDS, 200419 Pelos critrios apresentados, possvel classificar indivduos assintomticos com contagem de LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3 , como tendo AIDS. O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos17 do Ministrio da Sade, verso preliminar 2013, estabelece o cortejo sintomtico como um dos critrios indicativos para incio da terapia antirretroviral TARV, independentemente da contagem de LT-CD4+. Neste sentido, entende como sintomticos indivduos com imunodeficincia avanada ou moderada e tambm aqueles com manifestaes clnicas atribudas diretamente ao HIV. O quadro 4 sistematiza essa distribuio, a partir da citada publicao do Ministrio da Sade que, por sua vez, baseou-se nas publicaes da OMS (2007) e CDC (2008), tambm referenciadas neste texto. QUADRO 4 CLASSIFICAO DAS MANIFESTAES CLNICAS EM HIV/AIDS MANIFESTAES CLNICAS ATRIBUDAS DIRETAMENTE AO HIV Nefropatia associada ao HIV (proteinria intensa e hipoalbuminemia, habitualmente sem hipertenso arterial ou edema) Alteraes neurolgicas atribudas ao HIV (perda da memria, lentificao psicomotora , dficit de ateno, distrbios da marcha, tremores e perda da habilidade motora fina, entre outras) Cardiomiopatia associada ao HIV Continua 18. 13 Continuao Quadro 4 IMUNODEFICINCIAAVANADA (Doenas definidoras de AIDS) Candidase esofgica ou de traqueia, brnquios ou pulmes Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose) Carcinoma cervical invasivo Criptococose extrapulmonar Nefropatia ou cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV Criptosporidiose intestinal crnica (durao > 1 ms) Neurotoxoplasmose Doena por Citomegalovrus (retinite ou outros rgos, exceto fgado, bao ou linfonodos) Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em um ano) Encefalopatia pelo HIV Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Herpes simples com lceras mucocutneas (durao > 1 ms) ou visceral em qualquer localizao Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite) Infeco disseminada por micobactrias no-M. tuberculosis Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms) Sarcoma de Kaposi Septicemia recorrente por Salmonella no-thyphi Leishmaniose atpica disseminada Sndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntria de mais de 10% do peso habitual) associada diarreia crnica (dois ou mais episdios por dia, com durao 1 ms) ou fadiga crnica e febre ( 1 ms). Tuberculose extrapulmonar Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma no-Hodgkin de clulas B ou primrio do sistema nervoso central IMUNODEFICINCIA MODERADA Anemia inexplicada (< 8g/dl), neutropenia (37,6 C, intermitente ou constante) Herpes zoster (> 2 episdios ou > 2 dermtomos) Angiomatose bacilar Infeces bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, infeces osteoarticulares, bacteremia, doena inflamatria plvica grave) Candidase oral persistente Candidase vulvovaginal persistente, frequente ou no responsiva terapia Leucoplasia pilosa oral Diarreia crnica por mais de um ms Listeriose Displasia cervical (moderada ou grave) / carcinoma cervical in situ Neuropatia perifrica Perda de peso inexplicada (> 10% do peso) Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante Prpura trombocitopnica idioptica Tuberculose pulmonar Fonte: Adaptado de MS, SVS, DDAHV, 201317 ; Schneider, E. et al. MMWR Recomendations and Reports, 200820 e MS, SVS, PN-DST & AIDS, 200419 Pelo quadro anterior, as manifestaes que configuram imunodeficincia moderada so suficientes para indicar o incio da TARV, mas isoladamente no fecham o caso como AIDS para fins de vigilncia epidemiolgica, tal como ocorre com cada uma das doenas definidoras de AIDS, indicativas de imunodeficincia avanada. Assim, permanece tambm em uso pelo Ministrio da Sade, o Critrio Rio de Janeiro/Caracas, que adota a Escala de Sinais, Sintomas e Doenas19 , sintetizada no quadro 5. O somatrio de 10 pontos, associado evidncia laboratorial da infeco pelo HIV, configura o caso como AIDS, independente da presena de outras causas de imunodeficincia19 . 19. 14 QUADRO 5 SNTESE DA ESCALA DE SINAIS, SINTOMAS E DOENAS PARA DEFINIO DE CASO DE AIDS PELO CRITRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS (MS, 2004) SINAIS / SINTOMAS / DOENAS Pontos Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 2 Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms (excluda a tuberculose como causa bsica) 2 Caquexia ou perda de peso involuntria > 10% do peso habitual (excluda tuberculose como causa bsica) 2 Dermatite persistente 2 Diarreia constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms 2 Febre igual ou superior a 38 C, por um perodo > 1 ms (excluda tuberculose como causa bsica) 2 Linfadenopatia > 1 cm, acometendo 2 ou mais stios extrainguinais, por um perodo > 1 ms 2 Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia ou pneumonite (exceto tuberculose) 2 Candidose oral ou leucoplasia pilosa 5 Disfuno do sistema nervoso central 5 Herpes zoster em indivduo com at 60 anos de idade 5 Tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa nica regio 5 Outras formas de tuberculose (linfonodos em mais de uma cadeia, disseminada, atpica ou extrapulmonar ) 10 Sarcoma de Kaposi 10 Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200419 . Os sinais, sintomas e doenas acima relacionados contribuem, isoladamente ou em conjunto, para firmar o diagnstico de AIDS, com consequente notificao compulsria. O cortejo sintomtico da AIDS, no entanto, vai muito alm dos acima relacionados, com repercusses em praticamente todos os aparelhos e sistemas. O quadro 6 sistematiza as inmeras manifestaes clnicas observadas em pessoas com HIV/AIDS, no s decorrentes da imunodeficincia, como tambm do uso crnico da TARV. QUADRO 6 - PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS EM HIV/AIDS MANIFESTAES RESPIRATRIAS Pneumocistose Pneumonia fngica Pneumonia por citomegalovrus Tuberculose Pneumonia bacteriana Pneumonia linfoctica intersticial Sarcoma de Kaposi MANIFESTAES DIGESTIVAS Boca e/ou Esfago Candidase oral Candidase esofagiana Citomegalovrus (leses ulceradas) Leucoplasia pilosa oral Tricoleucoplasia Linfomas no-Hodgkin Verrugas (HPV); Hiperpigmentao oral Hemorragias bucais espontneas Herpes simples Varicela zoster Mucosite aps radioterapia ou quimioterapia lceras aftosas Sarcoma de Kaposi. Continua 20. 15 Continuao Quadro 6 Estmago Gastrite medicamentosa Infeces (principalmente CMV) Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin) Afeces hepatobiliares Esteatose heptica Hepatites B e/ou C e/ou A Infeco por CMV Leishmaniose Histoplasmose Criptococose Adenovirose Infeco pelo Vrus de Epstein-Barr Herpes simples Hepatites medicamentosas Hepatocarcinoma Sarcoma de Kaposi Pancreatite Medicamentosa pentamidina, ddI, ddC, estavudina e, raramente em crianas, lamivudina Infecciosa CMV, tuberculose, micobacteriose atpica, pneumocistose, candidase, criptococose, toxoplasmose e, possivelmente, o prprio HIV Outras: - hipertrigliceridemia (causa); - lcool e colelitase (agravantes) Afeces intestinais Enterite aguda Shigella sp, Salmonella sp, Campyobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium sp, Citomegalovrus, Clostridium difficile e Herpes simples. Enterite crnica Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium sp, Microsporidiose, Cyclospora sp, Isospora sp Strongyloides stercoralis, tuberculose e outras micobacterioses, Clostridium difficile, Citomegalovrus, o prprio HIV, Adenovrus, Vrus de Epstein-Barr, HPV, Candidase e outros fungos, Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin e outros tumores. Afeces do clon, reto e nus Proctites ou proctocolites Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium sp, Neisseria gonorrhoease, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, herpes simples, HPV, Citomegalovrus, etc. Fissuras, fstulas e ulceraes Sarcoma de Kaposi, linfomas, carcinoma epidermide MANIFESTAES NEUROLGICAS Neurotoxoplasmose Encefalite herptica Leucoencefalopatia multifocal progressiva Meningite criptoccica Meningite bacteriana Encefalopatia por CMV Encefalopatia pelo HIV Acidentes vasculares isqumicos e hemorrgicos Radiculites herpes zoster, herpes simples, citomegalovrus. Mielopatia vacuolar pelo HIV Mielite transversa herpes simples, herpes zoster, citomegalovrus) Mielite aguda pelo HIV Outras mielopatias sfilis, tuberculose, toxoplasmose, hemorragia e infarto medular. Linfoma primrio do SNC Neuropatias perifricas Neuropatias desmielinizantes, predominantemente motoras (mais comuns na soroconverso) Neuropatias sensitivas (mais comuns nos estgios mais avanados de imunodepresso) Mononeurite mltipla, sensitiva e motora Deficincias vitamnicas (B e E) e neuropatias compressivas (ulnar, peroneal ou em tnel do tarso). Neuropatias induzidas por drogas Isoniazida Etionamida Dapsona Sulfonamidas Metronidazol Cloranfenicol Vincristina Vimblastina Piridoxina Fenitona Amitriptilina Talidomida ARV (estavudina, didanosina, lamivudina, esta ltima raramente) Neuropatias cranianas Paralisia facial em vigncia de: - meningite pelo HIV - mononeuropatias mltiplas - Sndrome de Guillain-Barr (investigar sfilis, criptococose e leptomeningopatia linfomatosa). MANIFESTAES MUSCULARES Polimiosite imunoalrgia pelo HIV (com mialgias, fraqueza muscular proximal e elevao moderada de enzimas) Miopatia pelo uso prolongado do AZT muito dolorosa, requerendo suspenso da droga definitiva ou temporariamente) Perda importante de massa muscular MANIFESTAES PSIQUITRICAS Depresso Ansiedade Delrios Insnia Mania Demncia Transtorno do pnico Uso abusivo de substncias psicoativas Reaes psicolgicas s circunstncias da vida Complicaes neuropsiquitricas relacionadas aos antirretrovirais (AZT, Abacavir, Efavirenz) Continua 21. 16 Continuao Quadro 6 MANIFESTAES GENITAIS Ginecolgicas Candidase vaginal Vaginoses Trichomonase Gonorreia Infeco por Chlamydia sp Herpes simples lceras genitais idiopticas Doena inflamatria plvica Infeco por papilomavrus humano (HPV) MANIFESTAES URINRIAS E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS Hiponatremia Hipercalcemia Insuficincia renal Infeces urinrias Acidose ltica relacionada ao uso de antirretrovirais (acidose metablica e altos nveis de lactato srico). MANIFESTAES OTORRINOLARINGOLGICAS Afeces de boca j descritas anteriormente. Sarcoma de Kaposi Rinopatia alrgica Proliferao do tecido linfide do anel de Waldeyer pode requerer remoo cirrgica) Pelo HIV Por Toxoplasma gondii Neoplsicas linfomas, idiopticas. Sinusopatias sinusite ou pansinusite bacteriana, fngica, etc. Leses herpticas Afeces da laringe candidase, epiglotite, sarcoma de Kaposi, etc. Afeces das glndulas salivares hipertrofias, sobretudo de partidas. Paralisia facial infecciosa Perda auditiva neurossensorial medicamentosa, infecciosa ou neoplsica); Otite externa bacteriana e otomicose Otite mdia aguda Otite mdia serosa MANIFESTAES OFTALMOLGICAS Externas: Olho seco Blefarite Meibomite (disfuno da glndula palpebral) Conjuntivite bacteriana Microvasculopatia conjuntival Molusco contagioso Herpes zoster oftlmico lcera corneana mictica Sarcoma de Kaposi. Posteriores: Retinopatia no infecciosa: hemorragias ocluses arteriolares Retinopatia infecciosa: por CMV (a mais frequente) por herpes simples e por varicella zoster (grave necrose retiniana aguda ou necrose progressiva da retina externa) por infeces oportunistas no virais (toxoplasmose ocular, tuberculose, coroidopatia por Pneumocystis jirovecii). Alteraes neuroftalmolgicas: Alteraes compressivas do campo visual por toxoplasmose e linfoma primrio do crebro) Oftalmoplegia externa, nistagmo e cegueira (pela meningite criptoccica) Necrose retiniana extensa ou papilites (CMV ou outros patgenos) Neurite ptica tipicamente unilateral (CMV, toxoplasmose, herpes simples, sfilis e tuberculose) Uvete ou papilite inexplicada, coriorretinite (sfilis) Uvete anterior: Relacionada ao prprio HIV Secundria ao uso de Rifabutina Decorrente da regenerao imunolgica ps-instituio dos antirretrovirais em indivduos anteriormente com retinite por CMV. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfoma ocular primrio (raro). MANIFESTAES DERMATOLGICAS Candidase oral vide manifestaes digestivas descritas anteriormente. Herpes simples bastante comum em regio perianal. Herpes zoster pode atingir mais de um dermtomo (diferente do habitual). Dermatite seborreica couro cabeludo, retroauricular, trax, regio Inter escapular, axilas e regio pubiana. Molusco contagioso principalmente em face, trax e membros superiores. Erupes papuloprurticas principalmente face, membros superiores e inferiores Sarcoma de Kaposi ppulas eritmato- violceas, que evoluem para placas arroxeadas, com halo amarelo-acastanhado ao redor. Relativamente incomum aps o advento da terapia antirretroviral. Angiomatose bacilar (ppulas vasculares friveis, placas e ndulos subcutneos, leses verrucosas e/ou ulcerativas, geralmente dolorosas) Infeco por HPV (ppulas e placas da cor da pele, leses vegetantes com projees na superfcie ou leses planas). Continua 22. 17 Continuao Quadro 6 MANIFESTAES CARDACAS Miocardite Cardiopatia idioptica Cardiomiopatia associada a drogas (principalmente Zidovudina-AZT e Didanosina-ddI) Endocardite no bacteriana, trombtica Endocardite infecciosa; Doena pericrdica Sarcoma de Kaposi e Linfoma Doena coronariana, hipertenso arterial e aterosclerose MANIFESTAES HEMATOLGICAS Anemia normoctica e normocrmica muito frequente Anemia macroctica indivduos em uso de Zidovudina- AZT ou Estavudina-d4T. Anemia hemoltica induzida por drogas principalmente quando em uso de Dapsona e Sulfas. Coagulopatias tromboses venosas profundas Leucopenias linfocitopenia progressiva, eosinofilia, granulocitopenias por granulocitopoiese ineficaz, neutopenias medicamentosas, em especial pelo AZT, sulfas, dapsona e ganciclovir. Trombocitopenias Prpura trombocitopnica; Prpura trombocitopnica trombtica. MANIFESTAES ENDCRINAS Insuficincia suprarrenal na maioria das vezes sem exteriorizao clnica. Insuficincia tireoidiana raras vezes com exteriorizao clnica. Hipogonadismo ocorre em 50% dos homens, levando a impotncia progressiva e diminuio da libido. Afeces pancreticas processos inflamatrios inespecficos, infeco por citomegalovrus, neoplasias, pancreatite aguda medicamentosa, resistncia insulnica, diabetes, pancreatite por hipertrigliceridemia, etc. Sndrome metablica hiperglicemia por aumento de resistncia insulina; dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Sndrome consumptiva perda involuntria de 10% ou mais do peso corporal basal, acompanhada por diarreia crnica, fadiga ou febre, na ausncia de condio ou doena que justifique o quadro. Lipodistrofia alteraes na distribuio da gordura corporal. Pode se manifestar como: - lipoatrofia = reduo da gordura em regies perifricas, como face, ndegas, braos e pernas, podendo resultar em proeminncia relativa de musculatura e circulao venosa - lipohipertrofia = Acmulo de gordura na regio abdominal, presena de gibosidade dorsal, ginecomastia nos homens e aumento de mamas em mulheres e acmulo de gorduras em outros locais, como as regies submentoniana e pubiana). MANIFESTAES REUMTICAS, ARTICULARES E SSEAS Sndrome linfoctica infiltrativa difusa (acompanhada muitas vezes de aumento de partidas, olhos secos, com ou sem xerostomia e sem presena de autoanticorpos associados Sndrome de Sjgren, podendo cursar com hepatomegalia, infiltrao linfoctica da mucosa gstrica, elevao de enzimas hepticas, nefrite intersticial linfoctica, insuficincia renal, meningite linfoctica e neuropatias perifricas, alm de maior risco de desenvolver linfomas de clulas B de glndula salivar de alto grau). Artralgia (sobretudo em ombros e joelhos). Sndrome articular dolorosa (dor intensa, de curta durao, acometendo menos de quatro articulaes). Espondiloartropatias soronegativas (artrites reativas, artrites psorisicas e espondiloartropatias indiferenciadas mediadas imunologicamente). Artrites infecciosas e osteomielite por germes convencionais ou oportunistas, mais frequentes em usurios de drogas injetveis; Poliomiosites (com mialgia intensa, fraqueza muscular, com aumento de LDH, CK e Aldolase). Atrofias musculares; Fibromialgia; Miopatia associada ao AZT (pode ser incapacitante). Vasculites sistmicas ou limitadas a determinados rgos (vasculites por hipersensibilidade em pequenos vasos, poliarterite nodosa, processo granulomatoso sistmico, angete primria isolada do sistema nervoso central etc.). Piomiosites (especialmente do quadrceps e na maioria das vezes por S.aureus). Perda acelerada de massa ssea, levando osteopenia, osteoporose e osteonecrose (cabea do fmur, ombro, joelho, cotovelo, tornozelo). Fonte: Adaptado de RACHID & SCHECHTER, 200818 e ZAMBRINI H & da SILVA EFR, 201141 Para melhor compreenso de todo esse processo evolutivo, o grfico 1 representa, de forma esquemtica, a histria natural da infeco pelo HIV, assim como a evoluo temporal do LT-CD4+, carga viral e anticorpos circulantes, sem interferncia da TARV. 23. 18 GRFICO 1 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV (sem TARV) Fonte: adaptado de Marcelino, 201121 , com base em Fauci et al, 19964 ; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200816 , Bartlett et al, 20093 e MS, SVS, Departamento DST/AIDS e HV, 20126 . H de se ressaltar que a histria natural da infeco pelo HIV sofreu drstica mudana desde a instituio da TARV combinada, a partir da dcada de 90. Atualmente, frente ao surgimento de novas drogas, a possibilidade de tratamento bem sucedido uma realidade para a maioria das pessoas vivendo com HIV/AIDS, permitindo-lhes retornar condio de latncia clnica, com considervel aumento da expectativa de vida. No entanto, vencida a elevada mortalidade da era pr-terapia antirretroviral, o prolongamento da sobrevida fez emergir uma srie de agravos crnico-degenerativos, que passaram a exigir ateno especial.22,23 Grande parte das manifestaes clnicas que passaram a ser observadas decorre de um processo inflamatrio crnico de acometimento precoce nas pessoas vivendo com HIV/AIDS. 24. 19 Por ser diretamente proporcional carga viral presente no organismo, minimizado pela TARV, mas no totalmente eliminado, persistindo em menor intensidade mesmo na presena de carga viral indetectvel. Esse processo inflamatrio crnico consideravelmente maior em indivduos no tratados e, mesmo naqueles em uso de terapia combinada, supera o observado em indivduos soronegativos de mesma faixa etria.22,23 O processo inflamatrio crnico, tanto em pessoas vivendo com HIV/AIDS, como na populao geral, associado a maus hbitos de vida (tabagismo, alimentao inadequada, sedentarismo e outros), leva imunossenescncia (envelhecimento do sistema imunolgico), determinante para o surgimento de inmeras condies crnico-degenerativas tais como alteraes metablicas (diabetes, dislipidemia etc.), aterognese com complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares, neoplasias malignas, sndrome da fragilidade, disfuno neurocognitiva, disfuno renal, disfuno heptica, alteraes sseas (osteopenia, osteoporose e osteonecrose), entre outras.22,23,24 Assim, se por um lado a TARV trouxe novas perspectivas, h de se atentar para as novas intercorrncias clnicas crnico-degenerativas, cuja abordagem envolve no s tratamentos especficos, como tambm a adoo de hbitos saudveis, como alimentao adequada, atividade fsica, abolio do tabagismo e consumo de drogas, entre outros. Neste sentido, o retorno atividade laborativa, contornadas as potenciais barreiras existentes, tambm tem impacto positivo, tanto sob o ponto de vista fsico, como mental. 1.4 TESTES DIAGNSTICOS16,25,26 Duas definies, cuja compreenso pode ser facilitada consultando-se o grfico 1 anteriormente apresentado, so fundamentais para a correta interpretao dos resultados dos testes diagnsticos: Soroconverso = a positivao da sorologia para HIV, seguindo-se fase aguda da infeco (sintomtica ou assintomtica). Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos logo aps o contgio, mas o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral e, sobretudo, recuperao da resposta imune.16,25 Janela imunolgica = compreende o perodo de eclipse (aproximadamente uma semana), no qual todos os marcadores virais ainda so indetectveis, somado ao tempo que cada teste leva para se positivar.16,25 O diagnstico da infeco pelo HIV se baseia no fluxo definido pela Portaria SVS/MS n 15126 , de 14.10.2009, que aprova etapas sequenciadas e fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas e privadas. Na prtica, os testes hoje disponveis podem ser resumidamente assim divididos:14,25 25. 20 1.4.1 Etapa I Triagem (deteco de anticorpos Anti-HIV1 e 2 por testes mais sensveis)14,25 Ensaio Imunoenzimtico ELISA; Ensaio Imunoenzimtico de Micropartculas MEIA, Ensaio Imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL, Ensaio Imunolgico Fluorescente ligado a Enzima ELFA, Ensaio Imunolgico Quimioluminescente Magntico CMIA, Testes Rpidos, tais como, Imunocromatografia, Aglutinao de Partculas em Ltex ou Imunoconcentrao. 1.4.2 Etapa II Complementar (deteco de anticorpos Anti-HIV1 e 2 por testes mais especficos)14,25 Imunofluorescncia Indireta IFI, Imunoblot IB, Imunoblot Rpido IBR e Western-Blot WB. Testes que identificam anticorpos da classe IgM se positivam em torno de 22 dias aps o eclipse viral. Os demais grupos de testes detectam diretamente os vrus ou suas partculas. Esto indicados em situaes especficas, como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos; avaliao diagnstica em crianas com menos de 18 meses de idade; acompanhamento laboratorial de indivduos com HIV/AIDS; aferio de carga viral, etc. 1.4.3 Testes para deteco de antgeno viral14,25 Pesquisa do Antgeno p24 (se positiva em torno de 17 dias aps o perodo de eclipse viral) e a cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV. 1.4.4 Testes de amplificao do genoma do vrus (Carga Viral)14,25 Reao de polimerase em cadeia PCR quantitativa, Amplificao de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e Amplificao sequencial de cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA/Nuclisens). So testes de pesquisa antignica, que se positivam em torno de 12 dias aps o eclipse viral. Seu monitoramento deve ser feito a cada 4-6 meses. Em caso de incio ou mudana de terapia antirretroviral, recomenda-se dosagem aps 2-3 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema em uso. Interpretao dos resultados: < 10.000 cpias de RNA/ml = baixo risco de progresso ou piora da doena; de10.000 a100.000 cpias deRNA/ml =risco moderado deprogresso ou piorada doena; > 100.000 cpias de RNA/ml = alto risco de progresso ou piora da doena. 26. 21 1.4.5 Contagem de Linfcitos T-CD4+ em sangue perifrico14,25 Representa a avaliao laboratorial direta do sistema imune, ou seja, quanto menor a contagem dessas clulas no sangue perifrico, mais avanada a imunodeficincia. Alm de estimar o prognstico, constitua-se um importante indicador laboratorial para definir o momento de iniciar a terapia antirretroviral em indivduos assintomticos, fato hoje no to relevante, considerando a estratgia de se estimular o tratamento precoce de todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, indistintamente. Seus valores sofrem variaes na dependncia de eventos que provocam estmulo antignico (ex. vacinaes, sndrome gripal), ou mesmo por oscilao fisiolgica da produo desses linfcitos. Por esta razo, em caso de algum evento clnico, a contagem de LT-CD4+ deve ser realizada cerca de 4 semanas aps seu controle. Em geral, observa-se ntida correlao entre o espectro de gravidade das doenas oportunistas e a contagem de linfcitos T-CD4+. O quadro 7 esquematiza as principais implicaes prognsticas das diferentes quantificaes de linfcitos T-CD4+, o que pode auxiliar a avaliao mdico-pericial para fins de deliberao sobre a (in)capacidade laborativa. QUADRO 7 - RELAO ENTRE CONTAGEM DE LINFCITOS T-CD4+, IMPLICAES PROGNSTICAS E DOENAS OPORTUNISTAS CD4/mm3 (*) Implicaes prognsticas Doenas infecciosas Doenas no-infecciosas (#) > 500 Clulas /mm3 Baixo risco de doena. Boa resposta s vacinas de rotina. Boa confiabilidade nos testes cutneos de hipersensibilidade tardia (ex. PPD) Sndrome de infeco retroviral aguda, Candidase vaginal. Linfadenopatia generalizada persistente, Sndrome de Guillain Barr, Miopatia, Meningite assptica. 200 a 500 Clulas/mm3 Estgio frequentemente caracterizado pelo surgimento de sinais e sintomas menores ou alteraes constitucionais, embora um contingente significativo de indivduos possa se manter assintomtico. Risco moderado de desenvolvimento de doenas oportunistas. Enquanto a contagem de CD4 permanece acima de 350 clulas/ mm3 , os episdios infecciosos geralmente so bacterianos. Com a progresso da infeco pelo HIV, comeam a ser observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas. Pneumonia bacteriana, Tuberculose pulmonar, Herpes simples recorrente Herpes zoster, Candidase orofarngea, Criptosporidiose (auto- limitada), Leucoplasia pilosa oral. Carcinoma cervical in situ, Carcinoma cervical invasivo, Sarcoma de Kaposi, Linfomas de clulas B, Linfoma de Hodgkin, Anemia, Mononeurite mltipla, Prpura trombocitopnica idioptica, Pneumonia intersticial linfide. Continua 27. 22 Continuao Quadro 7 < 200 Clulas /mm3 Alta probabilidade de surgimento de doenas oportunistas indicativas de imunodeficincia, de moderada a grave. Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (ex-P.carinii), Coccidioidomicose ou Histoplasmose disseminada, Leucoencefalopatia multifocal progressiva, Tuberculose extrapulmonar ou disseminada. Sndrome da emaciao pelo HIV, Neuropatia perifrica, Demncia associada ao HIV, Mielopatia vacuolar, Cardiomiopatia, Linfoma no-Hodgkin, Poliradiculopatia progressiva.< 100 Clulas /mm3 Herpes simples crnico ou disseminado, Toxoplasmose, Critpococose, Criptosporidose crnica, Microsporidiose, Candidase esofgica. < 50 Clulas /mm3 Grave comprometimento da resposta imunitria. Alto risco de surgimento de doenas oportunistas mais graves. Alto risco de vida, com baixa sobrevida. CMV disseminado, Micobacteriose atpica disseminada. Linfoma do SNC. ( * ) A maioria das complicaes so registradas em indivduos com baixas contagens de clulas CD4+. ( # ) Algumas das condies classificadas como no infecciosas provavelmente esto associadas a agentes microbianos transmissveis, tais como a relao de EBV com linfomas e HPV com cncer cervical e anal. Fonte: Adaptado de Bartlett, Gallant, Pham et al, 20093 ; MS, SVS, PN- DST/AIDS, 200816 e INSS, 200214 . 1.4.6 Genotipagem17,27,28 Tem por finalidade identificar resistncia do HIV aos antirretrovirais, atravs da anlise de mutaes genticas ocorridas em seu genoma.27 Este exame est indicado primariamente para casos suspeitos de resistncia TARV, de modo a possibilitar reorientao do tratamento e seleo de esquema de resgate. Hoje o pas conta com a Rede Nacional de Genotipagem Renageno, atravs da qual possvel estimar, nas diferentes reas geogrficas e subtipos circulantes, a prevalncia de mutaes e sua associao com o estadiamento clnico, exposio prvia aos medicamentos e aos esquemas teraputicos em uso no momento da coleta.28 Em recente protocolo clnico e diretrizes teraputicas, o Ministrio da Sade preconiza a indicao de genotipagem pr-tratamento apenas para pessoas que tenham se infectado com parceiro em uso atual ou prvio de TARV, tendo em vista a possibilidade de transmisso do HIV j com mutaes de resistncia. O mesmo protocolo tambm determina a realizao de genotipagem pr-tratamento para gestantes com HIV.17 28. 23 1.5 TERAPIAANTIRRETROVIRAL TARV16,17,29,30 O tratamento antirretroviral combinado representa importante marco na histria da infeco pelo HIV/AIDS. Baseia-se na associao de trs ou mais drogas de classes diferentes, no intuito de reduzir a emergncia de cepas multirresistentes. Sua instituio reduziu significativamente a mortalidade e incidncia de eventos definidores de AIDS, assim como aumentou e qualificou a sobrevida dos indivduos acometidos. O sinergismo dos medicamentos, com ao em diferentes pontos do ciclo de replicao do HIV, reduz a carga viral a nveis indetectveis e eleva a concentrao de Linfcitos T- CD4+. Os benefcios acima citados podem, no entanto, ser acompanhados de efeitos adversos de curto, mdio e longo prazos e interaes medicamentosas potencialmente graves que, muitas vezes comprometem a adeso, com consequente risco de falha teraputica e resistncia viral. As atuais apresentaes dos medicamentos e esquemas teraputicos preconizados so mais bem tolerados do que h tempos atrs e, em geral, os efeitos adversos iniciais tendem a remitir aps as primeiras semanas de uso. No entanto, devido ao aumento da sobrevida, efeitos adversos de longo prazo, tanto pelos antirretrovirais, como pelo tratamento das comorbidades, associados ao processo inflamatrio crnico decorrente da replicao viral persistente, mesmo em nveis indetectveis, e presena de hbitos de vida no saudveis, tm contribudo para a emergncia precoce de agravos crnico-degenerativos, conforme discutido em tpico anterior.22,23 Atualmente, no Brasil, encontram-se disponveis as seguintes classes de antirretrovirais: 1.5.1 Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa ITRN:16,17,29 Atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA que o vrus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vrus se reproduza. So eles: Abacavir ABC (Ziagen), Didanosina ddI (Videx), Estavudina d4T(*) (Zeritavir), Lamivudina 3TC (Epivir), Tenofovir TDF (Viread), Zidovudina AZT (Retrovir). 1.5.2 Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa ITRNN:16,17,29,30,31 Bloqueiam diretamente a ao da enzima e a multiplicao do vrus. So eles: Efavirenz EFZ (Stocrin), Nevirapina NVP (Viramune) e Etravirina ETR (Intelence), (*) Retirada das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos. 29. 24 sendo que, esta ltima, constitui-se em produto de terceira linha, indicado para terapia de resgate precedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas. 1.5.3 Inibidores da Protease IP:16,17,29,30,32 Atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV. So eles: Atazanavir ATV (Reyataz), Darunavir DRV (Prezista), Fosamprenavir FPV (Telsir), Indinavir IDV() (Crixivan), Nelfinavir NFV() (Viracept), Lopinavir/Ritonavir LPV/r (Meltrex, Kaletra), Ritonavir RTV (Norvir), Saquinavir SQV (Invirase) e Tipranavir TPV (Elodius). Em geral os IP so indicados em associao com o Ritonavir RTV em menor dosagem, acrescendo-se /r s respectivas siglas (Ex.: LPV/r, ATV/r). Especificamente o Darunavir DRV constitui-se em produto de terceira linha, preferencialmente indicado para terapia de resgate, precedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas, que no IP. O Tipranavir TPV, IP de 2 gerao, inicialmente indicado para terapia de resgate apenas para crianas e adolescentes, precedida por genotipagem, agora alternativa tambm para adultos. 1.5.4 Inibidor da Fuso:16,17,29,30 Peptdeo sinttico apresentado sob a forma de p liofilizado branco ou acinzentado, para ser aplicado por via subcutnea. ARV de terceira linha, indicado para terapia de resgate precedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas. Atualmente de reduzida utilizao pelo custo elevado, toxicidade, dificuldades na aplicao e efeitos adversos. Enfuvirtida T20 (Fuzeon). 1.5.5 Inibidor da Integrase:16,17,29,30 Bloqueia a atividade da enzima integrase, responsvel pela insero do DNA do HIV no DNA da clula receptora, inibindo assim a replicao viral e sua capacidade de infectar novas clulas. Medicamento de terceira linha, indicado para terapia de resgate precedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas. Raltegravir RAL (Isentress). 1.5.6 Inibidor do Co-receptor CCR5:16,17,29,30,33 Maraviroque MVQ (Celsentri). Antirretroviral de terceira linha, indicado como terapia de resgate para casos de multirresistncia, precedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas. () Retirados das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos. 30. 25 importante lembrar que a terapia antirretroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas em razo dos efeitos de longo prazo dos medicamentos. Por esta razo, as recomendaes tcnicas tm sido revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos s condutas teraputicas. O quadro 8 ilustra as recomendaes mais recentes para incio da terapia antirretroviral, frente a diferentes situaes clnico-laboratoriais. QUADRO 8 - RECOMENDAES PARA INCIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL TARV, EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS PVHA STATUS CLNICO E IMUNOLGICO RECOMENDAO SINTOMTICOS (inclui coinfeco HIV-TB) (Independente da contagem de LT-CD4+) Iniciar TARV ASSINTOMTICOS com LT-CD4+ < 500 clulas/mm3 Iniciar TARV ASSINTOMTICOS com LT-CD4+ > 500 clulas/mm3 Coinfeco pela hepatite B com indicao de tratamento da hepatite. Iniciar TARV Neoplasias no definidoras de AIDS com indicao de quimioterapia ou radioterapia. Considerar incio de TARV Doena cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (> 20%, segundo escore de Framingham). Coinfeco HIV-HCV Carga viral do HIV acima de 100.000 cpias/mL ASSINTOMTICOS sem contagem de LT-CD4+ disponvel Iniciar TARV GESTANTES independente da contagem de LT-CD4+ Iniciar TARV Todas as PVHA independente da contagem de LT-CD4+ Estimular incio imediato da TARV na perspectiva de reduo da transmissibilidade do HIV, em um processo de deciso informadas das PVHA. Fonte: Adaptado de MS,SVS,Dep.DST, Aids e Hepatites Virais, 2013.17 Em coinfectados pelo vrus da hepatite C inicia-se primeiro a TARV se a contagem de LT-CD4+ for < 500 clulas e aguarda-se o aumento dos LT-CD4+ para tratar a hepatite. Nos casos com contagem de LT-CD4+ > 500 clulas/mm3 , trata-se primeiro a hepatite C e s depois se inicia a TARV, pelo risco de interao medicamentosa e interposio de toxicidades.17 Atualmente considera-se o incio precoce de TARV em indivduos com carga viral superior a 100.000 cpias/mL, mesmo com contagem de LT-CD4+ superior a 500 clulas/mm3 . A grande inovao introduzida pelo mais recente protocolo teraputico17 o estmulo imediato da TARV em todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, independente da contagem de LT-CD4+ e carga viral. Assim, existiro pessoas em uso de TARV que nunca desenvolveram e nem desenvolvero AIDS. No quadro 9 esto sintetizados os antirretrovirais disponibilizados pelo Ministrio da Sade, com os principais efeitos adversos, alguns dos quais com potencial incapacitante temporrio ou definitivo, seja no tratamento inicial, na mudana de terapia ou devido ao uso 31. 26 prolongado. Muitos desses efeitos podem ser potencializados pelo uso combinado com outros antirretrovirais e/ou medicamentos utilizados para o tratamento de comorbidades. QUADRO 9 - EFEITOS ADVERSOS DOS PRINCIPAIS ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO ITRN ABACAVIR ABC Astenia Exantema Febre Mal estar geral Mialgia Nusea Prurido Vmito Apresentao inicial pode ser confundida com virose. Reao de hipersensibilidade com sintomas sistmicos respiratrios e/ou gastrintestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. O surgimento de dois ou mais sintomas referidos requer a interrupo imediata da medicao e busca de auxlio mdico. Em caso de reaes, nunca fazer reexposio ao medicamento, pelo risco de morte. DIDANOSINA ddI Pancreatite, com ou sem dor abdominal, pode ocorrer nas primeiras semanas, mas em geral mais tardia. Acidose ltica, com esteatose heptica, grave e at mesmo fatal, especialmente quando associado estavudina Alteraes da retina e neurite ptica Lipodistrofia Neuropatia perifrica Outros efeitos: rash cutneo, supresso medular, Transaminases c.rico, Potssio Magnsio Anorexia Diarreia Nuseas Vmitos Mais frequentes ESTAVUDINA d4T (Retirada das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos) Toxicidade mitocondrial Outros efeitos: Acidose ltica com esteatose heptica (grave ou fatal, especialmente quando associada didanosina) Lipoatrofia Triglicerdeos e Colesterol) Neuropatia perifrica Snd. de fraqueza muscular associada ao HIV (polineuropatia sensitivo motora com arreflexia e fraqueza neuromuscular ascendente) Cefaleia Intolerncia gastrintestinal com diarreia Macrocitose lcera esofagiana LAMIVUDINA 3TC Raramente associado a efeitos adversos Exantema Fadiga Febre Hipo ou anorexia Insnia Nusea, Neuropatia perifrica Pancreatite Vmito Diarreia Distrbios depressivos Dor abdominal Dor musculoesqueltica Enxaqueca ZIDOVUDINA AZT OU ZDV Mielossupresso: - anemia - macrocitose - neutropenia - plaquetopenia Alteraes no paladar (disgeusia) Anorexia / Hiporexia Astenia Atrofia muscular Cefaleia Confuso mental Descolorao das unha Desconforto abdominal Edema dos lbios e lngua Hiperpigmentao cutnea, ungueal e de mucosas Insnia Leses orais Lipodistrofia Mal estar Manias Mialgia (miopatia com de LDH e CK) Nusea e vmito Palidez Prostrao TENOFOVIR TDF Risco de toxicidade renal com elevao da Ureia e Creatinina (reduo da depurao estimada), disfuno tubular proximal (Sndrome de Fanconi) e diabetes insipidus. A disfuno tubular proximal demonstrada pelo aumento de beta-2 microglobulina urinria, glicosria, fosfatria, hipouricemia, hipofosfatemia, hipocalemia e acidose metablica. Anorexia Astenia Cefaleia Diarreia Dor abdominal Flatulncia Nusea Vmito Triglicerdeos CPK Amilase Transaminases Neutropenia Continua 32. 27 Continuao Quadro 9 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEO ITRNN EFAVIRENZ EFZ Distrbios do sono (sono agitado, insnia, sonolncia, alterao do padro dos sonhos, pesadelos, sonhos com forte sensao de realidade) Exantema Snd. de Stevens-Johnson Necrlise epidrmica txica. Agitao Alteraes de pensamento Alucinaes Amnsia Irritabilidade Ansiedade Delrios Ataxia Cefaleia Confuso Convulses Depresso Diarreia Dificuldade de concentrao Dislipidemia Dor abdominal Estupor Euforia Fadiga Ginecomastia Hepatite Ideias suicidas Labilidade emocional Nusea Neuroses Prurido Psicoses. Reaes paranides Sensao de embriaguez Teratogenicidade Tonturas Vertigem Viso turva Vmito Transaminases Os sintomas neurolgicos tendem a se resolver com a continuidade do tratamento, dentro de 2 a 4 semanas. NEVIRAPINA NVP FREQUENTES Cefaleia Diarreia Dores abdominais Erupes cutneas (rash), de grau leve e moderado (nas 6 primeiras semanas de tratamento) Fadiga Febre Mialgia Nusea e vmito Testes de funo heptica anormais (TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas, FA) RARAS Artralgia Hepatite, incluindo hepatotoxicidade grave e potencialmente letal e hepatite fatal fulminante Ictercia Reaes alrgicas (anafilaxia, angioedema e urticria). Reaes cutneas graves e potencialmente fatais como sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica MUITO RARAS Anemia (mais observadas em crianas) Granulocitopenia ETRAVIRINA ETV Medicamento reservado para casos multirresistentes Amnsia Sncope Angina pectoris Anorexia Artralgia AVC hemorrgico Broncoespasmo Conjuntivite Constipao intestinal Convulso Desorientao Diarreia Dislipidemia Dispneia de esforo Distenso abdominal Distrbios da ateno Distrbios do sono Edema facial Edema angioneurtico Eritema multiforme Erupo cutnea Estado confusional Esteatose heptica Estomatite Fadiga Febre Fibrilao atrial Ginecomastia Hematmese Hepatite Hepatomegalia Hiperhidrose Hipoestesia Infarto do miocrdio Insuficincia heptica Leses orais Letargia Lipodistrofia Mal estar generalizado Mialgia Nusea Necrlise epidrmica txica Nervosismo Neuropatia perifrica Pancreatite Parestesia Prurigo Sndrome de Stevens- Johnson Sonhos anormais Sonolncia Tremor Vertigem Viso turva Vmito seco Xerodermia Xerostomia Leucocitose e neutrofilia Eosinofilia Amilase pancretica Lipase Creatinina Colesterol Triglicerdeos Glicose Transaminases INIBIDORES DA PROTEASE IP ATAZANAVIR ATV Distrbios de conduo cardaca Dor abdominal Exantema Nusea Vmito Bilirrubina indireta (no motivo para suspender) Transaminases MUITO RAROS Cristalria Nefrite intersticial Urolitase Pequeno ou nenhum efeito sobre os nveis lipdicos, sobre o acmulo de gordura e sobre a resistncia insulina Continua 33. 28 Continuao Quadro 9 DARUNAVIR DRV Medicamento reservado para casos multirresistentes Anorexia Astenia Cefaleia Diabetes Diarreia Dispepsia Distenso abdominal Dor abdominal Eritema multiforme (raro) Fadiga Febre Flatulncia Ginecomastia Hepatite aguda Lipodistrofia Lipohipertrofia Mialgia Miosite Nusea Pancreatite Aguda Prurido Rabdomilise (raramente) Rash cutneo Snd.de Steven-Johnson (raro) Sonhos anormais Vmito (Uso com cautela em alrgicos Sulfa) Glicose Triglicerdeos Colesterol Transaminases Lipase Amilase CK FOSAMPRENAVIR FPV Astenia Cefaleia Diabetes Diarreia Dor abdominal Exantema Flatulncia Lipodistrofia Nusea Parestesia oral Vmito Glicose Triglicerdeos Transaminases Acidose ltica em gestantes e crianas abaixo de dois anos induzida por propilenoglicol Uso com cautela em alrgicos Sulfa INDINAVIR IDV (Retirado das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos) Acuidade mental diminuda Aftas Agitao Alopcia Alterao do paladar Alteraes do sono Alteraes dos sonhos Anemia Anorexia ou hiporexia Ansiedade Artralgia Bruxismo Cimbras Cefaleia Cirrose heptica Colecistite Colestase Clica renal Constipao Depresso Dermatites Diarreia Disestesia Dispepsia Dispneia Distrbios de Acomodao Disria Dor ocular Dorsalgia Edema ocular orbital Estomatite Exantema Excitao Fadiga Fasciculao Flatulncia Fraqueza muscular Gastrite Gengivite Ginecomastia Glossodinia Gosto metlico Halitose Hematria Hemorragia gengival Hepatite fulminante (associada esteatose e infiltrado eosinoflico, sugerindo dano pela droga) Hidronefrose Hipoestesia Ictercia Insnia Insuficincia renal Lipodistrofia Lombalgia Mialgia Nefrite intersticial com piria Nefrolitase Nervosismo Neuralgia Neuropatia perifrica Neuroses Nictria Odores no corpo Parestesia Paronquia e encravamento das unhas do p Polaciria Proteinria Prurido Queilite Rubores Sonolncia Suores noturnos Tontura Tremores Trombocitopenia Vertigem Viso embaada Xeroftalmia Xerodermia Xerostomia Bilirrubina predominantemente indireta Glicose insulinorresistente Transaminases Colesterol Triglicerdeos Sangramentos em hemoflicos LOPINAVIR/r LPV/r Acidose lctica Acne Acmulo de gordura Alopcia Alteraes no paladar Alteraes ungueais Anemia Anorexia Artralgia Artrose Aumento do apetite Avitaminose Bronquite Calafrios Clculo renal Colecistite Colite hemorrgica Constipao Dermatite esfoliativa Descolorao cutnea Desidratao Diabetes Diarreia Disfagia Dislipidemia Dispepsia Dispneia Distrbios da ejaculao Distrbios oculares Dor Abdominal Dor subesternal Dorsalgia Edema de face Edema de pulmo Edema perifrico Enterocolite Eructao Esofagite Estomatite Exantema maculopapular Febre Furunculose Gastrite Gastroenterite Ginecomastia Hipertenso arterial Hipotireoidismo Incontinncia fecal Intolerncia glicose Leucopenia Linfadenopatia Lipodistrofia Nusea Obesidade Otite mdia Palpitao Pancreatite Parestesias (perioral e de extremidades) Perda de peso Prurido Sangramento aumentado em hemoflicos Sialadenite Snd. Cushing Sndrome gripal Sinusite Sudorese Tinido auditivo Tromboflebite Vasculite Vmito Xerodermia Xerostomia Glicemia Transaminases Continua 34. 29 Continuao Quadro 9 NELFINAVIR NFV (Retirado das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos) Medicamento recolhido pelo Laboratrio Roche Astenia Diabetes Diarreia Dor abdominal Exantema Flatulncia Linfocitose Lipodistrofia Nusea Neutropenia Osteoporose Sangramento aumentado em hemoflicos Colesterol e Triglicerdeos Glicemia CK Enzimas hepticas RITONAVIR RTV Alterao do paladar Anorexia Astenia Cefaleia Diabetes Diarreia Dor abdominal Flatulncia Hepatite clnica Insnia Lipodistrofia Nusea Parestesias (perioral e de extremidades) Sangramento aumentado em hemoflicos Tontura Vmito Colesterol Triglicerdeos Glicemia CK cido rico. Transaminases SAQUINAVIR SQV Acmulo de gorduras Alterao no paladar Alteraes na libido Ansiedade Artralgia Cefaleia Constipao Depresso Diabetes Diarreia Diminuio do apetite Dislipidemia Dispepsia Distrbios dermatolgicos Dor abdominal Fadiga Flatulncia Insnia Lipodistrofia Mialgia Nusea Sangramento aumentado em hemoflicos Vmito Glicose Transaminases TIPRANAVIR TPV Medicamento reservado para casos multirresistentes Atrofia muscular Cimbra Cefaleia Desidratao Diabetes mellitus Diarreia Dispneia Distenso abdominal Distrbios do sono Dor abdominal Esteatose heptica Fadiga Febre Flatulncia Hemorragia intracraniana Hemorragias (risco) Hepatite Hepatite citoltica Hepatite txica Hipersensibilidade Hipo ou anorexia Insnia Insuf. heptica Insuf.renal Lipodistrofia Mialgia Nusea Neuropatia perifrica Pancreatite Perda de peso Prurido Rash cutneo Refluxo gastroesofgico Sonolncia Tontura Vmito Anemia Leucopenia Neutropenia Plaquetopenia Bilirrubinas Transaminases Lipase Amilase Colesterol Triglicerdeos Lipdeos Totais (Uso com cautela em alrgicos Sulfa) INIBIDOR DA FUSO ENFUVIRTIDA (T20) ENF Medicamento injetvel, reservado para casos multirresistentes (uso vem sendo gradualmente reduzido) Calafrios Diarreia Distrbios respiratrios Eosinofilia Exantema Febre Glomerulonefrite Hipotenso Linfadenopatias Nusea Neutropenia Pneumonias Reao primria de imunocomplexos Reaes locais (dor, prurido, endurao, ndulos, cistos, abscesso, celulite) Rubor Snd. de Guillain-Barr Tremores Trombocitopenia Vmito Enzimas hepticas Glicemia Amilase Lipase Continua 35. 30 Continuao Quadro 9 INIBIDOR DA INTEGRASE RALTEGRAVIR RAL Medicamento reservado para casos multirresistentes Acmulo de gordura Alodinia (dor aos estmulos tteis leves) Anemia Ansiedade Artralgia Astenia Diarreia Disfuno ertil Ginecomastia Dislipidemia Dispepsia Distenso abdominal Distrbios visuais Fadiga Febre Flatulncia Gastrite Glossite Hepatite Hepatomegalia Hiperbilirrubinemia Miopatia Miosite Nusea Necrose tubular renal Nefropatia txica Neuropatia perifrica Neutropenia Sndrome nefrtica Sonhos anormais Sonolncia Sudorese noturna Tonturas Vertigem Vmitos Atrofia muscular Aumento de peso Calafrios Cefaleia Cefaleia tensional Constipao Depresso Dermatite acneiforme Desconforto torcico Diabetes Dor abdominal Dor musculoesqueltica Dor nas extremidades Edema facial Epistaxes Eritema Espasmos musculares Exantema maculopapular Extrassistolia Hiperidrose Infarto agudo do miocrdio Insnia Insuficincia renal Irritabilidade. Lipodistrofia Lipodistrofia Lombalgia Mialgia Nictria Parestesia Perda de peso Pirexia Polaciria Polineuropatia Prurigo Rabdomilise Refluxo gastroesofgico Sensao de calor Xerodermia Lactado Colesterol Triglicerdeos CPK Colesterol (pouco) Triglicerdeos (pouco) INIBIDOR DO CORECEPTOR CCR5 MARAVIROQUE MVQ Medicamento reservado para casos multirresistentes Artralgia Calafrios Colria Dor abdominal Epigastralgia Erupo cutnea Febre Hepatotoxicidade Hipotenso postural Ictercia Mialgia Potencial do risco para infeces ou cncer Risco de eventos cardiovasculares Tonturas Tosse Vmitos Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200629 ; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200816 ; BARTLETT et al, 20093 e MS/SVS/DDAHV, 20107 ; MS/SVS/DDAHV, 201030 ; MS, SVS, DN-DST, AIDS E HV, 201317 ; JANSSEN, sd31 ; BOERHINGER-INGELHEIM, sd32 ; MS, SCTIE, DGITS, 201233 ; THE BODY, 201334 . 1.6 SNDROME INFLAMATRIAASSOCIADA RECONSTITUIO IMUNE SIR Trata-se de um processo inflamatrio exacerbado, associado ao incio da terapia antirretroviral, caracterizado paradoxalmente pela piora de doenas infecciosas preexistentes, que podem evoluir de forma grave, contrastando com a melhora na carga viral e contagem de LT-CD4+, comparadas com os valores iniciais.17 A instituio da TARV em indivduos com contagem de LT-CD4+ muito baixa requer especial ateno, por ser fator preditor para a ocorrncia da SIR, especialmente em casos com histria pregressa ou atual de infeces oportunistas ou coinfeces por outros agentes.17 O diagnstico clnico e deve ser considerado na presena de sinais ou sintomas inflamatrios surgidos 4 a 8 semanas aps o incio da TARV ou na reintroduo de esquema interrompido ou na troca por esquema mais eficaz, aps falha teraputica.17 36. 31 Dentre os principais comprometimentos atribudos SIR destacam-se o surgimento ou agravamento de tuberculose (sobretudo forma pulmonar, linftica e menngea), complexo Mycobacterium avium, citomegalovrus, hepatite B ou C, leucoencefalopatia multifocal progressiva, sarcoma de Kaposi, doenas autoimunes, herpes simples e herpes zoster e manifestaes dermatolgicas tais como foliculites, verrugas orais e genitais, entre outras.17 Em geral, a SIR cursa com elevao da contagem de LT-CD4+ e reduo da carga viral, denotando efetividade do tratamento especfico, embora a gravidade do quadro exija imediata interveno, com tratamento da infeco oportunista, uso de anti-inflamatrios no hormonais ou corticosterides. Recomenda-se no interromper a TARV, exceto em casos graves.17 2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS EM HIV/AIDS 2.1 CONSIDERAES GERAIS No que tange aos requerentes com HIV/AIDS, a interao entre a equipe tcnica do INSS e a rede de profissionais de referncia dos Programas Municipais de DST/AIDS e Hepatites Virais, nos quais os indivduos se encontram cadastrados e sob acompanhamento, deve se dar atravs da Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente SIMA e/ou Solicitao de Informaes Sociais SIS, esta ltima no caso de benefcio assistencial. Esses servios de referncia esto habilitados a informar detalhes sobre cada caso, mediante autorizao expressa do requerente ou seu representante legal. A incapacidade laborativa, para fins de estabelecimento ou prorrogao de prazos de afastamento, est na dependncia do estado geral, situao imunolgica, gravidade do quadro clnico, presena de comorbidades, intensidade dos efeitos adversos medicamentosos e exigncias fsicas e psquicas para a atividade exercida, sempre no contexto de cada indivduo. Nesse contexto, situaes envolvendo estigma e discriminao podem tambm impactar. 2.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO: No h como discutir HIV/AIDS sem considerar estes dois conceitos (estigma e discriminao), tendo em vista tratar-se da entidade nosolgica mais estigmatizante entre todas as conhecidas, sobretudo pelos aspectos sociais, psquicos e comportamentais envolvidos. Segundo a Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho - CG-OIT15 , em 2010: Estigma = marca social que, ligada a uma pessoa, causa normalmente marginalizao ou significa obstculo ao inteiro gozo da vida social pela pessoa infectada ou afetada pelo HIV; Discriminao = exprime qualquer distino, excluso ou preferncia que resulte em anular ou reduzir a igualdade de oportunidade ou de tratamento em emprego ou ocupao, como referido na Conveno e na Recomendao sobre a Discriminao no Emprego e na Ocupao, de 1958. 37. 32 Tais atitudes se contrapem a um dos objetivos fundamentais previstos no inciso IV do art. 3 da Constituio Federal, que o de promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao.35 No sentido de evitar essas prticas, sugere-se no utilizar o termo aidtico, pois alm de ser tecnicamente incorreto, acompanha-se de forte estigma, equivalendo-se a termos tambm equivocados, tais como tuberculoso, leproso, canceroso, etc. O correto pessoa com HIV/AIDS ou pessoa vivendo com HIV/AIDS PVHA . Em relao transmisso e preveno do HIV/AIDS, mais correto referir-se hoje a comportamento de risco (adotado por qualquer indivduo que no se previna) ao invs de grupo de risco (termo equivocado, pelo risco de rotular indivduos no necessariamente expostos, pelo simples fato de pertencerem a esse ou aquele grupo especfico). No compete percia mdica qualquer tipo de julgamento de valores, nem questionamentos quanto forma de contgio das PVHA, pois, tais informaes seriam meramente especulativas, uma vez que, a princpio, nada acrescentam concluso mdico- pericial para a grande maioria dos benefcios requeridos. Excetuam-se os casos em que tais informaes epidemiolgicas sejam essenciais para o julgamento da matria em questo, como, por exemplo, nas exposies ocupacionais ou outras rarssimas excees. Destaque-se tambm ser direito de travestis e transexuais a identificao pelo nome civil ou pelo nome social, conforme a preferncia. Embora existam projetos de lei ainda em tramitao neste sentido, vasta a legislao de estados e municpios (leis e decretos), assim como portarias, resolues e pareceres de rgos federais, estaduais e municipais versando sobre a matria, conforme relao disponibilizada pela Associao Brasileira de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais.36 Entende-se por nome social aquele pelo qual as pessoas se identificam e so identificadas pela sociedade37 , cabendo aos servidores pblicos atentarem para o tratamento adequado, com vistas a evitar situaes embaraosas, desrespeitosas ou preconceituosas. 2.3 SEGREDO / SIGILO PROFISSIONAL O segredo profissional deve ser preocupao constante dos profissionais de sade que prestam atendimento a indivduos doentes em geral, sobretudo frente necessidade de troca de informaes para o estabelecimento de condutas e tomadas de deciso. Est regulamentado nos seguintes documentos oficiais: 2.3.1. Cdigo Penal - Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 e suas atualizaes Art. 154 - Violao do segredo profissional.38 2.3.2. Cdigo de tica Mdica, aprovado pela Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Captulo I Princpios Fundamentais - Inciso XI; Captulo IX Sigilo Profissional (Artigos 73 a 79); Captulo X Documentos Mdicos (Artigos 85 e 89).39 38. 33 2.3.3. Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.605, de 15 de setembro de 2000. Trata da revelao do contedo do pronturio ou ficha mdica (Artigos 1 ao 8).40 2.3.4. Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho OIT, de 2 de junho de 2010 - 3. Os seguintes princpios gerais devem aplicar-se a todas as aes includas na resposta nacional ao HIV e Aids no mundo do trabalho: [...] I. Nenhum trabalhador deve ser obrigado a submeter-se a exame de HIV nem a revelar sua situao sorolgica;[...]. e 26. Os resultados dos testes de HIV devem ser confidenciais e no prejudicar o acesso a empregos, a manuteno de empregos, a garantia de emprego e as oportunidades de promoo.15 2.4 ASPECTOS RELEVANTES PARAAAVALIAO: A evoluo crnica da histria natural da infeco pelo HIV, de suas comorbidades e implicaes psicossociais envolvem abordagens complexas. A amplitude do conceito de indivduo sintomtico pode envolver no s a sndrome e doenas intercorrentes, oportunistas ou no, como tambm suas complicaes degenerativas, sequelas e efeitos adversos dos antirretrovirais e medicamentos para comorbidades. Fatores de ordem pessoal e barreiras psicossociais, sobretudo envolvendo estigma e discriminao, podem levar incapacidade temporria ou mesmo definitiva, na dependncia de sua magnitude, da atividade exercida e do contexto de vida de cada indivduo. Independente do valor limite adotado para a contagem de clulas T-CD4+, o seu uso como parmetro isolado no adequado para fins previdencirios, devendo-se, portanto, evit-la como indicador primrio de incapacidade laborativa. Trata-se de informao complementar aos achados clnicos (fsicos e psquicos), demais resultados laboratoriais, fatores pessoais e psicossociais, sempre em funo da atividade exercida. O perodo de adaptao aos medicamentos pode durar semanas ou meses, s vezes com efeitos adversos temporariamente incapacitantes ou com limitaes e restries mais prolongadas. No que se refere aos efeitos adversos da TARV, cabe destacar que podero estar presentes tambm em indivduos que no tenham sido diagnosticados clnica e/ou laboratorialmente como caso de AIDS, tendo em vista o mais recente protocolo teraputico17 , que estimula o tratamento de todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, indistintamente. Segundo o Ministrio da Sade, o diagnstico em tempo hbil, a disponibilizao universal de medicamentos eficazes pelo SUS e o acompanhamento clnico adequado aumentaram tanto a expectativa quanto a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/AIDS, trazendo novos desafios para a promoo da integralidade, tais como a reinsero social, incluindo o mercado de trabalho e o sistema educacional, e a promoo de hbitos saudveis, como alimentao adequada e atividade fsica. 6 39. 34 A curta sobrevida de outrora, que justificava a aposentadoria por invalidez quase que automtica para a maioria dos casos, cedeu lugar a outros encaminhamentos a partir da resposta TARV, com perspectiva de (re)insero no mercado de trabalho, sempre que possvel. Neste sentido, a CG-OIT (2010)15 recomendou aos pases membros que estimulem a manuteno no trabalho e a contratao de pessoas que vivem com o HIV. Devem considerar a possibilidade de continuar prestando assistncia durante os perodos de emprego e desemprego, inclusive, quando necessrio, o oferecimento de oportunidades de gerao de renda para pessoas que vivem com o HIV ou pessoas afetadas pelo HIV ou pela AIDS. Para tanto, considera como adaptao razovel qualquer modificao ou ajustamento a emprego ou a local de trabalho que seja razoavelmente vivel e permita a algum que vive com o HIV ou a AIDS ter acesso ao emprego, dele participar ou nele progredir. Estabelece ainda que o trabalho deve ser organizado levando em conta a natureza episdica do HIV e da AIDS, bem como os possveis efeitos colaterais do tratamento. O processo de reabilitao profissional deve, portanto, considerar as recomendaes anteriores, assim como os estgios em que a sndrome afeta cada indivduo. O binmio estigma/discriminao exige, em muitos casos, uma atividade laboral mais especfica e direcionada, com vistas melhor adequao do retorno ao trabalho, sempre que possvel. Alteraes anatmicas em grau avanado decorrentes da sndrome lipodistrfica (lipoatrofia e/ou lipohipertrofia) podem configurar importante barreira para o exerccio de algumas atividades laborais, o que deve ser considerado na avaliao da (in)capacidade e suscetibilidade para reabilitao profissional, tendo em vista o fato das medidas de controle disponveis nem sempre serem eficazes e acessveis.41 Sequelas decorrentes de doenas oportunistas ou por ao do prprio vrus (motoras, sensitivas, neuropsiquitricas, pulmonares, entre outras) tambm podem acarretar limitaes e restries em graus variados, relevantes para a avaliao mdico-pericial. Transtornos da funo mental, muitas vezes sutis ou francamente limitantes, envolvendo ateno, memria, capacidade de raciocnio, de aprendizado, de aplicao do conhecimento, devem ter especial ateno no processo de avaliao da (in)capacidade laborativa e da suscetibilidade para reabilitao profissional, sempre no contexto de cada indivduo. 2.5 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS, ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTES COM HIV/AIDS Os quadros 10 a 18 retratam os principais benefcios sobre os quais a Percia Mdica do INSS se pronuncia, para fins do estabelecimento do direito de segurados do Regime Geral de Previdncia Social RGPS e demais requerentes. Servidores pblicos federais, estaduais ou municipais, regidos por regimes jurdicos prprios, auferem benefcios em parte similares aos que sero abaixo discriminados, com peculiaridades distintas previstas em cada regime de previdncia. Os benefcios dos regimes jurdicos prprios no so objeto desta diretriz, porm, os que guardam similaridade 40. 35 com os previstos no RGPS, ou os extensivos a outros cidados, obedecem mesma lgica de raciocnio proposta, para fins de estabelecimento do direito. A anlise dos requerimentos deve ser individualizada, com base na fundamentao legal pertinente a cada modalidade de benefcio, na condio clnica e contexto de vida do requerente e, quando for o caso, na profissiografia envolvida. QUADRO 10 -AUXLIO-DOENA Situao Consideraes Concluso Infeco retroviral aguda assintomtica No requer afastamento. Ausncia de Incapacidade Concluso = T1 Indivduo Assintomtico, em uso de TARV A necessidade ou no de afastamento est na dependncia do grau de exigncias fsicas e psquicas para a atividade exercida. Em geral no requer afastamento. Se necessria adaptao TARV, poder ser afastado por curto prazo (30 a 60 dias). Ausncia de Incapacidade Concluso = T1 ou Data da Cessao do Benefcio DCB Concluso = T2 Indivduo Assintomtico, com LT-CD4+ < 200 clulas/mm3 (j em uso de TARV) Recomenda-se afastamento temporrio, por 90 dias, na dependncia da atividade exercida, at a melhora imunolgica pela instituio da TARV (contagem de LT- CD4+ ultrapassar, no mnimo, o limite de 200 clulas/mm3)(*) . Este prazo poder ser estendido se a atividade laboral envolver risco biolgico ou se no houver resposta imunolgica no perodo. (*) O tempo de recuperao imunolgica varivel e individualizado. Data da Cessao do Benefcio DCB Concluso = T2 Indivduo com incapa- cidade temporria em decorrncia da sndrome, comorbidade(s), sequelas, efeitos adversos medica- mentosos e/ou fatores pessoais ou barreiras psicossociais graves. Afastamento por 90 dias, na dependncia da resposta s intervenes, com data de cessao do benefcio DCB no limite definido. O prazo inicial de afastamento poder ser superior ao estabelecido acima ou posteriormente ser estendido, conforme a gravidade e intensidade da situao incapacitante. Data da Cessao do Benefcio DCB Concluso = T2 Continua 41. 36 Continuao Quadro 10 Indivduo com incapa- cidade temporria, porm prolongada, em decorrncia da sndrome, comorbi- dade(s), sequelas, efeitos adversos medicamen- tosos e/ou fatores pessoais ou barreiras psicossociais graves, com possibilidade futura de retorno mesma atividade ou atividade diversa. Afastamento por 2 (dois) anos, sujeito homologao superior e reavaliao no limite, para concluso do caso (cessao do benefcio, reabilitao profissional ou aposentadoria por invalidez), na dependncia de sua evoluo no perodo. Reviso em 2 (dois) anos Concluso = R2 Fonte: Lei n 8.213, de 24 de julho de 199142 , Decreto n 3.048, de 6 de maio de 19992 , Instruo Normativa PRES/INSS n45, de 6 de agosto de 201043 e respectivas atualizaes. QUADRO 11 - REABILITAO PROFISSIONAL Situao Consideraes Concluso Indivduo com quadro clnico estabilizado, definitivamente incapaz para a atividade exercida, em decorrncia da sndrome, comorbidade(s), sequelas, efeitos adversos medicamentosos e/ou fatores pessoais ou barreiras psicossociais graves, porm com residual laborativo para outra atividade que lhe garanta a subsistncia. Encaminhar para reabilitao profissional, cujo prazo de afastamento estar na dependncia do programa a ser cumprido.44 Reabilitao Profissional RP Concluso = T4 Fonte: Lei n 8.213, de 199142 , Decreto n 3.048, de 19992 , Instruo Normativa PRES/INSS n 45, de 201043 e respectivas atualizaes. QUADRO 12 -APOSENTADORIAPOR INVALIDEZ Situao Consideraes Concluso Indivduo com incapacidade definitiva para todas as atividades, em decorrncia da sndrome, comorbidade(s), sequelas, efeitos adversos medicamentosos e/ou fatores pessoais ou barreiras psicossociais graves, considerado insuscetvel de reabilitao profissional para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia. Aposentadoria por invalidez, sujeita homologao superior e, conforme previso legal, reviso em 2 anos. Limite indefinido Concluso = LI Fonte: Lei n 8.213, de 199142 , Decreto n 3.048, de 19992 , Instruo Normativa PRES/INSS n 45, de 201043 e respectivas atualizaes. 42. 37 QUADRO 13 - ISENO DE CARNCIAE FIXAO DE DID E DII Consideraes / Concluses A AIDS (e no a condio de portador do HIV) faz parte lista de doenas que isentam de carncia, desde que o requerente tenha sido acometido pela sndrome aps filiar-se ao Regime Geral de Previdncia Social RGPS.43 Para tanto, a legislao exige que a data do incio da doena DID e a data do incio da incapacidade ou invalidez DII recaiam do 2 dia de filiao ao RGPS, em diante. Para a fixao da DID (caso de AIDS) podero ser considerados na histria natural da doena os seguintes marcos referenciais apresentados anteriormente no grfico 1 e nos quadros 2, 3 e 4: AIDS Sintomtica casos que tenham apresentado sinais ou sintomas, independentemente da quantificao do LT-CD4+, enquadrveis nos critrios para definio de caso de AIDS: CDC adaptado (Quadro 3), Rio de Janeiro / Caracas (Quadro 4) ou mesmo os critrios da OMS e CDC (Quadro 2). Ressalte-se que a sndrome retroviral aguda que, porventura, acarrete queda e manuteno de LT-CD4+ em nveis inferiores a350 clulas/mm3 , tambm considerada caso deAIDS. AIDS Assintomtica Casos assintomticos ou com linfadenopatia generalizada persistente, que apresentem LT-CD4+ mantido em nveis < 350 clulas/mm3 , so considerados casos de AIDS. Assim, a data de confirmao como caso de AIDS, se fixada na data de filiao ao sistema ou anterior a ela, implica no fazer jus especificamente iseno de carncia, em razo da DID ser anterior filiao. No entanto, mesmo nesses casos, se a DII recair aps o cumprimento do perodo de carncia e forem atendidas as demais condies, o benefcio ser devido, com base na previso legal da condio de agravamento, tal qual ocorre com as demais doenas ou agravos no isentos. Na AIDS, na maioria das vezes, a DII observada em indivduos francamente sintomticos, em decorrncia da sndrome, comorbidades, sequelas e/ou efeitos adversos medicamentosos. Constituem excees os indivduos assintomticos, com LT-CD4+ < 200 clulas/mm3 , sobretudo os expostos a risco biolgico, passveis de serem considerados temporariamente incapazes at a melhora da condio imunolgica. So tambm excees os indivduos assintomticos, com incapacidade para a atividade exercida, em decorrncia de fatores pessoais ou barreiras psicossociais graves, considerados caso a caso, desde que respaldados pela legislao. A DII deve sempre ser fixada em funo da atividade exercida pelo indivduo. Pode recair durante ou aps o perodo de carncia, na dependncia do reconhecimento ou no do direito iseno, conforme a fixao da DID. Fonte: Lei n 8.213, de 199142 , Decreto n 3.048, de 19992 , Instruo Normativa PRES/INSS n 45, de 201043 e respectivas atualizaes. 43. 38 QUADRO 14 - MAJORAO DE 25% SOBREAAPOSENTADORIAPOR INVALIDEZ Consideraes / Concluses Casos excepcionais que, em decorrncia da doena, comorbidades e/ou efeitos adversos medicamentosos, resultem sequela grave, passvel de enquadramento em um ou mais itens do Anexo I do Decreto n 3.048, de 19992 , sobretudo os de nmeros 1, 3, 7, 8 e 9: 1 - Cegueira total. [...] 3 - Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores. [...] 7 -