diagnóstico e tratamento das hepatites agudas na gestação · gestante - uma dose de vacina...

CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES

SERVIÇO DE HEPATOLOGIA

SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

DiagnDiagnóóstico e Tratamento das Hepatites stico e Tratamento das Hepatites Agudas na GestaAgudas na Gestaççãoão

III WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA

http://www.pdfonline.com/easypdf/?gad=CLjUiqcCEgjbNejkqKEugRjG27j-AyCw_-AP

AutoimuneAutoimuneAutoimune

Dç MetabólicasWilson

Def 1-antitripsinaHemocromatose

DDçç MetabMetabóólicaslicasWilson Wilson

Def Def 11--antitripsinaantitripsinaHemocromatoseHemocromatose

DrogasDrogasDrogas

Vírus BVVíírus Brus B Vírus CVVíírus Crus C

Vírus AVVíírus Arus A Vírus EVVíírus Erus E

Vírus DVVíírus Drus D

CMVCMVCMV

EBVEBVEBVHerpes simplesHerpes simplesHerpes simples

RubéolaRubRubééolaola

SarampoSarampoSarampo

Hepatites Hepatites -- EtiologiasEtiologias


Hepatite na GravidezHepatite na Gravidez

Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite

aguda no Rio de Janeiro;

Transmissão é horizontal através de exposição fecal-

oral;

Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas

antes, até 1 semana após o início do quadro clínico;

A presença do anti-HAV IgM confirma o diagnóstico

de hepatite aguda. A presença do anti-HAV IgG

isoladamente indica infecção no passado e proteção.

Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite

aguda no Rio de Janeiro;

Transmissão é horizontal através de exposição fecal-

oral;

Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas

antes, até 1 semana após o início do quadro clínico;

A presença do anti-HAV IgM confirma o diagnóstico

de hepatite aguda. A presença do anti-HAV IgG

isoladamente indica infecção no passado e proteção.



Hepatite A

Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros

anos de vida;

Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente

nos adolescentes e adultos jovens;

Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas

e em 80% dos adultos;

Hepatite A

Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros

anos de vida;

Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente

nos adolescentes e adultos jovens;

Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas

e em 80% dos adultos;



Hepatite A

A hepatite não é mais grave na gestante;

Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda

Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante

a gravidez foi observado;

Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e

perinatal foram descritas, embora a doença clínica

seja rara nos neonatos infectados.

Hepatite A

A hepatite não é mais grave na gestante;

Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda

Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante

a gravidez foi observado;

Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e

perinatal foram descritas, embora a doença clínica

seja rara nos neonatos infectados.



Hepatite APrevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/Kg IM

até 2 semanas após a exposição;

Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A

produz anti-HAV (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e

parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias;

A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para

uso em gestantes.

Hepatite APrevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/Kg IM

até 2 semanas após a exposição;

Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A

produz anti-HAV (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e

parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias;

A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para

uso em gestantes.



Hepatite APrevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas;

Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas;

Homossexuais masculinos;

Usuários de drogas ilícitas;

Pessoas que trabalham com primatas infectados com

HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A;

Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos.

Hepatite APrevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas;

Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas;

Homossexuais masculinos;

Usuários de drogas ilícitas;

Pessoas que trabalham com primatas infectados com

HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A;

Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos.



Pacientes Freqüência (meses)

Havrix Vaqta

Criança( 2 – 18 anos )

0 - 6 – 12 720 ELU* / 0,5 ml --------

Adolescentes eAdultos ( > 18 anos)

0 - 6 – 12 1.440 ELU* / 1,0 ml --------

Crianças( 2 – 17 anos )

0 - 6 – 18 --------- 25 U / 0,5 ml

Adolescentes eAdultos ( > 17 anos )

0 - 6 --------- 50 U / 1,0 ml

Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A

Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A



Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no

Rio de Janeiro;

Transmissão – Vertical (da concepção até os 5 anos

de vida), sexual e parenteral;

Áreas de endemicidade:Alta transmissão perinatal ou na infânciaMédia transmissão perinatal, intra-domiciliar e

sexualBaixa transmissão sexual ou uso de drogas

ilícitas

Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no

Rio de Janeiro;

Transmissão – Vertical (da concepção até os 5 anos

de vida), sexual e parenteral;

Áreas de endemicidade:Alta transmissão perinatal ou na infânciaMédia transmissão perinatal, intra-domiciliar e

sexualBaixa transmissão sexual ou uso de drogas

ilícitas



Hepatite B

A doença pode ser:Aguda e assintomática 70% dos adultosCrônica < 5% das infecções agudasFulminante < 1%

Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação

anterior;

HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica.

Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento

de cirrose, doença hepática terminal e ao

hepatocarcinoma.

Hepatite B

A doença pode ser:Aguda e assintomática 70% dos adultosCrônica < 5% das infecções agudasFulminante < 1%

Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação

anterior;

HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica.

Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento

de cirrose, doença hepática terminal e ao

hepatocarcinoma.



Hepatite B

A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em

gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm

gravidez normal;

O principal problema da hepatite B na gestação é a

possibilidade de transmissão vertical;

Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal,

sendo incomum a transplacentária.

Parto Normal x Cesário

Aleitamento

Hepatite B

A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em

gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm

gravidez normal;

O principal problema da hepatite B na gestação é a

possibilidade de transmissão vertical;

Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal,

sendo incomum a transplacentária.

Parto Normal x Cesário

Aleitamento



Hepatite B10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 10 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3o

trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia;

90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo;

Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto

Hepatite B10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 10 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3o

trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia;

90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo;

Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto



Hepatite BPrevenção pós-exposição

Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber:

HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina

contra hepatite B Taxa de transmissão < 2%

Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20

g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM;

A vacina induz a produção de anti-HBs em títulos

protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos,

inclusive gestantes. Em crianças ≈ 98%

Hepatite BPrevenção pós-exposição

Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber:

HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina

contra hepatite B Taxa de transmissão < 2%

Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20

g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM;

A vacina induz a produção de anti-HBs em títulos

protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos,

inclusive gestantes. Em crianças ≈ 98%



HbsAg Status of Mother Vaccine (HBVV) andImmunoglobulin (HBIG)

Age

HbsAg-positive mothers HBIG, 0.5 mL IM Birth-age 12 h

HBVV (first dose) Birth-age 12 h

HBVV (second dose) 1 mo

HBVV (third dose) 6 mo

HbsAg-unknown mothers HBIG, 0.5 mL IM Birth-age 12 h

HBVV (first dose) Birth-age 12 h



HbsAg-negative mothers HBVV (first dose) Before discharge



Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxisof Neonates

Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxisof Neonates



Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite

aguda;

Soroprevalência em torno de 2% no Brasil;

Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical;

Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão ?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por

transmissão vertical

Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite

aguda;

Soroprevalência em torno de 2% no Brasil;

Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical;

Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão ?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por

transmissão vertical



Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda.

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial,

na presença do anti-HCV e HCV-RNA (PCR) e exclusão

de outras causas de hepatite aguda;

Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos

Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC.

Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda.

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial,

na presença do anti-HCV e HCV-RNA (PCR) e exclusão

de outras causas de hepatite aguda;

Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos

Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC.



Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a

história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal;

Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > 800.000 UI/ml: 4-7%;

A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%);

Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão.

Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a

história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal;

Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > 800.000 UI/ml: 4-7%;

A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%);

Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão.



Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C

ocorre ainda é desconhecido;

Amniocentese é fator de risco para disseminação da

infecção para o feto?

Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a

taxa de transmissão vertical?

Cesariana eletiva não é recomendada para paciente

mono-infectado pelo HCV.

Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C

ocorre ainda é desconhecido;

Amniocentese é fator de risco para disseminação da

infecção para o feto?

Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a

taxa de transmissão vertical?

Cesariana eletiva não é recomendada para paciente

mono-infectado pelo HCV.



Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de

transmissão do HCV;

Não ocorre exacerbação da doença após o parto;

As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-HCV. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR);

O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade.

Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de

transmissão do HCV;

Não ocorre exacerbação da doença após o parto;

As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-HCV. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR);

O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade.



Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A

Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) – principalmente no 3o trimestre. Causa?

Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas

Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A

Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) – principalmente no 3o trimestre. Causa?

Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas



Família Herpesviridiae

Citomegalovírus

Epstein-Barr

Herpes Simples

Família Herpesviridiae

Citomegalovírus

Epstein-Barr

Herpes Simples



Citomegalovírus

Infecção muito comum – 40% das mulheres em idade reprodutora e 0,2 a 1% de todas as crianças nascidas vivas.

1 a 4% das suscetíveis desenvolvem infecção primária.

< 5% são sintomáticas

Hepatite e febre prolongada.

Pode atravessar a placenta e causar hepatite no feto.

Defeitos nos dentes, QI < 50, afecções neuromusculares, audição diminuída, coriorretinite e atrofia ótica.

Ganciclovir – Mal formações no feto!!

Citomegalovírus

Infecção muito comum – 40% das mulheres em idade reprodutora e 0,2 a 1% de todas as crianças nascidas vivas.

1 a 4% das suscetíveis desenvolvem infecção primária.

< 5% são sintomáticas

Hepatite e febre prolongada.

Pode atravessar a placenta e causar hepatite no feto.

Defeitos nos dentes, QI < 50, afecções neuromusculares, audição diminuída, coriorretinite e atrofia ótica.

Ganciclovir – Mal formações no feto!!



Epstein-Barr

Prevalência na pop adulta > 90%

Hepatite em 90% dos pacientes

Infecção primária é rara durante a gestação.

Tratamento sintomático

Epstein-Barr

Prevalência na pop adulta > 90%

Hepatite em 90% dos pacientes

Infecção primária é rara durante a gestação.

Tratamento sintomático



Herpes simples

Prevalência – Gestantes: em torno de 35% (Vírus tipo 2)

Prevalência – Recém-natos – 13% (vírus tipo 2)

Hepatite aguda grave – geralmente no 3o trimestre

Hepatite Fulminante não acompanhada por lesões cutâneas em 50% dos casos – diagnóstico difícil !!

Mortalidade materna – 39%

Aciclovir

Contaminação é, habitualmente, perinatal.

Cesariana indicada quando há lesões herpéticas na mucosa genital

Herpes simples

Prevalência – Gestantes: em torno de 35% (Vírus tipo 2)

Prevalência – Recém-natos – 13% (vírus tipo 2)

Hepatite aguda grave – geralmente no 3o trimestre

Hepatite Fulminante não acompanhada por lesões cutâneas em 50% dos casos – diagnóstico difícil !!

Mortalidade materna – 39%

Aciclovir

Contaminação é, habitualmente, perinatal.

Cesariana indicada quando há lesões herpéticas na mucosa genital


diagnóstico e tratamento das hepatites agudas na gestação · gestante - uma dose de vacina...

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