RIO DE JANEIRO, 18 DE OUTUBRO DE 2010.

CURSO AVANÇADO SOBRE TRATAMENTO DE FERIDAS.

Razão social: BuscAtiva Consultoria de Enfermagem em Feridas.

CNPJ: 12618472/001/91

Endereço: Rua Teixeira de Azevedo

Tel. / Fax: 3371 79 48

E-mail: buscativa@gmail.com

Blog: cefbuscativa.blogspot.com

Contatos: Marta ( 92928297), Patrícia( 99775059), Adriana ( 77060033), Cleuza(

94714801).

O CURSO SERÁ APLICADO EM TRÊS MÓDULOS, COM TESTE DE

CONHECIMENTO AO FINAL DE CADA MÓDULO.

1º MÓDULO

Desenvolvimento da pele

Fisiologia do processo cicatricial

Processo de limpeza da ferida.

Coleta de material para cultura

Protocolos

3º MÓDULO

●Soluções anti-sépticas

●Coberturas

2º MÓDULO

● O uso de Equipamento de Proteção Individual ( EPI )

● Normas de Biossegurança

Introdução

A Estrutura da Pele e a Composição do Sangue

A Pele

A pele é o órgão atingido pelas feridas e quando lesada requer reparação, constitui a

maior estrutura que reveste a superfície exterior do corpo e que se continua com as

membranas dos orifícios e cavidades (mucosas). É considerada fundamental para a

estabilidade do corpo humano, atingindo cerca de 16% do peso corporal, sendo

indispensável para a vida, pois forma uma barreira entre os órgãos internos, o

ambiente externo e participa de muitas funções vitais do organismo. As principais

estruturas da pele podem ser encontradas na derme. A pele também é chamada de

tegumento.

A pele é composta de duas camadas principais: epiderme (camada externa) e derme

(camada intermediária). Há autores que citam a existência de três camadas,

subdividindo a derme em subcutâneo/hipoderme.

1.1- Derme - é um epitélio estratificado composto por queratinócitos e formado por

quatro camadas distintas.

Queratinócitos ou ceratinócitos - são os principais constituintes da epiderme,

durando o seu ciclo de vida em torno de 15 a 20 dias. Essas células se dispõem na

epiderme, formando camadas. Em cada uma delas os ceratinócitos apresentam

aspectos morfológicos distintos, caracterizando os seus vários estágios de maturação.

O número de camadas pode variar de acordo com a região do corpo, sendo a pele da

região plantar a mais espessa e a da face a mais delgada.

Camada basal: essa é a camada mais profunda e também chamada de germinativa,

apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação

celular. Nesta camada também encontramos os melanócitos, que se constituem nas

células produtoras de melanina (principal protetor contra radiações solares).

Camada espinhosa: é a camada mais espessa. Nessa camada se observa uma

substância denominada de “glicocálix’’ que aumenta a aderência intercelular e serve

de meio condutor de substâncias hidrossolúveis para o meio externo.

Camada granulosa: é constituída por células granulosas, que se caracterizam pela

presença de uma grande quantidade de grânulos de queratoialina, que expressam a

queratinização (impermeabilização) da epiderme.

Camada córnea: é formada por células epidérmicas anucleadas, constituídas de

queratina. Essa camada é mais espessa nas regiões palmo plantares, onde mais uma

camada compõe a epiderme, o estrato lúcido, localizado entre a camada córnea e a

granulosa.

►Outras Células Presentes na Epiderme

Melanócitos

São as células responsáveis pela produção de melanina. A melanina protege as

células em mitose da camada basal contra os efeitos lesivos dos raios ultravioletas

sobre o DNA. Além disso, a melanina influencia o metabolismo da vitamina D e a

termorregulação.

Células de Merckel

Estão localizadas na camada basal e tem função sensorial, associadas a terminações

nervosas intra epidérmicas. Dessa forma, são mais numerosas em áreas de mãos,

planta dos pés e lábios.

Células de Langerhans

As células de Langerhans são derivadas da medula óssea e fazem parte da linhagem

de macrófago histiocitária. Estão localizadas na camada basal e a sua função é de

processar e apresentar antígenos ao sistema imunológico. Essa função pode ser

reduzida pela ação ultravioleta.

Anexos Cutâneos

Na derme, encontramos os anexos cutâneos que são: o folículo piloso, a glândula

sebácea e as glândulas sudoríparas dos tipos apócrino e écrino.

O folículo piloso é constituído por um canal no qual o pelo é produzido e conduzido ao

exterior. Ao folículo piloso estão conectadas a glândula sebácea e a glândula

sudorípara do tipo apócrino.

As glândulas sebáceas estão em toda pele, exceto nas regiões palmo plantares.

Caracterizadas por um aglomerado de células, cujo produto da secreção (sebo) é

drenado para dentro do canal do pelo.

O sebo protege contra proliferação de bactérias e fungos, e juntamente com o suor

origina no córneo a película ou manto hidrolipídico que desempenha valioso papel na

retenção de água pela pele.

Glândulas sudoríparas do tipo apócrino, encontrada nas regiões axilares,

perimamilares, anoperineal, desembocam nos folículos pilossebáceos; produzem

secreção em pequena quantidade, tem aspecto leitoso e produz odor, decorrente de

bactérias próprias das regiões em que são encontradas.

Glândulas sudoríparas do tipo écrino encontram-se por toda pele, predominando nas

regiões axilares e palmo plantar. A secreção sudoral écrina é inodora, incolor e

compreende 99% de água. Desempenham papel fundamental na regulação da

temperatura corporal.

1.2- Derme - a derme ou córion (do latim corium, couro) sustenta a epiderme, e

envolve anexos cutâneos, vasos, nervos e músculos eretores do pêlo, protegendo-os.

Mas a derme não é apenas um envoltório. Ela participa ativamente da nutrição

cutânea, do sistema imune pelo transporte seletivo de células inflamatórias, e regula o

tônus vascular, contribuindo para a hemostasia.

Na derme evidenciam-se duas regiões, uma mais superficial com menor quantidade

de fibras colágenas, chamada derme papilar, e uma mais profunda com grande

quantidade dessas fibras chamada de derme reticular, localizada entre a derme

papilar e subcutâneo.

Ao redor dos vasos sanguíneos dérmicos, encontram-se alguns elementos de defesa

da pele que são:

*O tecido linfóide associado à pele, constituído por esparsos linfócitos situados ao

redor dos vasos mais superficiais.

*Mastócitos

*Macrófagos perivasculares

*Células dendríticas perivasculares (ação semelhante à dos macrófagos)

Elementos encontrados na Derme

●Fibroblastos e Colágeno

Na derme, o colágeno é o elemento mais abundante, sendo fabricado principalmente

pelo fibroblasto. Os fibroblastos também produzem as fibras elásticas e a substância

de fundo.

●Fibras Elásticas

Elas são responsáveis pela elasticidade da pele. Elas são produzidas pelos

fibroblastos e são compostas de elastina.

●Substância de Fundo

A substância de fundo é comum a todos os tecidos do corpo, formando o meio para

os elementos celulares e as fibras. Além disso, transporta água e eletrólitos. É

composta principalmente por fibronectina e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico,

sulfato de condroitina e sulfato de dermatan) sintetizados pelos fibroblastos.

●Vasos Sanguíneos

A partir dos vasos perfurantes do músculo esquelético e subcutâneo se forma dois

plexos vasculares: o plexo vascular profundo e o plexo vascular superficial .

●Vasos Linfáticos

Os vasos linfáticos desempenham funções variadas e importantes, incluindo a

drenagem de linfa, células e macromoléculas, participam da defesa contra

microorganismos e são canais de tráfego para as células de Langerhans entre a pele

e os linfonodos.

●Células Inflamatórias

Várias células de defesa como os linfócitos B e T, mastócitos, histiócitos e outras

estão presentes na pele normal. A presença dessas células é importante uma vez que

a pele está em contato constante com antígenos e agentes infecciosos. Elas estão

presentes na resposta imunológica normal da pele e em reações de

hipersensibilidade.

●Nervos

A pele é importante meio de troca sensorial com o mundo exterior, sendo para isso

ricamente inervada.

●Músculo Liso e Esquelético

Fibra de músculo liso é representada na pele, essencialmente pelo músculo eretor do

pêlo. Além disso, fibras isoladas podem ser encontradas na genitália externa e na

aréola mamária.

1.3-Tecido Subcutâneo ou Hipoderme

A pele se apóia sobre o tecido adiposo maduro, conhecido como hipoderme ou tecido

subcutâneo que forma a camada mais profunda da pele, de espessura variável e

constituída exclusivamente de tecido adiposo. Geralmente, em sua porção superior

são encontradas as áreas secretoras das glândulas sudoríparas, além de vasos

sanguíneos, pelos e terminações nervosas. A hipoderme presta uma grande

contribuição ao isolamento térmico, na proteção mecânica do organismo à pressão e

traumas, além de constituir um depósito nutritivo de reserva e facilitar a mobilidade da

pele em relação às estruturas subjacentes.

Funções da Pele

* Proteção das estruturas internas

* Termorreguladora

* Proteção Imunológica

* Perceptora

* Secretora

* Absortiva

* Sintetizadora de vitaminas

Composição do sangue

O sangue, para além de fornecer oxigênio e nutrientes aos órgãos e tecidos e de

transportar os mensageiros endógenos e enzimas, tem ainda duas funções

importantes associadas ao processo de cicatrização; contém células do sistema

imunológico que reconhecem e removem partículas estranhas que invadiram o

organismo e, adicionalmente, contém componentes do sistema de coagulação que

são responsáveis por coagular as rupturas dos vasos sanguíneos resultantes de

lesões.

http://www.columbiaphytotechnology.com/images/about/immune-cells.jpg

Componentes dissolvidos

O plasma sanguíneo é um fluído ligeiramente amarelado contendo 90% de água.

Existem várias proteínas dissolvidas no plasma (7-8%), tal como as albuminas, que

são responsáveis por manter a pressão osmótica no sangue e atuam como

transportadoras de materiais insolúveis na água e globulinas que desempenham o

papel de anticorpos (ex.: IgG, IgA, IgM) na imunidade humoral. O plasma contém

ainda:

Nutrientes (proteínas, gorduras e açúcares)

Sais inorgânicos

Produtos resultantes da metabolização (especialmente uréia)

Enzimas

Hormônios

O fibrinogênio é um componente do plasma essencial para a coagulação sanguínea.

É uma ß2-globulina que se encontra normalmente presente em uma concentração de

2-4 g/l.

Componentes celulares

Eritrócitos (glóbulos vermelhos) - contêm hemoglobina, são os que existem em

maior número, numa concentração aproximada de 4-5 milhões / µ1. Eles tomam a

forma de discos achatados, bicôncavos com um diâmetro de 7-8 µm (1µm=1/1000

mm), são anucleados e muito flexíveis.

http://cnaturais9.files.wordpress.com/2008/05/cosntituicao-do-sangue.jpg

Os glóbulos vermelhos contêm o pigmento sanguíneo hemoglobina que é responsável

pelo transporte do oxigênio e do CO2. São produzidos na medula óssea e são

degradados no baço e no fígado. O seu tempo de semivida é de cerca de 120 dias.

Leucócitos

Os leucócitos (também conhecidos como glóbulos brancos) estão presentes no

sangue em quantidades muito inferiores, 4000 - 11000 / µ1. O seu diâmetro

corresponde a mais do dobro dos eritrócitos. Os glóbulos brancos são sempre

nucleados e apresentam um movimento amebóide. Eles são produzidos na medula

óssea e amadurecem nos diferentes órgãos linfáticos (baço, nódulos linfáticos,

amígdalas, medula óssea, timo), transformando-se em células com uma variedade de

funções e aparências estruturais.

A defesa não específica é fornecida por células conhecidas como fagócitos. Estas

células podem reconhecer, envolver e digerir organismos estranhos tais como fungos,

bactérias e vírus. Elas incluem:

• Granulócitos;

• Fagócitos mononucleares ou monócitos.

Os granulócitos (11-14 µm), também designados de leucócitos polimorfonucleares,

encontram-se em maior número do que as restantes células fagocitárias. Estes

circulam no sangue e o seu nome deve-se aos grânulos que apresentam e que são

facilmente observáveis ao microscópio. Quando o organismo é invadido por corpos

estranhos, os granulócitos abandonam os capilares sangüíneos, migram para a área

afetada e destroem o invasor através da fagocitose. Os fagócitos mononucleados

estão também envolvidos nos mecanismos gerais de defesa.

Dependendo da sua localização podemos fazer a distinção entre monócitos (no

sangue) e macrófagos (nos tecidos). Os macrófagos, tal como o seu nome indica, são

as maiores células fagocitárias com um diâmetro de 12-20 µm. Estas células

removem o invasor e também consomem tecidos endógenos que degeneraram ou

estão inativos. Os linfócitos fornecem uma forma mais sofisticada e desenvolvida do

nosso sistema imunológico (imunidade específica). Estas células fazem parte do

mecanismo de defesa específico, uma vez que possuem na sua membrana,

estruturas que lhes permitem reconhecer agentes patogênicos específicos (antígeno),

os quais são eliminados rápida e seletivamente após contato.

As células indiferenciadas dos linfócitos, tal como as de outros leucócitos, são

produzidas na medula óssea. Durante o desenvolvimento embrionário elas migram

para os órgãos linfáticos. A este nível vão amadurecer para dar origem a dois tipos de

linfócitos:

Linfócitos T - a maturação dos linfócitos T depende da glândula timo (daí o nome de

linfócito T), diferenciando-se nos seguintes agentes que medeiam os mecanismos de

defesa:

• Células citotóxicas (killer cells), que libertam toxinas, enzimas hidrolíticas ou

fatores complementares dissolventes, destruindo de modo seletivo os agentes

patogênicos invasores.

• Células auxiliares (helper cells) que, após o contato com o antígeno, ajudam a

produção de anticorpos nos linfócitos B e ativam as células fagocitárias através da

emissão de sinais químicos semelhantes a hormônios

• Células supressoras (supressor cells) que inibem a atividade de outros

linfócitos e como tal regulam a defesa imunológica.

Linfócitos B - amadurecem no tecido linfático do intestino e fígado. Nos pássaros

esta função é desencadeada por uma glândula retal, a Bolsa de Fabricius, daí o nome

linfócitos B. Os linfócitos B têm receptores específicos para antígenos na sua

superfície celular e, caso ocorra infecção, podem ser transformados em células de

memória (grandes células plasmáticas) após a estimulação pelo respectivo antígeno.

Estas células constituem a memória imunológica, uma vez que "memorizam" o

antígeno e, no caso de se repetir a infecção, desencadeiam de imediato a resposta

imunológica adequada. As células do plasma são "fábricas" altamente especializadas

que produzem anticorpos, libertando-os no sangue. Estes se ligam ao seu antígeno

alvo e, ou o inativam diretamente ou o marcam para ser posteriormente destruído

pelas células fagocitárias.

As plaquetas (150,000-450,000) não são verdadeiramente células. As plaquetas são

anucleadas, achatadas em forma de disco e têm um diâmetro de 2-3.5 µm. Elas

podem interligar-se, isto é, agregar, em resposta a estímulos específicos. Após a

agregação das plaquetas, libertam-se fatores plaquetários que iniciam a coagulação

sangüínea.

Ferida

Definição: uma ferida é definida, geralmente, como um estado patológico em que os

tecidos são separados uns dos outros e/ou destruídos. Este acontecimento está

associado com uma perda de substância e redução da funcionalidade.

As feridas podem ocorrer em quaisquer tecidos do corpo, mas freqüentemente afetam

a pele. O termo "ferida" é utilizado para descrever uma ruptura da camada exterior do

corpo, enquanto que o termo "lesão" aplica-se preferencialmente a danos ocorridos

nos órgãos internos. As feridas cicatrizam pelos mesmos mecanismos biomecânicos

em todos os tecidos. Seguidamente estão descritos exemplos de feridas na pele e

seus processos de cicatrização.

A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompleta, ou mesmo atingir todo

o órgão, chegando ao tecido subcutâneo. É daí que vem a definição de tipo de ferida.

Ferida de espessura parcial (derme incompleta) – ocorre após procedimentos

dermatológicos como a dermoabrasão, peelings químicos e também pode ser

causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos

epiteliais ou da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma

cicatriz praticamente imperceptível.

Feridas de espessura total (derme completa) – necessitam da formação de um

novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização nas feridas de espessura total,

acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente

perceptível e, muitas vezes, pronunciada.

A cicatriz também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização

anatômica, tipo de pele, raça, técnica cirúrgica utilizada.

Princípios básicos para avaliação de ferida

A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados, define a terapia

tópica e proporciona dados para monitorar o processo de cicatrização.Devemos

observar:

*Localização anatômica

*Tamanho: cm² / diâmetro

* Profundidade: cm

*Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, esfacelo e necrose.

*Bordas: aderida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose.

* Pele Peri-lesiona,: edema, coloração, temperatura, endurecimento, descamação,

flutuação.

* Exsudato: quantidade, aspecto, odor.

Classificação dos processos biológicos da cicatrização

Existem alguns autores que consideram três estágios no processo de cicatrização:

inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um proliferativo e finalizando em um

estágio de remodelação. Outros autores classificam de uma forma mais completa

dividindo o processo em cinco fases principais:

Coagulação

O início é logo após o surgimento da ferida. Esta fase depende da atividade

plaquetária e da cascata de coagulação.

A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas

também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os

fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.

Inflamação

Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros

mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos

polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos.

Os PMN chegam ao momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três

a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias.

O macrófago é a célula inflamatória mais importante desta fase, permanecendo do

terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o

desenvolvimento de tecido de granulação. Alta atividade fagocitária dos macrófagos é

observada após trauma.

A fase inflamatória conta ainda com o importante papel da fibronectina. Sintetizada

por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais,

ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células,

funcionando assim como uma cola para consolidar o coagula de fibrina, as células e

os componentes da matriz.

Proliferação

Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo fechamento de lesão

propriamente dito.

A primeira fase da proliferação é a reepitelização. Sabe-se que o plano de

movimento dos queratinócitos é determinado também pelo conteúdo da água no leito

da ferida.

Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as

ocluídas.

A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação de matriz que é

extremamente importante na formação do tecido de granulação. A formação do tecido

de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. O

fibroblasto produz colágeno, elastina, clicosaminoglicana e proteases, estas são

responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico.

A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de

oxigênio e nutrientes para a cicatrização.

Contração da ferida

É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de

espessura parcial não contam com esta fase. Em cicatrizes de segunda intenção a

contração pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo.

Remodelação

Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é

responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da

cicatriz e do eritema.

Uma cicatriz normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal,

não é volumosa e é plana.

São muitas as variáveis tanto de ordem geral como de ordem local que influenciam

esse longo e complexo processo.

Dos fatores gerais, interfere a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de

doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação,

aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas

sistêmicas.

Dos fatores locais interfere a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção,

reação de corpos estranhos, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a

cicatrização.

ÚLCERA DE PRESSÃO

Definição:

Segundo Dealey (2008), Úlceras por Pressão (UP) também são chamadas de

“feridas por pressão” e “úlceras de decúbito”, e representam um problema para os

serviços de saúde.

Uma úlcera de pressão é uma área de dano localizado na pele e estruturas

adjacentes devido à pressão ou fricção e/ou combinação destes.

As UP são causadas por uma combinação de fatores, tanto externos quanto

internos ao paciente. Além da pressão relacionada ao tempo (duração da pressão),

devemos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das UP que são: a

intensidade da pressão e a tolerância tissular.

Além da pressão relacionada à duração, intensidade e tolerância tissular,

outros fatores de risco contribuem direta ou indiretamente para o desenvolvimento

das UP. Diversos autores como Dealey (2008), apontam alguns dos fatores de risco

mais freqüentes e importantes na gênese da UP como: Perfusão tecidual diminuída

ou ausente; idade; mobilidade; nível de consciência; alguns medicamentos

utilizados; umidade excessiva; nutrição; algumas doenças crônicas (diabetes,

doenças cardiovasculares); cisalhamento e fricção.

Classificação das úlceras de pressão segundo a EPUAP( European Pressure

Ulcer Advisory Panel):

● Úlcera de pressão de grau ou estágio 1: eritema não branqueável

Eritema não branqueável em pele intancta. Descoloração da pele, calor, edema,

induração ou rigidez podem também ser utilizados como indicadores, particularmente

em indivíduos com pele escura.

● Úlcera de grau 2: Flictena

Destruição da envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e

apresenta-se clinicamente como uma abrasão ou flictena.

● Úlcera de pressão de grau 3: úlcera superficial

Destruição total da pele envolvendo necrose do tecido subcutâneo que pode

estender-se até, mas não através da fáscia subjacente.

● Úlcera de grau 4: úlcera profunda

Destruição extensa, necrose tecidual; ou dano muscular, ósseo ou das estruturas

de suporte com ou sem destruição total da pele.

A classificação das úlceras de pressão por graus é útil para definir a máxima

profundidade de tecido envolvido. Infelizmente as definições de úlceras de pressão

por graus perecem ser utilizadas erradamente no sentido, por ex. para descrever a

cicatrização implica assumir que as úlceras de pressão com destruição total da pele

cicatrizam por reposição das mesmas camadas estruturais de tecido corporal

perdidos. OS estudos clínicos indicam que à medida que as úlceras de pressão grau

4 cicatrizam para profundidades progressivamente mais superficiais , estas não

repõem o músculo, a gordura subcutânea e a derme antes de reepitelizarem.

Uma úlcera de pressão de grau 4 não pode progredir para uma úlcera grau3,

grau2 ou grau1.

A classificação inversa por graus nunca deve ser utilizada para descrever a

cicatrização de uma úlcera de pressão.

Os sistemas de classificação de úlceras de pressão devem apenas ser utilizados

para registrar a profundidade máxima anatômica de tecido envolvido na úlcera, após

ter sido removido o tecido necrosado. A cicatrização das úlceras de pressão deve ser

documentada com parâmetros objetivos tais como: tamanho, profundidade,

quantidade de tecido necrosado, quantidade de exsudato, presença de granulação,

etc...

O PUCLAS é um programa desenvolvido pelo EPUAP (European Pressure

Ulcer Advisory Panel), para servir de ferramenta de estudo ao tema úlcera de

pressão, especialmente no que diz respeito à sua classificação pelo grau de lesão

tissular.

Lesões por umidade são frequentemente confundidas com úlceras de

pressão. As lesões por umidade são lesões cutâneas e não causadas por pressão e

ou forças de deslizamento (cisalhamento). É importante distinguir uma úlcera de

pressão de uma lesão por incontinência.

São características de lesões por umidade:

Vários pontos superficiais e difusos;

Bordos irregulares;

Pele brilhosa, úmida e hiperemiada.

Classificação dos tipos de

tecidos

Regeneração X Reparação

O organismo espontaneamente tenta fechar uma ferida e restabelece as funções dos

tecidos danificados tão depressa quanto possível. Todos os tecidos do organismo são

capazes de cicatrizar com a exceção dos dentes. O estado original pode ser

restaurado por dois mecanismos diferentes: regeneração ou reparação.

Regeneração: diz respeito à reposição específica de tecido danificado de uma parte

do corpo ou órgão. O reino animal contém muitos exemplos deste processo, por

exemplo, a regeneração completa de uma minhoca a partir dos segmentos anteriores

do seu corpo ou a reposição completa da extremidade de uma salamandra. Entre os

mamíferos, e especialmente no homem, a regeneração completa só é possível no

tecido epitelial (epiderme, membranas mucosas do trato gastrointestinal e nos órgãos

genitais femininos) sendo igualmente possível, dentro de certos limites, nos órgãos

parenquimatosos tais como o fígado.

Deste modo, no homem, a recuperação de feridas ou lesões é feita, basicamente,

através da reparação.

Reparação: neste processo, o tecido eliminado ou danificado é substituído por

elementos inespecíficos dos tecidos conjuntivos e de suporte, formando uma cicatriz.

Apenas nos tecidos de suporte, como é o caso dos ossos, cartilagem e tendões, a

regeneração é feita com a estrutura própria dos tecidos. Podemos então definir a

cicatrização como o encerramento de uma ferida através de tecido de suporte à

formação da cicatriz, associado à regeneração epitelial, ou seja, epitelização. O seu

objetivo é restaurar a forma e funções do tecido danificado.

FIOSIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL

Após décadas a fio, em que os enfermeiros sempre realizaram os tradicionais

“curativos” - ou delegaram tal atividade a outrem -, parece que ocorre um despertar,

uma tomada de consciência generalizada por parte destes profissionais sobre a

importância e a responsabilidade relativas ao tratamento das lesões de pele.

Este “acordar”, nada mais é que a conscientização gradativa de estar repetindo

procedimentos aprendidos e incorporados quase por “ritual e tradição”, muitos dos

quais sem qualquer base ou fundamentação fisiológicas.

Não é mais novidade o conceito de “curativo úmido” que se contrapõe à tradição

aprendida em aula, de se manter o curativo “sempre seco”. Por que será que se

manteve vivo durante décadas um procedimento tão absurdo como este, sendo

totalmente antifisiológico? As respostas podem ser várias. Talvez porque, mesmo

seca, a ferida ainda cicatriza, ou porque alguém mandou que se fizesse dessa ou

daquela forma. A causa mais provável deve-se certamente a dissociação entre teoria

e prática dos profissionais que se propõem a tal atividade. Como se pode manter o

leito de uma ferida totalmente seco, esperando que haja proliferação e migração

celular, quando se sabe, pela fisiologia, que a célula é basicamente “água cercada por

água por todos os lados”?

A responsabilidade do enfermeiro que se propõe a tratar lesões de pele implica em

conhecimento não apenas dos materiais de vanguarda, hoje disponíveis no mercado,

mas primeiramente do entendimento de fisiologia da cicatrização e de todas as etapas

do processo de reparo tissular. Sem esse entendimento é improvável que faça um

diagnóstico correto e selecione a cobertura adequada para o tratamento da lesão.

Muitos e variados tipos de traumatismos, bem como as incisões cirúrgicas, resultam

em danos da pele. O nosso organismo normalmente consegue cicatrizar

espontaneamente estas feridas, de forma a restaurar as funções originais da sua

camada protetora o mais rápido possível. Este processo envolve uma grande

variedade de mecanismos de reparação em cada uma das camadas da pele e

múltiplas células, algumas de origem sangüínea. Para compreender melhor estes

processos, vamos primeiro analisar a estrutura de uma pele saudável e dos

componentes do sangue.

A pele é um dos órgãos mais importantes do corpo e exerce múltiplas funções. Uma

pele saudável fornece barreira contra pressão ou fricção, substâncias químicas e

tóxicas, calor, frio, raios UV, radiações e microorganismos patogênicos.

Adicionalmente, a pele é um órgão essencial para a manutenção dos fluídos

corporais, proporciona termorregulação e comunica todos os estímulos externos

através de receptores para toque, pressão, temperatura e dor. Por outro lado,

exteriorizamos o nosso estado emocional através da pele, porque coramos,

empalidecemos, arrepiamo-nos e emitimos odores (feromonas).

O PROCESSO DE LIMPEZA DA FERIDA

A reparação de feridas, especialmente as crônicas, é um fenômeno complexo,

dinâmico e sistêmico. Por ser sistêmico, depende das condições gerais de saúde do

indivíduo, que pode ser interrompido por diversos fatores intrínsecos que devem ser

cuidadosamente avaliados e controlados para permitir a evolução natural deste

processo.

Embora a reparação tecidual tanto por regeneração quanto por substituição de tecido

seja sistêmica, é absolutamente necessário favorecer condições locais através de

terapia tópica adequada para dar suporte e viabilizar o processo fisiológico.

Entre os diversos princípios da terapia tópica, a remoção não somente da necrose

como também de corpos/partículas estranhos do leito da ferida constitui um dos

primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial

e subseqüentes da ferida.

O processo de limpeza é de fundamental importância para a reparação tecidual. A

reparação não poderá evoluir de modo adequado, enquanto todos os agentes

inflamatórios não forem removidos do leito da ferida.

A limpeza da ferida, no sentido restrito do termo wound cleansing, derivado da língua

inglesa, significa o uso de fluídos (soluções) para suavemente lavar e retirar bactérias,

detritos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e outros da

superfície da ferida.

Na bibliografia norte-americana, publicado no guia de prática clínica desenvolvido em

1994, pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) a limpeza da ferida

inclui o desbridamento, que é conceituado como a remoção de tecidos necrosados e

de corpos/partículas estranhos do leito da ferida, usando técnicas mecânicas e/ou

químicas.

Limpeza é a ação de limpar, limpar é tirar as sujidades com água, segundo dicionário

da língua portuguesa. Então a sujidade da ferida pode ser removida com água ou

através de outros métodos. Limpeza é um termo amplo e o que se modificam são a

forma de efetuá-la e as soluções utilizadas. Considerando ser este um processo

passa-se a denominá-lo “processo de limpeza”.

No processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetória de reparação tem uma

necessidade e, para atender essa demanda vários métodos e técnicas podem ser

utilizados, optando-se por aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da

condição do leito da ferida.

Quando o conteúdo estranho não puder ser removido apenas com a simples lavagem

da ferida, institui-se então, uma forma de limpeza mais agressiva, a qual é conhecida

como desbridamento. Não sendo este eficaz para remover a carga bacteriana e a

ferida apresentar sinais clínicos de infecção local, recomenda-se o uso criterioso de

antibióticos tópicos, que poderão ser associados a antibióticos sistêmicos conforme a

gravidade do caso.

TÉCNICA LIMPA X ESTÉRIL

De acordo com Rodeheaer (1997), ainda não existem publicações de pesquisas

científicas definitivas sobre como e com o que limpar as feridas, em especial as

abertas, e que as recomendações são baseadas à luz do conhecimento científico

atual e no senso comum.

Segundo Dantas (2003), além de ser senso comum, o bom senso de cada profissional

na escolha do método de limpeza, no momento em que está avaliando a pessoa com

ferida, é muito importante. Cada ferida avaliada é diferente uma da outra, exatamente

porque as pessoas são diferentes. Por essa razão, a escolha deve ser feita conforme

a necessidade de cada pessoa e não somente nas rotinas das instituições.

Cabe ao profissional de saúde, ao avaliar uma pessoa portadora de ferida, verificar a

eficácia de determinado tratamento, reconhecer os fatores de risco associados à

infecção, pois a sua conduta deve sempre levar em consideração a presença destes

fatores, que podem direta ou indiretamente, alterar o metabolismo corporal, e a

resposta imunológica, seja por mecanismos fisiológicos (idade) ou patológicos

(infecção provocada por procedimento de risco).

É bastante comum que, no dia-a-dia profissional, haja confusão quanto ao fato de

estar diante de uma ferida infectada, contaminada ou apenas colonizada. Diante

disso, é necessário relembrar a definição de infecção, colonização e contaminação.

►Contaminação – refere-se à presença de um microorganismo sobre a superfície

epitelial sem que haja invasão tecidual, reação fisiológica ou dependência metabólica

com o hospedeiro.

►Colonização – há uma relação de dependência metabólica com o hospedeiro e a

formação de colônias, mas sem a expressão clínica e reação imunológica.

►Infecção – Implica em parasitismo, com interação metabólica e reação inflamatória

e da imunidade.

Todo esse entendimento é fundamental para que seja possível controlar o

aparecimento das infecções. Todas as feridas, sejam elas agudas ou crônicas, estão

expostas a microorganismos. Cabe ao profissional de saúde adotar as medidas

adequadas para tratar uma infecção ou simplesmente monitorar um estado de

colonização e, acima de tudo, evitar a contaminação de uma ferida, o que aumenta

significativamente o risco de infecção.

É necessário limpar feridas abertas utilizando soluções e materiais esterilizados e

com técnica estéril? Devido à falta de estudos científicos que fundamentam essa

interrogação, a AHCPR (1994) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP,

2000) recomendam, para a limpeza de feridas crônicas: técnica limpa e coberturas

limpas, sendo necessário para tal prática o uso individualizado dos materiais e que os

mesmos, depois de abertos, sejam adequadamente armazenados.

Bates-Jansen e cols. (1997) em estudo piloto em deiscências cirúrgicas no ambiente

hospitalar, comparando técnica limpa e estéril não obtiveram diferença na

cicatrização, concluindo que curativos limpos e técnica limpa estão adequados para a

limpeza de feridas, além de ter um custo menor.

No entanto, existem situações na qual a técnica limpa não é recomendada, tais como:

se houver invasão da corrente sanguínea e em pacientes imunodeprimidos. Nesses

casos deve-se usar tudo estéril.

Em nossa experiência como especialistas nessa área, adotamos as recomendações

internacionais de procedimento limpo para a maioria das feridas crônicas, e nas

deiscências cirúrgicas. Entretanto, nas feridas cirúrgicas limpas, recomendamos o uso

de técnica estéril a fim de evitar a colonização/infecção da ferida operatória, e de

preservar e proteger o cliente/paciente de contaminações oriundas de técnicas

inadequadas e produtos contaminados.

RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA LIMPEZA

A limpeza com o uso de fluidos deve ser realizada a cada troca de cobertura primária.

No entanto, quando a troca for realizada mais de uma vez ao dia, deve-se considerar

se há necessidade de lavar outra vez a lesão, ou simplesmente, retirar a cobertura

saturada e colocar uma nova. Segundo alguns pesquisadores, a lavagem frequente

da superfície da superfície é indesejada e a ferida terá melhor reparação se for menos

manipulada.

Ao ser realizada a limpeza, utiliza-se a solução aquecida para evitar a queda da

temperatura da ferida. Isso evita não somente o resfriamento da ferida, mas também

promove o conforto do cliente. Antes de utilizar o soro na ferida, deve-se testar a

temperatura na face interna na região do antebraço à semelhança do que se faz para

verificar a temperatura de leite de mamadeiras de recém-nascidos.

A forma mais segura de realizar a limpeza de feridas granuladas e limpas é através

da irrigação com seringa e agulha, a uma pressão suave para não causar danos

teciduais. Alguns autores sugerem que nessa situação, deve-se apenas limpar ao

redor da ferida, evitando o leito, para não remover o exsudato da superfície, pois o

mesmo contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que

aumentam na reparação, e seriam retirados com a limpeza.

Há recomendação de quando uma ferida é tratada com coberturas que não deixam

resíduos, deve-se realizar a limpeza da área perilesional e o leito da ferida é apenas

umedecido, pois o mesmo fica tão limpo que não necessita de muita irrigação.

Nas feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros, realiza-se limpeza

cuidadosa e com baixa pressão. Nessa situação, a gaze deve ser umedecida e

suavemente pressionada ou friccionada sobre a ferida. Essa prática é importante,

principalmente, em feridas que apresentam espaços mortos.

Para feridas mais profundas estreitas ou com espaços mortos, a limpeza torna-se

mais efetiva e adequada, quando se faz a irrigação com solução salina. Pode-se

utilizar um cateter uretral ou retal acoplado a seringa de 20ml, o qual deve ser

cuidadosamente introduzido para evitar traumas.

Em feridas extremamente sujas, com aderência no leito ou infectadas, são indicadas

soluções não tóxicas, antissépticas e maior força mecânica. Ao ser realizada a

limpeza utilizando pressões maiores, recomenda-se o uso de máscara, óculos,

avental e luvas para proteção do profissional devido à ocorrência de acidentes

biológicos.

DESBRIDAMENTO

“O desbridamento é o começo da reparação. Essa técnica é usada quando a

prevenção falhou” (The Symposium on Advanced Wound Care, 2000).

Os mecanismos naturais favorecem o desbridamento, mas as feridas cicatrizam mais

rapidamente se este processo for acelerado.

O desbridamento promove limpeza da lesão, reduz a contaminação bacteriana,

promove um meio ótimo para cicatrização e prepara a lesão para intervenção

cirúrgica, como o enxerto ou rotação de retalho.

Segundo a Soc. Bras. de Enf. em Dermatologia - SOBENDE/2002, o desbridamento

tem por objetivo limpar a ferida, removendo tecidos desvitalizados e bactérias. O

desbridamento é essencial para o tratamento de feridas, pois “tecido necrótico e

cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo”.

Tecido necrótico é um meio de infecção e, como é avascular, não reage a

antibioticoterapia sistêmica, ele promove uma resposta inflamatória exacerbada,

retardando assim o processo de reparação tecidual.

A necrose deriva vários termos tais como: escara, tecido desvitalizado, tecido

morto, tecido necrótico, tecido inviável, e nada mais são do que sinônimos,

independentemente da palavra usada, todas tem o mesmo significado e

referem-se à morte celular.

Escara não é sinônimo de úlcera por pressão. Feridas de qualquer etiologia

podem apresentar escara.

O termo escara é descrito como uma capa/crosta de camadas de tecidos

dessecados e comprimidos, normalmente de consistência dura, seca; no

entanto, poderá ser mais macia dependendo do grau de hidratação da mesma.

Apresenta coloração preta, marrom ou cinza, e bem aderida no leito da ferida.

O termo esfacelos refere-se ao tecido necrosado de consistência fina,

amolecida, macia e de coloração amarela, ou cinza, é formada por bactérias,

fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e

grande quantidade de DNA. Quanto à aderência, os esfacelos podem estar firmes

ou frouxamente aderidos ao leito da ferida.

● INDICAÇÕES PARA O DESBRIDAMENTO

A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomenda que qualquer

tecido observado necrosado observado durante a avaliação inicial e nas avaliações

subseqüentes da ferida deve ser removido, desde que a intervenção esteja de acordo

com os objetivos globais do tratamento e das condições clínicas do doente. As

indicações gerais para efetuar o desbridamento são:

→ purulência;

→ infecção local e sistêmica;

→ osteomielite;

→ presença de corpos estranhos;

→ esfacelos e grande área de necrose.

● CONTRA INDICAÇÕES

Embora o desbridamento seja realmente vital para a reparação da ferida, existem

situações nas quais não é a melhor indicação terapêutica, tais como:

→ Feridas em membros inferiores com perfusão duvidosa ou ausente, com escara

seca e estável até que o estado vascular seja melhorado. Nessa situação a escara

representa menos risco, pois promove barreira para os tecidos vivos, e diminui o risco

de infecção. A recomendação é para efetuar diariamente limpeza simples, passar

antissépticos e cobrir com gaze seca, além de extrema vigilância para sinais de

infecção. Após a revascularização, o desbridamento deve ser instituído conforme os

critérios de seleção.

→ Úlcera por pressão no calcanhar com presença de escara seca. A razão pela qual

não desbridar, deve-se o risco de osteomielite. No entanto, se o paciente for bem

assistido, o desbridamento poderá ser efetuado com segurança.

► MÉTODOS DE DEBRIDAMENTO

Existem vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a limpeza

das feridas com presença de necrose e corpos estranhos, cuja escolha depende do

conhecimento do profissional e das condições gerais do paciente.

Estes métodos são classificados em seletivo e não seletivo. O primeiro remove

apenas o tecido inviável sem afetar o tecido vivo, o segundo pode remover ambos. Os

métodos de desbridamento agrupam-se em cinco categorias: instrumental, mecânico,

enzimático, autolítico, e biológico. Em alguns casos utilizar mais de um método é

apropriado, dependendo das circunstâncias clínicas.

Os critérios para a escolha são variados, e a seleção deve observar:

1º) As condições clínicas do paciente – essa é a primeira condição a ser

ponderada.

2º) A urgência – em situações como infecção, sepse, celulite avançada, osteomielite,

é imperativa a escolha de métodos mais rápidos. Uma boa conduta é a associação de

métodos.

3º) O tipo de tecido necrosado – a aderência e a consistência são parâmetros

importantes de escolha do método.

* Necrose coagulativa ou de coagulação – Caracterizada pela presença de crosta

preta e/ou bem escura.

* Necrose liquefativa ou de liquefação – Caracterizada pelo tecido amarelo-

esverdeado desvitalizado resultante da infecção bacteriana.

●Habilidade e competência – esse aspecto é extremamente importante,

especialmente quando a escolha é pelo método instrumental, onde aspectos éticos,

também devem ser considerados.

● Desbridamento Instrumental

Esse método é realizado com a utilização de objetos cortantes, tais como tesoura,

lâminas bisturi e outros instrumentos necessários dependendo da agressividade do

procedimento, e por isso é dividido em dois tipos: Conservador e Cirúrgico.

● Desbridamento instrumental conservador ( DIC)

É definido como um método seletivo de remoção de tecidos necrosados, sem

ocasionar dor e sangramento, ou seja, sem atingir tecidos viáveis. É o método mais

agressivo feito por enfermeiros capacitados.

As vantagens deste método são: ser seletivo; remover imediatamente uma

quantidade maior de necrose; pode ser usado sozinho ou ser usado com outros

métodos (p.ex.: autolítico ou enzimático) e pode ser realizado na beira do leito tanto

em ambiente hospitalar como clínicas e domicílio.

As contra indicações para a realização desta técnica são: o uso de terapia

anticoagulante ou pacientes com coagulopatias: pacientes que não conseguem ficar

quietos durante o procedimento; quando a escara estiver muito aderida, dificultando a

sua remoção do tecido viável e em feridas isquêmicas com a escara seca e estável.

Classificamos as técnicas de desbridamento instrumental conservador em:

*Técnica de Cover – Após o descolamento completo das bordas e melhor visão do

comprometimento tecidual, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do

tecido íntegro até que a necrose saia em forma de uma “tampa¨. Mais indicada para

necrose de coagulação.

* Técnica de Square – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou agulha 40x12 para

realização, no tecido necrótico, de pequenos quadradinhos (2mm a 0,5cm). Esta

técnica poderá ser utilizada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

* Técnica de Slice – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou tesoura de Aris a fim de

remover a necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada.

● Desbridamento Instrumental Cirúrgico (DIC)

Este é o tipo conhecido como desbridamento cirúrgico. Geralmente é utilizado em

situações que exigem a remoção maciça de tecidos ou em extrema emergência,

como em casos de processos infecciosos graves. É realizado por cirurgiões,

preferencialmente em centro cirúrgico, sob anestesia e com técnica asséptica.

A principal vantagem é a rapidez e a efetividade na remoção da necrose.

As desvantagens incluem: a necessidade de submeter o paciente a anestesia; risco

de sangramento e bacteremia transitória, podendo evoluir para sepse em feridas

infectadas; não ser seletivo; ter custo alto e, também exigir hospitalização.

● Desbridamento mecânico

Consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim

de facilitar a sua remoção. Dentre estes procedimentos temos:

*Fricção com gaze ou esponja – Indicado em pequenas lesões com necrose de

liquefação. Esta técnica pode ser dolorosa e geralmente deve ser associada a outras

técnicas.

* Irrigação com jato de soro – Indicado para lesões com necrose de liquefação e

infecção com drenagem de exsudato purulento. Lavar a ferida até que esteja

aparentemente limpa. Também deve ser associada a outros métodos.

* Irrigação pulsátil – Utilizada em lesões extensas com muito exsudato, áreas com

aderências e de difícil acesso. Muitas vezes deverá ser aplicada em conjunto com

aspiração contínua. Pode provocar maceração tecidual.

* Curativo úmido-seco – Utilizado em lesões pequenas, com pequenas áreas de

necrose de liquefação. A prática desta técnica tem sido abandonada, pois o processo

não é seletivo, traumatizando o tec.de granulação e de epitelização e por ser muito

dolorida.

● Desbridamento enzimático

É praticado com a aplicação tópica de enzimas proteolíticas diretamente sobre a

necrose de coagulação ou liquefação. O desbridamento enzimático é o método mais

seletivo, utilizando enzimas proteolíticas exógenas que trabalham conjuntamente com

as enzimas naturais para degradar o tecido necrótico. Estas enzimas degradam o

colágeno existente na necrose. É um método prático e seguro. Enzimas que podem

ser utilizadas: papaína, colagenase, bromalina e estreptoquinase.

Contra indicações: Úlceras isquêmicas, fúngicas e neoplásica e em pacientes com

distúrbio de coagulação.

● Desbridamento autolítico

O desbridamento autolítico é um processo que, até certo nível, ocorre naturalmente

em todas as feridas. As células fagocíticas (tais como os macrófagos) e enzimas

proteolíticas no leito da ferida, liquificam e separam o tecido necrótico do tecido são.

Os curativos para tratamento de feridas, que mantêm um leito da ferida úmido,

podem proporcionar um ambiente ótimo para o desbridamento, uma vez que limpam

a ferida ao permitirem que as células fagocíticas liqüefaçam o tecido necrótico e

deste modo promovem a granulação. Deste modo, o processo de desbridamento

autolítico pode resultar em níveis significativos de exsudato, os quais devem ser

considerados na seleção da terapia apropriada.

O desbridamento autolítico é fácil de realizar e não danifica o tecido adjacente à

ferida. Adicionalmente, a dor sentida pelo paciente quando é utilizado este método é

mínima. Uma vez que o desbridamento autolítico ocorre naturalmente o processo

requer um conhecimento técnico. É considerado o método mais lento.

Contra indicações – Úlceras isquêmicas e fúngicas.

● Desbridamento biológico (Larval)

A terapia larval, usando especialmente magoots estéreis, oferece uma alternativa

efetiva no desbridamento de feridas e na remoção de bactérias. Estas larvas

destroem e liquefazem o tecido morto através de enzimas proteolíticas potentes. Este

tratamento parece não apresentar efeitos adversos. Apesar de visto inicialmente pelos

clínicos como um tratamento de última escolha, os casos de sucesso estão sendo

divulgados e ganham cada vez mais aceitação.

Porque um desbridamento contínuo é benéfico?

É pouco provável que um único método de desbridamento seja adequado para a

preparação do leito de uma ferida crônica para o estágio de reparação seguinte. Nas

feridas crônicas geralmente não é possível remover as condições associadas

sistêmicas e, conseqüentemente, a carga necrótica continua a acumular-se. Deste

modo, uma parte importante da preparação do leito da ferida é o reconhecimento de

que a contínua remoção de tecido necrótico é necessária ao longo do tratamento e de

que o desbridamento deve ser visto como um processo longo, muitas vezes referido

como desbridamento de manutenção. Os métodos de desbridamento autolítico e

enzimático, em comparação com outros métodos, são mais seletivos e geralmente

menos dolorosos para o doente. Dentro do contexto do desbridamento de

manutenção, os agentes autolíticos e enzimáticos podem ser usados por períodos

longos de tempo e ser extremamente benéficos (Falanga V. 2002).

►PREPARO DO LEITO DA FERIDA

A preparação do leito da ferida diz também respeito à carga bacteriana na

ferida. Durante a preparação do leito da ferida é fundamental avaliar a natureza

e extensão da carga bacteriana, de modo a que as condições sejam ótimas para

a cicatrização.

As bactérias presentes na ferida podem evitar a cicatrização, mesmo quando

não há sinais evidentes de infecção. O profissional deve identificar quando há

carga bacteriana, e quando atinge um nível em que as bactérias contribuem

para impedir a cicatrização deficiente.

Carga bacteriana normal

As bactérias estão presentes na pele intacta, mas a infecção é raramente

problemática porque os seguintes mecanismos controlam a carga biológica.

A camada externa da pele é uma barreira física à invasão;

A pele possui um pH ligeiramente ácido, o qual não é favorável ao

crescimento bacteriano;

A pele normalmente secreta ácidos graxos e polipeptídeos

antibacterianos, os quais inibem o crescimento bacteriano;

A flora normal da pele ajuda a prevenir a colonização por

microorganismos patogênicos.

Apesar de a ferida criar uma porta de entrada para as bactérias, um fluxo

sangüíneo inadequado é um dos fatores predisponentes mais significativos

para o desenvolvimento de uma ferida infectada (por ex. em úlceras por

pressão ou em úlceras de perna isquêmicas).

Contaminação - infecção contínua

As feridas crônicas existem juntamente com um continuum bacteriano, variando de

ferida contaminada para ferida infectada (ver figura abaixo). O desafio consiste em

estabelecer onde a ferida se encontra posicionada nesse continuum e que

estratégias clínicas são apropriadas nesse ponto. A carga bacteriana presente numa

ferida pode dividir-se em quatros categorias distintas:

Contaminação;

Colonização;

Colonização crítica;

Infecção.

Contaminação: define-se como a presença de bactérias que não se reproduzem. É

uma condição normal das feridas crônicas e não impedem a cicatrização.

Colonização: define-se como a presença de bactérias em fase de reprodução, sem

uma reação do hospedeiro. Essas bactérias colonizam e contaminam todas as feridas

crônicas, mas isso não significa que essas feridas se encontrem infectadas. A

colonização bacteriana não contribui para uma cicatrização deficiente.

Feridas colonizadas criticamente: define-se como a presença de microorganismos

em fase de reprodução, os quais iniciam um processo de dano do tecido local. Pode

haver sinais locais de que uma mudança no equilíbrio, ou carga bacteriana elevada,

possa contribuir para um retardo na cicatrização.

Infecção: ocorre quando a cicatrização é afetada, pois as bactérias invadiram os

tecidos, estão se multiplicando e causam uma reação no hospedeiro.

Quando a carga bacteriana se torna um problema?

A carga bacteriana pode ser definida como a carga metabólica imposta pelas

bactérias no leito da ferida. As bactérias competem com as células normais pelo

oxigênio e nutrientes e as bactérias e os seus subprodutos (ex. endotoxinas) podem

causar distúrbios em todas as fases do processo de cicatrização. Uma carga

bacteriana elevada pode causar o seguinte:

Carga metabólica elevada;

Produção de endotoxinas e proteases;

Estimulação de um ambiente da ferida pró-inflamatório;

Cicatrização retardada ou deficiente.

OBS: As feridas crônicas estão sempre contaminadas ou colonizadas com

bactérias, o que pode dificultar a identificação dos níveis de carga bacteriana

em que a cicatrização fique comprometida. Apesar de não existirem orientações

em como quantificar os níveis bacterianos numa ferida, o profissional deve ter

em conta a resistência do hospedeiro, as características da ferida e as

características do exsudato, durante a avaliação da carga bacteriana.

Estudos têm demonstrado (Robson MC 1997, Dow G 2001) que existe um efeito

negativo na cicatrização quando a quantidade de bactérias na ferida atinge níveis

superiores a 1x105. Este efeito tem sido observado em feridas agudas traumáticas,

enxertos de pele, feridas cirúrgicas e feridas crônicas.

Sinais e sintomas da ferida infectada

A infecção de feridas agudas e freqüentemente a infecção da ferida crônica,

demonstra os seguintes sinais e sintomas:

Purulência;

Eritema em progressão;

Calor;

Edema perilesão;

Dor;

Febre;

Leucocitose.

Tornou-se aparente que os sinais e sintomas tradicionais da ferida aguda podem ser

diminuídos ou alterados numa ferida crônica, apesar de uma carga bacteriana

elevada. Os mecanismos exatos da infecção na ferida crônica ainda não são claros, a

apresentação clínica e impacto da carga bacteriana nas feridas crônicas continua a

ser um dos focos principais para a investigação. No entanto, os seguintes sinais

secundários podem alertar o profissional para a possibilidade da ferida crônica possuir

uma carga bacteriana elevada, que retarde a cicatrização. Isto é por vezes referido

como colonização crítica. Alguns destes sinais secundários são enumerados abaixo:

Atraso na cicatrização;

Alteração da cor do tecido de granulação. Aspecto anormal do tecido de

granulação (torna-se friável). O tecido é muitas vezes descrito como

anormal/irregular;

Odor aumentado ou anormal;

Drenagem serosa aumentada.

Efeitos da infecção na ferida crônica

Quando a ferida crônica se torna infectada, o progresso até à cicatrização é

gravemente retardado uma vez que a infecção pode:

Prolongar a fase inflamatória da cicatrização;

Interromper os mecanismos normais da coagulação;

Levar a desordem na função leucocitária;

Levar a uma diminuição de angiogênese;

Alterar a formação de tecido de granulação (os fibroblastos nas feridas crônicas

infectadas apresentam um número reduzido, possuem atividade metabólica

reduzida e sintetizam um colágeno enfraquecido, em padrões desorganizados).

Pode ser apropriado para o clínico efetuar a monitorização dos valores sanguíneos e

efetuar raios-x num paciente com uma ferida crônica infectada, para investigar a

possível existência de osteomielite.

Equilíbrio bacteriano: relação entre a resistência do hospedeiro e a quantidade

e virulência bacterianas

As bactérias encontram-se presentes em todas as feridas crônicas, mas para a

cicatrização ocorrer, o equilíbrio entre as resistências do hospedeiro e a quantidade e

virulência das bactérias deve ser mantido.

Resistência do hospedeiro: esta é uma variável importante na determinação do

risco de infecção nas feridas crônicas, uma vez que os fatores locais e sistêmicos

podem afetar a cicatrização.

A perfusão é um fator importante que está associado com a fisiopatologia das feridas

crônicas e pode aumentar o risco de infecção.

A seguinte equação demonstra que apesar da quantidade de bactérias e virulência

serem significativas na determinação do risco de infecção numa ferida, os fatores do

hospedeiro são de importância extrema.

Risco de infecção = carga bacteriana x virulência Resistência do hospedeiro

Outros fatores tais como imunossupressão, diabetes e medicação concomitante

podem influenciar a forma como as bactérias presentes irão afetar a cicatrização.

Quantidade bacteriana e virulência: Os fatores listados abaixo podem comprometer

o equilíbrio, levando ao aumento da carga bacteriana.

Adesina – as bactérias contêm proteínas heterólogas na sua superfície, as

quais medeiam à adesão celular e a invasão do hospedeiro;

Cápsulas celulares – estes polissacarídeos da superfície celular, presentes na

superfície das bactérias, conferem proteção contra a fagocitose pelas células imune

do hospedeiro;

Biofilmes – a importância dos biofilmes como elementos da ferida infectada

tornou-se recentemente aparente (Sibbald RG et al, 2000). Quando as bactérias

proliferam nas feridas formam micro-colônias, as quais se ligam ao leito da ferida e

secretam um glicocálix ou biofilme que protege os microorganismos. Estas colônias

bacterianas sofrem diversas alterações, as quais podem alterar a sensibilidade

antimicrobiana destes organismos. Os microorganismos podem existir como

aglomerados de bactérias de um só tipo ou como colônias bacterianas mistas, tais

como Pseudomonas e Staphylococcus sp. A liberação periódica de bactérias móveis

destas colônias pode resultar em infecção. Os biofilmes constituem focos

protegidos de infecção e resistência bacteriana na ferida, protegendo as

bactérias dos efeitos de agentes antimicrobianos tais como antibióticos e

antissépticos (Davey ME and O’Toole GA, 2000);

Resistência antibiótica – o uso excessivo de antibióticos contribui para o

desenvolvimento de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos.

Por que manejar o exsudato?

O aumento do exsudato numa ferida crônica encontra-se muitas vezes associado a

outras complicações subjacentes no paciente. Por exemplo, quando a carga

bacteriana aumenta, a drenagem da ferida também aumenta. Tanto o edema

(particularmente nas extremidades inferiores) quanto à destruição de tecido necrótico

podem produzir um aumento nas quantidades de exsudato. O manejo do exsudato

deve ter em conta fatores subjacentes e assegurar que o ambiente da ferida se

mantém úmido. Um ambiente de cicatrização ideal é aquele em que o nível ótimo de

umidade é mantido de modo a permitir uma divisão e migração celulares eficientes,

enquanto garante que o leito da ferida resseque ou permaneça úmido. Num ambiente

úmido a síntese de colágeno e de tecido de granulação encontra-se elevada; a

migração celular e a epitelização ocorrem mais rapidamente e não se formam crostas

nem cicatrizes.

A manutenção de um ambiente úmido da ferida possui vários benefícios adicionais,

tais como os que são apresentados em seguida:

Tempo de cicatrização reduzido;

Capacidade de autólise;

Taxas de infecção reduzidas;

Trauma reduzido;

Redução da dor;

Menos trocas de curativo;

Maior custo-efetividade (definido como o custo total do tratamento para atingir

os resultados desejados e não simplesmente como o custo dos curativos).

Como manejar o exsudato?

O manejo do exsudato deve iniciar-se com a determinação dos fatores que

contribuem para o aumento dos seus níveis. Uma vez preparado o leito da ferida, o

profissional deve decidir que terapia tópica é mais adequada. Esta decisão deve

basear-se em vários fatores, incluindo os níveis de exsudato, o aspecto e odor

presentes na ferida.

Coleta de material

Finalidade:

Identificar o agente etiológico e determinar sua sensibilidade aos

antimicrobianos, mas também definir a extensão da infecção nos diferentes tecidos.

Indicação:

O mais precoce possível, assim que feita a suspeita diagnóstica de infecção.

Instruções de coleta em geral:

Coletar material antes da antibioticoterapia, quando possível. No caso de úlceras

crônicas, recomenda-se que haja interrupção do uso do antibiótico para coleta do

material (caso em uso do antibiótico sem resposta adequada, porém clinicamente

estável).

Processar a limpeza da lesão com soro fisiológica estéril e compressa, retirando o

material tecidual desvitalizado e secreções superficiais. Esse procedimento é

extremamente importante. O objetivo é minimizar a colonização por organismos

superficiais, que levariam a antibioticoterapia inadequada casos recuperados em

cultura.

Na úlcera superficial e na úlcera profunda sem coleção deve-se realizar a

limpeza com soro fisiológico, fazer a curetagem de material do fundo da úlcera,

colocar em recipiente estéril, com solução salina estéril e transporte imediato ao

laboratório, em meio microbiológico que promova o crescimento bacteriano, inclusive

com a preservação de bactérias anaeróbias.

Na úlcera profunda com coleção, deve-se aspirar com agulha e enviar o

material para o laboratório. Podendo ser enviado na mesma seringa, sem ar e

fechada, para favorecer o crescimento das bactérias anaeróbias e anaeróbias

facultativas, ou pode-se colocar o aspirado em frasco ou tubo com meio de cultura.

Importante: Os swabs devem ser definitivamente evitados, devido à maior

possibilidade de recuperação????? de microrganismos colonizantes, que

podem confundir a interpretação etiológica.

O grande vilão no laboratório, em casos de feridas é a utilização de swabs, pois

não permitem uma quantidade adequada de material para os exames, também

aumentando a probabilidade de falsos negativos.

Caso o swab seja a única opção de coleta, somente devem ser utilizados os

swabs que possuam meio de transporte AMIES ou STUARBS, que são

disponíveis comercialmente. Os swabs não permitem realizar cultura anaeróbia.

Biópsias: Realizar limpeza criteriosa, com soro fisiológico e compressas estéreis,

realizar desbridamento, se necessário. Em partes moles deve ser sempre de tecido

profundo.

Biópsia óssea percutânea: Não se deve puncionar através da ferida, pois assim

há chance de cultivar a flora que está sendo transpassada pela agulha. Recomenda-

se então fazer uma incisão lateral após rigorosa antissepsia de pele (como

anteriormente descrito). O fragmento deve ser colocado em recipiente estéril, com

solução salina ou meio líquido conforme descrito anteriormente. O material deve ser

enviado ao laboratório em um prazo máximo de duas, identificando-se a embalagem e

observando-se todas as normas de biossegurança.

Solicitação de exames: Deve constar cultura aeróbia e antibiograma. A

cultura anaeróbia somente deve ser solicitada em aspirados e ou biópsia, nunca

em material coletado através de swabs.

Deve-se enfatizar que o diagnóstico etiológico individualizado deve ser uma meta

para melhor atendimento do paciente.

Protocolos para curativos de acordo com as características da ferida.

CURATIVOS EM FERIDAS CIRÚRGICAS:

*Ferida limpa e fechada – O curativo deve ser realizado com soro fisiológico 0,9% e

mantido fechado nas primeiras 24 horas após a cirurgia, passado este período a

incisão pode ficar exposta. Se houver secreção(sangue ou seroma) manter curativo

semi-oclusivo.

* Ferida com dreno aberto – O curativo do dreno deve ser realizado separado da

incisão, e o primeiro a ser feito será sempre o do local menos contaminado. O

curativo deve ser mantido limpo e seco, isto significa que o número de trocas deve ser

diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.

Feridas com drenagem de moderada a grande , quando possível deve-se aplicar

uma bolsa para coletar o excesso de secreção, permitindo medir a quantidade do

exsudato drenado e proporciona maior conforto ao paciente.

*Feridas com sistema de drenos fechados (torácico, hemovac), cateter venoso

central (intracath, duplo lúmem) e o mesmo princípio é valido para os introdutores

(p.ex.: introdutores de marcapasso e Swan-Ganz) - antes de iniciar o curativo,

inspecionar o local de inserção por meio de palpação. Realizar a troca a cada 24

horas ou sempre que estiver úmido, solto ou sujo.

*Feridas abertas sem infecção - Podem apresentar perda ou não de substâncias.

Por estarem abertas estas lesões são altamente susceptíveis as contaminações

exógenas. O curativo deve ser oclusivo e trocado quando necessário.

*Feridas abertas contaminadas – Normalmente apresentam secreção purulenta e

tecido desvitalizado. O curativo deve ser realizado com solução anti-séptica e

aplicado tópicamente pomada ou cobertura com ação antimicrobiana. Se o curativo

for realizado com pomada, a troca deverá ser feita a cada 12 horas ou 24 horas. Com

o uso de coberturas antimicrobianas a troca deverá ser efetuada conforme a

saturação ou de acordo com tempo de vida útil do produto. Lembramos que também é

necessário seguir a prescrição médica de antibiótico por via sistêmica.

*Feridas com fístula ou deiscência de paredes – Quando ocorre uma fístula ou

deiscência de parede ou tunelização, torna-se difícil a realização de limpeza no

interior da ferida proporcionando um ambiente altamente contaminado. Deve ser

realizado limpeza exaustiva de toda cavidade com soro fisiológico 0,9% em jato com

auxílio de seringa ou sonda, se necessário. Usar pomada ou cobertura

antimicrobiana, se houver necessidade e sempre preencher as cavidades. A troca do

curativo deverá ser feita conforme saturação da cobertura ou no máximo a cada 24

horas se for feito com pomadas.

*Curativos em fixadores externos

PROCEDIMENTOS

Lavar as mãos;

Limpeza diária com soro fisiológico, álcool 70% ou solução de polihexanidada na pele

e no pino;

Manter os pinos envolvidos com gaze estéril;

Manter os fixadores cobertos por atadura somente nos primeiros dias após a cirurgia.

TESTE DE CONHECIMENTO

1 . Ass ina le a a l te rna t i va fa l sa :

a ) A c ica t r i zação é um evento comp lexo e d inâmico

b ) A c ica t r i zação f ina l depende da tec idua l in ic ia l

c ) Mu i tos even tos de rmato lóg icos con tam com a c ica t r i zação em

de rme incomple ta

d ) As fases da c i ca t r i zação são bem de te rminadas e

ind iv idua l i zadas.

e ) A c ica t r i zação depende de vá r ios fa to res como: loca l i zação

ana tômica , t ipo da pe le , raça , e técn ica c i rú rg ica u t i l i zada .

2 . Qua l das a l te rna t i vas aba i xo não co r responde à

c i ca t r i zação em de rme comple ta?

a ) A c ica t r i z é percep t íve l

b ) Mu i tas vezes a c ica t r i z é p ronunc iada

c ) A reparação se faz bas icamente pe la reep i te l i zação

d ) Necess i ta de fo rmação de um novo tec ido

e ) Pode se es tende r a té tec ido ce lu la r subcu tâneo

3 . Em re lação à coagu lação , podemos a f i rmar :

a ) O in íc io é imed ia to após o surg imento da fe r ida

b ) Independe de ou t ras a t i v idades como a p laquetá r ia e casca ta

de coagu lação .

c ) Inúmeros p rodu tos como substânc ias vasoa t i vas são

l i be radas , e são impor tan tes apenas pa ra es ta fase .

d ) É a ún ica fase ind iv idua l , sendo bem ind iv idua l sendo bem

pa r t i cu la r i zada das subseqüentes .

e ) O coágu lo é impresc ind íve l pa ra coap ta r as bo rdas das

fe r idas , e imed ia tamente fagoc i tado po r não te r ma is nenhum

pape l re levan te nes ta fase .

4 . As cé lu las ma is impor tan tes da fase in f lama tó r ia são :

a ) Leucóc i tos po l imor fonuc lea res

b ) Eos inó f i los

c ) L in fóc i tos

d ) P lasmóc i tos

e ) Macró fagos

5 . As p r ime i ras cé lu las a chega r à fe r ida são :

a ) Macró fagos

b ) P lasmóc i tos

c ) L in fóc i tos

d ) Eos inó f i los

e ) Leucóc i tos po l imor fonuc lea res

6 . Em re lação à con t ração da fe r ida , é e r rado a f i rmar :

a ) Mov imento cen t r ípe to das bo rdas

b ) Oco r re em todas as fe r idas de espessu ra pa rc ia l

c ) Oco r re mesmo quando há enxe r tos

d ) Pode passa r de 50% em c ica t r i zes po r segunda in tenção

e ) Fac i l i ta por d im inu ição da á rea o reparo do de fe i to

cu tâneo

7 . A remode lação oco r re :

a ) Rap idamente e logo após a coagu lação

b ) Aumen to a quan t idade de água, pa ra me lho r e fe i to f ina l

da c ica t r i z .

c ) No co lágeno e na ma t r i z

d ) Pa ra aumenta r a espessu ra da c ica t r i z e d im inu i r a sua

fo rça de tensão

e ) V isando aumen ta r a vascu la r i zação da c i ca t r i z

8 . Ex is tem mu i tas va r iáve is que podem mod i f ica r o e fe i t o

f ina l da c i ca t r i z :

a ) Uso de d rogas s i s têm icas

b ) Uso de d rogas tóp icas

c ) Técn ica c i rú rg ica respe i tando un idades es té t i cas ,

ev i tando o p inçamento , e p r omovendo uma ap rox imação

na tu ra l das bo rdas .

d ) Mate r ia l c i rú rg ico u t i l i zado em fe r idas p rovocadas

e ) Todas ac ima são va r iáve is impor tan tes e devem se r

cons ide rados em c i ru rg ia de rmato lóg ica .

9. Dent re os fa to res aba ixo , iden t i f i que aque les que re ta rdam

ou impedem a c ica t r i zação de lesões aber tas , de fo rma

ma is impera t i va :

a ) Idade e u t i l i zação de an t ib ió t i cos s is têmicos

b ) P ressão con t ínua sob re o loca l e manutenção da lesão em

me io seco

c ) Doenças p ré ex is ten tes e uso de an t i -sép t icos

d ) Es tado nu t r ic iona l e uso de cu ra t i vos não indus t r i -

a l i sados.

e ) P resença de in fecção e técn ica de l impeza u t i l i zada

2º MÓDULO – BIOSSEGURANÇA E EPI

BIOSSEGURANÇA E EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

BIOSSEGURANÇA

“É o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de

riscos inesperados às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento

tecnológico e prestação de serviços; riscos que podem comprometer a saúde do

homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”

(Comissão de Biossegurança - FIOCRUZ).

Risco X Perigo

Risco é o perigo mediado pelo conhecimento que se tem da situação. É o que temos

como prevenir.

Perigo existe quando não se conhece a situação. É o desconhecido ou mal

conhecido. (Costa, M.F. Biossegurança. Segurança Química Básica em

Biotecnologia e Ambientes Hospitalares. S. Paulo. Santos Ed., 1996.1ª ed.)

EXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICO

O uso de equipamento de proteção individual nos ambientes hospitalares teve origem

em 1982, mesmo antes da etiologia da Aids, os CDC (EUA) recomendaram que os

profissionais de saúde deveriam prevenir o contato direto da pele ou membranas

mucosas com sangue, secreções, excreções e tecidos de pacientes com suspeita ou

diagnóstico de Aids baseados nas observações iniciais sugestivas de que a doença

era causada por uma agente transmissível.

Essas precauções recomendadas, denominadas Precauções contra Sangue e Fluidos

corporais, incluíam principalmente: a manipulação cuidadosa de instrumentos perfuro

cortantes contaminados com materiais biológicos; uso de coletor resistente para o

descarte de agulhas e lâminas; o não reencapamento de agulhas por causa dos

freqüentes acidentes; o uso de luvas e de capotes sempre que existir a possibilidade

de contato com sangue; fluidos corporais, excreções e secreções; a lavagem das

mãos antes e após o contato direto e indireto com o paciente; o uso de hipoclorito

para a limpeza de utensílios e superfícies; o transporte de sangue e fluidos biológicos

em embalagens impermeáveis e resistentes.

Em 1987 os CDC fizeram uma atualização a partir documentação sobre a

possibilidade de transmissão do HIV por contato mucocutâneo e da constatação de a

infecção pelo HIV poderia ser desconhecida na maioria dos pacientes com risco de

exposição dos profissionais de saúde. Foi com base nessas conclusões que os CDC

implementaram o conceito de Precauções Universais.

O termo “Universais” refere-se à necessidade de instituição das medidas de

prevenção na assistência a todo e qualquer paciente, independentemente da

suspeita ou confirmação diagnóstica de infecção pelo HIV ou qualquer outra

doença infectocontagiosa como a Hepatite.

As Precauções Universais recomendam o uso de rotineiro de barreiras de proteção

(luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais). Englobam ainda as

precauções necessárias na manipulação de agulhas e outros materiais cortantes para

prevenir exposições percutâneas e os cuidados necessários de desinfecção e

esterilização na reutilização de instrumentos de procedimentos invasivos.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e de proteção coletiva

(EPC) é sem sombra de dúvida uma medida fundamental na proteção dos

trabalhadores de saúde, ou seja, uma medida de biossegurança.

Os profissionais que trabalham em hospitais estão potencialmente expostos a uma

grande diversidade de agentes desencadeadores de doenças, tais como:

a) Agentes físicos (radiação e temperatura);

b) Químicos (substâncias tóxicas);

c) Biológicos (agentes infecciosos) – O profissional de saúde pode ser visto

como suscetível de adquirir infecção ou como fonte de transmissão de infecção;

d) Ergonômicos (postura);

e) Psicológicos (estresse).

No Brasil existe a portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005, que aprova a Norma

Regulamentadora nº32 (NR 32), que regulamenta a segurança e saúde do

trabalhador nos estabelecimentos de saúde do país.

Tanto o exagero quanto o desprezo em relação às medidas de biossegurança devem

ser evitados.

A disseminação de infecção dentro do hospital depende de três elementos:

a) Uma fonte de microorganismo infectante;

b) Um hospedeiro suscetível;

c) Um meio de transmissão de microorganismo. A transmissão ocorre

principalmente por:

CONTATO

*Contato direto com a superfície corporal, com transferência do microrganismo entre

cliente infectado ou colonizado e o indivíduo suscetível.

*Contato indireto por meio da transferência do microrganismo de um objeto

contaminado para um indivíduo suscetível.

GOTÍCULAS

São produzidas pela fala, tosse, espirro e durante a realização de alguns

procedimentos, tais como aspiração traqueal e broncoscopia. A transmissão ocorre

pela deposição dessas gotículas na mucosa nasal ou oral, por meio de um contato

muito próximo entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível.

PELO AR

Ocorre por meio da disseminação de micro partículas infectantes, geradas pela fala,

tosse, espirro ou procedimentos como aspiração traqueal e broncoscopia. Essas

partículas alcançam rápida dispersão no ar e a maioria permanece em suspensão por

períodos prolongados, podendo ser inaladas por um hospedeiro suscetível.

VEÍCULOS COMUNS

Os microrganismos são transmitidos por veículos contaminados como alimentos,

água, soluções endovenosas, medicamentos ou dispositivos invasivos.

VETORES

Ocorre quando vetores, tais como mosquitos, pássaros, ratos e outros transmitem os

microorganismos.

BARREIRAS DE PROTEÇÃO

● LUVAS

Utilizadas para impedir a contaminação das mãos e para reduzir a transmissão de

patógenos de profissionais de saúde para clientes e também entre clientes.

As luvas devem ser trocadas após a manipulação de cada cliente e as mãos lavadas

após a retirada. O uso de luvas não substitui a lavagem das mãos.

● MÁSCARAS

As máscaras devem ser usadas durante atividades com risco de respingos de

material orgânico em mucosas nasal, oral e durante o contato com clientes portadores

de doenças transmitidas por gotículas ou pelo ar.

● ÓCULOS

Os óculos são utilizados em procedimentos que possam gerar respingos de material

orgânico e atingir a conjuntiva ocular.

● CAPOTE

São utilizados para prevenir a contaminação das roupas e da pele dos profissionais

de saúde (tecido impermeável e manga longa).

PREVENÇÃO PRÉ - EXPOSIÇÃO

Sem dúvida evitar acidentes é a melhor medida a ser adotada.

Um ambiente de trabalho bem montado e uma equipe bem treinada são fundamentais

neste aspecto, enfatizando a necessidade de se implementar ações educativas

permanentes, que familiarizem os profissionais de saúde com as precauções

universais e os conscientizem da necessidade de empregá-las adequadamente, como

medida mais eficaz para a redução do risco de infecção pelo HIV ou hepatite em

ambiente ocupacional. É importante ressaltar que as medidas profiláticas pós

exposição não são totalmente eficazes.

A prevenção pré exposição envolve a atenção aos seguintes quesitos:

a) Boa qualificação técnica dos profissionais;

b) Domínio das técnicas utilizadas;

c) Boas condições de trabalho;

d) Uso de equipamentos de proteção individual;

e) Conhecimento das precauções básicas em biossegurança;

f) Imunização.

* A questão da imunização sempre deve ser considerada prioritária.

PRECAUÇÕES PADRÃO

Denominadas anteriormente Precauções Universais, as Precauções Padrão são

indicadas para todos os tipos de clientes, independente do seu diagnóstico

suspeito ou confirmado, inclusive aqueles imunodeprimidos. Aplicam-se ao

contato com pele não íntegra e mucosa, sangue e todos os fluidos corporais,

secreções e excreções e compreendem:

1) Lavagem das mãos;

2) O uso de luvas, capotes, máscaras e óculos de proteção.

PRECAUÇÕES ESPECÍFICAS

As precauções específicas são baseadas no mecanismo de transmissão das doenças

e devem ser adotadas a partir da suspeita ou confirmação diagnóstica.

As medidas de precauções específicas (aérea, por gotículas e por contato) devem

ser utilizadas sempre em associação com as precauções básicas.

No que diz respeito à manipulação de feridas, fica claro que o uso de equipamentos

de proteção individual é fundamental para prevenção de acidentes biológicos, não

devendo os profissionais de saúde realizar qualquer procedimento que envolva o

contato direto ou indireto com sangue e outros materiais biológicos sem as devida

proteção.

MÓDULO 4 – PROTOCOLOS DE TRATAMENTOS

Úlcera venosa e arterial

Localização Venosa Arterial

Evolução Lenta Rápida

Profundidade Superficial Profunda

Leito Vermelho vivo Pálido

Tamanho GrandePequena e

arredondada

Úlcera venosa e arterialIndicador Venosa Arterial

Alterações na

perna

Manchas varicosas Pele lustrosa, fria.

Edema Presente, piora no

final do dia

Pode estar presente

Dor Variável Muito dolorosa

Pulsos Presente Diminuído/ausente

Pé diabético

• É uma das complicações no paciente

diabético. As complicações mais

graves são infecções, gangrena ou

amputação.

• Pé diabético = neuropatia diabética +

doença vascular periférica.

ARTICLE JOURNAL DEASES INFECTION

3º MÓDULO - COBERTURAS

ANTISSÉPTICOS

● ANTIMICROBIANO – descreve a substância usada para tratar infecções e inclui

antibióticos, desinfetantes e antissépticos.

● ANTISSÉPTICO – descreve um conjunto de soluções químicas de limpeza que

limitam a infecção nos tecidos vivos; alguns tem de ser usados em altas

concentrações para poderem destruir os agentes patogênicos.

● ANTIBIÓTICO – refere-se a substâncias derivadas de microorganismos ou

sinteticamente manufaturadas para atingir as bactérias seletivamente. Destroem ou

inibem o crescimento de outros microorganismos.

O primeiro cuidado com as feridas inicia-se com a limpeza. Durante muito tempo,

utilizaram-se produtos com este propósito, porém estudos demonstraram que a

maioria desses antissépticos apresenta efeitos citotóxicos, retardando o processo de

cicatrização.

O antisséptico tópico ideal deveria preencher os seguintes critérios:

1) Ter ampla atividade antimicrobiana e persistente;

2) Ter toxidade mínima;

3) Não ter efeitos adversos.

Os antissépticos deveriam ser usados por períodos limitados de tempo e o seu uso

deveria ser revisto regularmente; contudo não deveriam ser usados em feridas limpas

e com tecido de granulação.

Antisséptico Formulação Considerações

Ácido acético Solução.

Efeitos contra pseudomas aeruginosa. Deve-se

proteger ao redor da ferida, altera a cor do

exsudato tóxico para fibroblastos em diluição

padrão. Tóxico para os fibroblastos.

Clorexidina

Solução, pó,

curativos

impregnados.

Podem ser usados como alternativa em pacientes

alérgicos ao iodo. Apresenta interação com

sulfadiazina de prata. É bacteriostática para

Gram+

Eficácia rapidamente reduzida na presença de

matéria orgânica. É altamente agressiva ao

processo de cicatrização.

Mel

Aplicação

direta ou em

curativos

impregnados.

Efeitos antimicrobianos são atribuídos a alguns

componentes e propriedades físicas. No entanto,

sua composição é altamente variável, dificultando

os estudos clínicos.

Peróxido de

hidrogênio

Solução,

creme.

Tem efeito oxidante que destrói a bactéria

anaeróbica. Ajuda na remoção de tecidos

desvitalizados. Risco de embolia gasosa, quando

utilizado em fístulas. Pode provocar enfisema

subcutâneo se usando em irrigações forçadas.

Iodo

PVP-I: solução

creme,

pomada,

spray,

curativos

impregnados.

Iodo

cadexomer:

pomada,

Produtos modernos de liberação lenta e gradual

de iodo. Reduz a probabilidade de toxicidade e

coloração. É um complexo surfactante iodado.

Cadexomer iodo: são esferas de iodo altamente

absorventes. Citotóxico para os fibroblastos,

retarda a epitelização e diminui a força tensil da

ferida. Prejudica a microcirculação da ferida em

processo de cicatrização.

pasta, pó,

gazes

impregnadas.

Permaganato

de potássio

Solução,

tabletes para

dissolução em

água.

Usado como sabão para reduzir a carga

bacteriana. Tem efeito adstringente: pode ser útil

em feridas com odor. É fotossensível.

Polyhexametul

- biguanida

PHMB

Solução,

curativos

impregnados.

Conhecido também como polihexamida e

poliaminopropil biguanida; relacionado com

clorhexidina. Usado principalmente em

queimaduras.

Polihexanida

0,1%

(Aquasept)

Solução

aquosa e

Aquasept gel.

Indicado para descontaminar e estimular a

cicatrização; retira a camada de fibrina; elimina o

odor; combate a colonização crítica ou infecção;

elevada capacidade tensoativa; tolerância na pele

ou mucosas; sem risco de toxicidade; ausência de

resistência.

Prata

Sulfadiazina

de prata:

creme,

curativos

impregnados.

Prata iônica:

curativos

impregnados,

prata

nanocristalina.

Disponíveis em várias formas, incluindo

sulfadiazina de prata impregnada (combinação de

prata e antibióticos). Há curativos que liberam

átomos de prata carregados, em contato com o

fluido da ferida. A proporção de prata liberada é

variável nos curativos. Liberação de altos níveis,

seguida por liberação sustentada, parece

contribuir na redução bacteriana e no amplo

espectro de atividade. Colorações pela prata

iônica no leito da ferida e ao redor podem ocorrer

e são usualmente reversíveis.

Hipoclorito de

sódio Solução

Usualmente não recomendado, a menos que

outras opções estejam indisponíveis.Tóxico para

os fibroblastos.

Triclosan

Solução,

curativos

impregnados.

Usado comumente como desinfetante da pele ou

sabão cirúrgico.

Soro

fisiológico

0,9%

Solução

Único agente de limpeza totalmente seguro.

Indicado para limpeza de todos os tipos de

feridas. Mantém a umidade.

Polihexanida e

betaina

(Prontosan)

Solução

É ideal para limpar e hidratar feridas; proporcionar

ao leito da ferida umidade ideal para o processo

de cicatrização; realizar a remoção segura de

crostas de fibrina do leito da ferida; possui o poder

de penetrar e desprender o biofilme, resultando

em um ambiente ideal para o processo de

cicatrização.

Polihexanida

betaina

(Prontosan)

Gel

Limpeza e hidratação de feridas crônicas; não

inibe o processo de granulação ou epitelização;

absorve e reduz os odores da ferida; reduz o

tempo de cicatrização; compatível com os

curativos disponíveis no mercado; pode ser

mantido na ferida durante a permanência do

curativo.

Álcool 70% Solução

Utilizado em sistemas de drenos fechados e

catéter venoso central. Remove a flora bacteriana

local. Contra-indicado em feridas abertas.

SELEÇÃO DE COBERTURAS

Os profissionais de saúde atualmente têm uma escolha maior de curativos ou

coberturas do que qualquer outra época na história. Embora isso traga benefícios

potenciais para os pacientes, a vasta possibilidade de produtos significa que os

profissionais podem achar difícil saber qual é a melhor opção a selecionar. Tornou-se

um desafio selecionar o curativo adequado para cada lesão. Agora há muitas

variações e combinações de tecnologias de curativo disponíveis que os profissionais

podem ficar inseguros com relação ao por que, quando e o que usar. Desta forma

deveremos considerar esses três pilares na escolha da cobertura ideal.

POR QUE

QUANDO O QUE

Vários aspectos devem ser considerados na avaliação da cobertura:

● Conforto do paciente – é de fundamental importância para qualquer produto

utilizado em feridas. Produtos que provocam desconforto, dor, odores desagradáveis

ou qualquer relato de irritação cutânea, devem ter sua aplicação reavaliada.

● Facilidade de aplicação – a tranqüilidade na aplicação significa que a cobertura

pode ser aplicada facilmente e que permanecerá no local. As enfermeiras devem

estar preparadas para realizar curativo em vários tipos de feridas e em diferentes

partes do corpo.

● Eficiência – é o mais importante. Quando um produto não promove cicatrização não

adianta ser confortável ou da fácil aplicação. Ao avaliarem qualquer produto que

utilizam, é interessante que as enfermeiras conheçam pesquisas publicadas e/ou

relatos de caso sistemáticos.

● Custo – é um fator importante em todos os aspectos do cuidado e deve ser

considerado quando se avalia qualquer cobertura. Os custos gerais como a

quantidade do produto necessário, o tempo de uso do produto se comparado a

outros, a disponibilidade do produto por determinado tempo de uso, entre outros,

também devem ser considerados.

Antes de quaisquer problemas com relação à ferida serem abordados, é importante

que o paciente seja avaliado e tratado. Isso deve ser considerado mesmo nos casos

de trauma extremo em uma situação de emergência, onde as vias aéreas e a

circulação são abordados antes do tratamento da ferida ser realizado.

Nos casos de feridas crônicas, o profissional só foca na ferida. Fazendo isso, há um

perigo de se desviar de problemas maiores que interferem e muitas vezes impedem a

cicatrização. A avaliação e tratamento de fatores de saúde subjacentes e etiologias de

ferida específicas são muitas vezes fundamentais para permitir que haja cicatrização.

Há alguns exemplos óbvios que podem ser citados. Úlceras por pressão resultam

parcialmente de uma falha de movimentação. Se não houver maior mobilidade do

paciente, então, o tratamento da ferida local é improvável de ser bem sucedido. Uma

das causas comuns de úlceras de pé diabético é o ajuste inadequado do calçado. Se

isso não for considerado, então, o tratamento da ferida local provavelmente falhará.

Úlceras venosas resultam de distúrbios no sistema do retorno venoso. Se este

problema não for tratado com terapia compressiva eficaz, não haverá sucesso no

tratamento da ferida.

Existem muitos problemas de saúde mais amplos que são considerados como tendo

um impacto na cicatrização. Estes incluem:

● Idade;

● Nutrição;

● Fatores sociais;

● Fatores psicológicos;

●Terapia medicamentosa;

● Outros processos de doenças;

● O ambiente de cuidados.

Uma vez que a saúde geral do paciente tenha sido totalmente avaliada, e as medidas

relevantes exigidas para solucionar problemas identificados tiverem sido

implementadas, então a própria ferida pode ser tratada. O processo de tratamento

envolverá decidir qual curativo será benéfico em termos de cicatrização melhorada.

Há muitas abordagens diferentes para escolher um curativo. A busca pelo curativo

adequado não deve excluir uma avaliação criteriosa da ferida. É essencial que o

enfermeiro descreva o aspecto da lesão na primeira avaliação e nas avaliações

subseqüentes e a partir de então, ela poderá escolher a cobertura mais adequada

para facilitar o processo de cicatrização. Por exemplo, uma ferida que apresente

necrose, isso estreitará a quantidade de categorias de curativos adequada das quais

será preciso escolher entre agentes enzimáticos ou hidrogéis. Isso torna a tarefa de

escolher o produto muito mais fácil, qual dos dois grupos escolher e que produto

selecionar do grupo escolhido.

Frequentemente a associação de curativos tem sido empregada e representa um

desafio para o enfermeiro a seleção da cobertura mais adequada. Por exemplo, uma

ferida pode estar infectada e precisar de desbridamento. A ferida pode também ser

uma cavidade que produz uma alta quantidade de exsudato. Em casos como estes, é

quase inevitável que mais de um curativo seja necessário. Isso não será um problema

desde que as recomendações do fabricante sejam atendidas.

COBERTURAS E SIMILARES

CURATIVO COM ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE)

Atualmente há comercialização de produtos à base de ácidos graxos essenciais

(ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, melaleuca), vitaminas A e E, e lecitina

de soja. Esses produtos podem ser utilizados tanto no tratamento de lesões como na

profilaxia de úlceras por pressão.

A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrização. A

vitamina E tem função antioxidante e protege a membrana celular do ataque de

radicais livres. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção

da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. A

lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele.

Os ácidos graxos essenciais são precursores de substâncias farmacologicamente

ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica e

possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas e acelerando

o processo de granulação tecidual.

● Composição

Óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, lecitina de

soja, vitaminas A e E.

● Mecanismo de ação

-Promove quimiotaxia de leucócitos e angiogênese;

- Mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação;

- Aplicação em pele íntegra forma uma película protetora;

- Previne escoriações devido a sua alta capacidade de hidratação;

- Proporciona nutrição celular local.

● Indicação

- Prevenção de úlcera por pressão;

- Tratamento de ferida abertas;

- Lesões cavitárias ou superficiais com tecido de granulação.

● Tipos de feridas

- Lesões abertas.

● Contra indicações

- Feridas com cicatrização por primeira intenção;

- Feridas neoplásicas.

● Periodicidade de troca

- A cada 24 horas ou sempre que a cobertura secundária estiver saturada.

Nomes Comerciais

Derivados do ácido linoléico: Dersani, Ativoderm, GE Derm, Ativo Derm, AGE;

Derivados do ácido linoleico com lanolina: Sommacare, Saniskin;

Derivados do ácido ricínoleico da mamona: Hig Med

CURATIVO COM PLACA DE HIDROCOLÓIDE

São curativos que tem a finalidade de tratamento de feridas limpas e prevenção de

úlceras por pressão. A camada externa destes curativos serve como barreira térmica

aos gases, líquidos, microbiana e mecânica. A camada interna externa destes

curativos tem as propriedades de absorção de exsudato (gel), manutenção do pH

ácido e manutenção de ambientes úmidos, estimulando a angiogênese e o

desbridamento autolítico. Alivia a dor através da proteção das terminações nervosas

e não-aderência ao leito da ferida e é auto-aderente, dispensando a utilização de

curativos secundários.

● Composição

- Camada externa: Espuma de poliuretano;

- Camada interna: Gelatina, Pectina, Carboximetilcelulose sódica.

● Mecanismos de ação

- Estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico;

- Acelera o processo de granulação tecidual;

- Em contato com o exsudato forma um gel hidrofílico que mantém o meio úmido.

● Indicações

É indicado na prevenção e tratamento de feridas crônicas, abertas e úlceras de

pressão não infectadas, com leve a moderada exsudação.

● Tipos de feridas

- Feridas abertas não infectadas, com leve a moderado exsudato;

- Prevenção ou tratamento de úlceras por pressão não infectadas;

- Feridas secas com pouco ou médio exsudato;

- Lesões em fase de granulação;

- Feridas com dano parcial de tecido;

- Feridas com ou sem necrose.

● Contra Indicações

- Não deve ser usado em feridas fúngicas ou infectadas;

- Feridas muito exsudativas, pois diminui a vida média do curativo necessitando de

trocas mais freqüentes;

- Em feridas com necrose de liquefação;

- Feridas cavitárias;

- Queimaduras de 3º grau.

●Periodicidade de troca

Sempre que o gel extravasar ou o curativo descolar ou no máximo a cada 7dias.

Nomes Comerciais

DuoDerm, Comfeel, Hydrocol, Tegasorb, Restore, Replicare, Askina Biofilme,

Suprasorb H.

CURATIVO DE ALGINATO DE CÁLCIO COM COLÁGENO

É um curativo composto de colágeno e alginato que fornece apoio estrutural para o

crescimento celular favorecendo a condição ideal de meio úmido. É altamente

absorvente para feridas com moderada a intensa exsudação, mantém um micro

ambiente fisiologicamente úmido na superfície da ferida que é condutivo à formação

de tecido de granulação e faz com que a cicatrização ocorra mais rapidamente.

Composição

●Partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina;

●90% de colágeno;

●10% de alginato.

Mecanismo de ação

● O colágeno promove granulação e epitelização;

● Quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos;

●O colágeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos sanguíneos;

●O alginato absorvente forma um gel que mantém o meio úmido e controla o

exsudato.

Indicações

- Feridas abertas, com exsudato de moderado a intenso;

- Feridas em qualquer fase do processo de cicatrização;

O colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato

nas feridas exsudativas.

Tipos de feridas

● Úlceras de etiologia vascular;

● Úlceras diabéticas;

● Queimaduras de 2º grau;

● Abrasões e feridas traumáticas cicatrizadas por segunda intenção;

● Incisões cirúrgicas deiscentes;

● Sítios doadores;

● Úlceras por pressão.

Contra Indicação

● Para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

● Feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiológico;

● Para feridas com tecido necrosado;

● Em feridas muito exsudativas.

Periodicidade de troca

● Deve ser trocado a cada 48horas em lesões limpas;

● Em feridas muito exsudativas deve ser feita quando ocorrer saturação da

cobertura secundária;

● Trocar a cobertura secundária sempre estiver saturada;

● Trocar o curativo de alginato com colágeno entre 2 a 4 dias, dependendo da

quantidade de exsudato.

Nomes comerciais:

Fibracol Plus, Promogran, Hy cure.

COBERTURAS IMPREGNADAS COM PRATA

CURATIVO COM CARVÃO ATIVADO

É um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões

infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores de carvão. A

prata exerce função bactericida tópica.

Composição

● Cobertura de contato de baixa aderência, envolta por camada de tecido não

tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%. O curativo não

pode ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ou da prata na lesão.

Mecanismo de ação

Absorve o exsudato da ferida e filtra o odor;

A prata exerce ação bactericida;

● Diminui a colonização e ou infecção da ferida.

Indicações:

● Usados em feridas infectadas exsudativas com ou sem dor;

● É um curativo com ação microbicida tópica que não desenvolve resistência, o

que é comum no uso de antibióticos;

● Pode ser usado com outros agentes como o AGE e Alginato.

Tipos de feridas

● Neoplásicas fétidas e demais feridas infectadas.

Contra Indicação

● Feridas limpas e lesões de queimadura;

● A cobertura não pode ser recortada.

Periodicidade de Troca

Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada;

Trocar o curativo de carvão ativado inicialmente a cada 48 ou 72 horas, dependendo

da capacidade de absorção;

Quando a ferida estiver sem infecção, a troca deverá ser feita de 3 a 7 dias.

Obs.: Quando reduzir o exsudato e o odor e houver granulação da ferida, substituir o

carvão ativado por outro tipo de curativo que promova a manutenção do meio úmido.

Não é indicado a pratica de lavagem da cobertura de carvão, quando a cobertura

estiver saturada deverá ser descartada.

Nomes comerciais:

Actisorb Plus 25, Carboflex, Vliwaktiv.

CURATIVO DE ESPUMA COM PRATA

É um curativo de espuma que contém prata como componente ativo. O curativo

proporciona um meio ambiente úmido ótimo para a cicatrização da ferida, combinando

atividade antimicrobiana efetiva com controle do exsudato.

Composição

É um curativo de espuma de poliuretano que contém um composto de prata

homogeneamente disperso na estrutura da espuma. A prata é dispensada no leito da

ferida quando em contato com o exsudato e a dispensação contínua à medida que o

curativo se mantém aplicado em contato com essa exsudação. Dependendo da

quantidade de exsudato, a dispensação da prata pode durar até 7 dias.

Mecanismo de ação

● Absorve o exsudato;

● A prata exerce ação bactericida;

● Promove uma redução do odor causada por microorganismos na ferida.

Indicações

● Indicado para feridas de moderada a alta exsudação;

● Feridas estagnadas em função de infecção por bactérias ou mesmo onde haja

suspeita ou risco de infecção.

Tipos de feridas

● Indicado para úlceras de perna e úlceras de pressão;

● Pode ser usado também para queimaduras, áreas doadoras de pele, feridas

pós-operatórias e abrasões na pele;

● É indicado para feridas em pé diabético.

Periodicidade de troca

● Os curativos demonstram atividade antimicrobiana in vitro até 7 dias;

Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada.

Nome comercial:

Contreet espuma não adesivo, Contreet espuma adesivo, Contreet espuma

cavidade.

CURATIVO DE HIDROFIBRA COM PRATA

É um curativo absorvente de hidrofibra com prata.

Composição

Curativo antimicrobiano impregnado com prata iônica, macio, estéril, de não tecido em

placa ou fita, composto por carboximetilcelulose sódica e 1,2% prata iônica, que

promove uma concentração máxima de 12mg de prata para cada 10cm² de curativo.

A prata presente no curativo tem a função de inativar às bactérias retiradas do leito e

retidas dentro da fibra do curativo, promovendo uma barreira antimicrobiana que

protege o leito da ferida.

Mecanismo de ação

● Este curativo tem a capacidade de absorver grandes quantidades de exsudato

e bactérias no leito da ferida;

● Incorpora a prata iônica em sua estrutura;

● Liberação imediata e controlada de íons prata;

● Liberação prolongada de íons de prata conforme a absorção e retenção do

exsudato;

● Amplo espectro, com ação bactericida (Pseudomonas aeruginosa, MRSA e

VRE).

Vantagens

● Forma um gel em contato com o exsudato;

● Absorve e retém o exsudato e suas bactérias;

● Reduz o risco de maceração;

● Minimiza o risco de contaminação cruzada;

● É facilmente adaptável.

Indicações

● Úlcera por pressão;

● Úlceras vasculares venosas;

● Úlceras vasculares arteriais;

● Úlceras do pé diabético;

● Feridas traumáticas;

● Feridas pós-cirúrgicas;

● Escaldaduras e queimaduras de 2º grau;

● Feridas oncológicas.

Contra Indicação

● Não deve ser usado em pacientes que tenham apresentado reações alérgicas

ou com conhecida sensibilidade ao curativo ou algum de seus componentes.

Nome comercial:

Aquacel AG

CURATIVO DE SILVERCOAT

É um curativo estéril composto por fibra de nylon recoberto com prata. É um curativo

flexível, esticável e não aderente.

Composição

Malha de nylon recoberta com uma fina camada de prata metálica na concentração

de 12 a 20%.

Mecanismo de ação

● Pode ser utilizado em contato direto com a ferida, onde desenvolve uma

potente ação antimicrobiana;

● Na prevenção de contaminação de feridas.

Tipos de feridas:

● Pequenas abrasões;

● Cortes;

● Arranhões;

● Queimaduras;

● Incisões;

● Áreas doadoras e receptoras de enxertos cutâneos;

● Úlceras por pressão;

● Úlceras venosas;

● Úlceras diabéticas;

● Feridas infectadas;

● Prevenção de contaminação.

Contra Indicação

● Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes.

Periodicidade de troca

● O curativo pode permanecer na ferida até 7 dias.

OBS: o curativo deve ser removido antes de desfibrilação cardíaca, da

realização do exame de ressonância magnética e da administração de

radioterapia.

Nome comercial:

SILVERCOAT

CURATIVO DE COLÁGENO COM PRATA

É um curativo estéril composto por colágeno, celulose regenerada oxidada e 1% de

prata.

Composição:

● 55% de colágeno;

● 44% de celulose regenerada oxidada;

● 1% de p ra ta .

Mecanismo de ação

● Absorve os componentes destrutivos do fluido da ferida e controla os

microorganismos promovendo o bio-equilíbrio necessário para a cicatrização da

ferida;

● Promove o crescimento do tecido saudável simultaneamente liberando prata

para a ferida.

Indicações

● Feridas infectadas ou não;

● Feridas com qualquer nível de exsudato.

Tipos de feridas

● Úlceras diabéticas;

● Úlceras vasculares (venosas e mistas);

● Úlceras por pressão;

● Feridas doadoras;

● Outras feridas com superfície com sangramento;

● Feridas de espessura total e parcial;

● Feridas traumáticas com cicatrização por secunda intenção;

● Deiscências cirúrgicas;

● Abrasões.

Contra Indicação

● Para queimaduras de terceiro grau;

● Caso de hipersensibilidade a qualquer um dos componentes.

Nome comercial: Prisma

CURATIVO ADESIVO DE HIDROPOLÍMERO

É um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudação,

proporcionando um ambiente úmido facilitador do processo de granulação. Este

curativo é mais aderente devido à presença de uma camada de hidropolímero com

capacidade de expansão e manutenção da adesão do curativo à lesão. É um adesivo

de poliuretano revestido com espuma de hidropolímero de alta densidade.

Composição

● Almofada de espuma composta de três camadas sobrepostas, sendo uma

central de hidropolímero que se expande delicadamente à medida que absorve

exsudato e duas outras formadas por não tecido e não aderente o que evita agressão

aos tecidos na remoção.

Mecanismos de ação

Proporciona um ambiente úmido e estimula o desbridamento autolítico;

Absorve o exsudo e expande-se delicadamente à medida que absorve o exsudato.

Indicações

● Feridas cavitárias;

● Feridas superficiais (placa);

● Feridas livres de infecção; em feridas com média e pequena quantidade de

exsudato, livre de tecido desvitalizado e em fase de granulação;

● Feridas exsudativas (drenos), limpas, em fase de granulação.

Tipos de feridas

● Feridas limpas com baixa a moderada exsudação.

Contra Indicações

● Lesões com vasculite ativa;

● Feridas colonizadas ou infectadas com tecido desvitalizado ou necrose;

● Queimaduras de 3º grau;

● Feridas secas ou com pouco exsudato.

Periodicidade de Troca

As trocas variam de acordo com a exsudação, ao notar que ainda resta 1 cm de borda

do coxim maior (hidropolímero) livre de exsudato, deve-se substituir o curativo. Sua

média de permanência é de 48 a 72 horas para feridas moderadamente exsudativas.

Nomes comerciais: Tielle, Tielle Plus, Permafoam, Polymem Allevyn, Allevyn

cavite, Biatain, Curafoam, Elasto-gel,Elasto-gel ToeAid, Hidrafoam, Lyofoam,

Oprasorb.

CURATIVO COM ALGINATO DE CÁLCIO

Os alginatos são sais do polímero natural de cálcio algínico derivado das algas

marinhas marrons. Estes curativos são comercializados em embalagens individuais e

estéreis e são especialmente indicados para feridas cavitárias altamente exsudativas,

devido ao seu elevado poder de absorção e eficiente estímulo à granulação tecidual.

Composição

● Fibras de não-tecido, derivados de algas marinhas, composto pelos ácidos

gulurônico e manurônico, com íons de cálcio e sódio incorporados em suas fibras.

Mecanismo de ação

Em contato com exsudato ou sangue forma um gel fibroso, hidrofílico, hemostático e

rico em cálcio que interage com os íons de sódio da ferida absorvendo o excesso de

exsudato e ou sangue e mantendo o meio úmido.

Auxilia no desbridamento autolítico;

Alta capacidade de absorção e diminui o odor da ferida;

Resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para cicatrização;

Induz hemostasia;

Pode ser usado em feridas cavitárias e tunelizantes com ou sem infecção.

Indicação

Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infecção e lesões cavitárias com

necessidade de estímulo rápido do tecido de granulação;

Feridas superficiais com perda parcial de tecido (placa);

Feridas cavitárias profundas, com ou sem infecção (fita);

Feridas agudas ou crônicas;

Feridas colonizadas ou infectadas.

Contra Indicação:

● Lesões superficiais ou feridas sem ou com pouca exsudação;

● Lesões por queimadura;

● Feridas secas.

Periodicidade de troca:

● Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada;

Feridas infectadas a cada 24 horas;

Feridas limpas ou com sangramento a cada 48 horas ou quando saturado;

Feridas limpas altamente exsudativas: a troca será feita sempre que estiver saturada.

Nomes comerciais:

Kaltostat, Algoderm, Seasorb, Nu-Derm, Acquacell, Curasorb, Melgisorb,

Sorbsan, Suprasorb, Tegagem, Restore Calcicare.

CURATIVO COM HIDROGEL

Hidrogel é um composto transparente, amorfo ou placa, incolor. As placas são

geralmente compostas por água, propilenoglicol e carboximetilcelulose ou água e

PVPI.

Existem ainda os hidrogéis que possuem associação com alginato, o que lhes

confere capacidade de maior poder de absorção e desbridamento químico, indicados

para feridas com tecido necrótico e tecido desvitalizado.

Composição:

Gel transparente, incolor, composto por:

- Água (77,7%);

-Carboximetilcelulose - CMC(2,3%);

Propolenoglicol – PPG (20%).

Mecanismos de ação:

Amolece e remove o tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico;

Água - mantém o meio úmido;

Carboximetilculose (CMC) – facilita a reidratação celular e o desbridamento;

Propilenoglicol (PPG) – estimula a liberação de exsudato;

Favorece a angiogênese;

Quimiotáxico para leucócitos.

Indicações:

●Remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas. ●Preenchimento

de espaços mortos;

●Feridas cavitárias;

●Feridas em granulação.

Tipo de ferida:

●Feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose;

● Feridas limpas, superficiais, com macerações, cortes e abrasões;

● Áreas doadoras e receptores de enxerto;

●Úlceras diabéticas e úlceras por pressão;

●Úlceras em membros inferiores (arteriais, venosas e mistas);

●Queimaduras de 1º e 2º grau.

Contra-Indicações:

● Incisões cirúrgicas fechadas, com muito exsudato ou colonizadas por fungos

nem sobre a pele íntegra.

Periodicidade de troca:

Feridas infectadas – no máximo 24 horas.

Necrose – no máximo a casa 72 horas.

Nomes comerciais: SAF - Gel, Purilon, Intrasite gel, dermagran, DuoDerm gel,

Hidrosorb, Hidrosorb Plus, Hypligel, Nu-gel, Elasto - gel, Askina gel, Suprasorb

G.

CURATIVOS COM GAZE

Existem muitos tipos de gaze: com tecido de algodão ou sintéticos, entrelaçados ou

não, com maior ou menor número de fios. As gazes podem ser ainda impregnadas ou

não com agentes emolientes, para evitar aderência e facilitar sua remoção, evitando

lesão aos delicados tecidos em formação. Seu objetivo é absorver o exsudato e

permitir evaporação e manutenção do meio úmido.

Curativos de gaze simples

Vantagem: as maiores vantagens dos curativos de gaze são seu baixo custo, a

facilidade de uso e o fato de estarem disponíveis na maioria das instituições.

Desvantagens:

-Não se deve utilizar gaze seca diretamente sobre a lesão, exceto quando se deseja

realizar o desbridamento seco, devendo-se umedecê-la em soro fisiológico ou agente

desbridante, conforme avaliação da ferida;

-As gazes têm pouca capacidade de absorção de exsudato, exigem trocas freqüentes,

precisam de cobertura secundária e fixação e podem provocar maceração das áreas

adjacentes, devido a extravasamento de líquidos;

-Além de serem permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como

corpo estranho, podendo provocar inflamação e infecção; o uso de curativos de

demanda, portanto, cautela.

Curativos de gaze não aderente

Há dois tipos de gaze não aderente: o impregnado e o não impregnado.

Entre as gazes não aderentes impregnadas, podem ser encontradas:

Nomes comerciais:

-Gaze de acetato de celulose impregnada com petrolato (Adaptic), PVPI a 10%

(Inadine), gaze não aderente de fibras de poliéster hidrófobo impregnada com

ácidos graxos essencial(Atrauman), gaze impregnada com aloe

vera(CarresynGauze), gaze parafinada impregnada com uma base lubrificante

branca e hidrofóbica(Lomatuell H), gaze não aderente, constituído por uma

malha de acetato de celulose impregnada com uma formulação oleosa de

origem vegetal enriquecida com AGE (Gaze Rayon).

Entre as gazes não aderentes não impregnadas, podem ser citadas a Telfa e a

Melolin. Essas gazes absorvem pouco exsudato.

Mecanismos de ação

Proporciona a não-aderência da ferida e permite o livre fluxo de exsudatos, não

interferindo com o tecido de regeneração e evitam a dor durante a troca.

Indicações

queimaduras superficiais, úlceras vasculares, áreas cruentas, pós-trauma ou pós-

ressecção cirúrgica, áreas doadoras e/ou receptoras de enxerto, abrasões,

lacerações e demais lesões com necessidade da não-aderência do curativo à lesão,

feridas com formação de tecido de granulação.

Tipo de ferida

●Feridas superficiais limpas

Contra Indicações

Não deve ser usadas em feridas com cicatrização por primeira intenção e feridas

infectadas.

Periodicidade de troca

Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderência à lesão ou de acordo

com a saturação do curativo secundário.

NOTA: ALGUNS TIPOS DE GAZES NÃO ADERENTES SÃO IMPREGNADAS COM

ANTIMICROBIANOS, QUE PODEM SER TÓXICOS AOS FIBROBLASTOS.

MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEÁVEIS

É um material com possibilidade de uso como cobertura primária ou secundária,

indicado principalmente para oclusão de lesões planas, pouco exsudativas. São

transparentes, facilitando a visualização das características da lesão e permitindo

maior mobilidade ao paciente.

Composição

Filme de poliuretano, transparente, elástico, semipermeável, aderente à superfícies

secas.

Mecanismos de ação

Proporciona ambiente úmido, e pH natural da pele, favorável à cicatrização;

Possui permeabilidade seletiva, permitindo a difusão gasosa de água;

Impermeável a fluidos e microorganismos.

Indicações

Fixação de cateteres vasculares, proteção de pele íntegra, prevenção de úlcera por

pressão, cobertura de incisões cirúrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato,

cobertura de queimadura de 1º e 2º graus, coberturas de áreas doadoras de enxerto.

Tipos de feridas

●Incisões cirúrgicas, lesões superficiais, áreas doadoras de enxertos, escoriações,

inserção de cateteres vasculares e queimaduras de 1º e 2º grau.

Contra Indicações

Feridas com muito exsudato, feridas infectadas.

Periodicidade de troca

Trocar quando perder a transparência, descolar da pele ou se houver sinais de

infecção. Permanecer por no máximo 7 dias.

NOTA: Ao contato direto com a lesão dispensa curativo secundário.

Nomes comerciais:

Bioclusive, Tegaderm, Opsite, Hidrofilm, Aquagard, Blisterfilm, Mefilm, Poliskin.

COLAGENASE

As pomadas enzimáticas são compostas de enzimas específicas para determinados

substratos com objetivo de auxiliar no desbridamento da lesão; entretanto, há grande

controvérsia quanto a sua ação como potencializador do processo de reparação,

como acreditava até alguns anos.

Composição

Colagenase clostridiopeptidase a e enzimas proteolíticas.

Mecanismo de ação

Age seletivamente degradando o colágeno nativo da ferida, promovendo o

desbridamento enzimático de forma suave sob os tecidos desvitalizados.

Indicações

Desbridamento enzimático e não invasivo das lesões.

Contra Indicações

Feridas com cicatrização por primeira intenção ou em pacientes sensíveis a seus

compostos.

Tipos de lesão

●Feridas com tecidos desvitalizados.

Periodicidade de troca

24 horas.

Nomes comerciais:

Kollagenase; Iruxol; Fibrase; Iruxol Mono; Santil; Fibrase.

CURATIVO COM PAPAÍNA

É uma proteolítica constituída por um conjunto de proteases sulfidrílicas extraídas da

planta Carica papaya sua utilização em feridas tem sido amplamente estudada por

pesquisadores quanto a sua ação e ao estabelecimento de protocolos para sua

aplicação em diversos tipos de lesões. Pode ser manipulada ou encontrada

comercialmente associada a uréia ou com uréia e clorofila.

Composição

Complexo de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia (Carica

papaya).

Mecanismo de ação

●Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento

químico;

●Estimula a força tênsil das cicatrizes;

●Acelera o processo de cicatrização;

●Ação bactericida, bacteriostática e anti-inflamatória.

Indicações

Todas as fases do processo de cicatrização; em feridas secas ou exsudativas,

colonizadas ou infectadas com ou sem áreas de necrose. Sua indicação, forma e

concentrações para utilização variam de acordo com o tipo de lesão:

●2% - feridas com tecido de granulação;

●4 a 6% - quando existe exsudato purulento;

●10% - quando há presença de tecido necrótico.

Contra Indicações

● Contato com metais, devido ao poder de oxidação;

● Tempo prolongado de preparo devido à instabilidade da enzima que é de fácil

deterioração.

Periodicidade

No máximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturação do curativo secundário.

Nome comercial

MANIPULADO

SULFADIAZINA DE PRATA

O tratamento de lesões por queimadura, bem como a prevenção da contaminação

destas lesões, sempre foi uma enorme preocupação na assistência hospitalar ao

queimado. A sulfadiazina de prata é o composto mais utilizado para estas lesões

principalmente pelas características bactericidas e bacteriostáticas dos sais de prata.

Composição

Sulfadiazina de prata 1% hidrofílica.

Mecanismo de ação

Capacidade bactericida imediata e bacteriostática residual devido aos sais de prata.

O íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana

citoplasmática da célula bacteriana.

Indicações

Prevenção de colonização e tratamento da ferida queimada. Lesões infectadas com

ou sem exsudato, ou com tecido necrótico.

Contra Indicações

Hipersensibilidade ao produto.

Periodicidade de troca

A cada 12 horas ou quando houver saturação da cobertura secundária.

Nomes comerciais:

Dermazine; Pratazine; Dermacerium; AGE Derm.

FATOR DE CRESCIMENTO CELULAR

Os fatores de crescimento são substâncias biologicamente ativas, que se tem

revelado com recursos extremamente promissores, e sua ação já está comprovada

em modelos experimentais, mais ainda são necessários mais estudos que evidencie

sua aplicação clínica. Existem inúmeras pesquisas em andamento que visam a

identificação precisa da ação de cada um desses fatores, dos quais os mais

investigados são: o fator de crescimento derivado de plaquetas ( PDGF), o fator

transformador ( TFG-beta), fator de crescimento fibroblástico (FGF), fator de

crescimento semelhante à insulina ( IGF) e o fator de crescimento epidérmico (

EGF).

Composição

Fator de crescimento derivado de plaquetas, constituído por dois polipetídeos

idênticos + ingrediente ativo + conservantes + estabilizantes em uma base

carboximetil celulose.

Indicações

Úlceras de difícil cicatrização, com dano parcial, mas que tenham adequado aporte

sanguíneo.

Ação

Age na membrana celular, estimulando a divisão e proliferação celular.

Benefícios

- Ativa macrófagos e fibroblastos;

- Acelera a granulação celular.

Limitações

- Requer troca diária no mesmo horário, alem de necessitar de ser umedecido após

doze horas;

- Requer cobertura secundária;

- Eficácia ainda não comprovada nos pacientes não diabéticos;

- Custo elevado.

Nome comercial: REGRANEX

PROTETORES CUTÂNEOS

Tem a função de proteger a pele nas áreas periostomias e regiões adjacentes a

feridas exsudativas e fístulas ou nos processos de dermatite de contato por

extravasamento de líquidos.

Composição

Gelatina + pectina + carboximetilcelulose + polisobutileno.

Indicações

- Placas: usadas sobre a pele, para proteger ou regenerar, e para a fixação de

bolsas, ao redor de drenos, estomas e fístulas;

- Pó: para lesões úmidas: proteção e fixação da placa;

- Pasta: serve como um anel selante entre o estoma e a pele adjacente;

- Solução líquida, bastão ou compressa: película protetora transparente, de

secagem rápida.

A albumina também é uma opção como protetor cutâneo.

Nomes comerciais:

Stomahesive, Cavillon, Hidrocolóide em Placa, Grânulos ou Pasta, Películas

protetoras, Menalind Professional.

BANDAGENS PARA COMPRESSÃO

É o único tratamento de feridas que depende de avaliação especializada e prescrição

médica por ser de uso específico para úlceras venosas de perna e edema linfático,

podendo ser prejudicial se for mal indicado, por ex. para úlceras arteriais ou mistas.

As bandagens são utilizadas como uma opção para o controle clínico da hipertensão

dos membros inferiores, visando auxiliar no processo de cicatrização das úlceras

venosas. Existem dois sistemas básicos de compressão.

Bandagem de curto estiramento (BCE) – o sistema de curto estiramento ou inelástico

é preferível quando o membro está edemaciado, pois esse sistema produz mínimo ou

nenhuma elasticidade e o efeito é obtido através da contração e relaxamento da

panturrilha durante a deambulação. Por esta razão, esse tipo de compressão não está

indicado para pessoas que não deambulam. A compressão inelástica é obtida com a

bota de unna.

Indicação

Tratamento ambulatorial e domiciliar de úlceras venosas de pernas e linfedemas.

Composição

O produto manipulado consiste de uma gaze elástica contendo óxido de zinco 10%,

que não endurece, glicerina, gelatina em pó e água. O produto comercializado é

acrescido de glicerina, acácia, óleo de castor e petrolato branco para evitar o

endurecimento.

Contra Indicações

Em úlceras arteriais e úlceras arteriovenosas e em presença de infecção ou miíase,

sinais e sintomas de trombose venosa profunda.

Periodicidade de troca

Semanal

Nomes comerciais:

Flexidress, Viscopaste, Rosidal K.

Bandagem de longo estiramento (BLE) e meias elásticas – especialmente as de

quatro camadas, são as mais usadas nos USA e Reino Unido. Oferecem como

grande vantagem sobre as de curto estiramento a manutenção contínua da

compressão mesmo quando o membro está elevado e durante vários dias. No

entanto, em nosso meio, esse tipo de compressão, embora existente, ainda não é

largamente utilizada provavelmente pelo custo e também pelo clima quente. O que

normalmente é utilizado, nesse tipo de compressão, são as faixas elásticas.

Nomes comerciais: Cobam, Surepress Tensoplast, Fortelast.

As meias elásticas de compressão são difundidas, embora exista a dificuldade calçá-

las, principalmente por pessoas idosas.

COBERTURAS ANTIMICROBIANAS IMPREGNADAS COM PHMB

A Polihexametileno Biguanida (PHMB) é um antisséptico do mesmo grupo da

clorexidina. Apresenta baixa toxicidade sistêmica, baixa absorção pela pele e possui

eliminação rápida e completa pela urina. As principais características são:

●Antisséptico ativo contra grande número de microorganismos;

●Mantém sua atividade em ambiente úmido por até 72 horas;

●Não é tóxico sobre tecidos vivos;

●Não interfere na reepitelização tissular.

Mecanismo de ação

●Modifica a permeabilidade da membrana citoplasmática microbiana levando à morte

da célula bacteriana;

●Possui amplo espectro de ação contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e

Candida spp;

●Possui amplo espectro de ação contra MRSA, MRSCN, VRE, Pseudomonas

aeroginosa, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Candida, Proteus mirabilis,

Serratia, Enterobacter cloacae, Escherichia coli.

COBERTURAS IMPREGNADAS COM PHMB TÊM COMO FINALIDADE DE USO:

●Profilática – formando uma barreira biológica;

●Terapêutica – suprimindo o crescimento microbiano local;

●Absorção de secreção.

Existem dois tipos de coberturas com PHMB:

●Cobertura primária:

- barreira biológica;

- tratamento microbicida;

-absorção de secreção.

●Cobertura secundária:

- barreira biológica;

- absorção de secreção.

●Coberturas de gaze convencional não são barreiras efetivas contra a migração;

●Cobertura com PHMB tem se mostrado mais eficaz do que com iodóforo,

especialmente em presença de proteína e, mesmo úmida, mantém sua atividade por

cerca de 72 horas;

●Cobertura com PHMB tem mostrado ausência de toxicidade para o tecido;

● PHMB pode ser usado como cobertura primária ou secundária.

Nomes comerciais: Kerlix, Suprasorb X + PHMB.

FITOSCAR

Medicamento fitoterápico a base de Stryhnodendron Adstringens Coville.

Uso tópico: pomada de 60mg/g. Bisnaga contendo 20g. Fitoscar possui efeitos

cicatrizantes.

Mecanismo de ação

●Promove a cicatrização pela formação de uma película protetora na região

lesionada;

●Diminui o processo inflamatório, a neovascularização e o edema do ferimento;

●Estimula a formação de tecido de granulação subjacente ao epitélio assim como

estimulam a proliferação epitelial;

●Apresenta atividade anti-séptica e antimicrobiana contra S. epidermidis, E. coli,

Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, S. aureus entre outros devido à inibição

de enzimas de bactérias e fungos.

Indicações

●Está indicada com agente cicatrizante em vários tipos de lesões.

Contra Indicações

●Em pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um dos componentes

da fórmula;

●Em úlceras de pressão de estágio III e IV: necrose com comprometimento de ossos

ou partes moles;

●Suspeita de osteomielite, artrite séptica ou celulite avançada;

●Em feridas com indicação de desbridamento.

Posologia

●Recomenda-se a aplicação do produto em toda a área lesada, de 2 3 vezes ao dia,

após limpeza e assepsia adequada do local.

OBS: Por se tratar de um medicamento só deverá ser utilizado com prescrição

médica.

OXIGENOTERAPIA HIPEBÁRICA

A oxigenoterapia hiperbárica vem sendo usada há muitos anos na recompressão para

mergulhadores, com as complicações causadas pela descompressão. Mais

recentemente, tem sido usada para feridas de difícil cicatrização. O tratamento com

oxigênio hiperbárico é definido como “o paciente respirando em ambiente com 100%

de oxigênio, intermitentemente, num ponto mais alto do que a pressão do nível do

mar”. O tratamento é administrado colocando-se o paciente dentro de uma câmara de

pressão, que pode ser projetada para uma ou mais pessoas. A duração da terapia

varia de acordo com a condição sob tratamento.

Mecanismo de ação

●A capacidade bactericida está diretamente relacionada ao aumento da oferta de

oxigênio para o tecido;

●Há maior eficácia dos fagócitos na eliminação de bactérias quando há oxigênio

suficiente;

●Geralmente, os microorganismos mais afetados por fatores oxidativos são os mais

freqüentes na formação de abscessos e lesões.

Indicação

● Lesões isquêmicas infectadas;

●Grandes lesões com comprometimento da oferta microvascular;

●Pacientes diabéticos com lesões em extremidades inferiores;

●Indicada para aumentar a demanda de oxigênio local no tecido isquêmico através de

vários mecanismos que facilitam a cicatrização;

●Indicado para o tratamento de úlcera venosa de estase refratária a outros

tratamentos;

●Úlcera por pressão nos casos em que haja osteomielite ou para estimular o tecido

de granulação para reconstrução;

●Úlceras por insuficiência arterial refratárias mesmo após a revascularização, para

preparar o leito vascular para enxerto de pele ou para promover a cicatrização;

●Pessoas que apresentam lesões associadas a radiação.

FECHAMENTO ASSISTIDO A VÁCUO (Vacuum Assisted Closure) VAC.

É um sistema único que aplica uma pressão subatmosférica controlada e localizada

uniforme no leito da ferida. A terapia V.A.C. promove o aumento do fluxo sanguíneo

local estimulando a formação de tecido de granulação de forma mais rápida. Além

disso, diminui o edema da ferida removendo o exsudato e auxiliando na diminuição da

carga bacteriana. Compreende uma esponja que é aplicada diretamente no leito da

ferida, coberta por uma película semipermeável, um tubo coletor, que liga a esponja

ao sistema de sucção (bomba V.A.C.). Todo o exsudato é coletado através de um

reservatório. A pressão pode ser aplicada de modo contínuo ou intermitente.

Indicações

● Feridas Crônicas;

●Feridas Agudas;

●Feridas Traumáticas;

●Amputações;

●Deiscências;

●Queimaduras;

●Úlceras (diabéticas ou por pressão estágio III e IV, venosas, arteriais e mistas);

●Síndrome Compartimental Abdominal;

●Enxertos e Retalhos.

Contra Indicações

Malignidade no leito da ferida;

Osteomielite não tratada;

Tecido necrótico com presença de escara;

Fístulas não exploradas;

Sobre vasos sangüíneos ou órgãos expostos.

Precauções

Sangramento ativo no leito da ferida;

Uso de anticoagulantes;

Próximo a vasos sanguíneos ou tendões;

Fístulas entéricas.

Mecanismo de ação

Deverá ser feito desbridamento de toda a escara e crosta endurecida. As áreas

de esfacelo podem permanecer na ferida no inicio da terapia, no entanto, a

presença de esfacelo pode retardar o processo de cicatrização;

Livre de osteomielite ou recebendo tratamento simultâneo de antibiótico;

Com suficiente suprimento de circulação para permitir a cicatrização;

Obter uma avaliação de um suporte de nutrição para assegurar um estado

nutricional e suplementação apropriada, caso seja necessária para otimizar o

processo de cicatrização;

Manter ativa a terapia de pressão negativa durante 24 horas. Se a terapia

desligar durante o período que exceda 02 horas, poderá ocorrer a perda da

funcionalidade levando a saturação da esponja e ao extravasamento de

exsudato. Neste caso deve-se remover e substituir por outra esponja.

PROGRESSO DE CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

A aparência da ferida deverá começar a mudar de cor e ficar na cor roxa mais

escura de acordo com o aumento de perfusão da ferida;

A cor de exsudato pode mudar de seroso para serosanguinolento, é possível

notar um tipo de drenagem hemática durante a terapia isso se deve ao aumento

da perfusão sanguínea e a ruptura de vasos capilares à medida que aumenta a

formação de tecidos de granulação;

O volume do exsudato deve diminuir gradativamente;

É necessária uma avaliação imediata em caso de um rápido e repentino

aumento de drenagem hemática no tubo e ou reservatório;

As medidas iniciais da ferida devem começar a diminuir contando que continue

ativo o processo de cicatrização, deve-se fazer a mensuração e o registro

fotográfico da ferida e documentá-las de acordo com o protocolo da instituição;

A duração do tratamento depende do objetivo a ser alcançado mediante o uso

desta terapia, da patologia da ferida e da magnitude e manejo do tratamento do

paciente. A duração média do tratamento é de quatro a seis semanas, no

entanto, em muitas feridas podem estar prontas para fechamento cirúrgico em

uma semana.

● Troca das esponjas: Faça uma limpeza profunda da ferida antes de aplicar a

esponja. As trocas rotineiras das esponjas devem ser feitas a cada 72 HORAS, em

casos de feridas infectadas deverão ser usadas esponjas impregnadas com prata

com a mesma periodicidade de troca. Sempre substitua com esponjas V.A.C. estéreis

e descartáveis de embalagens, fechada, seguindo os protocolos da instituição.

● Substituição dos reservatórios V.A.C., Freedom e ATS: Deverão ser substituídos

quando atingirem seu limite de: (300 ml, 500 ml e 1000 ml); ou no período máximo de

sete dias. A troca da esponja deverá ocorrer independente da troca do reservatório.

TESTE DE CONHECIMENTO

10 .Dos recu rsos aba ixo , qua l não deve se r u t i l i zado em

ú lce ras a r te r ia is e a r te r iovenosas :

a ) Ca rvão a t i vado

b ) Fa to res de c resc imento

c ) Bo ta de Unna

d ) Ác idos g raxos essenc ia is

e ) A lg ina tos

11 . Um pac ien te acamado ap resen ta lesão u lce rada na

reg ião sacra , com p resença de tec idos desv i ta l i zados,

g rande quan t idade de exsudato serosangu ino len to e odor

f é t i do . Qua is dos recu rsos aba ixo pode r iam ser

u t i l i zados?

a ) Ca rvão a t i vado

b ) A lg ina to de cá lc io

c ) Su l fad iaz ina de p ra ta

d ) H id roco ló ides

e ) H id ropo l ímeros

12 .Den t re os recu rsos enumerados aba ixo , qua l pode

ser u t i l i zado em que imaduras :

a ) Ca rvão a t i vado

b ) A lg ina to de cá lc io

c ) Su l fad iaz ina de p ra ta

d ) H id ropo l ímeros

13 . Após rea l i zação de pequenas c i ru rg ias , exé rese ,

no rma lmente su tu radas ou com lesões de es pessura

pa rc ia l , qua is ma is ú te i s :

a ) F i lmes t ranspa ren tes semipermeáve is

b ) H id rogé is

c ) H id ropo l ímeros

d ) Cobe r tu ras de gaze s imp les

e ) Gazes não ade ren tes , não impregnadas

14 . Sob re ác idos graxos essenc ia is , é inco r re to

a f i rmar :

a ) Aumen tam a permeab i l idade da memb rana ce lu la r

b ) Podem se r t rocados a cada 48 ho ras

c ) Es t imu lam a neoang iogênese

d ) Fac i l i tam a en t rada de fa to res de c resc imento

e ) Podem se r usados em todos os t ipos de lesões

15 . Sob re o a lg ina to de cá lc io , é fa l so a f i rmar que :

a ) É qu im io táx ico para f ib rob las tos

b ) É hemostá t ico

c ) Deve se r u t i l i zado em fe r idas secas

d ) Aux i l ia o desbr idamento au to l í t i co

e ) É ext ra ído de uma a lga mar inha

16 . Sob re os an t ib ió t icos tóp icos quando u t i l i zados em

fe r idas , ass ina le a a l te rna t i va incor re ta :

a ) Em concen t rações adequadas ap resen tam ação c i to tóx ica

sob re os que ra t inóc i tos

b ) Em concent rações ba ixas podem p rovoca r apa rec imento de

res is tênc ia bac te r iana

c ) Podem p rovoca r de rmat i te de con ta to

d ) Seu uso é ob je to de con t rové rs ias

e ) O uso deve ser res t r i to e c r i te r ioso

17 . O co lágeno b io lóg ico age :

a ) Não in te r fe r indo no excesso de exsuda to

b ) P romovendo g ranu lação e ep i te l i zação

c ) Somen te na fase in ic ia l do p rocesso de c i ca t r i zação

d ) Não in te r fe r indo no edema

e ) Reta rdando o p rocesso c i ca t r ic ia l

18 . Quanto ao fa to r de c resc imento ce lu la r é inco r re to

a f i rmar :

a ) Requer t roca d iá r ia

b ) Requer cobe r tu ra secundár ia

c ) Ap resen ta cus to e levado

d ) É de r i vado de leucóc i tos

e ) Age na membrana ce lu la r a t i vando a t i ros inoqu inase

19 . Quanto aos h id ropo l ímeros , não é cor re to a f i rmar :

a ) Só devem se r u t i l i zados em fe r idas secas

b ) São compostos po r 3 camadas

c ) Aux i l iam desb r idamento au to l í t i co

d ) P romovem granu lação tec idua l

e ) Não requerem cobe r tu ra secundá r ia

20 . O h id roge l não deve ser u t i l i zado em:

a ) Ú lce ras d iabé t icas

b ) Á reas doadoras e recep to ras de enxe r tos

c ) Que imaduras de p r ime i ro g rau

d ) Fe r idas c i rú rg icas fechadas

e ) Fe r idas secas ou com pouco exsudato

21 . Quanto aos h id roco ló ides , ass ina le a a f i rmat i va

inco r re ta :

a ) São con t ra - ind icados pa ra fe r idas com dano to ta l

b ) Podem causa r maceração do tec ido ad jacen te

c ) Pode ocor re r odo r desagradáve l

d ) São con t ra - ind i cados pa ra fe r idas in fec tadas

e ) Requerem t roca d iá r ia

22 . A inda em re lação aos h id roco ló ides , é co r re to

a f i rmar :

a ) O seu tamanho deve u l t rapassa r as bo rdas da fe r ida em pe lo

menos 3 cm

b ) Pode aumentar a do r loca l

c ) Não deve se r assoc iado aos AGE

d ) Aumen ta a tensão de ox igên io

e ) Aumen ta o r i sco de in fecção

23 . Quanto á papa ína , é inco r re to a f i rmar :

a ) Es t imu la a fo rça têns i l das c ica t r i zes

b ) P romove deb r idamento qu ím ico

c ) P romove g ranu lação e ep i te l i zação

d ) Não requer t roca d iá r ia

e ) É usada na concent ração de 2 a 10%

24 . A p r inc ipa l ca rac te r ís t ica da su l fad iaz ina de p ra ta

é :

a ) Não p rovocar h ipe rsens ib i l idade

b ) Se r bac te r i c ida e bac te r ios tá t ica

c ) Necess i ta r t rocar a cada 2 d ias

d ) Não p rec isa r de cobe r tu ra secundár ia

e ) Fac i l i ta r a obse rvação de fe r ida

25 . Quanto ás gazes s imp les , ass ina l e a a l te rna t i va

inco r re ta :

a ) Podem so l ta r f ios ou f ib ras

b ) Têm pouca capac idade de abso rção de exsuda tos

c ) P rec isam de cober tu ra secundá r ia e f i xação

d ) Ex igem t rocas f reqüen tes

e ) Não devem se r u t i l i zadas d i re tamente sob re a lesão quando

se dese ja rea l i za r o desbr i damen to seco

26 . Em re lação às gazes não -ade ren tes , é inco r re to

a f i rmar :

a ) Ev i tam aderênc ia à fe r ida

b ) São ind icadas pa ra que imaduras supe r f ic ia i s

c ) Podem se r usadas em á reas doado ras ou recep to ras

d ) Não necess i tam de cobe r tu ra secundá r ia ,

e ) Não p rovocam t rauma ao re t i ra r

G ABARITO:

01 - D 14 - E

02 - C 15 - C

03 - A 16 - A

04 - E 17 - B

05 - E 18 - D

06 - B 19 - A

07 - C 20 - D

08 - E 21 - E

09 - E 22 - A

10 - C 23 - D

11 - E 24 - B

12 - C 25 - E

13 - A 26 -D

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. The Brazilian Journal of

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Úlceras Neuropáticas dos Membros Inferiores. Suplemento em Português. Volume 14.

Nº 1. 2010.

Chegamos ao final deste curso, esperamos que tenha sido

proveitoso, até breve!!!.