sae no tratamento de feridas crônicas

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Fundao de Ensino Superior de Olinda - FUNESO Unio de Escolas Superiores da Funeso UNESF Centro de Cincias da Sade - CCS Bacharelado em Enfermagem

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS

Nelise Arajo da Cunha

Olinda 2006


Fundao de Ensino Superior de Olinda - FUNESO Unio de Escolas Superiores da Funeso UNESF Centro de Cincias da Sade - CCS Bacharelado em Enfermagem

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS

Este Projeto foi realizado com o propsito de desenvolver, atravs de uma pesquisa bibliogrfica, a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem a pacientes portadores de feridas crnicas. Orientado pela Professora Maria das Graas de Melo.

Olinda - 2006


Sumrio: 1.0 Introduo 2.0 Objetivos 2.1 Geral 2.2 Especfico 3.0 Referencial Terico: 3.1 Aspectos Histricos do Tratamento de Feridas 3.2 tica no tratamento de Feridas 3.3 Importncia da Anamnese no Tratamento das leses 3.4 Conceitos bsicos sobre a pele 3.4.1 Caractersticas da Epiderme 3.4.2 Caractersticas da Derme 3.5 Conceito de Feridas 3.6 Classificao das Feridas 3.6.1 Quanto origem 3.6.2 Quanto ao grau de contaminao 3.6.3 Quanto aparncia 3.6.4 Quanto cor 3.6.5 Quanto ao tipo de secreo 3.7 Conceitos de Cicatrizao 3.8 Fisiologia da Cicatrizao 3.9 Fatores sistmicos que retardam a cicatrizao 3.10 Conceito de curativos 3.11 Desbridamento 3.12 Influncia medicamentosa no tratamento das feridas 3.13 Indicaes medicamentosas no tratamento de feridas 3.14 Importncia da nutrio no tratamento das feridas 3.15 Aspectos gerais das feridas crnicas 3.16 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no tratamento de feridas crnicas. 4.0 Metodologia 5.0 Concluso 5.1 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem para pacientes com ferida crnica 6.0 Oramento 7.0 Cronograma de Atividades 7.1 Cronograma de execusso 8.0 Referncias


1.0 INTRODUO Cuidar de feridas um processo dinmico, complexo e que requer uma ateno especial principalmente quando se refere a uma leso crnica. Deve-se levar em considerao que as feridas crnicas evoluem rapidamente, so refratrias a diversos tipos de tratamentos e decorrem de condies predisponentes que impossibilitam a normal cicatrizao. (Candido, 2001, p. 201). O enfermeiro deve ter uma viso ampla no que se refere ao tratamento de uma ferida crnica. De acordo com Cndido (2001, p. 25), o papel desse profissional no se resume a apenas execuo dos curativos prescritos pelo mdico. O profissional de enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura e preponderante. ele quem executa o curativo diariamente e est em maior contato com o paciente. Por essa razo, em muitos aspectos sua ao se sobrepor dos outros componentes da equipe. O tratamento de feridas vem sendo tema destacado em diversos setores profissionais da rea de sade no mundo todo. uma prtica milenar que, nos primrdios da civilizao estava intimamente ligada a costumes e hbitos populares e, com o desenrolar da histria e do desenvolvimento tecnolgico, conquistou seu merecido cunho cientfico. O que vivenciamos nos dias de hoje, de forma crescente, so profissionais, instituies, e indstrias, se empenhando e buscando a excelncia para proporcionar ao portador de leses, em especial quelas de carter crnico, um tratamento eficaz, em curto prazo que possam trazer maior conforto e breve retorno normalidade de sua vida. (Maria, Aun, 2004). Dentro desse contexto, importante, torna-se, o enfermeiro realizar a sistematizao da assistncia de enfermagem a pacientes com feridas crnicas, contribuindo assim para uma assistncia qualificada, facilitando assim, a recuperao do paciente.


2.0 OBJETIVOS 2.1 GERAL Atravs da pesquisa bibliogrfica ser desenvolvida sistematizao da assistncia de enfermagem a pacientes portadores de feridas crnicas. 2.2 ESPECFICO Identificar as leses cutneas diferenciando as feridas agudas das crnicas. Identificar os diagnsticos de enfermagem a pacientes com ferida crnica. Constituir um plano assistencial de enfermagem para pacientes com ferida crnica.


3.0 REFERENCIAL TERICO 3.1 ASPCTOS HISTRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400 a.C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo a.C. Durante sculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados cicatriciais em menor tempo possvel. Em uma reviso de literatura, Andrade descreve que j na pr-histria vrios agentes como extratos de plantas, gua, neve, gelo, frutas, lama. Com o passar do tempo e evoluo das civilizaes passou a ser utilizado outros mtodos como: emplastos de ervas, mel, cauterizao das feridas com leos ferventes ou ferro quente, cinzas, mirra, desinfeco com lcool, que eram aplicados sobre as feridas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrizao. No tratamento das feridas, os egpcios utilizavam o conceito de ferida limpa e ocluda, com leos vegetais, cataplasmas e faixas de algodo. Gregos e romanos empregavam emplastos, banhas, leos minerais, pomadas, vinho etc. Medievais associavam a plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterizao com leo quente, associado ao auxlio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residncia do esprito ou das foras demonacas. Neste mesmo perodo (medieval), os monastrios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado Fitoterapia - acentuando a importncia da manuteno da ferida limpa e remoo dos corpos estranhos e tecido necrtico, e a necessidade de controle da hemorragia, por meio de compresses locais, cauterizaes e ligaduras dos vasos sangrantes. A histria da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial) como um grande passo para o controle da infeco, at, finalmente, chegar aos conceitos atuais de manuteno do leito da ferida mida, pois este procedimento acelera o processo de cicatrizao.


Segundo Candido (2001), a ferida cutnea nunca foi bem aceita pela sociedade, podendo esta ser motivo, at, de excluso social do paciente.

3.2 TICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Uma questo muito importante na sistematizao do tratamento de feridas so os aspectos ticos. Este, por sua vez, preocupa-se com o lado prtico da vida do indivduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de condutas para a atividade livre do ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos. O autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questes direcionadas ao tratamento de leses no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexes. Essa postura visa buscar uma tica mais aplicada. Uma vez que o tratamento de feridas vem se tornando uma rea cada vez mais especfica e cientfica, diferenciando-se progressivamente como uma especialidade no campo a ateno sade. Numa perspectiva mais objetiva, temos nossa frente um ser humano especificamente fragilizado com odores e secrees, com dores tanto no corpo quanto na alma. A auto-estima destroada, a dura e prolongada recuperao e a perspectiva das complicaes e seqelas, so fantasmas que, geralmente, acompanham o tratamento desse tipo de doente. J no ponto de vista mais subjetivo, o profissional de sade sofre tambm o impacto das leses que se dispe a tratar. Dantas Filho (2003), acrescenta dizendo que, apesar de todas as influncias contrrias, devemos resgatar o sentido humanitrio, a compaixo e a solidariedade no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais


desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de algum vai muito alm dos cuidados gerais ou da realizao de um curativo. Uma ferida pode no ser apenas uma leso fsica, mas algo que di sem, necessariamente, precisar de estmulos sensoriais; uma marca ou uma mgoa, uma perda irreparvel ou uma perda incurvel. A ferida algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. O portador de uma leso orgnica carrega consigo a causa dessa leso: um acidente, queimadura, agresso, doena crnica, complicaes aps um procedimento cirrgico, entre tantos outros. E esta soluo de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrana de dor, da perda, mesmo aps a cicatrizao. Por isso importante ressaltar que o enfermeiro deve estar atento aos problemas relatados pelo paciente que envolve aspectos psicolgicos, para que junto a outros profissionais, medidas condizentes a problemtica possam ser tomadas com o objetivo de auxili-lo na recuperao.

3.3 IMPORTNCIA DA ANAMNESE NO TRATAMENTO DAS LESES A anamnese no tratamento das leses ser de extrema importncia, pois atravs do exame fsico iremos detectar o tipo de leso, se ela esta pouco ou bastante contaminada, qual o procedimento mais adequado quela leso, se h odor proveniente daquela ferida, se h edemas, ir fazer a anlise em relao temperatura naquela regio ou do paciente (quando h um aumento na temperatura h indcios de inflamao), a colorao, ou seja, se aquele local est plido (quando h diminuio da cor rsea da pele.), se h aumento da colorao rsea (no caso de hiperemia) ou ciantico (colorao azulada da pele). Pode ser analisado tambm a sensibilidade, pois esta pode ser Ttil (friccionando a pele com uma mecha de algodo, onde iremos observar a sensao de dor, de anestesia.), poder ser tambm Dolorosa (tocando-se a pele com a ponta de uma agulha, onde este toque poder ser percebido pelo paciente ou no) e tambm poder ser Trmica (utilizando-se tubos de ensaio com guas quente e fria, alternando os tubos para que haja a percepo correta do quente e frio.).


Ento, atravs da anamnese iremos dar o diagnstico em relao quela ferida e fazer o planejamento da assistncia de enfermagem. importante, pois representa uma importante etapa no contato do profissional com o paciente, dependendo dele todo o desenrolar do processo de enfermagem e o sucesso do tratamento.

3.4 CONCEITOS BSICOS SOBRE A PELE A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como principais funes: proteo contra infeces, leses ou traumas, raios solares e possui importante funo no controle da temperatura corprea. Na conquista do meio terrestre pelos vertebrados dependeu, entre outras coisas, do isolamento e proteo do corpo e de mecanismos de relao do ser vivo com o meio. Nos mamferos, a pele composta de trs camadas: epiderme, derme e hipoderme (ou tecido celular subcutneo).

3.4.1 CARACTERSTICAS DA EPIDERME um tecido epitelial pluriestratificado. Camadas que a compe: basal, espinhosa, granulosa, lcida e a camada crnea. Camada basal apia-se na derme e nela evidencia-se intensa atividade de diviso celular mittica, que repe constantemente as clulas perdidas no desgaste dirio, incises cirrgicas ou traumticas, a que este tecido est sujeito. Na epiderme fica localizada a queratina que fica responsvel pela impermeabilizao da pele, e o acmulo de camadas de queratina formar a camada crnea.


um importante rgo sensorial.

3.4.2 CARACTERSTICAS DA DERME uma camada formada por tecido conjuntivo denso fibroso, cujas fibras ficam orientadas em diversas direes. Na derme, encontramos os vasos sanguneos, linfticos, folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas, pelos e terminaes nervosas, alm de clulas como: fibroblastos, mastcitos, moncitos, macrfagos, plasmcitos entre outros. No caso de leses cortantes, s aps atingir a derme que haver sangramento, pois nesta camada que se encontra vasos sanguneos, a epiderme nutrida por difuso das clulas.

3.5 CONCEITO DE FERIDAS As feridas so modificaes da pele ocasionadas por: traumas, processos inflamatrios, degenerativos, circulatrios, por distrbios do metabolismo ou por defeito de formao. o rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura anatmica normal, resultante de um processo patolgico que se iniciou interna ou externamente no(s) rgo(s) envolvido(s). Assim, as clulas envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar sua estrutura e funo normal.

3.6 CLASSIFICAO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas pela origem ou pelo tipo do agente causal, analisando o grau de contaminao, onde este ter importante papel, pois orientar no


tratamento com antibiticos, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das leses. Feridas do tipo agudas, so mais fceis de se tratar pois estas respondem ao tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes, j as feridas crnicas no respondem to facilmente aos tratamentos, estas duram mais ou necessitam de recidivas freqentes.

3.6.1 QUANTO ORIGEM As feridas podem ser originadas atravs de um trauma causado por um objeto afiado ou a um golpe, por inciso cirrgica, puno venosa, ferida de tiro, caracterizando uma ferida aberta. J a ferida fechada obtida atravs de uma leso sem que tenha havido corte, obtida atravs de tores, fraturas ssea, rgo visceral rasgado. A queimadura uma ferida de origem acidental, ocorre em condies no estreis, sendo esta no intencional. Tiros e facadas podem ou no ser intencionais, que tambm so obtidas sem assepsia. J as feridas intencionais so provenientes de incises cirrgicas ou introduo de agulha em uma parte do corpo, porm e feita sob tcnicas asspticas. Existe a ferida resultante de pancadas, onde esta dolorosa por causa da exposio dos nervos superficiais, torna-se mais grave se um rgo interno for atingido, podendo haver sangramento nos tecidos subjacentes e formao de hematoma. 3.6.2 QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAO Segundo o Professor e Doutor Lus Roberto, as feridas podem ser classificadas como Limpas, ou seja, so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito-urinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%; Limpas porm contaminadas, que so


conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo nos ocasionados por faca de cozinha, tiros ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados. O risco de infeco de 3 a 11%; Contaminadas, que h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se passaram seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%; e as Infectadas, que apresentam nitidamente sinais de infeco.

3.6.3 QUANTO A APARNCIA As feridas abertas que cicatrizam por segunda inteno podem ser classificadas segundo a aparncia em: Classificao Necrtica Infectada Com crosta Granulada Epitelializada Caractersticas Presena de placa necrtica dura (escaras) ou tecido necrosado. Presena de processo inflamatrio e exudao supurativa. Exudao que se modificou, composta de clulas mortas, retardam a cicatrizao. Formao de tecido vascular novo (angiognese) e matriz de colgeno. Formao e migrao de clulas epiteliais sobre uma superfcie durante o processo de cicatrizao.

3.6.4 QUANTO A COR Podem ser classificadas quanto cor da ferida, ou seja, as vermelhas so feridas crnicas em cicatrizao, em que predomina o tecido de granulao e novo epitlio; e o tratamento promover um ambiente mido, proteger os tecidos neoformados e


prevenir a infeco. As amarelas apresentam exudato fibroso e seus tecidos so moles, desvitalizados; podem estar colonizados, o que favorece a instalao de infeco. Ento, deve-se identificar se h colonizao ou no, e no caso de infeco deve-se promover o desbridamento dos tecidos desvitalizando e estancar a infeco, preferencialmente por meio de terapia sistmica. As pretas apresentam necrose tecidual, com desnaturao e aumento de fibras colgenas e conseqente formao de escaras espessas, cuja colorao pode variar entre castanho, marrom e preto. Devido presena do tecido necrtico, o objetivo remover o tecido necrosado com a mxima brevidade, por meio do desbridamento.

3.6.5 QUANTO AO TIPO DE SECREO O transudato um lquido que extravasa dos vasos pobre em protenas e derivados celulares; O exudato um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um processo inflamatrio, rico em protenas derivadas celulares; O exudato caseoso originado do soro sangneo ou secrees serosas da cavidade peritoneal, pleural, pericrdica; O exudato sanguinolento derivado de leses com ruptura de vasos ou diapedese de hemcias; O exudato supurativo composto por leuccitos e protenas produzidas por processo inflamatrio assptico ou sptico; o exudato fibrinoso provm da passagem de protenas plasmticas pela parede do vaso; A fibrina uma protena insolvel, se forma durante o processo de coagulao. Na ferida, apresenta-se aderida aos tecidos e tem cor esbranquiada ou amarela; e pode estar, a secreo, relacionado a padres mistos, ou seja, serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso, fibrinopurulento. Podemos analisar a colorao desta secreo, podendo ser esbranquiada, amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secrees, derivadas de fstulas, podendo ser biliar, entrica, pancretica, fecalide.


3.7 CONCEITO DE CICATRIZAO Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de fibroplasia. Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre formao de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24 horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que a contrao, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica, ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da contrao. Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista anteriormente, e retrao que um fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele. Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal: idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida entre outros.


A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao, presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espao morto. So fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e doenas associadas, principalmente a diabetes e doenas imunodepressoras. Outras complicaes so a hemorragia e a destruio tecidual.

3.8 FISIOLOGIA DA CICATRIZAO A natureza da cicatrizao a mesma para todas as feridas, com variaes dependendo da localizao, gravidade e extenso da leso. A capacidade das clulas e dos tecidos se regenerarem ou retornarem estrutura normal pelo crescimento celular tambm afeta a cicatrizao. As clulas do fgado, tbulos renais e neurnios do sistema nervoso central tipicamente se regeneram lentamente ou no se regeneram de forma alguma. Existem as feridas com perda de tecido, e as sem perda de tecido. Ferida cirrgica cicatrizada por primeira inteno, pois os bordos da ferida se aproximam e o risco de contaminao pequeno, ocorre de forma rpida. Este tipo de cicatrizao envolve trs fases: a inflamatria, que ser uma reao do corpo ferida e ocorre dentro de minutos aps ocorrer a leso, o processo controla o sangramento, envia sangue e clulas para a rea lesada e forma clulas epiteliais no local lesado; a proliferativa, que ser o aparecimento de novos vasos sanguneos como um processo de reconstruo, comea estendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase h o preenchimento das feridas e fechamento das partes de cima da ferida pela epitelizao; e por fim a maturao ou remodelagem, que o ltimo estgio da cicatrizao e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e


extenso da ferida, ento um tecido lesado no tem a mesma fora de um tecido anterior. J a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda inteno, pois as bordas das feridas no se aproximam, geralmente deixada aberta at que se preencha o tecido de cicatrizao, com maior risco de contaminao e geralmente demorada. A inflamao geralmente crnica, e os defeitos do tecido so preenchidos com tecido de granulao frgil em vez de colgeno. A contrao da ferida comea por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelizao, esta contrao o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida.

3.9 FATORES SISTMICOS QUE RETARDAM A CICATRIZAO A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrizao da ferida, a resposta inflamatria reduzida, o tecido colagenoso est menos malevel, o tecido da cicatriz est menos elstico, dentre outros fatores. A obesidade faz com que falte um suporte sangneo adequado ao tecido gorduroso para resistir infeco bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para cicatrizao. A m oxigenao, que se d devido tenso de oxignio arterial diminuda alterando a sntese d colgeno e formao de clulas epiteliais, se a circulao sangunea no local for pobre, nos casos de anemia, pois h falta de hemoglobina no sangue interferindo no restabelecimento dos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das hemoglobinas, ou seja, interfere nos mecanismos celulares normais que promove a liberao de oxignio para os tecidos.


Medicamentos do tipo esterides reduzem a resposta inflamatria e diminuem a sntese do colgeno; os antiinflamatrios suprem a sntese das protenas, a contrao da ferida, epitelizao e inflamao; o uso prolongado de antibiticos pode aumentar o risco de superinfeco; os medicamentos quimioterpicos inflamatria. Diabetes uma doena crnica que causa doena dos pequenos vasos que dificulta a perfuso tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxignio, logo ela no libera oxignio para os tecidos (Este o mecanismo celular que acontece no fumo.), causa hiperglicemia, que altera a capacidade dos leuccitos em realizar fagocitose e tambm apia o crescimento de fungos e infeco por fungos. A radiao eventualmente desenvolve fibrose e escoriao vascular nas camadas da pele irradiadas, os tecidos tornam-se frgeis e pobremente oxigenados. Ferida de estresse, como a causada pelo vmito se d atravs da distenso abdominal e esforos respiratrios podem estressar a linha de sutura e abrir a camada da ferida; uma tenso repentina, inesperada, na inciso inibe a formao de clulas endoteliais e a rede de colgeno. A presena de edema acentuado, principalmente em membros inferiores poder sugerir doena vascular associada. O edema poder estar comprometendo a oxigenao desta ferida, bem como poder afetar a epitelizao e a contrao da leso. que podem deprimir a funo medula ssea, diminuindo o nmero de leuccitos e dificultando a resposta

3.10 CONCEITO DE CURATIVOS o meio teraputico que consiste na aplicao de uma cobertura estril sobre uma ferida previamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrizao (por meio de


tcnica assptica), prevenir a contaminao, e eliminar fatores negativos que possa retard-lo. Por tanto, deve-se fazer limpeza da leso, promover hemostasia, ou seja, estancar o sangue, proporcionar um ambiente adequado cicatrizao da ferida, absorver a drenagem para proteger a pele adjacente, proteger a ferida contra contaminao e traumatismo mecnico, promover conforto fsico e mental ao paciente.

3.11 DESBRIDAMENTO Pradines (2003), desbridamento a retirada do tecido desvitalizado ou morto, pois a sua presena retarda o processo de cicatrizao. Atualmente temos: Autolticos: destruio natural do tecido necrtico atravs de enzimas lisissomiais e aes de macrfagos. Qumico / Enzimtico:so utilizadas as enzimas proteolticas com o objetivo de remover os tecidos desvitalizados. Exemplo: Colagenase. Mecnico: so realizados atravs do emprego de foras fsicas objetivando a remoo de tecidos desvitalizados. So utilizados dois mtodos: o Frico: emprega-se gaze mida ou esponja macia em movimentos centrfugos objetivando remover sujidades, corpos estranhos e tecidos desvitalizados. o Emprego de material cortante: usa-se tesoura ou lmina de bisturi.


3.12 INFLUNCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Vrias drogas afetam a cicatrizao, algumas afetam a absoro dos nutrientes e outras as fases da cicatrizao. O metotrexato tem efeito antivitamnico, ou seja, a enzima que normalmente se ligaria vitamina passa a se ligar droga; a neomicina reduz a absoro das vitaminas K; o cido para-amino-saliclico e a colchicina, reduzem a absoro da vitamina B12; drogas antiinflamatrias (as drogas contm o mesmo efeito) diminuem a sntese de protenas, arcos capilares, proliferao, epitelizao de fibroblastos e circulao perifrica; Os corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos diminuem a resposta imune normal leso, podem interferir na sntese protica ou diviso celular, atingindo, diretamente na produo de colgeno, alm disso pode tornar a cicatriz mais frgil.

3.13 INDICAES MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS Curativo com A.G.E. (cido graxo essencial): Indicado na preveno de lceras de Presso e tratamento de feridas abertas. Deve ser trocado no mximo em 24 horas. Curativo com hidrocolide: Indicado na preveno e tratamento de feridas abertas no infectadas. Deve ser trocado no mximo em 7 dias. Curativo com alginato de clcio: Indicado para feridas abertas, sangrantes, altamente exudativas com ou sem infeco. At reduo do esxudato. Deve ser trocado no mximo em 24 horas as infectadas e em 48 horas as limpas. Curativo com carvo ativado: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor. Deve ser trocado no mximo em 24 horas, e aps melhora deve ser trocado no mximo em 48 ou 72 horas.


Curativo com hidrogel: Usado para remover crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e necrticos. Deve ser trocado no mximo em 24 horas as infectadas e em 72 horas as necrosadas. Curativo com sulfadiazina de prata: Preveno de colonizao e tratamento de ferida queimada; preveno e tratamento de infeces em feridas colonizadas ou infectadas. Deve ser trocado no mximo em 12 ou 24 horas. Protetores cutneos de estomas (P, pasta e placa): Para preveno e tratamento de leses de pele provocadas por esparadrapagem, fixao de bolsas coletoras, extravasamento de drenos, estomas e fstulas.

3.14 IMPORTNCIA DA NUTRIO NO TRATAMENTO DE FERIDAS A cicatrizao da ferida pode ser influenciada pela nutrio, ou seja, para os clientes enfraquecidos ou debilitados pela doena a cicatrizao mais lenta, estresse de queimaduras ou trauma grave aumentam as necessidades nutricionais.

3.15 ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRNICAS O enfermeiro ao desempenhar o seu papel humanizado, cientfico e individualizado na assistncia ao cliente, tem como metas a formao sade a preveno e o tratamento das doenas durante o ciclo de vida do ser humano. Para que o enfermeiro desempenhe de forma diferenciada a sua funo e possa contribuir com benefcios ao paciente, deve prestar uma assistncia sistematizada, tornando suas aes mais cientficas possveis.


O tratamento e a avaliao de ferida de membros inferiores uma questo importante para os profissionais de sade. A execuo do tratamento e sua avaliao tm sido tradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro (HAYSAHI, 2003). As lceras de presso (UP) constituem uma complicao custosa e problemtica para o paciente hospitalizado. A incidncia e a prevalncia da ulcerao justifica a preocupao sobre a necessidade de identificar os pacientes com o risco de apresentar UP. A mobilidade, intimamente relacionada ao nvel de conscincia e competncia neurolgica, a capacidade de aliviar a presso atravs do movimento. A mobilidade contribui para o bem-estar fsico e psquico de todo o indivduo. A imobilidade , provavelmente um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da lcera de presso, porque similarmente ao paciente que tem diminuio do nvel de conscincia, o paciente imvel tambm no alivia a presso nas regies de proeminncia ssea, mantendo, assim, os fatores de intensidade e durao da presso como a maior causa do desenvolvimento da leso. (PARANHOS, 2003). A apario de UP eleva a mortalidade e a morbidade, prolonga o perodo de hospitalizao e aumenta os custos, alm de que sua incidncia um indicador clssico da qualidade assistencial da rede hospitalar de um pas (segundo anlise da Organizao Mundial de Sade em mbito local). Comprometidos com a qualidade dos cuidados, destacamos que em mbito nacional alguns grupos tm como objetivo principal estudar e aprofundar no que se refere ao conhecimento do problema da UP: um deles o Grupo Nacional para o estudo e Assessoramento em UP e Feridas Crnicas (GNEAUP), grupo interdisciplinar formado em 1994, assim como a Associao Andaluza para a promoo, investigao e melhora da qualidade das lceras de pele (UALLS et al, 2005).


A principal causa de lceras nas pernas de doena vascular perifrica de origem venosa ou arterial. A insuficincia venosa crnica (IVC), a mais freqente causa de lcera de presso, correspondendo a 80% dos casos em pases desenvolvidos. Alguns fatores de importncia epidemiolgica devem ser considerados ao atendermos um paciente com ferida crnica. A idade avanada, por exemplo, um fator de risco para infeco. Estudos desenvolvidos por Mishiriki e colaboradores, verificou que pacientes de 65 anos ou mais tm risco seis vezes maior de desenvolver infeco em feridas que menores de 14 anos. Hbitos como a alimentao e o fumo influenciam sobremaneira o processe de cicatrizao, da a importncia de se obter essas informaes. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) um processo que vai instrumentalizar o trabalho, possibilitando a aplicao dos conhecimentos tcnicos, o estabelecimento de fundamentos para a tomada de deciso e o registro adequado de assistncia prestada. Entretanto, em levantamento bibliogrfico realizado, verificou-se que estudos de feridas crnicas so escassos. A maioria dos estudos diz respeito epidemiologia, aos custos de tratamento, ao tempo de tratamento, aos tipos de curativos, a preveno e ao tratamento das UP e lceras venosas (TUYAMA,2004). Segundo Ceco (2003), o problema das lceras crnicas que tem uma tendncia a aumentar nos pases industrializados devido a uma maior expectativa de vida com o envelhecimento da populao, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado deficiente da pele e da nutrio. Segundo diversos estudos, as lceras dos membros inferiores afetam entre 0,15% a 0,18% da populao atual; entre 1% e 2% desta populao desenvolver em algum momento de sua vida uma lcera nos membros inferiores, o que representa um problema de sade pblica. Uma lcera uma interrupo da pele, com perda de substncia e com escaras ou nula tendncia cicatrizao espontnea. Na avaliao e assistncia integral a um paciente com lceras crnicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado


adequado essencial; este tratamento dever levar em conta as caractersticas do paciente, o tipo de lcera, o estado da pele pluriulceral, os hbitos nutricionais e de higiene, alm dos objetivos gerais do tratamento. Por isso, cada dia torna-se mais importante a descoberta de novas formas de tratamento, visando a cura das lceras de maneira pouco traumtica e com o menor custo possvel. Todas estas atitudes iro beneficiar a qualidade de vida do paciente. As lceras vasculares de origem venosa so produzidas por uma falha na circulao de retorno. Aparecem principalmente nos membros inferiores e em pessoas com doenas concominantes. No cuidado das ulceras deve-se levar em conta tanto a leso produzida, como o paciente em sua globalidade, uma vez que o surgimento de uma lcera pode agravar seriamente o estado geral do paciente, em especial o risco de infeco e outras complicaes associadas. Alm disso alguns autores relatam uma perda de autonomia e auto-estima. A dificuldade de cicatrizao influenciada tanto por fatores extrnsecos, como intrnsecos. Em um processo complexo e dinmico, que consiste de vrias fases: inflamao, proliferao, repitelizao e angiognese. As lceras de estase constituem as feridas crnicas mais freqentes na populao americana. A maioria das lceras crnicas dos membros inferiores (80 a 90%), tem como etiologia a estase venosa, 5% a insuficincia arterial e 2% a neuropatia. A associao de pssima qualidade de vida causada por essa doena e a dificuldade de eficincia teraputica ambulatorial determinam grande desafio aos servios que se propem a trat-los (RITTES, 2005). Os enfermeiros tm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e precisam estar cientes de suas responsabilidades. evidente que tal papel deve ser visto no contexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas no podem ser encaradas como algo isolado do resto do corpo. Diferentes especialidades mdicas tambm esto envolvidas no tratamento de feridas, de modo que os membros da equipe variam de acordo cm as necessidades do paciente. Em muitas reas, as


equipes multidisciplinares esto preparando polticos para tratamento de feridas e preveno de UP. Tais esforos devem ser aplaudidos, pois traro grandes melhoras aos padres de atendimento aos pacientes (DEARLEY, 2001). No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe ateno especial dos profissionais da rea de sade, tendo como destaque a atuao dos enfermeiros, que muito tm contribudo para o avano e o sucesso do tratamento dos portadores de leses crnicas. Busca-se a globalizao da assistncia, visando a cura ou cicatrizao, a melhora da condio clnica e social dos clientes, a racionalizao e maior eficincia dos procedimentos direcionados ao tratamento de leses cutneas, com a conseqente otimizao do atendimento. O portador de feridas crnicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil no diferente, mas, no pas, o grande desafio contornar as dificuldades daqueles que desprovidos de recursos adequados para serem assistidos por servios particulares, necessitam procurar instituies pblicas para receberem o tratamento. So conhecidas as dificuldades inerentes aos servios pblicos de sade de forma generalista, podemos citar como causa bsica a grande demanda e busca de atendimento e carncia de recursos para atend-la adequadamente. Notrio tambm a caracterstica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes da populao, o que conota maior incidncia de doenas instaladas e acentuando desconhecimento relacionado ao processo de preveno, melhora a cura. Devemos considerar, tambm, que apesar do crescente interesse, dos diversos profissionais, no tratamento de feridas, ainda permanece no meio assistencial, uma grande desinformao sobre o assunto, o que contribui muitas vezes para o insucesso do tratamento (MARIA; AUN, 2004).


3.16 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS Primeiramente o enfermeiro ir buscar o histrico da ferida daquele paciente, fazendo a inspeo, ou seja, avaliar a superfcie, os Sinais de cicatrizao, a temperatura do paciente, ir analisar as caractersticas definidoras (presena de ferida, drenagem amarelada, cheirando a sujo, se as bordas se aproximam, drenagem marrom avermelhada cinco dias aps a cirurgia, dentre outros) e posteriormente ele ir diagnosticar a ferida, analisando: Diminuio da integridade da pele que est relacionado com inciso cirrgica, efeitos da presso, acidente qumico, secrees e excrees; Risco de diminuio da integridade da pele relacionado com imobilizao fsica, exposio a secrees; Risco para infeco, relacionada m nutrio, perda de tecido e exposio aumentada ao ambiente; Dor, relacionada com inciso abdominal; Diminuio da mobilidade fsica, relacionado com dor na ferida cirrgica; Nutrio alterada (menor do que as necessidades do corpo), relacionado inabilidade de ingerir alimentos; Padro de respirao ineficaz, relacionado com dor na inciso abdominal; Perfuso tecidual alterada, relacionado com interrupo do fluxo arterial, interrupo do fluxo venoso; Distrbio da auto-estima relacionado com a percepo das cicatrizes, percepo dos drenos cirrgicos, reao parte do corpo removida cirurgicamente. Posteriormente o enfermeiro ir desenvolver um plano de cuidados (prescrio com as metas, resultados esperados, prescries e a justificativa) onde requer o gerenciamento da ferida. As metas e os resultados esperados so estabelecidos, e, a partir das metas, o enfermeiro planeja as terapias de acordo com a gravidade e o tipo de ferida e a presena de alguma condio que cause complicao, como infeco, m nutrio, imunossupresso e diabetes, capaz de afetar a cicatrizao da ferida. No caso de alta precoce, enfermeiro ter que trabalhar junto ao paciente e seus familiares para manter uma cicatrizao tima da ferida estando o paciente no hospital ou no.


A prioridade do enfermeiro no cuidado da ferida depende das condies do cliente se estvel ou emergencial, depende do tipo, do local e do tamanho da ferida.


4.0 METODOLOGIA Tipologia do estudo: uma pesquisa de carter exploratrio, por se tratar de um estudo bibliogrfico, procurando explicar as relaes de causa e efeito. Riscos/ Benefcios: A pesquisa no trouxe riscos por tratar-se de uma pesquisa bibliogrfica. Ela trouxe benefcios, uma vez que, atravs dela podemos elaborar um plano assistencial para as pessoas portadoras de feridas crnicas.


5.0 CONCLUSO Atravs desta pesquisa, verificou-se que atravs da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem para pacientes portadores de Feridas, que ser evidenciado no item seguinte (5.1), proporcionar: Diagnstico de enfermagem mais preciso; Maior eficcia no tratamento; Menor tempo de permanncia do paciente no hospital; Reduo de custos do hospital; Continuidade precisa e clara.

5.1 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM FERIDA CRNICA



6.0 ORAMENTOMaterial de consumo Alimentao Passagens Valor 2.160,00 1.200,00 Total 3.360,00 Equipamentos e Material Permanente Papel ofcil Lpis Borracha Caneta Pastas Prancheta Cartucho Disquetes CDs Digitao Encadernao Cpias Transparncias Piloto para transparncias Valor 20,00 1,80 2,00 8,00 4,00 4,00 72,00 20,00 20,00 100,00 10,00 15,00 40,00 15,00 Total 331,80


7.0 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Resumo das atividades: 1 Elaborao do projeto 2 Envio para o comit de tica 3 Reviso literria 4 Aplicao do questionrio 5 Apresentao do relatrio parcial 6 Anlise de dados 7 Discusso dos dados 8 Apresentao do relatrio final 9 Apresentao do trabalho de pesquisa comunidade acadmica 10 -

7.1 CRONOGRAMA DE EXECUSSOMESES nov. dez.

jun./06 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 X

jul. X

ago.

set.

out.

jan./07

fev.

mar.

abr.

maio

jun.

X

X

X X X X X X X X


8.0 REFERNCIAS ANDRADE, M.N.B; SEWARD, R; MELO, J.R.C. Curativos. Rev Md Minas Gerais 1992. AUN, R.B. Artigo: O exame da pele: um passo importante para a preveno e tratamento das leses. 28 de agosto. 2004. Disponvel em BRITO, S. O nutricionista na avaliao e no tratamento de pacientes portadores de feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu. 2003, cap. 24. p: 337-338. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: SENAC, 2001, 282p. DANTAS FILHO, U.P. Aspectos ticos do tratamento de feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003, cap 2. p. 7-10. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2a ed. So Paulo: Atheneu, 2001, p. 2-137. FERNANDES, L.R. Aula: Fisiologia da cicatrizao. Curso de Medicina. Disponvel em www.unimes.br. MARIA, R.P; AUN, R.B. Projeto e implantao de um servio de atendimento a pacientes portadores de feridas em uma instituio pblica. Disponvel em www.r&rtratamentodeferidas.com.br. OLIVEIRA, M.M. Como fazer projetos, relatrios, monografias, dissertaes e teses. Recife: Bagao, 2003, p.31-173. POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4a. ed; Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999. PRADINES, S.M.S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 1319 1338. RITTES, P. lceras de estase dos membros inferiores: uma nova abordagem teraputica. Disponvel em www.prittes.com.br. SAMUEL, H.M; SANTIS, E.P; MANDELBAUM, M.H.S. Cicatrizao: conceitos atuais e recursos auxiliares parte I. Anais Brasileiro de Dermatologia. Vol. 78. n.4. Rio de Janeiro. Julho/Agosto 2003. Disponvel em


SECO, M.C. & PUIG, M.N. Qualidade de vida e cicatrizao so possveis: cuidado clnico. So Paulo: n 4, p. 24 34, fev. 2004.

sae no tratamento de feridas crônicas

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