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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA
PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E
CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO
TERESINA 2010
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SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA
PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz
Área de concentração: A enfermagem no contexto social brasileiro Linha de pesquisa: Processo de cuidar em saúde e enfermagem
TERESINA 2010
FICHA CATALOGRÁFICA Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí
Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco
SANDRA MARINA GONÇALVES BEZERRA
B574p Bezerra, Sandra Marina Gonçalves.
Prevalência de úlceras por pressão em pacientes acamados e cuidados dispensados no domicílio [manuscrito] / Sandra Marina Gonçalves Bezerra. – 2010.
106 f.
Impresso por computador (printout). Dissertação (mestrado) – Programa de Pós – Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, 2010. “Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz” 1. Enfermagem Domiciliar. 2. Enfermagem – Cuidado. 3.
Úlcera Por Pressão – Prevalência. I. Título.
CDD 610.734 3
PREVALÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS E CUIDADOS DISPENSADOS NO DOMICÍLIO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, da Universidade Federal do Piauí, como parte requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em ____/____/2010
Profª. Drª. Maria Helena Barros Araújo Luz – Presidente Universidade Federal do Piauí - UFPI
Profª. Drª. Maria Helena Larcher Caliri – 1º Examinadora Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
Profª. Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo – 2º Examinadora Universidade Federal do Piauí - UFPI
Suplente Profª. Dra. Lidya Tolstenko Nogueira Universidade Federal do Piauí-UFPI
A Deus, Pai todo Poderoso, pela imensa bondade e presença constante na minha vida. Sou e sempre serei grata por guiar meus passos. Aos professores Doutores do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí pela garra, coragem e força de vontade em prol da ciência e do aprendizado, deixando família e amigos para fazerem mestrado e doutorado em outro estado, e por proporcionar através deste título, agregados a determinação e empenho a implantação do Programa de Mestrado da Universidade Federal do Piauí. Aos meus filhos, Guilherme e Gustavo, pela compreensão nos momentos de ausência para concluir essa dissertação. Amo vocês!!!
AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal do Piauí (UFPI), em nome do Magnífico Reitor
Luís Santos Júnior, pela oportunidade de concretizar este sonho a partir da
criação do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem desta
instituição.
Às professoras doutoras do Programa de Pós-Graduação Mestrado em
Enfermagem da UFPI: Benevina Vilar Teixeira Nunes, Claudete Ferreira Monteiro,
Lidya Tolstenko Nogueira, Inez Sampaio Nery, Maria Eliete Moura, Maria Helena
Barros Araújo Luz, Maria do Livramento Fortes Figueiredo, Silvana Santiago da
Rocha e Telma Maria Evangelista de Araújo. Essa conquista só foi possível,
graças ao empenho e determinação de cada uma de vocês.
A Fundação Municipal de Saúde de Teresina, em nome do Presidente
Firmino da Silveira Filho pela oportunidade de realizar a pesquisa.
A Coordenadoria Regional Centro Norte, em nome da Ms. Cláudia
Glauciene, agradeço aos supervisores, enfermeiros e agentes comunitários de
Saúde, pela oportunidade de ir comigo aos domicílios, facilitando o acesso e
contribuindo com esse estudo.
A Coordenadoria Regional de Saúde Sul, em nome do coordenador
Francisco Pádua, pelo apoio, entendimento da importância desta pesquisa e
liberação para participação de eventos científicos.
A Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí
(NOVAFAPI), em nome da coordenadora do curso de enfermagem Ms. Adriana
da Cunha Parente, pelo incentivo e apoio durante todo o curso.
Aos pacientes acamados cadastrados na Estratégia Saúde da Família de
Teresina pela oportunidade de realizar a pesquisa e aprendizado em cada
situação vivenciada.
Ao José do Egito, funcionário da Fundação Municipal de Saúde (FMS),
juntamente com sua esposa, que mesmo sem me conhecerem, ajudaram de
maneira impar na realização desse sonho.
A Universidade Estadual do Maranhão - Caxias, em nome do coordenador
do curso de enfermagem José de Ribamar Ross, extensivo a todos os
professores e alunos,
Aos meus pais Altamirando Mendes Bezerra e Luzia Gonçalves Bezerra
(in memorion), pela referência, ensinamentos e estímulo.
A todos os meus familiares, em especial, Ana Lúcia, Polyana e Ana Paula,
pela vibração e torcida durante toda a etapa da seleção até a conclusão desse
curso.
Ao meu irmão, Jorge Bezerra, sei que você é um guerreiro e vai vencer
mais esta batalha.
Ao Antônio Vieira, pelo estímulo ao estudo e ao meu crescimento
profissional.
Ao meu sobrinho Pablo do Carmo, pela paciência, carinho e apoio.
A Tânia Nôleto, minha amiga-irmã, só posso dizer: obrigada pelos tantos
momentos compartilhados de choros e alegrias!
A Alessandra Caminha amiga-irmã e Márvio Chaves, pelo apoio e ajuda.
Vocês fizeram a diferença nessa conquista.
A Cláudia Benício, pelo muito que me ensinou sobre feridas desde que
nos conhecemos.
A Francisca Cortez e Ilana Bárbara, pelo grupo de estudos e força para a
seleção do mestrado.
À amiga Ms. Ayla Calixto por dispor de seu tempo precioso na
contribuição deste estudo. Obrigada!!!,
A Ms. Enoia Dantas e L pela amizade e contribuições neste estudo.
Aos amigos Emir Martins e Neide Martins pelo apoio, paciência e
amizade.
A Ana Lina do Nascimento, pela ajuda valorosa em todo esse percurso.
As colegas de curso, Laurimary Caminha, Eronice Ribeiro, Maria Amélia
Costa, Edileuza Moura, Jaqueline Silva, Andréa do Valle, Leidinar Nascimento,
Fabrícia Prudêncio, Tânia Melo, Enoia Dantas, Eliane Rocha, Isabel Cavalcante,
Conceição de Maria Nascimento (Concita) e Lúcia Almeida. Todas vocês foram
importantes e contribuíram para momentos de aprendizado e confraternização.
A mestranda Cristiane Rabelo, pelos momentos compartilhados no
tratamento de feridas e apoio na finalização dessa dissertação.
A Jesus Mousinho pelo incentivo, confiança e amizade.
Aos funcionários e estagiários do Departamento de Enfermagem da
UFPI, em especial Valdira Soares, Jose Ribamar Júnior, Reginaldo Lopes,
Mônica, Rafaela pelos muitos momentos compartilhados.
A Marianna Silva dos Santos, pelo carinho, amizade e apoio em diversos
momentos.
A Fernando Guedes, pela ajuda valorosa na formatação do texto e
tabelas.
A Maria de Jesus e Nildes Boavista, exemplo de amor, fé, força e garra.
Aprendi muito com você.
A José Maria, Aércio, Denya e Nilza Santos pela amizade compartilhada
Ao Dr. Carlos Araújo (in memorion) e Nilena Monteiro pelo estímulo e
torcida.
A Pedro Mendes e Doris Veloso Mendes, amigos maravilhosos, pelo
apoio constante.
A Manoel e Ianni Andrade, pelo carinho, confiança e amizade.
Aos meus alunos e ex alunos, Clarissa, Elis Marina, Maria Rosa, Catiane,
Domélia, Fernando, Martinho, Josenildo, Frida, Neide, Nayara Fernanda, Ayslam
e Jairo Edielson, Mirtes, Weslany, Juliana Grazyle, Karoline, Jeane, Alanna Serra,
Layane Reis, Emanuelly Pessoa e a todos que se sensibilizaram com o problema
das feridas crônicas e úlceras por pressão realizando projetos e trabalhos de
conclusão de curso com essa temática.
A todas as pessoas que contribuíram direta e indiretamente para a
realização deste sonho, o meu agradecimento sincero.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha estimada orientadora e amiga, Profª. Drª. Maria Helena Barros
Araújo Luz, pela sua imensa paciência, inteligência, sabedoria, exemplo de
pessoa humana e condução desta pesquisa. Obrigada pela compreensão
necessária em momentos difíceis da minha vida.
A Profª Drª. Maria Helena Larcher Caliri, pela acessibilidade, competência
e contribuição a este estudo.
À professora Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo pela ajuda desde o
projeto até a finalização desta pesquisa. Obrigada!!
À professora Drª. Lidya Tolstenko Nogueira, pela leitura primorosa e
valiosas sugestões para o aperfeiçoamentos desta pesquisa.
Ao Profº. Ms. João Batista Mendes Teles, pela competência, paciência e
ajuda imprescindível nas análises de cálculos e tabelas desta pesquisa.
Sempre lhes serei grata!
Aprendi que os sonhos transformam a vida numa grande aventura. Eles não determinam o lugar aonde você vai chegar, mas produzem a força necessária para arrancá-lo do lugar em que você está.
Augusto Cury
APRESENTAÇÃO
A dissertação apresentada aborda a prevalência de úlcera por pressão
em pacientes acamados e os cuidados verificados no domicílio. Este estudo é
originário das vivências em diversas áreas de atuação na enfermagem.
Minha vida profissional teve início em um hospital municipal na cidade de
Macarani no estado da Bahia, em 1995, logo após a conclusão do curso de
graduação. Essa foi a primeira experiência administrativa, na qual organizei um
hospital recém inaugurado de pequeno porte. Após nove meses, fui para São
Paulo fazer especialização em administração hospitalar e trabalhei por seis anos
na Real Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, conhecido como
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, que foi uma verdadeira e valiosa
escola.
Nos primeiros seis meses, trabalhei como enfermeira assistencial nas
unidades de internação, período em que conheci a Comissão de Curativo (COC),
a qual, sempre que necessário, chamava a enfermeira para avaliar as feridas e
estomias e ficava encantada com os resultados e a organização do serviço. Logo
em seguida, passei a fazer parte do grupo de estudos de infecção hospitalar, na
mesma instituição, que estava em fase inicial, mas que não se fortaleceu por
motivos diversos.
Em 1997, deixei a unidade de internação e fui trabalhar na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), onde fiquei durante quase cinco anos. Tive a
oportunidade de passar pelas UTIs especializadas em cardiologia, neurologia,
pediatria, neonatologia e unidade do choque que atendias as mais diversas
especialidades. Em todas elas era frequente o número de pacientes com úlcera
por pressão (UPP). Introduzimos medidas simples de mudança de decúbito,
hidratação da pele e uso de colchão perfilado (caixa de ovo) e percebeu-se uma
redução dos casos de UPP. Na época, ainda não tinha espírito de pesquisadora
e não foram realizados nenhum trabalho científico a respeito desta redução.
Em 2000, fiz especialização em Terapia Intensiva na Escola Paulista de
Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde estagiei na UTI
do Hospital Alemão Osvaldo Cruz, experiência muito gratificante, principalmente
em relação a qualidade do cuidado de enfermagem dispensado ao paciente e,
em 2001, mudei para Teresina, capital do Piauí, acompanhando o meu esposo e
filhos.
O estímulo de trabalhar com feridas e especialmente úlceras por pressão
iniciou-se desde a UTI e depois, realizando atendimento domiciliar. Na ocasião
percebi um número elevado de pacientes com UPP em estágio avançados por
falta de orientações sobre cuidados adequados relacionado principalmente a falta
de mobilização adequada no leito.
A motivação para a pesquisa com pacientes acamados em domicílio foi
reforçada quando fui diretora geral de um hospital Público em Teresina e me
inquietava com a quantidade de cuidadores leigos, que iam buscar material para
realizar curativos em casa. Ficava preocupada com essa dispensação sem
treinamento prévio e sem a avaliação periódica do enfermeiro, o que altera a
qualidade de vida dos doentes e cuidadores, além dos custos elevados aos cofres
públicos. A partir daí, surgiu o interesse de pesquisar a situação de pacientes
acamados no domicílio para identificar dados de prevalência e verificar os
cuidados dispensados no domicílio.
Acredito que os gestores das instituições hospitalares devem ter essa
preocupação, mediante a política de desospitalização em que a alta precoce é
estimulada e os pacientes com lesões complexas e profundas são cuidados por
familiares no domicílio, sem treinamento adequado, aumentando a morbidade e
mortalidade desses pacientes.
Em 2008, ao ingressar no Programa de Pós-Graduação Mestrado em
Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, tive a oportunidade de ampliar os
estudos na temática úlcera por pressão, participando de diversos eventos
científicos regionais, nacionais e internacionais realizados no Brasil, apresentando
trabalhos científicos para aprofundar e divulgar conhecimentos e poder contribuir
com a redução de casos, sensibilizando graduandos, enfermeiros e cuidando no
domicílio de pacientes com UPP.
O acesso ao Programa de Pós graduação Mestrado em enfermagem
possibilitou a construção deste estudo o qual foi construído em cinco seções,
intituladas: introdução, referencial temático, metodologia, apresentação e
discussão dos resultados e conclusão.
RESUMO
A úlcera por pressão (UPP) sempre foi um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem, devido à prevalência elevada e às particularidades no tratamento. É considerada como um problema de saúde pública, na medida em que aumenta o tempo de hospitalização, a ocorrência de infecções hospitalares e em alguns casos requer intervenções cirúrgicas. São classificadas em estágios que variam de I ao IV de acordo a profundidade da lesão. O presente estudo foi realizado com pacientes acamados no domicílio, cadastrados na Estratégia Saúde da Família da Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Norte de Teresina-PI e teve como objetivos: avaliar a prevalência de UPP em pacientes acamados e com imobilidade prolongada, caracterizar o perfil sóciodemográfico e clínico desses pacientes; identificar os escores de risco para UPP utilizando a Escala de Braden; caracterizar as UPP quanto à localização anatômica, estágio de desenvolvimento e verificar os cuidados dispensadas no domicílio. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, cuja amostra foi de 102 pacientes. A obtenção dos dados deu-se por meio de entrevista, observação direta e exame físico mediado por um formulário para registro dos dados posteriormente tabulados e analisados utilizando o SPSS. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí sob nº 0052.0.045.000-09. Os resultados mostram prevalência de 23,52% de UPP entre os pacientes acamados no domicílio cujo perfil sócio-demográfico apresenta: 79,41% na faixa etária de 60 anos ou mais; 51,96% do sexo feminino; 40,20% viúvos; 61,76% considerados pardos; 49,02% não alfabetizados; 72,55% provenientes do interior do Piauí ou de outros estados 58,82% com renda individual de um salário mínimo; 58,82% residiam com 4 a 6 pessoas na família e 78,43% em residência própria. Quanto a presença de comorbidades e motivo de encontrar-se acamado 32,35% apresentavam doenças do aparelho circulatório seguido por causas externas relacionadas acidentes e violências. Os escores da Escala de Braden apontaram que: 70,67% tinham risco de desenvolver UPP. Após realizados teste qui-quadrado (x2) de Pearson com o valor de p≤ 0,005, só foi encontrada associação entre presença de UPP e idade que teve valor de p= 0,000. significância estatística dos subescores da escala de Braden: percepção sensorial, umidade, atividade, nutrição e fricção e cisalhamento com valores de p ≤ 0,005. Não ouve significância estatística com o subescore mobilidade com valor de p = 0,20. Em relação a localização anatômica das UPP, 79,41% situava-se na região sacrococcígea e 62,50% encontravam-se em estágio IV. As medidas de cuidados dispensadas no domicílio foram: mudança de decúbito, banho diário e uso de hidratante e terapia tópica como pomadas a base de neomicina e dexametazona fornecidas pelo serviço de saúde e óleo de girassol para tratamento de UPP em estágio IV. Considrando as características dos pacientes: a maioria idosos, hipertensos, vítimas de acidente vascular encefálico ou sequelados de doenças neurológicas, faz-se necessário a articulação dos níveis de atenção a saúde para possibilitar a esta população atendimento multiprofissional, com redes de apoio integrada coma família, comunidade e serviços de saúde, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. Palavras- Chave : Prevalência. Úlcera por pressão, Enfermagem. Enfermagem em Saúde Comunitária
ABSTRACT
Pressure ulcers (PU) have always been a problem for healthcare services, particularly for nursing teams because of the high prevalence and the particularities of the treatment. PU are considered a public health problem, as it increases hospital length of stay, the occurrence of hospital infections, and, in some cases, requires surgical interventions. PU are categorized in stages ranging from I to IV according to the depth of the wound. The present study was performed with bedridden patients. The present study was performed with patients bedridden at home, who were registered with the Family Health Strategy of the Central-North Regional Health Department of Teresina, Piauí state. The study objectives were: to evaluate the presence of PU in bedridden patients with prolonged immobility, to characterize the sociodemographic and clinical profile of these patients; to identify the PU risk scores using the Braden Scale; to characterize the PU in terms of their anatomic location, stage of development, and indentify the care that is developed at the domicile. This is a descriptive study using a quantitative approach, with a sample of 102 patients. Data collection was performed through interviews, direct observation and a physical exam using by a form to register the data, which were later stored in tables and analyzed using SPSS. The protocol was approved by the Research Ethics Committee at Universidade Federal do Piauí under document number 0052.0.045.000-09. Results show a PU prevalence of 23.52% among patients bedridden at home, with the following sociodemographic profile: 79.41% aged 60 years or more; 51.96% women; 40.20% widowed; 61.76% considered pardos (brown); 49.02% illiterate; 72.55% original from the interior of Piauí or other states; 58.82% with income of one minimum salary; 58.82% lived with 4 to 6 people in their family; and 78.43% owned their home. As for the presence of comorbidities and the reason for their being bedridden, 32.35% had circulatory system diseases followed by external causes related with accidents and violence. The Braden Scale scores showed that: 70.67% were at risk for developing PU. After performing the Pearson’s chi-square test (x2), with p≤ 0.005, the only association that was found was between the presence of PU and the patients’ age, with p= 0.000. Statistical significance was found for the following Braden Scale subscores: sensorial perception, moistness, activity, nutrition, and friction and shearing with p ≤ 0.005. As for the anatomic location of the PU, 79.41% were in the sacrococcygeal region and 62.50% were stage IV. The care practices performed at the domicile were: changing positions, daily personal hygiene (shower or bath) and the use of moisturizers and topical medication, such as neomycin and dexamethasone pastes provided by the health center and sunflower oil to treat stage IV PU. Considering the patients’ characteristics: most were of old age, with hypertension, cerebrovascular accident victims or with complications from neurologic diseases, it is necessary to articulate healthcare levels to provide this population with multiprofessional care, counting on support networks that integrate family, community and health services, thus improving these patients’ quality of life. Keywords: Prevalence. Pressure Ulcer, Nursing. Community Health Nursing .
RESUMÉN
La úlcera para la presión (UPP) siempre fue un problema para los servicios médicos, especialmente para los equipos del oficio de enfermera, debido al alto predominio y a los particularitities en el tratamiento. Se considera como un problema de la salud pública, en la medida donde aumenta el tiempo de la hospitalización, la ocurrencia de las infecciones del hospital y en algunos casos requiere intervenciones quirúrgicas. Se clasifican en los períodos del entrenamiento que varían en el acuerdo de I al intravenoso la profundidad de lesión. Este estudio fue desarrollado con los pacientes encamados en el hogar, registrado en cadastre en la salud de la Estrategia Salud de la Familia del Coordenadoria Regional del Centro-Norte de la salud de Teresina-PI y estebe destinado a evaluar la prevalencia de UPP en los pacientes encamados y la inmovilidad prolongada, para caracterizar el perfil gestión sociodemográficas y clínicas de los pacientes, para determinar la puntuación de riesgo de UPP mediante la escala de Braden, caracterizan a la UPP de la localización anatómica, la etapa de desarrollo y comprobar la atención dispensada en el hogar. Este es un estudio exploratorio-descriptivo y cuantitativo, la muestra fue de 102 pacientes. La recopilación de datos se llevó a cabo por de entrevistas, observación directa y examen físico, mediado por un formulario para registrar los datos se tabularon y analizaron con el programa SPSS con el protocolo aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Piauí en el apartado 0052.0.045,000-09. Los resultados indican que la prevalencia de 23,52% de UPP entre los pacientes encamados cuyas características socio-demográficas: 79,41% de los mayores de 60 años, 51,96% mujeres, 40,20% viudos, 61,76% consideró mixtas; 49,02% de analfabetos, 72,55% en el interior de Piauí y outros Estados; 58,82% con ingresos individual de un salario mínimo, 58,82% vivía con 4 a 6 personas en la familia y 78,43% en sus propios hogares. La presencia de comorbilidades y la razón para quedarse en la cama 32,35% tenían enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de las causas externas los accidentes y la violencia. Las puntuaciones de la Escala de Braden mostraron que: 70,67% tenían un riesgo de UPP. Teniendo en cuenta las pruebas de asociación chi-cuadrado (x2) prueba con un valor de p ≥ 0,005, se encontró diferencia estadística de resultados parciales de la Escala de Braden: la percepción sensorial, la humedad, la actividad, la nutrición y la fricción y los valores de corte de p ≥ 0,005 . No escuche la significación estadística con los resultados parciales de movilidad, con p = 0,20. En cuanto a la localización anatómica de la UPP, 79,41% se ubicó en la región sacrococcígea y 62,50% estaban en la etapa IV. Las medidas de la atención prestada en la casa fueron: cambio de posición, baño diario y utilice la crema hidratante y tratamiento tópico: la base para ungüentos con neomicina y dexametasona proporcionada por el servicio de salud y aceite de girasol para el tratamiento de UPP en la etapa IV. Se concluye que la prevalencia de UPP en los pacientes postrados en cama en casa era alta, la Escala de Braden fueron predictivos de la aparición de UPP, es fácil de usar, y señala una manera de normalizar la atención en la prevención y control de la UPP, sobre la base de información científica y humanístico. S Palabras clave: Prevalencia. Las úlceras por presión. Enfermería.
LISTA DE TABELAS Tab. 1 Distribuição de pacientes conforme perfil sócio demográfico de
acamados no domicílio. Teresina, 2009. 57
Tab. 2 Associação dos dados sociodemográficos de pacientes acamados
no domicílio com e sem presença de UPP. Teresina, 2009. 61
Tab. 3 Distribuição dos pacientes com e sem UPP por sexo segundo o
motivo de estar acamado. Teresina, 2009. 64
Tab. 4 Distribuição dos pacientes acamados com UPP domicílio e
comorbidades associadas por sexo. Teresina, 2009. 66
Tab. 5 Mínimo, Máximo, Média, Desvio Padrão, X² e valores de p dos
pacientes acamados segundo sub-escala de Braden. Teresina, 2009. ( n=102))
68
Tab. 6 Pacientes acamados quanto aos escores de risco mínimo, máximo, média e desvio padrão da Escala de Braden, com ou sem UPP. Teresina, 2009.
70
Tab. 7 Distribuição de pacientes acamados em domicílio segundo à categorização dos escores da Escala de Braden e faixa etária.Teresina, 2009.
71
Tab. 8 Distribuição de pacientes acamados em domicílio quanto à categorização dos escores da Escala de Braden. Teresina, 2009
72
Tab. 9 Localização anatômica das UPP em pacientes acamados em domicílio por sexo. Teresina, 2009.
73
Tab. 10 Classificação dos estágios da UPP segundo a NPUAP nos pacientes acamados no domicílio por sexo. Teresina, 2009..
74
Tab. 11 Distribuição dos pacientes acamados em domicílio quanto a categorização dos escores da Escala de Braden. Teresina, 2009.
75
Tab. 12 Distribuição das Terapia tópica utilizadas no tratamento da UPP considerando o estágio de desenvolvimento da lesão segundo NPUAP
78
Tab. 13 Média e desvio padrão do tempo (anos) de pacientes acamados com e sem presença de UPP.Teresina(PI), 2009 ( n=102 pcientes).
79
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
AGE Ácido Graxo Essencial
AVE CEP
Acidente Vascular Encefálico
Comitê de Ética em Pesquisa
CID 10 Classificação Internacional de Doenças
CRS Coordenadoria Regional de Saúde
DP Desvio Padrão
ESF Estratégia Saúde da Família
FMS
IBGE MS
Fundação Municipal de Saúde
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Ministério da Saúde
NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
UBS UFPI
Unidade Básica de Saúde
Universidade Federal do Piauí
UPP Úlcera por Pressão SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
χ2 Qui quadrado
p Teste qui quadrado de Pearson
OR Odds Ratio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1.1 Contextualização do problema e objeto de estudo 1.2 Questões de investigação 1.3 Objetivos 1.4 Justificativa e relevância do estudo 2 REFERENCIAL TEMÁTICO 2.1 Aspectos conceituais e fisiopatológicos das úlceras por pressão 2.2 Fases de cicatrização e fatores que interferem no processo de cicatrização de feridas 2.3 Escalas de avaliação de risco de úlcera por pressão 2.4 Tratamento clínico-cirúrgico em pacientes com UP 2.5 A Contribuição da atenção domiciliar para a prevenção e tratamento da ulcera por pressão. 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de pesquisa 3.2 Local da pesquisa 3.3 População do estudo/amostra 3.4 Instrumento de coleta de dados 3.5 Coleta de dados 3.6 Análise de dados 3.7 Aspectos éticos 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
1819 24 24 25 27 28 32
36 39
45 46 46 47 49 51 53 54 55
5 CONCLUSÃO 81
REFERÊNCIAS
APÊNDICE
ANEXOS
18
INTRODUÇÃO
19
A úlcera por pressão (UPP) sempre foi um problema para os serviços de
saúde, especialmente para as equipes de enfermagem, devido à elevada
incidência e prevalência, bem como as particularidades no tratamento. É
considerada como um problema de saúde pública, à medida que aumenta o
tempo de hospitalização, a ocorrência de infecções hospitalares e a necessidade
de desbridamentos cirúrgicos. Em alguns casos faz-se necessário a realização de
enxertos de pele, o que necessita de equipe especializada. A ocorrência de
elevado número de reinternações relacionadas às complicações decorrentes da
UPP reduz a qualidade de vida desses pacientes e acarretam maiores custos
sócio-econômicos para a família e aos serviços de saúde.
A National Pressure Ulcer Advisiory Panel (NPUAP), órgão norte
americano, responsável por emitir diretrizes relacionadas a prevenção, tratamento
das UPP e orientar políticas públicas, educacionais e de pesquisa nesta área,
define as UPP como áreas de necrose tecidual que se desenvolvem quando um
tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura
por um período prolongado de tempo (NPUAP, 2007).
Segundo Fernandes e Caliri (2008), o desenvolvimento da UPP é um
fenômeno complexo que envolve vários fatores associados, sendo que a
imobilidade por tempo prolongado é o mais importante fator de risco para
pacientes acamados. Vale ressaltar que a UPP pode também ocorrer em
períodos considerados curtos, dependendo do paciente, o intervalo de duas
horas, ou até menos, pode ser tempo suficiente para o desenvolvimento da lesão.
Em pessoas com imobilidade prolongada ou comprometimento da
sensibilidade, que permanecem na mesma posição, ocorre hipóxia tecidual por
compressão dos capilares, progredindo para anóxia do tecido e morte celular
(GOMES; MAGALHÃES, 2008).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da UPP podem ser
classificados em intrínsecos, como idade, imobilidade, alteração da sensibilidade,
incontinência urinária e anal, alteração do nível de consciência, desnutrição,
desidratação e algumas doenças crônicas como diabetes, hipertensão e
obesidade. Os fatores extrínsecos como: pressão prolongada em determinada
20
região do corpo; o cisalhamento1; a fricção e a umidade que alteram o pH e
enfraquece a parede celular, aumentando a susceptibilidade da pele a lesões,
favorecendo o surgimento da UPP (JORGE; DANTAS, 2005; DEALEY, 2008;
BORGES, 2008).
As úlceras por pressão podem ocorrer em pessoas de qualquer idade.
Entretanto em um estudo realizado por Rogenski e Santos (2005), em pacientes
internados em um hospital universitário foi encontrado maior repercussão em
pacientes idosos, do sexo masculino, cuja média de idade de 70,3 anos. Esse
fato se deve ao ritmo metabólico, que diminui com o passar dos anos, e ao
aparecimento de uma série de alterações na pele do idoso, resultante do
processo de envelhecer, acrescido pela presença de comorbidades.
A idade, portanto, é fator preocupante, pois se estima que a população de
idosos acima de 60 anos deverá duplicar até o ano de 2050, passando a
representar 15% do total da população brasileira. Portanto o processo de
envelhecimento ao qual se associam comorbidades e outros fatores como:
incontinência, umidade, má nutrição, susceptibilidade a quedas e fraturas com
necessidade de imobilização prolongada predispõe ao desenvolvimento de
úlceras por pressão nessa faixa etária (SIRENA; MORIGUCHI, 2004).
No entanto, pacientes jovens também são susceptíveis ao
desenvolvimento de UPP, particularmente aqueles vítimas de acidentes e
violência, submetidos a tratamento prolongado em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) e sequelados, com distúrbios crônicos relacionados a anóxia cerebral e
lesão medular, quando perdem a sensibilidade de uma área do corpo, que
associado à imobilidade prolongada, constituem fatores de risco para UPP.
Percebe-se que esses pacientes, geralmente, não são alertados para
esse tipo de situação e a prevenção nem sempre é realizada. A pele saudável
exerce múltiplas funções e, é indispensável para o perfeito funcionamento
fisiológico do organismo estando sujeita a agressão por fatores intrínsecos e
extrínsecos, que poderão causar o desenvolvimento de alterações levando à sua
incapacidade funcional, como por exemplo, às úlceras por pressão (MORAIS,
OLIVEIRA, SOARES. 2008; BORGES, 2008, RIBEIRO, 2004). 1 Cisalhamento - Variação de forças compressivas resultantes da interação da gravidade e da fricção, produzindo uma sobrecarga mecânica intensa nas partes moles (BORGES, 2008).
21
A UPP demanda sobrecarga para as equipes de enfermagem da
Estratégia Saúde da Família (ESF), considerando que esses profissionais, já
envolvidos com atividades habituais de promoção da saúde, devem realizar
curativos e estimular a manutenção da independência social e de habilidades
cognitivas para o auto-cuidado, melhorando a qualidade de vida e despertando a
necessidade de cuidados preventivos para o não surgimento das lesões.
Em clientes acamados, ou com déficit de mobilidade, devem ser
realizadas inspeção rotineira das áreas de risco quanto à presença de eritema,
ressecamento, umidade e perda da integridade da pele; prescrição de medidas
profiláticas; e supervisão de mudanças de decúbito ou de pontos de pressão em
horários regulares.
Diante da pluralidade dos fatores que provocam a UPP, faz-se necessário
que o profissional enfermeiro realize uma avaliação criteriosa do paciente
acamado ou com restrição de mobilidade para elaboração e desenvolvimento de
um plano de cuidados com estratégias de prevenção e detecção precoce de
lesões para determinar a seleção do tratamento adequado.
O enfermeiro deve propor uma conduta terapêutica ampla com métodos
propícios para executá-la, proporcionando uma cicatrização eficaz, conforto e,
consequentemente, uma assistência de qualidade aos pacientes. Na prática
profissional, ainda são poucas as instituições de saúde que têm dados de
prevalência ou adotam algum tipo de escala de avaliação de risco para prevenção
de UPP.
Para identificar uma situação inicial do serviço de saúde e implantar um
plano de metas faz-se necessário pesquisas sobre a prevalência de UPP. Em
estudo realizado de forma retrospectiva em um hospital público de Minas Gerais,
com prontuários de pacientes críticos internados, encontrou-se uma prevalência
de UPP de 25,6%, a maioria eram do sexo masculino (61,5 %), na faixa etária
entre 21 e 49 anos (36,8%) (CARDOSO;CALIRI; HASS, 2004)
Esse fato instigou a realização de estudos paralelos sobre a temática
como orientadora de uma monografia no curso de graduação em enfermagem
para avaliar o risco de UPP utilizando a escala de Braden em pacientes
22
internados em UTI de um hospital público de Caxias-MA, realizado por
Sanches(2009), e, outro para Caracterizar as úlceras por pressão em pacientes
críticos de um hospital público em Teresina-PI, desenvolvido por Sousa; Batista;
Sá, (2009) .
Sanches (2009), verificou a aplicabilidade da escala de Braden na
identificação do grau de risco, demonstrando sua eficácia preditiva e importância
para determinação e orientação de medidas preventivas de UPP. O estudo de
Medeiros, Lopes e Jorge (2009), demonstraram que a implantação de protocolos,
utilizando escalas de avaliação de risco como a escala de Braden (adaptada para
a língua portuguesa) e outras como as de Norton e Waterlow, tem sido uma
alternativa eficaz na prevenção de lesões em pacientes com imobilização
prolongada.
SOUSA; BATISTA; SA, (2009), em estudo realizado com pacientes em
UTI encontrou prevalência de 23,33 % de UPP,, com maioria do sexo feminino
(57,14%), 100% declarados pardos e 53,3% internados por doenças neurológicas
O cuidado de pacientes na prevenção, tratamento e controle da UPP está
vinculada a uma especialidade na área de enfermagem, a Estomaterapia, que
conta com apenas 20 anos de sua criação no Brasil por meio da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), ainda com número restrito de
profissionais, insuficientes para atender a demanda. Assim, enfermeiros
generalistas e especialistas em outras áreas necessitam compartilhar a
responsabilidade quanto à avaliação de risco e condução dos cuidados ao
paciente com presença de UPP, pois se observa uma enorme lacuna na utilização
de protocolos para avaliação de riscos e banco de dados com base estatística
sobre a prevalência de UPP.
A política de saúde vigente mediante a implementação do Sistema Único
de Saúde (SUS) visa a reorganização do modelo de assistência à saúde e
mudança no enfoque curativo hospitalocêntrico para promoção de saúde no
domicílio, tendo a família como a principal referência de atuação da Estratégia
Saúde da Família (ESF).
A ampliação da cobertura a partir dos domicílios objetiva a aproximação e
estabelecimento de vínculos entre os profissionais de saúde e a comunidade com
23
os demais níveis de atenção e uma atuação de forma resolutiva aos problemas de
saúde. Portanto, desde a implantação da ESF vem sendo disponibilizada uma
equipe multiprofissional para dar suporte em orientações e na intervenção do
cuidar intradomiciliar aos pacientes cadastrados no programa, realizando visita
aos acamados no domicílio (BRASIL, 2006 b).
Verifica-se na prática, que o paciente acamado no domicílio ou com
restrição de mobilidade no domicílio é susceptível a apresentar problemas
complexos e muitas vezes têm seu estado de saúde agravado com a presença de
UPP em que podem vivenciar dor, sofrimento, comprometimento sistêmico, quase
sempre associado à infecção, secreções com odor fétido, alteração da imagem
corporal, podendo ocorrer uma baixa auto-estima, desmotivação e insegurança;
sobrecarga emocional e física dos cuidadores. Além disso, observa-se que o
custo financeiro se torna elevado no tratamento desses pacientes e, quando mal
conduzidos ou tratados, têm uma mortalidade elevada.
Embasados nesses fatos pode-se perceber a importância de se ampliar o
conhecimento nessa área, a fim de subsidiar novas reflexões dos profissionais de
saúde no sentido de proporem ou definirem novas estratégias assistenciais dentro
das políticas de saúde, favorecendo um planejamento do cuidar e ampliação de
resultados positivos à saúde dos pacientes com úlceras por pressão no âmbito
domiciliar.
Considerando essa problemática definiu-se como objeto desse estudo a
prevalência de úlceras por pressão em pacientes acamados e com restrição de
movimentos cadastrados na ESF de Teresina-PI e os cuidados dispensados no
domicílio.
24
1.2 Questões de investigação
1 - Qual a prevalência de pacientes com úlcera por pressão dentre os
acamados no domicílio no município de Teresina-PI?
2 - Que fatores de risco para desenvolver úlcera por pressão esses
pacientes apresentam?
3 - Qual a classificação e localização anatômica das úlceras por pressão
nesses pacientes?
4 - Quais cuidados relacionados ao tratamento de úlceras por pressão são
dispensados a esses pacientes?
1.3 Objetivos
1.3.1 Geral
Avaliar a prevalência de úlcera por pressão e cuidados dispensados em
pacientes acamados e cadeirantes, no domicílio, cadastrados na Estratégia
Saúde da Família em Teresina-PI.
1.3.2 Específicos
Caracterizar o perfil sóciodemográfico e clínico da população do
estudo;
Identificar nos pacientes o escore de risco para UPP, utilizando a
escala de Braden;
Classificar a UPP quanto à localização anatômica, ao estágio de
desenvolvimento e características da lesão;
25
Correlacionar as UPP com os escores de risco da Escala de Braden;
Discutir as medidas terapêuticas, de suporte e apoio dispensadas pelo
cuidador familiar ao paciente no domicílio.
1.4 Justificativa e relevância do estudo
O interesse pela investigação sobre UPP surgiu pela experiência de 14
anos atuando como enfermeira em diversas áreas, como setor de internação,
terapia intensiva e tratamento ambulatorial e domiciliar de feridas. No
atendimento domiciliar, tem se observado um número elevado de casos de UPP,
adquiridos por pacientes acamados submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico
procedentes de instituições hospitalares públicas ou privadas.
Essa situação trouxe inquietação reforçada pelas freqüentes indagações
de familiares, que internaram pacientes para tratamento de saúde e, no momento
da alta hospitalar, depararam-se com UPP extensas, dolorosas e profundas,
assim como a falta de preparo técnico e emocional desses cuidadores ou
familiares para enfrentarem as dificuldades relacionados a continuidade aos
cuidados em domicílio e ao alto custo no tratamento das lesões.
Na atenção primária, reportando-se ao atendimento na Estratégia Saúde
da Família (ESF), observa-se a dispensa rotineira de medicamentos e materiais
de curativo ao cuidador familiar, para que ele mesmo realize o procedimento após
orientação prévia da equipe. Entretanto, não são encontrados protocolos nem
registros da avaliação das UPP, em pacientes acamados no domicílio.
Para a família, é essencial uma orientação direcionada ao cuidado do
paciente com imobilização prolongada com risco ou presença de UPP, visando
proporcionar apoio, segurança, tratamento efetivo e melhor qualidade de vida ao
paciente e aos seus cuidadores, cabendo ao profissional enfermeiro realizar um
planejamento sistematizado para esses pacientes.
26
A relevância desse trabalho relaciona-se à ampliação de conhecimentos
de um problema freqüente, que é a UPP, uma vez que os estudos dessa temática
em pacientes em domicílio são ainda incipientes ou pouco efetivos, sem impacto
na prática profissional. O trabalho pode contribuir para o aperfeiçoamento da
atuação do enfermeiro como educador em saúde, uma vez que, poderão educar
pacientes e cuidadores sobre prevenção de UPP.
Espera-se poder contribuir para uma maior reflexão dos profissionais de
saúde quanto à responsabilidade de buscar a atualização e aplicar medidas
preventivas reduzindo conseqüentemente, os casos de UPP e visando a melhoria
da qualidade assistencial ao cliente com fatores de risco ou a presença de úlcera
por pressão.
A partir do enfoque apresentado, este estudo será capaz de motivar e
subsidiar novas pesquisas, contribuindo para que os profissionais de saúde
possam refletir e agir de forma consciente, em ações conjuntas sobre a
prevenção das UPP, no sentido de possibilitar a educação permanente e o
desenvolvimento de protocolos, com a finalidade de evitar ou diminuir esse
agravo.
O estudo também poderá contribuir para a melhoria do ensino de
graduação e pós-graduação da área de saúde, podendo proporcionar novas
reflexões e estratégias assistencias dentro da política de saúde atual a pessoas
com problemas de UPP e outros tipos de feridas agudas e crônicas.
27
2 REFERENCIAL TEMÁTICO
28
2.1 Aspectos conceituais e fisiopatológicos da pele e úlceras por pressão
O corpo humano sempre teve importância entre todas as culturas, mas
entre os gregos, romanos e egípcios mereceu destaque especial. A beleza
externa era cultivada e cultuada onde cuidados especiais eram dispensados a
pele para que se mantivesse saudável, conforme padrões da época, como
banharem-se com leite de cabra, essências e óleos retirados de plantas e flores
(BORGES, 2008).
A pele, também chamada de sistema tegumentar, constitui o maior e um
dos mais ativos órgãos do corpo, correspondendo aproximadamente a 10% do
peso corporal e a uma área total de 2 m2 no adulto médio. Constitui-se de três
camadas distintas: epiderme, derme e hipoderme que se encontram firmemente
unidas entre si e apresentam variações na sua espessura e elasticidade conforme
sua localização (DEALEY, 2008)
A Epiderme é camada mais externa da pele, tem uma espessura que
varia de 0,1 mm nas pálpebras até 1 mm nas regiões palmares e plantares,
compreendendo várias camadas de células. A derme ou córion (do latim corium
ou couro), sustenta a epiderme, e envolve anexos cutâneos, vasos sanguíneos,
vasos linfáticos, terminações nervosas, glândulas sebáceas e sudoríparas e
músculos eretores do pêlo, protegendo-os. A hipoderme também chamada de
tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, protege os vasos e nervos contra
traumatismos, sendo também responsável pela termoregulação, reserva
nutricional e papel cosmético (AZEVEDO; RODRIGUES; HENNEMANN, 2005;
JORGE, DANTAS, 2005).
A manutenção da integridade da pele é de extrema importância, uma vez
que desempenha variadas funções, dentre as quais manter a integridade do
corpo, protegê-lo contra agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular
a temperatura, absorver luz ultravioleta, metabolizar vitamina D, detectar
estímulos sensoriais, servir de barreira contra microorganismos, exercendo papel
estético além de, proteger tecidos subjacentes e as estruturas de traumatismos
mecânicos (ABREU; MARQUES, 2005).
29
O termo ferida é utilizado como lesão tecidual ou deformidade, que pode
atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fáscias, músculos,
aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e
qualquer outra estrutura do corpo (GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR; PALERMO,
2007).
Provavelmente a preocupação com o cuidar de feridas venha ocorrendo
desde que o primeiro homem tenha se machucado nos primórdios da história da
humanidade. Há evidências de que na pré-história já eram utilizados plantas ou
seus extratos como cataplasma e umidificante de feridas abertas, e muitos eram
ingeridos para atuação sistêmica (JORGE; DANTAS 2005).
O histórico de tratamento de feridas revela uma enorme preocupação dos
povos da Antiguidade com as complicações infecciosas, no entanto, esses povos
não conheciam o processo infeccioso, pois a Teoria dos Germes surgiu
posteriormente, no século XIX, consequentemente, eles buscavam a salvação
através de milagres junto aos deuses e santos (BORGES, 2008). No Brasil, as
feridas acometem a população de forma geral, independente de gênero, idade ou
etnia, determinando um elevado número de pessoas com alterações na
integridade da pele, constituindo-se assim em um sério problema de saúde
publica, onerando os gastos públicos e prejudicando a qualidade de vida da
população (BRASIL, 2002).
Ao se estudar UPP depara-se com uma terminologia variada e algumas
equivocadas, entre as quais, escara, úlceras de decúbito, úlceras de acamado,
úlceras isquêmicas e feridas de pressão. Por muito tempo e ainda hoje leigos e
até profissionais de saúde denominam como escara. No entanto, escara é o
termo utilizado para definir o tecido resultante de necrose seca da úlcera por
pressão (JORGE; DANTAS, 2005; BORGES, 2008). Contudo, a expressão úlcera
por pressão vem sendo consagrada internacionalmente, à medida que a pressão
é o fator etiológico mais importante na gênese dessas lesões (SOUZA; SANTOS,
2006).
30
A gravidade e profundidade variam de acordo com o grau, intensidade da
pressão exercida, tração, fricção, maceração2 e tempo de permanência do cliente
na mesma posição (SANTOS, SOUZA 2007; GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR;
PALERMO, 2007; PARANHOS, 2005).
Em um estudo de Sarquis (2010), foi demonstrado que o fator
tempo/duração da pressão é determinante para o início da ulceração nos tecidos
e que baixas pressões aplicadas em determinas áreas, por período prolongado
são mais prejudiciais no desenvolvimento de UPP que altas pressões em curto
período de tempo.
Com o objetivo de uniformizar as informações sobre UPP a Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR) em 1992, adotou a classificação dos
estágios de UPP para a identificação e classificação de acordo a profundidade
de tecidos lesados (BERGSTRON, ALLMAN, CARLSON, 1992). A classificação
mais utilizada da UPP é a proposta pela NPUAP (2007) (ANEXO A) e está
relacionada a duas recomendações e ao nível de comprometimento dos tecidos
envolvido definido em quatro estágios distintos e conforme apresentado abaixo:
Suspeita de lesão tissular profunda: área localizada de pele intacta de
coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devido a dano no tecido
mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. À área pode ser precedida por
um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, esponjoso e mais quente ou frio
comparativamente ao tecido adjacente.
Descrição adicional: lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção
em indivíduos com pele mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena
bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por
uma fina escara. A evolução pode ser rápida com exposição de camadas
tissulares mesmo com tratamento adequado
Estágio I - Pele intacta com hiperemia de área localizada que não
embranquece a dígito pressão, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de
cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da
2 Maceração- Conjunto de alterações degenerativas, com alteração de cor e amolecimento de tecidos, por contato prolongado com água ou umidade (FERREIRA, 1999).
31
pele ao redor. A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida,
quente ou fria.
Estágio II - É uma perda parcial de espessura da pele, envolvendo
epideme, derme ou ambas. Apresenta-se como úlcera superficial com leito de
coloração vermelha pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma
bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta. Não deve ser usado
para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal, maceração
ou escoriação.
Estágio III - Há uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo
danos ou necrose da camada subcutânea. A gordura subcutânea pode estar
visível, sem exposição de tendão, ossos ou músculo. Esfacelo pode estar
presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular,
podendo incluir descolamentos e túneis.
Estágio IV - Há perda total de tecido, com exposição óssea, de músculo
ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do
leito da ferida. Freqüentemente incluí descolamentos e túneis. As úlceras estágio
IV podem se estender até o músculo e/ou estruturas de suporte como fáscia,
tendão ou cápsula articular, possibilitando ocorrência de osteomielite. A exposição
do osso é visível ou diretamente palpável.
Vale ressaltar que algumas UPP não podem ser classificadas pela
impossibilidade de avaliar a profundidade. De acordo a NPUAP (2007) – lesão
com perda total de tecido, na qual a base da UPP esta coberta por esfacelo
(amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e; ou escara (marrom,
castanha, negra) no leito da lesão
Recomenda-se que seja realizada avaliação do estado geral do paciente
com UPP, abrangendo o exame físico e estado psicossocial. Devem incluir a
descrição da lesão destacando sua localização, mensuração (largura,
comprimento e profundidade), a identificação da presença de túneis, fístulas,
deslocamentos e lojas, a presença de exsudato (cor, odor, quantidade), presença
de tecido necrótico e evidência de infecção (BORGES, 2008).
As UPP constituem uma problemática social e de saúde; representam um
desafio da enfermagem, requerendo desses profissionais além de conhecimentos
32
técnico-científicos específicos, observação cuidadosa e sensibilidade com o
cliente sob seus cuidados. A abordagem deve ser multiprofissional uma vez que o
envolvimento da equipe interdisciplinar contribui para sua prevenção e
tratamento.
2.2 Fases de cicatrização e fatores que interferem no processo de cicatrização de feridas.
Os traumas e as agressões à pele produzem interrupções das conexões
vasculares e nervosas, que quanto mais extensa maior é o número de elementos
lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue
extravasado, microorganismos ou corpo estranho dependendo do agente que
causou a lesão como estilhaços de vidro, madeira, ferro ou outros (BORGES,
2008).
Na UPP a lesão ocorre por dificuldade circulatória ocasionando déficit da
oferta de oxigênio e de aporte de nutrientes com progressiva morte tecidual que
varia de acordo com o tempo de exposição e a pressão exercida entre o tecido
que recobre uma proeminência óssea e uma superfície rígida.
O processo de cicatrização consiste em uma série de etapas altamente
complexas, correlacionadas e sobrepostas. Independente da etiologia da ferida, a
cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente
em fases. Descreveremos as fases segundo Borges (2008), que são: fase
inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação.
Fase inflamatória - Ocorre imediatamente após início do trauma e
manifesta-se clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios
como edema, hiperemia, calor moderado e dor. A inflamação visa minimizar os
efeitos patogênicos ou do traumatismo, destruindo ou neutralizando os germes e
limitando sua disseminação por todo o organismo. Nesta fase ocorre a formação
do exsudato inflamatório, rico em fibrinogênio, que se transforma em fibrina. A
inflamação dura de quatro a cinco dias e exige recursos energéticos e
nutricionais. Em pacientes desnutridos e com feridas extensas pode haver
retardamento da cicatrização.
33
Fase proliferativa – é caracterizada pelos seguintes fenômenos: processo
de deposição do colágeno, angiogênese, formação de tecido de granulação,
contração da ferida e reepitelização. O colágeno é uma proteína fibrosa, não
conjugada, formada pela molécula de tropocolágeno, que é formada por três
cadeias de polipeptídeos e mantida unida em formação helicoloidal, apresentando
– se com aspecto de uma hélice rígida. As fibras de colágeno aparecem em torno
do quinto dia após o trauma. A fase proliferativa é considerada concluída quando
a camada de colágeno é formada. A remodelação inicial se completa e a
epitelização cobre toda a ferida, passando assim para a próxima fase, que é a de
maturação.
Fase de maturação – esta fase pode iniciar-se em torno de três semanas
após o ferimento e continuar por vários meses, podendo levar até um ano nas
feridas fechadas ou vários anos nas abertas. As fibras de colágeno reorganizam-
se de modo que, em vez de se depositarem de maneira aleatória, dispõe-se em
ângulos retos às margens da ferida. O tecido cicatricial presente é gradualmente
remodelado e só se torna comparável ao tecido normal após longo período. O
tempo gasto para o aumento da força de elasticidade na cicatrização é variável,
dependendo das características da ferida e procedimento realizado. Ao final da
cicatrização, somente 80% da força original são recuperados.
A cicatrização é um processo sistêmico complexo que exige do organismo
ativação, produção e inibição de grande número de componentes moleculares e
celulares que, em seqüência ordenada e contínua, patrocinam todo o processo de
remodelação tissular (MENEGHIN; VATTINO, 2005).
Desse modo a regeneração é o reparo do tecido pré-existente, onde não
há formação de cicatriz, sendo a condição ideal, porque não deixa marcas na
área lesionada, embora seja o desejado, acontece em poucos tecidos do corpo
como ocorre, por exemplo, nos ossos e fígado (TAZIMA; VICENTE; MORYA,
2008).
Embora a maioria das feridas cicatrizem sem problemas, as vezes podem
ocorrer dificuldades, com complicações estéticas e funcionais como cicatrizes
hipertróficas, onde há excessiva deposição de colágeno e cicatriz grossa,
geralmente tornam-se mais planas com o tempo; quelóides resultantes de
excessiva resposta fibrosa e não se aplanam com o tempo; e, contraturas que faz
34
parte do processo normal de cicatrização, mas podem ocorrer após a
reepitelização, podendo resultar de contratura da articulação e perda da
mobilidade, sendo necessário, em alguns casos, intervenção cirúrgica (DEALEY,
2008)
As complicações mais freqüentes associadas à cicatrização de feridas
são hemorragia, deiscência, evisceração, infecção e formação de fístula. O
processo de cicatrização de uma ferida pode ocorrer de três formas, levando-se
em conta os agentes causadores da lesão, a quantidade de tecido perdido e o
conteúdo microbiano. Portanto o fechamento da ferida pode ocorrer por primeira,
segunda e terceira intenção, descritos a seguir (MENEGHIN; VATTINO, 2005;
JORGE; DANTAS, 2005; BORGES, 2008).
a) Primeira intenção é a situação ideal para o fechamento das lesões e
está associada a feridas limpas, ocorrendo quando há aproximação das bordas
da lesão. Quando ocorre perda mínima dos tecidos, normalmente tem aspecto
bem alinhado.
b) Segunda intenção está relacionada a ferimentos infectados e a lesões
com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção das
bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Este
processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e requer
maior tempo para contração e epitelização da ferida produzindo uma cicatriz
significativa. Este tipo de cicatrização é comum nas UPP, estágio III e IV, porque
envolvem perda tecidual.
c) Terceira intenção ocorre quando há fatores que retardam a
cicatrização. Normalmente a incisão é deixada aberta por um determinado
período, para drenagem de exsudato e posteriormente pode ser fechada,
normalmente com presença de cicatriz alargada. Esse procedimento é
empregado normalmente nas feridas cirúrgicas com suspeita de infecção.
Segundo Borges, (2008) os fatores sistêmicos estão relacionados às
condições gerais do indivíduo, o que influenciam no tempo e qualidade da
cicatrização, dentre os quais destacamos nutrição, oxigenação, infecção,
medicação e tabagismo.
35
A nutrição adequada é comprovadamente o fator mais importante que
afeta a cicatrização de feridas, entretanto, a subnutrição é freqüente nos
pacientes com feridas o que prolonga a hospitalização e eleva o risco de infecção
e complicação. Nos pacientes, principalmente os idosos, a desnutrição aumenta o
risco do desenvolvimento de úlceras por pressão, além de outras morbidades e
retardam a cicatrização (BORGES, 2008; DEALEY, 2008).
Proteína - É essencial para que as feridas se cicatrizem adequadamente.
O processo de cicatrização de um paciente que não tem reservas de proteína é
feito lentamente. As proteínas e o zinco, a síntese do colágeno requer suprimento
de carboidratos, gorduras, quantidades adequadas de ferro, cobre, vitamina A e
C, durantes as fases e maturação da cicatrização das feridas (AZEVEDO;
RODRIGUES; HENNEMANN, 2005)
Oxigenação – A cicatrização depende de suprimento regular de oxigênio,
sendo essencial para que os leucócitos destruam as bactérias e para que os
fibroblastos estimulem a síntese de colágeno. As possíveis causas de oxigenação
sanguínea sistêmica menor que a necessária incluem: captação de oxigênio
inadequada, hipotermia ou hipertermia, anemia e outras condições clínicas como
doença pulmonar obstrutiva crônica (BORGES, 2008).
As Infecções podem ser sistêmicas ou localizadas. As infecções
sistêmicas aumentam o metabolismo, consome líquidos, nutrientes e oxigênio que
o organismo precisa no processo de cicatrização de feridas. Em pacientes
hospitalizados ou em domicílio a contaminação por fezes nas úlceras da região
sacra são freqüentes e está associada a taxa de mortalidade, o que normalmente
ocorre em pacientes com a saúde debilitada (AZEVEDO; RODRIGUES;
HENNEMANN, 2005).
Medicação - os medicamentos que reduzem os movimentos dos
pacientes como sedativos e tranqüilizantes, tem o potencial de inibir a capacidade
do paciente de sentir e responder a compressão, uma vez que, aumentam a
imobilização prolongada, favorecendo ao aparecimento de úlceras por pressão,
principalmente quando associados ao envelhecimento, fazendo com que se
prolongue o tempo de cicatrização (BORGES, 2008).
36
Tabagismo - O monóxido de carbono, um componente da fumaça do
cigarro, liga-se a hemoglobina no sangue no lugar do oxigênio. Isto reduz
significamente à quantidade de oxigênio que circula na corrente sanguínea, o que
impede a cicatrização de feridas, extensivas aos fumantes passivos (AZEVEDO;
RODRIGUES; HENNEMANN, 2005).
A presença de infecção prolonga o processo cicatricial, retarda a síntese
de colágeno e dificulta a epitelização, assim como o tecido desvitalizado também
retarda a cicatrização, motivo pelo qual deve ser desbridado, para que possa
ocorrer a cicatrização da ferida.
2.3 Escalas de avaliação de risco de úlceras por pressão
Avaliar e documentar o risco para UPP e a evolução da ferida é
imperativo para se determinar o tratamento apropriado para cada caso e deve ser
feito de forma sistemática desde a ocorrência da lesão até a sua perfeita
cicatrização. Segundo Chayamiti, (2008) objetivando aperfeiçoar e entender a
habilidade clínica dos profissionais na prevenção, tratamento e monitorização da
úlcera por pressão, diversos autores e profissionais enfermeiros vêm propondo
instrumentos de prevenção, controle e avaliação das UPP afirmando que a
prevenção depende de habilidades clínicas de avaliação dos riscos e
planejamento das condutas preventivas.
Nos Estados Unidos da América e continente europeu as escalas mais
utilizadas são Braden, Norton, Gosnell e Waterlow. Alguns autores referem que
existem mais de 200 escalas para avaliação do risco de desenvolvimento de UPP.
As escalas mais conhecidas e adaptadas no Brasil são de Braden e Waterlow
(PARANHOS, 2005).
A escala de Braden, escolhida neste estudo, foi desenvolvida por Bárbara
Braden e Nancy Bergstrom em 1987, como estratégias para diminuir a incidência
da UPP no serviço onde trabalhavam. Foi inicialmente traduzida para o português
37
pela Profª. Draª Maria Helena Larcher Caliri, com autorização da autora Bárbara
Braden e posteriormente validada no Brasil em 1999 por Paranhos e Santos
(PARANHOS, 2005; BORGES, 2008).
Esse instrumento é utilizado para avaliação das condições gerais dos
pacientes dando subsídios para os enfermeiros saberem quais pacientes têm
risco de desenvolver UPP (CHAYAMITI, 2008). Deve ser utilizada no momento
da admissão permitindo a implementação de medidas preventivas.
A escala de Braden (ANEXO B) é composta de seis domínios ou
subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado
nutricional, fricção e cisalhamento. Todas elas são pontuadas de 1 a 4, com
exceção do cisalhamento cuja medida varia de 1 a 3. A contagem total pode
variar de no mínimo 6 a no máximo 23 pontos, sendo o risco é inversamente
proporcional, ou seja, quanto mais baixo o valor total, maior o risco de
desenvolvimento de UPP (BERGSTROM et al., 1987).
Segundo Ayello (2007), o risco do paciente desenvolver UPP é
classificado considerando o somatório dos escores, definindo-os como: em risco,
risco moderado, risco alto e risco muito elevado, conforme descrito abaixo:
Em risco: Pacientes adultos com escores de 15 a 16; pacientes idosos
com escores de 17 e 18;
Risco moderado: pacientes com escores 13 a 14;
Risco alto ou elevado: pacientes com escores iguais e entre 10 – 12;
Risco muito elevado: pacientes com escores iguais ou menores que 9.
Neste estudo, será considerado como ponto de corte em relação a escala
de Braden o escore igual ou menor que 18, uma vez que os pacientes acamados
ou imobilidade prolongada no domicílio, na maioria são idosos. Em 1980, foi
definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que, para os países em
desenvolvimento, como o Brasil, o indivíduo é considerado idoso a partir de 60
anos.
Outra escala utilizada no Brasil é a de Waterlow, que funciona como um
guia para avaliação de pacientes com risco de desenvolvimento de UPP, além de
condutas preventivas e terapêuticas. A escala é de fácil uso e classifica os
38
pacientes como de alto, médio e baixo risco de desenvolvimento de UPP
(PARANHOS, 2005).
Em estudos realizados sobre úlcera por pressão, o uso de instrumentos
de avaliação, como as escalas de Braden e Waterlow, é relevante para a
orientação desses profissionais quanto ao risco de desenvolvimento de UPP, visto
que esta complicação tem elevada incidência na realidades das instituições
hospitalares e domiciliares (SOUSA; SANTOS; SILVA; 2006; SANTOS; SOUSA;
2007).
É importante ressaltar que, com a utilização dessas escalas por um
profissional devidamente capacitado, é possível avaliar o cliente acamado,
determinando as situações de estado nutricional, nível de mobilidade, umidade,
apetite, nível de consciência, entre outros. No entanto, somente a capacitação
profissional para aplicar as referidas escalas e a determinação de fatores de risco
de acometimento das UPP é insuficiente, visto que há uma necessidade de
adequação da estrutura organizacional para disponibilizar recursos humanos e
materiais para a efetivação do cuidado.
As estratégias de prevenção, quando instituídas com antecedência, visam
reduzir os fatores de risco presentes, podendo eliminá-los ou mesmo evitar que
eles ocorram. Cabe ao enfermeiro ter habilidade suficiente para detectar os
fatores de risco presentes na sua clientela (ROCHA, MIRANDA; ANDRADE,
2006. FERREIRA; RODRIGUES; FELS, 2004).
Existem custos para tratamento das UPP, mas também há um custo
relacionado com a sua prevenção, geralmente menos dispendioso,
principalmente, no que se refere aos aspectos psíquicos e sociais relacionados ao
sofrimento do paciente e da família. Os profissionais de saúde, particularmente os
enfermeiros têm se empenhado em desenvolver estratégias para mudar a
situação, reduzindo os casos de UPP (PINHEIRO, 2007; PARANHOS, 2005;
ROGENSKI; SANTOS, 2005).
Como já foi mencionado anteriormente, a prevenção da UPP deve fazer
parte do empenho institucional, uma vez que há um alto custo em se tratar às
lesões. Dentre o processo de prevenção, a orientação do posicionamento do
corpo, a mudança de decúbito regular em até duas horas com uso de colchões e
39
coxins adequados são essenciais, sendo necessária a inspeção cuidadosa pela
equipe de enfermagem.
Os enfermeiros que atuam com pacientes de risco devem ter
conhecimento do que tem de mais avançado em técnicas e produtos para
prevenção e tratamento de feridas. No mercado brasileiro, existem vários
produtos que controlam o exsudato e mantém o leito da ferida úmido, permitindo o
processo otimizado de cicatrização, devendo ter uma avaliação cuidadosa para
garantir ações que culminem na reparação tecidual ou preparo da pele para
enxertia (BARBOSA, 2007; FILIPPO, 2007).
Para o enfermeiro, é importante a elaboração de protocolos para
atendimento de pacientes com UPP, para que possa planejar a assistência de
enfermagem e realizar orientações aos familiares ou pessoas que cuidam dos
acamados/cadeirantes em domicílio, visando diminuir custos diretos e indiretos,
melhorando a qualidade de vida destes indivíduos.
No acompanhamento do paciente acamado em domicílio, o enfermeiro
da ESF deverá realizar as orientações necessárias para o cuidado preventivo de
lesões, acompanhar com avaliações periódicas os acamados com risco para
UPP, manter registros de suas ações e capacitar os profissionais de enfermagem
de nível médio devido ao contato frequente com o paciente, ajudando nas
orientações e cuidados preventivos.
2.4 Tratamento Clínico-Cirúrgico em Pacientes com UPP
O tratamento da UPP, inicialmente, envolve a limpeza da ferida,
desbridamento, aplicação de curativo e, possivelmente, uma terapia adjunta,
sendo que em alguns casos, quando ocorreu perda de grande área de tecido
pode ser necessário cirurgia plástica reparadora e enxerto de tecido.
Segundo Rangel (2004), a prevenção da UPP deve ser feita por meio de
programas educacionais que precisam ser estruturados, organizados, ampliados
40
e direcionados aos profissionais de saúde, cuidadores, pacientes e familiares.
Desse modo, deve-se haver redução da incidência e prevalência de UPP em
instituições de saúde e no domicílio.
Os curativos interativos, como hidrocoloides, alginatos de cálcio,
hidrogéis, entre outros, visam não somente criar um meio ideal para a evolução
do processo de cicatrização da ferida, mas contribuem beneficamente com a
qualidade de vida ao paciente com UPP, como conforto, diminuição da dor, odor
e reflete nas melhores condições de sono e repouso, que interferem na
cicatrização (BARBOSA, 2007;BLANES, 2004).
As UPP são ocorrências graves, complexas e frustrantes, tanto para o
paciente que convive com a lesão, como para a equipe multidisciplinar
responsável pelo seu tratamento. Os métodos convencionais de tratamento,
muitas vezes, são limitados por condições locais inadequadas, ou por
comprometimento das condições clínicas dos pacientes (CALIL et al., 2001)
Estudos de Ferreira, Wada e Tuma Jr. (2003) e Wada (2006) mostraram
que o tratamento, das UPP utilizando pressão negativa local (método a vácuo) foi
vantajoso, uma vez que aumentou o fluxo sanguíneo local e, conseqüente,
formação de tecido de granulação, atraindo as bordas da ferida ao centro,
reduzindo suas dimensões. Esse método favoreceu uma melhora das condições
das úlceras, permitindo o preparo da ferida para o fechamento definitivo. O
método a vácuo ainda é pouco utilizado, requer profissionais especializados e tem
custo elevado.
Observa-se que as regiões sacrococcígeas e trocantéricas são as que
têm maior predisposição ao surgimento de UPP, com maior extensão e
profundidade da lesão. Necessitam, muitas vezes, de enxerto de pele, o que é
confirmado com estudo de Calil et al. (2001). Foi demonstrado ainda que é
frequente a formação ou a recidiva de UPP, pela permanência dos fatores de
risco, o que determina o esgotamento de áreas doadoras de retalho para a
cobertura cutânea das lesões.
Na maioria dos serviços de saúde o desbridamento cirúrgico permanece
como conduta básica na ressecção de áreas de necrose envolvidas pela lesão. O
retalho fáscio-cutâneo, na parte posterior da coxa, pode ser utilizado como
41
segurança no tratamento de lesões isoladas ou múltiplas da região glútea e
perineal (CALIL et al, 2001).
As UPP em domicílio constitui um problema sério, uma vez que não
existem programas de treinamento de cuidadores domiciliares e a ESF conta com
equipe atendendo uma micro área com 700 famílias aproximadamente e não tem
condições de realizar atendimento diário em domicílio. Em algumas áreas, as
distâncias são longas, e só há uma auxiliar e uma enfermeira para o atendimento.
Outro fator importante é que a ESF só atende em dias úteis, fora o
número de afastamentos para treinamentos, capacitações, reuniões. Muitas
famílias não têm suporte para atendimento domiciliar e a ida até a unidade de
saúde para a realização do curativo onera os custos, sem contar que pacientes
acamados precisam na grande maioria, de ambulância.
Os pacientes jovens, com imobilização prolongada, principalmente os que
tiveram lesão na medula espinhal, chamados de cadeirantes, são grupos de risco
para desenvolvimento de UPP no 1/3 inferior do corpo devido à ausência de
sensibilidade associada à imobilidade prolongada, por passarem parte do dia em
cadeira de rodas.
Uma vez com UPP, os pacientes têm maior risco de outras complicações,
principalmente a necrose, infecção, piora da extensão e profundidade da lesão,
sendo necessária, em alguns casos, a utilização de antibioticoterapia e/ou
intervenção cirúrgica, o que gera aumentos dos custos e desconforto para
paciente e família.
Ainda que seja um tema que gera questionamentos, a úlcera por pressão
é um elemento presente no cenário assistencial brasileiro. A condição de ser
cuidador de pacientes com úlceras por pressão denota sobrecarga de trabalho,
geralmente vinculado a situações de conflitos familiares e à falta de informações
necessárias ao desempenho do cuidado. Esta situação remete para a
necessidade de atenção e suporte a essas pessoas, representando novos
desafios para o sistema de saúde vigente no Brasil.
42
2. 5 A Estratégia Saúde da Família e a atenção domiciliária ao acamado
O Ministério da Saúde (MS) visando melhorar o atendimento da saúde da
população têm dentre os seus objetivos, fortalecer a atenção básica para que as
pessoas possam contar com amplo acesso aos serviços de saúde, sempre que
tenham necessidades de atendimento, desde uma orientação sobre como
prevenir uma doença, até a realização de exame mais complexo, e a assistência
de acordo com a gravidade da doença que essas pessoas apresentem (BRASIL,
2002).
A Estratégia Saúde da Família como meio de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes
multiprofissionais em unidades básicas de saúde que prioriza as ações de
promoção da saúde, prevenção de doenças e recuperação e reabilitação do
indivíduo, de forma integral articulada com os demais níveis de atenção a saúde e
contínua e de qualidade atendendo aos preceitos do SUS.
A equipe da ESF trabalha com carga horária de 40 horas semanais e é
composta minimamente, por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e quatro
a seis Agentes Comunitário de Saúde (ACS). Outros profissionais podem ser
incorporados a equipe de acordo com a demanda e as características da
organização dos serviços de saúde local. Essas equipes estão localizadas em
uma área geográfica delimitada e trabalham com uma população adscrita, com
número de famílias que variam de 600 a 1000 famílias, correspondendo entre
2.400 a 4.500 pessoas em que cada ACS acompanha entre 400 e 750 pessoas,
devendo o mesmo ser morador da própria comunidade (BRASIL, 2004).
Cada ACS tem uma micro área de abrangência no qual realizam visitas
mensais, repassando ao enfermeiro, os problemas de saúde da comunidade, que,
agenda uma vez por semana, a visita domiciliar de acordo com a demanda da
população. Dessa forma, o atendimento é prestado na unidade básica de saúde
ou no domicílio, pelos profissionais que compõem as equipes. Esses profissionais
e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita
a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade.
43
Segundo Figueiredo e Tonine (2009) a visita domiciliar é uma ação que
necessita de instrumentos de registro para informação, avaliação e pesquisa de
como o indivíduo e/ou a família se encontra; como são suas relações e, no caso
de já estar com desvios de saúde, acompanhar a evolução destes e identificar os
fatores que estão interferindo, quando não há melhora.
No Piauí, a atenção básica foi paulatinamente implantada e vem sendo
instituída como porta de entrada preferencial do SUS, sendo o ponto de partida
para a estruturação dos sistemas locais de saúde. Nesse contexto considera o
sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade, inserção sociocultural
e busca a promoção de saúde, prevenção e tratamento de doenças, a redução de
danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver
de modo saudável, tendo a Saúde da Família como estratégia prioritária.
A ESF em Teresina tem uma cobertura de mais de 80% e os enfermeiros
tem um papel de suma importância tanto na assistência de enfermagem, como
nas diversas ações desempenhadas pelo programa e, uma delas, é a
responsabilidade da organização do serviço como um todo e das ações
realizadas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que são elos da
comunidade com a equipe (TERESINA, 2009).
É evidente a necessidade da assistência de enfermagem de qualidade na
atenção básica, mas segundo Figueiredo et al. (2008) para a assistência ser
eficiente e efetiva deve ser sistematizada por meio do Processo de Enfermagem,
utilizando um instrumento com fases interdependentes e interrelacionadas em que
a coleta, análise de dados para possíveis diagnósticos, planejamento,
implementação de intervenções da assistência de enfermagem e avaliação dos
resultados.
O estudo de Amendola, Oliveira e Alvarenga (2008) identificou que é
elevado o grau de incapacidade funcional dos pacientes dependentes no
domicílio, uma vez que no geral a população é carente e, que contam quase que
exclusivamente, com a rede de apoio informal familiar.
Em muitas equipes da ESF existem acamados e pessoas com imobilidade
prolongada, sendo na grande maioria idosos e que precisam realmente de uma
assistência planejada para prevenir complicações. Logo, se faz necessário o
44
treinamento e supervisão do cuidador domiciliar para melhorar a qualidade de
vida desses pacientes.
O cuidador é a pessoa com ou sem vínculo familiar envolvido em auxiliar
o paciente em suas necessidades e atividades da vida diária, sendo que
normalmente, mesmo sem treinamentos prévios, cuida de doentes com sérios
problemas de saúde e muitas vezes, de feridas complexas, podendo contribuir
para o agravamento da morbidade desses pacientes.
Nesse contexto, as equipes que assistem um número elevados de
acamados têm uma sobrecarga de serviço e pelas diversas atividades que
exercem não conseguem suprir a demanda das visitas diárias aos pacientes que
são mais dependentes, fazendo-se necessário a implantação de um serviço de
assistência domiciliar para capacitar, dar suporte e apoio aos cuidadores.
A Portaria Nº 2529, de 19 de outubro de 2006 que instituiu a atenção
domiciliar no âmbito SUS, definindo-a como o conjunto de atividades prestadas no
domicílio a pessoas clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados
acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa,
por equipe exclusiva, composta minimamente por médico, enfermeiro e Técnico
de enfermagem, além de equipe e serviços de apoio (BRASIL, 2006c). Esta
Portaria foi reforçada e atualizada pela Resolução da Diretoria Colegiada – RDC
Nº. 11 de 26 de janeiro de 2009 que define a implantação de um serviço de
assistência domiciliar (BRASIL, 2009).
Mediante o exposto percebe-se a importância e responsabilidade do
enfermeiro da ESF na assistência ao paciente acamado ou em rede e com
imobilidade prolongada (cadeirante) no domicílio, uma vez que, são esses
profissionais que coordenam, implementam, supervisionam as ações da equipe e
alimentam o sistema de informação do MS, além de realizar treinamentos e
capacitações do cuidador domiciliar, contribuindo para eficiência e eficácia do
serviço de saúde.
45
METODOLOGIA
46
3.1 Tipo de pesquisa
O presente estudo é de natureza quantitativa e foi desenvolvido por meio
de inquérito domiciliar, seccional pois visa estimar a prevalência de UPP em
pacientes acamados ou com imobilidade prolongada e caracterizar essa clientela
quanto ao perfil sociodemográfico, clínico, fatores de risco envolvido e estágios
de desenvolvimento da lesões encontradas, assim como os cuidados
dispensados no domicílio. Segundo Klein e Block (2009), este tipo de pesquisa se
caracteriza pela observação de uma quantidade selecionada de indivíduos em
uma única oportunidade.
Os inquéritos em saúde têm como função precípua a quantificação dos
problemas de saúde da população, gerando informações que são úteis ao
planejamento dos serviços de saúde, visto que o banco de dados resultante de
cada inquérito pode ser utilizado em momentos posteriores, não só para
comparações, mas para vários outros fins relacionados à saúde. Também são
fundamentais na identificação dos problemas, considerando tratar-se de dados
primários, portanto, com maior grau de fidedignidade (PEREIRA, 2006).
3.2 Local da pesquisa
O estudo foi realizado na cidade de Teresina, capital do Estado do Piauí,
cuja população é de 802.537 mil habitantes conforme a estimativa do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE, 2009). Teresina encontra-se na
modalidade de gestão plena do sistema municipal de saúde, tendo sido
regionalizada desde 2002. Assim, está dividida em três Coordenadorias Regionais
de Saúde (CRS), quais sejam, Centro/Norte, Leste/Sudeste e Sul.
Desde 1997 a FMS de Teresina aderiu ao Programa Saúde da Família
(PSF), recentemente denominado Estratégia Saúde da Família, o qual conta com
226 equipes implantadas com uma cobertura de aproximadamente 90% da
47
população, oferecendo todos os programas de atendimento à saúde (TERESINA,
2010). Os 100% de cobertura da ESF ainda não foi atingido pelo número
freqüente de invasões e novos bairros e dificuldades de cadastramento e
acessibilidade aos condomínios e residências de pessoas de elevado nível sócio
econômico, que dentre outros motivos, por questão de segurança, recusam a
visita do ACS.
Elegeu-se intencionalmente a Coordenadoria Regional de Saúde-
Centro/Norte (CRS - Centro/Norte) que apresentava registro de levantamento de
pacientes acamados cadastrados na ESF e em março de 2009, encontrava-se
com aproximadamente 400 pacientes acamados distribuídos nas 75 equipes de
modo não uniforme, uma vez que, há áreas sem nenhum paciente e outras com
mais de 20 pacientes acamados. Cada equipe dessa CRS - centro/norte atende
em torno de 800 a 1000 famílias conforme preconizado pela ESF (TERESINA,
2009).
3.3 População e amostra do estudo
A população foi constituída por todos os pacientes cadastrados como
acamados no domicílio, residentes na área coberta pela ESF na região centro
norte de Teresina, a qual no período do estudo estava representada por 400
pacientes.
Para o cálculo amostral, levou-se em consideração os estudos sobre UPP
realizados no Brasil, os quais apontam uma incidência variável de acordo com o
tipo de instituição, serviço de saúde oferecido e unidade de internação hospitalar,
relacionadas aos setores onde a assistência é prestada.
Mediante a ampla variância de dados estatísticos sobre
incidência/prevalência de UPP em torno de 20% a 60%, encontrados em estudos
anteriores de Chayamiti (2008) Rogenski e Santos( 2005), Blanes et al (2004), e
Cardoso, Caliri e Hass, (2004), entre outros, utilizou -se neste estudo a
48
prevalência presumida de 45% de UPP em pacientes acamados. Considerando
uma margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%, o tamanho da amostra
foi de 195 pacientes conforme fórmula a seguir:
n = ( z)2 (p-q)
e2
onde: n = tamanho da amostra
z = nível de confiança
p = prevalência presumida
q = 1 - p
e = erro amostral.
1,96 é o escore da curva normal para o nível de confiança de 95%. 0,45 é
a proporção de prevalência e 0,55= 1- 0,45 e 0,05 é a margem de erro (ARANGO,
2005; LEONARDECZ-NETO, 2004).
Segundo a Coordenadoria Regional de Saúde - Centro/Norte em 2009
cerca de 400 pacientes estavam-se acamados em março de 2009. Esta
população foi considerada finita permitindo um redimensionamento do tamanho
da amostra, assim:
O tamanho estimado da amostra foi de 195 pacientes, porém esse
número se restringiu a 102 pacientes uma vez que, dentre os demais
selecionados para a visita foram encontrados fora do critério de inclusão por
Assim:
400
380
380 = 195n =
1+
2 0,55 x 0,45 = 380
(0,05) 2 n = (1,96)
49
serem capazes de deambular no ambiente doméstico, tendo em vista que para a
ESF são considerados acamados todos os pacientes com dificuldade de
locomoção até a unidade de Saúde, mesmo que no domicílio eles consigam
realizar todas as atividades rotineiras, não constituindo grupo de risco para UPP,
assim como, outros pacientes cadastrados como acamados já estavam
melhorados.
A seleção da amostra deu-se através de uma amostragem casual
simples, onde em cada uma das 75 equipes da ESF que atuam na CRS -
Centro/Norte foram escolhidos aleatoriamente até três pacientes acamados em
domicílio com e sem UPP. Para especificar os acamados, foi informado que o
objetivo da pesquisa era incluir somente pacientes com imobilidade prolongada
em uso de cama, rede ou cadeira/cadeira de rodas. Entretanto, é importante
ressaltar que das 75 equipes, 48 tinham pacientes acamados/imobilidade
prolongada e 27 equipes relataram que embora tivessem pacientes cadastrados
como acamados, nenhum se encontravam na situação de imobilidade prolongada
tendo em vista que o critério de cadastro nessa condição para a ESF é a
dificuldade de locomoção para comparecerem até a Unidade de Saúde da ESF,
porém no domicílio eram capazes de se mobilizarem e exercerem o autocuidado.
Foram considerados como critérios de inclusão os pacientes acamados
ou com imobilidade prolongada no domicílio de ambos os sexos, na faixa etária
de 20 anos ou mais e que após esclarecidos sobre o tema, objetivos e
procedimentos de coleta de dados concordaram ou, por meio de seus familiares
responsáveis, foram representados, expressando seu consentimento em
participar do estudo assinando Termo de Consentimento Livre Esclarecido
(TCLE), (APÊNDICE A)
3.4 Instrumento para a coleta de dados
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um formulário
constituído por cinco partes com questões fechadas relacionadas as variáveis do
estudo (APÊNDICE B). Parte I: dados demográficos: idade, sexo, escolaridade,
50
situação conjugal, naturalidade, cor da pele, número de pessoas na família, renda
individual e familiar. Parte II: Dados clínicos: Motivo pelo qual está acamado de
acordo a classificação do CID 10 e comorbidades associadas: Parte III: Avaliação
de risco de UPP utilizando a Escala de Braden de acordo com os subescores:
percepção sensorial, umidade, imobilidade, atividade, nutrição, fricção e
cisalhamento; Parte IV: Utilizado somente com os pacientes que apresentavam
UPP para avaliação e caracterização da lesão, quanto: a localização anatômica,
classificação do estágio de desenvolvimento segundo a NPUAP e sobre as
terapias tópicas utilizada no tratamento da UPP. Parte V: Medidas de cuidados
dispensados ao acamado ou com imobilidade prolongada no domicílio
relacionado ao tipo de colchão ou uso de rede, mudança de decúbito, banho
diário, higiene íntima e uso de hidratantes na pele entre outros.
Os dados relacionados a Parte I, II, III e V foram obtidos por meio de
entrevista e observação direta. A parte IV, relacionada à avaliação da UPP foi
realizada Inspeção, com mensuração do comprimento, largura e profundidade da
lesão, bem como o registro fotográfico para ilustrar e documentar a apresentação
do relatório .
Antes da coleta de dados, propriamente dita, foi realizado um pré-teste
em seis pacientes acamados no domicílio com presença de UPP, de áreas
distintas do local da realização da pesquisa, com o intuito de avaliar o formulário e
identificar possíveis dificuldades relacionadas ao processo de coleta dos dados.
Nesta perspectiva foram analisadas a clareza do formulário, adequação
para obtenção dos objetivos propostos e tempo de duração das entrevistas, com
o intuito de não fadigar os pacientes. Verificou-se o tempo de duração em torno
de 40 minutos na duração da entrevista e dificuldades na obtenção de dados
como exames laboratoriais, cultura de feridas, medidas antropométricas. Foi
realizada melhor adequação do instrumento, suprimindo os referidos itens por não
implicar em prejuízos aos objetivos da pesquisa.
3. 5 Coleta de dados
51
Após apreciação e autorização para o desenvolvimento do projeto de
pesquisa pela FMS de Teresina (ANEXO A) e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI) (ANEXO B) buscou-se
contato com membros da ESF (enfermeiros, médicos e ACS) para obtenção de
informações sobre os pacientes acamados no domicílio para viabilizar o
cronograma de visitas e agendamentos dos contatos com ACS da micro área de
abrangência, onde se localizavam esses pacientes.
A coleta de dados foi realizada no período de junho a novembro de 2009,
mediante visita domiciliária pela própria pesquisadora junto a 102 pacientes
selecionados em 48 das 75 equipes, correspondendo a 64% do total de equipes
ESF da CRS centro-norte, tendo em vista que em 27 equipes não foram
encontrados pacientes dentro dos critérios de inclusão.
Para a coleta de dados, inicialmente foram programadas visitas semanais
juntamente com a equipe da ESF, conforme calendário de visitas previamente
estabelecido pelas próprias equipes, entretanto, posteriormente optou-se por
realizar visitas diárias acompanhadas pelo ACS de cada micro área, uma vez
que se verificou baixa produtividade na estratégia adotada anteriormente, tendo
em vista os pacientes acamados agendados para essas visitas, nem sempre
atendiam os critérios de inclusão da pesquisa e demandariam um tempo
superior ao estabelecido no cronograma da pesquisa.
Desse modo as visitas diárias acompanhadas pelo ACS, facilitaram a
localização dos endereços, o acesso aos pacientes e seus familiares e
promoveram economia de tempo.
No domicílio, depois de prestadas as informações a respeito dos
objetivos, procedimentos e condições da participação voluntária da pesquisa,
confirmada a aceitação mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE), pelo paciente ou pela pessoa responsável quando havia
impossibilidade do próprio acamado responder, realizou -se a entrevista
conforme o instrumento de coleta de dados.
Para ter dados fidedignos sobre a prevalência de UPP, nas equipes
pesquisadas era perguntado se havia pacientes acamados de acordo com os
objetivos da pesquisa.
52
Nos pacientes com e sem UPP foi avaliado o risco de desenvolvimento
de UPP utilizando a escala de Braden, e nos pacientes com úlcera foram avaliado
os estágios da UPP segundo a classificação da NPUAP (2007), órgão norte
americano que classifica as úlceras em Estágio I, Estágio II, Estágio III e Estágio
IV de acordo com a profundidade da lesão.
Nos pacientes sem úlcera foi avaliado o risco de desenvolvimento de
UPP utilizando a escala de Braden, e nos pacientes com úlcera foram avaliado os
estágios da UPP segundo a classificação da NPUAP (2007), órgão norte
americano que classifica as úlceras em Estágio I, Estágio II, Estágio III e Estágio
IV de acordo com a profundidade da lesão, conforme descrito anteriormente.
A técnica de classificação das úlceras foi realizada utilizando-se réguas
descartáveis para medir o comprimento e largura e seringas de 1 ml estéreis para
verificar a profundidade das lesões. Procedeu-se o registro fotográfico das
imagens com câmera digital Sony, 11 megapixels após o consentimento expresso
dos participantes. Segundo Farias e Peres (2009), fotografar feridas proporciona
um novo caminho para o trabalho da equipe de enfermagem na avaliação de
feridas e também serve para documentar os estágios de desenvolvimento das
UPP encontradas.
Após os dados colhidos foi anotada a localização anatômica e realizada a
classificação da UPP, quanto aos estágios de desenvolvimento da lesão conforme
a NPUAP para pacientes com úlcera, tendo realizada a classificação de risco
conforme escala de Braden para todos os pacientes pesquisados. Para dados de
níveis pressóricos, utilizou-se o aparelho de pulso digital VISOMAT handy IV,
que verifica a pressão da artéria radial. As situações de hipertensão
descompensada, encontradas nos domicílios, foram comunicado ao enfermeiro
da equipe para conduta e acompanhamento.
3.6 Análise de dados
53
Inicialmente foi feita uma revisão manual dos formulários visando detectar
erros de preenchimentos. A seguir os formulários foram digitados no software
Statistical Package for the Social Sciences for Windows (SPSS), versão 16.0.
Após a digitação procedeu-se a checagem e limpeza do banco de dados.
Na análise foram calculadas as estatísticas descritivas simples como
freqüência absoluta e percentual, para as variáveis categóricas. E medidas de
posição e variabilidade, média, mediana, desvio padrão, para as variáveis
quantitativas.
Para buscar os fatores associados a UPP nos pacientes acamados, com
e sem úlcera por pressão, tais como sexo, faixa etária, escolaridade, situação
conjugal, naturalidade, cor, número de pessoas na família, renda individual, renda
familiar e moradia, utilizou-se para a análise estatística o Teste de qui quadrado
(X2), sendo considerado significante o valor de p ≤ 0,005. Além disso, realizou-se
a distribuição dos pacientes acamados com e sem UPP de acordo com o
subescore percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção
e cisalhamento.
3.7 Aspectos éticos
A pesquisa foi autorizado pela Coordenação de Assuntos assistências da
Fundação Municipal de Saúde (FMS) em abril de 2009 com MEMO/CAAN/ Nº
94/2009 (ANEXO C) a qual deu ciência a CRS Centro/Norte, sendo
posteriormente apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Piauí (UFPI) com parecer no 0052.0.045.000.09 em 11
de maio de 2009 (ANEXO D).
Aos participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE), garantindo, o anonimato e a confidencialidade de
informações pessoais, a privacidade, a proteção da imagem, a não
estigmatização e a não utilização de informações que pudessem conferir
54
prejuízos às pessoas envolvidas, conforme esclarece os dispositivos da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL,1996).
Após conclusão da pesquisa, será enviada uma cópia à FMS de Teresina,
uma vez que, é importante o conhecimento dos dados epidemiológicos e clínicos
dos pacientes acamados relacionados ao risco ou presença de UPP, para orientar
políticas de promoção da integridade da pele, prevenção de UPP e outros
agravos, estabelecimentos de protocolos para o cuidado de acamados em
domicílio, implantação de medidas de controle e redução de internações
hospitalares por essas causas.
55
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
56
Os resultados e discussão encontram-se apresentados de acordo com os
objetivos em 5 partes: descrição do perfil sócio demográfico e clínico de
pacientes acamados, avaliação de risco para UPP utilizando a Escala de Braden,
caracterização da UPP quanto a localização anatômica e estágio de
desenvolvimento da lesão e os cuidados dispensados no domicílio ao paciente
acamado ou com imobilidade prolongada, os quais se encontram-se distribuídos
em 12 tabelas, apresentadas a seguir.
4.1 Descrição do perfil sócio demográfico e clínico dos pacientes do estudo.
Em relação ao perfil sócio demográfico e clínico (tabela 1 a 4) verificou-se
um grande número de pacientes idosos, alguns acima de cem anos, com
seqüelas de doenças circulatórias e neurológicas, e embora boa parte
apresentasse incontinência urinária, a maioria tinham pele íntegra.
Em contrapartida, encontrou-se número elevado de jovens, acometidos de
seqüelas de doenças neurológicas, vítimas de acidentes, violência, paraplégicos
em processo de recuperação, nos quais se observou elevada ocorrência de UPP.
Em todos os participantes do estudo observou-se baixas condições sócio
econômica.
Vale destacar que quanto as características da população em relação a
área de abrangência da ESF, percebeu-se que nos bairros novos e as invasões
recentes, encontram-se mais pessoas jovens e em bairros antigos maior número
de idosos. Tal fato pode justificar a ausência de acamados em determinadas
áreas da ESF.
4.1.1 Na tabela 1 apresenta-se a distribuição de pacientes acamados conforme o
perfil sócio demográfico de pacientes acamados e com imobilidade prolongada
por sexo em Teresina
57
Tabela 1 – Distribuição de pacientes conforme o perfil sócio demográfico de acamados no domicílio. Teresina, 2009 ( n =102 pacientes).
Variáveis N %
Sexo Masculino 49 48,04
Feminino 53 51,96
Faixa Etária 20 |.... 40 anos 16 15,69
40 |.... 60 anos 5 4,90
60 |.... 80 anos 38 37,25
80 anos e mais 43 42,16
Escolaridade Não alfabetizado 50 49,02
Fundamental Incompleto 40 39,22
Fundamental completo 4 3,92
Médio incompleto 4 3,92
Médio completo 4 3,92
Situação conjugal Solteiro 15 14,71
Casado/Unido 39 38,24
Separado 7 6,86
Viúvo 41 40,20
Naturalidade Teresina 28 27,45
Interior (PI) 45 44,12
Outros Estados 29 28,43
Cor da pele Pardo 63 61,76
Branco 34 33,33
Negro 5 4,90
Nº. de pessoas na família 1 a 3 pessoas 28 27,45
4 a 6 pessoas 60 58,82
7 a 10 pessoas 14 13,73
58
Renda Individual < 1 sal. Mínimo 20 19,80
1 sal. Mínimo 71 70,30
2 sal. Mínimo 10 9,90
Renda Familiar < 1 salário mínimo 4 3,92
1 sal. Mínimo 23 22,55
2 sal. Mínimo 48 47,06
3 a 4 sal. Mínimo 23 22,55
> 5 sal. Mínimo 4 3,92
Moradia Própria 80 78,43
Alugada 4 3,92
Mora com filhos 16 15,69
Mora com amigos 2 1,96
Salário mínimo em 2009, equivalente a R$ 465,00 Observou-se com relação ao perfil sócio demográfico que 42,16% da
população estudada encontravam-se na faixa etária acima de 80 anos, sendo que
somando a faixa etária acima de 60 anos (37,25%+42,16%), 79,41% da amostra
são de pacientes idosos; 51,96% do sexo feminino; 40,20% viúvos; 61,76%
considerados de cor parda; 49,02% não alfabetizados; 44,12% procedentes do
interior do Piauí e 28,43% de outros estados; 58,82% conviviam com 4 a 6
pessoas na família, 70,30% tinham renda individual de um salário mínimo e
47,06% renda familiar de dois salários mínimos e 78,43% moravam em residência
própria.
A grande maioria de idosos na faixa etária de 60 anos ou mais (79,41%)
confirma a tendência ao envelhecimento da população brasileira tendo em vista, o
aumento da expectativa de vida, e também da melhoria do acesso aos serviços
de saúde e qualidade de vida, garantido desde 1994 com a Lei n.º 8842 que
dispõe sobre a política nacional do idoso (BRASIIL, 1994). Todavia a
predominância do sexo feminino (51,96%) neste estudo reflete que as mulheres
vivem cerca de oito anos a mais do que os homens, porque buscam mais os
59
serviços de saúde como demonstrado em vários estudos (BRASIL, 2006 a;
CREMASCO,2009)).
Em relação à escolaridade, neste estudo foi considerado analfabeto quem
não sabia ler e escrever. As pessoas que frequentaram a escola ou sabiam ler
pouco e assinar o nome, mas não lembravam quantos anos de estudos, foram
consideradas como fundamental incompleto. O número elevado de analfabetos
(49,02%), somado com os de ensino fundamental incompleto (39,22%) totalizam
88,24% que pode ser justificado pela dificuldade de acesso, deficiência de
políticas da época que não estimulava o ensino para pessoas de baixa renda,
uma vez que as iniciativas que existiram foram pouco efetivas.
Os dados de analfabetismo encontrados nesta pesquisa, divergem do
estudo de Chayamiti (2008), realizado na região sudeste que encontrou maior
prevalência de ensino fundamental incompleto (40,45%), apesar de também ter
sido alto o número de analfabetos (28,8%).
Quanto ao estado civil, a viuvez (40,20%) foi um fato que chamou a
atenção como fator desencadeante para a condição de acamado. Durante a
pesquisa, familiares dos pacientes viúvos, relataram que a tristeza após a morte
do parceiro (a), levou-os a redução de atividade física e em consequência piora
das doenças degenerativas e situação de imobilidade prolongada.
A situação de viuvez pode levar a redução da atividade física e depressão.
No estudo de Benedetti et al, (2008) verificou –se associação de sedentarismo e
depressão, onde a prevalência de demência foi de 13,8% e a prevalência de
depressão foi de 19,7%, demonstrando que a depressão é um problema de saúde
pública e requer atenção para evitar sofrimento desnecessário àqueles idosos que
não recebem tratamento, diminuindo as dificuldades para os familiares do
paciente e, conseqüentemente, os custos financeiros à sociedade e ao poder
público.
Quanto à naturalidade, percebe-se que Teresina por ser a capital do
Estado, é referência no atendimento à saúde, tanto para o interior do estado do
Piauí (33,33%) como para municípios interestaduais circunvizinhos (38,89%).
Outro fator está relacionado ao fato de que muitos pacientes, na situação de
60
acamado, saem de suas cidades do interior e vem morar com filhos, na capital,
para melhor cuidado e acesso aos serviços de saúde.
A cor da pele parda foi a mais prevalente (55,56%), provavelmente pela
miscigenação que ocorreu no nordeste, com a imigração de negros e brancos. No
estudo de Fernandes e Caliri (2006) realizado em UTI houve predominância da
pele branca reforçando o perfil da região sudeste, cuja maioria é constituída de
indivíduos da cor branca.
O número de pessoas na família predominou de 4 a 6 membros (58,82%),
e foi também significativo os dados de 1 a 3 membros (27,45%). Observou-se
uma alteração no perfil das famílias, que atualmente, tem um número bem
reduzido de pessoas onde, apenas 13,73 % tem mais de 7 pessoas na famílias.
A renda individual na maioria dos entrevistados foi de um salário mínimo
(70,30%) proveniente da aposentadoria do acamado, e, alguns referiram receber
menos de um salário mínimo (19,80%). Vale ressaltar que ao falar que recebiam
menos de um salário mínimo é porque haviam comprometido o salário com
empréstimos, muitas vezes, por períodos longos e passam de um a dois anos
recebendo o salário com comprometimento do valor real. Esses dados
demonstram o déficit de recursos financeiros dos idosos, levando o acamado e
familiares a várias dificuldades no processo de cuidar, cuja situação de estar
acamado exige o dispêndio de mais recursos financeiros envolvendo materiais,
equipamentos para o cuidado e cuidador em tempo integral.
A renda familiar prevaleceu a de dois salários mínimos (47,06%), uma vez
que outros membros da família (48) estavam empregados. Não foi analisado a
ocupação do acamado ou com imobilidade prolongada, porque 100% dos
acamados não trabalhavam, nem tinham previsão para retorno as atividades
laborais. Alguns recebiam aposentadoria ou outros tipos de benefícios da
Previdência Social, enquanto outros estavam aguardo a concessão dos mesmos.
Quanto a moradia, a maioria dos entrevistados (78,43%) residiam em
casa própria e uma pequena parte morava com os filhos (15,69). O número de
casas alugadas (3,92) não foi significativo. Ter domicílio próprio é um dado
relevante devido a tranqüilidade do acamado e redução de gastos por não ter que
envolver a renda para pagar aluguel.
61
Espera-se que a atual política educacional envolvendo adultos e idosos,
tal como se evidencia na mídia, se fortaleçam, havendo mais iniciativa do governo
e da sociedade organizada, no sentido de implementar estímulos de adesão e
facilidade de acesso para participação nos programas divulgados.
4.1.2 Associação dos dados sociodemográficos relacionados a presença ou não
de úlcera por pressão apresentados na tabela 2.
Tabela 2 – Associação dos dados sociodemográficos de pacientes acamados no domicílio com e sem a presença de UPP. Teresina, 2009( n= 102 pacientes).
Presença de Úlcera por Pressão
Total
X²
P Sim Não N
% N % N %
Sexo Masculino 13 26,53 36 73,47 49 100,0 0,472 0,492 Feminino 11 20,75 42 79,25 53 100,0 Faixa Etária < 60 11 52,38 10 47,62 21 100,0 12,23 0,000 > = 60 13 16,05 68 83,95 81 100,0 Escolaridade Não
alfabetizado 8 16,00 42 84,00 50 100,0
Fundamental. Incompleto
9 22,50 31 77,50 40 100,0
Fundamental completo.
3 75,00 1 25,00 4 100,0
Médio incompleto
3 75,00 1 25,00 4 100,0
Médio completo
1 25,00 3 75,00 4 100,0
Situação conjugal
Solteiro 5 33,33 10 66,67 15 100,0 5,033 0,081
Casado/unido 10 25,64 29 74,36 39 100,0
Separado 3 42,86 4 57,14 7 100,0
Viúvo 6 14,63 35 85,37 41 100,0
Naturalidade Teresina 7 25,00 21 75,00 28 100,0 1,507 0,471
Interior (PI) 12 26,67 33 73,33 45 100,0
62
Outros Estados
5 17,24 24 82,76 29 100,0
Cor Pardo 14 22,22 49 77,78 63 100,0 0,917 0,632
Branco 9 26,47 25 73,53 34 100,0
Negro 1 20,00 4 80,00 5 100,0
Nº. de pessoas na família
1 a 3 pessoas 4 a 6 pessoas
8 12
28,57 20,00
20 48
71,43 80,00
28 60
100,0 100,0
0,156 0,692
7 a 10 pessoas
4 28,57 10 71,43 14 100,0
Renda Individual
≤ 1 sal. Mínimo
7 35,00 13 65,00 20 100,0 2,25 0,325
1 sal. mínimo 14 19,72 57 80,28 71 100,0
2 sal. mínimo 3 30,00 7 70,00
10 100,0
Renda Familiar
≤ 1 salário mínimo
2 50,00 2 50,00 4 100,0 0,117 0,732
1 salário mínimo
3 13,04 20 86,96 23 100,0
2 salários mínimo
12 25,00 36 75,00 48 100,0
3 a 4 salários mínimo
6 26,09 17 73,91 23 100,0
> 5 salários mínimo
1 25,00 3 75,00 4 100,0
Moradia Própria 18 22,50 62 77,50 80 100,0 1,962 0,161
Alugada - - 4 100,0 4 100,0
Mora com filhos
6 37,50 10 62,50 16 100,0
Mora com amigos
- - 22 100,0 2 100,0
Total 24 23,53 78 76,47 102
100,0
p = ≤ 0,05 X² = qui quadrado
Ao calcular-se a prevalência de UPP por faixa etária observou-se que os
achados foram discordantes da literatura, ou seja, foi expressivo o percentual (%)
entre os maiores de 60 anos (52,38%) e estatisticamente siguinificativo quando
63
comparado aos menores e 60 anos (X² = 1223 p < 0,05). Esses dados podem
estar relacionados ao fato que em alguns bairros da pesquisa haviam áreas
considerados de violência onde se encontrou jovens vítimas de acidente por
arma de fogo, bem como outros traumas como acidentes com veículos
automotores, quedas entre outros.
Em estudo de incidência de UPP, realizado por Fernandes e Caliri
(2008), em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva em um hospital
localizado na região sudeste, onde foi realizado o teste de Mann-Whitney, não
houve diferença estatísticamente significante em relação a faixa etária de
pacientes com e sem UPP
Considerando os 102 pacientes que compuseram a amostra e os 23
pacientes encontrados com UPP, a prevalência de úlceras por pressão foi de
23,52%. A pesquisa realizada por Chayamiti (2008), em pacientes no domicílio
encontrou prevalência de 2,1% em pacientes com menos de 60 anos e 17,0%
acima de 60 anos, tendo um total de 19,1% pacientes com UPP.
Outro estudo realizado por Vilanova (2009) apontou prevalência de 25,9%
de UPP em idosos residentes em instituição de longa permanência. Fernandes e
Torres (2008), em estudo em unidade hospitalar de um hospital d nordeste,
comparando o tempo de internação, somando os pacientes com UPP encontrou
prevalência de 60% de UPP.
No estudo de Blanes et al (2004), realizado em hospital publico 68% da
amostra desenvolveram UPP, sendo que 43,7% eram pré úlcera, no entanto, no
estudo de Rogenski e Santos (2005), também realizado em um hospital
universitário de São Paulo, a incidência global de UPP foi de 39,8%, sendo que
especificamente na clínica medica o índice foi de 42,6% e na UTI de 41,0%. A
pesquisa de Cardoso, Caliri e Hass, (2004) realizada em paciente de um hospital
público encontrou prevalência de 25,6%.
Com este estudo pode-se afirmar que a prevalência de UPP ainda é
elevada, tanto em domicílio quanto em instituições de longa permanência e
hospitais, podendo sofrer ampla variação de um território para outros fazendo-se
necessário um olhar mais atento e científico no ponto de vista da avaliação prévia
64
do serviço, implantação de protocolos de prevenção, acompanhamento e
avaliação de pacientes com imobilidade prolongada.
4.1.3 Na tabela 3 são apresentados dados referentes ao motivo de estar
acamado, considerando as categorias da classificação Internacional de Doença
(CID 10) segundo Brasil, 2008.
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes com e sem UPP por sexo segundo o motivo de estar acamado. Teresina, 2009.
Motivo de estar acamado pelo CID 10
Sexo Total
Mas Fem N
% N % N %
Doenças do aparelho circulatório
15 30,61 27 50,94 42 41,18
Causas externas de morbidade 14 28,57 9 16.98 23 22,55
Doenças do sistema nervoso 11 22,45 5 9,43 16 15,69
Doenças do sistema osteomus-cular e tecido conjuntivo
4 8,16 6 11,32 10 9,80
Doenças de olhos e anexos Outras doenças
1 4
2,04 8,16
3 3
5,66 5.66
4 7
3,92 6,78
Total 49 100,0 53 100,0 102 100,0
Observa-se que as doenças do aparelho cardiocirculatório foram as mais
freqüentes com 41,18% dos pacientes. Nessa categoria estão incluídos
hipertensão, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, isquêmico ou
hemorrágico, aneurismas, entre outras
No grupo de morbidade por causas externas (22,55%) há predomínio do
sexo masculino e a maior freqüência foi de acidentes com veículos automotores,
acidentes com arma de fogo, quedas da própria altura, levando muito dos
65
pesquisados a situação permanente de acamado, principalmente os com idade
avançada podendo estar relacionado a baixa condição sócio econômica e
dificuldade relacionada ao tratamento fisioterápico. Vale ressaltar, que mesmo
estando com uma seqüela do sistema nervoso, foi considerado para esta tabela o
motivo de estar acamado.
No grupo de doenças do sistema nervoso (15,69%), segundo CID 10,
foram incluídos os pacientes com Doença de Alzheimer seqüela de doenças
inflamatórias do sistema nervoso central, doença de Parkson, esclerose múltipla,
paralisia cerebral, entre outras doenças que também são fatores relevantes para
a situação de acamado na ESF, principalmente por ter pacientes muito idosos.
Quanto aos 9,9% de pacientes com doenças osteomusculares, foram
incluídos aqueles com casos de artrite, artrose que debilitam os pacientes,
principalmente os idosos e do sexo feminino, a ponto de deixá-los na situação de
imobilidade prolongada.
As doenças de olhos e anexos (3,92%), chamou a atenção pelo relato de
algumas famílias, informando que a cegueira do idoso foi o motivo de estar
acamado, o que é reforçado pelo medo de quedas e adaptação a nova situação
de vida.
As demais causas de doenças, diabetes, neoplasias, seqüela de
hanseníase, entre outros,foram incluídas na categoria outros, que após somado
totalizaram 6,78%
4.1.4 Descrição de pacientes acamados com UPP no domicílio e
comorbidades associadas por sexo apresentado na tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes acamados com UPP em domicílio e comorbidades associadas por sexo. Teresina, 2009.
Comorbidades e fatores de risco de pacientes com a UPP
Sexo Total
Mas Fem
N
% N % N %
66
Diabetes 1 7,69 1 9,09 2 8,35
Hipertensão 6 46,15 9 81,82 15 62,50
Etilismo 2 15,38 1 9,09 3 12,50
Tabagismo 2 15,38 4 36,36 6 25,00
Doenças neurológicas Doença de Alzheimer
2 1
15,38 7,69
1 -
9,09 -
3 3
12,50 4,17
Câncer - - 1 9,09 1 4,17
Artrose - - 1 9,09 1 4,17
Cegueira Cegueira - - 1 9,09 1 4,17
Não refere Não refere 4 30,77 - - 4 16,67
Outros Outros 2 15,38 1 9,09 3 12,50
Total 13 100,0 11 100,0 24 100,00
# soma mais de 100%, um paciente pode apresentar mais de uma comorbidade
Observou-se na tabela 4 que alguns pacientes acamados tem uma ou
mais doenças associadas e outros não referiram doenças ou outras causas que
podem ser associadas a condição de acamado como o alcoolismo e tabagismo. A
hipertensão prevalece com 62,50% dos acamados com UPP, seguido de 25% de
tabagismo, reforçando que essas causas têm correlação importante com o
Acidente vascular cerebral, diabetes e hipertensão totalizam 68,88% dos
pacientes acamados. No sexo feminino, isoladamente, estas duas patologias,
totalizam 90% das pacientes.
A ESF tem o programa de controle de doenças hipertensão e diabetes,
chamado de hiperdia, que previne, acompanha e trata diabetes e hipertensão.
Ainda assim encontrou-se dados muito elevados de acamados com esta doença.
Observou-se ao verificar a pressão arterial, um número considerado de indivíduos
que não se consideram hipertensos por estarem controlados devido ao tratamento
medicamentosos. Da mesma forma, por acharem que não tem a doença, muito
abandonam o tratamento e tem episódio de crises hipertensivas que às vezes
67
causam seqüelas irreversíveis. Foram considerados tabagistas os pacientes que
continuam fumando ou que pararam em virtude da situação de estar acamado.
4.2 Avaliação de risco de UPP de acordo a Escala de Braden
Os pacientes acamados em domicilio foram avaliados quanto ao risco
de desenvolvimento da lesão de acordo com os subescores da escala de Braden.
apresentados nas tabelas 5 a 8.
4.2.1 Na tabela 5 é apresentada a distribuição de pacientes quanto aos valores
dos sub-escores da Escala de Braden.
Tabela 5 – Mínimo, Máximo, Média, Desvio Padrão, X² e valores de p dos pacientes acamados segundo sub-escala de Braden. Teresina, 2009. ( n=102)
Presença de UPP
Escala
Braden
Mínimo máximo Média DP Mediana X² p
Sim Percepção
sensorial 1 4 3,0 1,23 3,5 11,47 0,00
Não 1 4 3,0 0,87 3,0
Sim
Umidade
2 4
3,0
0,55
3,0
6,67
0,036
Não 2 4 3,3 0,61 3,0
Sim
Atividade
1 2
1,3
0,48
1,0
9,84
0,02
Não 1 4 1,9 0,79 2,0
Sim
Mobilidade
1 3
2,0
0,62
2,0
4,59
0,20
Não 1 3 2,0 0,62 2,0
Sim
Nutrição
1 4
2,5
0,78
3,0
10,10
0,018
Não 2 4 2,6 0,56 3,0
Sim
Fricção e cisalhamento
1
3
1,3
0,55
1,0
35,65
00,0
Não 1 3 2,0 0,50 2,0 Valor de p ≤ 0,005
68
Considerando os 102 pacientes em relação à distribuição dos subescores
da escala de Braden percebeu-se que os valores dos escores mínimo foi de 1 e o
escore máximo de 4 com desvio padrão de 1,23 e mediana de 3,5 para paciente
com UPP.
O subescore percepção sensorial, analisado individualmente, verificou-se
uma variância do mínimo de 1 e máximo de 4, o que pode ter ocorrido devido aos
pacientes que não têm nenhuma limitação em relação aos comandos verbais e
são capazes de verbalizar desconforto ou dor. No entanto pode ocorrer
principalmente em paraplégicos a falta de sensibilidade em áreas do corpo e
assim desenvolverem UPP. Verificou-se que há uma associação estatisticamente
significativa entre percepção sensorial e o aparecimento de UPP (X² =11,47 e
valor de p < 0,05).
O subescore umidade obteve valores para pacientes com e sem UPP
mínimo de 2 e máximo 4 com mediana 3. Ao comparar os apcienbtes expostos a
umidade e os não expostos, observou-se que a umidade tem significância
estatística (X² = 6,67 e valor de p< 0,05).
O subescore atividade tem valor importante na predição de risco . O
mínimo de pacientes com UPP foi 1 e máximo de 2. A média foi 1,3, Desvio
Padrão 0,48 e mediana de 1,0. Na Tabela 10 observa-se que o escore mínimo foi
1 e máximo 3 para pacientes com UPP, com média de 2,0, DP de 0,32 e mediana
de 2,0. após realizado o teste de associação houve significância estatística com
X² = 9,84 e valor de p = 0,02.
O Subescore mobilidade foi encontrado valores que variaram de no
mínimo 1 e no máximo 3. Alguns pacientes têm condições de fazer movimentos,
mas preferencialmente ficam sentados ou deitados pelo medo de quedas. O teste
de associação X² = 4,59 e valor de p= 0,20, demonstrou que não houve
significância estatística.
No item nutrição, não foi possível um parâmetro fidedigno porque a
população considera ser bem alimentado quando tem comida em casa
independente da qualidade dos nutrientes em relação ao uso de proteínas,
vitaminas, carboidratos e fibras. Ainda assim, o escore mínimo foi 1 e o máximo
69
4 para pacientes com UPP, média de 2,5; DP de 0,78, mediana de 3,0. Os testes
de associação X² = 10,10 e valor de p= 0,018, sendo estatisticamente significante.
No estudo de Fernandes e Caliri (2008) foi observado que não houve
diferença em relação a nutrição do grupo com e sem UPP, questão esta discutida
na literatura nacional e internacional como limitação da escala de Braden, uma
vez que esta, avalia a ingestão e não o aspecto nutricional.
Em relação ao subescore fricção e cisalhamento foram encontrados
valores mínimos de 1 e máximo de 3 para pacientes com UPP para pacientes
com e sem UPP o mínimo foi 1 e o máximo de 3 com média de 1,3, DP de 0,5 e
mediana de 1,0. Realizados os teste de associação X² = 35,65 e valor de p= 0,00,
confirmando a significância estatística.
4.2.2 Distribuição dos pacientes acamados com e sem UPP, de acordo com os
escores de risco da escala de Braden apresentado na tabela 6
Tabela 6 - Pacientes acamados quanto aos escores de risco mínimo, máximo, média e desvio padrão da Escala de Braden, com ou sem UPP. Teresina, 2009.
Presença de UPP
Mínimo Máximo Média DP Mediana
SIM 7 18 13,0 2,79 14,0
NÃO 10 20 15,0 2,68 15,0
Total 7 20 14,6 2,82 15,0
# Escore da escala de Braden mínimo de 4 e máximo de 23 DP = Desvio padrão
A Escala de Braden foi preditora do risco para UPP nos pacientes
avaliados e foi encontrado escore mínimo de 7( alto risco ) e máximo de 18 para
os pacientes com UPP, e mínimo de 10 (risco moderado) e máximo de 20 para
70
os paciente sem UPP. A mediana encontrada em pacientes com UPP (14)
demonstra grupo de risco moderado e de pacientes sem UPP (15) como grupo
em risco de desenvolvimento de UPP.
Esses escores elevados para pacientes com UPP podem ser devido aos
lesados medulares com paraplegia, que tem pontuação elevada e desenvolvem
UPP, portanto, há necessidade de estudos para adequação da pontuação da
escala de Braden para pacientes com imobilidade prolongada na metade inferior
do corpo, uma vez que observou-se neste estudo o surgimento de UPP em região
sacroccígea, ísquio, trocanter e membros inferiores, apesar do escore total da
escala de Branco ser 18, que é considerado de baixo risco.
4.2.3 Distribuição dos pacientes acamados com e sem UPP, por faixa etária de
acordo com os escores de risco da escala de Braden apresentado na tabela 7.
Tabela 7 - Distribuição de pacientes acamados em domicílio segundo à categorização dos escores da Escala de Braden e faixa etária.Teresina, 2009.
Escores da Escala de Braden
Faixa etária
< 60 ≥ 60 Total
N % N % N %
Escores da Escala de Braden ≤ 9 1 4,76 2 2,47 3 2,94
10 – 12 2 9,52 17 20,99 19 18,63
13 – 14 9 42,86 18 22,22 27 26,47
15 – 16 4 19,05 22 27,16 26 25,49
17 – 18 4 19,05 15 18,52 19 18,63
≥ 19 1 4,76 7 8,64 8 7,84
Total 21 100,0 81 100,00 102 100,00
71
Quanto a distribuição do escore da escala de Braden por faixa etária
verificou-se que 42,86% dos pacientes considerados de risco estão na faixa etária
com menos de 60 anos. Esse fato pode ser justificado por ter encontrado jovens,
vítimas de traumas, com lesão da medula espinhal causado por acidentes de
violência que afetam as pessoas mais jovens.
4.2.4 Descrição de pacientes acamados em domicílio quanto a categorização dos
escores da Escala de Braden apresentados na tabela 8.
Tabela 8 - Distribuição de pacientes acamados em domicílio quanto à
categorização dos escores da Escala de Braden. Teresina, 2009.
Escores escala de Braden
Presença de UPP Total
Sim Não
N
% N % N %
≤ 16 22 29,33 53 70,67 75 100,00
≥ 17 2 7,41 25 92,59 27 100,00
Total 24 23,53 78 76,47 102 100,00
Estatísticas: X² = 5,3 p= 0,021 Odds Ratio = 5,18
Utilizando a escala de Braden como prevenção de risco de UPP, usando
o ponto de corte de ≥ 17, observou que dos pacientes que desenvolveram UPP
75% tinha escores ≤ 16, confirmando que o escore da escala de Braden menor é
probabilidade de UPP.
Para associação de UPP e escala de Braden foi usado o teste qui
quadrado de Fisher. O teste X² = 5,304 e p= 0,032. Esse resultado mostrou que
há associação da escala de Braden com a UPP.
Considerando as características de pacientes que apresentaram UPP foi
possível observar que diversos fatores predispuseram o surgimento das lesões,
como a nutrição provavelmente inadequada, a imobilidade prolongada e umidade.
No entanto, alguns pacientes chamaram a atenção, uma vez que são
72
considerados muito idosos, em situação de emagrecimento, imobilidade e má
nutrição, acamado há vários anos, que não tinham UPP e os cuidados verificados
não justificavam a pele íntegra. Entretanto, alguns familiares comentaram que o
amor/zelo são os principais cuidados na prevenção de UPP, porque ao se
preocuparem com o bem estar do acamado, levantam a noite para ver se estão
molhados de urina, sujidade de fezes e aproveitam para fazer a mudança de
decúbito, o que contribui sobremaneira na prevenção de UPP.
4.3 Descrição da UPP quanto a localização anatômica e estágio de desenvolvimento da lesão
Em relação a descrição das UPP (tabela 9 e 10) avaliou-se nos pacientes
acamados em domicílio a localização anatômica e a classificação das UPP
segundo os critérios da NPUAP, 2007. Para obtenção desses dados foram
observados as características da lesão e mensurado largura, comprimento e
profundidade da UPP.
4.3.1 Na tabela 9 são apresentados dados referentes à localização anatômica
das UPP de acordo com o sexo do paciente acamado.
Tabela 9 - Localização anatômica das UPP em pacientes acamados em domicílio por sexo. Teresina, 2009.
Localização anatômica das UPP
Sexo Total
Masc. Fem. N
% N % N %
Sacro coccígea 8 61,54 11 100,0 19 79,17
Tuberosidade isquiática 6 46,15 - - 6 25
Trocanter 2 15,38 1 9,09 6 25
Maléolo 4 30,77 - - 4 16,67
73
Calcâneo 3 23,7 4 36,36 7 29,26
Outros 3 23,08 - - 3 2,50
Total 13 100,0 11 100,00 24 100,00
# Soma mais de 100%, um paciente pode apresentar mais de uma localização
anatômica.
De acordo com o apresentado na tabela 9, verificou-se que a localização
anatômica das UPP são variadas e um mesmo paciente pode apresentar mais de
uma lesão em diferentes áreas do corpo. Neste estudo a região sacrococcígea
prevaleceu com 79,17% dos casos, seguido de tuberosidade isquiática 25%) e
calcâneos (29,26%). Esses dados revelam que os pacientes acamados ficam
preferencialmente na posição de decúbito dorsal e os com imobilidade prolongada
(cadeirantes) sentados, desenvolvendo UPP nas respectivas áreas de maior
intensidade e duração da pressão.
4.3.2 Na tabela 10 é apresentado classificação da UPP segundo os estágios de
desenvolvimento da lesão.
Tabela 10 - Classificação dos estágios da UPP, segundo a NPUAP, nos pacientes acamados em domicílio por sexo. Teresina, 2009.
Classificação da UPP
Sexo Total
Mas Fem N
% N % N %
Estágio I - - 2 18,18 2 8,33
Estágio II 5 38,46 2 18,18 7 29,17
Estágio III 5 38,46 4 36,36 9 37,50
Estágio IV 9 69,23 6 54,55 15 62,50
Total 13 100,00 11 100,00 24 100,00
74
# Soma mais de 100%, um paciente pode apresentar mais de uma localização anatômica
Observou-se na tabela 10 que as UPP de maior prevalência foram em
estágio IV de acordo com a classificação da NPUAP (2007) divergindo de outros
estudos. Isso pode ser justificado porque foi realizado em ambiente domiciliar,
onde a maioria encontrava-se com muito mais de um ano de acamado assim
como, as UPP em estágio I e II podem ter passado despercebidas por não serem
consideradas feridas complexas e não chamam a atenção da família e da equipe,
entretanto as úlceras nos estágios III e IV apresentam maior comprometimento
tecidual, principalmente, quando ocorre as complicações sérias como infecções e
necrose.
As UPP em estágios IV, considerado o mais profundo, tem associação
com alta mortalidade e durante o estudo houve um óbito dentre os pacientes
pesquisados com UPP em estágio IV, e mais outros dois pacientes que foram
agendados e faleceram antes da visita da pesquisadora.
4.4 Medidas terapêuticas de suporte e cuidados dispensados ao paciente acamado no do domicílio.
4.4.1 Na tabela 11 são apresentados os cuidados dispensados a pacientes
acamados no domicilio
Tabela 11 - Cuidados dispensados pacientes acamados com UPP em domicílio por sexo. Teresina, 2009 (n = 102 paciente).
Variáveis
Sexo Total
Mas Fem N
% N % N %
Tipo Colchão/outros
Caixa de ovo - - 1 1,89 1 0,98
75
Água 1 2,04 3 5,66 4 3,92
Ar 2 4,08 3 5,66 5 4,90
Espuma/mola 36 73,47 29 54,72 65 63,73
Rede 10 20,41 17 32,08 27 26,47
Total 49 100,0 53 100,00 102 100,00
Frequência de mudança de decúbito/dia
1 2 4,08 - 2 1,96
2 2 4,08 3 5,66 5 4,90
3 - - 2 3,77 2 1,96
4 4 8,16 2 3,77 6 5,88
5 1 2,04 5 9,43 6 5,88
6 9 18,37 5 9,43 14 13,73
8 13 26,53 17 32,08 30 29,41
9 ou + 18 36,73 19 35,85 37 36,27
Total 49 100,00 53 100,00 102 100,00
Higienização diária
0 - - 1 1,89 1 0,99
1 vez 10 20,83 13 24,53 23 22,77
2 vezes 20 41,67 23 43,40 43 42,57
3 vezes 14 29,17 13 24,53 27 26,73
4 ou mais 4 8,33 3 5,66 7 6,93
Total 48 100,0 53 100,00 101 100,00
Medidas de cuidado domiciliar
Banho diário 27 55,10 28 52,83 55 53,92
Banho diário e hidratante na
6
12,24
11
20,75
17
16,67
76
Pele
Banho diário e hidratante na pele e zelo
16
32,65
14
26,42
30
29,41
Total 49 100,00 53 100,00 102 100,00
Observou-se na tabela 11, que a maioria dos pacientes acamados
utilizam colchão de espuma/mola (63,73%) e rede (26,47. Familiares relataram
a ocorrência de UPP em virtude de internação hospitalar e referem que a rede e o
colchão de espuma podem favorecer a ventilação da pele e redução da pressão,
quando comparados ao colchão de espuma coberto com tecido impermeável
grosso, que facilita o calor e conseqüente a umidade, tal como os utilizados nos
serviços de saúde da maioria das instituições.
Outro aspecto observado é que 91% dos pacientes são higienizados
diariamente, 35,29 são mudados em média de 8 a 10 vezes por dia. O uso de
hidratantes foi para apenas 22% dos casos, o que é preocupante, porque o calor
excessivo da região de Teresina, predispõe ao ressecamento da pele e pode
favorecer ao desenvolvimento das UPP em pacientes acamados.
Os cuidados verificados no domicílio são abrangentes, mas,
principalmente as famílias de pacientes que não desenvolveram úlcera
ressaltaram que o zelo e amor são fundamentais para manter a pele íntegra,
demonstrando que a preocupação da família em manter a vigilância, o cuidado
com a pele livre de umidade e ressecamento, e realizar mudança de decúbito são
aspectos importantes na prevenção de UPP
4.4.2 Na tabela 12 são apresentados as terapias tópicas utilizadas em pacientes
acamados com UPP de acordo com o estágio de desenvolvimento da lesão
77
Tabela 12 - Distribuição das terapias tópicas utilizadas no cuidado considerando
o estágio da UPP. Teresina, 2009.
Tipos de cobertura utilizada no curativo
Classificação da UPP AGE Colagenase Papaína Outros Total
N N % N % N % N %
Estágio I
-
-
-
-
-
-
2
15,38
2
8,70
Estágio II 1 16,67 1 33,33 - - 4 30,77 6 26,0
9
Estágio III 2 33,33 1 33,33 1 100,0 5 38,46 9 39,1
3
Estágio
IV
4 66,67 2 66,67 1 100,0 8 61,54 15 65,2
2
Total 6 100,0 3 100,0 1 100,0 13 100,0 23 100,
0
## Soma mais de 100%, . Resposta múltipla. Um paciente pode apresentar mais de
uma UPP e usar mais de uma terapia tópica.
Na tabela 12 observa-se que 66,67% das UPP foram classificadas como
estágio IV, uma vez que já tinham perdido a derme e tecido subcutâneo NPUAP,
(2007) e que eram utilizados AGE ou outros produtos para cobertura do curativo
como: iodo de jucá, óleo de girassol de uso culinário, pomadas a base de
corticóide e antibioticoterapia como neomicina/ clorafenicol.
Nenhum dos pacientes pesquisados fez cultura da ferida, ou utilizavam
coberturas do tipo e alginato, hidrocolóide, hidrogel, carvão ativado com prata,
sulfadiazina de prata ou outros. Na grande maioria o AGE é manipulado na
farmácia, ou realizado preparo caseiro de óleo de girassol com adição de ampolas
de vitamina “A” e “E”, independente do aspecto da lesão. .
Nas Unidades Básicas de Saúde são disponibilizados para atendimento
ambulatorial e cuidados domiciliares a neomicina, dexametasona, nistatina, soro
fisiológico, polivinilpirrolidona iodada (PVP-I) tópico, gaze e atadura. Todas as
unidades básicas de saúde possuem uma sala de curativo, mas, na grande
78
maioria, são realizados as avaliações e o próprio curativo por auxiliares ou
técnicos de enfermagem sem a supervisão do enfermeiro lotado na unidade.
Em contrapartida, alguns enfermeiros, têm tido um trabalho de destaque
na avaliação e realização de curativo domiciliar e ambulatorial, passando a ser
referência de atendimento, ter boa aceitabilidade pela comunidade,
reconhecimento dos colegas de trabalhos e resultando em trabalhos científicos
publicados.
Devido ao número elevado de graduandos de enfermagem, provenientes
de Universidade/faculdades públicas e privadas, praticamente todas as unidades
básicas de saúde contam com alunos na maior parte do ano, sendo interessante
oferecer oportunidade de experiência profissional mediante trabalho de extensão,
além dos estágios curriculares obrigatórios, voltados para este tema na busca da
melhoria da qualidade de vida dos pacientes da rede de saúde.
Houve relatos de familiares durante a pesquisa, que idosos em virtude de
internação hospitalar desenvolveram UPP e as mesmas foram cicatrizadas em
casa. O que é preocupante uma vez que a instituição hospitalar é local de cura e
reabilitação e não deveria desenvolver agravos.
4.4.2 Na tabela 13 são apresentados as médias e desvio padrão de pacientes
com e sem UPP de acordo com o tempo de acamado
Tabela 13 - Média e desvio padrão do tempo (anos) de pacientes acamados com e sem presença de UPP.Teresina(PI), 2009 ( n=102 pacientes).
Presença de UPP Média DP
SIM Tempo de acamado em anos
8,79 10,09
NÃO Tempo de acamado em anos
5,82 6,54
p = 0,094
79
Observou-se na tabela 13 que não houve significância estatística em relação ao
surgimento de UPP e o tempo de estar acamado ( p> 0,05) uma vez que a média de
tempo em anos foi elevada para pacientes com UPP (8,79 anos) e sem UPP (5,82 anos),
demonstrando que pacientes com muitos anos de acamado podem não desenvolver UPP
e que as mediadas de prevenção são necessárias, bem como a orientação do cuidador
familiar. Fortalece ainda que o cuidado ao acamado é a principal medida de prevenção e
redução de prevalência elevadas de UPP.
O Atendimento domiciliar ao cliente acamado/com imobilidade prolongada
realizado em trabalho conjunto com a ESF pode ser de grande valia para esses pacientes
e representar grande avanço na organização da atenção básica, no sentido de possibilitar
maior aproximação e melhor articulação entre os níveis da assistência incluindo os
serviços de internação hospitalar e de reabilitação, viabilizando a operacionalização do
sistema de referência e contra referência, tal como se verificou no estudo de Chayamiti
(2008), realizado no município de Ribeirão Preto, que por meio da implantação do
Serviço de Atenção Domiciliária, reduziu as internações hospitalares, além de terem
observado a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
.
80
5 CONCLUSÃO
81
Ao realizar essa pesquisa sobre UPP em pacientes acamados e
cuidados no domicílio buscou-se verificar a prevalência, caracterizar o perfil sócio
demográfico e clínico desses pacientes, identificar os fatores de risco envolvidos
utilizando a Escala de Braden, classificar as UPP quanto a localização, estágio do
desenvolvimento e características da lesão, bem como, discutir a as medidas
terapêuticas, de suporte e apoio dispensadas pelo cuidador no domicílio.
O cenário da pesquisa foi a ESF junto as 48 equipes da CRS centro-norte,
envolvendo uma amostra de 102 pacientes acamados que representou um
desafio para a pesquisadora, quanto as dificuldades de acesso a alguns
domicílios e de agendamentos, porém permitiu um aprendizado impar, que se
tornou uma experiência gratificante e enriquecedora para a minha vida
profissional.
Percebeu-se a importância da atuação do enfermeiro na visita domiciliária
e a necessidade de implantação de um serviço estruturado para atendimento aos
pacientes no domicílio, uma vez que, as equipes da ESF, são sobrecarregadas de
atividades e não tem disponibilidade de tempo suficiente para dar apoio e suporte
a esses pacientes acamados que demandam atendimento sistematizado e
supervisionado periódico e, em alguns casos, com freqüência diária.
Mediante os resultados obtidos vale destacar a prevalência de 23,52% de
UPP em pacientes acamados na ESF o que foi considerado elevado em relação a
outro estudo realizado no Brasil, por Chayamiti (2008), com pacientes em
domicílio, com prevalência de 19,1%. Acredita-se que os pacientes em domicílio
têm melhores condições de saúde em relação aos que estão hospitalizados, os
quais se encontram com agravamento do quadro clínico, sob terapia
medicamentosa, com restrição de locomoção e mobilidade no leito.
O Perfil sócio demográfico dos pacientes acamados foi caracterizado por
maioria do sexo feminino (51,96%), idosos com (79,41%), com predomínio de
analfabetos (49,02%), com situação conjugal casado junto (38,24%), procedentes
do interior do Piauí (44,12%), a maioria de cor parda (61,76%), com renda
individual de um salário mínimo (70,30%) e residentes em casa própria (78,43).
Quanto as condições clínicas relacionadas ao motivo de se encontrarem
acamados houve predomínio de doenças do aparelho circulatório (41,18%),
dentre as quais AVE seguido de causas externas relacionadas a acidentes e
82
violência (22,55%) e doenças do sistema nervoso (15,69%) como a doença de
Alzheimer e outras demências. Dentre as comorbidades associadas encontra-se
a hipertensão arterial (62,50%).
Quanto a caracterização das UPP a grande maioria estavam localizadas
na região sacro coccígea (79,17%) e demais predominaram na região do
calcâneo (29,26%), tuberosidade isquiática (25%), tocanter (25%), maléolo
(16,67%) e outros (12,50%), percebendo a importância de superfície de suporte
adequada para redução desses agravos.
Ao verificar a adequação da terapêutica utilizada no domicílio encontrou-
se uma variedade de utilizações para cobertura algumas encontradas em
literatura para uso de curativos como AGE, colagenase, papaína, outras de uso
empírico como oléo de uso culinário, iodo de juçá, folha de bananeira entre
outros, fortalecendo a necessidade de supervisão e condições oferecidas pelo
serviço público de terapêuticas adequadas, contribuindo para redução de custos e
cicatrização das lesões. Os produtos mais indicados com respaldo em estudos
científicos ainda se encontram desconhecidos,inacessíveis pelo elevado custo,
indisponíveis nos serviços de saúde e distante do poder aquisitiva da população.
As medidas de cuidados dispensadas no domicílio referentes a utilização
de colchão mostram que a maioria (63,73%) utiliza colchão comum de espuma ou
mola, seguido de um número significativo (26,47%) que dorme em rede, sem
utilização de coxins para distribuição do peso corporal nas áreas de proeminência
óssea.
A mudança de decúbito, cuidado essencial para acamados e com
imobilização prolongada, nesse estudo foi percebido que a maioria dos
cuidadores realizam mais de oito mudanças diárias e esse motivo pode estar
relacionado com indicadores menores de UPP relacionado aos pacientes
hospitaliados.
Quanto a higienização diária, importante cuidado dispensado,
demonstrou-se que 42,57% dos pacientes são higienizados duas vezes por dia,
para troca da fralda em pacientes com incontinência urinária e quanto ao banho
diário, só um paciente referiu não tomar banho diariamente.
83
Algumas famílias referiram que um importante cuidado dispensado é o
amor//zelo pelo acamado e esse amor leva a atenção, preocupação em manter a
pele sempre livre de agentes irritantes como, suor, urina e fezes, alem da
utilização de hidratantes para manter a umidade natural
A aproximação com os pacientes do estudo permitiu observar dois
aspectos importantes na relação família/paciente: aqueles que são extremamente
bem cuidados e outros mal cuidados, cujos familiares, não dispões de estrutura
financeira e emocional e existem poucas ações públicas para esses pacientes,
sendo imperioso a atuação da equipe ESF para avaliação sistemática,
implantação de medidas de prevenção, tratamento e controle da ocorrência de
UPP buscando dar apoio e suporte aos pacientes acamados ou com restrição de
movimento em domicílio.
O atendimento de feridas complexas, tal com as UPP em estágios
avançados é um problema sério e, em algumas situações são realizados os
cuidados de maneira inadequada, sem supervisão e sem condições de realizarem
atividades que estão sendo “delegados” por força das circunstâncias e que
teoricamente são privativas de profissionais de saúde em face da necessidade de
conhecimento prévio para a sua realização.
Espera-se com este estudo contribuir com a implantação de protocolos
para prevenção de UPP, como a utilização de escala de avaliação de risco, por
exemplo a Escala de Braden, servir de subsídio para políticas públicas, no sentido
da capacitação de profissionais, assim como, para a aquisição de insumos para
melhorar a qualidade da assistência aos pacientes com imobilização prolongada,
com UPP e, inclusive outras feridas crônicas no domicílio.
A estrutura de serviços de referência com profissionais capacitados
possibilita a articulação dos diversos níveis de atenção desde a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação do indivíduo, contribuindo para a
racionalidade do uso de recursos, melhorando a produtividade e satisfação
profissional da equipe, trazendo segurança, confiança e bem estar para o
paciente, família, otimização dos serviços de saúde e melhoria da qualidade da
prestação de serviços de saúde aos usuários.
Os pacientes com UPP ou imobilização prolongada, geralmente são
idosos que apresentam comorbidades, condições socioeconômicas precárias,
84
suporte familiar inadequado e dificuldade de acesso aos serviços de saúde,
requerendo apoio efetivo da ESF na avaliação das suas condições de saúde,
planejamento das ações, treinamento do familiar ou cuidador para assumir os
cuidados domiciliares e a avaliação dos resultados e replanejamento das ações.
Esta pesquisa tem importância para a enfermagem, nas diversas áreas de
atuação, tanto para atenção domiciliar, como para outras áreas de atuação do
enfermeiro que trabalham com dificuldades de mobilidade, uma vez que, poderá
implantar protocolos para avaliação de risco de UPP reduzindo os casos e
melhorando a qualidade da assistência de enfermagem.
No entanto, faz-se necessário a introdução na grade curricular dos cursos
de graduação de enfermagem, aspectos relacionados a prática do cuidado
domiciliar aos pacientes com UPP e que as Universidades e faculdades podem
contribuir realizando pesquisas e projetos de extensão inserindo o graduando na
comunidade, realizando a Sistematização da Assistência de Enfermagem,
utilizando protocolos para tratamento de feridas, podendo assim, colaborar na
assistência ao tempo que vai ampliar o aprendizado e visão de aspectos
importantes da saúde pública, como a situação do acamado em domicílio.
85
REFERÊNCIAS
86
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APÊNDICES
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS- GRADUAÇÃO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO- DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS -GRADUAÇÃO- MESTRADO EM ENFERMAGEM
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma
pesquisa. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Este estudo está sendo conduzido por Maria Helena barros Araújo Luz. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA: Título do projeto: Avaliação de úlceras por pressão em pacientes
acamados no domicílio: um estudo de enfermagem Pesquisador responsável: Maria Helena Barros Araújo Luz Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí Telefone para contato (inclusive a cobrar): 86 3215 5558 Pesquisadores participantes: Sandra Marina Gonçalves Bezerra Telefones para contato: 86 9982 6894 3226 8991 O presente estudo se configura como uma Avaliação de úlceras
por pressão em pacientes acamados em domicílio; Um estudo de enfermagem. A coleta de dados será no período de julho a outubro de 2009, o qual realizar-se-á após a aprovação da autorização da Fundação Municipal de Saúde e por este Comitê de ética em pesquisa. Objetiva-se nesta pesquisa avaliar de úlceras por pressão em pacientes acamados em domicílio, caracterizar o perfil sócio demográfico e epidemiológico do paciente acamado em domicílio; classificar a úlcera por pressão quanto a localização anatômica e ao estágio de desenvolvimento da lesão nos pacientes estudados, verificar as medidas adotadas no domicílio e ao estágio de desenvolvimento da lesão. Para coleta de dados será utilizado um formulário semi-estruturado. Para A análise de dados será utilizado o programa SPSS 18.0. A análise estatística dos dados será realizada através da leitura dos percentuais estimados e relações entre varáveis. A discussão dos dados será feita com base na literatura de apoio de referido tema. Ressalta que a presente pesquisa não trará risco, prejuízo, lesões, formas de indenização, nem ressarcimento de despesas. Você poderá experimentar constrangimento ao mostrar a úlcera por pressão para avaliação, mas poderá recursar-se. Trata-se de estudo de campo com a avaliação direta dos sujeitos da pesquisa que são pacientes acamados, cadastrados na área em estudo no período de abril a junho de 2009 e o participante terá o direito de retirar o termo de consentimento a qualquer tempo. Somente no final do estudo poderemos
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concluir a presença de algum benefício. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a professora Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz que pode ser encontrada no endereço: Avenida Petrônio Portela – Campus Universitário 1204, bairro Ininga, Teresina- PI, Coordenação do mestrado em enfermagem, CEP: 64.048-070. Telefones 3215 5558. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética na pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí, no mesmo endereço, Na Pró-reitoria de Extensão e Pós-graduação ou pelo telefone (086) 3215- 5564.
♦ Esclarecimento do período de participação ao término, tenho direito de retirar o consentimento a qualquer tempo. Em caso de pesquisa onde o sujeito está sob qualquer forma de tratamento, assistência, cuidado, ou acompanhamento, apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o consentimento, sem qualquer prejuízo da continuidade do acompanhamento/ tratamento usual.
Consentimento da participação da pessoa como sujeito Eu,__________________________________________,RG___________
CPF_____________ n.º de prontuário___________ n.º de matrícula_____________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo Avaliação de úlceras por pressão em pacientes acamado em domicílio, como sujeito. Fui suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo.. Eu discuti com a Dra . Maria Helena Barros Araújo Luz. sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu acompanhamento/ assistência/tratamento neste Serviço.
Teresina, ___ de __________ de 2009.
____________________________________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável:
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Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome:____________________________________________________________
RG: ______________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________
Nome:____________________________________________________________
RG: ______________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento
Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo.3
Teresina, _____ de ______________de 2009.
______________________________________________ Maria Helena Barros Araújo Luz
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L 09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS- GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS -GRADUAÇÃO- MESTRADO EM ENFERMAGEM
APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
Prevalência de úlcera por pressão (UPP) em pacientes acamados e cuidados dispensados no domicílio
Data ___/___/_____ Hora do início: __________ Término: _____________ BLOCO 1: DADOS DEMOGRÁFICOS: 1.1 Nº entrevista____________________ 1.2 Endereço: ______________________ 1.3 Bairro: ________________________ 1.5 Idade:............................................. [ ] 1.6 Sexo:............................................... [ ] (1) Masculino (2)Feminino 1.7 Escolaridade:................................. [ ] (1) Não alfabetizado (2) Ensino fundamental incompleto (3) Ensino fundamental completo (4) Ensino médio incompleto (5) Ensino médio completo (6) Ensino superior incompleto (7) Ensino superior completo 1.8 Situação conjugual:...................... [ ] (1) Solteiro(a) (2) Casado(a) (3) Separado(a) (4) Viúvo(a) (5) União Estável 1.9 Naturalidade:.................................. [ ] (1) Teresina (2) Interior do Piauí (3) Outros Estados 1.10 Cor da pele: ................................. [ ] (1) Pardo(a) (2) Branco(a) (3) Negro(a) 1.11 Nº de pessoas na família: ...........[ ] (1) 1 a 3 pessoas (2) 4 a 6 pessoas (3) 7 a 10 pessoas (4) Acima de 10 pessoas 1.12 Renda individual:....................... [ ] (1) Menos de 1 salário mínimo (2) 1 a 2 salários mínimo (3) 3 a 5 salários mínimo (4) Acima de 5 salários mínimo (5)Outros, ______________________
1.13Renda per capita: .......................... [ ] (1) Menos de 1 salário mínimo (2) 1 a 2 salários mínimo (3) 3 a 5 salários mínimo (4) Acima de 5 salários mínimo BLOCO 2: DADOS CLÍNICOS: 2.1Motivo pelo qual está acamado:.. [ ] (1) Doenças do ap circulatório (2) Doenças do sistema nervoso (3) Doencas do sistema oesteomuscular (4) Causas externas de morbidade (5)outros doenças, especificar:.................. 2.2 Condições clínicas e fatores de risco associadas: [ ] [ ] [ ] (1) DM (2) HAS (3) Etilismo (4) Tabagismo (5) D.cardiovascular (6) D.vascular (7) D. infecto contagiosa (8) Obesidade (9) Câncer (10) Outros especificar: _____________ 2.3 Condições da alimentação: ...... [ ]
(1) Ótima (2) Boa (3) Regular (4) Ruim 2.4 Condições de eliminação fecal: ... [ ]
(1) Espontânea (2) Incontinente (3) Colostomizado (4) Outros, ________________________
2.5 Condições de eliminação urinária:[ ] (1) Espontânea (2) Incontinente (3) SVD (4) Nefrostomia
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3 AVALIAÇÃO DE RISCO DA UP UTILIZANDO A ESCALA DE BRADEN¹ 3.1 Percepção sensorial .......................... [ ] (1) Completamente limitado (2) Muito limitado (3) Levemente limitado (4) Nenhuma limitação 3.2 Umidade .............................................. [ ] (1) Constatemente úmida (2) Muito úmida (3) Ocasionalmente úmida (4) Raramente úmida 3.3 Atividade ............................................. [ ]
(1) Acamado (2) Restrito a cadeira (3) Caminha ocasionalmente (4) Caminha frequentemente
3.4 Imobilidade ......................................... [ ] (1) Completamente imoblizado (2) Muito limitado (3) Levemente limitado (4) Nenhuma limitação 3.5 Nutrição ............................................... [ ] (1) Muito pobre (2) Provavelmente inadequada (3) Adequado (4) Excelente 3.6 Fricção e cisalhamento ...................... [ ] (1) Problema (2) Potencial para problema (3) Nenhum problema aparentez Total de pontos: ................................... [ ] BLOCO 3: AVALIAÇÃO DA UPP 4.1 Presença de UPP (1) Sim (2) Não Se sim: 4.5 Tempo de UP em meses: ................ [ ] 4.7 Localização anatômica da UP’s: [ ] [ ] (1) Occipital (2) Omoplata (3) Sacro coccígea ___________________________________ 1Escala de Braden - adaptada para português e traduzida pela profª Maria Helena Larcher Caliri, autorizada pela autora Bárbara Braden. Retirado do livro da BORGES et al., 2008, p. 206)
(4) Tuberosidade isquiática (5) Trocanter direito (6) Trocanter esquerdo (7) Maléolo direito (8) Maléolo esquerdo (9) Calcâneo (10) Orelha (12) Cotovelo (13) Outros, especificar: _________________ 4.8 Classificação da UP segundo a NPUAP (estágio de I ao IV): [ ] [ ] (1) Estágio I (2) Estágio II (3) Estágio III (4) Estágio IV Comprimento:_________ Largura: _________ Profundidade: _________________________ 5 CUIDADOS COM A UP: 5.1 Quem realiza o curativo: (1) Enfermeiro (2) Técnico/Auxiliar de Enfermagem (3) Cuidador( leigo) (4) Outros, ____________________________ 2 Qual o tipo de cobertura utilizada no curativo: (1) AGE (2) Alginato de cálcio (3) Carvão ativado com prata (4) Colagenase (5) Hidrogel (6) Hidrocolóide (7) Papaína _____ % (8) Outros, especificar____________________ 5.3 Qual a frequência de troca do curativo? [ ] (1) 1 vez/dia (2) 2vezes/dia (3) Sempre que necessário (4) Outra, ____________________________ 5.4 Tipo de colchão: ........................ [ ] (1) Caixa de ovo (2) Água (3) Ar (4) Espuma ou mola (5) Outros, especificar:___________________ _____________________________________ 5.5 Quantas vezes é realizada a mudança de decúbito/dia: ........................................ [ ] 5.6 Quantas vezes é higienizado por dia:[ ] Mediada de cuidado verificadas (1) banho diário (2) banho + hidratante na pele (3) banho + hidratante na pele + outros (4) não observado
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ANEXOS
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ANEXO A – Classificação de úlcera por pressão (UPP) segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
A classificação mais utilizada da UPP é a proposta pela NPUAP (2007) e
está relacionada duas recomendações e ao nível de comprometimento dos
tecidos envolvido definido em quatro estágios distintos apresentado abaixo:
Suspeita de lesão tissular profunda: área localizada de pele intacta de
coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devido a dano no tecido
mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. À área pode ser precedida por
um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, esponjoso e mais quente ou frio
comparativamente ao tecido adjacente.
Descrição adicional: lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção
em indivíduos com pele mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena
bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por
uma fina escara. A evolução pode ser rápida com exposição de camadas
tissulares mesmo com tratamento adequado
Estágio I - Pele intacta com hiperemia de área localizada que não
embranquece a dígito pressão, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de
cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da
pele ao redor. A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida,
quente ou fria.
Estágio II - É uma perda parcial de espessura da pele, envolvendo
epideme, derme ou ambas. Apresenta-se como úlcera superficial com leito de
coloração vermelha pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma
bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta. Não deve ser usado
101
para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal, maceração
ou escoriação.
Estágio III - Há uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo
danos ou necrose da camada subcutânea. A gordura subcutânea pode estar
visível, sem exposição de tendão, ossos ou músculo. Esfacelo pode estar
presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular,
podendo incluir descolamentos e túneis.
Estágio IV - Há perda total de tecido, com exposição óssea, de músculo
ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do
leito da ferida. Freqüentemente incluí descolamentos e túneis. As úlceras estágio
IV podem se estender até o músculo e/ou estruturas de suporte como fáscia,
tendão ou cápsula articular, possibilitando ocorrência de osteomielite. A exposição
do osso é visível ou diretamente palpável.
Lesão com perda total de tecido, na qual a base da UPP esta coberta por
esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e; ou escara
(marrom, castanha, negra) no leito da lesão não podem ser classificadas pela
impossibilidade de avaliar a profundidade da lesão.
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ANEXOS B – ESCALA DE BRADEN
Segundo Ayello (2007), o risco do paciente desenvolver UPP é
classificado por níveis de risco considerando a somatória dos escores definindo
os como em risco, risco moderado, risco alto e risco muito elevado conforme
descrito abaixo:
Em risco: Pacientes adultos com escores de 15 a 16; pacientes idosos
com escores de 17 e 18;
Risco moderado: pacientes com escores 13 a 14;
Risco alto ou elevado: pacientes com escores iguais e entre 10 - 12
Risco muito elevado: pacientes com escores iguais ou menores que 9.
103
Percepção
Sensorial
1.Completamente Limitado: Não
responde a estimulo doloroso (não
geme, não se esquiva ou agarra-se),
devido a diminuição do nível de
consciência ou sedação, ou devido a
limitação da habilidade de sentir dor
na maior parte da superfície corporal.
2. Muito Limitado: Responde somente
a estímulos dolorosos. Não consegue
comunicar o desconforto a não ser por
gemidos ou inquietação, ou tem um
problema sensorial que limita a
habilidade de sentir dor ou desconforto
em mais da metade do corpo.
3. Levemente limitado: Responde
aos comandos verbais, porém nem
sempre consegue comunicar o
desconforto ou a necessidade de
ser mudado de posição. Ou tem
algum problema sensorial que limita
a sua capacidade de sentir dor ou
desconforto em uma ou duas
extremidades.
4. Nenhuma limitação:
Responde aos comandos
verbais. Não tem problemas
sensoriais que poderiam limitar a
capacidade de sentir ou
verbalizar dor ou desconforto.
Umidade 1. Constantemente Úmida: A pele é
mantida úmida/ molhada quase
constantemente por suor, urina, etc...
A umidade é percebida cada vez que
o paciente é movimentado ou
posicionado.
2. Muito Úmida: A pele está muitas
vezes, mas nem sempre úmida /
molhada. A roupa de cama precisa ser
trocada pelo menos uma vez durante o
plantão.
3. Ocasionalmente úmida: A pele
está ocasionalmente úmida /
molhada, necessitando de uma
troca de roupa de cama uma vez por
dia aproximadamente.
4. Raramente Úmida: A pele
geralmente está seca, a roupa
de cama só é trocada nos
horários de rotina.
Atividade 1. Acamado: Mantém-se sempre no
leito.
2. Restrito à cadeira: A habilidade de
caminhar está severamente limitada ou
inexistente. Não agüenta o próprio
peso e/ou precisa ser ajudado para a
sentar-se na cadeira ou cadeira de
rodas.
3. Caminha ocasionalmente:
Caminha ocasionalmente durante o
dia, porém por distâncias bem
curtas, com ou sem assistência.
Passa a maior parte do tempo na
cama ou cadeira.
4.Caminha freqüentemente:
Caminha fora do quarto pelo
menos duas vezes por dia e
dentro do quarto pelo menos a
cada duas horas durante as
horas que está acordado.
Mobilidade 1. Completamente imobilizado:
Não faz nenhum movimento do corpo
por menor que seja ou das
extremidades sem ajuda.
2. Muito Limitado: Faz pequenas
mudanças ocasionais na posição do
corpo ou das extremidades no entanto
é incapaz de fazer mudanças
freqüentes ou significantes sem ajuda.
3. Levemente Limitado: Faz
mudanças freqüentes, embora
pequenas, na posição do corpo ou
das extremidades, sem ajuda.
4. Nenhuma limitação: Faz
mudanças grandes e freqüentes
na posição sem assistência.
Nutrição. 1. Muito Pobre: Nunca come toda a
refeição. É raro quando come mais
de 1/3 de qualquer comida oferecida.
Come 2 porções ou menos de
proteína (carne ou derivados de leite)
por dia. Toma pouco líquido. Não
toma nenhum suplemento dietético
líquido. Está em jejum ou mantido
em dieta com líquidos claros ou
hidratação EV por mais de 5 dias.
2. Provavelmente inadequado:
Raramente faz uma refeição completa
e geralmente come somente metade
de qualquer alimento oferecido. A
ingestão de proteína inclue somente 3
porções de carne ou de derivados de
leite. De vez em quando toma um
suplemento alimentar. Ou recebe
menos do que a quantidade ideal de
dieta líquida ou alimentação por sonda.
3. Adequado: Come mais da
metade da maior parte das
refeições. Ingere um total de 4
porções de proteína (carne,
derivados do leite) por dia.
Ocasionalmente recusa uma
refeição mas, usualmente irá tomar
um suplemento dietético se
oferecido. Ou está recebendo dieta
por sonda ou Nutrição Parenteral
Total, que provavelmente atende a
maior parte das suas necessidades
nutricionais .
4. Excelente: Come a maior
parte de cada refeição. Nunca
recusa a alimentação. Come
geralmente um total de 4 ou
mais porções de carne e
derivados do leite. De vez em
quando come entre as refeições.
Não necessita de suplemento
alimentar.
Fricção e
cisalhamento
1. Problema: Necessita assistência
moderada ou assistência máxima
para mover-se. É impossível
levantar-se completamente sem
esfregar-se contra os lençóis.
Escorrega freqüentemente na cama
ou cadeira, necessitando assistência
máxima para freqüente reposição do
corpo. Espasmos, contrações ou
agitação leva a uma fricção uase
constante.
2. Potencial para Problema:
Movimenta-se livremente ou necessita
uma assistência mínima. Durante o
movimento a pele provavelmente
esfrega-se em alguma extensão contra
os lençóis, cadeiras, ou restrições ou
outros equipamentos. A maior parte do
tempo mantém relativamente uma boa
posição na cadeira ou na cama, porém
de vez em quando escorrega para
baixo.
3. Nenhum Problema Aparente:
Movimenta-se independentemente
na cama ou cadeira e tem força
muscular suficiente para levantar o
corpo completamente durante o
movimento. Mantém o tempo todo,
uma boa posição na cama ou
cadeira .
TOTAL DE PONTOS:
Escala de Braden Direitos autorais de Barbara Braden & Nancy Bergstrom, 1988. Validada para o português por Paranhos & Santos, 1999)
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ANEXO C – APROVAÇÃO CEP/Fundação Municipal de Saúde
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ANEXO D – APROVAÇÃO CEP/UFPI
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