Úlceras de pressão

(Úlceras por pressão; Escaras; Úlceras de decúbito; Decúbitos)

Úlceras de pressão são áreas de necrose e ulceração, nas quais os tecidos são comprimidos entre as proeminências ósseas e superfícies duras. Elas são causadas pela pressão em combinação a atrito, forças de cisalhamento e umidade. Os fatores de risco incluem mais de 65 anos de idade, circulação prejudicada, imobilização, desnutrição e incontinência. A gravidade varia de leve eritema à perda total de tecidos com extensa necrose do tecido subcutâneo. O diagnóstico é clínico. O prognóstico é excelente nos casos de úlceras iniciais; quando negligenciadas e em fase tardia, há sérios riscos de infecção e são difíceis de cicatrizar. O tratamento inclui redução da pressão, evitar atrito e forças de cisalhamento e cuidados diligentes das feridas. Às vezes, enxertos de pele ou retalhos miocutâneos são necessários para facilitar a cicatrização.

Entre 1993 e 2006, o número de pacientes hospitalizados com UP aumentou em > 75%, uma taxa de mais de 5 vezes em relação ao aumento nas internações hospitalares gerais. A taxa aumentou mais em pacientes que desenvolveram UP durante a hospitalização. Hoje, estima-se que 1,3 a 3 milhões de pacientes nos EUA têm UP, resultando em um encargo financeiro significativo para os pacientes e instituições de saúde.

Etiologia Os fatores de risco para UPs incluem:

Mais de 65 anos de idade (possivelmente por causa da redução do tecido adiposo subcutâneo e diminuição do fluxo sanguíneo capilar)

Diminuição da mobilidade (p. ex., por causa de período prolongado de internação, repouso no leito, lesão medular, sedação, fraqueza que diminui a movimentação espontânea e/ou deficiência cognitiva)

Exposição a irritantes cutâneos (p. ex., por causa de incontinência)

Capacidade prejudicada de cicatrização de feridas (p. ex., decorrente de subnutrição, diabetes, doença arterial periférica e/ou insuficiência venosa)

Várias escalas ( Escala de Braden para o prognóstico do risco de úlceras por pressão.e Escala de Norton para previsão do risco de úlceras por pressão*) foram desenvolvidas para predizer os riscos. Embora o uso dessas escalas seja considerado o tratamento padrão, elas não mostraram resultar em menos UP do que a avaliação clínica especializada isolada. Portanto, recomenda-se o uso de uma escala de avaliação de risco juntamente com uma avaliação clínica especializada.

Escala de Braden para o prognóstico do risco de úlceras por pressão.

O paciente é avaliado em seis categorias: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, atrito e

cisalhamento. O risco de pressão na ferida aumenta à medida que o valor diminui: 15 a 16 = risco baixo; 12 a

14 = risco moderado; < 12 = risco elevado. Adaptado de Braden B, Bergstrom N: Pressure ulcers in adults:

Prediction and prevention. Clinical Practice Guideline, no. 3, pp 14—17, May 1992. US Department of Health and

Human Services.

Escala de Norton para previsão do risco de úlceras por pressão*

Critério Escore

Condição física 4 = boa

3 = razoável

2 = ruim

1 = muito ruim

Condição mental 4 = alerta

3 = apático

2 = confuso

1 = estupor

Atividade 4 = ambulante

3 = anda com ajuda

2 = utiliza cadeira

1 = acamado

Mobilidade 4 = total

3 = ligeiramente prejudicada

2 = muito limitada

1 = imóvel

Incontinente 4 = não

3 = ocasionalmente

2 = geralmente/urina

1 = duplamente

*Calculado como a soma das pontuações em todas as cinco áreas. Pontuação < 14 indica risco

elevado de desenvolvimento de úlceras de pressão.

Adaptado de Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24,

1989.

Fisiopatologia Os principais fatores que podem contribuir para UPs são

Pressão: quando tecidos moles são comprimidos entre proeminências ósseas e superfícies de contato, ocorre oclusão microvascular com isquemia tecidual e hipóxia; se a compressão não for aliviada, uma UP pode se desenvolver em 3 a 4 h. Isso ocorre mais comumente ao longo do sacro, tuberosidades do ísquio, trocanteres, maléolos e calcanhares, mas UPs podem se desenvolver em qualquer local.

Atrito: atrito (fricção contra roupas ou roupas de cama) pode ajudar a desencadear ulceração cutânea causando erosão local e rompimentos na epiderme e derme superficial.

Forças de cisalhamento: forças de cisalhamento (p. ex., quando um paciente é colocado em uma posição inclinada) estressam e danificam os tecidos de suporte, fazendo com que as forças dos músculos e tecidos subcutâneos que são puxados para baixo pela gravidade se oponham aos tecidos mais superficiais que permanecem em contato com superfícies externas. Forças de cisalhamento contribuem para UP, mas não são as causas diretas.

Umidade: a umidade (p. ex., transpiração, incontinência) leva à ruptura e maceração tecidual, o que pode iniciar ou agravar as UP.

Como os músculos são mais suscetíveis à isquemia por compressão do que a pele, a isquemia e necrose musculares podem ser a base das UP resultantes de compressão prolongada.

Sinais e sintomas As UP em qualquer estágio podem ser dolorosas ou pruriginosas, mas não é percebida por pacientes com embotamento da percepção ou sensação.

Sistemas de estadiamento

Existem vários sistemas de estadiamento. O sistema mais comumente utilizado, desenvolvido pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), classifica as úlceras de acordo com a profundidade do dano ao tecido mole.

No estágio I, as UP se manifestam como eritema persistente, em geral em proeminências ósseas. Alterações da cor não são observadas na pele negra. As lesões são quentes, frias, firmes ou mais sensíveis em relação aos tecidos adjacente ou contralaterais. Esse

estágio tem denominação errônea, pois a úlcera (uma alteração da pele na derme) ainda não está presente. Contudo, a ulceração acontecerá se a evolução for demorada e irreversível.

Úlcera por pressão, estágio I (região glútea)

Foto de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usada com permissão.

No estágio II, UPs se manifestam como uma perda da epiderme (erosão) com ou sem ulceração real (defeito para além do nível da epiderme); o tecido subcutâneo não é exposto. A úlcera é rasa com uma base rosa a vermelho. O estágio II também inclui bolhas secundárias à pressão intactas ou parcialmente rompidas. (NOTA: Causas não relacionadas à pressão da erosão, ulceração ou bolhas, como laceração da pele, queimaduras por esparadrapo, maceração e escoriação são excluídas do estágio II).

UPs noestágio III se manifestam como perda da espessura total sem exposição muscular ou óssea subjacente.

UPs noestágio IV se manifestam como perda da espessura total com exposição subjacente de osso, tendão ou músculo.

Úlcera por pressão, estágio IV (joelho) Foto de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usada com permissão.

UP não estadiáveis são aquelas cobertas por detritos ou escaras, o que não possibilita a avaliação da profundidade. Lesões estáveis não flutuantes nos calcâneos com escara seca nunca devem ser debridadas para fins de estadiamento.

Lesão tecidual profunda suspeita é uma categoria mais recente de achados que sugerem danos ao tecido subjacente. Os achados incluem áreas púrpura a marrom da pele intacta, e vesículas ou bolhas cheias de sangue. A área pode parecer mais firme, mais elástica, mais quente ou mais fria em comparação ao tecido circundante.

As UPs nem sempre se apresentam no estágio I, progredindo então para estágios mais altos. Às vezes, o primeiro sinal é uma úlcera necrótica profunda no estágio III ou IV. Quando as UP se desenvolvem rapidamente, o tecido subcutâneo pode se tornar necrótico antes de haver erosão da epiderme. Assim, uma pequena úlcera pode na verdade representar necrose ou dano subcutâneo extenso.

Complicações Além disso, as UPs são um reservatório de organismos resistentes a antibióticos adquiridos em hospital. Uma alta contagem de bactérias no interior da ferida pode dificultar a cicatrização tecidual. Se a cicatrização das feridas for retardada apesar de tratamento adequado, osteomielite subjacente (presente em até 32% dos pacientes) ou, raramente, carcinoma de células escamosas no interior da úlcera (úlcera de Marjolin) deve ser considerada. Outras complicações locais de UPs incuráveis são fístulas, que podem ser superficiais ou conectam a úlcera a estruturas adjacentes profundas (p. ex., fístulas de uma úlcera sacral ao intestino), celulite e calcificação dos tecidos. Complicações infecciosas sistêmicas ou metastáticas podem incluir bacteremia, meningite e endocardite.

Diagnóstico Avaliação clínica Avaliação nutricional

O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica. Úlceras causadas por insuficiência venosa e arterial ou neuropatia diabética podem mimetizar uma UP, especialmente nos membros inferiores, e também podem ser agravadas pelas mesmas forças que causam ou agravam as UP.

Pode ser difícil determinar a profundidade e extensão das UP. Estagiamento e fotografias em série das feridas são essenciais para monitorar o progresso ou cicatrização das úlceras. Muitas escalas de cicatrização estão disponíveis. A escala PUSH, projetada de modo concomitante à escala de estagiamento NPUAP, foi adotada por muitas instituições. (Ver Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH).)

Cultura de rotina da ferida não é recomendada porque todas as UP são fortemente colonizadas por bactérias.

A avaliação nutricional é recomendada em pacientes com UP, particularmente aqueles com UP em estágios III ou IV. Os testes recomendados incluem hematócrito, níveis séricos de transferrina, pré-albumina, albumina e contagens de linfócitos totais e CD4+. Subnutrição exige avaliação adicional e tratamento ( Subnutrição).

As úlceras que não cicatrizam podem ocorrer por causa de tratamento inadequado, mas levantam a suspeita de uma complicação. Sensibilidade, eritema da pele circunjacente, exsudato, ou mau odor sugerem infecção subjacente. Febre e leucocitose podem levantar a suspeita de celulite, bacteremia ou osteomielite subjacente. Se houver suspeita de osteomielite, hemograma, hemoculturas e velocidade de hemossedimentação ou proteína C-reativa são recomendados. A osteomielite é idealmente confirmada por cultura e biopsia ósseas, mas isso nem sempre é viável. Exames de imagem não têm alta sensibilidade e especificidade. RM é sensível, mas não específica e pode ajudar a definir a extensão da disseminação da UP. RM com gadolínio pode ajudar a identificar drenagem ou fístulas comunicantes.

Prognóstico O prognóstico nas fases iniciais das UP é excelente com o tratamento adequado, embora a cura requeira semanas. Após 6 meses de tratamento, > 70% das UPs no estágio II, 50% das UPs no estágio III e 30% das UPs no estágio IV desaparecem. Infelizmente, as UPs frequentemente se desenvolvem em pacientes que recebem cuidados não condizentes. Se isso não puder ser sanado o resultado a longo prazo é ruim, mesmo sendo acompanhado de rápida cicatrização.

Tratamento Diminuição da pressão Cuidados diretamente na úlcera Tratamento da dor Controle da infecção Avaliação das necessidades

nutricionais Terapia concomitante ou cirurgia

Diminuição da pressão

A redução da pressão aos tecidos é acompanhada por cuidadoso posicionamento, por meio de dispositivos protetores e uso das superfícies de suporte.

Reposicionamento frequente (e seleção da melhor posição) é o mais importante. Uma escala por escrito deve ser usada para direcionar e documentar o reposicionamento. Os pacientes acamados devem ser mudados de posição a cada 2 h e postos em um ângulo de 30° ao colchão, quando em posição lateral (p. ex., em decúbito lateral) para evitar pressão direta sobre o trocanter. Elevação da cabeceira do leito deve ser mínima para evitar os efeitos das forças de cisalhamento. Ao reposicionar os pacientes, deve-se usar aparelhos de levantamento (p. ex., estrutura de Stryker) ou roupas de cama em vez de arrastar o paciente para evitar atrito desnecessário. Os pacientes que utilizam cadeiras devem ser reposicionados a cada hora e encorajados a trocar de posição por conta própria a cada 15 min.

Almofadas de proteção como travesseiros, cunhas de espuma e protetores de calcanhar podem ser colocados entre os joelhos, tornozelos e calcanhares quando os pacientes estão em decúbito dorsal ou lateral. Em pacientes imobilizados por fraturas, devem-se cortar aberturas em janelas em moldes de gesso nos locais de pressão. Almofadas suaves são indicadas para pacientes que ficam sentados em cadeiras.

As superfícies de suporte dos pacientes acamados podem ser trocadas para se reduzir a pressão. Elas são muitas vezes combinadas com outras medidas ao tratar UPs.

As superfícies de apoio são classificadas com base no fato de exigirem ou não eletricidade para funcionar. As superfícies estáticas não exigem eletricidade, enquanto superfícies

dinâmicas exigem. Embora as superfícies dinâmicas geralmente sejam recomendadas para UPs mais graves, não há evidências conclusivas que favorecem superfícies dinâmicas em relação a estáticas.

As superfícies estáticas incluem ar, espuma, gel e água que revestem ou constituem os colchões. Os colchões do tipo “casca de ovo” não oferecem vantagens. Em geral, essas superfícies estáticas aumentam as áreas de superfície de suporte e diminuem a pressão e forças de cisalhamento. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente utilizadas para a prevenção de UP ou UPs em estágio I.

As superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo alternado de ar, colchões com baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Colchões de ar alternado têm células de ar que são infladas e desinfladas de modo alternado por uma bomba, mudando assim a pressão de suporte entre um local e outro. Colchões com pouca perda de ar são como travesseiros gigantes permeáveis, que são continuamente inflados; a circulação do ar tem efeito secante nos tecidos. Esses colchões especializados são indicados para pacientes com UPs em estágio I, que desenvolvem hiperemia nas superfícies estáticas, e para os de UPs em estágios III ou IV. Colchões de ar fluidificado (com grande perda de ar) contêm bolhas envolvidas por película de silicone, que se liquefazem quando o ar é bombeado através da cama. As vantagens incluem redução da umidade e resfriamento. Esses colchões são indicados para pacientes com UPs que não cicatrizam em estágios III e IV ou inúmeras úlceras no tronco ( Opções para suportes superficiais).

Opções para suportes superficiais

Estático Dinâmico

Colchão

hospitalar

padrão

Espuma

Flutuação

estática (ar

ou água)

Ar

alternativo

Pouca perda

de ar

Ar fluidificado

(grande perda

de ar)

Aumento da

área de suporte

Não Sim Sim Sim Sim Sim

Redução da

pressão

Não Sim Sim Sim Sim Sim

Redução de

cisalhamento

Não Não Sim Sim Desconhecido Sim

Redução do

calor

Não Não Não Não Sim Sim

Pouca retenção

da umidade

Não Não Não Não Sim Sim

Custo Baixo Baixo Baixo Moderado Alto Alto

Adaptado de Berstrom N et al.: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer

Treatment (Quick Reference Guideline Número 15). AHCPR Publication No. 95-0653, Dezembro de

1994.

Cuidados diretamente na úlcera

São necessários: limpeza, debridamento e curativos apropriados.

A limpeza deve ser realizada inicialmente e com cada troca de curativo. Solução salina normalmente é a melhor escolha. A limpeza frequentemente envolve irrigação em

pressões suficientes para remover bactérias sem traumatizar os tecidos; isso pode ser feito com seringas comerciais, frascos em spray ou sistemas eletricamente pressurizados. A irrigação também pode ajudar a remover tecido necrosado (desbridamento). Alternativamente, utiliza-se seringa de 35 mL e agulha de cateter calibre 18 e IV. A irrigação deve ser contínua até não se desprenderem mais fragmentos. Antissépticos (iodina e água oxigenada) e lavagens antissépticas podem destruir a granulação tecidual saudável e, portanto, devem ser evitados.

O debridamento é necessário para remover tecidos necrosados. O tecido necrosado serve como um meio para o crescimento bacteriano e bloqueia a cicatrização normal de feridas. Há vários métodos

Desbridamento mecânico: esse método inclui a hidroterapia (turbilhão) e, mais comumente, curativos úmido-seco. A limpeza das feridas por irrigação a pressões suficientes também pode promover o desbridamento mecânico. O desbridamento mecânico remove resíduos necróticos na superfície da ferida e só deve ser feito em feridas com exsudado muito solto. Curativos úmido-seco devem ser usados com cautela porque trocá-los muitas vezes é doloroso e pode remover o tecido de granulação saudável subjacente.

Desbridamento penetrante (cirúrgico): esse método envolve a utilização de um bisturi ou tesouras estéreis para remover escaras e necrose espessa. Quantidades modestas de escaras podem ser debridadas no leito do paciente, mas áreas extensas ou profundas (p. ex., se osso, tendões ou articulações subjacentes estão expostas) devem debridadas em uma sala de cirurgia. O desbridamento penetrante deve ser feito em caráter de urgência em caso de celulites ou lesões progressivas suspeitas de causar sepse.

Desbridamento autolítico: curativos oclusivos sintéticos (hidrocoloides/hidrogéis) ou semioclusivos (película transparente) são usados para facilitar a digestão de tecidos mortos pelas enzimas já normalmente presentes na ferida. O desbridamento autolítico pode ser utilizado para feridas menores com pouco exsudado. Esse método não deve ser usado se houver suspeita de infecção da ferida.

Desbridamento enzimático: essa técnica (com colagenase, papaína, fibrinolisina, desoxirribonuclease ou

estreptoquinase/estreptodornase) pode ser usada para pacientes com pouco tecido fibrótico ou necrótico na úlcera. Ele também pode ser usado para pacientes cujos cuidadores não são treinados para realizar o debridamento mecânico, ou para aqueles incapazes de tolerar a cirurgia. É mais eficaz após raspagem cuidadosa e criteriosa da ferida com lâmina de bisturi com finalidade de aumentar a penetração do fármaco.

Biocirurgia: Terapia médica com larvas é útil para remover seletivamente tecido necrosado morto. Esse método é mais útil em pacientes com ossos, tendões e articulações expostos na ferida, em que o desbridamento penetrante é contraindicado.

Curativos são úteis para proteger a ferida e facilitar o processo de cicatrização ( Opções para curativos em úlceras de pressão).

Os curativos devem ser usados para UPs em estágio I sujeitas à fricção ou incontinência e para todos os outros tipos de UP ( Opções para curativos em úlceras de pressão). UPs em estágio I sujeitas a maior atrito, películas transparentes são suficientes. Para UPs com exsudado mínimo, películas transparentes ou hidrogéis, que são curativos de polímero reticulado que vêm em folhas ou géis, são usadas para proteger a ferida contra infecções e para criar um ambiente úmido. Películas transparentes ou hidrogéis devem ser trocados a cada 3 a 7 dias. Hidrocoloides, que combinam gelatina, pectina, carboximetilcelulose na forma de pastilhas e pós, são indicados para UPs com exsudado leve a moderado e precisam ser trocados a cada 3 dias. Alginatos (polissacarídeos derivados de algas-marinhas contendo ácido algínico), que são distribuídos em coxins, cordões e fitas adesivas, são indicados para absorver exsudato extensos e controlar o sangramento após o debridamento cirúrgico. Alginatos podem ser colocados por até 7 dias, mas tem de ser trocados antes se tornarem-se saturados. Curativos com espuma podem ser usados em feridas com vários níveis de exsudato e proporcionam um ambiente úmido para a cicatrização da ferida. Curativos com espuma devem ser trocados a cada 3 a 4 dias. Versões à prova d’água protegem a pele da incontinência.

Opções para curativos em úlceras de pressão

Tipo de

úlcera* Descrição Objetivo Uso Opções

Superficial

(estágio II)

Seco com

mínimo

exsudato

Cria ou

retém

umidade

Protege

contra

infecções

Filmes ou hidrogéis

transparentes

Cobre com: filmes

transparentes, hidrocoloide

fino ou fina espuma de

poliuretano

Envolve com: gaze não

aderente

Úmido com

exsudato

Absorve Hidrocoloides (se

exudato leve a

Cobrir com: alginatos (se

exudado extensivo),

Tipo de

úlcera* Descrição Objetivo Uso Opções

moderado a

extensivo

exsudato

Facilita

autólise

Mantém a

umidade

Protege

contra

infecções

moderado) ou

curativos com

espuma

hidrocoloides (com ou sem

pasta ou pó) ou espuma de

poliuretano

Envolver com: curativo de

gaze não adesivo ou camadas

de contato absorventes

Estágios

profundos

(III-IV)

Seco com

mínimo

exsudato

Preenche

cavidades

Cria ou

mantém

umidade

Protege

contra

infecções

Hidrocoloides,

hidrogéis ou

curativos com

espuma

Preenche com: copolímero

de amido, hidrogel ou gaze

úmida

Cobre com: filme

transparente fino, espuma de

poliuretano ou coxim de gaze

Úmido com

exsudato

moderado a

extensivo

Preenche

cavidades

Absorve o

exsudato

Mantém

umidade

Protege

contra

infecções

Alginatos ou

curativos com

espuma

Preenche com: copolímero

de amido, bolhas de

dextranômeros, alginato de

cálcio, hidrofibras ou gaze

hidrocelular ou espuma

Cobre com: filme fino

transparente ou espuma de

poliuretano

*Curativos em geral não são necessários para úlceras por pressão no estágio I.

Tratamento da dor

UPs podem causar dor significativa. A dor deve ser monitorada regularmente usando uma escala de dor. O tratamento primário da dor é o tratamento da própria UP, mas acetaminofeno e AINEs em dores leves a moderadas é útil. Os opioides devem ser evitados, pois a possível sedação promove imobilidade. Mas opioides ou preparações tópicas não opioides como misturas de anestésicos locais podem ser necessários durante a troca dos curativos e desbridamento. Em pacientes com problemas cognitivos, as alterações dos sinais vitais são usadas como indicadores da dor.

Controle da infecção

As UPs devem ser continuamente avaliadas para sinais de infecção bacteriana como aumento de eritemas, mau odor, calor, drenagem, febre e contagem de leucócitos elevada. A cicatrização prejudicada das feridas também deve levantar suspeita de infecção. Esses achados anormais indicam que uma cultura da ferida deve ser feita. Mas como todas as UPs são colonizadas, os resultados devem ser interpretados com cautela; a contagem bacteriana, em vez da presença de bactérias, deve orientar o tratamento.

A infecção do local da ferida pode ser tratada topicamente com agentes como sulfadiazina de prata, mupirocina, polimixina B e metronidazol. Sulfadiazina de prata e agentes tópicos opacos semelhantes devem ser usados com cautela porque podem prejudicar a visualização da ferida subjacente e podem ser difíceis de remover. Recomenda-se fazer uma tentativa com antibióticos tópicos por 2 semanas para todas as UPs limpas que não cicatrizam depois de 2 a 4 semanas de tratamento adequado. Os antibióticos sistêmicos são administrados quando houver celulite, bacteremia ou osteomielite; e são orientados por cultura tecidual ou hemocultura, ou ambos, ou suspeita clínica e não por cultura da superfície.

Avaliação das necessidades nutricionais

A desnutrição é comum em pacientes com UP, além de ser um fator de risco de cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5 mg/dL e/ou peso inferior a 80% do ideal. A ingestão de 1,25 a 1,5 g/kg/dia de proteína. às vezes exigindo suplementação oral, nasogástrica ou parenteral, é desejável para cicatrização ótima. Evidências atuais não suportam a suplementação de vitaminas ou calorias em pacientes que não têm sinais de deficiência nutricional.

Terapia adjuntiva

Muitas terapias adjuvantes foram testadas para promover a cicatrização de UPs:

Terapia por pressão negativa: a terapia por pressão negativa (fechamento a vácuo, ou VAC) aplica sucção à ferida. Ela pode ser aplicada a feridas limpas. Ainda não há evidências de alta qualidade da eficácia, mas pequenos estudos mostram que a terapia por pressão negativa é promissora.

Fatores de crescimento recombinantes tópicos: algumas evidências sugerem que os fatores de crescimento recombinantes tópicos (p. ex., fator de crescimento de nervos, fator de crescimento derivado de plaquetas) e equivalentes cutâneos facilitam a cicatrização de feridas.

Terapia por eletroestimulação: a terapia por eletroestimulação combinada à terapia padrão para feridas pode melhorar a cicatrização de feridas.

Ultrassonografia terapêutica: a ultrassonografia às vezes é utilizada, mas não há evidências de qualidade de que cause benefícios ou danos.

Terapias eletromagnéticas, calor, massagem e

O2 hiperbárico: nenhuma evidência suporta a eficácia desses tratamentos.

Cirurgia

Úlceras grandes, principalmente com exposição de estruturas musculoesqueléticas, necessitam fechamento cirúrgico. Enxertos de pele são úteis nas úlceras grandes e rasas. Contudo, pela falta de aderência dos enxertos ao sangue, medidas devem ser adotadas para prevenir pressão nos pontos isquêmicos em desenvolvimento e posterior solução de continuidade. Retalhos miocutâneos, pela rica vascularização e tamanho, são preferidos quando há grandes proeminências ósseas (normalmente, sacro, ísquio, trocanteres). A cirurgia pode melhorar rapidamente a qualidade de vida do paciente com UP. Os desfechos cirúrgicos são melhores se precedidos por tratamento ideal da desnutrição e distúrbios comórbidos.

Prevenção A prevenção requer

Identificação dos pacientes de alto risco Reposicionamento Cuidados adequados da pele e higiene Evitar imobilização

Deve-se estimar o risco do paciente com base na avaliação feita por médicos qualificados e uso de escalas de avaliação de risco ( Escala de Braden para o prognóstico do risco de úlceras por pressão.e Escala de Norton para previsão do risco de úlceras por pressão*).

Tratamento e prevenção se sobrepõem consideravelmente. O fator primordial de prevenção é o reposicionamento frequente. A pressão contínua não deve ser permitida sobre qualquer superfície corporal por mais de 2 h. Os pacientes que não conseguem se movimentar devem ser reposicionados e protegidos com travesseiros. Os pacientes precisam ser submetidos à mudança de decúbito mesmo quando utilizam colchões de baixa pressão. Os pontos de pressão precisam ser observados quanto a eritema ou trauma pelo menos 1 vez/dia sob iluminação adequada. Os pacientes e familiares precisam realizar inspeção diária e visual bem como palpação dos locais com potencial de formação de úlceras.

Atenção diária para a higiene e secura da pele é necessária para prevenir maceração e infecção secundária. Para separar as partes do corpo usam-se pele de carneiro, travesseiros ou estofamentos. Roupas de cama e vestimentas devem ser trocadas frequentemente. Em pacientes com incontinência, as úlceras devem ser protegidas de contaminação; os curativos sintéticos são úteis nesses casos. Feridas da pele podem ser prevenidas por meio de cuidadosa secagem e limpeza (passando a esponja e não esfregando a pele, deixando-a bem seca, principalmente na época do verão) e aplicar cremes contra Candida, umectantes de barreira ou lenços protetores de pele. Não usar fitas adesivas com frequência porque podem irritar e até mesmo causar erosão na pele frágil. Áreas submetidas à fricção devem ser polvilhadas com talco. O amido não deve ser usado, pois permite crescimento microbiano.

Mais importante, deve-se evitar a imobilização. Deve-se minimizar sedativos, e os pacientes devem ser mobilizados da maneira mais rápida e segura possível.

Pontos-chave

UP pode se desenvolver secundaria à imobilização e hospitalização, particularmente em pacientes idosos, incontinentes ou desnutridos.

Basear o risco de UP em escalas padronizadas, bem como na avaliação por médicos qualificados.

UPs são estadiadas de acordo com a profundidade da úlcera, mas o dano tecidual pode ser mais profundo e mais grave do que é evidente ao exame físico.

Avalie pacientes com UP a procura de infecção no local da ferida (que às vezes se manifesta como uma falha em cicatrizar), fístulas, celulite, disseminação bacterêmica (p. ex., na endocardite ou meningite), osteomielite e desnutrição.

Tratar e ajudar a prevenir UPs reduzindo a pressão cutânea, reposicionando com frequência e utilizando superfícies de proteção com acolchoamento e suporte. Estas podem ser dinâmicas (alimentadas eletricamente) ou estáticas (não alimentadas eletricamente).

Limpar e aplicar curativos à UP com frequência para reduzir a contagem bacteriana e facilitar a cicatrização de feridas.

Aplicar películas transparentes ou hidrogéis (se o exsudato é mínimo), hidrocoloides (se o exsudato é leve a moderado), alginatos (se o exsudato é extenso) ou curativos com espuma (para quantidades variáveis de exsudato).

Tratar a dor com analgésicos, a infecção da ferida local com antibióticos tópicos e a celulite ou infecções sistêmicas com antibióticos sistêmicos.

Fechar cirurgicamente defeitos extensos, especialmente aqueles com exposição de estruturas musculoesqueléticas.

Otimizar o status nutricional e o tratamento de doenças comórbidas antes da cirurgia.

Ajudar a prevenir UPs em pacientes de risco utilizando cuidado meticuloso de feridas, redução da pressão e evitação de qualquer imobilização desnecessária.