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Estratégias na prevenção de úlceras por pressão:
revisão integrativa da literatura
Sava Yashchuk
Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Cuidados Paliativos
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
sob a orientação do Mestre Fábio Ikedo
Porto, Setembro de 2019
2
RESUMO
Introdução: As úlceras por pressão (UP) são um problema de saúde pública
e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Causam sofrimento e
diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, podendo levar
à morte. Constituem um problema recorrente em Portugal. Estima-se que cerca
de 95% das úlceras por pressão são evitáveis através da identificação precoce
do grau de risco. O conhecimento da etiologia e fatores de risco associados ao
desenvolvimento de úlceras por pressão são a chave para o sucesso das
estratégias de prevenção.
A avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão é
fundamental no planeamento e implementação de medidas para a sua
prevenção e tratamento Saúde (1).
Objetivos: Investigar as evidências científicas sobre as principais estratégias
de enfermagem para prevenção de úlceras por pressão.
Métodos: Revisão integrativa com busca na base dos dados MEDLINE,
LILACS, BDENF com vistas a responder à questão: Quais estratégias têm sido
usadas pela equipa de enfermagem para prevenir úlceras por pressão (UP)?
No período de 2015 – 2018 (anos de publicação), divulgados em língua
portuguesa e inglesa.
Resultados: A amostra constituiu-se de 12 artigos. Quatro categorias foram
identificadas: Programas e/ou protocolos para prevenção de UP; Uso de
superfícies de apoio; Fatores de risco e Mudanças de decúbito.
Conclusão: A condução da revisão integrativa reforçou a importância de
implementar medidas preventivas embasadas cientificamente na assistência
de enfermagem.
Descritores: Úlceras por Pressão; Prevenção; Cuidados de Enfermagem.
3
ABSTRACT Introduction: Pressure ulcers (PU) are a public health problem and an
indicator of the quality of care provided. They cause suffering and decrease the
quality of life of patients and their caregivers, which can lead to death. They are
a recurring problem in Portugal. It is estimated that about 95% of pressure
ulcers are preventable through early identification of the degree of risk.
Knowledge of the etiology and risk factors associated with the development of
pressure ulcers is the key to the success of prevention strategies.
The evaluation of the risk of developing pressure ulcers is fundamental in the
planning and implementation of measures for their prevention and treatment
(1).
Objective: To investigate the scientific evidence on the main nursing strategies
for the prevention of pressure ulcers.
Method: Integrative review with search in the database MEDLINE, LILACS,
BDENF to answer the question: What strategies have been used by the nursing
team to prevent pressure ulcers (UP)? In the period of 2015 - 2018 year of
publication, published in Portuguese and English.
Results: The sample consisted of 12 articles. Four categories were identified:
Programs and / or protocols for PU prevention; Use of support surfaces: Risk
factors and Change position.
Conclusion: The conduction of the integrative review reinforced the
importance of implementing preventive measures scientifically based on
nursing care.
Keywords: Pressure ulcers; Prevention; Nursing care.
4
LISTA DE SIGLAS
DGS Direção geral de saúde
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
GAIF Grupo Associativo Investigação e Feridas
IMC Índice de Massa Corporal
NPUAP Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel
NE Níveis de evidência
NICE Nacional Institute for Health and Care Excellence
OMS Organização mundial de saúde
PPPIA Pan Pacific Pressure Injury Alliance
SNS Serviço Nacional de Saúde
SU Serviço de Urgência
UMCCI Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados
UP Úlcera(s) por pressão
UPABE Unidade de Promoção de Autonomia e Bem-Estar da Encarnação
UTK Úlceras Terminais de Kennedy
5
ÍNDICE
RESUMO ........................................................................................................................................ 2
LISTA DE SIGLAS ........................................................................................................................ 4
ÍNDICE ............................................................................................................................................ 5
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 7
Parte I - Construto Teórico ....................................................................................................... 9
1. Feridas em Cuidados paliativos ................................................................................... 9
2. Úlceras por Pressão ...................................................................................................... 11
2.1 Epidemiologia e Definição ........................................................................................... 14
2.2 Classificação e avaliação ............................................................................................. 16
2.3 Processo de desenvolvimento ................................................................................... 20
2.4 Fatores de risco .............................................................................................................. 28
2.4.1. Instrumentos de avaliação de risco ................................................................... 30
2.5 Intervenções recomendadas na prevenção de UP ................................................ 36
2.5.1. Cuidados com a pele ............................................................................................. 38
2.5.2. Redistribuição da Pressão ................................................................................. 39
2.5.3. Nutrição e hidratação ............................................................................................ 43
Parte II – Trabalho de Investigação ...................................................................................... 46
3. Metodologia ..................................................................................................................... 46
4. Resultados e Discussão ............................................................................................... 50
5. Conclusão ........................................................................................................................ 58
6. Referencias ...................................................................................................................... 60
6
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Períodos recomendados do risco de desenvolvimento de úlceras por
pressão, com a utilização da Escala de Braden (versão adulto) e Braden Q (versão
pediátrica) …………………………………………………………………………………. 13
Tabela 2 - Avaliação das Úlceras por pressão segundo o NPUAP (2014) ………... 17
Tabela 3 - Condições predisponentes, fatores de risco intrínsecos e extrínsecos
segundo categorias. Natal/RN, 2005......................................................................... 29
Tabela 4 – Escala de Braden - Adulto ………………………………………………….. 33
Tabela 5 – Instrumento de Avaliação de Pele….……………………………………...35
Tabela 6 – Etapas da revisão integrativa................................................................... 48
Tabela 7 - Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa …… 50
Tabela 8 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das
publicações pertinentes à primeira categoria (programas e/ou protocolos para
prevenção de UP) …………………………………………………………………………. 51
Tabela 9 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das
publicações pertinentes à segunda categoria (uso de superfícies de apoio) ………. 53
Tabela 10 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à terceira categoria (influência dos fatores de risco no de UP) …………………………………………………………………………………...… 55
7
INTRODUÇÃO
A prestação de cuidados aos doentes com doenças graves e/ou
avançadas e progressivas com o objetivo de promover o seu bem-estar e
qualidade de vida, é um elemento qualitativo essencial do sistema de saúde,
devendo garantir-se o seu adequado desenvolvimento na continuidade dos
cuidados de saúde, tendo por base os princípios de equidade e de cobertura
universal, de acordo com a estratégia do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em
Portugal.
É hoje internacionalmente reconhecido que, quando aplicados
precocemente, os Cuidados Paliativos (CP) trazem benefícios para os doentes
e suas famílias, diminuindo a carga sintomática dos pacientes e a sobrecarga
dos familiares. Para além disso, os CP diminuem os tempos de internamento
hospitalar, os reinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos serviços
de urgência e aos cuidados intensivos e, consequentemente, diminuem os
custos em saúde (2).
Cuidado Paliativo é o exercício da arte do cuidar aliado ao
conhecimento científico, em que a associação da ciência à arte proporciona o
alívio do sofrimento relacionado com a doença. Por ser parte fundamental da
prática clínica, pode ocorrer de forma paralela às terapias destinadas à cura e
ao prolongamento da vida. A evolução do conhecimento na área do Cuidado
Paliativo é exponencial. Não há dúvida de que ocorreu um grande progresso
na ciência médica como um todo e, como consequência, tem-se uma sobrevida
de pacientes com doenças crônicas e limitantes de vida cada vez maior.
Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivência implica qualidade de
vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cancro no mundo
desenvolvido morrerão da progressão da doença, sendo essa trajetória
normalmente acompanhada de grande sofrimento físico, psíquico, espiritual e
social. Devido à natureza complexa, multidimensional e dinâmica da doença, o
Cuidado Paliativo abrange um modelo terapêutico com foco e proposta
terapêutica aos diversos sintomas responsáveis pelos sofrimentos físico,
psíquico, espiritual e social, responsáveis por diminuir a qualidade de vida do
paciente. Trata-se de uma área em crescimento e cujo progresso compreende
8
estratégias diversas que englobam bioética, comunicação e natureza do
sofrimento. A necessidade desse cuidado independe da faixa etária, pois é um
tipo de cuidado universal, que se amplia para o paciente e sua família. Os
Cuidados Paliativos devem priorizar a adequada avaliação e o manuseio dos
sintomas físicos, psíquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua família e
estarem presentes em todas as fases da trajetória da doença. Neles, há maior
entendimento dos mecanismos das doenças e dos sintomas, além das diversas
opções terapêuticas para os sintomas físicos e psíquicos (3).
A prevalência de úlceras por pressão (UP) tem aumentado nos últimos
anos devido à elevação da expectativa de vida da população, somada aos
avanços da medicina moderna, o que tornou possível a sobrevivência de
pacientes com doenças graves e anteriormente letais, as quais foram
transformadas em doenças crônicas e lentamente debilitantes. Apesar desses
avanços nos cuidados em saúde, a UP ainda vem sendo uma importante causa
de morbidade e mortalidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e
de seus familiares (4).
Os Cuidados Paliativos definem-se como uma resposta ativa aos
problemas decorrentes da doença prolongada, incurável e progressiva, na
tentativa de prevenir o sofrimento que ela gera e de proporcionar a máxima
qualidade de vida possível a estes doentes e suas famílias. São cuidados de
saúde ativos, rigorosos, que combinam ciência e humanismo.
As UP são, em sua maioria, eventos evitáveis. Para tanto, é
importante adotar métodos e práticas que potencializem a prevenção, que se
inicia por uma avaliação de risco individualizada. Lesões por pressão afligem
e desencorajam os pacientes, bem como constituem-se em uma porta de
entrada para a infecção, dificultam a recuperação e aumentam o tempo de
internação e, consequentemente, os custos. As UP seguem como um grave e
rotineiro problema nos serviços de saúde, pelas elevadas incidências, pelo
aumento da mortalidade e pelos custos delas advindos (5).
A prevenção de UP tem um papel fundamental quer na qualidade de
vida do indivíduo e dos seus cuidadores, quer na gestão económica dos
9
serviços de saúde. São consideradas um preditor independente e significativo
de uma hospitalização prolongada, para indivíduos idosos. Contudo, é também
reconhecido que as comorbilidades, os fatores sociais e cuidados prestados
nos hospitais desempenham um papel significativo no seu desenvolvimento (6).
Elevam o risco de morte 4 a 5 vezes comparativamente a indivíduos que tendo
o mesmo risco de mortalidade não desenvolveram UP, sendo consideradas
uma importante causa de morbilidade e mortalidade (7). Continuam a ser um
grande problema em todo o mundo e a sua avaliação e intervenção continuam
a ser inadequadas (8).
O presente estudo encontra-se dividido em duas partes essenciais que
se relacionam mutuamente. Numa primeira parte desenvolveu-se o constructo
teórico relacionado com as UP, organizada em subcapítulos, pela pertinência
e abrangência da temática, onde se define e carateriza a área, bem como os
riscos do seu desenvolvimento e estratégias para prevenção. Na segunda parte
encontra-se descritiva empírica, onde se identifica o tipo de estudo, os
procedimentos adotados, as técnicas de recolha de dados, bem como a
análise, apresentação e discussão dos resultados finalmente as conclusões.
Parte I - Construto Teórico
1. Feridas em Cuidados paliativos
O crescimento da população idosa é um traço significativo na
evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano
2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da
União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa,
é de prever que haja um aumento exponencial das comorbilidades, com
impacto no desenvolvimento das feridas crónicas, concorrendo para a
hospitalização, institucionalização, diminuição da qualidade de vida e do
declínio funcional, traduzindo-se em elevados gastos económicos para o
Sistema Nacional de Saúde.
10
Em CP, as feridas resultam, na sua maioria, do avanço da doença e
do mau estado geral. Neste âmbito em particular, Graves & Sun (9), referem a
existência de quatro tipos de feridas comuns em CP:
1. Úlceras de Decúbito ou Úlceras por Pressão são lesões
localizadas na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma
proeminência óssea, resultantes da pressão ou da combinação entre esta e
forças de torção. Às UP também estão associadas a outros fatores
contribuintes ou de confusão, cujo papel ainda não se encontra totalmente
esclarecido (NPUAP, 2014, p. 13)(10).
2. As feridas consideradas suspeitas de lesões de tecido profundo apresentam área vermelha escura ou púrpura localizada em pele
intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por danos
no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área
pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou
mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos
pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A
evolução pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma ferida
escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido
necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido
adicionais, mesmo que estas recebam o tratamento adequado (NPUAP, 2014,
p. 13)(10).
3. As feridas oncológicas ocorrem por causa da migração
infiltrativa das células tumorais para o meio externo, tornando-se assim um
cancro de pele, ou seja, uma metástase de pele, que pode ulcerar e assumir
características de uma ferida não maligna (11). As feridas neoplásicas podem
surgir a partir de três eventos: o crescimento do próprio tumor, o qual produz
ruptura do tegumento; a neovascularização, a qual fornece substratos para o
crescimento do tumor e a invasão da membrana basal das células saudáveis,
levando a uma expansão da ferida sobre a superfície atingida (12;). Essas
feridas podem surgir em qualquer parte do corpo, mas são mais
frequentemente encontradas nas mamas, cabeça, face, pescoço, virilha,
11
genitália e região anal (13).
4. As úlceras venosas, as úlceras arteriais, as úlceras de pé
diabético e as feridas traumáticas, frequentemente designadas como “outras feridas”, nas quais se incluem também a Úlcera Terminal de Kennedy (UTK)
como um tipo de úlcera experimentada por pessoas que se aproximam do fim
da vida. Existem alterações da pele que não são evitáveis, ocorrendo mesmo
após a aplicação de intervenções adequadas ou excedentes de padrões de
cuidado. São alterações fisiológicas que acometem os mecanismos
homeostáticos do organismo e ocorrem como resultado do processo de morrer.
Afetam a pele e os tecidos moles onde há baixa perfusão de oxigênio e
diminuição de processos metabólicos, fazendo com que o menor insulto à pele
possa conduzir a complicações como hemorragias, infeções, gangrenas e
ulcerações. A pele, como maior órgão do corpo humano, tem a propriedade de
refletir externamente a situação em que se encontra o organismo (14).
2. Úlceras por Pressão
No caso especifico das UP, o Ministério da Saúde apresenta como
análise no nosso país, o Despacho 1400-A/2015, onde se definem como “(…)
um problema de saúde pública mundial e um indicador da qualidade dos
cuidados prestados.”, incluídas já no Plano Nacional para a Segurança dos
Doentes 2015-2020 (p. 3882-(8)) (15) como área emergente que promove ou
diminui a qualidade de vida dos utentes.
A este respeito o mesmo despacho (15) considera que as UP, em
particular, e as feridas crónicas, em geral, causam sofrimento, aumentam a
prevalência de infeções, diminuem a qualidade de vida dos doentes e dos seus
cuidadores podendo, em situações extremas, levar à morte. Para além do
impacto na qualidade de vida das pessoas, as UP estão na origem do aumento
de dias de internamento e de readmissões hospitalares e, por conseguinte, do
aumento dos encargos para os serviços de saúde.
No Reino Unido, num serviço de Cuidados Paliativos chegou-se a uma
incidência de UP de 12%, numa população de 542 utentes (16).
12
Na Itália estudo realizado por Hendrichova e colegas (17) numa
população de doentes oncológicos a receber cuidados paliativos investigou a
incidência e prevalência de UP através de uma análise retrospetiva de 414
processos clínicos dos doentes internados com mais de 6 meses cujos
resultados demonstraram uma prevalência de 22,9% e uma incidência de 6,7%.
Nos Estados Unidos da América, o estudo realizado em várias unidades
de cuidados agudos por Wu e Stotts (18) a incidência de UP apresentou a taxa
média de 7%.
Em 2011, a DGS (1) descreve que (…) cerca de 95% das UP são
evitáveis através da identificação precoce do grau de risco. O conhecimento da
etiologia e fatores de risco associados ao desenvolvimento de UP são a chave
para o sucesso das estratégias de prevenção. A avaliação do risco de
desenvolvimento de UP é fundamental no planeamento e implementação de
medidas para a sua prevenção e tratamento. O registo e a caracterização das
UP são fundamentais para a monitorização adequada dos cuidados prestados
aos doentes, uma vez que permitem estabelecer corretamente medidas de
tratamento e melhorias nos cuidados aos doentes. Os dados epidemiológicos
portugueses mais recentes são relativos aos cuidados hospitalares, onde a
prevalência média de UP é de cerca de 11,5%. Estratificando por serviços
específicos, como os serviços de Medicina, a prevalência média sobe para
17,5%. Os doentes com UP têm um maior número de dias de internamento e
readmissões, o que se traduz em maiores encargos financeiros para o Serviço
Nacional de Saúde.
Com a publicação da orientação n.º 017/2011 (1), a DGS revoga as
anteriores e apresenta critérios muito específicos para a manutenção da
integridade cutânea e para os meios de prevenção, obedecendo a normas e
protocolos, nomeadamente
1. Deve proceder-se à avaliação do risco de desenvolvimento de UP
nos doentes, em todos os contextos assistenciais, independentemente do
diagnóstico clínico e necessidades em cuidados de saúde, nas primeiras seis
horas após a admissão do doente.
2. A aplicação da Escala de Braden no domicílio deve ser realizada
durante a primeira visita domiciliária.
13
3. Os instrumentos validados em Portugal para a avaliação do risco no
adulto são a Escala de Braden e o instrumento da avaliação da pele.
4. Na criança é utilizada a Escala de Braden Q e o instrumento de
avaliação da pele.
5. Os resultados obtidos através da aplicação da Escala devem ser
registados no processo clínico.
6. A avaliação clínica complementa, obrigatoriamente, os instrumentos
referidos anteriormente.
7. O risco de desenvolvimento de UP deve ser reavaliado
periodicamente.
8. Os doentes em que foi aplicada a Escala de Braden devem ser
estratificados nas categorias de baixo e alto risco de desenvolvimento de UP.
A reavaliação do risco de desenvolvimento da UP deverá cumprir os
critérios que se ilustram na figura seguinte: Tabela 1 - Períodos recomendados do risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, com a utilização da Escala de Braden (versão adulto) e Braden Q (versão pediátrica)
Internamentos
hospitalares
Serviços de urgência e
Unidades de Cuidados Intensivos
Unidades de Cuidados
Continuados e Paliativos
Cuidados
Domiciliários
Doentes que não permaneçam mais
de 48 horas no serviço
48/48 horas
24/24 horas
48/48 horas
Semanalmente
Apenas se existir alguma
intercorrência Fonte: DGS (2011, p. 1)(1)
A prevenção de desenvolvimento de UP apresenta-se como um foco
importante para os cuidados de enfermagem. O planeamento, execução e
avaliação de cuidados na prevenção de UP na pessoa idosa exigem
competências específicas de enfermagem para o contexto da prevenção de
UP, para além das competências gerais do cuidado ao idoso. Segundo Benner
(2001, p. 43) (19), «(...) “Competência” e “praticas competentes” (...) englobam
a noção de cuidados de enfermagem competentes e as capacidades de
julgamento clínico”. A atuação do enfermeiro especialista demonstra a sua
competência através de uma elevada capacidade de conceção, gestão e
supervisão de cuidados e de suporte na área da formação, investigação e
assessoria, incluindo os cuidados para prevenção de UP
14
2.1 Epidemiologia e Definição
Apesar da crescente tomada de consciência da incidência e prevalência
de UP e de feridas crónicas nos cuidados de saúde, dos progressos na
avaliação do risco e da investigação extensiva sobre prevenção e opções de
tratamento, estas são ainda uma das complicações mais comuns e onerosas
nos cuidados de saúde.
Os doentes com UP têm um maior número de dias de internamento e
readmissões, o que se traduz em maiores encargos financeiros para o Serviço
Nacional de Saúde (Orientação Direção Geral da Saúde (DGS, 19.05.2011,
p.2)(1). Assim, um dos desafios que se encontram relacionados com o Plano
Nacional para a segurança dos Doentes 2015-2020 é a prevenção da
ocorrência de UP (15), que exige (…) uma abordagem interdisciplinar e
adaptada ao risco específico de cada doente, sendo, também, necessário
existir uma cultura organizacional que promova o trabalho em equipa e a
comunicação eficaz. De facto, as instituições prestadoras de cuidados de
saúde devem ter sistemas e estruturas de governação para a prevenção e a
gestão de UP, designadamente, a implementação de procedimentos e
protocolos baseados na melhor evidência e a avaliação do risco e sistemas de
notificação para identificar, investigar e atuar com prontidão para reduzir a
frequência e a severidade das UP. As instituições devem, igualmente,
implementar planos de gestão do tratamento da UP e de
comunicação/educação ao doente e ao cuidador.
No estudo de Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg, & Defloor (20)
foi estabelecido como principal objetivo a elaboração de um instrumento para
uniformização da colheita de dados de prevalência das UP. Este foi
desenvolvido pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), e
analisa: (i) dados operacionais relacionados com a tipologia do hospital; (ii)
dados do indivíduo, género, idade, tempo de permanência esperado e área de
cuidados; (iii) avaliação de risco, utilizando a escala de Braden, e a escala de
Norton para o item da incontinência; (iv) a UP mais grave consoante o sistema
de classificação da EPUAP, e a sua localização; (v) a localização anatómica de
15
todas as UP; (vi) o equipamento utilizado para alívio de pressão; (vii) o
esquema de posicionamentos tanto no leito como na cadeira. Além da proposta
deste instrumento, o mesmo estudo estabelece como objetivo a aplicação
desse instrumento em diferentes grupos de indivíduos em cinco países
europeus. A colheita de dados foi desenvolvida na Bélgica, Itália, Portugal,
Reino Unido e Suécia, abrangendo um total de 5.947 indivíduos em contexto
de cuidados hospitalares. Na população deste estudo cerca de 18,1% (n=1078)
dos indivíduos apresentava pelo menos uma UP. Os países com as taxas de
prevalência mais elevadas foram a Bélgica, Suécia e Reino Unido, entre 21,1%
e 23%. A Itália (8,3%) e Portugal (12,5%) apresentaram taxas de prevalência
inferiores. Os 1.078 indivíduos eram portadores de um total de 1860 UP,
perfazendo uma média de 1,73 UP por indivíduo. Foram identificadas como
localizações anatómicas mais afetadas a região sagrada (n=532, 28,6%) e os
calcâneos (n=484, 26%). A maioria (42,1%) dos indivíduos com UP eram
portadores de um eritema não branqueável (categoria I). Apenas em Portugal
o tipo de UP mais comum era a de categoria III, com uma prevalência de 30,6%.
No geral, as UP consideradas de maior gravidade (categorias III e IV)
encontravam-se na região sacrococcígea. Ao nível da avaliação de risco, a
média no valor da escala de Braden foi de 19 para os 5 países e, com base nos
valores desta escala, determinou-se que cerca de 2.114 indivíduos (35,5%) se
encontravam em risco de desenvolver uma UP (valor na escala de Braden <17).
Destes, apenas 9,7% dos indivíduos recebiam cuidados de prevenção
adequados (posicionamento e material de alívio de pressão) (20).
Através da aplicação da mesma metodologia desenvolvida pela EPUAP
no estudo de Vanderwee et al. (20) foi realizado em 2011 na Suécia um dos
maiores estudos de prevalência de UP a nível europeu, incluindo tanto hospitais
como lares de idosos, abrangendo uma população de 35.508 indivíduos. A nível
hospitalar a população era representada por 16.466 indivíduos, dos quais
16,6% (n=2337) apresentavam pelo menos uma UP (categorias I-IV). O número
total de UP foi de cerca de 3276, representando uma média de 1,4 UP por
indivíduo. A região sagrada e os calcâneos eram as regiões mais afetadas, com
prevalências de 5,7% e 2,9% respetivamente. As UP de categoria I
representam neste estudo 50% de todas as UP identificadas. A proporção de
indivíduos em risco de desenvolver UP era de cerca de 18,6% (21).
16
Alguns destes estudos apuraram que a localização mais comum das UP
era a região sacrococcígea representando 30,7-47,3% da totalidade das UP
(22, 23, 24, 25). De seguida surgem os calcâneos com uma percentagem de
24-28,6% e a região trocantérica 5-10% (22, 23, 24). O estudo de Adegoke et
al. (26) determina como mais frequente a região isquiática com 43,5%. No
estudo de Barrois et al. (27) a maioria das UP encontrava-se nos calcâneos
(46%) e região sagrada (37%).
Em Portugal pensa-se que as UP assumem números muito importantes,
embora não existam indicadores oficiais para as mesmas. Os dados
epidemiológicos portugueses, segundo Ferreira et al (28), são relativos aos
cuidados hospitalares, onde a prevalência média de UP é de cerca de 11,5%.
Estratificando por serviços específicos, como os serviços de Medicina, a
prevalência média sobe para 17,5%.
Ainda em Portugal, Costeira (29) divulga que os estudos de referência
apontam para valores de prevalência de UP de 17,4% em Medicinas, 7,1% em
Cirurgias, 16,6% em Unidades de Cuidados Intensivos, 15,3% nas Urgências,
8,0% em Especialidades Médicas e 8,6% em Especialidades Cirúrgicas.
Similarmente, Pini (30), num estudo transversal e quantitativo, realizado
em unidades de cuidados de longa duração, englobando 545 doentes, e
estimou-se uma prevalência de UP na ordem dos 23%.
Mais recentemente o Relatório de Monitorização da RNCCI (31), refere
que a prevalência de UP na RNCCI foi de 15.9% (19% em 2016), do total das
UP 77,4% (73% em 2016) existiam na admissão na RNCCI, enquanto a
incidência de UP observada na rede foi de 3,6% (5,1% em 2016).
.
2.2 Classificação e avaliação
Na classificação das UP a NPUAP (2014, p. 13)(10) apresenta seis
graus de classificação, onde se incluem a Categoria/Grau I: Eritema Não
branqueável; a Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele; a
17
Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele; a Categoria/Grau IV:
Perda total da espessura dos tecidos em que das seis classificações, duas
apresentem características específicas, a saber, Não
graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada e Suspeita de lesão
nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada.
A mesma classificação apresenta a avaliação por grau ou categoria,
conforme se pode observar da tabela seguinte
Tabela 2 - Avaliação das Úlceras por pressão segundo o NPUAP (2014) (10)
Categoria I
Eritema não
branqueável em pele
intacta
Pele intacta com eritema não branqueável de uma área
localizada normalmente sobre uma proeminência óssea;
descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor
podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada
pode não ser visível o branqueamento, pode ser indicativo de
pessoas "em risco".
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Categoria II
Perda parcial da
espessura da pele ou
flitena
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma
ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem crosta. Pode
também apresentar-se como flitena fechada ou aberta preenchido por
líquido seroso ou sero-hemático.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Categoria III
Perda total da
espessura da pele
(Tecido subcutâneo
Visível)
Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo
subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos.
Pode estar presente algum tecido desvitalizado (Fibrina húmida). Pode
incluir lesão cavitária e encapsulamento.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
18
Categoria IV
Perda total da
espessura dos tecidos
(músculos e ossos
visíveis)
Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e
músculos.
Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou
necrótico.
Frequentemente são cavitários e fistuladas.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Categoria não
graduável/inclassificável
Perda total da pele ou
tecidos, profundidade
indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos na qual a profundidade atual da
úlcera está bloqueada pela presença do tecido necrótico.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Suspeita de lesão profunda
dos tecidos
Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada
ou flitena preenchida com sangue, provocada com danos no tecido mole
subjacente pela pressão e ou forças de torção.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
A avaliação das UP pressupõe ainda uma observação sistemática que
permita “(…) descrever objetivamente a evolução da ferida e da pele
perilesional; elaborar um plano de cuidados adequado; assegurar a eficácia das
estratégias de tratamento e monitorizar a avaliação da ferida. (32).
A pele é o maior órgão do corpo humano responsável por 15% do peso
corporal e reflete o bem-estar físico e emocional da pessoa. Tem funções como
proteção, barreira para as infeções, recetor da dor, manutenção da temperatura
corporal, produção de vitamina D, produção de melanina, comunicação através
do toque e da aparência. O envelhecimento afeta a integridade da pele
tornando-a vulnerável a lesões. Existe um achatamento entre as camadas
epiderme e derme tornando a pele mais suscetível a forças de fricção, a pele
torna-se tipo folha de papel devido a redução de 20% da derme e assim mais
suscetível de ferir. A incontinência pode ser um problema associado ao
envelhecimento, não só porque a urina e as fezes alteram o Ph da pele de ácida
para alcalina como também aumenta a necessidade de limpar a pele com mais
frequência, provocando lesão através do uso de sabão tradicional,
19
desidratação e altera a flora bacteriana permitindo a colonização de outras
espécies patogénicas (33).
A avaliação da pele deve ser realizada no momento da admissão, nas
primeiras 6 horas e após 24h no serviço de urgência ou sempre que exista
instabilidade hemodinâmica. Estas avaliações devem ser registadas, mesmo
que não se verifique alteração da pele (1, 10, 34, 35), deve ter em consideração
qualquer dor ou desconforto descrito pelo doente e deve ser inspecionada da
cabeça aos pés (36) de forma a avaliar a integridade da mesma em áreas de
pressão; alteração da cor ou descoloração; variações no calor, firmeza e
humidade (10, 35), usando a técnica da palpação através do dedo ou o uso de
um diascópio para determinar se o eritema ou descoloração são branqueáveis
(35).
Avaliar a pele à procura de lesões e a sua condição no geral
(envelhecimento da pele, seca, constantemente húmida, fria ou muito quente)
em especial atenção nas proeminências ósseas, testar áreas de
vermelhidão/descoloração branqueável (para realização deste teste,
pressionar um dedo com luva numa área de vermelhidão/descoloração durante
10 segundos (33), o que normalmente põe a pele branca, remover o dedo e
avaliar se a parte branqueável retorna a sua cor em poucos segundos. Se
manter-se não branqueável indica diminuição da circulação e possível lesão
dos tecidos. De preferência, a avaliação da pele deve ser realizada por um
profissional de saúde com experiência (35) porque se não for realizado um
diagnóstico adequado dos problemas na pele, pode conduzir a uma seleção
não adequada do tratamento levando a tratamentos desnecessários e até
atrasos na cicatrização (37).
Examinar locais de anteriores UP, porque estas áreas são mais
suscetíveis de desenvolver UP (36) assim como inspecionar o colchão onde o
doente se encontra e identificar outros fatores ambientais (soroterapia,
cateteres, cânula nasal, tubo endotraqueal), que podem estar a provocar
pressão ou alterar a pele. Estes dispositivos devem ser reposicionados para
aliviar a pressão ao mesmo tempo que se evita o deslocamento e a pressão
entre as proeminências ósseas .
20
Uma avaliação compreensiva da pele não é um evento único limitado
à admissão, é necessário repetir regularmente para determinar se ocorreram
alterações da condição da mesma. Essa avaliação é importante na chegada
ao Serviço de Urgência (SU) e a equipa de enfermagem deve ter conhecimento
de quando a avaliação compreensiva da pele deve ser realizada (36). Muitas
vezes na admissão do doente, o enfermeiro tem a colaboração dos auxiliares
para retirar a roupa do doente e vestir com a bata do hospital. Estes podem
reportar áreas suspeitas na pele (36), no entanto, essa avaliação dever ser
validada pelo enfermeiro. A inspeção da pele ao corpo inteiro não significa
visualizar todos os aspetos da pele do doente no mesmo período de tempo. A
pele pode ser observada de forma faseada, como, por exemplo: quando aplicar
oxigénio, observar as orelhas para possíveis zonas de pressão pelo tubo,
observar a região posterior da cabeça quando reposicionar, aquando do teste
da permeabilidade do soro, observar os braços e cotovelos e cada vez que
levantar o doente ou prestar cuidados observar a área da pele exposta,
especialmente nas proeminências ósseas (36).
Encontrar o tempo para uma avaliação da pele adequada, determinar
a correta etiologia da ferida, uso de documentos que não são consistentes com
os componentes da avaliação da pele e existência de enfermeiros que não se
sentem motivados para reportar alterações anormais da pele são algumas das
barreiras descritas por Berlowitz et al, (36).
2.3 Processo de desenvolvimento
Considerando que as UP, segundo a sua definição e classificação,
podem ocorrer e desenvolver-se em quaisquer situações, particularmente
quando existe imobilização, ou em situações em que a pele se encontra mais
sensibilizada, todo o seu processo de desenvolvimento deve ser
acompanhado, observado, analisado e avaliado constantemente, no sentido
de prevenir situações de maior gravidade (38).
A lesão pode se apresentar como pele intacta ou úlcera aberta, bem
como ser dolorosa, resultado de pressão intensa e/ou prolongada em
21
combinação com o cisalhamento. Cisalhamento, por sua vez, é causado pela
interação da gravidade com a fricção, exercendo forças paralelas na pele. É o
que ocorre quando a cabeceira da cama é elevada acima de 30°, na qual o
esqueleto tende a escorregar, obedecendo a força da gravidade, mas a pele
permanece no lugar (39).
A fricção é criada pela força de duas superfícies, movendo-se uma
sobre a outra, provocando a remoção das células epiteliais e causando
abrasões e lesões semelhantes a queimaduras de segundo grau. Exemplo
disso é o fato de arrastar o paciente no leito ao invés de levantar (39). A
tolerância do tecido à pressão e isquemia depende da natureza do próprio
tecido e é influenciada pelas estruturas de suporte, como vasos sanguíneos,
colágeno e fluido intersticial. O tecido muscular é mais sensível à pressão que
a pele. A tolerância do tecido à pressão também pode ser afetada pelo
microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e condição do tecido mole.
A lesão por pressão apresenta um sistema de classificação bem definido,
de acordo com a extensão do dano tissular. Nas imagens seguintes encontra-
se ilustrado cada nível de gravidade e a possível forma de desenvolvimento da
UP, cuja avaliação deverá respeitar as recomendações da NPUAP (2014, p.
13) (10).
22
Imagem 1 - Ilustração da pele Grau I de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 1 ilustra uma lesão de grau I e, quando observada, deverá
apresentar,
Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada,
normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação
escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser
diferente da pele da área circundante. A área pode estar dolorosa, dura,
mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A
Categoria/Grau I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de
pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco” (sinal precoce de
risco).
23
Imagem 2 - Ilustração da pele Grau II de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 2 ilustra uma lesão de grau II e, quando observada, deverá
apresentar,
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode
também apresentar-se como flitena fechada ou aberta preenchida por
líquido seroso. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem
tecido desvitalizado ou equimose. Esta Categoria/Grau não deve ser
usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão,
dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações. A
equimose é um indicador de uma suspeita de lesão nos tecidos
profundos.
24
Imagem 3 - Ilustração da pele Grau III de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 3 ilustra uma lesão de grau III e, quando observada, deverá
apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo pode
ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode
estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade
dos tecidos lesados. Podem ser cavidadas e fistuladas. A profundidade
de uma UP de Categoria/Grau III varia de acordo com a localização
anatómica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos
não têm tecido subcutâneo e as úlceras de Categoria/Grau III podem ser
superficiais. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante
podem desenvolver-se UP de Categoria/Grau III extremamente
profundas. Tanto o osso como o tendão não são visíveis nem diretamente
palpáveis.
25
Imagem 4 - Ilustração da pele Grau IV de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 4 ilustra uma lesão de grau IV e, quando observada, deverá
apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões
ou dos músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer
tecido desvitalizado (húmido) ou necrose (seca). Frequentemente são
cavidadas e fistuladas. A profundidade de uma UP de Categoria/Grau IV
varia de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, as orelhas,
a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e estas
úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de Categoria/Grau IV pode
atingir o músculo e/ou as estruturas de suporte (ou seja, fáscia, tendão
ou cápsula articular), tornando possível a osteomielite. Tanto o osso
como o tendão exposto são visíveis ou diretamente palpáveis.
26
Imagem 5 - Ilustração da pele Grau Inclassificável de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 5 ilustra uma lesão de grau V e, quando observada, deverá
apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está
coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde
ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito
da ferida. Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou necrótico
suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade e, por
conseguinte, a verdadeira Categoria/Grau, não podem ser determinadas.
Um tecido necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação)
nos calcâneos serve como “penso (biológico) natural” e não deve ser
removido.
27
Imagem 6 - Ilustração da pele Grau Suspeita de Lesão nos Tecidos Profundos de UP
Fonte: NPUAP, 2014, p. 13(10)
A imagem 6 ilustra uma lesão de grau VI e, quando observada, deverá
apresentar,
Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e
descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por
danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou
cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso,
firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio comparativamente
ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil
de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução
pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma
ferida escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina
camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida
expondo outras camadas de tecido adicionais, mesmo que estas
recebam o tratamento adequado.
Do que se explanou, verifica-se a necessidade de uma avaliação e
observação constantes e contínuas, aliadas à preparação especializada de
profissionais de saúde que, em todos os contextos de prestação de cuidados,
28
possam identificar situações de possibilidade de desenvolvimento de UP, não
só pelos custos económicos que acarretam, quando aparecem, mas em
primeiro lugar pelo sofrimento que suscitam.
Assim, a NPAUP, a nível mundial e a DGS, a um nível nacional,
consideram essencial que se previnam as possíveis situações de
desenvolvimento de UP, para evitar as suas consequências concomitantes.
2.4 Fatores de risco
A avaliação do risco de desenvolvimento de UP é fundamental no
planeamento e implementação de medidas para a sua prevenção e tratamento
(1). A utilização de escalas e o juízo clínico são fundamentais na avaliação de
risco de desenvolvimento e na sua estratificação.
Todos os doentes estão em risco potencial de adquirir uma UP, no
entanto, é mais provável acontecer a quem está gravemente doente, com
alteração neurológica, compromisso da mobilidade, da nutrição ou alteração
postural (10, 35).
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de UP a
mobilidade limitada, perda de sensibilidade, história de UP prévia ou presente,
défice nutricional, défice cognitivo (Doença de Alzheimer e Parkinson),
impossibilidade de se reposicionar sem ajuda (10, 35), compromisso da
perfusão e oxigenação, aumento da humidade da pele ou pele seca, aumento
da temperatura corporal, idade avançada devido às alterações inerentes ao
envelhecimento como a redução da elasticidade e do colagénio da pele,
diminuição da resposta inflamatória, resultando numa cicatrização mais lenta;
alteração hematológica (anemia-reduz a oxigenação dos tecidos), tabagismo
associado ao compromisso circulatório e estado geral de saúde (10).
Aliados aos fatores supramencionados, identificam-se os intrínsecos e
extrínsecos que podem promover o aparecimento de UP, pela maior ou menor
sensibilidade individual em desenvolver esta patologia e por possíveis
alterações à perfusão tecidular exteriores (30).
29
A tabela 3 apresenta, de uma forma sistematizada condições
predisponentes, fatores de risco extrínsecos e intrínsecos, anteriormente
descritos.
Tabela 3 - Condições predisponentes, fatores de risco intrínsecos e extrínsecos segundo categorias. Natal/RN, 2005
VARIÁVEIS CATEGORIAS
Condições predisponentes
Anemia, hipotensão, leucocitose, outra doenças (HAS, ICO, PNM*), ansiolíticos, analgésicos, diabetes, AVC*, insuficiência renal, emagrecimento, ICC*, agitação psicomotora, desnutrição, DPOC*, enfisema pulmonar, bronquite, asma crônica,
bradisfigmia, caquexia, outra (ELA*, Convulsão), obesidade, cancro, hipotireoidismo, leucopenia, doença de Alzheimer, estupor depressivo, lúpus
eritematoso sistêmico, artrite, hipertireoidismo, doença de Addison, síndrome de Cushing, esclerose múltipla,
mal de Parkinson, depressão aguda.
Fatores de risco
intrínsecos
Idade (maior ou igual a 60 anos), pele seca, força, controle e/ou massa muscular diminuída, pele áspera, turgor e elasticidade da pele diminuídos, coordenação
motora parcialmente prejudicada, edema discreto, coordenação motora totalmente prejudicada, proeminência óssea evidenciada (sacro, calcâneo, omoplata e cristas
ilíacas), inabilidade total para movimentação no leito significativamente, hiper/hipotermia, edema intenso, pele úmida ou sudoréica, relutância em
tentar movimentar-se, anasarca.
Fatores de risco
extrínsecos
Colchão inadequado (densidade, tempo de uso, espessura<13cm), posicionamento em um mesmo decúbito por + de 2 horas, roupas de cama com dobras deixando
marcas no corpo, elevação da cabeceira do leito até 30 graus, força de cisalhamento/fricção, elevação da cabeceira do leito de 30 a 45 graus, presença de
áreas com rubor e/ou marcas em partes do corpo (força de pressão), contensão parcial de movimento, elevação da cabeceira do leito > 45 graus, forro do colchão com dobraduras, higiene corporal inadequada (sangue, suor, alimentos, outros),
condições de roupa de cama inadequada (sudorese, medicamentos e restos alimentares), repouso absoluto - prescrição médica, contensão total, restrição
parcial de movimento (tração esquelética).
Nota: *HAS = hipertensão arterial sistêmica; ICO = Insuficiência coronariana; PNM = Pneumonia; ELA = esclerose lateral amiotrófica; AVC = Acidente Vascular Cerebral; ICC = Insuficiência Cardíaca; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.
Já em relação a outros fatores extrínsecos, a NPUAP (10) identifica
não só os fatores químicos associados à exposição a estes produtos que
podem provocar a irritação local e danificar a pele, mas também os que se
relacionam com a medicação (sedativa, analgésicos e corticosteroides) que
provocam alterações na imunidade do organismo, na perceção sensorial e na
mobilidade dos indivíduos.
No que se refere aos fatores intrínsecos, Trindade (32), Pini (30)
entram em acordo com a NPUAP (10) quando consideram que a idade, o peso,
30
a mobilidade, o estado nutricional, a desidratação, a incontinência urinaria e
fecal são os fatores que mais influem no desenvolvimento das UP.
Salienta-se que com a publicação do Despacho 1400-A/2015 (38)
foram definidos em Portugal alguns dos fatores de risco que acompanham o
aparecimento e desenvolvimento de UP, a saber as UP podem ocorrer não só
em doentes geriátricos, mas em todos os doentes com algum ou todos os
fatores de risco associados. Estes fatores não se limitam à imobilidade,
frequentemente associada à permanência numa cama hospitalar, mas incluem
fatores como o estado nutricional, a integridade da pele, a idade e o nível de
oxigenação do sangue. Uma UP pode começar a desenvolver- se em qualquer
contexto assistencial, incluindo num bloco operatório ou numa unidade de
cuidados intensivos.
O mesmo despacho (38) considera ainda a necessidade da
intervenção direta das instituições, no sentido de avaliarem o risco, sistemática
e continuamente, (…) para a prevenção e o tratamento das UP, de acordo com
a realidade institucional, e que realizem auditorias internas para assegurar a
melhoria contínua destas práticas. Os resultados destas auditorias devem ser
reportados à Direção-Geral da Saúde, que deve proceder à revisão das
orientações nacionais em vigor.
2.4.1. Instrumentos de avaliação de risco
Para além da identificação dos fatores de risco deve-se considerar o
uso de uma escala validada para apoiar o julgamento clínico do enfermeiro (ex.
Escala de avaliação de risco de Braden, Waterlow ou Norton) aquando da
avaliação do risco e reavaliar o risco de UP, sempre que existir uma alteração
no estado clínico do doente (1, 35, 36). Essa avaliação também envolve rever
os antecedentes médicos, avaliar o estado de saúde atual, incluindo as co-
morbilidades que podem agravar o risco e avaliação física.
As escalas de avaliação de risco foram desenvolvidas como
ferramentas práticas, fáceis de utilizar e precisas para uma atuação precoce
por parte dos enfermeiros, permitindo assim a melhoria da qualidade dos
31
cuidados prestados (28). São uma pequena peça do processo de avaliação
de risco e utiliza-se em conjunto com o juízo clínico e não para sua
substituição (1, 36). A sua utilização permite selecionar o alvo das nossas
intervenções e facilita o plano de cuidados, focando-se numa dimensão
específica que coloca o doente em alto risco, assim como facilita a
comunicação entre pares através de uma linguagem comum (36).
Existem várias escalas de avaliação do risco, no entanto, nesta
revisão só serão abordadas as utilizadas em Portugal, como é o caso da
Escala de Norton, desenvolvida por Doreen Norton em 1962 e aperfeiçoada
em 1975. Esta escala foi principalmente desenhada para doentes idosos
internados em hospitais, e avalia cinco dimensões: condição física, condição
mental, atividade, mobilidade e incontinência, com um ponto de corte de
catorze, em que igual ou abaixo deste score o doente encontra-se em risco.
Foi utilizada até 2008, porque não abrangia grupos de indivíduos jovens e não
era 100% fiável (28).
Por esta razão, foi substituída pela Escala de Braden, cuja aplicação
em Portugal foi recomendada desde 2008, tendo sido testada e validada para
a população portuguesa (1). Esta escala foi desenvolvida por Barbara Braden
e Nancy Bergstrom e aplicada em 1987 com o intuito de responder a algumas
limitações da Escala de Norton. Encontra-se em uso em vários países do
mundo como é o caso dos Estados Unidos da América, Brasil, Coreia, França,
entre outros. Esta escala avalia seis dimensões: perceção sensorial que avalia
a capacidade de reação do indivíduo ao desconforto e pode subdividir-se em
completamente limitada, muito limitada, ligeiramente limitada e nenhuma
limitação; dimensão humidade, vai avaliar o nível de exposição da pele à
humidade e divide-se em quatro níveis: pele constantemente húmida, pele
muito húmida, pele ocasionalmente húmida e pele raramente húmida;
dimensão atividade, pretende avaliar o nível de atividade física do individuo e
subdivide-se em acamado, sentado, anda ocasionalmente e anda
frequentemente; dimensão mobilidade: avalia a capacidade do individuo em
alterar e controlar a posição do corpo e os níveis traduzem-se em
completamente imobilizado, muito limitada, ligeiramente limitado e nenhuma
limitação; dimensão nutrição, que se subdivide em muito pobre, provavelmente
inadequada, adequada e excelente, e por último a dimensão fricção e forças
32
de deslizamento que se subdivide em problema, problema potencial e nenhum
problema (28). O valor atribuído a cada subescala varia entre 1 e 4 (o menor
valor corresponde a um maior risco de desenvolvimento de UP), (1). A
pontuação final pode variar de 6 (valor de mais alto risco) até 23 (valor de mais
baixo risco), (28). O ponto de corte será de 16 pontos (1). No entanto, existem
autores que defendem que no caso dos idosos, o ponto de corte deveria de ser
de 18 pontos de forma a abranger um número maior de doentes, tendo em
conta os fatores de risco associados à idade avançada (34). O resultado
desejado dessa avaliação é quantificar o risco de desenvolver UP e examinar
fatores específicos que contribuem para o risco de forma a iniciar estratégias
individualizadas de prevenção e reduzir a oportunidade de desenvolver uma
UP.
Deve ser documentado o risco de UP no processo clínico do doente
para assegurar que toda a equipa tem conhecimento do risco de
desenvolvimento de UP de cada doente, assim como comunicar esse risco
durante a passagem de turno dos enfermeiros (1, 36).
A tabela 4 apresenta escala de Braden - Adulto para avaliação do
risco de UP.
33
Tabela 4– Escala de Braden – Adulto
Fonte: Orientação da DGS 017/2011, p. 4 (1)
A pontuação das subescalas fornece informação num défice
específico como a humidade, atividade e/ou mobilidade. Estes défices devem
ser especificamente focados num plano de cuidados (1). Mesmo uma
34
pontuação que indica baixo risco não garante que a pessoa não desenvolva
uma UP, especialmente se as suas condições se alterarem (36).
A referida escala permite ainda a sua utilização na admissão dos
utentes e em casos de alterações significativas do estado de saúde geral e
posteriormente, é aconselhada a sua utilização a cada 24 horas, “(…) em
serviços de urgência e cuidados intensivos, e a cada 48 horas noutro tipo de
serviços hospitalares. Em cuidados domiciliários, o instrumento pode ser
aplicado mensalmente em utentes crónicos e, em casos de estado geral mais
débil, a cada visita (…)” (28), citado por Apóstolo (40).
É ainda aconselhada a aplicação desta escala associada a
instrumentos de avaliação da pele (Ver Tabela 5 – Instrumento de Avaliação
de Pele), no sentido de se observarem ou detetarem alterações cutâneas
precocemente, sendo aconselhado ainda, em contexto de cuidados de
enfermagem, que se (…) estabeleçam intervalos de risco (baixo, médio e alto
risco), com periodicidade de avaliação estabelecida para cada risco. Desta
maneira, os utentes que numa primeira avaliação obtenham um score
correspondente a alto risco de desenvolvimento de UP seriam sujeitos a nova
avaliação num período de tempo mais curto que os utentes que se situassem
em médio ou baixo risco de desenvolvimento de UP. (40).
Neste âmbito, é de todo pertinente que se apliquem os instrumentos
considerados necessários e aconselhados pelas instituições mundiais, na
prevenção, análise e avaliação do risco de aparecimento das UP, quer pela
redução dos custos económicos que acarretam, mais essencialmente para
evitar o sofrimento dos utentes e promover a sua qualidade de vida.
35
Tabela 5– Instrumento de Avaliação de Pele
Fonte: Orientação da DGS 017/2011, p. 5 (1)
36
2.5 Intervenções recomendadas na prevenção de UP
A prevenção da UP é bastante mais importante que as propostas de
tratamento, visto que o custo é menor e o risco para o utente é praticamente
inexistente. Porém, este processo deve envolver uma equipe multidisciplinar
integrada para a obtenção dos melhores resultados. O conhecimento e
entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos profissionais
da saúde é fundamental, pois só assim se podem implementar medidas de
prevenção e tratamento mais eficazes.
São muitas as orientações para a prevenção de UP baseadas na
evidência disponível, no entanto os doentes continuam a sofrer devido às UP e
os custos nos seus tratamentos são elevados. Apesar de existirem orientações
de boas praticas disponíveis, dispositivos de alívio de pressão e formação nas
equipas, as UP continuam a ser um problema (41).
Enquanto ponto de partida para a melhoria da qualidade dos cuidados
de saúde, a NPUAP, de uma forma internacional e a Direção-Geral de Saúde,
a nível nacional, aconselham que se implementem estratégias de prevenção
das UP, pelos custos que acarretam ao Serviço Nacional de Saúde, no seu
tratamento, e particularmente pelo sofrimento que lhes está associado, sendo
aconselhadas algumas novas e emergentes terapias neste contexto, incluindo
a manipulação microclimática, têxteis concebidos para reduzir o cisalhamento
e a fricção, pensos de proteção e estimulação elétrica dos músculos em
indivíduos com lesão medular.
Sobre o controlo microclimático
• Considerar a necessidade de características adicionais ao selecionar uma
superfície de apoio, tais como a capacidade de controlar a humidade e a
temperatura. A utilização de superfícies especializadas, que entram em
contacto com a pele, pode alterar o microclima, alterando a taxa de
evaporação da humidade e a taxa de dissipação do calor da pele.
37
• Considerar a necessidade de controlar a humidade e a temperatura durante
a seleção de uma cobertura para a superfície de apoio. Qualquer superfície
que esteja em contato com a pele tem o potencial de afetar o microclima. O
efeito global depende da natureza e do tipo de cobertura da superfície de
apoio.
• Não aplicar dispositivos de aquecimento (por exemplo, sacos de água
quente, almofadas térmicas, sistemas integrados de aquecimento das
superfícies de apoio) diretamente sobre superfícies cutâneas ou UP. O calor
aumenta a taxa metabólica, induz a transpiração e diminui a tolerância do
tecido à pressão (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 20)(10).
Sobre os pensos de proteção
• Considerar a aplicação de pensos de espuma de poliuretano nas
proeminências ósseas (por exemplo, calcâneos ou sacro) para prevenir UP
em zonas anatómicas frequentemente submetidas a fricção e cisalhamento
• Ter em conta os seguintes aspetos na escolha de um penso de proteção:
- Capacidade de gerir o microclima;
- Facilidade de aplicação e remoção;
- Capacidade de avaliação regular da pele;
- Região anatómica para a aplicação do penso;
- Tamanho correto do penso.
Os pensos de proteção têm qualidades diferentes. Assim, é importante
selecionar um penso que seja adequado ao indivíduo e ao seu uso clínico.
• Continuar a utilizar todas as restantes medidas preventivas paralelas à
utilização de pensos de proteção.
• Avaliar eventuais sinais de desenvolvimento das UP na pele cada vez que o
penso é substituído, ou pelo menos uma vez por dia, e confirmar a
adequação do atual regime de aplicação dos pensos de proteção.
• Substituir o penso de proteção caso este se danifique, desloque, solte ou
esteja excessivamente húmido.
Os pensos de proteção não anulam a necessidade de avaliação
rigorosa e regular da pele, portanto, este tipo de pensos facilita, muitas vezes,
as avaliações regulares da pele (p. ex., bordas de silicone suaves, fáceis de
levantar para ajudar a avaliar regularmente a pele sem provocar queimaduras
38
por abrasão ou outras lesões cutâneas (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 20 e
21)(10).
Sobre tecidos e têxteis
• Considere a utilização de tecidos do tipo seda em vez de tecidos de algodão
ou de mistura de algodão para reduzir o cisalhamento e a fricção
(NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 21)(10).
Sobre estimulação elétrica dos músculos para prevenção das UP
existem evidências emergentes de que a estimulação elétrica (ES) induz
contrações musculares isométricas intermitentes e reduz o risco de
desenvolvimento das UP em zonas corporais de risco, especialmente em
indivíduos com lesão medular (LM).
• Considerar a utilização da estimulação elétrica em localizações anatómicas
de risco para o desenvolvimento das UP em doentes com lesão medular
(NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 21)(10).
2.5.1. Cuidados com a pele
Manter a integridade da pele do doente é vital em qualquer protocolo
de prevenção e é um desafio para qualquer profissional de saúde (42). A
integridade da pele na pessoa idosa fica em risco quando ocorre interação
entre o envelhecimento natural da pele, a presença de múltiplas
comorbilidades, polimedicação, alterações na mobilidade, continência e
alteração cognitiva assim como o risco de doença aguda e consequente
hospitalização (42).
De acordo com os conselhos fornecidos pela NPUAP (2014, p. 19)(10)
na prevenção das UP devem ter-se alguns cuidados com a pele, a saber
• Sempre que possível, evitar posicionar o indivíduo numa superfície corporal
que esteja ruborizada. O eritema indica que o corpo ainda não recuperou da
pressão anterior e exige um intervalo de tempo maior entre pressões
repetidas. - Manter a pele limpa e seca.
- Utilizar um produto de limpeza da pele com um pH equilibrado.
39
• Não massajar nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das
UP. Além de ser doloroso, esfregar a pele pode também provocar uma ligeira
destruição tecidular ou uma reação inflamatória, especialmente na pele mais
frágil dos idosos.
• Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da
incontinência.
- Limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência
• Proteger a pele da exposição à humidade excessiva através do uso de
produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de pressão.
É importante referir que os danos na pele resultantes da humidade não são
uma UP, mas que a presença desses danos pode aumentar o risco de
desenvolvimento das UP.
• Considerar a utilização de emolientes para hidratar a pele seca, a fim de
reduzir o risco de dano da pele.
- Não utilizar sulfóxido de dimetilo (DMSO) sob a forma de creme para
prevenir UP. Atenção: Os cremes de DMSO não estão aprovados para uso em
seres humanos nos Estados Unidos, mas, por vezes, são utilizados
topicamente noutros países.
2.5.2. Redistribuição da Pressão
A intervenção para prevenir o desenvolvimento da UP incide
diretamente na redução dos efeitos da pressão no corpo e no aumento da
tolerância dos tecidos (34); no entanto, é impossível remover pressão de todas
as proeminências ósseas ao mesmo tempo. O desafio é assegurar que a
pressão é mantida dentro de níveis seguros ou por um período de tempo
seguro. Isto geralmente é conseguido através da redistribuição da pressão
tanto manualmente ou “espalhando a pressão” de forma a limitar o tempo que
a zona óssea permanece em contacto com a superfície de apoio.
Os posicionamentos e mobilizações dos doentes encontram-se
definidos e regulamentados, como áreas de intervenção para a prevenção das
UP, pelo NPUAP (10), quando considera que para uma boa prevenção devem-
se
40
• Reposicionar todos os indivíduos que estejam em risco de desenvolver ou
que já tenham desenvolvido UP, a menos que contraindicado. O
reposicionamento visa reduzir a duração e a magnitude da pressão exercida
sobre áreas vulneráveis do corpo e contribuir para o conforto, a higiene, a
dignidade e a capacidade funcional do indivíduo.
• Ter em conta a condição clínica do indivíduo e a superfície de apoio de
redistribuição da pressão em uso no momento de decidir se o
reposicionamento deve ser implementado como estratégia de prevenção.
Alguns indivíduos não podem ser reposicionados com regularidade devido à
sua condição clínica. Nesses casos, poderá ter de ser considerada uma
estratégia de prevenção alternativa, tal como a disponibilização de um
colchão ou de uma cama de alta especificidade. No caso de indivíduos em
CP, tentar reposicioná-los pelo menos de 4 em 4 horas num colchão que
redistribua a pressão, como, por exemplo, um colchão de espuma
viscoelástica, ou de 2 em 2 horas num colchão normal.
Dentro do reposicionamento, a frequência é um fator imprescindível a
ter em conta, pois, segundo o NPUAP (2014, p. 26)(10), deve-se
• Considerar a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso para
determinar a frequência do reposicionamento.
• Determinar a frequência do reposicionamento tendo em conta os seguintes
aspetos do indivíduo: tolerância tecidular, nível de atividade e mobilidade,
condição clínica geral, objetivos gerais do tratamento, condição da pele,
conforto.
• Estabelecer planos de reposicionamento onde constem a frequência e a
duração da alternância dos posicionamentos.
- Ensinar aos indivíduos “elevações para o alívio da pressão” ou outras
manobras de alívio adequadas.
• Avaliar regularmente a condição da pele e o conforto geral do indivíduo.
Reconsiderar a frequência e o método de reposicionamento se o indivíduo
não responder como esperado ao regime de reposicionamento. A avaliação
frequente da condição da pele irá ajudar a identificar os primeiros sinais de
danos devido a pressão e, como tal, a tolerância do indivíduo ao plano de
reposicionamento acordado. Caso ocorram alterações na condição da pele,
o plano de reposicionamento deve ser reavaliado.
41
Dentro ainda do reposicionamento, a NPUAP (10) identifica como
técnicas, o
• Reposicionar o indivíduo de tal forma que a pressão seja aliviada ou
redistribuída. Ao escolher uma determinada posição para o indivíduo, é
importante avaliar se a pressão é realmente aliviada ou redistribuída.
• Evitar posicionar o indivíduo sobre proeminências ósseas que apresentem
eritema não branqueável. O eritema não branqueável é indicador de sinais
iniciais de danos resultantes das UP. Se um determinado indivíduo estiver
posicionado diretamente sobre proeminências ósseas que apresentem
eritema não branqueável, a pressão e/ou as forças de cisalhamento
impedirão ainda mais o fornecimento de sangue à pele, agravando, deste
modo, os danos e provocando UP mais graves.
• Evitar sujeitar a pele à pressão ou a forças de cisalhamento.
- Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o
cisalhamento. Levante - não arraste- o indivíduo enquanto o reposiciona. Na
maioria das situações, podem ser utilizadas técnicas simples como resguardos
de levantamento. Os princípios de uma transferência manual segura devem ser
utilizados para garantir a segurança do indivíduo e do profissional de saúde.
- Sempre que possível, utilizar um elevador ou grua de elevação
elétrica com sistema de abertura das pernas para transferir o indivíduo para
uma cadeira de rodas ou para uma cadeira junto ao leito quando este estiver
totalmente dependente de ajuda para realizar a transferência. Retirar o
elevador/grua imediatamente após a transferência.
- Não deixar o equipamento de movimentação e ajuda à transferência
por baixo do indivíduo após a utilização, a menos que o equipamento tenha
sido concebido especificamente para essa finalidade.
• Evitar posicionar o indivíduo em contacto direto com dispositivos médicos, tais
como tubos, sistemas de drenagem ou outros objetos estranhos.
• Não deixar o indivíduo numa arrastadeira mais tempo do que o necessário.
O material profilático que promove alterações aos casos de UP
identifica-se, essencialmente, pelas camas articuladas, pelas cadeiras de
rodas, almofadas de descanso, bem como as superfícies de apoio em silicone
redistribuidoras de pressão, tendo sido definidas orientações para o seu uso, a
saber,
42
• Utilizar uma inclinação de 30° para posições laterais (alternadamente para o
lado direito, para o lado dorsal e para o lado esquerdo) ou para a posição de
pronação se o indivíduo assim o tolerar e a condição clínica o permitir.
- Incentivar os indivíduos capazes de se reposicionar a dormirem
deitados de lado entre 30° a 40°, ou na horizontal, se tal não for contraindicado.
- Evitar posturas deitadas que aumentem a pressão, tais como estar
deitado de lado a 90° ou estar semi-reclinado.
• No caso de um indivíduo em repouso no leito, limitar a elevação da cabeceira
da cama a 30°, salvo contraindicação devido à condição clínica ou a aspetos
digestivos e relacionados com a alimentação. Elevar a cabeceira da cama
pode ser clinicamente necessário para facilitar a respiração e/ou prevenir a
aspiração e a pneumonia associada à ventilação mecânica. Nestes casos, a
posição semi-Fowler é a mais aconselhada. Os indivíduos devem ser
posicionados e apoiados de forma a evitar que deslizem na cama e criem
forças de cisalhamento.
- No caso de ser necessário estarem sentados na cama, evitar elevar
a cabeceira e evitar posições incorretas que centrem a pressão e o
cisalhamento ao nível do sacro e do cóccix. (NPUAP, 2014, p. 26)(10)
Relativamente aos dispositivos de reposicionamento, a mesma
organização (NPUAP, 2014, p. 28)(10) recomenda
• Não utilizar dispositivos em forma de anel ou argola. As bordas destes
dispositivos criam áreas de elevada pressão que podem danificar os tecidos.
• Os seguintes “dispositivos” não devem ser utilizados para elevar os
calcâneos:
- Almofadas em pele de carneiro sintética;
- Dispositivos recortados em forma de anel ou “donut”;
- Sacos de fluidos intravenosos;
- Luvas cheias de água.
Todos estes produtos provaram ter limitações.
• As almofadas em pele de carneiro natural podem ajudar a prevenir as UP.
A mesma organização (10) recomenda ainda que a mobilização
cumpra determinados critérios, a saber,
43
• Estabelecer um plano para o indivíduo se sentar de forma progressiva de
acordo com a respetiva tolerância e a resposta da UP.
• Aumentar a atividade tão rapidamente quanto for tolerado. Os indivíduos em
repouso no leito devem avançar para a posição de sentados e a deambulação
tão rapidamente quanto conseguirem tolerar. A programação da
deambulação pode ajudar a compensar a deterioração clínica, a qual é
frequentemente visível em indivíduos submetidos a períodos prolongados de
repouso no leito.
Já no que diz respeito ao registo dos reposicionamentos, deverão
considerar os elementos necessários para a sua análise, a saber,
• Registar os regimes de reposicionamentos, especificando a frequência e a
posição adotadas, e incluir uma avaliação dos resultados observados.
A documentação representa um registro escrito dos cuidados prestados e,
como tal, evidencia a ocorrência de reposicionamento.
Moore, Cowman e Conroy (43), num ensaio randomizado e
controlado, chegam à conclusão de que reposicionar pessoas em risco a cada
3 horas à noite, elevando a cabeceira a 30º reduz a taxa de incidência versus
medidas padrão.
2.5.3. Nutrição e hidratação
Uma boa nutrição é fundamental para manter a integridade da pele. O
doente com compromisso da nutrição deve ter um plano nutricional e
suplementos alimentares implementados (34). A colaboração de uma
dietista para avaliação do doente e recomendação específica da quantidade de
proteínas, calorias, fluidos, eletrólitos e micronutrientes, é fundamental na
prevenção de UP, assim como providenciar suplementos líquidos nutritivos,
nutrição entérica, ou nutrição parentérica total de acordo com a prescrição
médica. No entanto, não é recomendado oferecer suplementos nutricionais
especificamente para prevenir UP em que o índice nutricional é adequado ou
fornecer fluidos subcutâneos ou endovenosos especificamente para prevenir
UP em doentes em que o estado de hidratação é adequado (35).
44
A NPUAP (2014, p. 70)(10) recomenda para doentes em Cuidados
paliativos,
• Tentar manter uma nutrição adequada e uma hidratação compatível com o
estado de saúde e os desejos do indivíduo. Um apoio nutricional adequado
não é, muitas vezes, possível quando o indivíduo é incapaz ou recusa comer
devido a determinados estados da doença;
• Oferecer suplementos nutricionais proteicos quando o objetivo for a
cicatrização da úlcera.
Fontaine e Rayraud (44) afirmam que não só a má-nutrição é frequente
(de 30 a 60% dos idosos institucionalizados e 30 a 70% dos utentes
hospitalizados) mas também é um fator de risco para desenvolver UP.
A este respeito, a NPUAP (2014, p. 22)(10) recomenda
• Rastreio do estado nutricional de cada indivíduo em risco de desenvolver ou
com uma UP: no momento de admissão numa instituição de saúde; em cada
alteração significativa da condição clínica e/ou quando não se verificam
progressos em termos de cicatrização da UP. O rastreio nutricional é o
processo utilizado para identificar os indivíduos que necessitam de uma
avaliação completa do seu estado nutricional devido às características que os
colocam em potencial risco nutricional. Qualquer membro qualificado da
equipa de saúde pode realizar o rastreio do estado nutricional, sendo este um
procedimento a realizar no momento da admissão na instituição de saúde ou
durante a primeira consulta em contexto comunitário.
• Utilizar um instrumento de rastreio nutricional válido e fiável para determinar
o risco nutricional.
• Encaminhar os indivíduos identificados como estando em risco de
desnutrição ou com UP para um nutricionista ou uma equipa nutricional
multidisciplinar com vista a uma avaliação nutricional completa.
Nas mesmas recomendações, a NPUAP (2014, p. 22)(10) considera
que a avaliação nutricional deverá
45
• Avaliar o peso de cada indivíduo para determinar o respetivo historial de peso
e as perdas de peso relevantes (≥ 5% em 30 dias ou ≥ 10% em 180 dias).
• Avaliar a capacidade de o indivíduo comer de forma independente.
• Avaliar a adequação da ingestão total de nutrientes (ou seja, alimentos,
líquidos, suplementos orais e nutrição entérica/parentérica).
O foco da avaliação nutricional deve recair sobre a avaliação do
consumo de energia, a alteração não intencional de peso e o impacto do
stresse psicológico ou de problemas neuropsicológicos. Além disso, a
avaliação deve incluir a avaliação das exigências calóricas, proteicas e líquidas
do indivíduo.” (NPUAP, 2014, p. 22)(10).
Após a avaliação nutricional, deverão ser planificados os cuidados
nutricionais a serem implementados em situações de risco de desenvolvimento
de UP, com o apoio de profissionais da área, em colaboração com uma equipa
multidisciplinar que considere as “… necessidades nutricionais, na via de
alimentação e nos objetivos de cuidados do indivíduo, conforme definido na
avaliação do estado nutricional.”, respeitando as orientações internacionais
para este efeito (NPUAP, 2014, p. 23)(10).
Paralelamente, deverão ser fornecidas recomendações no sentido de
proporcionar a “…uma ingestão energética individualizada com base na
condição médica e no nível de atividade subjacentes.”, sendo necessário que
se ingiram “… 30 a 35 quilocalorias por quilo de peso corporal a adultos em
risco de desenvolver UP avaliados como estando em risco de desnutrição.” e
ainda “… fornecer 30 a 35 quilocalorias por quilo de peso corporal a adultos
com UP avaliados como estando em risco de desnutrição.” (NPUAP, 2014, p.
23)(10).
Em casos de desnutrição devem oferecer alimentos enriquecidos e/ou
suplementos nutricionais orais de elevado teor calórico e proteico nos intervalos
das refeições caso as exigências nutricionais não sejam satisfeitas através da
ingestão alimentar. Os suplementos nutricionais orais (SNO), os alimentos
enriquecidos e os alimentos hipercalóricos podem ser utilizados para combater
a perda de peso não intencional e a desnutrição (NPUAP, 2014, p. 23)(10).
46
Considerar o suporte nutricional entérico e parentérico sempre que a
ingestão oral for insuficiente. Este procedimento deve ser consistente com os
objetivos do indivíduo. A nutrição entérica ou parentérica pode ser
recomendada nos casos em que a ingestão oral for inadequada e se tal for
consistente com os desejos do indivíduo. Se o trato gastrointestinal estiver a
funcionar, a alimentação entérica (por sonda) é a via privilegiada. Os riscos e
benefícios do suporte nutricional devem ser discutidos com o indivíduo e os
cuidadores desde o início e devem refletir as preferências e os objetivos de
cuidados do doente (NPUAP, 2014, p. 23)(10).
Considerando que a hidratação é também um fator de prevenção e
melhoria nas UP, a NPUAP (2014, p. 24)(10) considera como recomendações
imprescindíveis para esta área, essencialmente,
• Providenciar e promover uma ingestão diária e adequada de líquidos;
• Vigiar eventuais sinais e sintomas de desidratação nos indivíduos;
• Providenciar líquidos adicionais a indivíduos desidratados, com temperaturas
elevadas, vómitos, sudorese profusa, diarreias ou feridas altamente
exsudativas.
No mesmo âmbito, deverão avaliar-se os níveis de vitaminas e sais
minerais, no sentido de consumirem,
• Uma dieta equilibrada que inclua boas fontes de vitaminas e sais minerais;
• Tomar suplementos de vitaminas e sais minerais sempre que a ingestão
alimentar for insuficiente ou sempre que forem confirmadas ou haja suspeita
de deficiências. (NPUAP, 2014, p. 24) (10).
Parte II – Trabalho de Investigação
3. Metodologia
A revisão da literatura é parte imprescindível da investigação e
compreende localizar, averiguar, condensar e interpretar a investigação prévia
(revistas científicas, livros, atas de congressos, resumos etc.) relacionada com
a área de estudo afim; é, então, uma análise pormenorizada de trabalhos
47
publicados sobre o tema investigado. A revisão da literatura é fundamental para
definir o problema da investigação e, também, para obter uma ideia certa sobre
o estado d’arte de determinado tema, as suas lacunas e o contributo da
investigação para incrementar o conhecimento (45).
Para Whitemore e Knafl (46), o “termo integrativa tem origem na
integração de opiniões, conceitos ou ideias provenientes das pesquisas
utilizadas no método”, ponto esse que “evidencia o potencial para se construir
a ciência” (Botelho; Cunha; Macedo, 2011, p.127 (47).
Botelho, Cunha e Macedo (2011, p.133 (47) enfatizam que o método
da revisão integrativa pode ser “incorporado às pesquisas realizadas em outras
áreas do saber, além das áreas da saúde e da educação”, pelo fato de ele
viabilizar a capacidade de sistematização do conhecimento científico e de
forma que o investigador aproxime-se da problemática que deseja apreciar,
traçando um panorama sobre sua produção científica para conhecer a evolução
do tema ao longo do tempo e, com isso, visualizar possíveis oportunidades de
investigação.
Assim, segundo esses autores, esse procedimento deve ser
escolhido quando se quer realizar “a síntese e análise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado” (Botelho, Cunha e
Macedo, 2011, p.133 (47) e/ou quando se pretende obter “informações que possibilitem aos leitores avaliarem a pertinência dos procedimentos
empregados na elaboração da revisão” (Botelho, Cunha e Macedo, 2011,
p.133) (47).
Melnyk e Fineout-Overholt (48) ressaltam que embora a revisão
integrativa se desenvolva através de seis etapas (TABELA 6) por ser
fundamentada na Prática Baseada em Evidências, o investigador deve
acrescentar existência de possíveis barreiras para sua realização e
implantação. Uma etapa, a de número zero partindo-se do pressuposto da
existência de possíveis barreiras para sua realização e implantação.
48
Tabela 6 – Etapas da revisão integrativa
Fonte: BOTELHO; CUNHA; MACEDO, 2011, p.129 (47)
Assim, as autoras defendem o “passo zero”, ou seja, é preciso que
mesmo antes de começar a fazer a investigação, “acenda no pesquisador um
espírito da investigação na prática clínica, elemento fundante da PBE” (48).
Em geral, os autores afirmam que o espírito de investigação é a
condição humana capaz de levar a termo uma revisão integrativa, tratando-a
como uma metodologia que na relação custo-benefício melhora o
atendimento ao paciente, além de proporcionar a síntese do conhecimento e
a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos de outras áreas do
conhecimento que abordam temas relativos à prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação em areias como enfermagem, saúde mental,
fisioterapia, terapia ocupacional, educação e psicoterapia, entre outras (47,
49, 50).
49
A pergunta norteadora para a elaboração da revisão integrativa foi
construída a partir da estratégia PICOD, a questão formulada deverá conter os
seguintes elementos: (P) em quem, em quais pessoas (população) foi realizada
essa intervenção; (I) como foi feita essa intervenção; (C) se essa intervenção
pode ser comparada a outros tipos de intervenção; (O) quais os efeitos
(Outcomes/Resultados) causados pela intervenção e como afetou a população;
(D) desenho do estudo (51).
Desta forma, foi realizada a busca da produção científica, mediante
o estabelecimento da pergunta: “Quais estratégias têm sido usadas pela
equipa de enfermagem para prevenir úlceras por pressão (UP)?”
No que tange ao levantamento bibliográfico, foi realizada pesquisa na
BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) que integra fontes eletrônicas de informação
de Ciências em Saúde em Geral de bases de dados como: LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura
Internacional em Ciências da Saúde), BDENF (Banco de Dados em
Enfermagem: Bibliografia Brasileira). O descritor utilizado na busca foi “úlceras
por pressão”, associado aos termos “prevenção” e “cuidados de enfermagem”.
Foi utilizada a busca somente em artigos publicados depois da segunda edição
das diretrizes da NPUAP, em 2014. Portanto, no período entre 2015 - 2018,
divulgados em língua portuguesa e inglesa.
A pesquisa utilizou os seguintes critérios de inclusão: artigos que
abordem o tema úlceras por pressão, prevenção, cuidados de enfermagem,
indexados nas bases de dados supracitadas, publicados no período de 2015 -
2018, na íntegra, por meio eletrônico nos idiomas português e inglês. Como
critérios de exclusão, foram desconsiderados artigos não disponíveis na íntegra
ou que não privilegiavam o tema investigado, ainda que possuíssem os
descritores de consulta. Após a aplicação dos critérios de inclusão, a amostra
final desta revisão integrativa foi constituída de 12 artigos. A seguir, encontra-
se o fluxograma dessa seleção:
50
Tabela 7- Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa
Estudos potencialmente relevantes identificados e selecionados (n=119)
Estudo excluídos: repetição nas bases de dados, não
disponíveis eletronicamente (n=72)
Estudos recuperados para uma avaliação mais detalhada (n=47)
Estudos excluídos (n=35)
Estudos incluídos na revisão integrativa (n=12)
A seleção dos artigos ocorreu nos meses de junho a agosto de 2019.
Após essa etapa, os dados dos artigos foram extraídos por meio de um
instrumento de coleta de dados adaptado, construído, validado. Tal instrumento
contempla: a identificação do artigo original, as características metodológicas
do estudo e a avaliação do rigor metodológico, das intervenções mensuradas
e dos resultados encontrados.
A síntese dos dados extraídos apresenta-se de forma descritiva,
contemplando a quinta e a sexta etapas da revisão integrativa. A classificação
dos estudos deu-se pela análise do delineamento de pesquisa de acordo com
o nível de evidência.
4. Resultados e Discussão
A discussão baseou-se na síntese do conhecimento evidenciado nos
artigos analisados sobre a temática, a fim de contribuir para uma compreensão
mais ampla do cuidado efetivo na prevenção de UP.
A amostra foi composta por 12 estudos primários. Desses, três
estavam indexados na LILACS, três na BDENF, seis na PUBMED/MEDLINE.
Seis foram publicados em idioma inglês e seis em português. Países
responsáveis pelas publicações foram os Estados Unidos da América (EUA),
51
Alemanha e Brasil, com cinco estudos no Brasil, quatro estudos os EUA,
Inglaterra, Alemanha/Áustria e Portugal, com um trabalho cada.
Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa, foram incluídos: cinco
estudos com ensaios clínicos randomizados, dois estudos quase experimental,
três estudos descritivos, um estudo de coorte e um estudo de evidências
oriundas de opinião de autoridades.
Os estudos foram classificados em níveis de evidência (NE): Nível I:
as evidências são provenientes de revisão sistemática ou meta-análise de
todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de
diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos
randomizados controlados; Nível II: evidências derivadas de, pelo menos, um
ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; Nível III: evidências
obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; Nível IV:
evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem
delineados; Nível V: evidências originárias de revisão sistemática de estudos
descritivos e qualitativos; Nível VI: evidências derivadas de um único estudo
descritivo ou qualitativo; e Nível VII: evidências oriundas de opinião de
autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas (48).
No que se refere aos enfoques das publicações inseridas no estudo,
emergiram três categorias temáticas empíricas, as quais serão apresentadas a
seguir:
Tabela 8 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à primeira categoria (programas e/ou protocolos para prevenção de
UP)
Título Medidas de prevenção NE Conclusões/ Recomendações
Use of a Comprehensive Program to Reduce the Incidence of Hospital-Acquired Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit
Programa de relatório diário para UP com informações sobre os fatores de riscos para ajudar a impedir o desenvolvimento de UP
II Uma prevenção abrangente, pró-ativa e colaborativa; programa baseado na educação do pessoal e foco na adesão aos protocolos de atendimento ao paciente. Pode ser uma maneira eficaz de reduzir a incidência de UP.
Prevalência de UP em Unidades de Terapia Intensiva
Protocolo de prevenção e manejo de UP
III É necessário nortear um planeamento estratégico para medidas de prevenção de UP
Diminuição das UP em pacientes com ventilação
Protocolo de prevenção, uso de fotografias para
III Um programa de qualidade, com base um aplicativo para
52
mecânica aguda prolongada: um estudo quási-experimental
finalidade educacionais e terapêuticas, envolvimento da família do paciente
smartphone e na participação da família, pode reduzir a incidência e a gravidade de UP
Incidência de lesão por pressão em um Hospital Universitário
A ferramenta mais utilizada para a avaliação de risco de UP é a escala de Braden. Em relação as medidas de prevenção utilizado um protocolo de prevenção.
VI A maioria das UP poderiam ter sido evitadas evidenciando a necessidade e relevância da adoção de medidas baseadas em evidencias de prevenção e condução desde agravo
Fatores de risco das úlceras de pressão em doentes internados num hospital português
Em relação as medidas de prevenção utilizado protocolo de prevenção
VI Para redução dos índices de UP e respetivas consequências é necessário o desenvolvimento de protocolos de cuidados que visem a melhoria da qualidade da assistência prestada
Getting evidence-based pressure ulcer prevention into practice: a process evaluation of a multi-faceted intervention in a hospital setting
Programa de relatório diário para UP com informações sobre os fatores de riscos para ajudar a impedir o desenvolvimento de UP
VII Discussões entre os membros da equipe sobre os resultados de comentários dos cuidados prestados parecem ser vitais. No entanto, investigações adicionais e avaliação de processos são necessárias para entender por que algumas intervenções são bem-sucedidas e outras falham
Quanto à utilização de protocolos de prevenção de UP, observada na
Categoria 1, composta por seis artigos (Tabela 8), os estudos encontrados
sobre a temática apresentaram resultados homogêneos em relação ao sucesso
da implementação dessas intervenções na redução total de UP.
Uma investigação (52) que objetivou determinar a eficácia de um
programa de gestão da qualidade para reduzir a incidência e a gravidade de
UP em pacientes de terapia intensiva mostrou que foi viável reduzir de forma
significante a incidência e a gravidade de UP em uma população de risco
elevado, por meio da implantação de uma intervenção educacional
multifacetada, que incluiu a participação voluntária de membros da família do
paciente.
Corroborando com os resultados da presente revisão, para a redução
dos índices de UP e respetivas consequências é necessário o desenvolvimento
de protocolos de cuidados que visem a melhoria da qualidade da assistência
prestada. Para atingir este propósito, é imprescindível: a) a adoção de medidas
adequadas de suporte/cuidado ao indivíduo; b) educação e fortalecimento da
equipa multiprofissional, família e doente, bem como participação da instituição
na promoção de condições que propiciem uma assistência de qualidade,
53
através de adequados métodos de ensino; e finalmente c) a diminuição da
sobrecarga de trabalho, fomentada pelos elevados níveis de dependência
funcional dos doentes, através do aumento do número de enfermeiros
prestadores de cuidados (53).
Tabela 9 – Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à segunda categoria (uso de superfícies de apoio)
Título Medidas de prevenção NE Conclusões/ Recomendações
Specialty Linens and Pressure Injuries in High-Risk Patients in the Intensive Care Unit
Uso de tecido sintético (sobreposição) semelhante a seda sobre a incidência de UP
II Matérias têxteis sintéticas semelhante a seda tem o potencial para reduzir o desenvolvimento de UP
Effects of two different fabrics on skin barrier function under real pressure conditions
Investigar as respostas da pele ao carregamento sustentado em posição sentada e possíveis diferenças entre dois tecidos – sintético e algodão
II Um período sentado de 45 minutos causou aumento da temperatura da superfície, eritema independente do tecido, e mostrou duas vezes maior aumento perda de água transepidérmica comparado com algodão
The Efficacy of a Viscoelastic Foam Overlay on Prevention of Pressure Injury Acutely ill Patients
Uso uma camada de espuma viscoelástica e um colchão hospitalar padrão para prevenção de UP
II Pacientes tratados com uma camada de espuma viscoelástica tiveram uma incidência significativamente menor de UP, investigações adicionais são necessárias para caracterizar ainda mais a eficácia
Na Categoria 2, composta por três artigos (Tabela 9), o enfoque foi a
temática do uso de superfícies de apoio. Todos os estudos que compõem essa
categoria afirmam que o uso dessas tecnologias, principalmente as
relacionadas à alternância de tecidos sintéticos ou algodão, reduzem a
incidência de UP.
Um estudo conduzido na Coreia (54) mostrou que pacientes tratados
com uso de uma camada de espuma viscoelástica tiveram uma incidência
significativamente menor de UP do que aqueles tratados com um padrão
colchão hospitalar. As superfícies de suporte utilizadas para redistribuição de
pressão ajudam a reduzir o risco de UP.
A incidência da formação de UP é significativamente mais baixa em
pacientes que usam esses dispositivos para distribuir a pressão e proteger as
proeminências ósseas.
54
Tabela 10 – Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à terceira categoria (influência dos fatores de risco no
aparecimento de UP)
Título Medidas de prevenção NE Conclusões/ Recomendações
Prevention and treatment of pressure ulcers: Brazilian literature Analysis
- Identificação dos fatores de risco; - Mudança de posição corporal com horas definidos; - Utilização de equipamentos que proporcionam redução da carga mecânica nos tecidos
VI Principalmente ações que promovam a prevenção de UP para o fortalecimento do conhecimento baseado em evidências para as práticas da equipe de enfermagem.
Risco de lesão por pressão em idosos com comprometimento na reavaliação de atitudes diárias
- Utilização de escalas preditivas como as de Braden e de Katz; - Planejar cuidados com a pele de modo individualizado;
IV Dessa forma, o uso desse instrumento permite uma avaliação ampla e o planeamento do cuidado com vistas a garantir a segurança do paciente institucionalizado para prevenção de UP.
Na categoria 3, composta por dois artigos (Tabela 10), o enfoque foi
a influência dos fatores de risco no aparecimento de UP. Um estudo ressalta a
importância da aplicação de escalas preditivas de risco de desenvolvimento de
UP pelo enfermeiro, de modo a propiciar um cuidado com base científica que
direcione as intervenções de enfermagem para os problemas potenciais mais
recorrentes que podem desencadear a formação de UP. A utilização da escala
de Braden permite ao enfermeiro vislumbrar problemas relacionados ao estado
nutricional, mobilidade, perceção sensorial, fricção e cisalhamento, umidade e
grau de atividade física do paciente institucionalizado (55).
Contudo, os estudos emergem em uma abordagem semelhante e
traçam que os principais fatores de risco para desenvolver UP estão
relacionados à idade; sexo; mobilidade reduzida; incontinências; fatores
nutricionais; e doenças crônicas não transmissíveis. Desta forma, aduz-se que
a literatura tem abordado de forma enfática as causas do desenvolvimento de
UP, mas ainda são incipientes em abordagens que proponham estratégias que
diminuam a incidência (56).
No tocante à influência dos fatores de risco no aparecimento de UP,
tem-se que o conhecimento desses fatores de risco, associado a medidas
55
preventivas, pode contribuir para diminuir a incidência dessa complicação
assegurando a melhoria da qualidade da assistência. Demonstra-se a
importância da habilidade e competência do enfermeiro no que tange à
avaliação dos fatores intrínsecos e extrínsecos para ocorrência de UP.
Na categoria 4, composta por um artigo que se refere à mudança de
decúbito, este estudo multicêntrico, prospetivo, randomizado e controlado foi
realizado em 22 centros na Alemanha e na Áustria. Em cada centro, um
terapeuta ou enfermeiro treinado foi responsável por garantir que o protocolo
do estudo foi seguido. Os sujeitos foram aleatoriamente designados para
aqueles com posicionamento neutro ou convencional e estratificados em cada
um desses dois conceitos de posicionamento em cinco posições diferentes.
Eles permaneceram nas posições atribuídas por duas horas. O objetivo
primário foi a alteração na amplitude de movimento passiva das articulações
do quadril. Os desfechos secundários foram a mudança na amplitude de
movimento passiva das articulações do ombro e o conforto do paciente.
O estudo demonstrou que posicionamento de pacientes severamente
imobilizados no posicionamento em ponto morto por duas horas melhorou a
mobilidade passiva do quadril e ombro e conforto do paciente em comparação
ao posicionamento convencional. (57).
Na análise dos 12 artigos, verificou-se que as medidas de prevenção
de úlceras estavam assim grupadas: seis artigos utilizando o uso de
programas/protocolos, três artigos abordando o uso de superfícies de apoio,
dois artigos relacionados no tocante à influência dos fatores de risco no
aparecimento de UP e um artigo abordando mudança de decúbito.
Essa divisão permitiu inferir que os estudos sobre medidas de
prevenção da UP envolvem o aprimoramento de tecnologias de cuidado de
enfermagem, recursos materiais e recursos humanos.
Os estudos selecionados obtiveram a seguinte classificação quanto ao
nível de evidência:
Cinco artigos com nível de evidência II
56
• Swafford K et al. 2016, Volume 25, No. 2 (58);
• Park KH, Park J, 2017, p. 440-444 (54);
• Freeman BR, Smith A. et al. 2017 p. 474-481 (59);
• Schario M, Tomova- Simitchieva T, Lichterfeld A, et al. 2017, p.
150-155 (60).
• Pickenbrock, H; Ludwig, V U; Zapf, A; Dressler, D. 2015; 112(3)
(57).
Dois artigos com nível de evidencia III
• Medeiros LNB de, Silva DR da, Guedes CDFS et al. 2017, p.
2697-703 (61);
• Loudet CI, Marchena MC, Maradeo MR, et al. 2017, p. 39-46
(52);
Um artigo com nível de evidencia IV
• Vieira VA, Santos MD et al. 2018;8:e 2599 (55).
Três artigos com nível de evidência VI
• Pereira AFM, Beserra WC, Pereira MCC et al. 2017, p. 33-9 (62);
• Laranjeira CA, Loureiro S. 2017verev. salud pública vol.19. (53)
• Sousa LRM. 2015 Jull-Sep;4(3):79-85 (56)
Um artigo com nível de evidência VII
• Sving E, Fredriksson L, Gunningberg L, et al. 2017, p. 3200-11
(63);
.
Observou-se ainda nesta revisão que quatro publicações envolvendo
pesquisas sobre UP são os Estados Unidos da América
• Sving E, Fredriksson L, Gunningberg L, et al. 2017, p. 3200-11
(63);
• Freeman BR, Smith A. et al. 2017 p. 474-481 (59);
• Park KH, Park J, 2017, p. 440-444 (54);
• Swafford K et al. 2016, Volume 25, No. 2 (58);
57
Cinco - no Brasil
• Medeiros LNB de, Silva DR da, Guedes CDFS et al. 2017, p.
2697-703 (61);
• Loudet CI, Marchena MC, Maradeo MR, et al. 2017, p. 39-46
(52);
• Pereira AFM, Beserra WC, Pereira MCC et al. 2017, p. 33-9)
(62);
• Sousa LRM. 2015 Jull-Sep;4(3):79-85 (56).
• Vieira VA, Santos MD et al. 2018;8:e 2599 (55).
Um estudo na Inglaterra
• Schario M, Tomova- Simitchieva T, Lichterfeld A, et al. 2017, p.
150-155 (60).
Um estudo em Portugal
• Laranjeira CA, Loureiro S. 2017, Rev. salud pública vol.19. (53)
Um estudo em Alemanha/Áustria
• Pickenbrock H, Ludwig VU, Zapf A, Dressler D. 2015; 112(3)
(57).
Estudos selecionados anos de publicação de 2015 – 2018, incluídos
na revisão integrativa sobre UP são 12 artigos, com 8 publicações de 2017,
dois de 2015, um de 2016 e 2018. Nenhum dos artigos teve o foco exclusivo
em cuidados paliativos. Na prática clínica, há uma semelhança nas medidas
preventivas em diferentes unidades de internamento. Na organização da
RNCCI (Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados), constituem
Unidades de Internamento as Unidades de Convalescença, Unidades de
Média Duração e Reabilitação, Unidades de Longa Duração e Manutenção e
Unidades de Cuidados Paliativos. No acompanhamento da actividade das
Unidades de internamento, as medidas de prevenção das UP são transversais
em todas essas unidades.
Embora as UTK sejam associadas a doentes em final de vida, não
houve artigos sobre prevenção no período de 2015 a 2019. Isso está de acordo
58
com os dados da dissertação de mestrado da Dra. Marta Maia, “Feridas em
Cuidados Paliativos: Resultados de um Estudo sobre Úlceras Terminais de
Kennedy” (64), onde é mencionado que em conformidade com “o estabelecido
nas conferências promovidas pelo NPUAP, a maioria das UP’s são evitáveis,
embora possam existir também feridas inevitáveis…O presente estudo permitiu
clarificar que as UTK, embora possam estar associadas a lesões por pressão
devem-se, na sua maioria, ao declínio geral do estado do doente”. Portanto, as
medidas de prevenção são mais utilizadas na UP, uma vez que as UTK têm o
desenvolvimento independentemente das medidas preventivas (65).
Torna-se evidente a necessidade de investimentos em investigação
clínica nessa área de prevenção de UP, para a compreensão das medidas
eficientes e condizentes com a realidade, bem como para fazer o
levantamento do impacto econômico das UP nas instituições de saúde e a
avaliação da efetividade do cuidado prestado.
5. Conclusão Que pretendemos oferecer aos doentes na fase avançada e terminal
das suas vidas, sobretudo quando temos presente que 90% das mortes
ocorrem após doença crónica e avançada? Como poderemos difundir e
implementar cada vez mais a resposta - cuidados paliativos que,
consensualmente, diminui bastante o sofrimento de doentes em fim de vida e
seus familiares? (66).
Concluindo a presente revisão integrativa, na busca da melhor
evidência disponível, em relação às intervenções de enfermagem eficazes para
prevenção de UP, entende-se que a tomada de decisão do enfermeiro sobre o
cuidado da pele do paciente deve ser realizada com base em uma avaliação
criteriosa e individualizada, levando em consideração as peculiaridades
próprias da condição desse tipo de internamento. Para essa avaliação, é
necessário que o profissional esteja embasado cientificamente para
implementar intervenções eficazes e que atendam às necessidades reais do
59
paciente.
Para a avaliação do risco de UP foi utilizado um instrumento já
validado para a população portuguesa e comumente utilizado em diferentes
unidades de internamento e domiciliares, incluindo cuidados paliativos: a
escala de Braden. Esta escala permite-nos identificar os indivíduos com baixo
risco de desenvolver uma UP, estando representados por um score acima de
17, e os que apresentam alto risco com um score inferior a 16.
A utilização cuidada e planeada do material de alívio de pressão pode
ter um impacto significativo na redução do aparecimento das UP. Torna-se
necessária uma avaliação dos indivíduos em risco de desenvolver UP através
de instrumentos validados que permitam discernir aqueles que necessitam de
maiores cuidados e podem beneficiar da aplicação de suportes de alívio de
pressão. Existem diversos materiais para o alívio de pressão que podem
contribuir para a redução da prevalência de UP (67, 68).
A prevenção exige um saber/fazer e uma ação /intervenção baseada
no conhecimento sobre diversos aspetos. Entre eles estão o corpo e os fatores
de risco que o tornam mais vulnerável às ocorrências de UP, tecnologias
específicas e gestão dos recursos humanos e materiais. Isto significa que os
enfermeiros, no exercício de sua profissão, precisam ter conhecimentos sobre
anatomia, fisiologia, biologia, gerência, custos e métodos de investigação.
Esses conhecimentos contribuem para um olhar mais detalhado sobre o corpo
e o ambiente em que ele está inserido. Só assim é possível perceber as
condições necessárias que dão margem ao desenvolvimento UP na pele. Ou
seja, na prática, isso corresponde a entender que as ações de prevenção não
estão centradas apenas no corpo biológico.
Não se estendendo apenas a enfermeiros da área dos CP, o
conhecimento que permita a identificação das alterações na pele em final
de vida, importa a todos os profissionais das diversas áreas da saúde.
Ainda assim, a formação na área continua a aumentar e a informação
sobre feridas em CP, apresenta maior potencial para ser divulgada e com
ela, o conhecimento e esclarecimento sobre as estratégias na prevenção
de UP.
60
A investigação sobre prevenção de UP é complexa e, por isso, está a
exigir novas investigações capazes de elucidar certos questionamentos. Trazer
à tona essas respostas seguramente auxiliará, no futuro, a delicada tomada de
decisões diante de um tema controverso. Um olhar mais atento sobre a
questão, seguramente ajudará a necessária implementação de novas
tecnologias e sua efetiva aplicação na prática dos profissionais da cadeia da
saúde. Isso, sem dúvida, iria repercutir favoravelmente na melhoria da
qualidade da assistência prestada a esses clientes.
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