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TRATAMENTO

DE ÚLCERAS

DE PRESSÃO

Frederico Brandão

Renata Meireles

Sandra Couto

Susana Silva

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OBJETIVO GERAL• No final da sessão os formandos têm de estar sensibilizados para a

importância do tratamento adequado às Úlceras de Pressão, de acordo

com as suas características.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS• No final da sessão os formandos têm de estar sensibilizados para:

• Definição de úlcera de pressão;

• Categorização das úlceras de pressão;

• Processo de desenvolvimento das úlceras de pressão;

• Fisiologia da cicatrização das úlceras de pressão;

• Importância do papel do Enfermeiro na Prevenção e no tratamento das

úlceras de pressão;

• Existência de diferentes materiais no tratamento das úlceras de pressão;

• Importância da alteração de comportamentos com vista à melhoria dos

cuidados prestados na prevenção e no tratamento das úlceras de pressão.

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DEFINIÇÃO

INTERNACIONAL DAS

ÚLCERAS DE PRESSÃO

A N P UA P / E P UA P

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ÚLCERA DE PRESSÃO“Lesão localizada da pele e / ou tecido subjacente, normalmente

sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de

uma combinação entre esta e forças de torção.”

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CATEGORIZAÇÃO

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria I: Eritema não branqueável

“Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada,

normalmente sobre uma proeminência óssea. A área pode estar dolorosa,

dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido

adjacente.”

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria I

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria II: Perda parcial da espessura da pele

 

“Perda parcial da espessura da derme, que se encontra como uma ferida

superficial no leito vermelho – rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-

se como uma flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou

sero-hemático. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem

crosta ou equimose.”

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria II

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria III: Perda total da espessura da pele

 

“Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo

subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode

estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade

dos tecido lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.”

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria III

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria IV: Perda total da espessura dos tecidos

 

“Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões

ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado e/ou tecido

necrosado. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas.”

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CATEGORIAS: ÚLCERAS DE PRESSÃOCategoria IV

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PROCESSO DE

DESENVOLVIMENTO

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PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO

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Pressão

Hipóxia e Isquemia Tecidular

Necrose Celular

Ulceração

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PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO• O processo de desenvolvimento de uma úlcera de pressão está diretamente relacionada

com aplicação direta de uma pressão superior à pressão de encerramento dos capilares

(16-33 mmhg ).

• Esta, quando aplicada sobre a pele e tecidos moles, vai desencadear um processo de

hipóxia em toda essa região, progredindo para uma situação de anóxia tecidular se não

for aliviada.

• Num doente debilitado isto pode traduzir-se no aparecimento de uma úlcera de pressão,

quando os tecidos estão sujeitos a uma pressão de 20 mmhg por um período não

superior a 2 horas.

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PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO• O processo de formação da úlcera, inicia-se na

proximidade de uma proeminência óssea em direção à

superfície, no sentido da aplicação da pressão.

• Quando a pressão é aplicada longitudinalmente aparece

uma úlcera de pressão com características diferentes,

tendo a particularidade de ser mais extensa à superfície e

menor em profundidade.

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COMPRESSÃO DOS TECIDOS

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FATORES DE RISCO

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OUTROS FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS

Fatores vasculares: incluem alterações como arteriopatias obliterantes, insuficiência venosa

periférica e microarteriopatia diabética.

Fatores neurológicos: alterações da sensibilidade, da motricidade e do estado de

consciência. A imobilidade ou a agitação favorecem as forças de pressão ou de fricção.

Fatores tópicos: predisposição para o aparecimento de úlceras de pressão em pessoas

idosas pela diminuição da elasticidade da pele, perda de gordura subcutânea e atrofia

muscular. 

Fatores gerais: neoplasias, febre, infeções, desnutrição, fármacos tais como os

corticosteroides, analgésicos e sedativos que possam diminuir a sensibilidade.

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ZONAS DE PRESSÃO

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ÚLCERAS DE PRESSÃO + FREQUENTES NA UCIPSU

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FISIOLO

GIA DA

CICATRIZAÇÃO

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃOComposta por 3 fases:

Fase inflamatória ou exsudativa ( 0 - 3 dias );

Fase proliferativa ou regenerativa ( 3 – 21 dias );

Fase de remodelação ou maturação ( 21 dias – 2 anos ).

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO1 – Fase inflamatória ou exsudativa

Resposta imediata ao trauma;

Hemostasia e inflamação;

Migração de células para a ferida por quimiotaxia;

Secreção de citocinas e fatores de crescimento;

Ativação das células migrantes;

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO2– Fase proliferativa

Angiogênese -  mecanismo de crescimento de novos vasos sanguíneos a

partir dos já existentes.

Fibroplasia - processo de reparação, feito por miofibroblastos que migram

para a ferida e produzem fibras de colagénio.

Tecido de granulação

Epitelização

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO3– Fase maturação ou remodelação

Contração da ferida

Remodelamento

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

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PREVENÇÃO

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PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

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PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO1. Cuidados com a pele;

2. Estado nutricional;

3. Posicionamentos e superfícies de apoio

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Clique no ícone para adicionar uma imagem3- P

OSICIO

NAMENTOS E

SUPERFÍCIES D

E APOIO

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PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

O Q U E T E M O SO Q U E D E V E R Í A M O S

T E R

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PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

O Q U E T E M O SO Q U E D E V E R Í A M O S

T E R

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PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

O Q U E T E M O S

• Almofadas de gel /

proteção de calcâneos

O Q U E D E V E R Í A M O S T E R

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PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

O Q U E T E M O SO Q U E D E V E R Í A M O S

T E R

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TRATAMEN

TO

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AVALIAÇÃO DO DOENTE

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NOTIFICAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

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AVALIAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO• A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema importância para os

profissionais de saúde, pois permite avaliar:

• O estado inicial da ferida que irá determinar o tratamento adequado;

• Bem como o sucesso ou insucesso do mesmo nas futuras reavaliações;

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AVALIAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

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Classificação

• Categorização e descrição da ferida

Dimensões• Comprimento/Largura/Profundidade• Existência de trajetos sinuosos

Pele

• Caracteristicas

Exsudado

• Caracteristicas

Dor

• Avaliação antes e depois do tratamento

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PREPARAÇÃO DO LEITO DA FERIDA• Não é um conceito estático, mas um conceito dinâmico e rapidamente

evolutivo.

• O TIME engloba quatro componentes que sustentam a preparação do leito

da ferida:

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AVALIAÇÃO / TRATAMENTO - TIME

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T • Tissue - Tecido

I • Infection - Infeção

M • Moisture - Humidade

E • Edge – Bordos da Ferida

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AVALIAÇÃO / TRATAMENTO - TIME

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Tissue •Diferentes tipos de tecido presentes na ferida. É viável ou não viável?

Infection •Presença ou ausência de inflamação e /ou infeção

Moisture •Equilíbrio da humidade.

Edge •Margens da ferida. Estão a avançar ou a migrar?

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TIME“O sucesso de uma terapia reside fundamentalmente na capacidade do

profissional em identificar e caraterizar todas as variáveis e perceber

que o modelo TIME não é linear mas sim dependente do juízo

clínico do profissional.”

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PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO• A identificação e o tratamento precoce permitem uma redução significativa dos custos.

• O custo global do tratamento de uma úlcera de pressão grau IV é 10 vezes superior ao

de uma úlcera grau II.

• O tratamento local inclui geralmente os seguintes componentes:

1. Desbridamento

2. Limpeza

3. Revestimento / penso

4. Abordagem da colonização e infeção

5. Agentes Físicos

6. Tratamento cirúrgico

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1- DESBRIDAMENTO

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Autolítico

• Produz-se pela hidratação do leito da úlcera, fibrinólise e a ação das enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Químico ou enzimático

• Envolve a utilização de enzimas proteolíticas que estimulam a degradação de tecido desvitalizado.

Mecânico

• Remoção de tecidos desvitalizados com o uso de força de fricção, seja pela utilização de compressas ou remoção das mesmas quando estão aderidas ao leito da úlcera.

Cirúrgico

• Realizado com a utilização de lâmina e bisturi, seja em ambulatório, internamento ou bloco operatório.

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2- LIMPEZA• Deve ser efetuada sempre que se substitui o penso (ou revestimento) e após

o desbridamento.

• A solução salina (soro fisiológico) é o agente de limpeza ideal em todo o tipo de úlceras de pressão, devendo o traumatismo do leito ulceroso ser o menor possível.

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3- REVESTIMENTO / PENSO• Os materiais de penso com ação terapêutica foram amplamente estudados e

oferecem numerosas vantagens.

• Um maior conhecimento do seu modo de atuação irá permitir a prestação de melhores cuidados.

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PENSO IDEAL• Tendo por base as últimas guide lines, foram enumerados os seguintes princípios:

1. Proporcionar um meio húmido;

2. Remover o excesso de exsudado;

3. Permitir as trocas gasosas;

4. Manter a temperatura ideal;

5. Ser impermeável às bactérias;

6. Estar livre de partículas / contaminantes tóxicos;

7. Permitir remoção sem trauma.

• Podemos ainda juntar (conjuntura económica):

8. custo / eficácia.

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1- PROPORCIONAR UM MEIO HÚMIDO• A humidade promove a migração celular e o desbridamento

autolítico;

• Não aumenta a taxa de infeção;

• As células epiteliais movem- se mais depressa e em maiores distâncias;

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2- REMOVER O EXCESSO DE EXSUDADO• O excesso de exsudado bloqueia a proliferação celular e a angiogénese;

• Quando existe exsudado em excesso, este vai saturar a zona perilesional,

provocando maceração;

• Atrasa o processo de cicatrização.

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3- PERMITIR AS TROCAS GASOSAS• Os pensos devem ter a capacidade de efetuar trocas gasosas com o exterior,

nomeadamente de vapor de água e oxigénio.

• Uma área com baixo nível de oxigénio na superfície da ferida pode

estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns fatores

de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um

atraso na migração das margens.

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4- MANTER UMA TEMPERATURA IDEAL• Temperatura ideal - 37 ºC;

• Promove a macrofagocitose e a atividade mitótica durante a granulação e

epitelização;

• Uso de material inadequado, pode provocar diminuição da temperatura tecidular:

• Efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade leucócitária diminuída)

que, contribuem para a interrupção da cicatrização.

• Deixar a ferida exposta por longos períodos, bem como limpar a ferida com produtos

frios.

• A hipotermia tecidular conduz à diminuição da mitogénese e da atividade

fagocitária.

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5- IMPERMEÁVEL ÀS BACTÉRIAS• Os pensos devem impedir tanto a penetração de bactérias na ferida bem

como a sua libertação:

• Impedir as infeções cruzadas.

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6- ESTAR LIVRE DE PARTÍCULAS E CONTAMINANTES TÓXICOS

• As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento ou

prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação.

• Não utilizar, por exemplo:

• Algodão – Corpos estranhos;

• Hipoclorito de sódio – tóxico para os fibroblastos, glóbulos brancos e

células endoteliais, dificulta e interrompe a microcirculação;

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7- PERMITIR REMOÇÃO SEM TRAUMA• Os capilares recém formados e o próprio exsudado, por vezes penetram no

penso ficando aderentes a este:

• A sua remoção, irá provocar desbridamento mecânico.

• Esta desaconselhado pela não seletividade e por ser extremamente

doloroso.

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8- CUSTO / EFICÁCIA• Os pensos devem permitir otimizar a cicatrização do leito das feridas, em

tempo útil, com recurso a meios quer humanos quer materiais adequados.

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TIPO DE PENSOS

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Pelicula Poliuretano / Transparente / Filme

• Constituída por uma fina camada de poliuretano

• Permite as trocas gasosas;

• Impede o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele;

• Indicadas para a proteção de pele macerada;

• Podem ser utilizadas como penso secundário:

• Hidrogel;

• Hidrofibras…

Não recomendado

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TIPO DE PENSOS

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Hidrocolóide

• Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas;• São constituídos por uma mistura:

• Gelatina, pectina e carboximetilcelulose.• Capacidade de efetuar trocas gasosas;• Não permitir a passagem de fluidos e bactérias;• A carboximetilcelulose:

• Confere ao penso capacidade moderada de absorção de exsudado:• Forma um gel que mantém o leito da ferida húmido;• Diminui a sensação de dor local.

• Modo e ritmo de aplicação: substituição cada 5 a 7 dias; não necessitam de penso secundário.

Elevado risco de

maceração

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TIPO DE PENSOS

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Hidropolimero / Penso de Poliuretano / Hidrocelular

• Constituídos geralmente, por três camadas:• Externa, hidrofóbica de poliuretano ou poliéster (confere capacidade de efetuar trocas gasosas, mas não

permite a passagem de fluidos e bactérias);• Intermédia de poliuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com função de absorver o

exsudado);• Interna, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite

remoção sem trauma). • Mantêm o leito da ferida húmida;• Apresentam uma capacidade de absorção de exsudado em quantidade moderada ou elevada• Podem ser utilizadas como penso primário ou secundário.• Modo e ritmo de aplicação: substituição de 3 a 5 dias; as apresentações não adesivas necessitam de penso

secundário.

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TIPO DE PENSOS

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Hidrogel

• Gel composto por polímeros de celulose (carboximetilcelulose), hidratados a 75%;• Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de água criando um ambiente

húmido, diminuindo a sensação de inflamação e de dor local;• Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermeável às

bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. • Modo e ritmo de aplicação: substituição cada 3 a 5 dias; necessitam de penso

secundário adequado (ex: película oclusiva de poliuretano ou hidrocolóide).Não recomendado

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TIPO DE PENSOS

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Enzimas Proteolíticas /Colagenase

• Produto na forma de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase.• É um agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio.

• Na sua ativação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da

própria ferida.• Quando aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do

leito da ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido

necrótico à base da ferida • Indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina.• Deve utilizar-se um penso secundário que mantenha um ambiente húmido (ex:

hidrocolóide)

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TIPO DE PENSOS

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Alginato Cálcio

• Derivam das algas castanhas e as suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico • Absorvem o exsudado por capilaridade;• Absorvem um volume de líquido entre 10 a 20 x o seu peso.• Neste processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso,

formando-se um gel hidrófilo que permite:• Absorver exsudado;• Manter a humidade no leito da ferida;• Permitem as trocas gasosas;

• Tem propriedades hemostáticas devido à presença de cálcio.• Indicados em feridas altamente exsudativas. • Requerem a aplicação de um penso secundário (ex: poliuretano, pelicula transparente.• Modo e ritmo de aplicação: substituição cada 3 a 5 dias; necessitam de penso

secundário (película oclusiva de poliuretano)

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TIPO DE PENSOS

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Hidrofibras

• Constituídas por carboximetilcelulose sódica com um baixo grau de carboximetilação • Absorvem um volume de líquido entre 30 x o seu peso.• Mantem a humidade no leito da ferida;• Indicados em feridas exsudativas. • São Permeáveis;• Requerem a aplicação de um penso secundário (ex: poliuretano, pelicula transparente).• Modo e ritmo de aplicação: substituição cada 3 a 5 dias;

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TIPO DE PENSOS

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Carvão ativado

• Constituídos por uma membrana não aderente, permeável, que envolve uma camada

central impregnada com carvão ativado. • Tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do intenso odor produzido

pelo metabolismo de bactérias anaeróbias.• São permeáveis;• Mantêm o leito da ferida húmido;

• Não devem ser colocados em feridas secas;• Requerem um penso secundário, sendo que a conjugação com um material que retenha a

humidade e a afaste do carvão, vai melhorar o seu desempenho• Modo e ritmo de aplicação: substituição cada 3 a 5 dias;

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TIPO DE PENSOS

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Prata

• A prata, em soluções concentradas de ácidos, origina sais iónicos com propriedades

antimicrobianas.• Tem um largo espectro de ação, sendo ativa contra bactérias, fungos e alguns vírus.• Indicados em feridas infetadas.• Encontram-se no mercado várias apresentações que combinam diversos produtos com prata

iónica, como por exemplo: carvão activado, hidrofibras, alginatos ou espumas. • Na seleção do penso deverá ter-se em conta aspetos específicos da ferida. Por exemplo:• Pensos contendo prata e carvão ativado combinam o poder adsorvente do carvão com o poder

antimicrobiano da prata.• Os pensos de prata com hidrofibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de

absorção à acção antimicrobiana.

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Desbridantes• Autolíticos

• Alginato Cálcio• Mecânicos

• Fricção• Químico

• Soluto de Dakin• Enzimáticos

• Colagenase

Promotores Cicatrização

• Multidex• Colagénio• Ac. Gordos

Essenciais• Fatores de

Crescimento

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RESUMINDO

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RESUMINDOAbsorventes (trocar mínimo 3 dias)• Alginato de Cálcio

• Hidrofibras

• Hidrocoloide

• Espumas

• Carvão

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Filmes/peliculas

• Preventivo

Biológicos• Larvas• Sanguessugas

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RESUMINDO

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RESUMINDO

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5 - AGENTES FÍSICOS • O uso de agentes físicos nomeadamente ultra-sons, electro-estimulação e

laser, tem sido descrito como método terapêutico adjuvante das úlceras de

pressão Contudo sem ganhos comprovados.

• Outras modalidades terapêuticas já com alguma utilização em Portugal, inclui

o tratamento com oxigénio hiperbárico e tratamento por pressão negativa.

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6- TRATAMENTO CIRÚRGICO• Indicadas em doentes com úlceras grau III/IV que não respondem ao

tratamento conservador otimizado,  

• As técnicas cirúrgicas mais utilizadas:

• Excisão da úlcera de pressão com o recurso a enxerto ou retalho cutâneo.

• Uso do sistema de vácuo.

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CONCLUSÃO

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CONCLUSÃO• Prevenção;

• Melhores cuidados;

• Melhores materiais/equipamentos.

• Avaliação do doente de forma holística;

• Fatores intrínsecos;

• Fatores extrínsecos.

• Correta avaliação da úlcera de Pressão;

• Categoria;

• Características.

• Tratamento adequado

• Tratamento adequado;

• Tratamento uniformizado;

• Registo completo e uniformizado.77

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DÚVIDAS…

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OBRIGADO/A