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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
CURSO DE ENFERMAGEM E LICENCIATURA
ANA PAULA CARDOSO TAVARES
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE PLANIMETRIA E
FOTOGRAFIA COMO INSTRUMENTOS PARA MENSURAÇÃO DE FERIDAS
NITERÓI
2014
ANA PAULA CARDOSO TAVARES
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE PLANIMETRIA E
FOTOGRAFIA COMO INSTRUMENTOS PARA MENSURAÇÃO DE FERIDAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
curso de Graduação em Enfermagem e
Licenciatura da Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel e Licenciada em Enfermagem.
Orientadora:
Profa Dra Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira
Niterói, RJ
2014
ANA PAULA CARDOSO TAVARES
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE PLANIMETRIA E FOTOGRAFIA
COMO INSTRUMENTOS PARA MENSURAÇÃO DE FERIDAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
curso de Graduação em Enfermagem e
Licenciatura da Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel e Licenciada em Enfermagem.
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira - UFF
Orientadora
Msc. Ana Luiza Soares Rodrigues
Prof. Msc. Miriam Marinho Chrizostimo - UFF
Niterói
2014
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela vida, pela força, por iluminar o meu caminho...
Aos meus pais e irmão, pela paciência, apoio e por todos os momentos que estiveram comigo.
Amo vocês!
Ao meu amigo e companheiro Marcelo Costa, por toda a força, companheirismo e contribuições
nesse trabalho. Cada momento ao seu lado é incentivador! Amo você!
À Prof. Dra. Beatriz, agradeço muito por todas as orientações, contribuições, conhecimentos e
confiança a mim dedicados ao longo de todo esse tempo. Muito obrigada!
À Prof. Miriam, meu reconhecimento pelo carinho, atenção e pelas contribuições nessa etapa
final de construção deste trabalho final. Muito obrigada!
À Ana Luiza, pela disponibilidade, paciência e contribuição na construção deste trabalho.
Obrigada por ter participado deste processo! Seu apoio foi fundamental para o meu sucesso!
Muito obrigada!
À Aretha, pela disponibilidade e ajuda! Muito obrigada!
À Natália Freitas, pela disponibilidade e ajuda durante meu período de coleta de dados. Muito
obrigada!
Às minhas amigas Isabelle Andrade, Maria Anália Oliveira, Thaciane Labolita, Vivian Mencari e
Marcela de Souza, por estarem ao meu lado todo o tempo e me apoiarem Vocês são
maravilhosas! Amo vocês!
RESUMO
Este estudo teve como objetivos analisar a utilização dos métodos de planimetria e fotografia
como instrumentos facilitadores no acompanhamento do processo de cicatrização de lesões;
comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia digital como instrumentos para
mensuração de lesões tissulares; identificar as vantagens, desvantagens e principais cuidados
apresentados por cada método e construir um protocolo definindo etapas para realização da
técnica de planimetria e fotografia de lesões tissulares. Trata-se de uma pesquisa exploratória, de
abordagem qualitativa para estudo das técnicas de planimetria e fotografia como instrumentos
para mensuração de feridas agudas e crônicas. A amostra foi composta por 10 pacientes com
feridas crônicas que são atendidos no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital
Universitário Antônio Pedro. Quatro avaliadores experientes no tratamento de feridas
participaram da coleta de dados. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário atendendo aos princípios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) e aprovado com o número 196/98; CAAE nº 0154.0.258.000-08. Os resultados da
técnica planimétrica e fotográfica foram obtidos a partir do cálculo da área das lesões. Tal
procedimento foi desenvolvido uma vez por cada avaliador para cada um dos dez pacientes. Em
relação à técnica planimétrica, foi identificada maior variabilidade percentual dentre os pacientes
com lesões de 0-5 cm² de área, indicando a ocorrência de erros de maiores proporções durante a
mensuração das lesões menores Em relação à técnica de fotografia, a maior variabilidade também
foi encontrada nas lesões menores. As médias dos coeficientes de variação encontrados para a
planimetria e fotografia foram 14,1% e 12,4% respectivamente, significando que, os valores
foram mais heterogêneos na obtenção de área na técnica planimétrica. Com isso, pôde-se afirmar
que a técnica fotográfica apresentou 1,7% mais precisão do que a técnica planimétrica no
desenvolvimento pelos quatro avaliadores envolvidos. Constatou-se que a técnica de planimetria
é de baixo custo, fácil realização e sua utilização não depende de computador, podendo ser
desenvolvida rapidamente em qualquer serviço. Já a técnica de fotografia não oferece essas
mesmas vantagens, porém é a mais indicada em estudos clínicos e pesquisas, devido ao
fornecimento da imagem que favorece a avaliação e a mensuração mais precisa da lesão.
Portanto, tendo-se evidenciado neste estudo que a diferença de precisão entre as técnicas foi
pequena, conclui-se que a determinação da técnica mais adequada na mensuração de lesões
deverá levar em consideração as condições da lesão, a disponibilidade de materiais e
computadores, além da finalidade de sua utilização.
Descritores: cicatrização, fotografia, avaliação.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the use of methods of planimetry and photography as tools to
facilitate the monitoring of the wound healing process; compare the technical manual planimetry
and digital photography as tools for measuring tissue injuries; identify the advantages,
disadvantages and main care submitted by each method and construct a protocol defining steps to
perform the technique of planimetry and photography. This is a study exploratory, qualitative
approach to study the techniques of planimetry and photography as tools for measurement of
acute and chronic wounds. The sample consisted of 10 patients with chronic wounds that are
attended in the Outpatient Wound Repair of the Antonio Pedro University Hospital. 4
experienced in wound evaluators participated in the data collection. This study was submitted to
Committee on Research Ethics at University Hospital on advice CAAE number
0154.0.258.000-08 in accordance with Resolutions 196/96. The results of planimetric and
photographic technique were obtained by calculating the area of the lesions . This procedure was
developed once by each evaluator for each of the ten patients. Regarding the planimetric
technique, a higher percentage variability was identified among patients with lesions of 0-5 cm ²,
indicating the occurrence of errors of major proportions during the measurement of these minor
injuries. Regarding photography technique, also the highest variability was found in minor
injuries. The mean coefficient of variation found for planimetry and photography were 14.1% and
12.4% respectively, ie meaning that the values were more heterogeneous in getting area in
planimetric technique. Thus, it was found that the photographic technique showed 1.7% more
accurately than the planimetric technique in development by 4 evaluators involved. It was found
that the technique of planimetry is low cost, easy implementation and its use does not depend on
your computer and can be developed quickly in any service. The photography technique does not
offer the same advantages, but it is more appropriate in clinical studies and research, due to
availability of image favors a more accurate assessment and measurement of the lesion.
Therefore, having demonstrated in this study that the difference in accuracy between the two
techniques was small, it is concluded that the determination of the most appropriate technique for
the measurement of injuries should take into account the condition of the injury, the availability
of materials and computers, as well the purpose of its use.
Keywords: wound healing, photography, evaluation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Fotografia para observação do contorno da ferida do paciente 03 ........................... 49
Figura 2- Decalques realizados pelos avaliadores para o paciente 03 ...................................... 49
Figura 3- Fotografia para observação do contorno da ferida do paciente 09 ........................... 50
Figura 4- Decalques realizados pelos avaliadores para o paciente 09 ...................................... 51
Figura 5- Fotografias realizadas pelos avaliadores para o paciente 03 .................................... 53
Figura 6- Fotografias realizadas pelos avaliadores para o paciente 10 .................................... 54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Valores das áreas (cm²) obtidos pela técnica de planimetria .................................. 30
Quadro 2- Valores das áreas (cm²) obtidos pela técnica de fotografia ..................................... 31
Quadro 3- Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 01 .......................................... 33
Quadro 4- Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 02 .......................................... 34
Quadro 5- Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 03 .......................................... 35
Quadro 6- Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 04 .......................................... 36
Quadro 7- Coeficiente de variação dos valores encontrados pelos avaliadores ....................... 55
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
APÊNDICE I- Instrumentos de avaliação de técnicas ............................................................. 66
APÊNDICE II- Cálculo de área no software ImageJ 1.47 v .................................................... 68
APÊNDICE III- Desvio-padrão dos valores obtidos ................................................................ 74
ANEXO I- Parecer de Autorização do CEP/HUAP ................................................................. 75
ANEXO II- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................................... 76
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11
1.1 PROBLEMA ....................................................................................................................... 13
1.2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 13
1.3 MOTIVAÇÃO .................................................................................................................... 14
1.4 QUESTÃO NORTEADORA ............................................................................................. 14
1.5 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 14
1.5.1 Objetivo geral .................................................................................................................. 14
1.5.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 14
1.6 RELEVÂNCIA/CONTRIBUIÇÕES ................................................................................. 15
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 16
3 MÉTODO ............................................................................................................................. 23
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................. 23
3.2 LOCAL ............................................................................................................................... 23
3.3 POPULAÇÃO/AMOSTRA ............................................................................................... 24
3.4 CRITÉRIOS DE ESTUDO ............................................................................................... 24
3.5 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 25
3.5.1 Período ............................................................................................................................. 25
3.5.2 Instrumento ...................................................................................................................... 25
3.5.3 Materiais .......................................................................................................................... 26
3.5.4 Procedimento ................................................................................................................... 26
3.6 TRATAMENTO DE DADOS ........................................................................................... 27
3.7 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 28
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 29
5 DISCUSSÃO E ANÁLISE .................................................................................................. 48
6 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 60
OBRAS CITADAS ................................................................................................................. 62
OBRAS CONSULTADAS ..................................................................................................... 65
APÊNDICES ........................................................................................................................... 66
ANEXOS ................................................................................................................................. 75
11
1. INTRODUÇÃO
Uma ferida, segundo Dealey (2008), é definida como o rompimento da integridade
cutâneo mucosa, podendo ter como origem um trauma, uma afecção clínica ou outros fatores.
Geovanini e Júnior (2008) consideram ferida qualquer deformidade ou solução de continuidade,
que pode atingir desde a epiderme até estruturas mais profundas.
A partir da ocorrência da lesão, várias respostas do organismo são estimuladas
promovendo uma interação de células para o restabelecimento tecidual conhecido como
cicatrização. O processo de cicatrização de uma ferida é descrito por Durmaz et al (2012) como
uma série de eventos que se iniciam com a inflamação e são seguidos pela imigração de células,
angiogênese, síntese de matriz provisória, acumulação de colágeno e re-epitelização. Esse
processo pode ocorrer de forma lenta ou rápida, o que dependerá das condições do paciente e de
alguns fatores interferentes como idade, nutrição, comorbidades, uso de drogas, etc.
Para o acompanhamento do processo de cicatrização e a verificação da efetividade do
tratamento da ferida, os profissionais precisam saber avaliar o estado inicial da lesão como
também o progresso ou retrocesso do reparo tecidual.
Miot et al (2009) afirmam que para avaliar o estado de uma ferida, é necessário
descrevê-la registrando suas características e fases evolutivas, de forma que este registro sirva de
referencial para adoção de medidas e novas terapêuticas que se façam necessárias.
O acompanhamento desse processo de cicatrização ocorre por meio da consulta de
enfermagem a pacientes externos que apresentam feridas no Ambulatório de Reparo de Feridas
do Hospital Universitário Antônio Pedro. A maioria dos atendimentos realizados no ambulatório
12
é voltada para o tratamento de úlceras por pressão, queimaduras, úlceras vasculogênicas, incisões
cirúrgicas, lesões de evolução aguda e crônica em geral.
Existem alguns tipos de medidas auxiliares podem ser usadas para avaliar a evolução de
uma lesão dentro de um determinado período de tempo. Segundo Pereira et al (2011), a área da
ferida pode ser obtida com a utilização de medidas de maior ou menor precisão. Nas medidas de
menor precisão, inserem-se os procedimentos com réguas, decalque em material transparente,
fotografias, e nos de maior precisão, procedimentos com análise computadorizada por meio de
fotografias digitais. Essas medidas fornecem aos profissionais de saúde informações mais
precisas da situação real do paciente, permitindo uma melhor avaliação e acompanhamento de
suas lesões.
A utilização de medidas auxiliares no acompanhamento de feridas é fundamental para a
adoção de uma terapêutica adequada. A importância da técnica de aferição de feridas é destacada
por Oliveira et al (2005) no processo de avaliação de lesões tissulares, que deve vir acompanhada
da avaliação de outros fatores.
Nesse estudo, a planimetria e a fotografia serão utilizadas como métodos a serem
avaliados, permitindo a observação da realização dos mesmos e identificando os benefícios que
cada um pode oferecer no tratamento das feridas.
A planimetria manual é uma técnica que consiste em calcular a área do decalque de uma
ferida. Para a realização desta técnica pode-se utilizar um papel quadriculado para obter a área
em cm². Após obtido o decalque da ferida no papel acetato, aplica-se o decalque sobre a folha
milimetrada contando cada unidade de 1 cm individualmente e obtêm-se o cálculo da área em
cm² através da contagem dos quadrados de 1cm. Segundo Medeiros (2001), esse método é mais
indicado para leões superficiais e sem complicações.
A fotografia é uma técnica de obtenção de imagem através de uma câmera fotográfica.
Junior e Santos (2007) definem a fotografia como uma técnica de gravação por meios químicos,
mecânicos ou digitais de uma imagem em um material específico. Para a realização desta técnica
é necessário seguir alguns parâmetros como manter a mesma distância para todas as fotografias,
usar um identificador com o nome do paciente e data da fotografia, focalizar a lesão no centro da
imagem, etc. Faria (2012) afirma que a fotografia vem sendo cada vez mais utilizada na área da
13
enfermagem como ferramenta no auxílio ao tratamento de lesões de pacientes crônicos,
diabéticos e portadores de úlcera por pressão. Aspectos como realidade e verossimilhança das
imagens das feridas foram constatados devido a correta captura da imagem da lesão, o que
facilita a identificação do tipo de lesão.
Os objetos deste estudo são as técnicas de planimetria e fotografia utilizadas como
instrumentos facilitadores no acompanhamento do processo de cicatrização de lesões.
1.1 PROBLEMA
Observa-se a necessidade de se obter técnicas eficazes para o acompanhamento de
feridas, destacando que estas devem ser relativamente rápidas e de menor custo no atendimento
ao paciente. A elaboração de um protocolo para a realização dessas técnicas também é de
extrema importância, visto que este é um instrumento essencial para a redução de erros durante o
procedimento.
Bajay e Araújo (2006) afirmam que na prática clínica do cuidar de feridas, percebe-se
que há deficiências nos registros relativos à descrição das características das feridas. Além disso,
observa-se a falta de hábito da equipe de enfermagem de fazer registros mais completos e
adequados sobre sua própria atuação.
1.2 JUSTIFICATIVA
A prática da realização dos métodos de planimetria e fotografia são fundamentais para a
avaliação da evolução de lesões, visto que o processo de cicatrização de uma ferida pode ser
demorado ou lentificado. Além de fornecer aos profissionais informações para melhor conduta
terapêutica, pode funcionar também como estimulante para o paciente, permitindo a ele visualizar
as fases de cicatrização de sua lesão, sendo um incentivo para continuidade do tratamento.
14
1.3 MOTIVAÇÃO
No decorrer de estágios realizados no Ambulatório de Reparo de Feridas, pude perceber
que existiam dúvidas na utilização das técnicas de avaliação de feridas e ausência de um
protocolo na prática dessas técnicas, o que me impulsionou a realizar pesquisas dentro desta
temática.
1.4 QUESTÃO NORTEADORA
Quais as principais vantagens e desvantagens apresentadas pelas técnicas de planimetria
e fotografia no acompanhamento de feridas?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo geral
Analisar a utilização dos métodos de planimetria manual e fotografia como instrumentos
para acompanhamento da área de lesões.
1.5.2 Objetivos específicos
Comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia digital como instrumentos para
mensuração de lesões tissulares.
Identificar as vantagens, desvantagens e principais cuidados apresentados por cada
método no acompanhamento da área de lesões.
15
Construir um protocolo definindo etapas para realização da técnica de planimetria e
fotografia de lesões tissulares.
1.6 RELEVÂNCIA/ CONTRIBUIÇÕES
A utilização das técnicas de planimetria e fotografia são de suma importância no
acompanhamento da cicatrização e avaliação de feridas, pois o registro destas fornece
informações sobre a fase de cicatrização e o tempo de duração do tratamento
O presente estudo pode render contribuições para:
o serviço, com a implementação de um protocolo de avaliação de feridas, na assistência
aos pacientes atendidos do Ambulatório de Reparo de Feridas.
a pesquisa, como método de mensuração da área das lesões durante a coleta de dados
o ensino, como conteúdo para disciplina de Fundamentos de Enfermagem I quando
discute o conhecimento acerca dos cuidados de enfermagem ao paciente com lesão
cutânea.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Timby (2007), a pele é uma camada limitante essencial à vida, desempenhando
funções básicas como proteção contra ação de agentes externos, regulação da temperatura
corporal, além de funções sensorial, metabólica e excretora. Morais, Oliveira e Soares (2008),
definem pele como o maior órgão do ser humano sujeito a sofrer qualquer tipo de agressão
prejudicial ao funcionamento do corpo, como exemplo as feridas.
É a partir do entendimento do conceito da pele e de suas funções que se consegue
compreender que a presença de qualquer alteração ou interrupção da mesma, acarreta na perda
temporária ou permanente de algumas dessas funções.
O Protocolo de Feridas da Prefeitura de Florianópolis (2008) define ferida como
qualquer lesão que interrompa a continuidade da pele, podendo atingir a epiderme, a derme,
tecido subcutâneo, fáscia muscular, chegando a expor outras estruturas.
Logo após a ocorrência da lesão, o organismo ativa várias respostas fisiológicas com a
finalidade de estancar a hemorragia e reconstituir o tecido lesado. Esse fenômeno é conhecido
como cicatrização.
De acordo com o Protocolo de Feridas da Prefeitura de Florianópolis (2008), a
cicatrização é definida como um processo fisiológico que busca restaurar a continuidade dos
tecidos. Conhecendo a fisiopatologia da cicatrização e os fatores que podem acelerá-la ou
retardá-la, consegue-se favorecer o processo cicatricial. Segundo o Manual de Curativos da Santa
Casa de Misericórdia de Goiânia (2005), esse processo de cicatrização é otimizado em ambiente
17
úmido, pois facilita a síntese do colágeno e a formação do tecido de granulação, ocorrendo com
maior rapidez a recomposição epitelial, prevenindo a formação de crostas e escaras.
O Protocolo de Feridas da Prefeitura de Florianópolis (2008), apresenta as fases do
reparo tecidual da seguinte forma:
1. Fase de inflamação ou exsudativa: a primeira fase de hemostasia e inflamação
iniciam-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos
sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de
coagulação, resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante
este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa
do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper
a causa inicial.
2. Fase proliferativa (granulação e reepitelização): caracteriza-se pela neovascularização
e proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da
ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos
de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado.
3. Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno: é a fase final de cicatrização de uma
ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os
fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se
pálida e a cicatriz madura se forma (de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai
ser menos elástico do que a pele circundante.
Smeltzer e Bare (2010) descrevem ainda tipos de cicatrização:
A cicatrização pode acontecer através da regeneração, na qual a reparação gradual do
defeito ocorre por proliferação das células do mesmo tipo daquelas destruídas, ou por
reposição, em que as células de outro tipo, em geral do tecido conjuntivo, preenchem o
defeito tecidual e resultam na formação de cicatriz.
O processo de restauração tecidual nem sempre ocorre dentro do tempo esperado.
Alguns fatores podem prolongar a permanência da ferida em alguma fase do processo cicatricial.
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De acordo com o Manual de Curativos da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (2005), são
eles:
Idade: nos extremos de idade o funcionamento do sistema imunológico está alterado, ora
por imaturidade, ora por declínio de função;
Uso de substâncias impróprias para limpeza da ferida: algumas soluções são irritantes e
citotóxicas;
Uso de substâncias impróprias para anti-sepsia: algumas substâncias são lesivas aos
fibroblastos;
Compressão exagerada na oclusão ou na limpeza mecânica da lesão: pode promover
necrose dos tecidos;
Constituição/ peso em relação à altura: na obesidade temos o aumento da espessura do
tecido subcutâneo (adiposo), o qual é pobremente vascularizado;
Estado de nutrição (alimentação e hidratação): para reconstrução tecidual é necessário
aporte de nutrientes, especialmente as proteínas;
Diabetes: além da diminuição da resposta imunológica, os novos capilares podem ser
lesados devido a hiperglicemia;
Uso de drogas: esteróides, imunossupressores, citotóxicos;
Tabagismo: a nicotina altera o funcionamento do sistema imunológico, as substâncias
liberadas pelo cigarro (ou similar) são citotóxicas, além disso, causam vasoconstricção,
favorecem aterosclerose e hipóxia tecidual, haja vista a diminuição da capacidade de
perfusão alveolar;
Infecção: a presença de microrganismos prolonga a fase inflamatória e a lesão tecidual.
De acordo com o Protocolo de Feridas da Prefeitura de Florianópolis (2008), as feridas
são classificadas pela forma como se fecham podendo ser classificadas com primeira, segunda ou
terceira intenção.
19
1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a
camada externa da pele cresce fechada. As células crescem a partir das margens da
ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e ás glândulas sudoríparas.
As feridas que cicatrizam por primeira intenção são, mais comumente, feridas
superficiais, agudas, que não tem perda de tecido e resultam em queimaduras de
primeiro grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para
fechar; 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de
tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e possivelmente, o osso. As
bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, geralmente são feridas crônicas como
as úlceras. Existe um aumento do risco de infecção e demora à cicatrização que é de
dentro para fora. Resultam em formação de cicatriz e têm maior índice de complicações
do que as feridas que se cicatrizam por primeira intenção; 3ª intenção ou terciária:
Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou
redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de
drenagem como, por exemplo, feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas
feridas cicatrizam por 3ª intenção ou 1ª intenção tardia.
Tendo em vista as fases do processo de cicatrização, é necessário observar em qual fase
a lesão do paciente se encontra, como também avaliar as características presentes, a fim de
promover uma intervenção adequada.
O Caderno de Curativos do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (2006), afirma
que a avaliação e a documentação da evolução da ferida são fundamentais para se determinar o
tratamento adequado para cada caso e estas devem sem feitas de forma sistemática desde sua fase
inicial até a sua completa resolução.
De acordo com Morais, Oliveira e Soares (2008), essa avaliação abrange desde a
etiologia até as características clínicas do leito da lesão e área circundante, bem como as doenças
de base do cliente. O olhar especializado da enfermagem é fundamental e indispensável para a
determinação de um tratamento apropriado das feridas.
A avaliação das feridas, segundo o Manual de Curativos da Santa Casa de Misericórdia
de Goiânia (2005), direciona o planejamento dos cuidados de enfermagem, executa a terapia
tópica, além de fornecer dados para acompanhamento da trajetória da cicatrização das feridas.
Segundo o Protocolo de Feridas da Prefeitura de Florianópolis (2008), é importante que
o profissional classifique o estágio de cicatrização em que a ferida se encontra antes de realizar
intervenções e aferições, a fim de se estimar a fase do processo cicatricial e fatores interferentes
nesse processo. No registro, todos os critérios de avaliação devem ser anotados minuciosamente.
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São eles a localização, etiologia, tamanho, tipo, a coloração de tecido no leito da lesão,
quantidade e característica do exsudato, odor, aspecto da pele ao redor, como também os aspectos
relacionados às condições gerais do paciente, tais como: estado nutricional, doenças crônicas
concomitantes, imunidade, atividade física, condições socioeconômicas, condições do local entre
outros fatores.
A avaliação da ferida ocorre desde a abertura da lesão até o seu fechamento. Isso
permite um acompanhamento de sua evolução e planejamento de intervenções específicas para
cada fase em que a lesão se encontra. Para isso, existem algumas técnicas que auxiliam na
visualização dessa evolução em um determinado período de tempo. Dentre elas a planimetria e a
fotografia serão o foco desse estudo.
A planimetria é descrita por Ferreira et al (2008) como um método de avaliação não
invasiva, utilizado para feridas superficiais, sem fatores complicadores, que em geral existem nas
lesões profundas; descreve apenas a superfície externa da ferida, sem oferecer qualquer indicação
da qualidade do tecido de reparação subjacente.
Esse método de mensuração de feridas é realizado após a obtenção do decalque da lesão.
De acordo com Oliveira, Castro e Andrade (2005), a técnica de decalque consiste em desenhar o
formato da ferida utilizando folha de plástico estéril transparente, caneta retroprojetora e papel
quadriculado em centímetros. Para realiza-la é necessário colocar um plástico estéril em cima da
lesão, outra sobreposta e com a caneta retroprojetora fazer o traçado do formato da lesão,
seguindo as bordas. É preciso informar a posição da lesão, seguindo a graduação do relógio de
ponteiros, colocando o número doze na parte superior e o número seis na parte inferior. O
plástico que ficou em contato com a ferida é desprezado e a outra folha é sobreposta ao papel
quadriculado para contabilizar os quadrados inteiros de 1 cm existentes, obtendo assim a área da
lesão.
A planimetria é realizada através do cálculo da área do desenho de uma ferida. Tendo
em vista esse fato, Medeiros (2001) afirma que é necessário o contato direto do papel utilizado
com a lesão, o que pode provocar desconforto ao paciente além de algum tipo de infecção. Outro
ponto negativo destacado por Medeiros (op.cit.) é o de que as medidas tomadas da área ou eixo
da lesão podem sofrer de imprecisão, devido a erros matemáticos de cálculo de área ou da
presença de tecido necrosado na lesão, o que interfere na medida tomada no papel. Além disso,
21
medidas errôneas também podem ser obtidas dependendo da profundidade da lesão ou espessura
das bordas da mesma, onde uma lesão pode estar aumentando de tamanho ou de área, mas na
verdade estando em processo de cicatrização, pois sua profundidade pode estar diminuindo assim
como a espessura de suas bordas. Esse método é mais indicado para lesões superficiais e sem
complicações importantes. Deve-se tomar cuidado ao encostar o plástico na lesão para não
machucar o paciente e sempre realizar esta técnica com um plástico estéril para prevenir a
contaminação da ferida.
A fotografia digital, segundo descrito por Miot e Mendaçolli (2009), compreende a
codificação da imagem capturada pelas lentes da câmera em unidades elementares chamadas
pixels, que possuem valores fixos de cor e posição na imagem digital, permitindo sua
quantificação. Ademais, permite a documentação duradoura e o registro clínico eletrônico,
favorecendo auditorias, revisões clínicas, teleassistência e o telemonitoramento.
Faria (2012) afirma que a técnica de fotografia assegura o registro claro e preciso da
ferida, proporcionando segurança no cuidado prestado aos pacientes e no monitoramento das
intervenções.
De acordo com Medeiros (2001), a fotografia constitui-se em um meio usual para
registrar o estado de evolução de uma ferida. No entanto, no caso de úlceras tróficas ou outros
tipos de lesões de difícil cicatrização, torna-se muito difícil obter resultados conclusivos apenas a
partir da visualização da imagem. Segundo Oliveira, Castro e Andrade (2005), a técnica não
oferece precisão em relação à profundidade e outros aspectos da lesão; oferece custo elevado em
relação ao equipamento e, a fotografia permite ser modificada.
O uso de fotografias requer com que se tenham cuidados adequados para capturas de
imagens, sendo enumerados a seguir alguns critérios que devem ser observados segundo Sussman
e Bates-Jensen1 (1998 apud MEDEIROS, 2001):
Uso de uma eficiente fonte de luz, a fim de prover boas condições de iluminação;
1 SUSSMAN, C; BATES-JENSEN, B.M. Wound Measurements and Prediction of Healing. In: _____.Wound
Care: A collaborative Practice Manual for Physical Therapists and Nurses. 3 ed. Aspen Publishers, 1998. 723 p. cap.
5, p.124-143.
22
Deve-se atentar para um bom posicionamento do paciente e da lesão, de modo a assegurar
que estejam bem focalizados no centro da câmera, para garantir com que seja realmente
bem sucedida a captura da imagem;
Posicionamento de uma régua de tamanho conhecido, próximo da área da lesão, para
servir de base para medidas de tamanho relativo;
Observar o distanciamento da câmera em relação ao paciente, a fim de se manter a
uniformidade das imagens adquiridas, umas em relação às outras;
Usar um identificador único para cada paciente, contendo a localização da lesão e a data
de aquisição;
Utilizar de uma câmera que permita boa aproximação da lesão;
Usar um assistente para ajudar a manter o posicionamento de todo o equipamento e do
paciente;
Manter o mesmo posicionamento do paciente e da lesão em posteriores capturas de
imagens, a fim de facilitar o processo de comparação das mesmas.
Segundo Stremitzer, Wild e Hoelzenbein (2007), a fotografia digital apresenta baixo
custo, apresentando como sua principal vantagem a possibilidade de automatização,
documentação e velocidade na mensuração, principalmente em um grande número de pacientes e
embora o método planimétrico seja ainda mais barato, é mais trabalhoso, pode sofrer maiores
interferências decorrentes do examinador e ser operacionalmente mais difícil de ser realizado.
A aferição da lesão a partir da fotografia é realizada com auxílio de programas de
computador especializados em análise de imagens como por exemplo, o ImageJ 1.47v ou de
aplicativos para celulares como por exemplo, o Mowa®.
No presente estudo, a ferramenta utilizada para mensuração de imagens é o ImageJ
1.47v. Na aferição da imagem pelo ImageJ 1.47v, o computador a ser utilizado deve possuir o
Java previamente instalado para a posterior instalação e execução do ImageJ. Após aberto o
ImageJ, a imagem da lesão pode ser mensurada após a calibragem do programa e traçado da
lesão.
Para que essas técnicas sejam efetivas durante o acompanhamento da cicatrização de
lesões é necessária a utilização de protocolos para padronizar as etapas a serem desenvolvidas na
técnica de planimetria e fotografia.
23
3. MÉTODO
3.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo é uma pesquisa exploratória, de abordagem qualitativa para estudo das
técnicas de planimetria e fotografia como instrumentos para mensuração de feridas agudas e
crônicas.
3.2 LOCAL
Este estudo foi realizado no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário
Antônio Pedro (HUAP) na Universidade Federal Fluminense (UFF).
O Ambulatório de Reparo de Feridas do HUAP foi criado em 1993, pela Prof. Beatriz
Guitton, para realização da consulta de enfermagem a pacientes externos que apresentem feridas,
sendo que recebeu esta denominação em 2006 no processo de informatização dos prontuários. A
partir do desenvolvimento de projetos de pesquisa e de ensino, em 2008, passaram a integrar o
ambulatório as enfermeiras-residentes e as mestrandas de enfermagem, além de duas enfermeiras
do próprio hospital universitário.
24
O ambulatório é referência no atendimento a pacientes com lesões, e além do
desenvolvimento de pesquisas abarca projetos de extensão com treinamento de pessoal para a
prefeitura do município de Niterói e adjacências. O ambiente é estruturado para a realização dos
curativos de diferentes etiologias. É composto por duas salas de consultas para atendimento
médico, uma ante-sala para os boxes e dois ambientes separados para o sexo masculino e sexo
feminino com três boxes cada, duas pias, um armário, um reservatório de descarte de materiais
pérfuro-cortantes cada um. Cada box contém uma maca, escada e um carro de curativo com
lixeira e bacia pequena. A área foi reformada com verba de projetos de pesquisa, no ano de 2009,
a fim de melhorar o atendimento aos pacientes com lesões que buscam o serviço.
3.3 POPULAÇÃO / AMOSTRA
A amostra foi composta por 10 pacientes com feridas crônicas que são atendidos na
consulta de enfermagem no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antônio
Pedro. O ambulatório atende cerca de 150 pacientes por ano, com média de 12 consultas por
paciente, totalizando 1800 de consultas anuais. Esses pacientes são encaminhados pelos serviços
do HUAP: de Cirurgia Vascular, Cirurgia Geral, Ortopedia, Dermatologia e pelo Grupo de
Diabetes, ou são oriundos de municípios vizinhos que tem convênio com o HUAP e enviam
pacientes com Guia de Referencia também puderam participar deste estudo.
3.4 CRITÉRIOS DE ESTUDO
Foram selecionados para o estudo 10 pacientes, de ambos os sexos, portadores de lesões
crônicas ou agudas, que atenderam aos critérios do estudo.
25
Critérios de inclusão
Pacientes com feridas, atendidos no ambulatório do HUAP.
Indivíduos com idade acima de 18 anos.
Indivíduos com pleno domínio de consciência ou com um responsável legal
Critérios de exclusão
Pacientes com úlceras circulares, devido à dificuldade de mensuração em superfícies
não-planas e/ou extensas.
Pacientes com lesões cavitárias, devido à dificuldade de mensuração de profundidade.
3.5 COLETA DE DADOS
3.5.1 Período
Os dados foram coletados nos meses de janeiro a março de 2014. Participaram 4
avaliadores sendo eles enfermeiros e acadêmicos de enfermagem atuantes no tratamento de
feridas.
3.5.2 Instrumento
Foi utilizado um instrumento para a coleta de dados (APÊNDICE I) constituído por 2
partes :
1. Itens para obtenção de dados sobre a execução da técnica de planimetria.
2. Itens para obtenção de dados sobre a execução da técnica de fotografia digital.
26
3.5.3 Materiais
Os materiais utilizados foram as ferramentas de execução das técnicas de planimetria e
fotografia digital. Na planimetria foram utilizados: papel de acetato, caneta retroprojetora de
ponta fina (1.0 mm) e papel quadriculado (com quadrados de 1 cm). Na fotografia digital foram
utilizados: câmera fotográfica digital da marca Canon® Power Shot SX500 IS com resolução de
16.0 mega pixels, pano de fundo padrão (cor verde), fita métrica, régua de papel para escrita das
iniciais do paciente e registro da data, régua para padronizar a distância entre a câmera e a lesão,
computador e software ImageJ 1.47v.
3.5.4 Procedimento
Inicialmente foi realizada a abordagem ao paciente no dia da consulta de enfermagem,
previamente agendada no Ambulatório de Reparo de Feridas. Foi realizada a leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido, explicando as técnicas a serem desenvolvidas pelos quatro
avaliadores. Os pacientes que autorizaram a participação na pesquisa foram incluídos no estudo.
O procedimento iniciou com a retirada do curativo, depois foi realizada a limpeza do
leito da lesão com Solução Fisiológica a 0,9% e desbridamento dos tecidos desvitalizados,
quando indicado. Após esses procedimentos, o ambiente foi preparado com o material necessário
para que os avaliadores realizassem as técnicas de aferição da lesão.
Na realização da técnica de Planimetria, foi utilizado um plástico estéril do Kit de
curativo para cobrir a lesão e os 4 avaliadores realizaram o decalque da lesão com um pedaço de
plástico celofane por cima do estéril. Com o decalque, os avaliadores calcularam a área da lesão
sobrepondo o desenho a uma folha quadriculada e realizando a contagem dos quadrados de 1cm x
1cm.
Em seguida, foi realizada a técnica de Fotografia, utilizando um tecido do tipo TNT na
cor verde como pano de fundo e uma régua de papel para identificação fixada acima da lesão.
Após esta etapa, o membro do paciente é posicionado e a câmera mantêm- se a uma distância de
27
30 cm da ferida através de uma régua. As fotografias foram enviadas para cada avaliador e as
lesões foram calculadas através do software ImageJ 1.47 v. seguindo o roteiro em apêndice.
(Apêndice II).
Após a realização das técnicas de planimetria e fotografia, os avaliadores preencheram
os instrumentos citando as vantagens, desvantagens e principais cuidados observados durante a
prática. Além disso, os dados obtidos no cálculo da área das lesões também foram registrados no
instrumento de pesquisa.
3.6 TRATAMENTO DE DADOS
Os dados foram tratados em duas etapas:
1ª Etapa: As medidas obtidas pelas técnicas de planimetria e de fotografia, fornecidas
pelos avaliadores, foram organizadas em planilhas do Microsoft Excel e calculado o
desvio-padrão (APÊNDICE III) encontrado pelos resultados dos avaliadores. A partir do
desvio-padrão, calculou-se o coeficiente de variação para que fosse possível quantificar a
margem de erro em relação aos dados obtidos no geral para cada paciente e para cada técnica. Ele
pode ser calculado utilizando a seguinte fórmula:
2ª Etapa: Os dados referentes as categorias vantagens, desvantagens e principais
cuidados foram tabulados e analisados segundo a bibliografia atual sobre o tema.
28
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa fez parte do projeto “Uso de Biomateriais no reparo tecidual de lesões
tissulares”, que foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina, do
Hospital Universitário Antonio Pedro/UFF, atendendo aos princípios da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde e aprovado com o número 196/98;
CAAE nº 0154.0.258.000-08 (ANEXO I).
Foi apresentado ao paciente ou responsável legal o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ANEXO II), sendo o início da investigação condicionado a este consentimento. É
conveniente esclarecer que não houve incentivo financeiro à participação dos pacientes.
29
4. RESULTADOS
Os resultados da pesquisa serão apresentados em duas categorias, uma que trata da
aplicação das técnicas de planimetria e fotografia e outra relacionada as vantagens, desvantagens
e cuidados para implementação dessas técnicas.
Na categoria da aplicação das técnicas de planimetria e fotografia foram necessárias
algumas ferramentas como média, desvio-padrão e coeficiente de variação para auxílio no cálculo
dos resultados. Dentre essas medidas, destaca-se o uso do coeficiente de variação, que possui
como finalidade apresentar a variabilidade dos dados em relação à média, ou seja, ele trará a
porcentagem de possíveis erros na realização das técnicas de planimetria e fotografia.
De acordo com a apostila de estatística experimental da UFV (2010), o coeficiente será
classificado conforme a tabela abaixo:
Tabela 1 – Classificação dos Coeficientes de Variação (%).
Fonte: Estatística Experimental, 2010.
CV Avaliação Precisão
< 10% Baixo Alta
10 a 20¨% Médio Média
20 a 30% Alto Baixa
> 30 % Muito Alto Muito Baixa
30
4.1 RESULTADOS OBTIDOS PELA TÉCNICA PLANIMÉTRICA
Os resultados da técnica planimétrica foram obtidos a partir do cálculo da área das
lesões. Tal procedimento foi desenvolvido uma vez por cada avaliador para cada um dos dez
pacientes. O Quadro 1 apresenta os valores obtidos das áreas das lesões, a média desses valores
(cm²) e o coeficiente de variação (%).
Paciente
Avaliador
01
Avaliador
02
Avaliador
03
Avaliador
04
Média da
área obtida
pelos
avaliadores
(cm²)
Coeficiente
de
Variação
(%) Área da lesão (cm²)
1 1,10 1,25 1,10 1,20 1,16 6 %
2 1,40 1,00 1,40 1,30 1,28 14 %
3 1,70 2,50 1,70 3,80 2,43 41 %
4 2,40 1,50 2,10 2,00 2,00 17 %
5 4,10 2,50 4,50 5,00 4,03 24 %
6 6,80 7,00 7,00 6,50 6,83 4 %
7 9,80 9,00 10,00 11,00 9,95 8 %
8 13,60 12,00 15,00 14,50 13,78 9 %
9 21,00 20,00 22,00 21,5 21,13 4 %
10 30,00 21,50 30,00 28,50 27,50 14 %
Quadro 1 - Valores das áreas das lesões obtidos pela técnica de planimetria. Niterói/RJ, 2014
De acordo com a média das áreas dispostas no Quadro 1, observa-se que 5 pacientes
possuem lesões de 0-5 cm², 2 pacientes possuem lesões de 5-10 cm² e 3 pacientes possuem lesões
maiores a 10 cm².
No que concerne ao coeficiente de variação, identifica-se maior variabilidade percentual
dentre os pacientes com lesões de 0-5 cm² de área, indicando a ocorrência de erros de maiores
proporções durante a mensuração das lesões menores. Nota-se que o coeficiente de variação
obtido para paciente 1 apresenta-se < 10% (baixo), significando que para esta lesão, as medidas
das áreas encontradas pelos avaliadores foram mais homogêneas. No entanto, pode-se observar
31
que os coeficientes relativos aos pacientes 5 e 3 ainda no segmento de lesões com área de 0-5
cm², apresentaram coeficientes entre 20-30% (alto) e >30% (muito alto), indicando que estas
áreas encontradas pelos avaliadores foram heterogêneas.
4.2 RESULTADOS OBTIDOS PELA TÉCNICA FOTOGRÁFICA
Os resultados da técnica fotográfica foram obtidos a partir do cálculo da área das lesões.
Tal procedimento foi desenvolvido uma vez por cada avaliador para cada um dos dez pacientes.
O Quadro 2 apresenta os valores obtidos das áreas das lesões, a média desses valores (cm²) e o
coeficiente de variação (%).
Paciente
Avaliador
01
Avaliador
02
Avaliador
03
Avaliador
04
Média das
áreas
obtidas
pelos
avaliadores
(cm²)
Coeficiente
de
Variação
(%) Área da lesão (cm²)
1 1,16 0,95 1,19 1,12 1,11 9 %
2 1,17 1,02 1,37 1,33 1,22 13 %
4 2,11 1,69 2,21 2,04 2,01 11 %
3 2,99 2,37 3,48 4,24 3,27 24 %
5 3,94 3,52 3,94 4,24 3,91 8 %
6 6,99 5,78 6,98 6,65 6,60 8 %
7 9,52 11,38 11,82 8,57 10,32 15 %
8 13,57 9,81 15,85 14,65 13,47 18 %
9 21,79 20,32 26,28 21,33 22,43 12 %
10 30,31 29,45 27,55 26,87 28,55 6 %
Quadro 2 - Valores das áreas das lesões obtidos pela técnica de fotografia. Niterói/RJ, 2014
De acordo com a média das áreas dispostas no Quadro 1, observa-se que 5 pacientes
possuem lesões de 0-5 cm², 1 paciente possui lesão de 5-10 cm² e 4 pacientes possuem lesões
maiores a 10 cm².
32
No que concerne ao coeficiente de variação, identifica-se maior variabilidade percentual
dentre os pacientes com lesões de 0-5 cm² de área, indicando a ocorrência de erros de maiores
proporções durante a mensuração das lesões menores. Nota-se que o coeficiente de variação
obtido para paciente 10 apresenta-se < 10% (baixo), significando que para esta lesão de área > 10
cm², as medidas das áreas encontradas pelos avaliadores foram mais homogêneas. Ainda no
grupo de lesões > 10 cm², o coeficiente obtido para o paciente 7 situa-se entre 10- 20% (médio),
apontando para uma mensuração de média precisão pelos avaliadores. No entanto, pode-se
observar que o coeficiente relativo ao paciente 3 no segmento de lesões com área de 0-5 cm²,
apresenta-se dentro do intervalo de 20-30% (alto), indicando que as áreas encontradas pelos
avaliadores foram heterogêneas.
4.3 COMPARAÇÕES ENTRE AS TÉCNICAS DE PLANIMETRIA E FOTOGRAFIA
4.3.1 Resultados obtidos por cada avaliador
4.3.1.1 Resultados obtidos pelo avaliador 01
O Quadro 3 apresenta valores de área em cm² obtidos na implementação das técnicas de
planimetria e fotografia realizada pelo avaliador 1 para cada paciente da amostra da pesquisa. Foi
calculada a média desses valores (cm²) e seu coeficiente de variação (%).
33
Paciente
Área da lesão (cm²) Média das áreas
obtidas pelas
técnicas (cm²)
Coeficiente de
Variação (%) Planimetria Fotografia
1 1,10 1,16 1,13 4 %
2 1,40 1,17 1,29 12 %
4 2,40 2,11 2,26 9 %
3 1,70 2,99 2,35 39 %
5 4,10 3,94 4,02 3 %
6 6,80 6,99 6,90 2 %
7 9,80 9,52 9,66 2 %
8 13,60 13,57 13,59 0 %
9 21,00 21,79 21,40 3 %
10 30,00 30,31 30,16 1 %
Quadro 3 – Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 01. Niterói/RJ, 2014.
No que concerne ao coeficiente de variação, identifica-se maior variabilidade percentual
dentre os pacientes com lesões de 0-5 cm² de área, indicando a ocorrência de erros de maiores
proporções durante a mensuração dessas lesões menores e menor variabilidade percentual dentre
os pacientes com lesões > 10 cm², indicando que o avaliador obteve uma mensuração mais
precisa das lesões maiores. Nota-se que o coeficiente de variação obtido para paciente 8, foi de
0% (baixo), significando que para esta lesão de área > 10 cm², as medidas encontradas pelo
avaliador foram precisas. No segmento de lesões de 0-5 cm², os pacientes 2 e 3 apresentaram os
maiores coeficientes, sendo eles de 10- 20% (médio) e > 30% (muito alto), indicando que a
mensuração em lesões de menor extensão nesse caso, foi mais imprecisa.
34
4.3.1.2 Resultados obtidos pelo avaliador 02
O Quadro 4 apresenta valores de área em cm² obtidos na implementação das técnicas de
planimetria e fotografia realizada pelo avaliador 02 para cada paciente da amostra da pesquisa.
Foi calculada a média desses valores (cm²) e seu coeficiente de variação (%).
Paciente
Área da lesão (cm²) Média das áreas
obtidas pelas
técnicas (cm²)
Coeficiente
de Variação
(%) Planimetria Fotografia
2 1,00 1,02 1,01 1%
1 1,25 0,95 1,10 19%
4 1,50 1,69 1,60 8%
3 2,50 2,37 2,44 4%
5 2,50 3,52 3,01 24%
6 7,00 5,77 6,39 14%
7 9,00 11,38 10,19 16%
8 12,00 9,81 10,91 14%
9 20,00 20,32 20,16 1%
10 21,50 29,45 25,48 22%
Quadro 4 – Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 02. Niterói/RJ, 2014.
No que concerne aos coeficientes de variação, observa-se que o coeficiente de variação
obtido para paciente 9, foi de 1% (baixo), significando que para esta lesão de área > 10 cm², a
medidas encontradas pelo avaliador para as técnicas foram semelhantes. No segmento de lesões
de 0-5 cm², o paciente 5 apresenta o maior coeficiente, sendo eles de 20- 30% (alto), indicando
que essa mensuração em lesão de menor extensão, foi mais imprecisa.
35
4.3.1.3 Resultados obtidos pelo avaliador 03
O Quadro 5 apresenta valores de área em cm² obtidos na implementação das técnicas de
planimetria e fotografia realizada pelo avaliador 03 para cada paciente da amostra da pesquisa.
Foi calculada a média desses valores (cm²) e seu coeficiente de variação (%).
Paciente
Área da lesão (cm²) Média das
áreas obtidas
pelas técnicas
(cm²)
Coeficiente de
Variação (%) Planimetria Fotografia
1 1,10 1,19 1,15 5%
2 1,40 1,37 1,39 1%
4 2,10 2,21 2,16 4%
3 1,70 3,48 2,59 49%
5 4,50 3,94 4,22 9%
6 7,00 6,98 6,99 0%
7 10,00 11,82 10,91 12%
8 15,00 15,85 15,43 4%
9 22,00 26,28 24,14 13%
10 30,00 27,55 28,78 6%
Quadro 5 – Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 03. Niterói/ RJ, 2014.
No que concerne ao coeficiente de variação, observa-se que o coeficiente de variação
obtido para paciente 6, foi de 0%, significando que para esta lesão de área entre 5-10 cm², as
medidas encontradas pelo avaliador para as técnicas foram precisas. No segmento de lesões de
0-5 cm², o paciente 3 apresenta o maior coeficiente, sendo eles de >30% (muito alto), indicando
que essa mensuração em lesão de menor extensão, foi mais imprecisa.
36
4.3.1.4 Resultados obtidos pelo avaliador 04
O Quadro 6 apresenta valores de área em cm² obtidos na implementação das técnicas de
planimetria e fotografia realizada pelo avaliador 04 para cada paciente da amostra da pesquisa.
Foi calculada a média desses valores (cm²) e seu coeficiente de variação (%).
Paciente
Área da lesão (cm²) Média das
áreas obtidas
pelas técnicas
(cm²)
Coeficiente de
Variação (%)
Planimetria Fotografia
1 1,20 1,12 1,16 5 %
2 1,30 1,33 1,32 2 %
4 2,00 2,04 2,02 1 %
3 3,80 4,24 4,02 8 %
5 5,00 4,24 4,62 12 %
6 6,50 6,65 6,58 2 %
7 11,00 8,57 9,79 18 %
8 14,50 14,65 14,58 1 %
9 21,50 21,33 21,42 1 %
10 28,50 26,87 27,69 4 %
Quadro 6 – Valores das áreas das lesões obtidos pelo avaliador 04. Niterói/RJ, 2014.
No que concerne ao coeficiente de variação, observa-se que o coeficiente de variação
obtido para os pacientes 4, 8 e 9 foi de 1% (baixo), significando que para estas lesões de área
entre 0-5 cm² e > 10 cm², as medidas encontradas pelo avaliador para as técnicas foram
semelhantes. No segmento de lesões de 5-10 cm², o paciente 7 apresenta o maior coeficiente,
sendo eles de 10-20% (médio).
37
4.3.2 Vantagens das técnicas de planimetria e fotografia
As vantagens das técnicas de planimetria e fotografia foram selecionadas conforme o
observado durante o desenvolvimento das técnicas no ambulatório e relatados pelos avaliadores
no instrumento de coleta de dados, sendo apresentadas no quadro a seguir.
TÉCNICA PLANIMÉTRICA TÉCNICA FOTOGRÁFICA
1.Técnica de mensuração rápida;
2.Baixo custo para implementação;
3.Permite avaliar a evolução cicatricial das
lesões;
4.Técnica de fácil realização e implementação
no serviço;
5.Fornece o formato da lesão;
6.Fornece uma medida aproximada da lesão;
7.Possibilita arquivar o decalque e o valor da
área da lesão no prontuário do paciente,
quando trata-se de um prontuário de papel.
1.Técnica que permite a visualização do
aspecto da lesão, seus tecidos, bordas e pele
adjacente;
2.Permite a adoção de uma terapêutica
adequada, visto que pode-se acompanhar a
presença de tecidos viáveis e não-viáveis no
leito da ferida;
3.Reduz a probabilidade de erros nos casos
em que é difícil delimitar a ferida;
4.Com o auxílio de programas para
mensuração de imagens, a área da ferida pode
ser obtida com mais precisão;
5.Possibilita o armazenamento da foto no
computador, que pode servir para fins de
diagnóstico e pesquisas científicas;
6.Possibilita calcular a quantidade de cada
tipo de tecido encontrado no leito da lesão.
38
4.3.2 Desvantagens das técnicas de planimetria e fotografia
As desvantagens das técnicas de planimetria e fotografia foram selecionadas conforme o
observado durante o desenvolvimento das técnicas no ambulatório e relatados pelos avaliadores
no instrumento de coleta de dados, sendo apresentadas no quadro a seguir.
TÉCNICA PLANIMÉTRICA TÉCNICA FOTOGRÁFICA
1.Técnica que não permite a visualização da
lesão (aspecto, tecido, etc);
2.Pode ser dolorosa e incômoda para alguns
pacientes;
3.Algumas lesões com ilhas de epitelização
podem dificultar a realização do decalque e
interferir na mensuração da lesão;
4.Prováveis erros de área podem ocorrer
devido à dificuldade na contagem do papel
quadriculado, visto que as lesões em sua
maioria são irregulares;
5.Disponibilidade de plástico estéril
transparente;
6.O plástico estéril quando em contato com a
lesão, dificulta a visualização da lesão para a
marcação correta das bordas
7.Ficar atento ao tempo em que o plástico
estéril encontra-se em contato com a lesão,
pois em lesões exsudativas o plástico embassa
e molha dificultando a visualização.
1.Demanda mais tempo e trabalho para sua
realização, sendo dificultada em serviços com
grande demanda;
2.A fotografia por si só não fornece as
medidas da lesão. É necessário o manuseio de
um programa de computador que realize a
mensuração da lesão;
3.Não oferece precisão em relação à
profundidade;
4.Custo elevado em relação ao equipamento e
materiais a serem utilizados;
5.A fotografia pode ser manipulada;
6.Para um bom resultado, é necessária uma
boa câmera e um mínimo de conhecimento
sobre fotografia (distância, foco, luz ambiente,
etc);
7.É necessário um computador, onde o
programa possa ser executado e as fotos
armazenadas, limitando a sua utilização em
alguns serviços;
39
4.3.4 Principais cuidados na realização das técnicas de planimetria e fotografia
Os principais cuidados na realização das técnicas de planimetria e fotografia foram
selecionados conforme o observado durante o desenvolvimento das técnicas no ambulatório e
relatados pelos avaliadores no instrumento de coleta de dados sendo apresentadas no quadro a
seguir.
TÉCNICA PLANIMÉTRICA TÉCNICA FOTOGRÁFICA
1.Manter apenas plástico transparente estéril
em contato com a lesão;
2.Realizar a técnica sem pressionar a caneta
retroprojetora contra a ferida, evitando danos
ao paciente;
3.Bordas da lesão: em cima, por fora, por
dentro. Deve-se estabelecer o local para o
traçado.
1.Estabelecer um protocolo de uso a fim de
que os mesmos critérios sejam utilizados na
realização da técnica (padrão de fundo,
distância da lesão para a câmera,
identificação, ângulo da câmera, foco, etc);
2.Seguir os mesmos padrões estabelecidos
para a realização da técnica em todas as
fotografias a serem capturadas;
4.Para informar a posição da lesão, deve-se
realizar um método de orientação como a
graduação do relógio de ponteiros, colocando
o número doze na parte superior e o número
3.Utilizar a régua de papel paralela à lesão
para que sirva como base de tamanho relativo,
facilitando o cálculo pelo programa de
computador;
8.Maior dificuldade de ser documentado e
registrado no prontuário do paciente;
9.Quando a ferida encontra-se em uma área do
corpo que não é linear, muito comum no
tornozelo, (por exemplo: ferida circular ou que
acomete face anterior e lateral da perna), a
fotografia não retrata a área com precisão.
40
seis na parte inferior da lesão;
5.Estabelecer um protocolo de uso a fim de
que os mesmos critérios sejam utilizados para
mensuração e contagem dos quadrados por
diferentes avaliadoras;
6.Delinear corretamente as bordas da ferida;
7.Utilizar caneta retroprojetora de ponta fina,
que reproduz as bordas da lesão com maior
precisão.
4.Utilizar uma fonte de luz que não seja o
flash, visto que o flash pode proporcionar
reflexos e dificultar a visualização das bordas
da ferida;
5.A fonte de luz deve ser posicionada de
frente para a ferida e com luz branca, que não
modifica as cores da ferida. Pode ser utilizada
uma lanterna;
6.Remover o excesso de umidade da lesão
antes de realizar a fotografia, visto que a
umidade produz reflexo, dificultando a
visualização da lesão e das bordas;
7.Utilizar sempre a mesma câmera e os
mesmos parâmetros da câmera para evitar
alteração das medidas;
8.Verificar se a pele adjacente encontra-se
sem cremes, a fim de não causar reflexos;
9.Utilizar sempre um pano de fundo de cor
padrão. Pano de fundo ideal: preto; em
segundo lugar: o branco; ou o verde, que
potencializa o vermelho da ferida (o vermelho
é complementar do verde). É ideal para ver o
que há de vermelho na ferida;
10.Tirar três fotos, do geral para o específico,
uma que saia toda a área da ferida, um plano
médio e uma da ferida propriamente dita;
11.Nunca utilizar o pano azul, que produz
reflexos azulados na pele, não é o ideal; nunca
usar plásticos, porque causam reflexo;
41
12.Nunca usar o zoom;
13.Atualizar os dados da câmera, como data e
hora, para que sejam armazenados
corretamente
42
4.4 PROTOCOLOS PARA REALIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE PLANIMETRIA E
FOTOGRAFIA
Os protocolos a seguir foram construídos a partir de um levantamento bibliográfico acerca
do assunto e da observação dos procedimentos realizados durante a implementação das técnicas
de planimetria e fotografia na consulta de enfermagem.
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – EEAAC
Hospital Universitário Antonio Pedro – HUAP
Ambulatório de Reparo de Feridas
Profª. Drª. Beatriz Guitton R. B. Oliveira
PLANIMETRIA MANUAL DE FERIDAS
OBJETIVO:
Padronizar a técnica de planimetria manual de feridas, realizada por enfermeiros e acadêmicos de
enfermagem, para auxiliar nas atividades clínicas relativas ao tratamento de feridas.
CAMPO DE APLICAÇÃO:
Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade
Federal Fluminense.
43
MATERIAL:
1. Plástico estéril transparente;
2. Plástico não-estéril transparente ou papel de acetato
3. caneta retroprojetora de ponta fina;
4. caneta esferográfica;
5. papel carbono
6. folha de papel milimetrada;
7. folha de papel A4 em branco
PROCEDIMENTO:
1. Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado;
2. Reunir todo o material necessário e encaminhá-lo a mesa auxiliar;
3. Posicionar adequadamente o paciente para garantir que o decalque seja feito em toda extensão
da lesão.
4. Acomodar o paciente deitado na maca, com a lesão voltada para cima.
5. Manter a sua privacidade com o auxílio de biombos;
6. Prover boa iluminação ao local onde será realizada o procedimento para que não ocorra
dificuldade na visualização da lesão
7. Proceder o curativo conforme o protocolo da instituição;
8. Colocar o lado estéril do plástico transparente voltado para a ferida
9. Desenhar o contorno da ferida com caneta de retroprojetor de ponta fina;
44
10. Marcar orientação de acordo com os ponteiros do relógio para definir a posição da ferida (12
para cima e 6 para baixo);
11. Identificar o plástico com as iniciais do paciente, localidade da lesão e data do procedimento;
12. Repassar o desenho para um novo plástico transparente com auxílio do papel carbono e
caneta esferográfica (para evitar contaminações)
13. Descartar o papel de contato direto com a ferida;
14. Aplicar o decalque sobre a folha milimetrada e contar cada unidade de 1 cm individualmente;
15. Obter o cálculo da área em cm² através da contagem dos quadrados de 1cm
16. Anexar o desenho ao prontuário do paciente
17. Registrar realização da técnica no protocolo da pesquisa.
45
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – EEAAC
Hospital Universitário Antonio Pedro – HUAP
Ambulatório de Reparo de Feridas
Profª. Drª. Beatriz Guitton R. B. Oliveira - Data: 23/10/2013
FOTOGRAFIA DIGITAL DE FERIDAS
OBJETIVO:
Padronizar a técnica de fotografia digital de feridas, realizada por enfermeiros e acadêmicos de
enfermagem, para auxiliar nas atividades clínicas relativas ao tratamento de feridas.
CAMPO DE APLICAÇÃO:
Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade
Federal Fluminense.
MATERIAL:
1. Câmera digital;
2. Foco de luz auxiliar com lâmpada fluorescente branca;
3. Pano para padronização do fundo;
4. Régua de 30 centímetros;
46
5. Régua de 1 metro;
6. Régua de papel.
PROCEDIMENTO:
1. Reunir todo o material necessário e encaminhá-lo a mesa auxiliar;
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado;
3. Manter a sua privacidade com o auxílio de biombos;
4. Prover boa iluminação ambiente ao local do registro fotográfico.
5. Posicionar adequadamente o paciente para garantir a qualidade da imagem.
6. Acomodar o paciente deitado na maca, com a lesão voltada para cima.
7. Mover parte da roupa do paciente próxima à lesão, de modo que não apareça na fotografia.
8. Afastar quaisquer objetos que porventura possam atrapalhar o procedimento ou possam
aparecer na fotografia
9. Utilizar um pano de fundo padrão para fotografar as feridas. Este pano deve cobrir toda a área
abaixo do paciente que aparece na fotografia.
10. Utilizar uma régua de papel para identificação da lesão e como base para medidas de tamanho
relativo.
11. Escrever na régua as iniciais do nome do paciente e a data do registro fotográfico.
12. Posicionar a régua de papel abaixo da área da lesão (para a unidade de cm ficar próxima à
ferida), mantendo o mesmo posicionamento da régua nas fotos posteriores.
13. Manter a régua de papel sem dobrá-la para que posteriormente a análise da imagem não
obtenha distorções.
14. Utilizar a mesma câmera fotográfica para todas as fotos do estudo.
47
15. Utilizar as mesmas configurações na câmera para todas as fotos do estudo.
16. Verificar a distância mínima de foco da lente sendo usada, para garantir que a imagem não
saia fora de foco.
17. Manter sempre a mesma distância focal (35 mm), ou utilizar o foco automático.
18. Obter uma distância padrão entre a câmera e a lesão do paciente com auxílio de uma régua de
30 centímetros para as fotos da lesão e com régua de 1 metro para visualização do local da lesão.
19. Posicionar o foco de luz auxiliar para melhor iluminação da lesão
20. Fazer o registro fotográfico centralizando a ferida e focalizando corretamente.
21. Não utilizar o zoom fotográfico.
22. Realizar o registro fotográfico mantendo a câmera fotográfica sempre em um mesmo ângulo
(de preferência mantendo angulação de 90º com a lesão).
23. Tirar duas fotografias da lesão, uma com flash e outra sem flash, com distância entre a
câmera e o paciente de 30 centímetros.
24. Quando utilizar o flash, optar pelo flash de preenchimento para não produzir eventuais
sombras no leito ou na borda da ferida.
25. Manter o mesmo posicionamento do paciente em registros posteriores para evitar erros na
análise da fotografia.
26. Registrar realização da técnica em prontuário e no protocolo da pesquisa. Anotar o número da
foto para evitar confusão.
27. Passar a fotografia para um computador e obter as medidas de área em um programa
específico.
48
5. DISCUSSÃO E ANÁLISE
5.1 Técnica de Planimetria
A planimetria manual ainda é a técnica mais utilizada no Brasil para mensuração de
lesões comparada à técnica fotográfica. Isso se deve à maior demanda de recursos técnicos e
financeiros que os materiais fotográficos e computacionais exigem, sendo portanto, inviáveis em
muitos cenários de trabalho em saúde no país (FARIA, 2012).
Diante dos coeficientes de variação apresentados para a implementação da técnica de
planimetria, observa-se maior variabilidade para o paciente 3 e menor variabilidade para o
paciente 9.
A variação encontrada para o paciente 3 no segmento de lesões com área de 0-5 cm²,
apresentou coeficiente >30% (muito alto), indicando que houve uma grande variação entre as
áreas encontradas pelos avaliadores. Esta divergência durante a obtenção desses valores pode ser
justificada pela utilização de critérios diferentes para a mensuração da lesão ou pela própria
condição da lesão.
A Figura 1 facilita a visualização da lesão para que se possa identificar os problemas
ocorridos durante a mensuração da lesão no paciente 3 pela técnica de planimetria.
49
Figura 1 – Fotografia para observação do contorno da ferida do paciente 3.
De acordo com a Figura 1, observa-se que a lesão é irregular e de difícil delimitação das
bordas, principalmente à esquerda, apresentando uma pequena área comunicante entre a parte
esquerda e direita da ferida.
Para que se possa entender essa grande variação entre as áreas obtidas pela técnica de
planimetria, é necessária a análise criteriosa dos decalques traçados por cada avaliador e sua
interpretação.
Figura 2 – Decalques realizados pelos avaliadores para o paciente 3.
50
A Figura 2 apresenta os decalques realizados por cada avaliador durante a realização da
técnica de planimetria. Nota-se que para a mesma lesão os avaliadores obtiveram traçados
diferentes, baseando-se nos seus próprios critérios. A grande variação percentual desta lesão para
a técnica de planimetria, portanto, é evidenciada principalmente pela dificuldade na realização do
traçado da lesão.
Outros fatores que precisam ser abordados discorrem acerca das condições da lesão,
sendo estas grandes causadoras de divergências na obtenção das áreas. Isso pode ser observado
nas seguintes situações: avaliadores diferentes podem considerar uma área de epitelização como
lesão ou não, interferindo diretamente no valor da área total encontrada; o traçado da ferida
durante a realização da técnica pode ser feito em cima da borda da lesão, considerando a linha de
epitelização, ou pela parte interna da lesão, podendo aumentar a ocorrência de erros na aferição.
A menor variação encontrada pelos avaliadores durante a realização da técnica de
planimetria foi para o paciente 9, situado no segmento de lesões com área maior de 10 cm²,
apresentando coeficiente <10% (baixo), indicando que houve uma pequena variação entre as
áreas encontradas pelos avaliadores.
A Figura 3 facilita a visualização do contorno da lesão, possibilitando observar as
condições que possam ter facilitado a mensuração da lesão do paciente 9 pela técnica de
planimetria.
Figura 3 – Fotografia para observação do contorno da ferida do paciente 09.
51
De acordo com a Figura 3, observa-se que a lesão é irregular, porém de fácil delimitação
das bordas, reduzindo a possível ocorrência de erros na realização da planimetria pelos
avaliadores.
Para que se possa visualizar essa pequena variação entre as áreas obtidas pela técnica de
planimetria, é necessária a análise criteriosa dos decalques traçados por cada avaliador e sua
interpretação.
Figura 4 – Decalques realizados pelos avaliadores para o paciente 09.
A Figura 4 apresenta os decalques realizados por cada avaliador durante a realização da
técnica de planimetria. Nota-se que os avaliadores obtiveram traçados bem semelhantes para o
paciente 09. A pequena variação percentual desta lesão para a técnica de planimetria, portanto, é
evidenciada principalmente pela maior facilidade do traçado da lesão.
52
5.2 Técnica de Fotografia
De acordo com o estudo realizado por Faria e Peres (2009), os Estados Unidos e Reino
Unido apresentam a maioria dos trabalhos científicos que relatam experiências de enfermeiras
que realizam a fotografia de feridas em enfermagem. Esses países possuem maior
desenvolvimento econômico e tecnológico, facilitando assim o acesso à esses recursos
tecnológicos utilizados na técnica fotográfica.
Diante dos coeficientes de variação apresentados para a implementação da técnica de
fotografia, observa-se maior variabilidade para o paciente 3 e menor variabilidade para o paciente
10.
A variação encontrada para o paciente 3 no segmento de lesões com área de 0-5 cm²,
apresentou coeficiente 20-30% (alto), indicando que houve uma grande variação entre as áreas
encontradas pelos avaliadores. Esta divergência durante a obtenção desses valores pode ser
justificada pela utilização de critérios diferentes para a mensuração da lesão ou pela própria
condição da lesão.
A Figura 5 mostra a imagem da lesão do paciente 3 obtida por cada avaliador através da
técnica fotográfica onde é possível a identificação de alguns problemas ocorridos durante a
mensuração da lesão.
53
Figura 5 – Fotografias realizadas pelos avaliadores para o paciente 3.
De acordo com a Figura 5, observa-se a existência de algumas diferenças na realização
da técnica fotográfica por cada avaliador que podem influenciar diretamente na área final. Estas
diferenças observadas são: na angulação da câmera em relação à lesão, que quando diferente de
90º, ocasiona distorção da imagem obtida pela câmera provocando uma consequente diminuição
da área da lesão; na dobra da régua de papel, que interfere na análise do tamanho da imagem
durante a utilização do software; na posição do pé do paciente, que quando mal posicionado,
acarreta na dificuldade de manter a perpendicularidade entre a câmera e a lesão; na utilização da
régua para distanciamento, que deve ser padrão entre os avaliadores, estabelecendo-se o ponto de
apoio para esse distanciamento.
Assim como foi discutido para a outra técnica, as condições da lesão também compõem
um fator causador de divergências na obtenção das áreas. Isso é observado no seguinte exemplo:
a realização do traçado durante a utilização do software na mensuração pela técnica de fotografia
54
é um grande fator que interfere na diferença de área obtida entre os avaliadores. Outro fator
importante que influencia na obtenção da área e pode-se perceber na Figura 5 é a localização da
lesão em locais curvos, podendo prejudicar o cálculo durante a utilização do software, visto que
ele não oferece precisão no cálculo de áreas em 3D.
A menor variação encontrada pelos avaliadores durante a realização da técnica de
planimetria foi para o paciente 10, situado no segmento de lesões com área maior de 10 cm²,
apresentando coeficiente <10% (baixo), indicando que houve uma pequena variação entre as
áreas encontradas pelos avaliadores.
A Figura 6 abaixo mostra a imagem da lesão do paciente 10 obtida por cada avaliador
através da técnica fotográfica.
Figura 6 – Fotografias realizadas pelos avaliadores para o paciente 10.
De acordo com a Figura 6, observa-se que a lesão é irregular, porém de fácil
visualização das bordas, facilitando o traçado na imagem pelo software e reduzindo a possível
ocorrência de erros na realização da planimetria pelos avaliadores.
55
5.3 Comparação entre as técnicas de planimetria e fotografia
Paciente CV Planimetria CV Fotografia
1 6% 9%
2 14% 13%
3 41% 24%
4 17% 11%
5 24% 8%
6 4% 8%
7 8% 15%
8 9% 18%
9 4% 12%
10 14% 6%
Médias CV 14,1% 12,4%
Quadro 7 – coeficiente de variação dos valores encontrados pelos avaliadores
De acordo com o quadro acima, as médias dos coeficientes de variação encontrados para
a planimetria e fotografia são 14,1% e 12,4% respectivamente, ou seja, os valores foram mais
heterogêneos na obtenção de área na técnica planimétrica. Com isso, pode-se afirmar que a
técnica fotográfica apresentou 1,7% mais precisão do que a técnica planimétrica no
desenvolvimento pelos 4 avaliadores envolvidos. É necessário destacar que houve maior precisão
para a técnica fotográfica neste estudo, mas não necessariamente a fotografia será mais precisa
em estudos posteriores seguindo os mesmos critérios de realização de ambas as técnicas.
Atualmente muitos estudos têm apontado para a adoção dos métodos digitais com o
intuito de obter resultados mais precisos durante o acompanhamento de lesões. Estudos
realizados durante a Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior
(2009), recomendam a adoção do método planimétrico digital a partir do traçado no acetato,
56
sendo aceito um desvio de resultados em função da área da úlcera de 11% quando < 10 cm² e 8%
em úlceras > 10 cm².
Diante das questões discutidas, destaca-se a necessidade de um treinamento para as
equipes responsáveis pelo acompanhamento das feridas, a fim de que as técnicas sejam realizadas
sempre obedecendo ao mesmo protocolo, podendo resultar na possível redução de erros entre os
diferentes avaliadores.
5.4 Vantagens, desvantagens e principais cuidados das técnicas
No que diz respeito às vantagens encontradas na realização da técnica planimétrica,
pôde-se observar que a técnica demanda pouco tempo para sua realização e é de fácil
implementação, pois ela constitui-se basicamente em duas etapas, sendo elas a realização do
decalque da ferida e a mensuração de sua área através da contagem de quadrados, permitindo
arquivamento do decalque e do valor da área da lesão no prontuário do paciente, quando trata-se
de um prontuário de papel.
A técnica permite avaliar a evolução cicatricial das lesões, pois a partir do decalque e da
obtenção da área da lesão, o profissional consegue verificar se há um progresso ou retrocesso
cicatricial durante o tratamento observando se a área obtida pelo decalque diminui ou não. Tendo
em vista que para o desenvolvimento da técnica é utilizado material de baixo custo e em pouca
quantidade, esta pode ser largamente desenvolvida em hospitais para o acompanhamento do
processo cicatricial de pacientes.
A planimetria fornece uma medida bastante aproximada da área da lesão em sua
maioria, concedendo ao profissional um dado importante para registro no prontuário do paciente
e facilitando, portanto, a adoção de novos planos terapêuticos.
O profissional que desenvolve a técnica em seu campo prático obtém o formato preciso
da lesão, sendo essa uma vantagem também descrita nos estudos de Oliveira, Castro e Andrade
(2005).
57
Quanto às desvantagens, pôde-se observar que a técnica não permite a visualização da
lesão no que se refere ao aspecto, tipo de tecido presente e fase de cicatrização, etc. Fornece
apenas o seu formato e área.
A realização da mesma pode ser dificultada na presença de ilhas de epitelização, pois há
um aumento na ocorrência de possíveis erros na mensuração da área devido à consideração ou
não deste como tecido sadio e contagem de áreas irregulares.
Prováveis erros de área podem ocorrer devido à dificuldade na contagem do papel
quadriculado, visto que as lesões em sua maioria são irregulares, cabendo ao avaliador juntar
frações de 1cm² para compor quadrados inteiros de 1 cm².
Deve-se sempre realizar a técnica com um plástico estéril para prevenir a contaminação
da ferida, conforme descrito por Medeiros (2001). Um problema também relevante é a
disponibilidade de plástico estéril transparente, fato que elimina a possibilidade de se realizar
com qualquer plástico. Para esse estudo, os plásticos utilizados foram os plásticos do kit de
pinças, pois ele oferece o tamanho ideal para a realização do decalque. Muitos profissionais
realizam o decalque com o plástico estéril da gaze, porém ela não é recomendada devido ao seu
tamanho e dobras que interferem no traçado e consequentemente, na obtenção da área da lesão.
O plástico estéril quando em contato com a lesão, dificulta a visualização da lesão para a
marcação correta das bordas devido ao reflexo produzido pelo plástico e pelo tempo de exposição
à ferida. Deve-se realizar o decalque no menor tempo possível, pois o plástico estéril embaça e
molha em contato com lesões exsudativas, dificultando assim a visualização e marcação do
traçado. Também deve-se ter cautela ao encostar o plástico na lesão para não provocar dor ao
paciente.
No que diz respeito às vantagens encontradas na realização da técnica fotográfica,
pôde-se observar que a técnica permite a visualização do aspecto da lesão, tipo de tecido e fase de
cicatrização, como descrevem os estudos realizados por Faria (2012) e Oliveira, Castro e
Andrade (2005). Permite ainda o acompanhamento e a adoção de uma terapêutica adequada no
tratamento de lesões, como afirmado por (FARIA, 2012; MEDEIROS, 2001)
58
A técnica reduz a probabilidade de erros nos casos em que é difícil delimitar a ferida,
como por exemplo, quando a lesão possui muitas ilhas de epitelização, pois permite a
visualização melhor da lesão no momento do cálculo pelo software.
Quando esse método é utilizado com o auxílio de programas para mensuração de
imagens ou outros sistemas computadorizados, a área da ferida pode ser obtida com mais
precisão pelo avaliador. (OIEN, 2002).
Esta técnica possibilita o armazenamento da foto no computador, favorecendo
auditorias, revisões clínicas, teleassistência e o telemonitoramento, como descrito por Miot e
Mendaçolli (2009). Possibilita também o cálculo da quantidade de cada tipo de tecido encontrado
no leito da lesão através de programas específicos.
Quanto às desvantagens, pôde-se observar que a técnica completa (realização da
fotografia e cálculo da área através de Softwares) demanda mais tempo e trabalho para sua
realização, sendo inviável em serviços com grande demanda contradizendo ao exposto por Miot e
Mendaçolli (2009), onde é citado que a fotografia apresenta como vantagem a velocidade de
mensuração, sendo viável em lugares com uma grande demanda de pacientes. Atualmente,
existem softwares desenvolvidos para celulares que são capazes de fornecer rapidamente as
medidas da lesão a partir da fotografia obtida pelo próprio celular, como o aplicativo Mowa ®,
porém ele é pago e só funciona em smartphones e tablets.
A técnica não oferece precisão em relação à profundidade, como confirmam os estudos
realizados por Oliveira, Castro e Andrade (2005) e Medeiros (2001), também não apresentando
precisão em superfícies curvas, como por exemplo, as lesões circulares que se encontram como
critério de exclusão deste estudo (MEDEIROS, 2001).
Sua realização possui um custo elevado em relação à planimetria devido aos materiais e
equipamentos a serem utilizados, desvantagem também apontada por Oliveira, Castro e Andrade
(2005) e Romanelli e Dinni (2011).
Além disso, a fotografia é uma técnica que pode ser facilmente manipulada pelo
examinador, o que já não ocorre em relação à planimetria. (OLIVEIRA, CASTRO e ANDRADE,
2005; MIOT e MENDAÇOLLI, 2009)
59
Para obtenção de um bom resultado, é necessária uma boa câmera e um mínimo de
conhecimento sobre fotografia (distância, foco, luz ambiente, etc), conforme cita Faria e Peres
(2009). Também é necessário um computador, onde o programa possa ser executado e as fotos
armazenadas, limitando a sua utilização em alguns serviços. A fotografia apresenta maior
dificuldade de ser documentada e registrado no prontuário do paciente, pois quando trata-se de
um prontuário de papel, a fotografia precisa ser revelada para ser anexada.
60
6. CONCLUSÃO
A planimetria e a fotografia são ferramentas utilizadas no acompanhamento do processo
cicatricial de lesões, sendo de fundamental importância para o enfermeiro na adoção de uma
terapêutica adequada.
O objetivo deste estudo foi analisar a utilização dos métodos de planimetria manual e
fotografia como instrumentos para acompanhamento da área de lesões e elaborar um protocolo
definindo as etapas para a realização dessas técnicas também está inserida nos objetivos deste
estudo, visto que este é um instrumento essencial para a redução de erros durante o procedimento.
A maior variabilidade entre as áreas medidas pelos avaliadores na técnica planimétrica
foi observada em lesões de difícil delimitação com presença de tecido de epitelização e
estreitamento entre o lado direito e o lado esquerdo da lesão. Na presença de epitelização, alguns
avaliadores mensuraram a área epitelizada e outros não mensuraram considerando que a área já
havia cicatrizado.
A maior variabilidade entre as áreas medidas pelos avaliadores na técnica fotografica foi
observada em lesões situadas em localidades difíceis de fotografar, como na região dorso-lateral
do pé, que impede o posicionamento adequado do paciente
Em relação à análise dos dados da pesquisa, a técnica de fotografia mostrou-se 1,7%
mais precisa do que a técnica planimétrica. Essa diferença percentual não foi significativa para a
determinação da ferramenta mais adequada no acompanhamento de feridas.
Além disso, constatou-se que a técnica de planimetria é de baixo custo, fácil realização e
sua utilização não depende de computador, podendo ser desenvolvida rapidamente em qualquer
serviço. Já a fotografia não oferece essas mesmas vantagens, porém é a mais indicada em estudos
clínicos e pesquisas, devido ao fornecimento da imagem que favorece a avaliação e a mensuração
mais precisa da lesão. A adoção de um período maior de treinamento dos avaliadores reduz ao
máximo a ocorrência de erros durante a mensuração de lesões.
61
Considerando a importância das técnicas de planimetria e fotografia no
acompanhamento de lesões, espera-se o desenvolvimento de novas pesquisas na área de avaliação
e mensuração de feridas, possibilitando o aperfeiçoamento dos profissionais durante o
desenvolvimento das técnicas.
Portanto, tendo-se evidenciado neste estudo que a diferença de precisão entre as técnicas
foi pequena, conclui-se que a determinação da técnica mais adequada no acompanhamento e
mensuração de lesões deverá levar em consideração as condições da lesão, a disponibilidade de
materiais e computadores, além da finalidade de sua utilização.
62
OBRAS CITADAS
CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR (CONUEI), 2009 Documento de consenso de CONUEI. Madrid. Madrid:
Edikamed, 111p.
DEALEY, Carol. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. 3ª. ed. São Paulo: Atheneu,
2008
DURMAZ, Can Engin; OZKAN Aydin; SENEL, Bugra; UYAR, Hasan Alper. Comparison of
effects of unfractionated heparin and low molecular weight heparin on skin wound healing
of rats. Acta Cirurgica Brasileira, São Paulo: v.27, n. 9, 2012. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/acb/v27n9/v27n9a09.pdf>. Acesso em 03 mar 2014.
BAJAY, H.M; ARAUJO, I.E.M. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação
de feridas. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo: v. 19, n. 3, 2006. Disponível em
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FARIA, N.G.F. Fotografia digital de feridas: desenvolvimento e avaliação de curso online para
enfermeiros. São Paulo, 2010. 142 f. Tese (Mestrado em Fundamentos e Administração de
Práticas do Gerenciamento em Enfermagem) - Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. Disponível
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FERREIRA A.S; BARBIERI C.H; MAZZER N; CAMPOS AD; MENDONÇA A.C.
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GEOVANINI, Telma; JÚNIOR, Alfeu Gomes de Oliveira. Manual de Curativos. 2ª ed. São
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63
GOMES, F.V.L.; COSTA, M.R.; MARIANO, L.A.A.; Manual de Curativos. Agosto. 2005
JUNIOR, A.P.S; SANTOS, A.C.F. Arte e Turismo: A Fotografia como ferramenta de trabalho
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PEREIRA, I.L; SOUZA L.C; SANTANA, L.A; GUADAGNIN, R.V; NEVES, R.S. A posição
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SMELTZER, S. C.; BARE B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem médico
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TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed.
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. Apresentação de Trabalhos Monográficos de
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SUSSMAN, C; BATES-JENSEN, B.M. Wound Measurements and Prediction of Healing. In:
____. Wound care: A Collaborative Practice Manual for Physical Therapists and Nurses. 3 ed.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA. EST 220 – Estatística Experimental. Viçosa:
2010.
66
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
AMBULATÓRIO DE REPARO DE FERIDAS
PROFª DRª: BEATRIZ GUITTON
PROJETO: USO DE BIOMATERIAIS NO REPARO TECIDUAL DE LESÕES
TISSULARES
APÊNDICE I - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE TÉCNICAS
IDENTIFICAÇÃO
Avaliador(a):
Data: __/__/____
Nome do paciente:
Sexo: ( ) F ( ) M
PARTE I) PLANIMETRIA
Área aproximada da lesão:
Vantagens:
Desvantagens:
Principais cuidados:
67
PARTE II) FOTOGRAFIA
Nome do arquivo da foto:
Resultados obtidos através do Software Imagej 1.47v
Área Mean Min. Máx.
Vantagens:
Desvantagens:
Principais cuidados:
Qual foi diferença de área encontrada entre as técnicas de planimetria e fotografia?
68
APÊNDICE II - CÁLCULO DE ÁREA NO SOFTWARE IMAGEJ 1.47 V
1. Abrir o software ImageJ 1.47 v
2. Ir em File → Open → selecionar imagem em seu diretório → Abrir
69
3. Escolher a 5ª ferramenta chamada Straight
4. Traçar uma reta de 1 cm em cima da régua de referência da foto
70
5. Abrir Analyze → Set scale → alterar o Know distance para 1 e o Unit of length para cm →
Dar OK
71
6. Escolher a 3ª ferramenta chamada Polygon selections
72
7. Com esta ferramenta, traçar o contorno da lesão
8. Abrir Analyze → Measure
73
9. Results: Anotar a tabela obtida no instrumento de coleta de dados
74
APÊNDICE III- DESVIO-PADRÃO DOS VALORES OBTIDOS
Paciente Planimetria Fotografia
2 0,07 0,11
9 0,19 0,16
4 0,24 0,57
7 0,37 0,23
8 0,82 1,53
3 0,85 2,64
10 0,99 0,79
6 1,08 0,30
1 1,32 2,61
5 4,06 1,61
75
ANEXO I – PARECER DE AUTORIZAÇÃO DO CEP/HUAP
76
ANEXO II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: “Uso de biomateriais no reparo tecidual de lesões tissulares”
Pesquisador responsável: Profª. Drª. Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira
Instituição a que pertence o pesquisador responsável: Universidade Federal Fluminense
Telefones para contato: Acadêmica de Enfermagem Ana Paula Cardoso Tavares (21) 9766-58669
ou (21) 9814-38361 / Profª Beatriz Guitton (21) 9920-59595.
Nome do voluntário:_ _________________________________________________________
Idade: _______ anos. RG: ________________________ CPF: ____________________
Responsável legal: ____________________________________________________________
RG: ________________________ CPF: ____________________
O (A) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa: “Uso de
biomateriais no reparo tecidual de lesões tissulares”, de responsabilidade da pesquisadora
Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira.
O objetivo da pesquisa é “analisar a utilização dos métodos de planimetria e fotografia
como instrumentos facilitadores no acompanhamento do processo de cicatrização de lesões”.
Os procedimentos de pesquisa, como registrar os dados do paciente, realizar medidas
das feridas, fotografar as feridas, fazer decalques das feridas, fazem parte da rotina do tratamento
de feridas implementada na Consulta de Enfermagem realizada pela professora pesquisadora no
Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antônio Pedro. As técnicas para a
avaliação e mensuração de feridas serão utilizadas por quatro avaliadores treinados segundo os
protocolos da pesquisa. As técnicas a serem desenvolvidas serão a planimetria e a fotografia,
sendo estas realizadas durante o período de uma consulta.
Sua participação neste estudo é completamente voluntária,e não existe qualquer auxílio
financeiro para participação na pesquisa.
Eu
RG nº ______________________, li e entendi todas as informações sobre este estudo e todas as minhas
perguntas e/ou dúvidas foram respondidas a contento. Portanto, consinto voluntariamente participar desta
pesquisa.
Niterói, _____ de ____________ de _________ ______________________________
Participante
______________________________ ______________________________
Responsável por obter o consentimento Testemunha