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Kit inicial: Prevenindo Úlceras de Pressão

Como fazer

Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a campanha “5 Milhões de vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “ Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhoras práticas nas áreas de relevância para as organizações participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign. Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados.. Cópias destes materias são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI.. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstãncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement.

Como citar este material (versão original em inglês) 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Pressure Ulcers How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.

5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo de Úlcera de Pressão

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Patrocinadores da Campanha

A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso

apoio dos planos de saúde “America’s Blue Cross” e “Blue Shield” . O IHI também

agradece aos seguintes patrocinadores: “Cardinal Health Foundation”, “Blue Shield of

California Foundation”, “Rx Foundation”, “Aetna Foundation”, “Baxter International,

Inc.”, “The Colorado Trust”, e “Abbott Fund”.

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign”

patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation,

Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of

California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc.,

Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund.

Colaboradores Este guia baseou-se no trabalho de organizações de ponta,tais como : National

Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), Ascension Health, Advancing Excellence in

The Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria nos cuidados ao paciente . Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.


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America's Nursing Homes, the New Jersey Hospital Association (NJHA), OSF St.

Francis Medical Center, e Owensboro Medical Health System.

Meta: Prevenir úlceras de pressão adquiridas no hospital através da implementação dos seis

componentes de cuidado recomendados neste guia.

O que é úlcera de pressão?

Úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacente,

geralmente sob uma proeminência óssea, como resultado de pressão associada à

laceração e/ou atrito. As úlceras de pressão são geralmente mais graves do

aparentam, pois músculos e tecidos subcutâneos são mais suscetíveis às lesões

induzidas por pressão do que a pele. A classificação das úlceras de pressão é utilizada,

portanto, para nortear a descrição clínica da profundida de lesão tecidual observada.

Black J, Baharestani MM, Cuddigan J, et al. National Pressure Ulcer Advisory Panel’s updated

pressure ulcer staging system. Adv Skin Wound Care. 2007;20(5):270-274.

A importância da prevenção das Úlceras de Pressão Adquiridas no Hospital

Apesar de úlceras de pressão serem evitáveis na maioria dos casos, sua prevelência

vem aumentando nos serviços de saúde. A incidência varia consideravelmente

conforme o perfil clínicos dos pacientes: – 0.4% a 38% curta permanência; 2.2% a

23.9% longa permanência e 0% a 17% home care. Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA. 2003;289(2):223-226.

Estima-se que a prevalência (proporção de indivíduos com determinada

característica em um ponto no tempo) e incidência (taxa de ocorrência de casos

novos em determinado período no tempo) das úlceras de pressão em pacientes de

curta e longa permanência sejam de, 15% e 7% respectivamente. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society. Prevalence and Incidence: A Toolkit for

Clinicians. Glenview, IL: WOCN; 2004.


4

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Editors. Pressure

Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implication for the Future. Reston, VA: NPUAP;

2001.

Estima-se que anualmente 2.5 milhões de pacientes recebam tratamento para

úlceras de pressão nos hospitais dos Estados Unidos .

Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA. 2003;289(2):223–226.

Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. I. 2006;296:974-

984.

Úlceras de pressão causam prejuízos consideráveis aos pacientes, pois dificultam a

recuperação funcional, e frequentemente causam dor e predispõem ao

desenvolvimento de infecções graves. Também foram associadas ao aumento no

tempo de permanência, incidência de sepse e taxa de mortalidade. Estima-se que

aproximadamente 60000 pacientes evoluam a óbito nos hospitais norte americanos

em decorrência de complicações associadas a úlceras de pressão. O custo de

tratamento de uma úlcera de pressão com comprometimento de todas as camadas

da epiderme e tecidos subjacentes é de US$ 70000; sendo o custo total por ano

estimado em US$ 11 bilhões. Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F. Pressure ulcers: More lethal than we thought? Advances in

Skin & Wound Care. 2005.18(7):367-372.

Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA.

2006;296:974-984.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA identifica em seu

documento, Pessoas saudáveis 2010: Entendendo e Melhorando a Saúde, a

redução da incidência das úlceras de pressão como sendo um objetivo comum a

todos os profissionais de saúde..

. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: Understanding and

Improving Health, 2nd ed. Washington DC: US Government Printing Office; November 2000.


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Seis Elementos Essenciais para a Prevenção de Úlceras de Pressão

A maioria das úlceras de pressão é evitável. Brandeis GH, Berlowitz DR, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts.

Advances in Skin and Wound Care. 2001;14(5):244-248.

A prevenção de úlceras de pressão se resume a dois passos principais: primeiro,

identificação dos pacientes de risco e segundo, implementação de estratégias de

prevenção para aqueles identificados como sendo de risco.

1. Realização de “avaliação de Úlcera de Pressão” na admissão de todos os pacientes Esta avaliação deve incluir não apenas uma identificação do risco para o

desenvolvimento de úlcera de pressão, mas também uma avaliação de pele para

detectar lesões pré existentes.

Estas duas avaliações constituem um único passo: avaliação inicial da úlcera de

Pressão

Muitos pacientes apresentam risco de desenvolver úlceras de pressão. Os fatores

chave que contribuem para o seu desenvolvimento são: idade, imobilidade,

incontinência, nutrição inadequada, deficit sensorial, pressão associada a dispositivos,

co-morbidades múltiplas, alterações circulatórias e desidratação.

Baharestani MM, Ratliff C, and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in

neonates & children: An NPUAP White Paper. Adv Skin Wound Care.2007;20(4):208-220.


6

O guideline de prevenção de úlceras de pressão da AHCPR (agência predecessora à

AHRQ) recomenda a realização na admissão do paciente, de uma avaliação inicial

de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão com posteriores reavaliações

periódicas baseadas na condição do paciente. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3.

AHCPR Publication No. 92-0047. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research;

May 1992.

A utilização de ferramenta validada para a avaliação de risco é essencial para a correta

identificação dos pacientes e pronta implementação de medidas de prevenção. A

avaliação de risco deve considerar vários componentes como: mobilidade,

incontinência, deficit sensorial e estado nutricional (incluindo desidratação). A escala de

Braden é a ferramenta mais utilizada nos Estados Unidos, entretanto,existem outras

que podem auxiliar nesta avaliação,como as escalas Norton, Gosnell, Knoll e Waterlow.

Em pacientes pediátricos deve ser aplicada ferramenta apropriada para a idade. Ayello EA, Braden B. How and why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin &

Wound Care. 2002;15(3):125-131.

Baharestani MM, Ratliff C, and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in


>> Quais processos podem ser postos em prática para assegurar a “avaliação de úlcera de pressão” na admissão de todos os pacientes? Os hospitais podem testar as seguintes mudanças para assegurar a realização da

avaliação e identificação de pacientes em risco para desenvolvimento de úlceras de

pressão.

• Implementação de melhorias nos processos para assegurar que a avaliação de

risco seja conduzida para todos os paciente, em até 4 horas após a

internação.


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• Inclusão de sinalização visual na ficha de internação para ressaltar a

necessidade de completar a avaliação de risco, incluindo também avaliação da

pele.

• Padronização da ferramenta a ser utlizada para a avaliação de risco (por

exemplo, Escala Braden); as instituições podem adaptar a ferramenta de modo

a facilitar seu preenchimento, usando itens de verificação.

• Utilização de métodos para identificação visual pelo staff daqueles pacientes de

de risco. Por exemplo, considerar a utilização de adesivos no prontuário ou na

porta do quarto , assim , todos que entrarem reconhecerão aquele como sendo

um paciente de risco. Esta ação permite que qualquer membro do staff

rapidamente reconheça aqueles pacientes de risco enquanto estão em seus

leitos ou em qualquer outro setor do hospital, possibilitando assim a pronta

implementação de estratégias de prevenção., .

• Estímulo ao compartilhamento do orgulho com os progressos alcançados.

Divulgar dados referentes ao “ Número de dias desde a última úlcera de

pressão”..

2. Reavaliação Diária de Risco para Todos os Pacientes Em virtude de sua complexidade e dinâmica pacientes hospitalizados requerem

reavaliações diárias do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Por exemplo,

alterações da mobilidade, incontinência ou estado nutricional podem determinar

mudanças no risco. A avaliação diária permite aos profissionais de saúde adequar as

estratégias de prevenção às necessidades dos pacientes; bem como o

acompanhamento da evolução do grau de risco através das repetidas avaliações,

permitindo assim a individualizaçõ e especificidade dos cuidados. Por exemplo: após

vários dias de internação, a ingesta alimentar do paciente provavelmente diminui em

decorrência de sua condição clínica ou preferências alimentares. Uma reavaliação

diária permitiria a rápida identificação desta necessidade nutricional, possibilitanto

assim o acompanhamento precoce por profissional especializado... Ayello EA, Braden B. How and why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin &

Wound Care. 2002;15(3):125-131.


8

Bergstrom N, Braden BJ, Boynton P, Brunch S. Using a research-based assessment scale in

clinical practice. Nursing Clin North Am. 1995;3:539-551.

>> Quais processos podem ser postos em prática para assegurar a reavaliação diária do risco?

• Adaptação dos instrumentos de documentação de modo a garantir a reavaliação

diária, registro dos achados e do inicío das estratégias de prevenção conforme

necessário. Por exemplo: inclusão destas informações nas evoluções diárias.

• Educação de todos os níveis do staff sobre potenciais fatores de risco para o

desenvolvimento de úlcera de pressão e também sobre o processo para a

implementação de estratégias de prevenção.

• Utilização de ferramentas validadas para avaliação de risco, permitindo a fácil

identificação por parte do staff do grau de risco e possíveis estratégias de

prevenção.


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Implemente os passos 3-6 para todos os pacientes identificados (no passo 1 e 2) como apresentando risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão.

3. Inspecioção Diária da Pele A integridade da pele de pacientes hospitalizados pode deteriorar em questão de

horas. Uma vez que os fatores de risco mudam rapidamente em pacientes gravemente

enfermos, a inspeção diária da pele é crucial. Pacientes identificados como sendo de

risco requerem inspeção diária de toda a superfície corporal, da “cabeça aos pés”.

Atenção especial deve ser dada às áreas de alto risco para o desenvolvimento de

úlceras de pressão, como o sacro, costas, nádegas, calcanhares, cotovelo e áreas

sujeitas à pressão relacionada a dispositivos. O staff deve incorporar esta inspeção em

sua rotina, sempre que avaliar o paciente. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Editors. Pressure

Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implication for the Future. Reston, VA: NPUAP;

2001). Baharestani MM, Ratliff C, and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in


>> Quais processos podem ser postos em prática para assegurar inspeção diária da pele?

• Adaptação dos instrumentos de documentação de modo a garantir a reavaliação

diária, registro dos achados e do inicío das estratégias de prevenção conforme

necessário. Por exemplo: inclusão destas informações nas evoluções diárias.

1. Educação de todos os níveis do staff para a inspeção da pele sempre que

estiverem auxiliando pacientes, como exemplo, quando os estão ajudando a

sentar em uma cadeira, a mover-se de uma área para outra, durante o banho,

ou durante o reposicionamento de dispositivos como cateteres e máscaras de

oxigênio, etc.... Diante da identificação de qualquer alteração na integridade da

pele, notificar o staff para que as intervenções apropriadas sejam postas em

prática.


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4. Controle da Umidade: Manter o Paciente Seco e a Pele Hidratada

Pele úmida acarreta no desenvolvimento de erupções, é mais frágil e se rompe mais

facilmente. A pele deve ser limpa rotineiramente e após as evacuações. O processo de

limpeza deve incluir o uso cuidadoso de um agente de limpeza suave que minimize a

irritação e secura da pele. A utilização de agentes hiratantes para o tratamento do

ressecamento da pele, tem-se mostrado especialmente efetiva na prevenção de

úlceras de pressão. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3.


May 1992.

Devem-se tomar cuidados para minimizar a exposição da pele à umidade em

decorrência de incontinência, transpiração ou secreções provenientes de feridas.

Sempre que estes focos de umidade não puderem ser controlados, utilize acolchoados

feitos de materiais absorventes que propiciem superfície de secagem rápida para a

pele. Utilize também agentes tópicos que atuem como barreiras contra umidade, e

hiratem a pele. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA.

2006;296:974-984.

Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at

Ascension Health. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006;32:488-496.

Ayello EA, Braden B. Why is pressure ulcer risk assessment so important? Nursing.

2001;31(11):74-80.

>> Quais mudanças podem ser feitas para assegurar o efetivo controle da umidade?

• Procure oportunidades para implantação de um processo que contemple

atividades periódicas, como reposicionamento, avaliação do grau de umidade da

pele, aplicação de agentes de barreiras, banho, e ainda oferecimento de líquidos


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por via oral (água). Reunindo todas estas atividades em um único protocolo para

prevenção à úlcera de pressão, o staff pode completar múltiplas tarefas a cada

duas horas,enquanto esiver no quarto do paciente, documentando-as todas de

uma vez.

• Disponibilizar a beira do leito de pacientes de risco por incontinência,todos os

materiais e insumos que o staff necessita para limpar e secar o paciente

prontamente após cada episódio de incontinência.

• Fornecer compressas ou outros que absorvam a umidade da pele e limite o uso

de fraldas descartáveis ou roupas de contenção , se possível.

• Fornecer lenços pré umidecidos, e descartáveis para aulixiar a limpeza,

hidratação e desodorização, além de fornecer proteção contra dermatites

perineiais por incontinência.


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5. Otimizar Nutrição e Hidratação

A avaliação do estado nutricional e de hidratação deve ser incluída na análise do risco

do paciente desenvolver úlcera de pressão.. Desnutrição e desidratação podem

acarretar em perda de peso e massa muscular, tornando as proeminências ósseas

mais salientes e dificultando a mobilidade do paciente.Geralmente desnutrição e

alteração no equilíbrio hídrico levam à formação de edema e redução do fluxo

sanguíneo para a pele, resultando em isquemia, contribuindo assim para a ulceração

do tecido.


2006;296:974-984.



Pacientes desnutridos apresentam duas vezes mais probabilidade de desenvolver

lesões de pele. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman R. Hospital acquired pressure ulcers and risk of

death. Journal of the American Geriatric Society. 1996;44:1435-1440.

A adequada ingestão hídrica, protéica e calórica é um fator importante para a

manutenção do estado nutricional. Suplementos alimentares ou suporte nutricional

podem ser necessários em casos de ingestão alimentar insuficiente. Pacientes que

apresentam necessidades nutricionais significativas devem ser avaliados por um

nutrólogo para a elaboração de plano terapêutico nutricional adequado.

>> Quais mudanças podem ser feitas para otimizar a nutrição e hidratação?

• Auxiliar os pacientes durante as refeições, lanches e ingesta líquida. Deve-se

tentar ao máximo adequar as prefrências alimentares do paciente, sempre que

compatíveis com as determinações médicas.

• Registrar a ingesta calórica e notificar o nutricionista ou médico sempre que o

paciente não apresentar uma ingestão adequada.


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• Oferecer água a todos os pacientes em programa de mudança de decúbito. O

processo pode incluir os seguintes passos: Perguntar sobre a necessidade de

utilização do toalete, avaliar necessidade de limpeza, trocar superfícies

molhadas, e oferecer água.

• 6. Minimizar Pressão

A redistribuição da pressão, especialmente sobre proeminências ósseas é primordial.

Pacientes com mobilidade limitada estão especialmente em risco de desenvolvimento

de úlceras de pressão. Todo e qualquer esforço deve ser feito para redistribuir a

pressão sobre a pele, seja reposicionando o paciente ou utilizando superfícies que

redistribuem a pressão.. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3.


May 1992. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA.

2006;296:974-984.



Dois componentes chave comprovoram ser especialmente efetivos para minimizar a

pressão:

Mudança de decúbito/Reposicionamento do paciente a cada duas horas. O objetivo do reposicionamento é redistribuir a pressão, mantendo assim a circulação sanguínea

nas áreas do corpo em risco de desenvolvimento de úlcera de pressão. A literatura não sugere a

freqüência com que a mudança de decúbito deve ocorrer a fim de prevenir a isquemia tecidual,

mas duas horas em uma só posição é o tempo máximo recomendado para pacientes com

capacidade circulatória normal. O reposicionamento dos pacientes a cada duas horas é a base da

maioria dos protocolos de prevenção. Mudar o decúbito ou ou reposicionar o paciente de risco


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alivia ou altera temporariamente a pressão sobre áreas suscetíveis, diminuindo o risco de

desenvolvimento de úlceras.

Travesseiros e cobertores são materiais simples, facilmente provisionáveis e que

podem ser utilizados para auxiliar a redistribuição da pressão. Quando utilizados com

sabedoria, moldam-se ao corpo, ampliando assim a superfície que suporta o peso.

Utilze travesseiros sob as panturrilhas para elevar os calcanhares, afastando-os da

superfície da cama. Coloque coxins entre as pernas/tornozelos para manter o

alinhamento/afastamento e prevenir pressão sobre proeminências ósseas. (NPUAP

clinical guidelines, 1992). Geralmente, a pele dos pacientes de risco para o

desenvolvimento de úlceras de pressão rompe-se facilmente durante o procedimento

de reposicionamento. Os profissionais de saúde devem tomar cuidados enquanto

viram o paciente para assim proteger a pele. Devem considerar também a utilização de

dispositivos que permitam elevar ao invés de arrastar aqueles indivíduos incapazes de

auxiliar durante os procedimentos de mudança de posição ou transferências.

Utilizar superfícies para redistribuição da pressão. Superfícies de apoio especializadas (como colchões, camas e almofadas) redistribuem

a pressão que o peso do corpo exerce sobre a pele e tecidos subcutâneos. Se a

mobilidade está comprometida e não há redistribução da pressão, esta última pode

implicar no comprometimento circulatório e consequente formação de úlcera. Muitos

estudos têm avaliado os benefícios das superfícies de redistribuição de pressão na

prevenção das úlceras de pressão.

Superfícies de redistribuição de pressão podem ser classificadas em ativas ou reativas,

dependentes de fonte de energia externa para operar ou não. As superfícies reativas

podem ou não necessitar de fontes externas de energia, e caracterizam-se pela

propriedade de redistribuir a carga somente em resposta a estímulos.Superfícies ativas

são sempre dependentes de fontes externas e caracterizam-se pela independência da

existência de estímulos para redistribuir a carga.


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National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Support Surface Standards Initiative. Terms

and Definitions Related to Support Surfaces. 2007; www.npuap.org


2006;296:974-984.

Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence

in half. Nursing Management. 2006;37(4):35-46.



Pacientes cirúrgicos submetidos a longos períodos de anestesia geralmente

apresentam aumento do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão; sendo assim,

todos (pré operatório, intra-operatório e recuperação pós anestésica) devem ser

avaliados quanto à integridade da pele e risco. Os profissionais de saúde devem

implementar estratégias de prevenção para todos os pacientes cirúrgicos de risco,

como por exemplo garantir o reposicionamento e a utilização de superfícies de

redistribuição. Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence


>> Quais mudanças podem ser feitas para minimizar pressão?

• Utilizar sinalização dentro do quarto do paciente para relembrar os

profissioanis de saúde da necessidade de mudança de

decúbito/reposicionamento do paciente a cada duas horas.

• Utilizar sinais sonoros (por exemplo, bips que soam a cada 2 horas) para

lembrar o staff de mudar o decúbito/reposicionar todos os pacientes de risco.

• Utilizar técnicas que minimizem as lesões durante procedimentos de

movimentação, reposicionamento e, transferência.


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• Utilizar colchões/dispositivos de redistribuição para auxiliar na minimização

da pressão.

Exemplos de Sucesso

Hospitais têm relatado melhorias significativas na prevenção de úlceras de pressão

baseadas no desenvolvimento e implementação de uma abordagem sistemática para a

identificação de pacientes em risco e adoção padronização de ações . Por exemplo,

OSF Saint Francis Medical Center (Peoria, IL) utilizou a metodologia Seis Sigma para

desenvolver um processo de tratamento e reduzir a incidência de úlceras de pressão.

Este exemplo desencadeou o desenvolvimento do projeto “Save Our Skin” (SOS)

(Salve Nossa Pele), um esforço para reduzir em 50% o número de úlceras de pressão

de adultos no período de um ano. Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence


O gráfico abaixo mostra a redução de úlceras de pressão adquiridas no OSF Saint

Francis – de 9.4% em 2001 (linha de base) para 1.8% em Dezembro de 2005.


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Owensboro Medical Health System (OMHS) em Owensboro, Kentucky, desenvolveu

procedimentos para assegurar a avaliação na admissão e adoção de estratégias de

prevenção para todos os pacientes. As alterações incluíram ampla educação dos

profissionais do hospital, mudanças nos processos de documentação e a utilização de

superfícies de alívio de pressão para os pacientes de risco. O OMHS também testou e

implementou estratégias inovadoras para auxiliar o staff nos procedimentos de

prevenção , incluindo a colocação de pôsteres com os horários para mudança de

decúbito em cada quarto de pacientes de alto risco e instalação de alarmes sonoros a

cada 2 horas para relembrar o staff de reposicionar os pacientes de alto risco. O foco

na prevenção das úlceras de pressão por um período de 2 anos (Março 2004 a Junho

2006), resultou em diminuição de 93% na incidência em pacientes de curta

permanência, dado demonstrado no gráfico abaixo.

Hospital-Acquired Pressure Ulcers (Incidence)

15.52

12.20

5.06

8.14

1.43

20.59

15.38

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

Mar-04 Jun-04 Sep-04 Dec-04 Mar-05 Jun-05 Sep-05 Dec-05 Mar-06 Jun-06

Perc

ent


19

Formando o time O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para a prevenção de úlceras de

pressão; pois a união de diversos profissionais para atingir um mesmo objetivo agrega

valor ao processo. Todos os intervenientes do processo devem estar representados

para que se obtenha o máximo de cooperação de todas as partes.

A fim de atingir o máximo de eficácia, deve haver um time principal composto por não

mais de 5 a 7 pessoas responsável pela supervisão do trabalho. Conforme diferentes

mudanças são testadas, outras pessoas chave da organização podem ser incluídas

como membros “ad hoc”, especialmente se possuírem expertise referente a alguma

área específica. A composição do time para prevenção de úlcera de pressão pode

apresentar a seguinte composição:

Líder

Enfermagem (por exemplo, enfermeiros, técnicos de enfermagem,

etc.)

Educação Continuada

Melhoria da Qualidade

Nutrólogo/Nutricionista

Materiais e Suprimentos (Almoxarifado).

(Nota: Considerar a inclusão de paciente ou familiar no time.)

Algumas sugestões para atrair e reter talentos nos times inclui a utilização de dados

para definir e resolver o problema; Identificação de profissionais entusiasmados com a

prevenção de úlceras de pressão; possuir credibilidade junto ao staff e administração;

além de trabalhar com aqueles que desejam trabalhar no projeto, ao invés de tentar

convecer os que não se mostram interessados.

O time precisa de encorajamento e comprometimento da alta administração; a

presença de um representante da administração é ferramenta poderosa para manter o

time focado e atenuar possíveis barreiras. Identificar um líder aumenta a motivação do

time para obter sucesso. Sempre que os indicadores não se mostrarem satisfatórios ,,


20

o líder deve reavaliar os problemas em conjunto com o staff, ajudando todos a

manterem o foco em atingir os objetivos e metas..

Outra abordagem possível é a criação de subtimes para trabalhar em componentes

específicos da assistência, ou grupos de componentes. Por exemplo, enquanto um

subtime desenvolve estratégias de educação para todo o staff, outro foca no

fornecimento adequado de materiais/suprimentos e disponibilização dos equipamentos

necessários como opções para pacientes em risco (como almofadas, toalhas de

limpeza e colchões, etc...). Um terceiro time pode ser responsável por testar

ferramentas e padronizar procedimentos. Esses são somente alguns exemplos de

subgrupos, os quais podem representar uma alternativa eficaz para a divisão do

trabalho e alcance mais rápido das melhorias. Os subgrupos devem reportar seus

trabalhos e resultados ao time principal, responsável pela supervisão e coordenação do

projeto.

Definindo Objetivos

Melhorias requerem a definição de objetivos. Uma organização não irá melhorar sem a

clara e firme determinação de fazê-lo. A meta deve ser mensurável e apresentar

especificações de tempo; além de também definir a população específica de pacientes

a ser incluída . A concordância ao estabelcer os objetivos, bem como a alocação de

recursos e pessoas são cruciais para seu cumprimento.

O objetivo geral desta intervenção da campanha é a prevenção da úlcera de pressão.

Os hospitais provavelmente definirão metas específicas na busca de atingir este

objetivo comum, as quais podem ser a redução de determinada porcentagem na

incidência de úlceras em determinado período. Exemplo de definição de meta:

• Reduzir a incidência de úlceras de pressão adquiridas em hospital em 50% até

Dezembro de 2008.


21

Times obtêm mais sucesso quando têm objetivos claros e bem definidos. A definição

de metas ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criação de ambiente propício para

mudanças, além de orientar medições e focar mudanças iniciais. Uma vez que o

objetivo está definido, o time precisa tomar cuidado para não se desviar dele deliberada

ou inconscientemente.

Trata-se somente de um exemplo: o time deve estabelecer seu próprio objetivo, assim

se sentirá seu “dono”.


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Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para

Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para

Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para a aceleração da melhoria, que

tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar

diferentes processos e resultados .

O modelo é dividido em duas partes:

Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definção

clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as

mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores

práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação)

(PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em

ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua

execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que

foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por

ações.

Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com

cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta

alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto

ou unidade.

Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de um alteração ou de um

pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode

disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras

organizações.

Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org


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A folha de trabalho abaixo demonstra como um time de melhoria pode documentar o

teste do primeiro ciclo do PDSA.


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PDSA FOLHA DE TRABALHO CICLO: 1 DATA: 10/01/06

Projeto: Prevenção de Úlcera de Pressão

Objetivo para este Ciclo PDSA: Testar o processo para

completar a avaliação na admissão ao hospital do risco de

úlcera de pressãol.

PLANEJAMENTO(Plan): Questões: Como podemos assegurar a total adesão à avaliação de risco de úlcera de pressão em cada admissão no hospital? Hipótese: A adição de sinais/marcadores nos documentos de internação ajudará a assegurar a adesão aos procedimentos de identificação na admissão de pacientes com risco de desenvolver úlceras de pressão Planejamento da alteração ou do teste – quem, o que, quando, onde: O que: Adicionar uma ferramenta de avaliação de risco nos documentos de internação. Quem: Bonnie (enfermeira) fará a avaliação de risco em cada paciente admitido na ala 4 Norte. Onde: Documentos de internação (Confeccionar 3 pacotes para o teste piloto) Quando: 15 de Janeiro Planejamento para coleta de dados = quem, o que, quando, onde: Quem: Bonnie (nurse) O que: Adesão à avaliação de cada paciente internado na ala. Quando: 15 de Janeiro Onde: Ala 4 Norte

REALIZAÇÃO(Do): Implementar a alteração ou o teste. Coletar dados e começar análise. Quatro pacientes foram admitidos na ala 4 Norte em 15 de Janeiro, as avaliações de risco foram preenchidas por Bonnie. AVALIAÇÃO(Study): Concluir a análise de dados: Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Todas as avaliações de risco foram completadas conforme planejado para esses quatro pacientes. AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo: Aplicar oteste para todas as admissões na ala 4 Norte na semana de 20 de janeiro.

Act Plan

Study Do


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Planejar o próximo ciclo (adaptar mudanças, realizar outro teste, implementar o ciclo?): Avaliar se há necessidade de marcadores adicionais, checar adesão e conclusão de todos os elementos da ferramenta utilizada.


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Dicas e Truques

• Utilizar dados de prevalência de úlcera de pressão para auxiliar na escolha da

unidade piloto. (Iniciar em unidades e populações de maior prevalência)

• Utilizar indicadores de processo, e não de resultado , para orientar as

mudanças (EX.: prevalência e incidência). Coletar os dados semanalmente (10

gráficos por semana) nas unidades piloto , implementando estratégias até que a

confiabiliade seja atingida.

• Desenhar processos específicos para adesão às estratégias de prevenção

inicialmente em uma unidade piloto, e depois estender às demais.

• Estabelecer um cronograma para inserir sistematicamente todas as unidades e

cumpri-lo.

• Conciliar o cronograma de treinamento com cronograma de inserção das

diversas unidades.

• Desenvolver um “guia de bolso” para o staff, contendo dicas úteis sobre

pacientes em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.

• Promover atividades de educação para pacientes e familiares sobre prevenção

de úlceras de pressão, incluindo uma visão geral sobre fatores de risco,

importância de fatores nutricionais e ingesta hídrica, reposicionamento

adequado, cuidado especial com áreas de alto risco para lesão de pele, além da

necessidade de proteger da umidade. (Uma ficha de informação para pacientes

e familiares está disponível no site www.ihi.org) Zeller JL. Patient pages: Pressure ulcers. JAMA. 2006;296(8):1020.

• Designar um líder para cada unidade ou área. Esta pessoa será o referencial,

a coordenação do processo de prevenção de lesões de pele, juntamente com o

gerente da unidade. Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence in

half. Nursing Management. 2006;37(4):35-46.


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Reuniões Semanais dos Times de Operações.

• Enfermeira líder da unidade, Líder da Unidade, e representante chave do staff

da uniade piloto devem participar de reunião de operações semanal para relatar

os casos de úlceras de pressão adquiridas no hospital identificadas na semana

anterior. Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at


• Enfermeira líder da unidade e Líder da unidade devem relatar resultados das

auditorias semanais nos prontuários em busca de adesão aos protocolo de

prevenção da úlcera de pressão nas unidades piloto, e demais unidades.

Indicadores de adesão são monitorados até atingir a consistência. Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence in

half. Nursing Management. 2006;37(4):35-46.


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Medição

Os times devem monitorar a adesão a cada um dos componentes principais dos

cuidados baseados em evidência para a úlcera de pressão. Documentar se cada

componente do cuidado foi adotado ou contra indicado, estes são os “indicadores de

desempenho”. Melhoria em um único indicador significa que os processos referentes a

aquele componente do cuidado melhoraram. Entretanto, as melhorias nos indicadores

de resultado requerem progressos em todos os indicadores considerados. (Ver

Apêndice A para informações detalhadas sobre os indicadores desta intervenção).

Recomendam-se três indicadores de desempenho para os cuidados com úlcera de

pressão;

Percentual de Pacientes Recebendo Avaliação de Úlcera de Pressão na admissão

(Avaliação da Pele, Avaliação de Risco)

Percentual de Pacientes de Risco Recebendo Prevenção Completa de Úlceras de

Pressão (Inspeção Diária da Pele, Controle da hidratação, Nutrição Otimizada com

reposição de necessidades identificadas, Utilização de Superfícies de

Redistribuição de Pressão)

Percentual de Pacientes Recebendo Reavaliação Diária de Risco de Úlcera de

Pressão.

Note que os dois primeiros indicadores seguem o formato “tudo ou nada”. Todos os

componentes têm que estar contemplados (ou as contra indicações devem estar

devidamente registradas) para a adesão ser considerada. Estabelece-se assim um alto

padrão, um pouco inflexível para novos times que estão iniciando o trabalho, mas esta

abordagem funcionou bem em projetos de melhorias visando alcançar a instituição

altamente confiável de todos os componentes de uma intervenção. Maiores detalhes da

abordagem “tudo ou nada” do indicador podem ser encontradas em Nolan T, Berwick

DM, “All-or-none measurement raises the bar on performance” (JAMA.

2006;295(10):1168-1170).


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Além dos indicadores de desempenho para cada um dos componentes chave dos

cuidados para prevenção da úlcera de pressão, recomenda-se que os times meçam a

incidência das úlceras de pressão (pacientes que desenvolvem úlceras de pressão

durante a internação) como um indicador de resultado:

Incidência de Úlcera de Pressão por 100 Admissões

Incidência de Úlcera de Pressão por 1000 Pacientes/ Dia.

Existem diferentes estratégias para a coleta dos dados necessários para cálculo deste

indicador; essas opções estão descritas no Formulário de Informação sobre

Indicadores (Measurement InformationForm) vinculado ao Apêndice A.

A medida da prevalência (pacientes com úlcera de pressão em um determinado

momento no tempo, independentemente se desenvolvida antes ou depois da

internação atual) é amplamente utilizada como indicador de resultados para

monitoramento de úlceras de pressão, particularmente em estudos epidemiológicos.

Escolheu-se recomentar a utilização da incidência ao invés da prevalência como

indicador , por apresentar um foco maior no trabalho de melhoria do hospital sugerido

nesta intervenção. Os hospitais podem utilizar a prevalência como medida interna, se a

considerarem mais significativa.


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Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção

Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:

1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.

4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.)

5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.

Indicadores de Desempenho: Percentual de Pacientes Recebendo Avaliação de Úlcera de Pressão na Admissão

Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A

Informações sobre o indicador: [Campaign MIF] (ANEXO 1)

Comentários:

Percentual de Pacientes de Risco Recebendo Prevenção Completa de Úlceras de Pressão



Comentários:


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Percentual de Pacientes Recebendo Reavaliação Diária de Risco de Úlcera de Pressão



Comentários:

Indicadores de Resultado:

Incidência de Úlcera de Pressão por 100 Admissões


Informações sobre o indicador: [Campaign MIF] (ANEXO 4) Comentários:

Incidência de Úlcera de Pressão por 1000 Pacientes/Dia


Informações sobre o indicador: [Campaign MIF] (ANEXO 5) Comentários:

Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores: Não há menção à utilização destes indicadores em outras fontes pertinentes (ex,: JCAHO, CMS, CDC, NQF, etc.)


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ANEXO 1

Measure Information Form: Percent of Patients Receiving Pressure Ulcer Admission Assessment

Intervention(s): Prevent Pressure Ulcers Definition: The percentage of patients for whom all components of proper pressure ulcer admission assessment were performed and documented. If a component of the admission assessment was not applied due to a documented contraindication, count it as appropriately performed for the purposes of this measure. Proper pressure ulcer admission assessment includes the following two components:

1. Assessment of pressure ulcer risk using an agreed-upon risk assessment tool; and

2. Skin assessment to identify existing pressure ulcers. Goal: 100% Matches Existing Measures: None CALCULATION DETAILS: Numerator Definition: Number of patients for whom all components of proper pressure ulcer admission assessment were performed and documented. If a component of the admission assessment was not applied due to a documented contraindication, count it as appropriately performed for the purposes of this measure. Proper pressure ulcer admission assessment includes the following two components:

1. Assessment of pressure ulcer risk using an agreed-upon risk assessment tool; and

2. Skin assessment to identify existing pressure ulcers. Numerator Exclusions: None Denominator Definition: Total number of admitted patients Denominator Exclusions: None Measurement Period Length: Weekly Definition of Terms:

• Agreed-upon risk assessment tool: Any pressure ulcer risk assessment tool that the team decides is appropriate. (This measure is not prescriptive regarding which assessment tool teams should use.)

Calculate as: (numerator / denominator) x 100; as percent


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Comments: This is an “all-or-none” measure. If either or both of the components are not documented, do not count the patient in the numerator. If a single bundle component (e.g., the risk assessment) is contraindicated for a particular patient and this is documented appropriately in the medical record, count it as appropriately performed for the purposes of measuring compliance. COLLECTION STRATEGY: Use the patient medical record as your data source. Review for documentation of both elements of the pressure ulcer admission assessment. An important aspect of this intervention is the use of standardized forms to ensure that patient pressure ulcer information and status is tracked reliably; these forms will also serve as the source of your measure data. Collect data from current patients admitted on the day of review. Sampling Plan: Conduct the sample one day per week, choosing the day of the review at random. Reviewing as few as 10 patients per week to begin with will be sufficient to give you an idea of the reliability of your current system. Choose patient records randomly from patients admitted that day. If there are insufficient admissions on the given day, incorporate patient records from the previous day in your sample. As your team becomes more comfortable with the reviewing process, you may increase the number of charts reviewed. If you are beginning this intervention within a pilot unit or units, limit your initial measurement to only those units. As you spread the implementation, expand your measurement accordingly.


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ANEXO 2

Measure Information Form: Percent of At-Risk Patients Receiving Full Pressure Ulcer Preventative Care

Intervention(s): Prevent Pressure Ulcers Definition: The percentage of patients identified as at risk for pressure ulcers for whom all components of proper pressure ulcer care were performed and documented in the calendar day prior to review. If a component of care is not applied due to a documented contraindication, count it as appropriately performed for the purposes of this measure. Proper pressure ulcer care includes the following five components:

3. Daily inspection of skin for pressure ulcers 4. Proper management of moisture, including both cleaning and moisturizing skin 5. Optimization of nutrition 6. Repositioning every two hours 7. Use of pressure-relieving surfaces

Goal: 100% Matches Existing Measures: None CALCULATION DETAILS: Numerator Definition: Number of patients identified as at risk for pressure ulcers for whom all components of proper pressure ulcer care were performed and documented in the calendar day prior to review. If a component of care is not applied due to a documented contraindication, count it as appropriately performed for the purposes of this measure.Proper pressure ulcer care includes the following five components:

1. Daily inspection of skin for pressure ulcers 2. Proper management of moisture, including both cleaning and moisturizing skin 3. Optimization of nutrition 4. Repositioning every two hours 5. Use of pressure-relieving surfaces

Numerator Exclusions: None Denominator Definition: Total number of patients identified as being at risk for pressure ulcers Denominator Exclusions:

• Patients admitted on current day or prior calendar day Measurement Period Length: Weekly


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Definition of Terms: • Each of the proper pressure ulcer care components listed above is described in

detail in the Preventing Pressure Ulcers How-to Guide. Teams should determine the precise interpretation of how to apply these components given the parameters prescribed in the guide, and, when collecting data for this measure, teams should evaluate whether or not a component was properly applied based on those interpretations.

Calculate as: (numerator / denominator) x 100; as percent Comments: This is an “all-or-none” measure. If any of the components are not documented, do not count the patient in the numerator. If individual components (e.g., repositioning) are contraindicated for a particular patient and these are documented appropriately in the medical record, then count those components as appropriately performed for the purposes of measuring compliance. This measure is not meant to track the effectiveness of your risk-assessment system; you should use other recommended intervention-level measures for that. For this measure, only include patients actually identified by your system as being at risk. COLLECTION STRATEGY: Use the patient medical record as your data source. Review for documentation of all components of proper pressure ulcer preventative care. An important aspect of this intervention is the use of standardized forms to ensure that patient pressure ulcer information and status is tracked reliably; these forms will also serve as the source of your measure data. Collect data from current patients admitted before the calendar day prior to review (i.e., admitted two calendar days before day of review, or earlier). This ensures that a full calendar day of care will be available for each patient reviewed. Sampling Plan: Conduct the sample one day per week, choosing the day of the review at random. Reviewing as few as 10 patients per week to begin with will be sufficient to give you an idea of the reliability of your current system. Choose patient records randomly from identified at-risk patients. If there are insufficient admissions on the given day, incorporate patient records from the previous day in your sample. As your team becomes more comfortable with the reviewing process, you may increase the number of charts reviewed. If you are beginning this intervention within a pilot unit or units, limit your initial measurement to only those units. As you spread the implementation, expand your measurement accordingly.


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ANEXO 3

Measure Information Form: Percent of Patients Receiving Daily Pressure Ulcer Risk Reassessment

Intervention(s): Prevent Pressure Ulcers Definition: The percentage of patients for whom a pressure ulcer risk reassessment (using an agreed-upon risk assessment tool) was documented as performed daily or with greater frequency (or for whom an appropriate contraindication was documented) Goal: 100% Matches Existing Measures: None CALCULATION DETAILS: Numerator Definition: The number of patients for whom a pressure ulcer risk reassessment (using an agreed-upon risk assessment tool) was documented as performed daily or with greater frequency (or for whom an appropriate contraindication was documented) Numerator Exclusions: Same as denominator exclusions Denominator Definition: All patients Denominator Exclusions:

• Patients with length of stay less than 24 hours Measurement Period Length: Weekly Definition of Terms:

• Agreed-upon risk assessment tool: Any pressure ulcer risk assessment tool that the team decides is appropriate. (This measure is not prescriptive regarding which assessment tool teams should use.)

Calculate as: (numerator / denominator) x 100; as a percent Comments: COLLECTION STRATEGY: Use the patient medical record as your data source. Review for documentation of pressure ulcer risk assessment within the previous 24 hours. An important aspect of this intervention is the use of standardized forms to ensure that providers track patient pressure ulcer information and status reliably; these forms will also serve as the source of your measure data.


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Sampling Plan: Conduct the sample one day per week. Reviewing as few as 10 patients per week to begin with will be sufficient to give you an idea of the reliability of your current system. Choose patient records randomly from patients admitted more than 24 hours before the time of review. If there are insufficient admissions on the given day, incorporate patient records from the previous day in your sample. As your team becomes more comfortable with the reviewing process, you may increase the number of charts reviewed. If you are beginning this intervention within a pilot unit or units, limit your initial measurement to only those units. As you spread the implementation, expand your measurement accordingly.


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ANEXO 4

Measure Information Form: Pressure Ulcer Incidence per 100 Admissions

Intervention(s): Prevent Pressure Ulcers Definition: The number of pressure ulcers developed in hospital per 100 admissions Goal: Reduce by 80% by December 2008 Matches Existing Measures: N/A CALCULATION DETAILS: Numerator Definition: Number of pressure ulcers developed in hospital Numerator Exclusions: None Denominator Definition: Total number of admissions Denominator Exclusions: None Measurement Period Length: Monthly Definition of Terms: Calculate as: (numerator / denominator) x 100; as a rate Comments: For the purposes of internal tracking, this measure gives roughly the same information as another recommended outcome measure, Pressure Ulcer Incidence per 1000 Patient Days. We have included both measures as recommended intervention-level measures because each has certain relative advantages that teams should consider when choosing an outcome measure (using both is also an option, since it is relatively easy to translate one to the other). Using a denominator of admissions has the advantage of being more accessible to non-medical personnel (including, perhaps, leaders and board members) and is usually easier to collect. Using a denominator of patient days has the advantage of allowing a more credible comparison between hospitals (the difference in patient days per admission serves as a crude risk adjustment). Also, hospitals already measuring this or other outcomes using one denominator or the other should probably remain consistent with historic definitions.


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COLLECTION STRATEGY: There are two recommended strategies for collecting data used in this measure.

(1) As part of your intervention work, it is very likely that you will add a form to patient charts or nurse care plans for tracking of pressure ulcer activity (and related preventative care). This form should include an area to document the development of new pressure ulcers. Every measurement period, reviewers will be able to easily abstract the numerator and denominator for this measure using such documentation.

(2) A variant of this method is to create forms that document the development of a new pressure ulcer, which nurses should submit to the unit’s charge nurse—or to some central body. Reviewers can aggregate these forms every measurement period to determine the numerator for this measure. Reviewers can gather the denominator for the period in question from administrative data.

Include only patients with completed stays in the data collection for this measure. Sampling Strategy: To be more efficient, you may wish to limit your measurement activity in this measure to only patients that have been identified as at-risk, either at admission or during their stay. This will not allow an extrapolation of the measured rate to all admissions, but such a strategy will lower the burden of data collection and will probably be just as useful as a tracking tool for your improvement work. If you are beginning this intervention within a pilot unit or units, limit your initial measurement to only those units. As you spread the implementation, expand your measurement accordingly. Beyond limiting your sample to at-risk patients and patient in your pilot unit(s) as described above, you should try not to further reduce your sample size, as incidence rates of pressure ulcer are typically low. If you must further sample, we recommend a sample size of at least 50 patients per month.


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ANEXO 5

Measure Information Form: Pressure Ulcer Incidence per 1000 Patient Days

Intervention(s): Prevent Pressure Ulcers Definition: The number of pressure ulcers developed in hospital per 1000 patient days Goal: Reduce by 80% by December 2008 Matches Existing Measures: N/A CALCULATION DETAILS: Numerator Definition: Number of pressure ulcers developed in hospital Numerator Exclusions: None Denominator Definition: Total number of patient days Denominator Exclusions: None Measurement Period Length: Monthly Definition of Terms: Calculate as: (numerator / denominator) x 1000; as rate Comments: For the purposes of internal tracking, this measure gives roughly the same information as another recommended outcome measure, Pressure Ulcer Incidence per 100 Admissions. We have included both measures as recommended intervention-level measures because each has certain relative advantages that teams should consider when choosing an outcome measure (using both is also an option, since it is relatively easy to translate one to the other). Using a denominator of admissions has the advantage of being more accessible to non-medical personnel (including, perhaps, leaders and board members) and is usually easier to collect. Using a denominator of patient days has the advantage of allowing a more credible comparison between hospitals (the difference in patient days per admission serves as a crude risk adjustment). Also, hospitals already measuring this or other outcomes using one denominator or the other should probably remain consistent with historic definitions.


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COLLECTION STRATEGY: There are two recommended strategies for collecting data used in this measure.

(3) As part of your intervention work, it is very likely that you will add a form to patient charts or nurse care plans for tracking of pressure ulcer activity (and related preventative care). This form should include an area to document the development of new pressure ulcers. Every measurement period, reviewers will be able to easily abstract the numerator and denominator for this measure using such documentation.

(4) A variant of this method is to create forms that document the development of a new pressure ulcer, which nurses should submit to the unit’s charge nurse—or to some central body. Reviewers can aggregate these forms every measurement period to determine the numerator for this measure. Reviewers can gather the denominator for the period in question from administrative data.

Include only patients with completed stays in the data collection for this measure. Sampling Strategy: To be more efficient, you may wish to limit your measurement activity in this measure to only patients that have been identified as at risk, either at admission or during their stay. This will not allow an extrapolation of the measured rate to all admissions, but such a strategy will lower the burden of data collection and will probably be just as useful as a tracking tool for your improvement work. If you are beginning this intervention within a pilot unit or units, limit your initial measurement to only those units. As you spread the implementation, expand your measurement accordingly. Beyond limiting your sample to at-risk patients and patient in your pilot unit(s) as described above, you should try not to further reduce your sample size, as incidence rates of pressure ulcer are typically low. If you must further sample, we recommend a sample size of at least 50 patients per month.

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