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KELLY STEINKOPF CAETANO
“Avaliação do Tratamento de Úlceras Venosas Crônicas com Fototerapia (LEDs) e Sulfadiazina de Prata a 1%”
São Carlos 2008
KELLY STEINKOPF CAETANO
“Avaliação do Tratamento de Úlceras Venosas Crônicas com Fototerapia (LEDs) e Sulfadiazina de Prata a 1%”
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Interunidades Bioengenharia - Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre em Bioengenharia.
Área de concentração: Bioengenharia. Orientador: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriane Frade
São Carlos 2008
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Ficha catalográfica preparada pela Seção de Tratamento da Informação do Serviço de Biblioteca – EESC/USP
Caetano, Kelly Streinkopf
C128a Avaliação do tratamento de úlceras venosas crônicas com fototerapia (LEDs) e sulfadiazina de prata a 1% / Kelly Streinkopf Caetano ; orientador Marco Andrey Cipriane Frade. –- São Carlos, 2008.
Dissertação (Mestrado-Programa de Pós-Graduação e Área de Concentração em Interunidades Bioengenharia) –- Escola de Engenharia de São Carlos/Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Instituto de Química de São Carlos, 2008.
1. Úlcera varicosa. 2. Cicatrização de feridas. 3. Interpretação de imagem assistida por computador. 4. Fototerapia. 5. Laser. I. Título.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais: Eliana S. Caetano e Manoel M. Caetano, pelo
incentivo, amor e compreensão.
Em memória a minha avó materna: Lourdes Machado Steinkopf, fonte eterna de
inspiração.
AGRADECIMENTOS
A Deus: luz do meu ser. Aos meus avós: pelo exemplo, busca, força, amor e determinação.
À minha família: por todo apoio. Aos meus irmãos: Ronaldo e Justino, pelo ouvir, carinho e amizade.
Aos pacientes: pela confiança, amizade e acima de tudo pela humildade de colaborarem com a realização deste trabalho.
Ao meu orientador Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade da FMRP-USP: pela oportunidade, orientação, ensinamentos, amizade e carinho.
À minha co-orientadora Ft. Ms. Débora Garbin Minatel: pela confiança, amizade, apoio e auxílio nos momentos mais cruciais do mestrado. Ao Prof. Dr. João Kazuyuki Kajiwara da FMRP-USP: pela boa vontade em sempre me auxiliar com análise de imagens e na elaboração deste trabalho.
Aos funcionários do Centro de Saúde Escola (CSE) da FMRP-USP: em especial às enfermeiras do ambulatório de úlceras.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação Interunidades Bioengenharia – USP: pela colaboração, atenção e carinho. Em especial a secretária Janethe pela compreensão e amizade.
Aos amigos: Alessandro, Ana Elisa, Ana Paula, Aníbal, Daniela, Daniel, Fátima Alecrim, Fernanda, Gleuza, Jorge, Lincoln, Luísiane, Maria Isabel, Nilson,Oliveira Júnior, Saulo, Solange, Thiago, Uziel, pelo apoio, amizade e carinho.
Enfim, a todos que sempre me apoiaram com uma palavra, um ouvir,... , com algum gesto de fraternidade, meu imenso obrigado!
“Nossas dúvidas são traidoras e fazem-nos perder o que, com freqüência,
poderíamos ganhar, pelo simples medo de arriscar”.
William Shakespeare
RESUMO
CAETANO, K. S. Avaliação do Tratamento de Úlceras Venosas Crônica com Fototerapia (LEDs) e Sulfadiazina de Prata a 1%, 2008, 96 f. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Interunidades Bioengenharia - Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, São Carlos, 2008.
Úlcera venosa é o tipo de úlcera mais freqüente nos membros inferiores, conseqüente à insuficiência venosa crônica. Há várias condutas terapêuticas para o seu tratamento, desde terapias tópicas como a sulfadiazina de prata a 1% a aparelhos bioestimuladores como fototerapia, ultra-som e outros. A fototerapia por laser ou LEDs (diodos emissores de luz) tem sido estudada principalmente como método bioestimulador para o reparo tecidual e alívio da dor. O presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia do tratamento com fototerapia (LEDs) associado ao curativo diário de sulfadiazina de prata a 1% creme (SDZ) em pacientes com úlceras venosas crônicas. Estudo randomizado, duplo-cego, no qual foi utilizado aparelho de fototerapia (Dynatron 880 Infrared Therapy Probe - Dynatron Solaris) contendo 2 sondas de conformação idêntica, cujas especificidades foram reveladas apenas ao final do estudo: sonda 1 (1 LED de 644nm, 18mW, 1,12J/cm2) e sonda 2 (1 LED de 641nm e 32 LEDs de 891nm; 131mW; 1,57J/cm2). Foram selecionados 20 pacientes com 32 úlceras venosas crônicas, atendidos no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do CSE–FMRP–USP, das quais se constituíram 3 grupos (G) distintos pela forma de tratamento: G1-sonda 1 e SDZ; G2-sonda 2 e SDZ e G3-somente SDZ, seguidos por 90 dias. Após a assepsia das úlceras, as sondas foram aplicadas puntualmente sobre a ferida protegida com PVC, a 1,5J/cm2, durante 30seg/5cm2, 2x/semana, e posterior curativo com SDZ. Quinzenalmente, as úlceras foram fotografadas digitalmente e suas imagens avaliadas por meio do software Image J, para mensuração das áreas total, de tecido de granulação (cor vermelha) e de esfacelo/fibrina (cor amarela). Foram calculados os índices de cicatrização das úlceras (ICU) pela fórmula [ICU=Ai-Af)/Ai)], sendo Ai (área inicial) e Af (área final). O ICUs médios do G2 foram de 0,3 e 0,5 no 30º e 90º dias com redução significante das áreas ulceradas (p<0,01), quando comparado ao G3 com ICUs médios de -0,08 e -0,03 respectivamente. No G1, apenas no 90º dia, o ICU médio (0,42) foi diferente do G3 (-0,03), sendo p<0,01. Ao considerar a freqüência das úlceras pequenas com ICU ≥ 0,4, o G2 teve esse índice alcançado por 75% das úlceras no 30º e no 90º dias, enquanto o G1 o atingiu em 33% das úlceras somente no 60º dia. À análise espectofotométrica no final do estudo, observou-se que os LEDs de 641nm não emitiam luz eficaz na sonda 2, a qual se constituía essencialmente de LEDs de 891nm. Os resultados obtidos demonstraram que a fototerapia LED 891nm acelerou o processo cicatricial das úlceras venosas crônicas em relação ao LED 644nm e, ambos, em relação à sulfadiazina de prata a 1%, corroborando as evidências de vários estudos in vivo e in vitro sobre o uso de fototerapia (laser e LEDs) de 600 a1000nm no reparo tecidual. Desta forma, a fototerapia por LEDs mostrou-se como um bom método físico, bioestimulador, não invasivo e coadjuvante aos tratamentos convencionais para úlceras venosas, como a sulfadiazina de prata a 1%. Palavras-chave: Úlcera varicosa, Cicatrização de feridas, Interpretação de imagem assistida por computador, Fototerapia, Lasers.
ABSTRACT
CAETANO, K. S. Evolution of treatment of chronic venous ulcers with phototherapy (LEDs) and silver sulfadiazine to 1%, 2008, 96 f. Dissertation submitted to the Programa de Pós-Graduação em Interunidades Bioengenharia - Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, São Carlos, 2008.
Venous ulcer is the most common type of ulcer in the lower limbs, consequent to chronic venous insufficiency. There are several forms to treat them from topical therapies such as 1% silver sulfadiazine cream to biostimulators devices as ultrasound, phototherapy and others. The phototherapy laser or LEDs (light-emitting diode) has been studied, mainly as biostimulator method for tissue repair and pain relief. This study aims to analyze the effectiveness of treatment with phototherapy (LEDs) associated with the daily dressing of 1% silver sulfadiazine cream (SDZ) in patients with chronic venous ulcers. This study was randomized, double-blind, in which device was used for phototherapy (Dynatron 880 Infrared Therapy Probe - Dynatron Solaris) containing 2 probes of similar conformation and their specifications were revealed only at the end of the study: probe 1 (1 LED -644nm, 18mW , 1.12 J/cm2) and probe 2 (1 LED - 641nm and 32 LEDs - 891nm; 131mW; 1.57 J/cm2). Twenty patients were selected from Ulcer Outpatient Clinic of Dermatology Service CSE-FMRP-USP, with 32 chronic venous ulcers, which were created 3 groups (G) by different forms of treatment: G1-probe 1 and SDZ; G2-probe 2 and SDZ and G3-only SDZ, followed by 90 days. After ulcers asepsis, the probes were applied on the wound punctually protected with PVC plastic sheet, to 1.5 J/cm2 for 30seg/5cm2, twice a week, and dressing with SDZ later. Fifthly, the ulcers were photographed digitally and their images were evaluated by the software ImageJ to measure of the total, granulation tissue (red) and sphacel/fibrin (yellow) areas. The wound healing rates (WHR) were calculated by formula [WHR = Ao - Af) / Ai)], meaning Ao (original area) and Af (final area). The averages of the G2 WHRs were 0.3 and 0.5 in the 30th and 90th days, with a significant reduction of the ulcerated areas (p <0.01) when compared to the G3 with averages -0.08 and -0.03 respectively. In the G1, only at the 90th day, the mean of WHR (0.42) was different from the G3 (-0.03), and p <0.01. Considering the frequency of small ulcers with WHR ≥ 0,4, the G2 has reached this index by 75% of the ulcers in 30th and 90th days, while the G1 achieved in 33% of ulcers only in the 60th day.In the spectrophotometric analysis in the end of the study, it was observed that the 641nm LEDs didn’t issued effective light in probe 2, which was mainly constituted of 891nm LEDs. The results showed that the 891nm LED phototherapy accelerated the healing process of chronic venous ulcers in relation to the 644nm LED, and both in relation to the silver sulfadiazine cream to 1%, corroborating evidence from several studies in vivo and in vitro on using of phototherapy (lasers and LEDs) of 600 to 1000nm in tissue repair. Thus, the phototherapy by LEDs showed itself as a good physical method, biostimulator, noninvasive and an adjunct to conventional treatments for venous ulcers, such as silver sulfadiazine to 1%. Key-words: Varicose Ulcer, Wound Healing, Interpretation of image commissioned for computer, Phototherapy, Lasers.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Camadas da pele ROSS, RETH. Histologia Texto e Atlas,
(1993) p.354..............................................................................
20
Figura 2: Procedimento da assepsia inicial com solução fisiológica........ 43
Figura 3: A) Imagem do aparelho de fototerapia e respectiva sonda
(aplicador); B) sonda 1 e C) sonda 2........................................
44
Figura 4: A) Filme PVC acoplado a pele; B) Preparação da sonda no
centro da úlcera; C) irradiação dos LEDs no centro da
úlcera; D) Ilustração da aplicação pontual da sonda cobrindo
a área total da úlcera................................................................
45
Figura 5: Sulfadiazina de prata a 1% produzida pela farmácia do
HC-FMRP – USP.......................................................................
45
Figura 6: A a F, realização do curativo com sulfadiazina de prata a 1%
e cobertura com gaze estéril e micropore; G e H,
enfaixamento do local da úlcera...............................................
46
Figura 7: Localização das úlceras de perna proposto por Baker et al.
(1999)........................................................................................
47
Figura 8: A) dispositivo para acoplar câmera fotográfica, B) Foto
padronizada para análise de imagem.......................................
49
Figura 9: Delimitação da borda da úlcera pelo software ImageJ ®
.......... 50
Figura 10: Limites do Threshold Color: A) Tecido de Granulação; B)
Esfacelo....................................................................................
51
Figura 11: Evolução clínico-fotográfica das úlceras do grupo 1 tratadas
com sonda 1 no início (A), 30º (B), 60º (C) e 90º (D) dias de
seguimento................................................................................
56
Figura 12: Evolução clínico-fotográfica das úlceras do grupo 2 tratadas
com sonda 2 no início (A), 30º (B), 60º (C) e 90º (D) dias de
seguimento................................................................................
57
Figura 13:
Evolução clínico-fotográfica das úlceras do grupo 3 tratadas
com sulfadiazina de prata a 1% no início, (A), 30º (B), 60º (C)
e 90º (D) dias de seguimento....................................................
58
Figura 14: Gráfico do Índice de Cicatrização das Úlceras (ICU)
distribuídos por grupo nos respectivos tempo de segmentos
(dias).........................................................................................
64
LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características clínico-demográficas dos pacientes dos grupos 1,
2 e 3.................................................................................................
55
Tabela 2: Localização das úlceras venosas dos grupos 1, 2 e 3, conforme o
esquema proposto por Baker et al (1991)........................................
59
Tabela 3: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do
grupo 1............................................................................................
60
Tabela 4: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do
grupo 2........................................................................................
61
Tabela 5: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do
grupo 3.............................................................................................
62
Tabela 6: Descrição das variáveis de interesse, por grupo e tempo.............. 63
Tabela 7: Análise comparativa entre os grupos nos respectivos tempos de
segmento (dias) pelo modelo de efeitos mistos...............................
65
Tabela 8: Percentual das úlceras que alcançaram ICU≥0,4 durante
segmento dos grupos, distribuídas entre as categorias...................
66
LISTA DE SIGLAS
Ai Área Inicial
Af Área Final
ATP Adenosina Trifosfato
As-Ga Arseneto e Gálio
As-Ga-Al Arseneto, Gálio e Alumínio
CSE Centro de Saúde Escola
CONEP Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
DNA Ácido Desoxirribonucleico
DSC P93 Máquina fotográfica digital Sony (Modelo)
EGF Epidermal Growth Factor
(Fator de crescimento epidérmico)
EUA Unit State of American (Estados Unidos da América)
FGF Fibroblast Growth Factor (Fator de crescimento de fibroblastos)
FMRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
HARP Heparin Affinity Regulatory Peptide (Peptídeo regulador de
afinidade de heparina)
He-Ne Hélio e Neônio
ICU Índice de Cicatrização das Úlceras
IVC Insuficiência Venosa Crônica
ILGF – 1 Insulin like Growth factor – 1 (Fator de crescimento semelhante á
insulina)
IFN Interferon
ILI Interleucina
In-Ga-Al-P Índio, Gálio, Alumínio e Fósforo
Laser Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(Amplificação da Luz por Emissão Estimulada da Radiação)
LBI Laser de Baixa Intensidade
LED Ligth Emission of Diodes (Diodo Emissor de Luz)
MEC Matriz Extracelular
RNAm Ácido Ribonucléico mensageiro
SDZ Sulfadiazina
SLDs Superluminous Diodes (Diodos Superluminosos)
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGFα Transforming Growth Factor α (Fator de crescimento
transformador alfa)
TGFβ Transforming Growth Factor β1 (Fator de crescimento
transformador beta)
PAD Pressão Arterial Diastólica
PDEGF Platelet Derived Endothelial cell Growth Factor (Fator de
crescimento derivado de plaqueta)
USP Universidade de São Paulo
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Siglas
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 16
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................... 19
2.1 Morfofisiologia da pele............................................................................... 20
2.1.1 Pele...................................................................................................... 20
2.1.2 Tela Subcutânea (Hipoderme).............................................................. 21
2.2 Cicatrização............................................................................................... 22
2.2.1 Lesão.................................................................................................... 22
2.2.2 Coagulação.......................................................................................... 23
2.2.3 Inflamação............................................................................................ 24
2.2.4 Formação Tecidual............................................................................... 25
2.2.5 Remodelagem Tecidual........................................................................ 26
2.3 Úlcera de perna do tipo venosa................................................................. 27
2.4 Tratamentos de úlceras de perna.............................................................. 28
2.4.1 Sulfadiazina de prata no tratamento de úlcera de perna...................... 30
2.4.2 Outros tratamentos utilizados em úlceras venosas crônicas................ 31
2.5 Fototerapia (Laser e LEDs)................................................................... 32
3 OBJETIVOS.................................................................................................... 39
3.1 Geral.......................................................................................................... 40
3.2 Específico.................................................................................................. 40
4 MATERIAL E METÓDO................................................................................. 41
4.1 Seleção dos pacientes.............................................................................. 42
4.2 Padronização dos curativos e dos grupos................................................ 43
4.2.1 Limpeza das feridas.............................................................................. 43
4.2.2 Fototerapia........................................................................................... 43
4.2.3 Sulfadiazina de prata a 1%................................................................... 45
4.2.4 Padronização dos grupos de tratamento.............................................. 46
4.3 Avaliação clínica........................................................................................ 47
4.4.Captura das imagens clínicas................................................................... 48
4.5 Análise das imagens.................................................................................. 49
4.6 Análise dos resultados............................................................................... 51
4.7 Análise de dados....................................................................................... 52
5 RESULTADOS................................................................................................. 53
5.1 Resultados................................................................................................. 54
5.1.1 Análise exploratória dos resultados.................................................... 62
6 DISCUSSÃO................................................................................................... 67
7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 73
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 75
ANEXOS............................................................................................................. 87
16
1 Introdução ___________________________________________________
17
A úlcera venosa é a forma mais comum da úlcera de perna sendo
conseqüência da hipertensão venosa resultante da insuficiência venosa crônica, a
qual é definida como uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso
superficial e/ou profundo causada por uma incompetência valvular, associada ou não
à obstrução do fluxo venoso (FRANÇA et al., 2003) que representa a incapacidade
de manutenção do equilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega ao membro
inferior e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito (BARROS, 2000; PITTA et al.,
2000).
Várias são as condutas de tratamento que auxiliam no processo de
cicatrização, dentre elas a sulfadiazina de prata 1% (SDZ) que possui uma atividade
antimicrobiana, com duração de mais de 24 horas (CARVALHO et al., 2000).
Diversos estudos demonstram benefícios da sulfadiazina de prata a 1% tópica em
feridas de diversas etiologias, desde as úlceras venosas (BISHOP et al.,1992) até as
úlceras de pressão (HINDRYCKK et al., 1990; KUCAN et al., 1981), sendo que nas
queimaduras, esta droga é utilizada há mais de trinta anos (BOECKX et al., 1992).
Desde que Mester (1966), nos anos 60, publicou seus primeiros resultados no
tratamento de úlceras crônicas com laser de rubi operando em baixa intensidade de
energia, vários estudos tanto in vitro quanto in vivo e clínicos foram realizados e
publicados para desvendar os melhores parâmetros e o real mecanismo dos efeitos
da fototerapia induzido pelas luzes coerentes (laser - amplificação da luz por
emissão estimulada da radiação) e, atualmente, pelas não coerentes (LEDs - diodos
emissores de luz). Os estudos in vivo em animais de laboratório e os estudos
clínicos apóiam a teoria de que a regeneração tissular e a cicatrização de feridas são
favorecidas quando tratadas com laser de baixa potência (ALMEIDA - LOPES,
18
1999).
Há evidências de que a fototerapia acelera a inflamação (BARBERIS,1996),
promove proliferação de fibroblastos (KANA et al., 1981; HALEVY et al., 1997),
acentua a condroplasia (AKAI et al., 1997), aumenta a síntese do RNAm do
procolágeno tipo I e III (SAPERIA et al., 1987), estimula a reparação e remodelação
do osso (OZAWA et al., 1998; HOUGTON & BROWN, 1999), aumenta a
vascularização de feridas de pele (REZVANI et al., 1993) e acelera a reparação
tecidual em vários modelos experimentais (SMITH et al., 1992; CAMBIER et al.,
1996).
Entretanto muitas são as diferenças entre os parâmetros utilizados nesses
trabalhos como comprimento de onda, fluência, potência e tipos de laser e/ou LEDs
o que dificulta comparações entre os mesmos na literatura.
Atualmente, novos aparelhos contendo diodos como LEDs e SLDs (diodos
superluminosos) configurados com diodos agrupados, permitem emissão de dois ou
mais comprimentos de onda num único aplicador com áreas de aplicação de
tamanhos variados, contudo poucos são os trabalhos já publicados.
Diante destes fatos torna-se importante a realização deste estudo clínico com
o objetivo de avaliar quantitativo e comparativamente a eficácia da fototerapia
simples (660nm) e combinada (660/880nm) associada à sulfadiazina de prata a 1%
(SDZ) para tratamento das úlceras venosas crônicas através de análise de imagem.
19
2 Revisão Bibliográfica ____________________________
20
2.1 Morfofisiologia da pele
A pele e o tecido subcutâneo constituem uma unidade morfológica chamada
tegumento, constituído de vários estratos, em uma típica construção estratigráfica,
que recobre toda a superfície do corpo (Figura 1). É um órgão complexo, muitas
vezes esquecido, que é essencial para manutenção da vida (FERREIRA; DUARTE,
1995; JOHNSON; NELSON, 1995), com funções específicas como: proteção
mecânica e imunológica, comunicação, sensibilidade, regulação da temperatura
corpórea, excreção, reserva energética, síntese de vitamina D e função plástica
(GONÇALVES et al., 1980; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
Figura 1: camadas da pele ROSS; REITH. Histologia Texto e Atlas. (1993), p. 354.
2.1.1 Pele
A pele é o conjunto de estruturas mais superficiais do tegumento, sendo
elástica, áspera e, em condições normais, auto-regeneradora (GONÇALVES et al.,
1980; JACOB; FRANCONE, 1974). É constituída de dois estratos principais que se
superpõem: a epiderme, ou cútis, e a derme, ou cório.
21
A epiderme é uma camada de epitélio pavimentoso, constituída de células
epiteliais dispostas em 4 camadas, a germinativa ou basal, espinhosa, granulosa e
córnea. Nas regiões, palmar e plantar, entre a camada granulosa e córnea, encontra-
se mais uma, a lúcida. Na camada basal originam-se as células epidérmicas, que
vão sofrendo modificações graduais na forma e na composição química, passando
pelos estratos, espinhoso, granuloso, e pouco a pouco ganham a superfície até se
tornarem anucleadas no estrato córneo. Essa diferenciação ocorre em torno de duas
semanas para pessoas jovens, e em torno de 37 dias para pessoas com mais de 50
anos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
A derme é a segunda camada da pele, composta predominantemente por
fibras colágenas e elásticas, sendo dividida em duas camadas: papilar (mais
superficial e delgada), e reticular (profunda e mais espessa) (CASTRO et al., 1994).
Algumas camadas da pele podem não estar presente em algumas regiões,
com exceção do estrato córneo e o estrato germinativo, que são constantes em
todas as regiões do corpo (DOCKHORN et al., 1992).
2.1.2 Tela Subcutânea (Hipoderme)
O tecido subcutâneo ou hipoderme é composto por tecido conjuntivo frouxo,
que une de maneira pouco firme, a derme aos órgãos subjacentes. É a camada
responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apóia.
Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme
poderá ter uma camada variável de tecido adiposo que, quando desenvolvida
constitui o panículo adiposo. Como a gordura é um bom isolante térmico o panículo
adiposo proporciona proteção contra o frio (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999;
22
SHERIDAN; TOMPKINS, 1999).
2.2 Cicatrização
A pele por ser uma camada protetora externa está sujeita aos diversos tipos
de lesões e para sua recuperação, ocorrem vários eventos complexos, envolvendo
atividades locais e sistêmicas altamente reguladas e coordenadas (CHITHRA et al.,
1998).
A cicatrização consiste na reposição do tecido normal por tecido conjuntivo
fibroso no local de um traumatismo. É representada por uma seqüência de eventos
moleculares que objetivam restaurar o tecido que sofreu injúria (PICCINATO et al.,
2003).
Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento
de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a
cicatrização (MANDELBAUM et al., 2003).
Existem autores que consideram três fases não exclusivas, mas sobrepostas,
denominadas de inflamação, proliferação/formação tecidual e remodelagem tecidual,
sendo que a restauração tecidual compreende as duas últimas fases (REED, 1996).
Outros autores a classificam de uma forma mais completa dividindo o
processo em cinco fases principais: lesão, coagulação, inflamação, formação
tecidual, e remodelagem tecidual (SHAI; MAIBACH, 2005).
2.2.1 Lesão
Fase inicial do processo de cicatrização, na maioria das lesões teciduais
ocorre o extravasamento de sangue e seus componentes, preenchendo a área
23
lesada com plasma e elementos celulares (plaquetas) e aumentando a
permeabilidade capilar com liberação de proteínas plasmáticas (fibrinogênio e
fibronectina). Ocorre interação dinâmica resultando em liberação de fatores de
crescimento pelas células lesadas como fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF) e os fatores de transformação de crescimento beta e alfa (TGF-β1 e TGF-α),
matriz extracelular (MEC) e células parenquimatosas (KARUKONDA et al., 2000).
2.2.2 Coagulação
Após o extravasamento de sangue ocorre imediatamente a coagulação, que
depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação onde os vasos
lesionados contraem-se prevenindo a perda de sangue. Em paralelo a coagulação
sanguínea ocorre também o fenômeno de agregação plaquetária no local, formando
um coágulo fibrinoso que preenche os espaços causados pela lesão. Ocorre uma
complexa liberação de substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de
crescimento e proteases que desencadeiam também a fases subseqüentes (CLARK,
1996).
No espaço perivascular as plaquetas extravasadas aderem ao colágeno no
espaço perivascular. A trombina (proteína) induz a degranulação das plaquetas
liberando PDGF, TGFβ, TGFα, fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de
crescimento dos fibroblastos (FGFs) e fator de crescimento insulilin-like (ILGF-1)
(CHETTIBI; FERGUSON, 1999; KARUKONDA et al., 2000).
A formação do coágulo não só restabelece a hemostasia na superfície lesada
dos vasos, mas ao mesmo tempo, ao ocupar os espaços vazios da ferida,
transforma-se na matriz extracelular provisional que dá suporte a migração celular
24
(JURK; KEHREL, 2005; KUMAR et al., 2005).
2.2.3 Inflamação
A resposta inflamatória que ocorre de 1 a 5 dias após a injúria, é iniciada após
a lesão e é caracterizada por eventos celulares e químicos que inclui recrutamento
de leucócitos, neutrófilos e ativação de funções fagocíticas.
As selectinas, receptores existentes na superfície das células endoteliais,
ajudam, preferencialmente, os neutrófilos a aderirem ao endotélio, ao passo que os
receptores das integrinas existentes nas superfícies celulares dos neutrófilos
facilitam a fixação na matriz extracelular (ARENBERG et al., 1999). Assim, a
interação desses dois receptores celulares é essencial para a marginação das
células. Nessa fase inflamatória, os monócitos, aderidos à matriz, se transformam
em macrófagos ativados e dando seqüência ao trabalho dos neutrófilos. Os
macrófagos participam ativamente da fase inflamatória, através de desbridamento
tecidual mediante fagocitose, digerindo microorganismos patogênicos, células
apoptóticas e neutrófilos senescentes, promovendo clareamento da ferida e
liberação de citocinas que estimulam a angiogênese (formação do tecido de
granulação) e formação tecidual. As citocinas dessa fase são derivadas
principalmente destes macrófagos como PDGF, TGFβ, fator de crescimento de
fibroblastos (FGF), TGFα, interleucina 1 (IL1), EGF, fator de necrose tumoral (TNFα)
além das derivadas dos neutrõfilos (TGFβ) e dos linfócitos (TGFβ), interferon (IFN) e
IL2 (ARNOLD; WEST, 1991, CHETTIBI; FERGUSON, 1999, KARUKONDA et al.,
2000) .
25
2.2.4 Formação Tecidual
A formação tecidual ocorre entre 3° e 12° dia após a lesão, onde se inicia a
reepitelização, responsável pelo fechamento da lesão propriamente dita. Nesta fase
a matriz extracelular é substituída por um tecido conjuntivo mais forte e mais
elástico, dando início à fibroplasia, que é extremamente importante na formação do
tecido de granulação, contendo elementos celulares, incluindo fibroblastos (FGF),
TGF-β e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as
glicosaminoglicanas e o colágeno. A formação do tecido de granulação depende do
fibroblasto, célula importante na formação da matriz, que produz colágeno, elastina,
fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, responsáveis pelo desbridamento e
remodelamento fisiológico (WELCH, 1990).
A angiogênese é um fenômeno que se reveste de grande importância na fase
de granulação tecidual. Trata-se da formação de novos vasos sanguíneos que
envolvem uma série de mecanismos complexos dependentes da matriz extracelular
local, bem como de alterações fenotípicas e fatores mitogênicos estimuladores de
células endoteliais protagonistas desse processo. O aumento da atividade celular
durante o processo cicatricial causa aumento do metabolismo e uma demanda maior
de nutrientes. A deficiência desses nutrientes pode impedir ou dificultar a
cicatrização (ARENBERG; STRIETER, 1999). Vários fatores de crescimento e
citocinas parecem estar evolvidos com a angiogênese como FGF (α e β), EGF, TGF-
α, PDGF, TGF- β, VEGF, fator de crescimento de células endoteliais derivados de
plaquetas (PDEGF) e peptídeos reguladores de afinidade de heparina (HARP)
dentre outros (ARNOLD; WEST, 1991).
26
Quando a ferida é de espessura parcial ocorre á migração de queratinócitos
não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, mas quando a lesão
for de espessura total, atingido derme e hipoderme ocorre á migração apenas das
margens da ferida. O aumento das mitoses e hiperplasia do epitélio é induzido
principalmente por EGF (Fator de crescimento epitelial) (BURGESS, 1989).
2.2.5 Remodelagem Tecidual
A remodelagem tecidual é a última das fases da cicatrização, que pode durar
meses a anos, onde ocorre a organização e aumento das fibras de colágeno e na
matriz; e é responsável pelo aumento da força de tensão e diminuição do tamanho
da cicatriz. À medida que ocorre a remodelagem da cicatriz, as fibras de colágeno
ficam orientadas paralelamente às forças direcionais aplicadas sobre elas
(KARUKONDA et al., 2000; WITTE; BARBUL, 1997).
As principais citocinas envolvidas nesta fase são TNF-α, IL-1β, PDGF,
produzidas pelos fibroblastos, além das produzidas pelas células epiteliais como
EGF e TGF-β1 (KARUKONDA et al., 2000).
Várias são as doenças que interferem negativamente no processo de reparo
tecidual, como o diabetes, a esclerose sistêmica, a anemia, a desnutrição e doenças
crônicas, entre outras. Muitas também são as condições que tornam este processo
de difícil resolução, impedindo ou retardando uma completa restauração (KUMAR et
al., 2005), como a insuficiência venosa crônica, relacionada à etiopatogenia e
manutenção das úlceras venosas crônicas.
27
2.3 Úlcera de perna do tipo venosa
Úlcera de perna é uma síndrome que se caracteriza por perda circunscrita ou
irregular da integridade do tegumento (epiderme e/ou derme) que acomete as
extremidades dos membros inferiores podendo atingir o subcutâneo e tecidos
subjacentes (CARVALHO et al., 2000).
As úlceras de perna são denominadas de acordo com a sua etiologia, os tipos
encontrados são: úlceras venosas, arteriais, úlceras de pressão, anêmicas,
associadas às doenças auto-imunes dentre outras, que se mantém cronicamente
abertas, tornando-se indolentes à cicatrização (FALANGA; EAGLSTEIN, 1996).
Conforme Frade et al., (2001), em um estudo clínico com uma população de
124 pacientes com úlcera de perna em Juiz de Fora (MG) relatou que 68% dos
pacientes tinham úlcera venosa.
Os fatores desencadeantes das varizes primárias e predisponentes à
ulceração de perna são: idade (idosos), sexo (feminino), raça, obesidade, número de
gestações, profissão (ortostatismo prolongado), constipação intestinal, aumento da
pressão venosa, diminuição do fluxo arterial e história familiar (MAFFEI, 2002;
SAMPAIO 1998; CARVALHO et al., 2000 e 2002).
A insuficiência venosa crônica é responsável por 75% das úlceras de perna
(AGUIAR et al., 2005) e representa a incapacidade de manutenção do equilíbrio
entre o fluxo de sangue arterial que chega ao membro inferior e o fluxo venoso que
retorna ao átrio direito decorrente da incompetência do sistema venoso superficial
e/ou profundo, sendo a principal causa das úlceras venosas (BARROS, 2000).
O quadro característico das úlceras venosas é: edema, dermatite ocre,
28
eczema de estase, lipodermatoesclerose (endurecimento e fibrose na derme e tecido
subcutâneo), surtos de celulite ou erisipela nos membros inferiores (MAFFEI, 2002).
Poucos são os estudos epidemiológicos sobre úlceras, entretanto elas são
muito freqüentes na prática médica e vem aumentando de acordo com o aumento da
expectativa de vida da população mundial. Nos EUA, ocorrem 600.000 mil casos
novos de úlceras de perna ao ano. Na Suécia, entre 4 a 5% da população acima de
80 anos apresenta essa patologia. Aproximadamente 1% da população do Reino
Unido está sujeita á úlceras cutâneas crônicas, com aumento da prevalência entre a
população idosa (PHILLIPS; DOVER, 1991).
Apesar dos inúmeros tratamentos disponíveis há grande dificuldade de se
estimar os custos dos mesmos, sendo responsáveis por absorver grandes verbas da
área da saúde destinadas ao tratamento (PHILLIPS, 1994).
2.4 Tratamentos de úlceras de perna
As úlceras de perna são tratadas, na grande maioria dos casos, com curativos
tópicos, realizados diariamente. Alguns pacientes recebem curativos semanais,
feitos com placas oclusivas ou faixas que protegem o local (FRADE, 2003).
É importante ressaltar no tratamento convencional à conscientização do
paciente na assepsia, higiene e assiduidade na troca de bandagens e curativos,
como a aplicação de curativos com agentes tópicos, bandagens e faixas de
compressão elástica (FISCHER, 1979).
Nos pacientes com úlcera crônica, os curativos oclusivos possuem como
benefício: redução da dor, desbridamento menos agressivo, proteção das infecções,
resolução de exsudato do leito da ferida, redução de complicações e melhorar a
29
qualidade de vida (FITZPATRICK et al., 1999).
A compressão com faixas ou bandagens elásticas é um dos tratamentos mais
utilizados no tratamento de insuficiência venosa, principalmente na diminuição de
edema dos membros inferiores (ORMISTON et al., 1985). Entretanto, Cordts et al.
(1992), num estudo clínico, demonstraram que os tratamentos das úlceras venosas
crônicas com curativos compressivos mais oclusão não apresentam diferença nos
resultados quando comparados com curativos que utilizam apenas a compressão,
em 12 semanas de tratamento.
A Bota de Unna foi desenvolvida pelo dermatologista alemão Paul Gerson
Unna em 1896, sendo confeccionada basicamente com óxido de zinco, glicerina e
gelatina, que possui a ação de proteger e imobilizar o membro favorecendo a
granulação (LUCCAS, 1990). Pesquisas em relação aos efeitos da Bota de Unna
mostram resultados significativos quando comparado com curativos de hidrocolóides
(RUBIN et al.,1990).
No tratamento das úlceras venosas crônica, podem variar de um simples
curativo à base de óleos, vaselinas e/ou pomadas antibióticas a curativos mais
complexos, com suas respectivas vantagens, desvantagens e indicações. Curativos
sofisticados com aplicações de fatores de crescimento apresentam também bons
resultados, no entanto, apresentam alto custo sendo inviável para a maioria da
população com úlceras venosas crônicas. (FRADE, 2003).
30
2.4.1 Sulfadiazina de prata no tratamento de úlcera de perna
Inúmeras são as formas de tratamento que ajudam na cicatrização, dentre
elas a sulfadiazina de prata 1% que possui ação bactericida e bacteriostática,
destruindo e impedindo a proliferação dos microorganismos (WARD; SAFLLE,
1995).
Os compostos de prata, comumentemente usados para o tratamento de
úlceras cutâneas, têm sido usado na forma de sulfadiazina de prata. A sulfadiazina
de prata (SDZ) é preparada em creme hidrossolúvel na concentração de 1%, sendo
composta de nitrato de prata e sulfadiazina de sódio, ambos com atividade
antibacteriana. A atividade bactericida da sulfadiazina de prata a 1% é ampla para
uma variedade de microorganismos, incluindo Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Proteus enterococci e algumas linhagens de Pseudomonas sp., assim como
espécies de Cândida sp. (WARD; SAFLLE, 1995). A atividade antimicrobiana da
sulfadiazina de prata é mediada pela reação do íon prata com o DNA microbiano, o
que impede a replicação bacteriana. Além disso, age sobre a membrana celular e
parede celular, promovendo o enfraquecimento destas (SHAI; MAIBACH, 2005).
Diversos estudos demonstraram os benefícios da sulfadiazina de prata a 1%
no tratamento tópico de lesões ulceradas de diversas etiologias, tais como úlceras
venosas (BISHOP et al., 1992) e úlceras de decúbito (HINDRYCKX et al., 1990;
KUCAN et al., 1981). Primeiramente, a SDZ era utilizada no tratamento de
queimaduras, sendo recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus
(WARD; SAFLLE, 1995). Posteriormente, ela começou a ser usada na terapia tópica
de úlceras venosas.
31
BISHOP et al. (1992), realizaram um estudo prospectivo duplo-cego em
pacientes com úlceras venosas com níveis bacterianos comparáveis e
demonstraram que a SDZ reduziu de forma estatisticamente significante o tamanho
das úlceras (44% em relação a 22% dos que utilizaram placebo). Tais autores
associaram a eficácia desta droga a um favorecimento da replicação de
queratinócitos e a propriedade antiinflamatória da substância.
De acordo com Shai; Maibach (2005), a SDZ, assim como muitas das
substâncias anti-bacterianas, geralmente é utilizada em curativos oclusivos na
freqüência de 2 vezes ao dia, sendo aplicada por período de tempo limitado tendo
como objetivo a limpeza da ferida e proteção contra infecções. Shai; Maibach (2005)
relataram que o efeito colateral mais comum quando se utiliza a SDZ é a dermatite
de contato do tipo alérgico, manifestado pela vermelhidão e prurido. No entanto, em
muitos casos a sensibilidade ocorre devido ao veículo usado e não ao princípio ativo
da sulfadiazina. Usualmente, estas reações são bem toleradas e podem ser
facilmente manipuláveis.
2.4.2 Outros tratamentos utilizados em úlceras venosas crônicas
Mundialmente, há também um interesse crescente em estudos com terapias
coadjuvantes por meio de bioestimuladores, como ultra-som, laser, luz ultravioleta,
campos elétricos e eletromagnéticos contínuos ou pulsados, oxigenoterapia
hiperbárica e outros, os quais têm sido indicados nos tratamentos de úlceras
crônicas. Essas terapias coadjuvantes podem estimular o crescimento de tecido
novo, aumento da força do tecido cicatricial, aumento da circulação e oxigenação
local, redução do edema e/ou inibição do crescimento de bactérias (HOUGHTON;
32
CAMPBELL, 1999). Dentre esta diversidade de tratamentos citados acima, optou-se
por destacar a utilização da fototerapia por LEDs.
2.5 Fototerapia (Laser e LEDs)
Nos últimos anos, a fototerapia por meio de luzes coerentes (laser – Light
Amplication by Stimulated Emission of Radiation) e não-coerentes (LEDs - Light
Emitting Diodes) tem sido muito estudada e destacada como método bioestimulador
ou biomodulador para o reparo tecidual (SMITH 2005; VLADIMIROV et al., 2004)
com efeito no aumento da circulação local, no estímulo e proliferação das células
epiteliais, endoteliais, macrófagos, fibroblastos, linfócitos além de aumentar a síntese
de colágeno e pró-colágeno (SCHINDL et al., 2000; DESMET et al., 2006).
De acordo com Enwemeka (2005), avanços tecnológicos atuais permitem
usar outras fontes de luz monocromáticas além do laser, como os diodos emissores
de luz (LEDs), diodos superluminosos (SLDs, Superluminous diodes) e luz
policromática polarizada, apresentando os mesmos objetivos terapêuticos
alcançados pelo laser de baixa intensidade.
Além disso, ao contrário do laser com único comprimento de onda de forma
coerente e com área de aplicação pequena, os novos aparelhos contendo diodos
como os LEDs e SLDs permitem que sejam frequentemente configurados com
diodos agrupados (cluster) emitindo dois ou mais comprimentos de onda num único
aplicador com áreas de aplicação de tamanhos variados. Evidências demonstraram
que protocolos terapêuticos dessas novas fontes de luz são similares aos do laser,
tais como comprimento de onda, fluência, intensidade, tempo de radiação e outros
parâmetros a serem considerados (VLADIMIROV et al., 2004).
33
Quanto à nomenclatura e acrônimos a serem utilizados para este tipo de
terapia com fontes de luz coerente e não-coerente, Enwemeka (2005) recomenda
descrever as terapias não invasivas envolvendo a luz terapêutica como Fototerapia
ou Terapia por luz, sendo frequentemente utilizadas para a reparação tecidual,
acupuntura baseada em luz e irradiações transcutâneas para o alívio de dor. A
Fotobiomodulação ou Fotomedicina serve para descrever as intervenções invasivas
por luz com objetivos cirúrgicos ou terapêuticos, tais como irradiações de úlceras
estomacais, por meio de cateter.
A luz é uma forma de energia que se comporta como onda e partícula, emitida
na forma de fóton. Os fótons se comportam diferente das partículas convencionais,
pois não tem massa e não se limitam a volumes específicos no espaço ou tempo.
Em diferentes regiões do espectro eletromagnético, os fótons se diferem em energia
e vibração de freqüência, produzindo diferentes efeitos nas células e tecidos
(ENWEMEKA, 2004).
A luz monocromática emitida pela fototerapia tanto pelos lasers, LEDs ou
SLDs é uma radiação eletromagnética gerada por estimulação do meio ativo que
emite fótons com comprimentos de onda, potência e dosagem específica, os quais
serão absorvidos essencialmente por moléculas fotossensíveis chamados de
cromóforos (BÉLANGER, 2002).
Resumidamente, o laser consiste de uma cavidade contendo meio ativo,
composto de substâncias gasosas, líquidas, sólidas ou a associação destes, por
onde os átomos ou moléculas são excitados por corrente elétrica externa ou energia
óptica. Os elétrons tornam-se excitados indo para uma valência com mais energia
(instável). Porém, ao retornar para sua camada de valência normal (forma estável ou
de repouso), um fóton é emitido, processo chamado de emissão espontânea de
34
radiação (BAGNATO, 2001).
A cavidade do laser apresenta o ressonador, ou seja, espelhos colocados nas
paredes da cavidade de forma paralela, sendo que um dos espelhos reflete
parcialmente a luz. Portando, os fótons emitidos podem ser refletidos nesta cavidade
estimulando outros átomos ou elétrons do meio ativo, que também emitirão outros
fótons, e assim sucessivamente, até atingir um estágio final de amplificação da
radiação. Como um dos espelhos reflete parcialmente, permite que um feixe de luz
seja emitido, dando o comprimento de onda específico (monocromaticidade)
(COTTON, 2004).
Atualmente, o meio ativo mais utilizado para a confecção dos aparelhos de
fototerapia são os semi-condutores que apresentam menores dimensões e podem
ser produzidos em grande escala e com eficiência. Os diodos de Arseneto, Gálio e
Alumínio (As-Ga-Al) apresentam comprimento de onda variando de 760 a 850-
900nm (faixa do infravermelho) e potência variando de 20 a 250mW, sendo que o
mais utilizado atualmente é o de 830nm com potência de 100mW (ALMEIDA-
LOPES, 1999; KARU, 2003). O outro tipo de meio utilizado é o composto de Índio,
Gálio, Alumínio e Fósforo (In-Ga-Al-P) com comprimento de onda variando entre 635
a 690nm (faixa do visível ou vermelho) com potência de 1 a 100mW (ALMEIDA-
LOPES;1999).
Morrone et al. (1998), demonstraram que aplicações clínicas com laser
contínuo de baixa potência apresentavam melhores resultados que a radiação
pulsada.
Os diodos As-Ga-Al são utilizados tanto na confecção de laser (diodo laser)
quanto em LEDs, sendo que a diferença entre eles é o uso do ressonador que
permite uma maior coerência dos feixes de luz (laser) ou não (LED) (KARU, 2003).
35
Os LEDs apresentam uma banda de emissão do espectro eletromagnético de 670 a
950nm (VLADIMIROV et al., 2004).
Dentre as características inerentes do laser, como a monocromaticidade,
coerência e colimação, a única característica que não é perdida na interação da luz
com o tecido é a monocromaticidade. A coerência da luz não se manifesta quando
os feixes interagem com o tecido a nível molecular, sendo que os fenômenos
fotobiológicos são de natureza puramente não-coerente (KARU, 2003). Portanto, a
monocromaticidade é uma característica extremamente importante que define a
profundidade de penetração da luz (fótons) no tecido, responsável pelos efeitos
fisiológicos e terapêuticos atribuídos à fototerapia (BÉLANGER, 2002; ALMEIDA-
LOPES, 1999).
Quando a luz atinge o tecido, ele pode ser refletido, transmitido, espalhado ou
absorvido, mas somente a luz absorvida pode interagir com o tecido. A quantidade
de absorção e espalhamento da luz nos tecidos superficial afeta a profundidade da
radiação. Portanto, quanto maior o comprimento de onda menos a luz será
espalhada penetrando mais profundamente no tecido. Dessa forma, o comprimento
de onda (monocromaticidade) conjuntamente com a largura do pulso, densidade de
potência (intensidade), dose (fluência ou densidade de energia), determinam a
natureza da interação luz-tecido (COTTON, 2004).
Pioneiramente, o professor Endre Mester, de Budapeste, realizou os estudos
com o laser como instrumento terapêutico tornando-se conhecido “O Pai da
Bioestimulação com Laser” (OSHIRO, 1991). Assim, em 1966, Endre Mester,
preconizou a idéia que de poucos Joules em lasers de baixa intensidade podem
promover processos metabólicos que resultam em reparo tecidual. Ele mostrou que
o laser de rubi a 4J/cm2 promoveu síntese do colágeno nas feridas em pele de rato e
36
acelera a reparação de queimaduras e deformidades de pele (MESTER et al., 1966).
Muitos investigadores têm confirmado a evidência do uso da fototerapia no
reparo tecidual, demonstrando que acelera a inflamação (BARBERIS et al., 1996),
promove proliferação de fibroblastos (KANA et al., 1981; ABERGEL et al., 1987;
HALEVY et al., 1997), acentua a condroplasia (AKAI et al., 1997), aumenta a síntese
do RNAm do procolágeno tipo I e III (SAPERIA et al., 1986), estimula a reparação e
remodelação do osso (OZAWA et al., 1998 e HOUGHTON; BROWN, 1999), aumenta
a vascularização de feridas de pele (REZVANI et al., 1993), e acelera a reparação
tecidual em vários modelos experimentais (SMITH et al., 1992; CAMBIER et al.,
1996).
Além disso, há evidências que sugerem que a bioestimulação pela fototerapia
modula vários de níveis prostaglandinas e aumenta síntese do DNA (KARU, 1987),
induz a produção de oxigênio reativo (LUBART et al., 1997) e promove síntese do
ATP (PASSARELLA et al., 1984).
Segundo Tatarunas et al. (1998), os efeitos primários e secundários da
radiação laser promovem os efeitos terapêuticos como analgésico, antiinflamatório,
anti-edematoso e cicatrizante.
O efeito analgésico justifica-se, pelo caráter antiinflamatório, por interferência
na mensagem elétrica, pelo estímulo à liberação de ß-endorfina, por evitar a redução
do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos, pela eliminação de substâncias
autógenas e pelo equilíbrio energético local. Estímulo este que também leva ao
efeito anti-edematoso, além da ação fibrinolítica (CAMPANA et al., 1998; HONMURA
et al., 1993).
Na fase inflamatória, principalmente, crônica, a atividade fagocitária dos
macrófagos mostrou-se mais intensificada sob estímulo da fototerapia (MESTER et
37
al., 1971). Bisht et al. (1994), afirmaram que a reação inflamatória aguda produz
efeito leucocitário mais acentuado quando o tecido é submetido a laser de baixa
intensidade (LBI).
Acredita-se que a ação do LBI sobre o tecido está relacionada à possibilidade
de inibir o aparecimento de fatores quimiotáxicos nos estágios iniciais da inflamação,
de interferir com os efeitos dos mediadores químicos induzidos pela inflamação;
inibir a síntese das prostaglandinas (GOLDMAN, 1981).
BISHT et al. (1994), relataram que o laser intensifica a proliferação
fibroblástica e conseqüente deposição de fibras colágenas, acentua a
neovascularização na fase inicial da formação de tecido de granulação e acelera a
reepitelização.
De acordo com Yu et al. (1997), a irradiação do laser em certos comprimentos
de onda e fluências pode aumentar os fatores de crescimento de fibroblastos e
estimular proliferação celular in vitro. Além disso, certas doses de lasers de baixa
intensidade promovem reparação em ruptura de tendões experimentais
evidenciadas pelo aumento de RNAm, síntese do colágeno tipo I, orientação das
fibras colágenas e índices biomecânicos, tais como: força tênsil, resistência,
capacidade de absorção de energia (ENWEMEKA et al., 1990; ENWEMEKA, 1992;
ENWEMEKA et al., 1995; GUM et al., 1997; REDDY et al., 1998).
De acordo com Reddy et al. (2001), o tratamento com laser de Hélio e Neônio
(He-Ne, 632,8nm) a 1J/cm2 promove a reparação de úlceras em pele de rato
diabético induzido por estreptozotocina. As feridas do lado esquerdo de cada animal
foram tratadas com laser, cinco dias por semana, até fechamento da ferida. As
mensurações das propriedades biomecânicas de resistência da cicatriz das feridas
revelaram aumentos significativos na capacidade de absorção de energia (47%),
38
resistência (84%), máxima carga (16%) e estresse (16%) de tensão das lesões
tratadas comparadas com o controle (p<0.01). Os ensaios bioquímicos revelaram
aumento significante no colágeno total, grande concentração de colágeno insolúvel e
solúvel em sal neutro, e decréscimo significante no colágeno solúvel em pepsina
(p<0.05). Portanto, os autores sugerem que a fototerapia a laser promove reparação
tecidual pelo aumento de produção de colágeno e promove a estabilidade de tecido
conectivo de rato diabético induzido por estreptozotocina, sendo que esses
resultados são corroborados por Kesava (2003), quando comparou com o laser de
Arseneto e Gálio (As-Ga, 904nm) nos mesmos parâmetros que o laser He-Ne na
promoção da cicatrização de feridas em ratos diabéticos.
Em 1999, Horwitz et al., estudaram a fototerapia infravermelha
monocromática (890nm) em diferentes lesões dérmicas recalcitrantes, incluindo
úlceras venosas, úlceras diabéticas e úlceras conseqüentes à esclerodermia, onde
os protocolos convencionais foram insuficientes. De acordo com os autores a
fototerapia aumentou a concentração local de óxido nítrico relacionada às respostas
vasodilatadoras.
Enwemeka (2004), demonstrou num estudo duplo cego com laser
infravermelho As-Ga-Al (830nm) a 3J/cm2, duas vezes por semana, para cicatrização
de úlceras diabéticas. Os pacientes receberam por cinco semanas um tipo de
tratamento (laser ou placebo) e nas cinco semanas subseqüentes inverteram o
tratamento. As mensurações das áreas seccionais das úlceras mostraram que
quatro dos sete pacientes (57%) tiveram cicatrização completa (laser real). Os
pacientes que se submeteram ao tratamento placebo não tiveram cicatrização total.
De acordo com o autor, esses resultados preliminares sugerem que fototerapia pode
ser benéfica no tratamento de úlceras crônicas que não respondem a outros tipos de
39
tratamentos convencionais.
3 Objetivos ____________________________
40
3.1 Geral
§ Avaliar quantitativo e comparativamente a eficácia da fototerapia simples
(644nm) e combinada (641/891nm) associada ao tratamento convencional
com sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) na indução da cicatrização de úlceras
venosas crônicas.
3.2 Específico
§ Avaliar e quantificar clínico-fotograficamente as áreas total e dos tecidos
presentes (esfacelo/fibrina e granulação) nas úlceras tratadas duas vezes por
semana com sonda 1 (1 LED de 644nm) do aparelho de fototerapia associado
com sulfadiazina de prata a 1% (SDZ).
§ Avaliar e quantificar clínico-fotograficamente as áreas total e dos tecidos
presentes (esfacelo/fibrina e granulação) nas úlceras tratadas duas vezes por
com sonda 2 (associação de 1 LED de 641nm com 32 LEDs de 891nm) do
aparelho de fototerapia associado com sulfadiazina de prata a 1% (SDZ).
41
4 Material e Métodos ___________________________
42
4.1 Seleção dos pacientes
Pacientes com úlceras venosas crônicas foram selecionados
randomizadamente no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro Saúde
Escola – FMRP – USP; sob responsabilidade do Prof. Dr. Marco Andrey C. Frade,
para serem submetidos à fototerapia. Após a seleção, os pacientes foram
esclarecidos sobre as características do estudo e assinaram do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - ANEXO M) aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da FMRP-USP nº 0175 de
14/03/2006 (CEP - CSE - ANEXO N).
Critério de inclusão:
§ Diagnóstico de úlcera venosa;
§ Úlcera maior ou igual a 1,0 cm2;
§ Úlcera presente por, no mínimo, seis semanas;
§ Úlceras localizadas nas extremidades inferiores;
§ Úlceras que estendem através da derme e tecidos subcutâneos, mas sem
exposição de músculos, tendão, osso ou cápsula articular;
§ Pacientes que apresentarem sinais clínicos clássicos de insuficiência venosa
como edema, varicosidades, lipodermatoesclerose, eczema e elefantíase
nostra.
§ Pacientes que possuírem HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) controlada, ou
seja, PAD (Pressão Arterial Diastólica)<95 mmHg.
Critério de exclusão:
§ Evidência de celulite, osteomielite ou gangrena em algum lugar da
43
extremidade afetada.
§ Presença de uma ou mais condições clínicas incluindo doença renal,
hepática, hematológica, neurológica ou imunológica, os quais na opinião dos
investigadores principais constituem uma variável que possa alterar o estudo.
§ Presença de doenças malignas ou carcinomas não remissivos por mais de 5
anos;
§ Uso de corticosteróide oral ou parenteral, imunossupressores ou agentes
citotóxicos durante o tratamento;
§ Infecção conhecida em adjunto a HIV ou presença de AIDS;
4.2 Padronização dos curativos e dos grupos
4.2.1 Limpeza das feridas
As úlceras foram lavadas com soro fisiológico a 0,9 % utilizando-se de
instrumental e gazes estéreis (Figura 2). Posteriormente, as úlceras foram secas
levemente e submetidas aos respectivos curativos.
Figura 2: Procedimento da assepsia inicial com solução fisiológica
4.2.2 Fototerapia
44
O aparelho de fototerapia utilizado foi o Dynatron Solaris 705® 880 Infrared
Cluster Probe (Dynatronics Corp-USA) especialmente projetado para o estudo duplo-
cego (Figura 3A). As sondas do aparelho apresentam conformação externa idêntica,
porém com modificação de emissão de radiação diferentes, conhecidos apenas pelo
fabricante, as quais foram denominadas como sondas 1 e 2 (Figuras 3B e 3C). Os
parâmetros de cada sonda eram desconhecidos pelos investigadores, os quais não
tiveram contato com os fabricantes durante o estudo, garantindo a confiabilidade e
sigilo da informação. O aparelho possui um software que calcula o tempo de
aplicação pela fluência desejada com irradiação contínua da luz.
Após assepsia das úlceras, a fototerapia, conforme parâmetros expressos no
visor (fluência de 3J/cm2 por 30 segundos) foi aplicada puntualmente sobre a ferida
a qual estava protegida com filme plástico tipo PVC, na freqüência de tratamento de
duas vezes por semana (Figura 4). Considerando que a área do aplicador é de
5cm2, a duração total das aplicações foi proporcional ao número de aplicações
puntuais necessárias para o preenchimento da área total de cada úlcera (Figura 5).
Para cada grupo foi utilizada a sonda específica para o mesmo (sonda 1 e 2). Após a
aplicação da fototerapia, as feridas foram submetidas aos curativos descritos
conforme o grupo terapêutico.
Figura 3: A) Imagem do aparelho de fototerapia e respectiva sonda (aplicador); B) sonda 1 e C) sonda 2.
C
B A
45
Figura 4: A) Filme PVC acoplado à pele; B) Preparação da sonda no centro da úlcera; C) Irradiação dos LEDs no centro da úlcera; D) Ilustração da aplicação puntual da sonda cobrindo a área total da úlcera.
4.2.3 Sulfadiazina de prata a 1%
Foi utilizado a sulfadiazina de prata a 1% creme (SDZ), produzida pela
farmácia do HC-FMRP-USP Ribeirão Preto, Brasil, (Figura 5) para os curativos das
úlceras, realizados diariamente no domicilio, sendo que 2 vezes por semana os
mesmos eram realizados no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro
Saúde Escola – FMRP – USP, após fototerapia. Os curativos com SDZ foram
realizados cobrindo-se o leito das úlceras com uma fina camada do creme e
cobertura secundária com gazes e ataduras, como exemplificada na figura 6.
D
46
Figura 5: Sulfadiazina de prata a 1% produzida pela farmácia do HC-FMRP-USP.
Figura 6: A a F, realização do curativo com sulfadiazina de prata a 1% e cobertura com gaze estéril e micropore; G e H, enfaixamento do local da úlcera.
4.2.4 Padronização dos grupos de tratamento
Os pacientes selecionados foram distribuídos aleatoriamente, por ordem de
chegada, e alternadamente, independente de sexo, idade, cor e religião, os quais
foram distribuídos em três grupos de tratamento (1, 2 e 3), de acordo com o
tratamento utilizado durante 90 dias, a saber:
§ Grupo 1 (n=11 úlceras): constituído de úlceras tratadas com sonda 1 aplicada
47
duas vezes por semana associado com curativo diário de sulfadiazina de
prata a 1% creme, após limpeza da ferida;
§ Grupo 2 (n=14 úlceras): constituído de úlceras tratadas com sonda 2 aplicada
duas vezes por semana associado com curativo diário de sulfadiazina de
prata a 1% creme, após limpeza da ferida;
§ Grupo 3 (n=7 úlceras): constituído de úlceras tratadas com curativo diário de
sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) e cobertura de gazes e ataduras, após
limpeza da ferida, realizados diariamente.
4.3 Avaliação clínica
Na avaliação clínico-dermatológica, durante a consulta, foi preenchido um
protocolo contendo a identificação, doenças associadas, medicamentos em uso,
exame geral e físico dos membros inferiores (ANEXO O).
Para melhor classificação e localização das úlceras foi utilizado o esquema
proposto por Baker et al. (1999), o qual divide a perna em zonas 1, 2 e 3, a saber:
zona 1 (área correspondente ao pé), zona 2 (área correspondente à metade distal da
perna e tornozelo) e zona 3 (metade proximal da perna) (Figura 7). Para a Zona 2 e
3 foram consideradas as faces anterior, posterior, lateral e medial e para a Zona 1 à
região dorsal e plantar (Figura 7).
48
Figura 7: Localização das úlceras de perna proposto por Baker et al. (1999).
4.4 Captura das imagens clínicas
Para o seguimento clínico dos pacientes foram estabelecidos alguns
parâmetros para captura das imagens das úlceras, como:
§ Utilização do suporte de alumínio na forma de arco para uma máquina
fotográfica digital Sony (DSC P93), com suporte tem 80 cm de altura,
diâmetro de 70 cm e uma base de acrílico de 50cmx70cm.
§ Ambiente sem iluminação externa, utilizando apenas uma lâmpada, tipo
farol de milha, apontada para o teto, com o intuito de diminuir a
possibilidade de reflexo, acoplada juntamente ao lado da máquina
fotográfica, desenvolvido pela Oficina de Precisão da FMRP-USP sob
orientação do Prof. Dr. Marco Andrey C. Frade; Prof. Dr. João K. Kajiwara
e a Ft. Ms. Luisiane de Ávila Santana.
§ Papel, tipo etiqueta autocolante, com marcação de um em um centímetro,
49
para colar em borda da úlcera, com o intuito de saber angulações da
úlcera na hora da análise, que também será utilizado como régua para
padronização da escala.
§ Régua de cor branca para padronização da escala com bloqueador
branco, caso a técnica da etiqueta falhe.
§ Papel ofício, abaixo do membro do paciente para delimitar a borda do
mesmo, o qual será usado sempre que a úlcera é fotografada, com o
intuito de manter o membro sempre na mesma posição.
A figura 8 mostra o dispositivo para acoplar máquina fotográfica e os materiais
para padronização das fotos.
Figura 8: A)Dispositivo para acoplar câmera fotográfica; B) Foto padronizada para análise de imagem. 4.5 Análise das imagens
A documentação fotográfica das úlceras nos 3 grupos de estudo foi obtida a
cada 15 dias por um período de 90 dias. Essas imagens foram analisadas pelo
software de análise de imagens ImageJ® para quantificação da área total e dos
50
tecidos presentes nas úlceras, como o tecido de granulação e esfacelo (fibrina).
A análise de imagem foi realizada no CSE–FMRP-USP com o auxílio do Prof.
Dr. João K. Kajiwara.
O ImageJ® é um programa processador e analisador de imagens em Java de
domínio público inspirado no NIH Image para o Apple Macintosh. Dessa forma
executa em diversos tipos de máquinas e ambientes desde que os mesmos
possuam uma máquina virtual Java apropriada. Além disso, o repertório de funções
deste programa pode ser expandido através de diversos plugins prontos, disponíveis
para baixar na Internet ou mesmo desenvolvendo plugins próprios. O programa pode
ser obtido gratuitamente em http://rsb.info.nih.gov/ij.
O analisador de imagem foi utilizado no monitoramento das úlceras, segundo
o procedimento descrito a seguir:
§ Primeira etapa: a fotografia das úlceras com câmera digital Sony DSC P93,
com resolução de 5.0 megapixels, foi transferida para o disco rígido de um
notebook (Intel Celeron M 350, 1.3 GHz, 400 MHz FSB, 1MB L2 cache) para
a realização dos procedimentos de quantificação.
§ Segunda etapa: Após a padronização da medida em cm no Analyze/Set
Scale, o polígono foi selecionado para a execução do delineamento manual
com o mouse nas bordas da ferida. A seleção da borda delineada foi salva
com a extensão ROI. Após este procedimento, ao clicar <CTRL+M> o
software calcula automaticamente a área em cm2 (Figura 9).
51
Figura 9. Delimitação da borda da úlcera pelo software ImageJ®
Em 2003, Fowler et al. descreveram um sistema de cor para classificação de
úlcera onde o vermelho reflete o tecido de granulação; o amarelo representa o
esfacelo/fibrina e o preto, o tecido necrótico, tecido não-viável, desvitalizado,
avascular que impede o crescimento tissular, opondo-se à cicatrização e serve de
fonte para infecção, este tecido pode ser caracterizado conforme a cor e
consistência, sendo a escara ou necrose coagulativa, um tecido seco e endurecido
de cor branca a preta e o esfacelo ou necrose liquefeita, um tecido amolecido com
coloração amarela. Portanto, ImageJ® quantificou o tecido de granulação (cor
vermelha) (Figura 10A) e o esfacelo (cor amarela) (Figura 10B) através do plugin
threshold color (delimitação de cores).
Figura 10: Limites do Threshold Color: A) Tecido de Granulação; B) Esfacelo
52
4.6 Análise dos resultados
Robson et al. (2000), utilizou medidas porcentuais de cicatrização das feridas.
Dessa forma, decidiu-se analisar os resultados desse estudo utilizando o índice de
cicatrização das úlceras (ICUs), medidas de forma normalizada, calculada
quinzenalmente conforme a equação abaixo:
(Ai – Af) _________ Ai
Onde ICU = Índice de cicatrização; Ai = Área inicial; Af = Área final
O ICU representa o resultado da diferença entre a área inicial (tempo 0) e
área final (tempo f) dividido pela área inicial, tendo como base a reepitelização,
quando completa ICU=1, enquanto ICU=0 demonstra área sem sinais de
reepitelização, ICU>0 quando há redução da área da lesão e ICU<O quando ocorre
aumento da área da lesão.
A partir das áreas dos tecidos de granulação e esfacelo no momento da
avaliação, foi estabelecida a relação esfacelo/granulação (E/G) que permite observar
o dinamismo das modificações teciduais durante o tratamento, ou seja, quando
E/G=1 representa que a área do tecido de granulação é igual a esfacelo; E/G<1
mostra que a área de granulação é maior que esfacelo, ao contrário de E/G>1
quando a área de granulação é menor que esfacelo.
4.7 Análise de dados
ICU =
53
Para a análise estatística e comparativa dos grupos e detectar o efeito dos
tratamentos na área da úlcera foi utilizado o Teste de Efeitos Mistos, considerando
significante quando p<0,05.
54
5 Resultados ___________________________
5.1 Resultados
Na tabela 1 estão representadas as características clínico-demográficas e
doenças associadas referentes aos pacientes com úlceras venosas dos grupos 1, 2
55
e 3 respectivamente.
Os indivíduos do grupo 1 apresentaram média de idade de 71 anos, enquanto
os do grupo 2, 69 anos, e a do grupo 3 foi de 75,7 anos. Em relação ao sexo, 8
pacientes do grupo 1 (45,45%), 7 do grupo 2 (50%) e 6 do grupo 3 (85,70%) eram do
sexo masculino.
Quanto às doenças associadas, 6 pacientes do grupo 1 (45,45%) e 7 do
grupo 2 (58,4%) apresentavam insuficiência venosa crônica (IVC). A associação da
IVC e HAS ocorreram em 5 pacientes do grupo 1 (54,54%), 7 do grupo 2 (53,84%) e
em todos os pacientes do grupo 3 (100%).
Os critérios clínicos evidentes ao exame inicial encontradas nos pacientes
associadas às úlceras foram: hipercromia (69%), lipodermatoesclerose (60%),
varicosidade (85%), edema (69%), prurido (32%), eczema (50%), dor (82%). Dos
pacientes selecionados 44% apresentaram úlceras crônicas recidivantes.
Tabela 1: Características clínico-demográficas dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3.
56
Características clínicas
Grupo 1
(n =11)
Grupo 2
(n=14)
Grupo 3
(n =7)
Idade (anos)
Média
Mínima
Máxima
71.3
49.0
84.0
69.5
55.0
89.0
75.7
59.0
81.0
Sexo Masculino
Feminino
45.5%
54.5%
50.0%
50.0%
85.7%
14.3%
Cor Branca
Não Branca
45.5%
54.5%
42.9%
57.2%
28.6%
71.4%
Doenças
Associadas
IVC
IVC + HAS
45.5%
54.5%
58.4%
53.8%
0.0%
100.0%
Legenda: HAS = Hipertensão arterial sistêmica; IVC = Insuficiência venosa crônica.
O seguimento clínico-fotográfico dos tratamentos das úlceras referentes aos
grupos 1, 2 e 3 encontram-se representados nas Figuras 11, 12 e 13
respectivamente, nos tempos iniciais (A), 30º dia (B), 60º dia (C) e 90º dia de
tratamento (D) ou final do protocolo.
1
2
3
57
1
2
3
58
Figurtratad90º (D
a 12: Evolução clínico-fotográfica das úlceras do grupo 2 as com sonda 2 no início (A), 30º (B), 60º (C) e ) dias de seguimento.
59
.
a 1%, enfaixamento e ataduras
esque
Figura grupo 3 início, (
13: Evolução clínico-fotográfica das úlceras do tratadas com sulfadiazina de prata a 1% no A), 30º (B), 60º (C) e 90º (D) dias de seguimento.
A tabela 2 mostra a localização das úlceras venosas de acordo com o
ma proposto por Baker et al. (1991). Dessa forma, zona 1 o grupo 1 e 2
60
apresentavam 3 úlceras, respectivamente; na zona 2 o grupo 1 apresentava 5
úlceras (45,5%), 4 úlceras no grupo 2 (28,6%) e 4 no grupo 3 (57,2%); na zona 3 foi
encontrada apenas 1 úlcera tanto no grupo 1 (9%) quanto no grupo 2 (7,1%).
Considerando as zonas 1+2 foi encontrada 1 úlcera no grupo 1 (9,0%), 6 no grupo 2
(42,9%) e 3 no grupo 3 (42,9%). Nas zonas 2+3 apenas uma úlcera foi encontrada
no grupo 1 (9%).
Tabela 2: Localização das úlceras venosas dos grupos 1, 2 e 3, conforme o
esquema proposto por Baker et al. (1991).
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Zona (n=11) % (n=14) % (n=7) %
1 3 27,3 3 21,4 0 0,0
2 5 45,5 4 28,6 4 57,2
3 1 9,0 1 7,1 0 0,0
1+2 1 9,0 6 42,9 3 42,9
2+3 1 9,0 0 0,0 0 0,0
Nas tabelas 3, 4 e 5 estão demonstradas as características gerais das úlceras
tratadas dos grupos 1, 2 e 3, respectivamente, como: iniciais do nome do caso
(paciente), número da úlcera, zona de localização, duração, tempo de tratamento e
área total inicial (cm2 ), assim como a evolução da úlcera representada pelo Índice de
Cicatrização (ICU) e pela relação esfacelo-granulação (E/G) nos tempos de
tratamento de 30o, 60o e 90o dias (final de protocolo).
Tabela 3: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do grupo 1.
Características das úlceras Evolução da cicatrização
61
Caso Nº
Zona
Duração da úlcera (meses)
Área Inicial (cm2)
30d 60d 90d
ICU E/G ICU E/G ICU E/G
ABS 1 3 24 1,3 1,0 0,1 1,0 0,0 1,0 0,0
MAS 2 1 + 2 230 48,9 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0
EBA 3 2 120 4,3 0,4 0,0 0,6 0,2 0,8 0,0
IA 4 2 240 26,4 0,2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,1
MAM 5 1 144 9,6 0,2 0,5 0,4 0,1 0,6 0,0
MMA 6 2 144 35,6 0,0 0,1 -0,1 0,0 -0,1 0,0
NMJ 7 2 180 26,9 -0,3 0,0 -0,1 0,0 0,2 0,0
ORS 8 1 240 6,3 0,2 0,0 0,3 0,0 0,5 0,0
ORS 9 1 240 15,7 0,2 0,0 0,5 0,0 0,6 0,0
RFM 10 2 144 7,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
SC 11 2 100 4,9 0,3 0,0 0,4 0,0 0,8 0,0
Média 0,2 0,1 0,3 0,0 0,4 0,0
Mediana 0,2 0,0 0,3 0,0 0,5 0,0 Legenda: d = dias; ICU =Í ndice de cicatrização das úlceras E/G = Relação Esfacelo/Granulação
Tabela 4: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do grupo 2.
Características das úlceras Evolução da cicatrização
62
Caso
Nº Zona Duração da úlcera (meses)
Área Inicial (cm2)
30d 60d 90d
ICU E/G ICU E/G ICU E/G
AFA 1 1 + 2 60 37.2 0,2 1,4 0,4 0,4 0,4 0,4
AFI 2 1 36 7.3 0,5 0,0 0,9 0,0 0,9 0,0
EBA 3 2 120 7.6 0,7 0,1 0,8 0,1 0,8 0,0
IA 4 2 240 39.0 0,0 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2
JFP 5 1 96 11.7 0,2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,0
MBN 6 3 60 4.9 0,6 0,5 0,8 0,0 1,0 0,0
MTB 7 1 + 2 80 7.8 0,6 0,0 0,7 0,0 0,7 0,0
MCO 8 1 36 2.4 0,6 0,0 0,8 0,0 0,8 0,0
MMA 9 2 144 33.5 0,0 0,0 0,3 0,0 0,4 0,0
ORS 10 1 + 2 240 79.0 0,2 0,0 0,4 0,0 0,4 0,0
RFM 11 2 144 10.2 0,1 0,1 0,1 0,0 0,3 0,0
SC 12 2 100 7.8 0,1 0,0 0,1 0,0 0,5 0,0
WF 13 1 + 2 120 3.9 0,5 0,0 0,7 0,0 0,8 0,0
WF 14 1 + 2 120 10.7 0,1 0,0 0,5 0,0 0,6 0,0
Média 0,3 0,2 0,4 0,1 0,5 0,1
Mediana 0,2 0,0 0,4 0,0 0,5 0,0 Legenda: d=dias; ICU=Índice de cicatrização das úlceras; E/G= Relação Esfacelo/Granulação.
Tabela 5: Características clínicas e evolução da cicatrização das úlceras do grupo 3.
Características das úlceras Evolução da cicatrização
63
Legenda: d=dias; ICU=Índice de cicatrização das úlceras; E/G= Relação Esfacelo/Granulação
5.1.1 Análise exploratória dos resultados
Considerando os resultados obtidos, através dos Índices de Cicatrização das
Úlceras (ICUs) nos respectivos grupos e tempos encontram-se descritos na tabela 6
ilustrados na figura 14.
Tabela 6: Descrição das variáveis de interesse, por grupo e tempo.
Caso
Nº
Zona
Duração da úlcera (meses)
Área Inicial (cm2)
30d 60d 90d
ICU E/G ICU E/G ICU E/G
EBA 1 1 + 2 120 13,8 -0,88 2,9 -0,44 0,9 -0,54 0,7
MMA 2 2 144 7,1 -0,51 1,5 -0,04 0,5 -0,15 0,8
NO 3 1 + 2 130 102,5 -0,19 0,9 -0,04 0,8 -0,22 0,4
ORS 4 1 + 2 240 43,7 0,02 3,2 -0,20 0,3 -0,12 1,5
ORS 5 2 38 7,5 0,04 1,4 -0,24 0,9 -0,15 0,3
SC 6 2 12 1,0 1,00 0,2 1,00 0,2 1,00 0,2
TLM 7 2 100 21,9 -0,03 0,4 -0,01 0,7 -0,02 0,2
Média -0,08 1,5 0,00 0,6 -0,03 0,6
Mediana -0,03 1,4 -0,04 0,7 -0,15 0,5
64
Grupo Tempo Média Desvio Padrão
Coeficiente de Variação (%)
1º Quartil Mediana 3º
Quartil
1 30 0,21 0,30 143,66 0,04 0,21 0,28
60 0,30 0,33 111,01 -0,01 0,29 0,47
90 0,42 0,36 86,11 0,08 0,48 0,75
2 30 0,31 0,24 76,15 0,11 0,21 0,58
60 0,44 0,28 64,07 0,14 0,37 0,75
90 0,53 0,26 49,25 0,30 0,45 0,77
3 30 -0,08 0,58 -740,35 -0,51 -0,03 0,04
60 0,07 0,46 702,08 -0,24 -0,04 0,23
90 -0,03 0,48 -1687,09 -0,22 -0,15 -0,02
Na seqüência, a figura 14 mostra o gráfico do Índice de Cicatrização das
Úlceras (ICUs) distribuído por grupo nos respectivos tempos de seguimento
(dias).
65
Figura 14: Gráfico do Índice de Cicatrização das Úlceras (ICUs) distribuído por grupo nos respectivos tempos de seguimento (dias).
A tabela 7 demonstra os resultados da análise comparativa entre os grupos
nos respectivos tempos de tratamento avaliados pelo Teste de Efeitos Mistos,
considerando significante quando p<0,05.
66
Tabela 7: Análise comparativa entre os grupos nos respectivos tempos de seguimento (dias) pelo modelo de efeitos mistos.
Grupo / Tempo de seguimento (dia) p-valor
G1(30) - G2(30) 0.4706
G1(30) - G3(T30) 0.0915
G2(T30) - G3(T30) 0.0185
G1(T60) - G2(T60) 0.3052
G1(T60) - G3(T60) 0.1797
G2(T60) - G3(T60) 0.0239
G1(T90) - G2(T90) 0.4444
G1(T90) - G3(T90) 0.0106
G2(T90) - G3(T90) 0.0011
Buscando avaliar a diferença das áreas iniciais no processo de cicatrização,
foi proposto a categorização das úlceras quanto as suas áreas iniciais e o percentual
das mesmas dentro das respectivas categorias que alcançaram o ICU≥0,4, conforme
tabela abaixo.
Tabela 8: Percentual das úlceras que alcançaram ICU≥0,4 durante seguimento dos
67
grupos, distribuídas entre as categorias.
Grupo1 Grupo2 Grupo3
Categoria Medidas 30ºd 60ºd 90ºd 30ºd 60ºd 90ºd 30ºd 60ºd 90ºd
(cm2) n (%) (%) (%) n (%) (%) (%) n (%) (%) (%)
Pequena <5,0 3 33 100 100 3 100 100 100 1 100 100 100
Média 5,0-10,0 3 0 33 67 4 75 50 75 2 0 0 0
Grande >10,0 5 0 20 20 7 0 43 57 4 0 0 0
68
6 Discussão ___________________________
69
O aparelho de fototerapia utilizado nesse estudo clínico foi desenvolvido
para estudo duplo-cego pela empresa fornecedora, o qual apresenta dois
aplicadores (sondas 1 e 2) contendo diodos emissores de luz (LEDs) de
conformação externa idêntica, porém com modificação do sistema de emissão de
radiação, tal que os executores do estudo não possam identificar a diferença entre
eles. O estudo foi dividido em 3 grupos comparativos, sendo úlceras tratadas com
sonda 1 associado à SDZ (grupo 1); úlceras tratadas com sonda 2 associado à
SDZ (grupo 2) e úlceras tratadas somente com curativo diário com sulfadiazina de
prata a 1% (grupo 3).
Segundo a empresa fornecedora, a sonda 1 (sham) constitui-se apenas 1
LED (diodo emissor de luz visível) central no comprimento de onda de 660nm
com 20mW de potência, enquanto a sonda 2 é constituída de 32 LEDs (diodos
emissores de luz infravermelhos) com comprimento de onda de 880nm
combinado com 1 LED central (660nm), gerando potência média de 500mW num
orifício de 5cm2.
Entretanto, ao final do estudo, o aparelho de fototerapia foi enviado ao
Instituto de Física da Universidade de São Paulo sendo realizada a
espectrofotometria e potenciometria de ambas as sondas que mostraram medidas
inferiores às propostas pela empresa fornecedora, como espectro de emissão,
potência e fluência. A sonda 1 apresentou comprimento de onda de 644nm,
18mW de potência e 1,12J/cm2 de fluência e a sonda 2 apresentou espectros de
emissão com bandas de 641nm (visível) e 891nm (infravermelho), 131mW de
potência e 1,57J/cm2 de fluência (ANEXO P).
De acordo com Guidance for Industry (2000), o objetivo final dos estudos
70
clínicos sobre cicatrização é obter o fechamento total da lesão sem reincidências
e sem drenagem ou necessidade de curativos. No entanto, os resultados clínicos
dependem da fisiopatologia, tamanho e tempo de incidência das úlceras, sendo
que muitas não apresentam fechamento total num período do tratamento previsto
na investigação clínica.
Muitos estudos clínicos diferem metodologicamente quanto à coleta, análise e
interpretação de dados, assim como o período de tratamento avaliado sendo
indispensável à definição de um protocolo a ser rigidamente seguido (ROBSON et
al., 2000). Neste trabalho se preconizou a randomização dos grupos 1, 2 e 3,
selecionando os pacientes com pressão arterial controlada, diagnóstico clínico de
úlcera venosa estabelecido pela presença de sinais clínicos clássicos de
insuficiência venosa, úlcera maior ou igual a 1,0cm2, com duração de incidência
mínima de 6 semanas e localizadas nas extremidades inferiores.
Revisões de estudos clínicos mostraram diferentes formas de avaliar e
quantificar a evolução da cicatrização para validar novas terapêuticas, como drogas
ou aparelhos, para o tratamento de úlceras crônicas (MARGOLIS et al. 2003;
ROBSON et al., 2000; DONOHUE; FALANGA, 2003; SHEEHAN et al., 2003;
GILMAN, 2004). De acordo com Donohue e Falanga (2003), o uso de métodos
quantitativos para mensuração da área em tempos curtos de tratamentos previne o
uso de um tratamento ineficaz por longo período de tratamento em úlceras crônicas
e a necessidade de tratamentos adicionais, diminuindo efeitos adversos e
complicações observadas em estudos clínicos de 12 ou 24 semanas (SHEEHAN et
al., 2003). Assim, para este estudo clínico foi padronizado o período noventa dias de
tratamento para melhor análise dos resultados em relação à cicatrização.
Considerando as variáveis apontadas, optou-se por realizar a avaliação
71
clínico-fotográfica das úlceras e quantificação das áreas superficiais utilizando o
software ImageJ® baseando-se no índice de cicatrização das úlceras (ICUs) e sua
relação esfacelo e granulação durante o seguimento. Segundo Robson et al. (2000),
o uso de valores normalizados (0 a 1) são consistente para a análise de úlceras
crônicas que variam muito no tamanho da área comprometida ou lesionada.
De acordo com Santana (2006), em um estudo realizado para validação de
medida de área através do software ImageJ®, utilizando áreas com formato irregular
e regulares, foi constatado um erro médio não significante estatisticamente de
4,82%, o qual não afetou a comparação da eficiência do tratamento de úlceras com
sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) e ultra-som (US).
O software ImageJ® demonstra ser um importante método de análise
quantitativa da evolução das úlceras cutâneas, apesar da necessidade do
delineamento manual com o uso do mouse ou mesa gráfica para mensuração da
área total das úlceras, além de permitir a avaliação dos tecidos envolvidos na
cicatrização, tecidos de granulação e fibrina (esfacelo) delimitados pela variação de
coloração.
As médias dos índices de cicatrização das úlceras (ICUs) mostraram redução
significativa das áreas nos grupos 1 e 2 quando comparados com o grupo 3,
mostrando diferença estatística, com o grupo 1 no 90º (p<0,01) e também com o
grupo 2, no 30º (p<0,01), 60º(p<0,05), 90º(p<0,001), mostradas na tabela 7 e figura
14. Portanto, a sonda 2 foi mais efetiva quando comparada com grupo 3 (SDZ).
Estes resultados corroboram os dados da literatura que demonstraram que o
uso da fototerapia por luzes coerentes (laser) ou não coerentes (LEDs) nos
comprimentos de onda de 600-1000nm promovem o reparo tecidual (LONGO et al.,
1987; LEE et al., 1993; CONLAN, et al.,1996; YU et al., 1997), particularmente nos
72
casos de úlceras crônicas (MESTER et al., 1985; LEE et al., 1993; KLEINMAN et al.,
1996; SCHINDL et al., 1997; LICHTENSTEIN; MORAG, 1998). Observou-se o efeito
positivo da sonda 2 para o tratamento de úlceras venosas crônicas que confirmam
os resultados previamente relatados por Kleinman et al. (1996), que reportou
cicatrização total em 87.5% das úlceras de perna tratadas com o laser a 785nm e
sua combinação de 632,8nm e 765nm. Conforme, Lichtenstein; Morag (1998),
trataram 62 pacientes com úlceras venosas resistentes com 632,8nm ou 830nm
obtendo cicatrização total em 85.5% dos casos. Nenhum efeito adverso foi
informado em quaisquer destes estudos.
Apesar de não observar diferença estatística entre os grupos 1 e grupo 2, ao
analisar o percentual das úlceras que alcançaram o ICU maior que 0,4, conforme
Steed et al. (2006), que propõem mudança terapêutica para as úlceras que não
alcançaram 40% de cicatrização ao mês, fica evidente a influência do tamanho das
úlceras no processo cicatricial, sendo semelhante o percentual entre os grupos
dentre as úlceras pequenas. Entretanto, as diferenças entre os grupos 1 e 2 se
estabeleceram dentre as de tamanho médio, pois nenhuma úlcera do grupo 1
alcançou o ICU maior que 0,4 no 30º dia e apenas 33% em 60 dias. Dentre as
úlceras do grupo 2 este ICU alcançado já no 30º dia em 75% das úlceras, no 60o dia
em 50% e no 90º dia em 75%. O mesmo se observa na análise das úlceras maiores
que 10cm2, mostrando uma tendência maior de cicatrização dentre as úlceras do
grupo 2 em relação às do grupo 1, observado principalmente no 90º dia, conforme
tabela 8.
Cabe ressaltar que este estudo clínico não teve o enfoque quanto ao alívio da
dor. No entanto, os casos IA-4, JFP-5, MBN-6, MTB-7, COM-8 e ORS-10 como
observado na tabela 4, que apresentavam úlceras dolorosas, relataram diminuição
73
da dor nas úlceras tratadas com a sonda 2, comprovando os resultados obtidos por
Lagan et al. (1998), que demonstraram que fototerapia combinada aplicada às
úlceras isquêmicas promoveu diminuição das áreas superficiais, redução da dor e
diminuição do edema e exsudação das úlceras. Isto confirma a aprovação da Food
and Drug Administration (FDA) para o uso do laser no alívio da dor.
Considerando, os efeitos superiores da fototerapia associada à sulfadiazina
de prata a 1% (SDZ) para úlceras venosas crônicas (grupos 1 e 2) quando
comparada à cicatrização induzida pelo uso desta isoladamente (grupo 3), consolida
a fototerapia por LEDs (diodos emissores de luz) como um bom método físico,
bioestimulador, não invasivo, coadjuvante aos tratamentos convencionais para as
úlceras venosas crônicas que não respondem ao tratamento com SDZ.
74
7 Conclusão ___________________________
75
Os resultados clínico-fotográficos obtidos permitem concluir que a fototerapia,
tanto simples (LED 644nm) quanto combinada (LEDs 641/891nm), associada à
sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) apresentou Índice de Cicatrização de Úlceras
(ICUs) superiores quando comparados aos do grupo tratado apenas com
sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) durante o seguimento de 90 dias. A fototerapia
combinada demonstrou ser mais eficaz que a simples quanto ao percentual de
úlceras com ICU maior que 0,4 no 30o, 60o e principalmente no 90o dia de
seguimento.
Enfim, tais resultados consolidam a eficácia e segurança da fototerapia
combinada associada à sulfadiazina de prata a 1% no tratamento das úlceras
venosas crônicas não responsivas a uma terapia convencional.
76
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88
9 Anexos ____________________________
89
ANEXO M
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,______________________________________________, declaro que tenho
_______ anos de idade, portador (a) do RG Nº ___________________, CPF Nº ___________________, residente e domiciliado no endereço _______________________, Nº ____, ap.______ bairro________________ na cidade de __________________________ estado _____, telefone ___________, concordo em participar nas pesquisas sobre o uso da LEDs (660/880 nm) e/ou sulfadiazina de prata a 1% de na cicatrização de úlceras venosas crônica, que serão realizadas no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia - Centro Saúde Escola – FMRP-USP sob a coordenação de Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. Objetivo do Estudo: Esse estudo irá verificar se o uso da LEDs (660/880 nm), ajuda no tratamento de úlceras venosas crônicas, em pacientes que não estão respondendo às outras formas de tratamento. Explicação do procedimento: Como paciente desse projeto irei receber semanalmente todos os cuidados no que diz respeito à limpeza de minha úlcera e tratamento com curativo à base sulfadiazina de prata a 1% e/ou da LEDs (on ou off), durante 8 semanas consecutivas. Estou ciente de que poderei receber a forma placebo da LEDs (LEDs off), o qual não tem influência da energia liberada pelo equipamento. Benefícios: Estarei contribuindo para o possível desenvolvimento de um tratamento para pacientes que não têm obtido resultados positivos na cura de úlceras com os tratamentos convencionais. Também irei contribuir para o entendimento de como é possível a cura dessas úlceras. Desconforto e risco: Fui informado de que os experimentos não trarão nenhum risco para a minha saúde e que a minha identidade não será revelada. Também declaro que tomei a decisão de participar nesse experimento com o acordo de meu médico, uma vez que não venho tendo sucesso na cura de minha úlcera. Qualquer evolução anormal observada na minha úlcera os responsáveis pela pesquisa irão me encaminhar imediatamente para o meu médico. Seguro Saúde ou de Vida e Custos: Entendo que não terei nenhum custo com os medicamentos e procedimentos utilizados no experimento. Liberdade de participação: A minha participação neste estudo é voluntária. É meu direito interromper a minha participação a qualquer momento, sem que isto incorra em qualquer prejuízo ou penalidade. Também entendo que o pesquisador tem o direito de me tirar do estudo a qualquer momento.
Os pesquisadores me explicaram todos os procedimentos, a necessidade da pesquisa e a possibilidade da divulgação dos resultados em congressos e publicação em periódicos científicos sendo mantidos em sigilo minha identidade e dados pessoais. Entendo que é meu direito manter uma cópia deste Termo de Consentimento. Para questões associadas com esta pesquisa, devo contactar Ms. Ft. Kelly Steinkopf Caetano, tel. (016) 9101-5994 ou email: [email protected].
_______________________,______de__________________de 200__.
Assinatura do voluntário Ms. Ft. Kelly Steinkopf Caetano Dr. Marco Andrey C. Frade CREFITO/3-69856 - F CRM-SP-115222 T
90
ANEXO N
91
ANEXO O Faculdade de Medicina Ribeirão Preto -USP – Ambulatório de Úlceras da Dermatologia – Centro de Saúde Escola
Cadastro do Paciente Portador de Úlcera Venosa Crônica em Fototerapia Identificação:
Nome:............................................Registro:...................................Sexo:..................Idade:..... Estado Civil:.............................Residência:............................................Naturalidade:............ Profissão:...............................Local de trabalho:..........................Composição familiar:.......... Cor:................................Início do acopanhamento:.........................................Caso:................ Exame Geral: Doença de Base: ( )Denapacitose ( )Arteriosclerose ( )Insuf. Arterial ( )Insuf. Venosa ( )Diabete Tipo I ( )Diabete Tipo II ( )Doenças Neorológicas ( )HAS Doença Associada:.................................................................................................................... Medicamentos em uso: ( ) ATB ( ) Hipoplicemiantes ( ) Anti hipertensivo ( ) Suplem.. Vitamínica ( ) Insulina ( ) Anicoagulante ( ) Quimioterápicos ( ) Imunossupresor ( ) Hemotransfusões ( ) Outros ........................................................ Exames laboratoriais: Hemoglobina ........................... g% Glicemia........................... g% Albumino ............................ g/d1 Exame Físico: Pressão Arterial: do braço.......mm/hg Hidratação da Pele:....................... Outros Dados:.................................................................... Exame de Ferida: Tipo de ferida: ( ) Úlcera Arterial ( ) Úlcera de Pressão ( ) Úlcera Venosa ( ) Úlcera Mista ( ) Pé Diabético Localização Principal:............................................../ Secundária:............................................ Comprometimento Tecidual: ( ) Estágio I ( ) Estágio II ( ) Estágio III ( ) Estágio IV Maior Extensão: Vertical...........cm Horizontal...........cm Profundidade..................cm Presença de Tecido Necrótico ( ) Não ( ) Sim........% Exsuduto ( ) Não ( ) Sim Sinais de Infecção ( ) Não ( ) Sim Quais.................................................................... Odor ( ) Ausente ( ) Discreto ( ) Acentuado Característica ( ) Serosa Sero Sanguinolenta ( ) Sanguinolenta ( ) Purolento Volume ( ) Ausente ( ) Pouco (1 pot. Gaze) ( ) Moderado (3 pot. Gaze) ( ) Acentuado (+3 pot. Gaze) Dor/Escore ( ) Ausente ( ) 1 leve ( ) 2- Moderada ( ) 3- Intenso Sinais e Sintomas Locais: Úlcera Venosa ( ) Hiperpigmentação ( ) Lipodermutoselerose ( ) Edema ( ) Varizes ( ) Sinais de Rezema ( ) Outros................ Tempo de Existência ............................. Já cicatrizou anteriormente? ( ) Sim ( ) Não
Exame Fotográfico Data Inicial Controle
Avaliação terapêutica Resposta ao Laser Aspecto clínico observado
Sim Não Data Sim Não Data
Evidência de Graduação Evidência de roepitelização
Reepitelizaçlão total Aumento da úlcera Controle da dor Abandono do Tratamento*
92
ANEXO P
Aferição do Equipamento para fototerapia.
Protocolo utilizado com o aparelho de fototerapia
Fluência: 3J/cm2
Tempo de 30seg
Equipamentos Utilizados.
Para aferição da potência foi utilizado um medidor de potência da marca Coherent®,
model number FM, Part number 33 – 0506, com detector de baixa potência para o
cabo 1 e detector de alta potência para o cabo 2.
Para a aferição do comprimento de onda, foi utilizado sistema portátil de
espectroscopia por fluorescência, desenvolvido pelo Grupo de Óptica do Instituto de
Física de São Carlos, Universidade de São Paulo. O sistema é composto por um
espectrofotômetro USB 2000 (Ocean Optics, Orlando, EUA), um laptop e sonda de
investigação tipo Y. A sonda possui duas fibras de 600 µm de diâmetro, sendo uma
para conduzir a luz de excitação, enquanto a outra coleta a luz reemitida pela
amostra. O espectrofotômetro possui um intervalo de leitura de 350-1000 nm.
Visualização dos LEDs foi feita através do visualizador de infravermelho da marca
Find-R-Scope, Imput 1,5 vdc, Photografhic Equipment; Listed 1/2004.
Cabo 1.
Potência aferida: 18mW.
Verificação dos LEDs por observação direta. LED central maior, visível. Os 3 LEDs
maiores em volta não funcionam.
Espectro de emissão máximo em 644nm.
Diâmetro do detector: 7,8mm.
93
Área detector = π x d2/4 = π x (0,78)2/4 = 0,48cm2
I = Potência/Área = 18 mW/0,48cm2 = 37,5mW/cm2
Fluência = (potência/área)x tempo = 37,5mW/cm2 x 30seg = 1,12J/cm2
Cabo 2.
Potência aferida: 131mW.
LED maior visível central. Os 3 LEDs maiores em volta não funcionam.
Espectro de emissão máximo esta centrado em 641nm. Obs: não está muito
evidente.
Segunda avaliação com aproximação da ponteira evidenciou o pico de emissão em
641nm.
LEDs menores infravermelhos – 4 não estão funcionando - 891nm.
Diâmetro do detector: 2,9 cm.
Área detector = π x d2/4 = π x (2.9)2/4 = 2,5cm2
I = Potência/Área = 131 mW/2,5cm2 = 52,4mW/cm2
Fluência = (potência/área)x tempo = 52,4mW/cm2 x 30seg = 1,57J/cm2
94
Espectro de emissão do Cabo 1. O Máximo de emissão está centrado em 644nm.
Espectro de emissão do Cabo 2. Apresenta máximo de emissão em 891 nm. Não está evidente o máximo de emissão para o 641nm. Foi necessário aproximar a ponteira de coleta, o que provocou a saturação para a segunda banda de emissão (gráfico na próxima página).
5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 1 0 0 0
0
5 0 0
1 0 0 0
1 5 0 0
2 0 0 0
2 5 0 0
3 0 0 0
Inte
nsi
da
de d
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luor
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ncia
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.)
λ ( n m )
C a b o 1
m á x im o e m 6 4 4 n m
5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 1 0 0 0
0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
m á x im o e m 6 4 1 n m
Inte
nsi
da
de
de
Flu
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scê
nci
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Un
id. A
rb.)
λ (n m )
m á x im o e m 8 9 1 n m
C a b o 2
95
Espectro de emissão para o Cabo 2, evidenciando a banda de emissão em 641nm.
Espectros de emissão para o Cabo 2.
5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 1 0 0 0
0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
m á x im o e m 6 4 1 n m
Inte
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da
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Flu
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id.
Arb
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λ (n m )
C a b o 2
5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 1 0 0 0
0
1 0 0 0
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3 0 0 0
4 0 0 0
Inte
nsi
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de F
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Unid
. Arb
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λ (n m )
C a b o 2