cuidado avançado para pacientes com insuficiência … · componentes de cuidados a todos os...

Kit inicial: Cuidado Avançado para Pacientes

com Insuficiência Cardíaca Congestiva

Como fazer Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da

assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores

práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign

Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Improved Care for Patients with Congestive Heart Failure. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.

5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva

2

Patrocinadores da Campanha

A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e

generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI

também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue

Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International,

Inc., The Colorado Trust, e Abbott Point of Care

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign”

patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation,

Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of

California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc.,

Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund.

Colaboradores O trabalho de várias organizações de ponta orientou o desenvolvimento deste guia.

Estas incluem:

American Hospital Association

American College of Cardiology

Society of Hospital Medicine

Centers for Medicare and Medicaid Services

American College of Cardiology

O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.


3

Meta: Melhorar significativamente a assistência e reduzir admissões a pacientes com

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) através da implementação dos componentes

de cuidados recomendados neste Guia.

O que é Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)? Por muitos anos, a ICC foi definida como uma condição na qual o coração falha em

bombear aporte sanguíneo adequado para suprir as necessidades do corpo. Essa

definição, apesar de correta, é hoje em dia, reconhecida como incompleta. Atualmente,

a ICC é aceita como uma síndrome clínica complexa secundária a qualquer desordem

cardíaca funcional ou estrutural que prejudique a capacidade de enchimento ou ejeção

ventricular. Caracteriza-se por dispnéia e fadiga secundárias a alterações cardíacas

estruturais e funcionais.

Os principais sintomas da ICC – dispnéia e fadiga – limitam a tolerância a exercícios

físicos, promovem retenção hídrica, podendo conduzir a congestão pulmonar e edema,,

além de impactar significativamente em suas habilidades funcionais.Pacientes talvez

possam encontrar dificuldades em permanecer deitados horizontalmente no leito, em

virtude da sobrecarga pulmonar de fluidos e ao edema , especialmente em

extremidades inferiores. Ocasionalmente, pacientes com ICC não apresentam sinais ou

sintomas óbvios, podendo os mesmos serem atribuídos a outras etiologias cardíacas

ou não-cardíacas.

Como nem todos os pacientes apresentam sobrecarga volêmica na avaliação inicial ou

subseqüente, o termo “insuficiência cardíaca” é muitas vezes preferido à “insuficiência

cardíaca congestiva”. A Campanha 5 Milhões de Vidas usará o termo “insuficiência

cardíaca congestiva”.

Pacientes com ICC ou ICC associada à Disfunção Ventricular Esquerda geralmente

apresentam-se de uma destas 3 maneiras:

• Com uma síndrome de diminuição de tolerância ao exercício físico;


4

• Com uma síndrome de retenção de fluídos;

• Sem sinais ou sintomas de outra desordem cardíaca ou não cardíaca.

O foco inicial da Campanha 5 Milhões de Vidas é o tratamento de pacientes internados

com ICC, na tentativa de reduzir danos e prevenir a necessidade de reinternação desta

população. A primeira tarefa dos hospitais é implementar de maneira confiável as

intervenções propostas neste Guia, e posteriormente, focar ostensivamente na

transição dos pacientes para o ambiente extra hospitalar.

Hospitais que forem além de um plano básico de alta, aprimorando intensamente a

transição dos pacientes da internação para os cuidados ambulatoriais observarão

maior impacto na redução das reinternações.Numerosos estudos demonstraram os

benefícios de mecanismos eficientes de suporte e follow up pós alta, os hospitais

podem assim desempenhar papel essencial no início da elaboração do plano de

tratamento ambulatorial. Alterações adicionais de aprimoramento da transição dos

pacientes do hospital para a comunidade serão adicionadas futuramente.

Phillips CO, Wright SM, Kern DE, Singa RM, Shepperd S, Rubin HR. Comprehensive discharge

planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure. JAMA. 2004;

291:1358-1367.


5

Porque é Importante Prover Cuidado Confiável e Baseado em Evidência para ICC?

A ICC é um grande e crescente problema da saúde pública, afetando 5.3 milhões de

pessoas, a maioria idosos, sendo diagnosticados 660.000 casos novos a cada ano nos

Estados Unidos.A ICC é a causa de 12 a 15 milhões de consultas e 6,5 milhões de dias

de hospitalização por ano. Como o incremento da população idosa nas últimas

décadas, espera-se aumento substancial da prevalência de ICC. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 update. Journal of the American Heart Association.

Dallas, TX: American Heart Association; 2006.

O’Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: Time for a

different approach. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-112.

A ICC cobra do ser humano um pedágio substancial. A debilitação dela resultante afeta

significativamente a capacidade funcional do paciente em sua vida diária.No entanto,

devido ao tratamento inadequado, orientações de alta e seguimento insuficientes,

muitos pacientes com ICC são surpreendidos em um círculo vicioso que em última

instância culmina com deterioração clínica e reinternação. Isso é refletido nas seguintes

taxas de readmissão entre 616.000 altas da Medicare em 2005: 27% dentro de 30

dias, 39% dentro de 60 dias, e aproximadamente 50% dentro de 90 dias da alta. Personal communication with Stephen F. Jencks MD, MPH, Centers for Medicare & Medicaid

Services, based on MedPar data (Medicare hospital claims).

Adicionalmente a este pedágio, a ICC representa substancial fardo econômico.

Estima-se que os custos direto e indireto da ICC nos Estados Unidos em 2008 sejam

da ordem de $29,6 bilhões de dólares. A taxa inaceitavelmente elevada de

reinternações eleva os custos , além de fornecer indícios da ineficência das

abordagens atuais. Abordagens terapêuticas baseadas em evidência oferecem

oportunidades para redução das taxas de mortalidade e reinternação de pacientes com

ICC. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 update. Journal of the American Heart Association.

Dallas, TX: American Heart Association; 2006.


6

A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e os

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) identificaram a ICC como uma

importante área de melhoria nos hospitais. Ambas organizações incluíram-na como um

diagnóstico para o qual os hospitais participantes devem obrigatoriamente coletar e

relatar dados referentes aos indicadores de qualidade. A publicação destes relatórios e

o acesso aos resultados já tiveram início; é provável que os hospitais sejam obrigados

a divulgá-los publicamente no futuro. Além do mais, o desempenho confiável em prover

tratamento baseado em evidência para ICC será alvo de iniciativas de pagamento por

performance.


7

Quais são os elementos principais dos cuidados baseado em evidências para a ICC?

Numerosos estudos demonstraram fortes evidências indicando que componentes

específicos de assistência à ICC podem reduzir morbidade e mortalidade. Claro que os

cuidados devem ser adaptados às condições clínicas e comorbidades do paciente, mas

os sete componentes chave abaixo descritos devem ser fornecidos a todos, na

ausência de contra indicações ou intolerâncias:

1. Avaliação função sistólica ventricular esquerda

2. Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na alta de

pacientes com ICC e disfunção sistólica (Fração Ejeção Ventricular Esquerda <

40%)

3. Anticoagulação na alta para pacientes com ICC e Fibrilação Atrial (FA) crônica

ou recorrente

4. Aconselhamento para cessar tabagismo

5. Orientações de alta contemplando: nível de atividade, dieta, medicações de alta,

consulta de seguimento, monitoramento de peso e o que fazer em casos de

piora dos sintomas.

6. Vacinação contra Influenza* (sazonal)

7. Vacinação contra Pneumococco*

*A inclusão das imunizações contra Influenza e Pneumococco como componentes

chave baseou-se nas recomendações do Advisory Comittee on Imunization Practices

(ACIP) de screening e vacinação prèvia a alta para pacientes internados e de alto-risco.

http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4608.pdf http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5510.pdf

A ACIP recomenda priorização especial para imunização de indivíduos com doenças

cardíacas ou pulmonares, uma vez que a vacinação contra a gripe reduz o risco de

hospitalização para aqueles com Insuficiência Cadíaca. De maneira semelhante,a

vacinação contra Pneumocco é particularmente recomendada a pacientes com


8

insuficiência cardíaca, e provavelmente sua especial contribuição a esta população

seja a grande efetividade na prevenção de doenças invasivas, às quais pacientes com

insuficiência cardíaca apresentam maior suscetibilidade. Não há evidências de

benefícios em postergar a imunização para o período após a alta.

O American College of Cardiology (ACC) e o American Heart Association (AHA)

incluiram em seu “2005 Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart

Failure” todos os componentes acima, à exceção das imunizações. Cardiologistas e

juntas de especialistas concordaram amplamente quanto ao fornecimento destes

componentes de cuidados a todos os pacientes com ICC, exceto na presença de clara

contra indicação, a qual deve ser registrada em prontuário. ACC/AHA 2005 Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2005;46:1145-1178.

A Campanha também recomenda fortemente que os hospitais considerem uma

intervenção adicional baseada em evidência:

Prescrição de beta bloqueador na alta de pacientes estáveis com disfunção

sistólica de ventrículo esquerdo, e sem contra indicações.

O tratamento com Beta-Bloqueadores é recomendado pelo AHA/ACC “2005 Guideline

Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult” sendo

embasado em sólidas evidências de que esta classe de drogas melhora

substancialmente os resultados clínicos. A prescrição de beta bloqueadores na alta de

pacientes elegíveis é também um dos principais indicadores de desempenho da

iniciativa AHA´s Get With the Guidelines- HFSM (GWTG-HFSM).No entanto, apesar de

fortemente apoiada pela Campanha, este indicador de desempenho não está incluído

nos indicadores da ACC/AHA Heart Failure Clinical Performance Measures

(Indicadores de Desempenho Clínico para ICC), JCAHO ou CMS Core

Enquanto permanece o debate sobre o momento ideal para início da terapia com beta

bloqueadores, este é um indicador opcional para a Campanha, não estando incluído

nos 7 elementos de cuidados universalmente adotados pelos hospitais. Iniciar terapia


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com beta bloqueadores na alta hospitalar apresenta a vantagem de assegurar a

prescrição da droga e melhora dos resultados globais do tratamento.

Apesar de ser preferível iniciar o tratamento com beta bloqueadores ainda no hospital,

é importante considerar que não se trata de uma questão simples, sendo primordial

garantir que o paciente esteja estável, recebendo doses adequadas , em intervalos

apropriados, e com seguimento ambulatorial programado. Independente do momento

de início, a Campanha recomenda fortemente que esta terapêutica seja instituída a

todos os pacientes elegíveis. Se o beta bloqueador não é iniciado no hospital,

contemple esta necessidade no planejamento de alta.

O ACC/AHA 2005 Guideline UpDate for the Diagnosis and Management of Chronic

Heart Failure in the Adult pode ser acessado em :

http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6e1

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in

the Adult. Journal of the American Heart Association. Dallas, TX: American Heart Association;

2005.

The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A randomized trial. Lancet. 1999;353:9-

13.

Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al., for the MERIT-HF Study Group. Effects of

controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with

heart failure: The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure

(MERIT-HF). JAMA. 2000;283:1295-1302.

Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention

Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-2007.

Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al., for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The

effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med.

1996;334:1349-1355.

Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart

failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.


10

Dicas para Começar

Aperfeiçoar os cuidados para a ICC parece um grande desafio. Se o time tentar realizar

tudo de uma vez, pode ser realmente desafiador. Aqui estão algumas dicas aprendidas

a partir de outros projetos de melhoria, e daqueles que já obtiveram sucesso na

promoção de assistência confiável e baseada em evidências para ICC.

1.Segmentar a população. Ao invés de tentar melhorar todo e qualquer aspecto de

cuidado para todo paciente com ICC admitido no hospital, comece com um grupo

pequeno. Exemplos de segmentações que fazem sentido podem ser:

• Pacientes que estão recebendo alta diretamente para casa

• Pacientes admitidos pelo Departamento de Emergência

• Pacientes assistidos por determinado médico (aquele com alto número de

internações)

• Pacientes que apresentam risco de reinternações: internações nos últimos 6 meses,

baixa capacidade de se “auto cuidar”, dor, disfunção emocional ou cognitiva, sem

recursos

• Pacientes assistidos pela(s) mesma(s) equipe(s) de enfermagem, ou

geograficamente localizados na mesma área.

Quando a equipe já tiver implementado as melhorias para este grupo, dissemine-as

para outros, como por exemplo, pacientes sem necessidade de tratamento intensivo.

2. Iniciar desenhando o projeto para uma população homogênea , controlando o maior

número de variáveis possível, a fim de testá-lo. Sempre haverá exceções que o time

vai sentir que não pode controlar, como por exemplo, pacientes transferidos de outros

serviços, sobre os quais não se sabe se foi ou não avaliada a função sistólica do

ventrículo esquerdo antes da admissão.Não inicie com as exceções; comece com

aqueles que você pode controlar a maioria dos fatores, e depois vá para o restante.


11

3. Lembrar que muitos dos componentes dos cuidados com ICC (como por exemplo

prescrição de medicamentos) precisam ser providenciados na alta, ao passo que

outros (como aconselhamento a cessar tabagismo) podem ser fornecidos a qualquer

momento. Teste como otimizar o tempo que o paciente está internado. Aprimorar as

avaliações e processos educativos são procedimentos que requerem tempo dos

colaboradores, pacientes e cuidadores,de modo a garantir sua correta compreensão.

Veja o Transitions Home Toolkit no

http://www.ihi.org/Topics/MedicalSurgicalCare/MedicalSurgicalCareGeneral/Tools/TCA

BHowToGuideTransitionHomeforHF.htm.

Programar componentes assistenciais tempo dependentes requer estratégias distintas

das utilizadas para a padronização de protocolos, por exemplo. O processo de

planejamento dos compoentes de cuidados e a implementação de estratégias que

garantam sua compreensão pelo paciente com consequente fortalecimento de sua

capacidade de “auto-cuidado”, não podem ser relegados aos instantes imediatamente

anteriores à alta.

4. Utilizar pequenos testes de alterações para testar o projeto. (Checar o Modelo de

Melhorias)

5. Medir o processo; se a metodologia estiver correta, os resultados a seguirão.

6. Considerar o conceito de “linha de serviço” para os cuidados com Insuficiência

Cardíada. Se você já possui um grupo desta natureza, utilize-o como time principal de

melhorias.

7. Padronizar as abordagens, como por exemplo formulários e requisições,mas lembre-

se que elas sozinhas não irão atingir a meta. Desenvolva-os utilizando princípios da

medicina baseada em evidências e guidelines das sociedades de especialidades.

Requisições e protocolos padronizados provaram ser muito úteis na promoção de

cuidados baseados em evidência. Desenhe um sistema que possibilite a customização

do tratamento para situações individuais de cada paciente. O objetivo é garantir

tratamento confiável, cuidadoso e baseado em evidência.


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8. Conduzir visitas multidisciplinares a todos os pacientes com ICC certificando-se da

inclusão de todos os profissionais envolvidos na assistência(médicos, enfermeiros,

farmacêuticos, etc...). Teste formas de garantir assistência integrada e abrangente

para a ICC e outras condições individuais que o paciente pode apresentar.


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Impacto Potencial

Mais de 50 ensaios clínicos demonstraram que inibidores de ECA,bloqueadores de

receptor de angiotensina (ARB) e beta bloqueadores reduzem sintomas, taxas de

reinternação e mortalidade em pacientes com diminuição da função sistólica de

ventrículo esquerdo. Por exemplo, estudos relatam que a utilização de doses

apropriadas de inibidor da ECA ou ARB podem reduzir em 15-25% o risco de óbito; e

que a anticoagulação de pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial pode

reduzir os acidentes vasculares cerebrais em 60-70%.

Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and

congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302.

Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative

North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study

Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435.

Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart

failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet.

2003;362:777-781.

Shivkumar K, Jafri SM, Gheorghiade M. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: A review of

randomized trials with special reference to the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II (SPAF II)

Trial. Prog Cardiovasc Dis. 1996;38:337-342.


14

O hiato entre o cuidado atual e o cuidado baseado em evidências para ICC A partir das altas de 2004, os hospitais elegíveis puderam escolher reportar dados

sobre qualidade a fim de receberem os incentivos financeiros estabelecidos na seção

501(b) do “Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act de 2003

(MMA)”. A obtenção de aumento no pagamento está vinculada ao relato de um

conjunto de 10 indicadores de qualidade e performance ( kit inicial – “starter set”),

incluindo indicadores relativos á ICC, e à anuência em sua publicação.

Os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), em conjunto com o Hospital

Quality Alliance (HQA), relataram os seguintes resultados dos dados referentes às altas

de Janeiro de 2005 até Dezembro de 2005. www.HospitalCompare.hhs.gov

Porcentagem de pacientes com ICC recebendo:

Média de todos os hospitais nos

Estados Unidos Top 10% dos hospitais

nacionais

Inibidor da ECA ou ARB para disfunção

sistólica de Ventrículo Esquerdo

81% 100%

Avaliação da função ventricular esquerda 81% 95%

Instruções de alta 54% 89%

Aconselhamento para cessar tabagismo 76% 100%

A AHA’s GWTG-HFSM é uma iniciativa nacional de melhoria da qualidade, instituída

pela American Heart Association para auxiliar os hospitais a redesenharem sistemas de

cuidados de modo a aperfeiçoar a adesão aos guidelines para pacientes admitidos com

ICC. A tabela abaixo sumariza o desempenho dos hospitais referente ao indicador de

anticoagulação em pacientes com Fibrilação Atrial de pacientes internados por ICC.

Estes dados foram coletados de 17.941 pacientes, admitidos em 144 hospitais

participantes do GWTG-HFSM, de 1 de Janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2005.


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Porcentagem de Pacientes com ICC recebendo:

Média para todas os hospitais GWTG-HF

Top 10% dos Hospitais GWTG-HF

Anticoagulação para Fibrilação

Atrial

62,7% 69,0%

Exemplos de Sucesso Health Partners, uma organização de manutenção de saúde (HMO) sem fins lucrativos

baseada em Minnesota assumiu o desafio de melhorar cuidados para ICC em todas as

instâncias da assistência, incluindo cuidados domiciliares,internações, reconciliação

medicamentosa e tratamento ambulatorial. O gráfico abaixo mostra as melhorias na

obtenção de “assistência perfeita”, ou em outras palavras, na porcentagem de

pacientes com ICC recebendo todos os elementos relevantes de cuidados: avaliação

função sistólica de ventrículo esquerdo, inibidor de ECA ou ARB na alta ,

aconselhamento para cessar tabagismo, orientações de alta contemplando: nível de

atividade, dieta, medicações de alta, consulta de seguimento, monitoramento de peso,

e o que fazer nos casos de piora dos sintomas.

CHF - %dePacientes Recebendo Assistência Perfeita

Todas as Intervenções Pertinentes daJCAHO

22.9

50 48.8 58.6 57.1

82.1 68.8

55.6

70

83.3

74.178.8

67.8

88.9

55.6

71.4 80.6 78.4

90

0 10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Jan-05 Feb-05 Mar-05 Apr-05 May- 05

Jun 05 Jul 05 Aug05

Sep 05 Oct 05 Nov 05 Dec 05 Jan 06 Feb 06 Mar 06 Apr 06 May 06

Jun 06 Jul 06

%

Assistência Perfeita-RegiõesMeta Linear (Assistência Perfeita-Regiões


16

No UCLA Medical Center, melhorias significativas foram observadas com a

implementação de um programa abrangente de manejo envolvendo 214 pacientes

hospitalizados com insuficiência sistólica avançada (NYHA casse III ou IV). O programa

incluiu alterações na terapêutica medicamentosa, orientações a pacientes internados e

não internados, e seguimento ambulatorial regular com a equipe da insuficiência

cardíaca. A comparação dos dados entre os 6 meses precedentes ao início do

programa, e os 6 meses após sua implementação, demonstrou um aumento de 18% na

utilização de inibidores da ECA (de 77% a 95%, P<.05), um número maior de

pacientes foi tratado com doses alvo,e as internações diminuíram em 85% (P=.0001). Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA et al. Impact of a comprehensive heart failure

management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced

heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;30:725-732.

Note que esses hospitais obtiveram grande progresso em seu desempenho através da

combinação de assistência intra hospitalar confiável e intenso seguimento e apoio pós

alta.


17

Formando o Time e Definindo Objetivos

A partir da lista dos sete componentes de cuidados para ICC, identifique em sua

instituição os principais intervenientes passíveis de desempenharem papéis primordiais

na garantia de que os pacientes recebam os componentes adequados de cuidados.

Por exemplo, o planejamento de alta é crucial para pacientes com ICC, sendo

essencial incluir o responsável por esta etapa. Como o “autocuidado” é fundamental

para evitar reinternações, a inclusão de especialistas em educação do paciente e

autocuidado éuma opção estratégica. Por fim, um passo importante para obtenção de

sucesso é a inclusão de colaborador da linha de frente, aqueles “especialistas em seus

campos de atuação”, e que podem auxiliar na construção de processos robustos e

sustentáveis.

Um exemplo de um time para melhorar cuidados para ICC inclui o seguinte:

Chefe da Cardiologia

Chefe do Departamento de Emergência

Hospitalista

Gerente de Enfermagem (Clínica) ou Responável pela Educação Continuada

Colaborador da Enfermagem

Gestor de Casos ou Responsável pelo planejamento da Alta

Representante do Escritório da Qualidade

Paciente portador de ICC, ou cuidador de paciente portador de ICC

Membros a serem considerados como participantes dos esforços para aperfeiçoar

cuidados com iCC incluem : nutricionista , fisioterapeuta especializado em reabilitação

cardíaca, parceiro ou colaborador dos cuidados ambulatoriais/domiciliares para auxiliar

no processo de transição.


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Ter um objetivo claro e alinhado às prioridades estratégicas da organização é um ponto

de partida importante. Segundo o Modelo para Melhoria (Model for Improvement)

utilizado pelo IHI, o primeiro passo após a criação do time de melhoria é a declaração

do escopo do projeto, a qual deve conter:1) declaração clara dos objetivos, 2) meta

mensurável, 3) descrição de como será realizado o projeto 4) especificação de tempo

A meta global da Campanha é reduzir danos e salvar vidas fornecendo assistência

ideal e reduzindo reinternações a pacientes com ICC. Os hospitais podem estabelecer

metas específicas na busca por este objetivo geral, as quais podem especificar

reduções percentuais em determinado período.

Um exemplo de declaração de metas pode ser:

Metas para o Processo: Atingir 80% de adesão aos sete elementos de cuidados

com ICC ( adesão “tudo ou nada”) até Junho de 2007 (ou uma melhoria de 50%

na adesão a todos os componentes de cuidados até Junho de 2007 , caso a

taxa inicial do “tudo-ou-nada” seja baixa), obter 90% de adesão ao planejamento

de alta até Dezembro de 2008 e 95% de adesão ao conceito “tudo ou nada” até

Dezembro 2008..

Metas para os Resultados: Reduzir reinternações por ICC em 50% até

Dezembro de 2008 através da implementação dos sete componentes de

cuidados.

Trata-se apenas de um exemplo, os times devem definir seus próprios objetivos,

sentindo-se assim “proprietários” dele, apoiando-os, por conseguinte. Se sua instituição

está inscrita na Campanha, as palavras podem ser muito próximas ao exemplo, mas

certifique-se de que o time as discuta e adote primeiro.

A fim de atingir o máximo de eficácia, deve haver um time principal composto por não

mais de 5 a 7 pessoas, responsável pela supervisão do trabalho. Conforme diferentes

mudanças são testadas, outras pessoas chave da organização podem ser incluídas

como membros “ad hoc”, especialmente se possuírem expertise referente a alguma


19

área específica. Por exemplo, se a hospital possui um serviço de suporte avançado de

vida (paramédicos), representantes deste serviço podem ser incluídos em algumas

reuniões para discussão da identificação e atendimento pré hospitalar destes

pacientes, bem como garantir a pronta disponibilidade da equipe quando de sua

chegada ao hospital. Outros membros”ad-hoc” potenciais podem incluir cuidadores de

assistência domiciliar , profissionais de enfermagem de agências de saúde da

comunidade,médicos da atenção primária (que assistirão o paciente pós alta),

farmacêutico da comunidade como conhecimentos sobre dificuldades medicamentosas

que os pacientes encontram após a alta. Não é necessária a inclusão de todos os

membros “ad-hoc” em todas as reuniões, uma vez que nem todo o trabalho será focado

na identificação inicial dos pacientes e tratamento.

Outra abordagem possível é a criação de subtimes para trabalharem em componentes

específicos da assistência, ou grupos de componentes. Alguns dos elementos dos

cuidados com a ICC ocorrem na alta ou durante seu planejamento, como por exemplo

prescrição de medicamentos ou orientação a pacientes e cuidadores.. Um subtime

deve trabalhar somente no planejamento da alta de modo a garantir que pacientes e

cuidadores estejam perfeitamente aptos aos cuidados domiciliares. O planejamento da

alta deve incluir:

• Avaliação psicossocial do paciente focando em suas necessidades de recursos

e suporte

• Orientações e referências efetivas na alta

• Métodos baseados em evidência para orientar e aprimorar a confiança de

pacientes/cuidadores para os cuidados domiciliares

• Maneja e Conciliação medicamentosa

• Avaliação cognitiva do paciente

Incluir colaboradores chave relacionados a essas áreas,como por exemplo,

responsáveis pelo planejamento de alta, enfermagem das alas de internação e

farmacêuticos. O outro subtime pode focar nos componentes de cuidados que devem

ser propiciados durante a internação, ou antes, da alta, como por exemplo o


20

aconselhamento para cessar tabagismo, incluindo neste grupo colaboradores

diferentes. Estes são apenas alguns exemplos de subgrupos, uma maneira eficaz de

dividir o trabalho e obter melhorias mais rapidamente. Os subtimes devem relatar seu

trabalho e resultados ao time principal, que fiscaliza todo o projeto, garantindo sua

coordenação.


21

Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para

Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para

Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que

tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar

diferentes processos e resultados.

O modelo é dividido em duas partes:

Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição

clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as

mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores

práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação)

(PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em

ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua

execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que

foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por

ações.

Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com

cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta

alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto

ou unidade.

Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um

pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode

disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras

organizações.

Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria e a Metodologia de

Disseminação (Model for Improvement and Science of Spread) acessando www.IHI.org


22

Exemplo de Primeiro Teste de Alterações No Modelo para Melhoria, os times conduzem inicialmente pequenos testes de

alterações. Esta abordagem permite que seus membros aprendam rapidamente o que

funciona ou os ajustes necessários às intervenções antes de sua plena implementação.

Aqui está um exemplo de planejamento de um pequeno teste para um componente de

cuidado para ICC:

Objetivo: Padronizar a solicitação de avaliação da função sistólica de ventrículo

esquerdo

Alteração: Utilzação pela enfermagem de protocolo guiado para solicitação do teste

Escala: Um enfermeiro irá testar o protocolo em seu próximo paciente com ICC

Planejamento:

1. Na ala de internação, o enfermeiro identificará a necessidade de realização

do teste de avaliação da função de sistólica de ventrículo esquerdo para o

próximo paciente com ICC.

2. Para o próximo paciente que necessitar do teste, o enfermeiro utilizará o piloto

do protocolo padronizado para solicitação do exame.

3. O enfermeiro deverá garantir que o exame foi realizado, e os resultados

avaliados pelo médico assistente do paciente.

4. Os resultados devem ser relatados ao paciente durante seu período de

orientação.

Utilize a técnica de “teach-back” (solicitar ao paciente que fale com suas palavras o que

lhe foi explicado) para garantir a compreensão dos resultados dos exames e seu

impacto nos cuidados domiciliares.


23

Indicadores de Desempenho para ICC

A adesão a cada um dos sete componentes dos cuidados baseados em evidência para

a ICC pode ser facilmente medida. Na realidade, as instituições já podem estar

coletando alguns destes dados para a JCAHO ou CMS. O prontuário médico de cada

paciente com ICC deve conter o registro do fornecimento de cada um dos

componentes ou sua contra indicação. Estes são “indicadores de desempenho”. A

melhora individual de um indicador reflete a melhora dos processos circunjacentes

àquele elemento. Entretanto, a melhora nos resultados dos pacientes requer

aprimoramento de todos os 7 indicadores. (Ver Apêndice A para informações

detalhadas sobre os indicadores desta intervenção.)

1. Avaliação da Função Sistólica de Ventrículo Esquerdo

Porcentagem de pacientes com ICC com registro de avaliação da função

sistólica de ventrículo esquerdo antes da admissão, durante a internação ou

planejada para após a alta.

2. Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na alta para

pacientes com ICC e disfunção sistólica de Ventrículo Esquerdo

Porcentagem de pacientes com ICC com disfunção sistólica de ventrículo

esquerdo (LVFE < 40%) sem contra-indicações para inibidores da ECA ou ARB

que receberam prescrições destes medicamentos na alta

3. Anticoagulante na alta para pacientes com ICC e FA crônica ou recorrente

Porcentagem de pacientes com ICC e FA crônica ou recorrente, sem contra

indicações à warfarina,recebendo prescrição deste medicamento na alta.

4. Vacinação contra Influenza

Porcentagem de pacientes com ICC com registro hospitalar de terem sido

imunizados contra influenza (medida sasonal)

5. Vacinação contra Pneumococco

Porcentagem de pacientes com ICC com registro hospitalar de terem recebido

imunização contra pneumonia pneumococcica..


24

6. Aconselhamento para cessar tabagismo

Porcentagem de pacientes tabagistas com ICC recebendo aconselhamento

prévio à alta sobre cessar tabagismo.

7. Instruções de Alta

Porcentagem de pacientes de ICC com registro hospitalar de terem recebido

instruções de alta ou material educacional (entregue ao próprio paciente ou

cuidador) contendo: nível de atividade, dieta, medicações de alta, consulta de

seguimento, monitoramento de peso, e o que fazer no caso de piora dos

sintomas.

As instituições devem ambicionar atingir a perfeição na assistência a seus pacientes,

ou seja, a provisão de todos os sete elementos principais dos cuidados , ou

documentação de contra indicação. Esta filosofia centrada no paciente é a cerne do

último indicador de desempenho:

Porcentagem de Pacientes com ICC Recebendo “Assistência Perfeita”

Considera-se que o paciente recebeu “assistência perfeita” somente se todos os sete

componentes foram aplicados, ou na existência de contra indicações claras e

devidamente documentadas. Se o registro referente a qualquer um dos itens estiver

faltando, não se considera que o paciente recebeu “assistência perfeita” . Para

discussões sobre esta abordagem “tudo-ou-nada” do indicador, veja Nolan T, Berwick

DM, “All-or-none measurement raises the bar on performance” (JAMA.

2006;295(10):1168-1170).

Este é um indicador importante, porém de difícil aperfeiçoamento. Os times podem

achar mais fácil iniciar pelo aprimoramento da performance dos indicadores individuais,

sendo exatamente por onde os esforços devem começar. Se os indicadores base

referentes aos cuidados perfeitos com ICC estiverem abaixo do esperado, não se

desestimule pois não é incomum. Continue a medição regularmente. Uma vez que os

indicadores individuais atingem altos níveis de performance, a medida referente à

“Assistência Perfeita” também o fará, estando o time pronto para a aplicação de novos


25

princípios (assim como ciência da confiabilidade) em busca de melhorar os resultados

para a perfeição na assistência.

Indicadores de Resultado para ICC Nosso objetivo fundamental é a redução de danos por ICC, refletidos primariamente na

diminuição das reinternações. Além dos indicadores de desempenho para cada um dos

sete componentes de cuidado, e o global “tudo- ou- nada” da “assistência perfeita”, as

instituições podem monitorar um importante indicador de resultado:

Porcentagem de Pacientes com ICC que receberam alta, mas que foram reinternados dentro de 30 dias ( Veja Apêndice A para maiores informação sobre os indicadores desta intervenção) .


26

Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção

Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:

1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.

4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI).

5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.

Indicador (es) de Desempenho: Instruções de Alta

Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: HF-1 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-1

Avaliação da Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo

Proprietário: JCAHO / CMS

ID do Proprietário: HF-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-2


27

Inibidor da ECA ou ARB para Disfunção Sistólica de Ventrículo Esquerdo


Aconselhamento para Adultos sobre Cessar Tabagismo


Vacinação contra Pneumococco

Proprietário: JCAHO / CMS ID Proprietário: PN-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link PN-2

Vacinação contra Influenza

Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: PN-7 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link PN-7


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Anticoagulação na Alta para Pacientes com IC e FA

Proprietário: ACC / AHA ID do Proprietário D: N/A Informações sobre o indicador: [ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure]

Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo até a página 11 58 e encontre a

definição do indicador. •

Porcentagem de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva Recebendo Assistência Perfeita

Proprietário: IHI ID do Proprietário: N/A

Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF]

Comentários:

Indicador(es) de Resultado(s): Porcentagem de Pacientes com ICC que receberam Alta, mas que foram reinternados dentro de 30 dias

Proprietário: IHI ID do Proprietário: N/A

Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF] Comentários:


29

Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:

Nome do Indicador

JCA

HO

CM

S

AC

C/A

HA

NQ

F

Instruções de Alta √1 √2 √3

Avaliação para Função Sistólica do VentrículoEsquerdo √1 √2 √3 √4

Inibidor da ECA ou ARB para Disfunção sistólica de Ventrículo Esquerdo √1 √2 √3 √4

Aconselhamento para Adultos sobre Cessar Tabagismo √1 √2 √3 √4

Vacinação contra Pneumococco √2 √2

Vacinação contra Influenza √2 √2

Anticoagulação na Alta para Pacientes com IC e FA √3

1 Compatível com indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures Heart Failure Core Measure

Set 2 Compatível com indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures Pneumonia Core Measure

Set 3 Compatível com indicador do American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association

(AHA) Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure include 4 Este indicador é aprovado pela NQF

cuidado avançado para pacientes com insuficiência … · componentes de cuidados a todos os...

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