condutas em ave

Acidente Vascular EncefálicoCondutas

David Gonçalves Nordon5º ano medicina PUC-SP

Definição• AIT: déficit neurológico focal de início súbito com

resolução em 1h (carotídeo: 14min; vertebral: 8min)

• AVEi: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a isquemia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 80-85%

• AVEh: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a hemorragia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 15-20%

Nordon DG – Condutas no AVE

Etiologia

• AVEi:– Trombose de grandes vasos (aterosclerose)– Cardioembolismo– Trombose de pequenas artérias– Outros: arterites, estados hipercoaguláveis, dissecções

arteriais.


Etiologia

• AVEh:HSA: aneurismas saculares intracranianos

bifurcações do polígono de Willis.

Morte: 32-67%.

HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca dos diversos lobos.

– Outros: malformações vasculares, aneurismas rotos, distúrbios da coagulação, sangramento de tumores, arterites, drogas.


Apresentação ClínicaManifestações clínicas AVEi AVEh

Déficit neurológico De acordo com região De acordo com região

Cefaleia Incomum Mais comum

Rigidez nucal Incomum Mais comum

Hipertensão Pode estar presente Comumente presente (edema)

Fundo de olho Alterações crônicas da doença subjacente

Pode haver papiledema ou sangramento

RNC Incomum – ponte Comum

Doenças associadas HAS, DM, tabagismo, doenças valvares

Trauma, hipertensão, aneurisma

HIC: tríade de Cushing

RNC + alterações respiratórias + déficits focais: Tronco ou hemorragia?


Conduta diagnóstica – Tipo de AVE

• TCC: primeira opção– Sangue: na maioria das vezes, AVEh; – Alterações -, clínica +: AVEi hipodensidade se

apresenta em até 24-48h.

• LCR: clínica + e TCC - para AVEh.

Nordon DG – Condutas no AVENordon DG – Condutas no AVE

Conduta diagnóstica – Diagnóstico Diferencial

• Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, gasometria, coagulograma, lipidograma

Projeto Diretrizes


Diagnóstico DiferencialDoença Características diferenciais

Crise epiléptica Perda da consciência; recuperação lenta; mioclonias; história anterior positiva

Enxaqueca com aura

Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulsátil, piora com exercício, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefalálgica?

Hipo/hiperglicemia

Alterações do nível de consciência; história positiva; observação do dextro

Encefalopatia hepática

História positiva de insuficiência hepática

Uremia História de IRC; ureia e creatinina elevados

Infecções Febre; alterações de LCR e HMG

Neoplasias Evolução lenta; história positiva; observação na TCC

Idosos: investigar sempre nos RNC infecções e desidratação


Conduta diagnóstica - Etiologia

• Ausculta + ECG• Ausculta + ECO• Ausculta + USG-Doppler Carótidas• USG-Doppler de vertebrais• Arteriografia HSA• Ressonância?

Projeto Diretrizes


Tratamento – Cuidados iniciais

• Avaliação• ABC• Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl• Saturação: manter >91%• PA – correção e hidratação• Distúrbios hidroeletrolíticos

Projeto Diretrizes/Emergências Clínicas (HCFMUSP)


Tratamento – Cuidados específicos

• Pressão Arterial:

• Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sódio(0,5 a1,0 μg/kg/min)

• AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130

• Pré trombólise: se PAS>185 e PAD>105.

• AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70.

• Outras indicações: IAM, hipertensão maligna, dissecção de aorta, transformação hemorrágica do AVEi

• Em todos os casos evitar baixar mais que 20%



• Trombolíticos Intravenosos:– ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e

ASA Consultoria científica online (28/05/09): janela de 4,5h

– rtPA 0,9mg/kg, dose máxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min.

– Não administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h pós trombólise


Tratamento – Cuidados específicos• Trombolíticos intravenosos: contraindicações

Absolutas

Anticoagulação oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA prolongado; trombocitopenia (<100.000)

Nos últimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi

Clínica de HSA Sangramento interno ativo

História prévia de hemorragia intracraniana Persistência PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas para reduzir PA

Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neo SNC

Melhora rápida dos sinais neurológicos ou discretos sinais neurológicos isolados

Punção arterial (7d) em sítio não compressível ou punção LCR (7d)

Crises convulsivas no início do AVEi

Relativas: pesar custo-benefício

Sangramento urinário/TGI (21d) Cirurgia de grande porte (14d)

IAM (3m) Pericardite pós-IAM


Tratamento – Cuidados Específicos

• Trombolíticos intravenosos: escala de tempo


Tratamento – Cuidados Específicos• Trombolíticos intravenosos: Manejo da PA



• Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes– AAS 300mg nas primeiras 48h;

– Clopidogrel 75mg/dia alérgicos



• Complicações neurológicas:– Convulsões: 10% - prevenção secundária

– Edema cerebral: máximo entre 2º e 5º dia; sem indicação de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC

– Transformação hemorrágica: raramente sintomática; mais comum pós trombolíticos; avaliação contínua eventualmente NCR


Tratamento – Cuidados Específicos

• Profilaxia de complicações clínicas:– Escaras: mudança de decúbito 2/2h– TVP: clexane– Infecções pulmonares: acompanhamento; evitar

IOT, se possível– ITU: acompanhamento; evitar SVD– Broncoaspiração: proteção das vias aéreas; SNE;

dieta adequada.


Tratamento - HIP• Suporte

• HIC:– Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min)

– Hiperventilação: pCO2 a 30-35mmHg – duração 24h

– Hipotermia

– Decúbito 30 graus

– Hemodiluição: Ht 30

– Sedação: fenobarbital (↓50% metabolismo cerebral)

• Indicação cirúrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia lobar com deterioração neurológica


Tratamento - HSA

• Suporte• Tratamento de complicações:

ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsões

• Indicação cirúrgica: doentes com maiores benefícios: sem sequelas neurológicas graves, estáveis


DiscussõesNordon DG – Condutas no AVE

Fatores de risco para AVEiFator de risco RR RR com

tratamentoNNT: prevenção

primáriaNNT: prevenção

secundáriaHAS 2-5 38% 100-300 50-100

FA 1,8-2,9 68% varfarina/21% AAS

20-83 13

DM 1,8-6 Sem comprovação

- -

Tabagismo 1,8 50% - 1a; básico - 5a

- -

Hiperlipidemia 1,8-2,6 16-30% 560 230

Estenose carotídea assintomática

2,0 53% 85 N/A

Estenose carotídea sintomática (70-99%)

- 65% 2 anos N/A 12

Estenose carotídea sintomática (50-69%)

- 29% 5 anos N/A 77

Emergências Clínicas HCFUMSP


Trombólise IV

• Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo:

Variável Estudo Controle Significância

Hemorragia sintomática

6,4% 0,6% Sim

Mortalidade 21% 17% Não

Incapacidade apenas mínima

44% 32% Sim


Técnicas endovasculares

• PROACT II: Pró-uroquinase intra-arterial na ACM em até 6h

• Estudo de braço único MERCI: dispositivo de trombectomia endovascular em 8h. Recanalização em 48% dos tratados e 60% após métodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar até mesmo pós rtPA IV.


Tratamento Antitrombótico• IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia

• CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia – 4 semanas

– Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrências não fatais serão evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estarão mortos/dependentes em 6 meses.

Variável Estudo Controle

Mortalidade 14d 9,0% 9,4%

AVEi recorrente 2,8% 3,9%

AVEh 0,9% 0,8%

↓ morte/dependência (6m) 61,2% 63,5%

Variável Estudo Controle

↓ mortalidade precoce 3,3% 3,9%

AVEi recorrente 1,6% 2,1%

Morte/dependência na alta 30,5% 31,6%


AVE Cardioembólico

• 20% dos AVEi; causas: FA não valvar, IAM, valvas protéticas, cardiopatia reumática e cardiomiopatia isquêmica.

• FA: risco anual médio: 5% (0,5 – 15% de acordo com FR). Recomendação de tratamento:

Idade FR Recomendação

≤65 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3

0 AAS

65-75 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3

0 AAS ou Varfarina com INR 2-3

>75 anos - Varfarina com INR 2-3

FR: AIT ou AVE prévio, HAS, ICC, DM, embolia sistêmica, EM, valva cardíaca protética

DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004


Aterosclerose carotídea

• Responsável por 10% AVEi

• Assintomática: ACAS e ACST: benefício relativo pequeno em homens, mas não em mulheres, portanto não indicado

• Sintomática: NASCET e ECST: benefício substancial em >70%.– NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9%;

↓absoluta 17% e RR 65%.

– 50-70%: 29% em 5ª (menor utilidade)

– Importante: morbimortalidade operatória institucional ≤6% inútil!

• Stent: estudos em andamento


Resumindo...Suspeita de AVE

Investigação etiológica

Exame físico e exames subsidiários guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrólitos, USG- Doppler de carótidas, Arteriografia

Diferenciação imediata: H x I (TCC)

Cuidados básicos: ABC, parâmetros vitais (glicemia, SatO2 , manutenção de vias aéreas, controle da temperatura e PA)

Isquêmico

<4,5h?

Contraindicações para rtPA?

Trombólise IV

<6h?

Considerar trombólise IA

Suporte clínico

(manutenção parâmetros vitais, AAS 300mg/dia

por 48h)

Hemorrágico

Indicação cirúrgica?

Cirurgia

Cuidados com complicações

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Não


Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?

AVEi

Buscar e tratar causas Tratar sequelas

FA HAS DM

Aterosclerose

Estenose carotídea

Doença valvar

Distúrbios da coagulação

Uso de drogas/ACO

Fisioterapia

Fonoaudiologia

Orientação familiar

Prevenção secundária

AAS 100mg/dia

Tratamento de comorbidades

Orientação ao paciente

Acupuntura


No Sírio Libanês...Nordon DG – Condutas no AVE

No Regioneinstein...Nordon DG – Condutas no AVE

Referências• Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001• Emergências Clínicas – Abordagem Prática, HCFMUSP, 2006• Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio-Libanês. Abordagem diagnóstica e terapêutica do

AVCI agudo. Hospital Sírio-Libanês, 2006.• Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para

trombólise no acidente vascular isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80.• Comitê executivo da sociedade brasileira de doenças cerebrobasculares e departamento

científico de doenças cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfusão na fase aguda. 29/11/2008.

• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA management. A guide for general practice. 2007.

• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management. 2007.

• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery. 2005.


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