condutas em anestesia obstÉtrica -...

Monica M. Siaulys

C O N D U T A S E M

ANESTESIAOBSTÉTRICA

CONDUTAS EM ANESTESIA OBSTÉTRICA

MONICA M. SIAULYSDoutora em Anestesia pela Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (FMUSP)Diretora do Departamento de Anestesia do Hospital e

Maternidade Santa JoanaResponsável pela Anestesia Obstétrica da Irmandade da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo

CONDUTAS EM ANESTESIA OBSTÉTRICA

2012, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-5927-8

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaFutura

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected]

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NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, al-terações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administra-ção e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individual-mente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S565c Siaulys, Monica M. Condutas em anestesia obstétrica / Monica M. Siaulys. -

Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 296p. : il. ; 23 cm Apêndice Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-5927-8 1. Anestesia em obstetrícia. I. Título.

12-2078. CDD: 617.9682 CDU: 616-089.5:618.2

COLABORADORES

Alaíde de Amorim PedrosaAdvogada em Direito MédicoDiretora da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil-116º SS – São PauloMembro da Comissão de Ética da Ordem dos Advogados do Brasil – São PauloMembro da Comissão de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil – São PauloMembro da Sociedade Brasileira de BioéticaEx-diretora da Comissão de Bioética e Biodireito da Ordem dos Advogados do Brasil – 116º SS – São PauloPresidente da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos

Alexandra Tavares Raff ainiMédica Anestesiologista com Especialização em Dor e Certifi cação pela AMBFellow em Medicina Intervencionista da Dor pela Singular – Centro de Controle da DorMédica Assistente do Grupo de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa JoanaMédica Assistente do Grupo de Anestesiologia e Dor do Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Cecília Rosa CravoMédica Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital Maternidade Santa JoanaTítulo Superior em Anestesiologia (TSA)

Cid Ura KusanoMédico AnestesiologistaEspecialista em Anestesiologia (TEA-SBA) pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

vi Condutas em Anestesia Obstétrica

Domenique P. OrkovMédicaEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de PediatriaEspecialista em Neonatologia pela Sociedade Brasileira de PediatriaMembro da Comissão de Bioética do Hospital Israelita Albert Einstein – São PauloMembro da Comissão de Ética Médica do Hospital Israelita Albert Einstein – São PauloMembro da Sociedade Brasileira de BioéticaEx-professora Assistente do Berçário anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDiretora Médica da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos

Eduardo Tsuyoshi YamaguchiDoutor em Ciências (Programa de Anestesiologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloTítulo Superior em Anestesiologia (TSA)Médico Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana e do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Jacqueline Toshiko Hirahara ImotoMédica Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa JoanaTítulo Superior em Anestesiologia (TSA)

José Mauro da Silveira JuniorAdvogado em Direito MédicoMédicoResidência Médica em Cirurgia GeralResidência Médica em ColoproctologiaPós-graduação em Bioética pela Universidade de São Paulo Consultor Adjunto da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos

Marcelo Vaz PerezMédico Assistente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Médico Anestesiologista e Clínico de Dor da Universidade de São Paulo – Ribeirão PretoProfessor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São PauloProfessor do Centro de Treinamento em Ultrassonografi a (CETRUS)Doutor pela Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto

Colaboradores vii

Marina Cestari RizzoMédica Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

Maurício Amaral NetoMédico Assistente do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Santa Casa de São PauloAnestesiologista do Hospital Abreu Sodré (AACD)Coordenador do Centro de Treinamento em Vias Aéreas(CTVA)Airway Leadership Training – University of Chicago – USA

Newton Tomio MiyashitaMédicoEspecialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)Especialista em Administração Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas (FGV)Ex-delegado do Conselho Regional de Medicina do Estado de São PauloConsultor do Programa de Revitalização das Maternidades e Desenvolvimento Infantil do Estado de São PauloEspecializando em Acreditação e Qualidade no Serviço de Saúde pela Organização Nacional de Acreditação (ONA)Consultor Adjunto da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos

Ricardo Caio Gracco De BernardisMédico Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (TSA-SBA)Mestre e Doutor pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Roque Antonio Khouri FilhoMédico Anestesiologista (TSA- SBA)Médico Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa JoanaMédico Anestesiologista do Fleury Medicina Diagnóstica

Dedicatória

Aos meus pais Alda e Antonio, exemplos de amor e dedicação aos fi lhos.

Aos meus fi lhos Julia e Otavio, a quem amo incondicionalmente e pretendo deixar o mesmo exemplo.

Ao Dr. Eduardo Yamaguchi, que liderou a organização e a atualização das informações descritas em nossos manuais de conduta. Sem a sua participação, essa obra não teria sido realizada.

À família Amaro pela confi ança, respeito e carinho com que sempre me acolheu na Instituição.

A todos os meus colegas da equipe de anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana, por quem tenho profunda admiração e respeito.

A todos os meus mestres que participaram das diferentes etapas da minha vida profi ssional e que souberam me guiar no caminho da busca contínua da excelência no atendimento das pacientes obstétricas.

Aos meus amigos e familiares, que sempre estiveram presen-tes em minha vida comemorando conquistas e me dando apoio incondicional nos momentos de desafi os, superações e difi culdades.

Monica M. Siaulys

Agradecimentos

O livro Condutas em Anestesia Obstétrica nasceu fruto do idealismo, da dedicação e de muitas horas de estudo sobre temas do que há de mais atual no meio científi co mundial.

A Dr.a Monica Siaulys, chefe do Departamento de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana, perseguiu, de forma obstinada, nestes últimos 20 anos, um padrão de excelência na qualidade das anestesias feitas em nosso hospital, observadas, com muita atenção, por anestesiologistas de todo o Brasil. Foi isso que a fez com que seguisse adiante no sonho de poder difundir, em nosso meio, todo conhecimento adquirido.

A anestesia obstétrica apresentou uma evolução expressiva nos últimos anos, tornando-se difícil acompanhar todos os detalhes de sua evolução na velocidade em que se sucediam. Perguntas que antes davam margem a discussões acadêmicas intermináveis são tratadas de maneira clara e didática, deixando o leitor a par de nossa experiência diante de mais de 200.000 casos nestes últimos anos.

Cada capítulo traz temas discutidos e estudados à exaustão nas últimas 16 jornadas internacionais e frutos de artigos científi cos publicados nas mais importantes publicações mundiais.

Contando com a colaboração de toda sua equipe, cujos nomes são citados adiante com orgulho e gratidão, estou certo de que estes capítulos, muito mais que interessantes, serão de valiosa ajuda a muitos profi ssionais em momentos de dúvida ou incerteza.

Meus mais sinceros agradecimentos a todos, e a cada um em especial, que tornaram possível a realização deste livro.

Dr. Antonio AmaroDiretor do Hospital e Maternidade Santa Joana

Prefácio

O livro Condutas em Anestesia Obstétrica aborda de maneira prática as rotinas vivenciadas no dia a dia do cuidado a gestantes normais e gestantes de alto risco.

Refl ete a experiência adquirida ao longo de mais de 20 anos de um grupo que, na atualidade, conta com 45 anestesiologistas que se dedicam diariamente ao atendimento dessas pacientes. Tendo como base os princípios e os conceitos que norteiam a anestesia obstétrica no Brasil, os capítulos foram desenvolvidos de tal forma que, inicialmente, são apresentados os conceitos básicos sobre cada tópico e, ao fi nal de cada tema, as condutas anestésicas praticadas no Hospital e Maternidade Santa Joana são descritas.

Ele deve ser útil tanto para os residentes que iniciam na anestesia quanto para aqueles profi ssionais que se dedicam principalmente à subespecialidade da anestesia obstétrica.

Boa leitura

Monica M. Siaulys

Apresentação

Capítulo 1 Alterações Fisiológicas da Gravidez e suas Implicações nas Técnicas de Analgesia e Anestesia, 1 Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 2 Analgesia para o Trabalho de Parto, 11 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Roque Antonio Khouri Filho

Capítulo 3 Anestesia para Cesariana, 41 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 4 Analgesia Pós-operatória, 75 Monica M. Siaulys Alexandra Tavares Raff aini

Capítulo 5 Gestação de Alto Risco, 101 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 6 Complicações em Anestesia Obstétrica, 163 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Ricardo Caio Gracco De Bernardis

Sumário

xiv Condutas em Anestesia Obstétrica

Capítulo 7 Cirurgias durante a Gestação, 201 Cid Ura Kusano

Capítulo 8 Anestesia para Reprodução Assistida, 221 Jacqueline Toshiko Hirahara Imoto Cecília Rosa Cravo

Capítulo 9 Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo e Via Aérea Difícil na Gestante, 239 Marcelo Vaz Perez

Monica M. Siaulys Maurício Amaral Neto Capítulo 10 Aspectos Éticos e Legais em Anestesiologia, 257 Dominique P. Orkov Alaíde de Amorim Pedrosa Newton Tomio Miyashita José Mauro da Silveira Junior

Apêndice, 275 Marina Cestari Rizzo Monica M. Siaulys

Índice, 301

INTRODUÇÃO

Defi ne-se o trabalho de parto como um processo fi siológico que se caracteriza pelo aparecimento das contrações uterinas, geral-mente dolorosas, sufi cientemente efetivas e frequentes para pro-mover a dilatação do cérvix uterino, permitindo a passagem do feto pelo canal vaginal.

Não se conhece com exatidão todos os fenômenos e refl exos que desencadeiam o trabalho de parto. Sabe-se que no útero hu-mano ocorre maior produção de prostaglandinas e aumento dos receptores de ocitocina nas junções miometriais,1,2 preparando-o para o trabalho de parto.

O trabalho de parto é classicamente dividido em quatro está-gios sucessivos e independentes, que culminam com o nascimen-to do concepto, conforme descrito a seguir:

• Primeiro estágio: é também denominado de estágio cervi-cal. Tem início com as contrações rítmicas, efetivas e regu-lares e termina quando o cérvix uterino atinge a dilatação completa (em torno de 10 cm).

2

11

2Analgesia para o Trabalho de Parto

Monica M. SiaulysEduardo Tsuyoshi YamaguchiRoque Antonio Khouri Filho

12 Condutas em Anestesia Obstétrica

• Segundo estágio: é conhecido como estágio pélvico. A di-latação completa marca o seu início, e seu término se dá com o nascimento do feto.

• Terceiro estágio: é conhecido como estágio placentário. Ele se inicia com o nascimento e termina com a dequita-ção completa da placenta.

• Quarto estágio: compreende os 60 minutos seguintes à de-quitação da placenta.

Cada um dos estágios do trabalho de parto descritos acima tem implicações anestésicas bastante particulares. O conheci-mento delas facilita o planejamento da analgesia de parto, per-mitindo que se escolha de maneira racional a técnica de analgesia de parto mais apropriada para cada caso.

DOR NO TRABALHO DE PARTO

A dor pode ser defi nida como uma sensação desagradável referida pela parturiente. Durante o trabalho de parto, a dor tem a partici-pação tanto de componente visceral quanto somático.

Mecanismos da dor

Dor visceral

Relaciona-se principalmente com a distensão do cérvix e segmento inferior uterino, mas pode envolver todo o útero e seus anexos. Tal como ocorre com as vísceras abdominais, a dor se manifesta pela distensão dessas estruturas, ativando assim os respectivos meca-norreceptores. As contrações uterinas promovem uma “isquemia” miometrial com liberação de potássio, bradicinina, histamina e serotonina, que pode resultar na estimulação dos quimiorrecep-tores da dor.3 A dor geralmente se torna perceptível pela paciente quando as contrações uterinas geram uma pressão intraútero ≥ 25 mm Hg.4 O impulso nociceptivo é transmitido pela via sensitiva que acompanha as terminações nervosas simpáticas no corno pos-terior da medula espinhal (Figura 2-1). Os nervos aferentes, que

Analgesia para o Trabalho de Parto 13

T10

T11

T12

L1

S2

S3

S4

Figura 2-1 Vias da dor durante o trabalho de parto. As fi bras aferentes do colo e corpo uterino acompanham as fi bras simpáticas que entram no corno posterior da medula em T10 a L1. As fi bras do assoalho pélvico e períneo, incluem o nervo pudendo, e entram na medula em S2 a S4. (Adaptada de Wong CA, Nathan N, Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia: anatomy, physiology, and te-chnique. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. Ed Mosby/Elsevier, 4th ed, 2009, p. 223. Com permissão de Elsevier.)


são fi bras do tipo A delta, de condução rápida, e C, de condução lenta, atravessam a região paracervical. Assim, a transmissão da dor visceral pode ser interrompida com um bloqueio paracervical bi-lateral. Da região paracervical, as fi bras nervosas aferentes viscerais distribuem-se na pelve, principalmente através do plexo hipogás-trico superior, médio e inferior. Eles então alcançam a cadeia sim-pática lombar, onde a transmissão nervosa pode ser interrompida com um bloqueio de cadeia simpática lombar bilateral. Da cadeia simpática, essas fi bras nervosas encontram os ramos brancos comu-nicantes dos nervos espinhais de T10, T11, T12 e L1, fazendo, em seguida, sinapse com os interneurônios do corno dorsal posterior da medula espinhal através das raízes posteriores desses nervos.5

Geralmente, no início do trabalho de parto a paciente refere a dor no território correspondente aos dermátomos de T11 e T12; com a evolução e o aumento na intensidade das contrações, a dor também poderá ser referida nas áreas correspondentes aos dermátomos de T10 e L1.

O mapeamento da dor durante o trabalho de parto foi reali-zado por vários autores. Realizando-se o bloqueio somático pa-ravertebral bilateral T11 e T12, Cleland conseguiu abolir a dor presente no início do trabalho de parto.6 Bonica, com uma série de bloqueios específi cos (paravertebral, epidural segmentar, epi-dural caudal e transacral), confi rmou que a dor com origem no cérvix e no segmento uterino inferior é transmitida pela via vis-ceral e não por nervos sacrais como se acreditava anteriormente.7 Assim, é possível afi rmar que a dor visceral junto com as contra-ções uterinas e a dilatação cervical pode ser geralmente tratada com qualquer um dos seguintes bloqueios:

• Bloqueio paracervical bilateral.• Bloqueio simpático lombar bilateral.• Bloqueio somático paravertebral bilateral dos segmentos

T10, T11, T12 e L1.• Bloqueio epidural segmentar lombar ou espinhal dos seg-

mentos T10 a L1.• Administração de opioide intratecal.


Entretanto, é válido lembrar que nenhum dos bloqueios aci-ma descritos alivia a dor pélvica, vaginal ou perineal causada pela passagem do feto no canal de parto.

Dor somática

Origina-se com a distensão do assoalho pélvico, vagina e períneo. Os impulsos sensitivos são transmitidos primariamente pelo ner-vo pudendo (originam-se no segundo, terceiro e quarto nervos sacrais, que são fi bras de condução rápida). O nervo pudendo também fornece fi bras motoras para a musculatura esquelética do assoalho pélvico e períneo (Figura 2-1). O bloqueio bilate-ral do pudendo elimina, portanto, a sensibilidade na vagina, vulva, ânus e parte do períneo.

Como no início do trabalho de parto, não há distensão pe-rineal, a dor somática geralmente está ausente. Ela se manifesta somente quando o feto se apresenta no canal de parto (dilatação cervical média em torno de 6 a 8 cm). Assim, o fi nal do primeiro estágio do trabalho de parto é chamado período de transição do parto, pois a gestante experimenta tanto a dor visceral decorrente da dilatação e distensão do segmento inferior do útero quanto a dor somática, acarretada pela distensão das estruturas perineais. Ao contrário das multíparas, as nulíparas podem apresentar dor somática antes da dilatação cervical.

Alterações fi siológicas desencadeadas pela dor

Embora a dor represente uma resposta fi siológica do organismo materno, ela pode desencadear inúmeras alterações que são pre-judiciais à mãe e ao feto.

Sistema respiratório

Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a hiperventi-lação materna faz com que ocorra aumento do volume/minuto (75%-150%). Esse aumento da ventilação parece ser progressivo, podendo chegar a aumentos que variam entre 150% e 300%


durante o segundo estágio do trabalho de parto.8,9 A hiperven-tilação materna gera alcalose respiratória e hipocarbia (pH ≥ 7,55 e PaCO2 ≤ 20 mm Hg, respectivamente).10 A hipocarbia decorrente da hiperventilação pode prejudicar a oxigenação fetal por: determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária,11 desviar a curva de dissociação da hemoglobina ma-terna para a esquerda, difi cultando a transferência de oxigênio da placenta para o feto.12 Além disso, a hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apneia, levando à hipoxemia fetal, e também à inconsciência materna. O consumo de oxigênio aumenta 40% em relação à não gestante no primeiro estágio do trabalho de parto. Esse aumento também é progressivo e pode chegar a 75% no segundo estágio do trabalho de parto, diminuindo ainda mais as reservas fi siológicas.

Sistema cardiovascular

Ocorre um aumento progressivo do débito cardíaco,13 principal-mente por aumento da volemia, além de discreto aumento na fre-quência cardíaca materna (10%-25%).14,15 O aumento do débito cardíaco ocorre principalmente durante o nascimento, quando se verifi ca aumento do retorno venoso por descompressão da veia cava e pela autotransfusão materna que ocorre com a contração uterina.16

Sistema endócrino-metabólico

O organismo materno se prepara para o trabalho de parto e para atenuar os efeitos indesejáveis desencadeados pela dor intensa. Na gestante de termo, observa-se um aumento importante na concentração de β-endorfi na.17,18 Esse aumento dos níveis ma-ternos de β-endorfi nas ocorre tanto por aumento da produção placentária como pela menor degradação. O aumento na con-centração de β-endorfi na parece ser proporcional à intensidade e duração das contrações uterinas, refl etindo assim a resposta ao “estresse do organismo materno” ante os complexos mecanismos que são desencadeados ao longo do trabalho de parto.19


Sistema nervoso autônomo

Nas gestantes, com o aparecimento da dor, observa-se aumen-to nas catecolaminas circulantes.20 Portanto, deve-se dar especial atenção às gestantes com doença hipertensiva, já que essas pa-cientes geralmente são mais sensíveis às catecolaminas circulan-tes. O aumento da catecolamina pode, em algumas situações, causar intensa diminuição no fl uxo sanguíneo uterino e altera-ções transitórias na frequência cardíaca fetal. Por outro lado, de-vemos salientar que o aumento da concentração de catecolamina no feto facilita de certa forma a sua adaptação à vida extrauterina, principalmente por aumentar a síntese e liberação do surfactante, facilitar a reabsorção do líquido pulmonar, regular os níveis de glicemia e promover a termogênese sem gerar tremor.

Outras respostas hormonais e metabólicas

A renina estimula a produção de angiotensina I e II. Gestantes saudáveis, ao contrário das pré-eclâmpticas, são extremamente resistentes a angiotensina II. Encontramos ácidos graxos livres no sangue como resultado da lipólise adrenérgica induzida pelo estresse. No trabalho de parto, a dor, a ansiedade e o aumento da atividade muscular esquelética geram acidose metabólica fetal e materna, com aumento do lactato circulante, que é proporcio-nal ao esforço materno. O “medo” materno-fetal é uma resposta complexa que pode ser infl uenciada por muitos fatores, como: a expectativa da mãe e seu nível cultural, a intensidade da dor, o suporte familiar, o ambiente da sala parto e de toda equipe médi-ca, podendo comprometer a condição fetal.

TÉCNICAS DE ANALGESIA DE PARTO

A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída, sempre que possível, para minimizar a reação de estresse em resposta à dor, à ansiedade materna e a suas consequências fetais.

O momento adequado da analgesia é aquele que a paciente julgar necessário. Na realidade, a técnica analgésica é que deve ser


que a clonidina é adicionada pode ser um deles. A adição de clonidina a solução hiperbárica contendo bupivacaí-na e sufentanil não acarretou nenhum benefício em ter-mos de melhora de qualidade ou aumento da duração da analgesia. Por outro lado, a clonidina na dose de 30 µg, quando associada à bupivacaína e sufentanil em solução hipobárica em pacientes submetidas à anestesia combina-da raqui-peridural para o trabalho de parto, determinou maior ocorrência de hipotensão arterial.63

CONDUTAS SUGERIDAS

Técnicas de analgesia de parto

Analgesia combinada raqui-peridural

Deve ser a técnica de escolha e pode ser realizada da mesma forma para todas as pacientes, independentemente do estágio ou evolução do trabalho de parto.

1. Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice ao fi nal do livro).2. Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar

gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada proce-dimento.

3. Lavar as mãos com clorexidina.4. Antissepsia de todas as ampolas a serem utilizadas com álco-

ol a 70º ou utilização de embalagens estéreis já disponíveis no mercado.

5. Venóclise com cateter 18G no antebraço, evitando dobras.6. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomi-

tantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h.

7. Monitoração com ECG, aparelho de pressão não invasiva e oxímetro de pulso.

8. Paciente sentada, posição de Buda.9. Anestesia de pele e subcutâneo com lidocaína 1% sem epi-

nefrina.10. Punção peridural pela linha mediana, em L2-L3 ou L3-L4.

Identifi cação do espaço pela técnica da perda da resistência ao ar (volume máximo 3 ml, evitar injetar no espaço).


11. Punção subaracnóidea com agulha de Whitacre calibre 27G.12. Injeção de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% + su-

fentanil 2,5 a 5 µg (0,5 a 1 ml solução espinhal) + 60 µg de morfi na.

13. Passagem do cateter peridural em direção cefálica e fi xação deste.

14. Paciente permanece em DLE. Quando em DDH para exa-mes, lateralizar a mesa em 10 a 20º.

15. Manter monitoração da pressão arterial a cada 5 minutos e oxímetro de pulso contínuo. Permanecer com a pacien-te nos primeiros 30 minutos após instalação da analgesia. Após esse período, reavaliar condições clínicas e anestésicas pelo menos a cada 30 minutos.

16. Infusão contínua peridural de solução de bupivacaína 0,0625% + sufentanil 0,2 µg/ml na velocidade de 10 ml/h preferencial-mente 20 minutos após a injeção da solução anestésica no es-paço subaracnóideo.

17. Caso seja necessário ajustar a analgesia para mais, adminis-trar bolus de 3 a 5 ml de bupivacaína 0,125% peridural e reavaliar em 15 minutos.

18 Se necessária complementação para cesariana, administrar bolus subsequentes de 3 ml de bupivacaína 0,5%, em inter-valos de 5 minutos, até se atingir pelo menos o dermátomo de T6 (apêndice xifoide).

19. Manter infusão de ocitocina, conforme orientação do obs-tetra, em bomba de infusão.

20. Após o nascimento, manter infusão de RL 500 ml + 10 UI ocitocina, 30 gotas por minuto (máximo 45 gotas/min).

21. Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento.22. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por

duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana.

Analgesia peridural contínua por infusão

Indicada somente nos casos em que a analgesia de parto é instalada precocemente.


1. Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice no fi nal do livro).2. Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar

gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada proce-dimento. Lavar as mãos com clorexidina.

3. Antissepsia de todas as ampolas a serem utilizadas com álco-ol a 70º ou utilização de embalagens estéreis já disponíveis no mercado.

4. Venóclise com cateter 18G no antebraço, evitando dobras.5. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomi-

tantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h.


7. Paciente sentada, posição de Buda.8. Anestesia de pele e subcutâneo com lidocaína 1% sem epi-

nefrina.9. Injeção peridural de bolus de 10 ml de bupivacaína 0,125%

com epinefrina 1:800.000 + 10 µg de sufentanil + 2 mg de morfi na.

10. Infusão contínua de solução de bupivacaína 0,0625% com epinefrina + sufentanil 0,2 µg/ml, na velocidade de 10 ml/h.

11. Caso seja necessário ajustar a analgesia, administrar bolus de 3 a 5 ml de bupivacaína 0,125%.

12. Se necessária complementação para cesariana, administrar no espaço peridural bolus de 3 ml de bupivacaína 0,5%, em intervalos de 5 minutos, até se atingir pelo menos o dermá-tomo de T6 (apêndice xifoide).



15. Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento e 1mg de morfi na por via peridural.

16. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana.


Raquianestesia simples

Somente indicada no período expulsivo.

1. Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice no fi nal do livro).2. Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar

gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada proce-dimento. Lavar as mãos com clorexidina.

3. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomi-tantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h.


5. Paciente sentada, posição de Buda. 6. Punção subaracnóidea com agulha de Whitacre calibre

27G7. Injeção de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% + su-

fentanil 2,5 a 5 µg (0,5 a 1 ml solução espinhal) + 60 µg de morfi na.



10. Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento.11. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por

duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana.

Analgesia sistêmica com remifentanil

1. Elegibilidade:

• Contraindicação de instalação da anestesia regional.• Consentimento informado.• Não pode ter feito uso de opioides nas ultimas quatro ho-

ras.• Acesso venoso exclusivo para uso do remifentanil.

USO DO ULTRASSOM EM ANESTESIA NO NEUROEIXO

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente o bloqueio do neuroeixo sempre foi realizado às cegas, e os possíveis pontos de entrada das agulhas espinhais sempre foram identifi cados utilizando-se apenas referências ana-tômicas.

Como os bloqueios espinhais devem ser preferencialmente re-alizados abaixo da primeira e segunda vértebras lombares, utiliza-mos como guia a linha de Tuffi er, uma linha imaginária que liga as duas cristas ilíacas posterossuperiores e que, do ponto de vista de correlações anatômicas, corresponderia aproximadamente ao nível lombar de L3-L4.

No entanto, atualmente sabe-se que existem variações anatô-micas individuais (nem sempre a linha de Tuffi er cruza o espaço intervertebral de L3-L4) e que nem sempre a palpação dos pon-tos de referência anatômica é simples de ser realizada. Fatores

Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo e Via Aérea Difícil na Gestante

Marcelo Vaz Perez

Monica M. Siaulys

Maurício Amaral Neto

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que podem difi cultar a identifi cação dos processos espinhosos pelo método da palpação incluem: a obesidade, cirurgia na co-luna lombar, deformidade, degeneração da coluna e a própria gestação.

As técnicas de anestesia regional, raquianestesia, peridural e anestesia combinada raqui-peridural representam o dia a dia da anestesia obstétrica e são as técnicas de escolha tanto para reali-zação da analgesia de parto quanto para a realização da cesárea. Por termos sido treinados a fazer as punções às cegas, raramente visualizamos a necessidade do uso do ultrassom para tal tarefa.

No entanto, mesmo nas mãos de anestesistas experientes, a identifi cação do espaço peridural e subaracnóideo nem sempre é fácil. O ganho de peso excessivo durante a gestação, assim como o edema, pode difi cultar a identifi cação dos pontos de re-ferência anatômicos e fazer com que o espaço subaracnóideo ou peridural sejam identifi cados somente após múltiplas tentativas (Figura 9-1).

O grau de difi culdade de anestesia regional no neuroeixo pode ser medido por:

• Número de inserções da agulha de punção para realização do bloqueio.

• Número de inserção com redirecionamento para a realiza-ção do bloqueio.

• Tempo utilizado para estabelecer os pontos de referências. • Tempo total, sendo a soma do tempo utilizado para defi nir

os pontos de referências como do tempo utilizado para realização do bloqueio.

O primeiro estudo realizado com ultrassom em anestesia re-gional para a paciente obstétrica avaliou 53 pacientes grávidas que foram submetidas a anestesia subaracnóidea ou peridural para parto normal ou cesariana, logo após a realização da punção e em seguida após nove meses. As avaliações com ultrassom fo-ram feitas no espaço de L3-L4, tanto no plano transverso como longitudinal. O objetivo principal era medir a distância entre a pele e o espaço peridural em ângulo perpendicular com a pele e

Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo. 241

em ângulo oblíquo. Os dados confi rmaram os achados clínicos, ou seja, no fi nal da gravidez, o espaço entre os processos espi-nhosos eram mais estreitos, e o espaço para introdução da agulha era diminuído. Observou-se, ainda, aumento da distância entre a pele e o espaço peridural, e havia diminuição da visibilidade do ligamento amarelo.2

Vários outros estudos foram surgindo na literatura.Em 2011, Chin et al.3 compararam o uso de ultrassom com a

técnica de palpação em pacientes com índice de massa corporal maior que 35 kg/m-2, escoliose de moderada a grave e cirurgia prévia de coluna lombar. Concluíram que, embora o uso de ul-trassom aumentasse em seis minutos o tempo total de realização do bloqueio, ele reduziu de maneira expressiva o número de ten-tativas de punção; a porcentagem de acerto na primeira tentativa para realização do bloqueio foi de 62% no grupo usando ultras-som, e de 32% do grupo usando somente a palpação. Com isso, concluíram que o ultrassom facilita a realização de anestesia no neuroeixo, sobretudo em pacientes que apresentam difi culdades para palpação e identifi cação dos pontos de referências.

Ainda em pacientes obstétricas Balki et al.4 compararam a dis-tância entre a pele e o espaço peridural obtida com o ultrassom e a obtida por meio de medição da agulha durante a realização da punção, tendo encontrado boa correlação.

Da mesma forma, vários outros estudos demonstram que o uso do ultrassom é útil para o estudo da coluna lombar e auxilia na identifi cação do melhor interespaço intervertebral a ser pun-cionado e qual a distância a ser percorrida pela agulha, da pele ao ligamento amarelo, para que o bloqueio do neuroeixo seja realizado.4-6

É interessante notar que o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicado em 2008 no Reino Uni-do, já recomenda o uso do ultrassom para a colocação de cateter no espaço epidural.2

Este capítulo visa a orientar o estudo da coluna lombar com o ultrassom no sentido de se identifi car qual o melhor espaço para a realização da punção espinhal, identifi car com precisão como é efetivamente o espaço intervertebral que está sendo puncionado, bem como encontrar o melhor ângulo de entrada da agulha para a realização da punção e qual distância entre a pele e o espaço epidural deve ser percorrida.


ESTUDO DA COLUNA LOMBAR COM O USO DO ULTRASSOM

No estudo da coluna lombar com o ultrassom, podemos obter imagens tanto no plano transversal como no longitudinal para-mediano. Ambos os planos permitem a visualização do ligamento amarelo e, consequentemente, da dura-máter, processos transver-sos e articulares, embora essas estruturas sejam mais bem vistas no plano transversal. Assim a mesma estrutura anatômica, vista por diferentes planos, fornece imagens completamente distintas.

Portanto, um dos princípios básicos do uso da ultrassonogra-fi a no neuroeixo é a familiarização das diferentes imagens de uma mesma estrutura de acordo com o plano em que ela é abordada.

Figura 9-1 Coluna vertebral, espaço epidural e cauda equina. (Fonte: arquivo pessoal).

MedulaEspinhal Espaço

Peridural

Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo. 243

Outro aspecto de grande importância para se obter sucesso no estudo da coluna lombar com ultrassom refere-se a obten-ção de uma boa qualidade de imagem. A imagem ideal só pode ser obtida se aprendermos a escolher o transdutor adequado. Os transdutores são desenhados de modo a permitir a visualização de estruturas superfi ciais ou profundas.

O transdutor para o estudo da coluna lombar deve ser curvilí-neo e de 2 a 5 MHz, já que permite a visualização de estruturas pro-fundas (Figura 9-2). No entanto, precisa estar claro que esse mesmo transdutor oferece imagem de baixa qualidade para visualização e identifi cação de estruturas superfi ciais, como nervos e vasos. Para obter boa qualidade de imagem em estruturas superfi ciais, o ideal é optar pelos transdutores lineares de 7 a 15 MHz.

Além da escolha do transdutor é importante que ele seja po-sicionado corretamente. A melhor imagem habitualmente é vista no centro da tela e a um ângulo de 90o com a pele, pois, nessa posição, tem-se maior incidência do som e refl exo.

Figura 9-2 Probe de ultrassom curvilíneo. (Fonte: arquivo pessoal.)


Na atualidade, vários aparelhos de ultrassom estão disponí-veis no mercado; em alguns, especialmente naqueles que foram desenvolvidos para o uso em anestesia, as programações referen-tes aos ajustes de profundidade, brilho e modo que oferecem a melhor imagem das estruturas já vêm pré-programadas. No entanto, aqueles que não dispõem do ultrassom específi co para anestesia podem ajustar seus equipamentos e também obter boa qualidade das estruturas do neuroeixo. Para melhor visualização das estruturas envolvidas na punção do neuroeixo, o ideal é que se trabalhe na profundidade entre 6 e 14 cm, com ajuste para o modo do abdome.

ETAPAS DO EXAME

Tendo escolhido o transdutor apropriado e ajustado o aparelho, inicia-se o exame propriamente dito:

1. Deve-se iniciar pela identifi cação do sacro. A seguir, encon-tramos a visão axial característica do sacro (Figura 9-3).

Figura 9-3 Visão axial do sacro. (Fonte: arquivo pessoal.)

condutas em anestesia obstÉtrica -...

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