avc condutas

Acidente Vascular Enceflico Condutas

David Gonalves Nordon 5 ano medicina PUC-SP

Nordon DG Condutas no AVE

Definio AIT: dficit neurolgico focal de incio sbito com resoluo em 1h (carotdeo: 14min; vertebral: 8min) AVEi: dficit neurolgico focal de incio sbito, secundrio a isquemia, com durao maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 8085% AVEh: dficit neurolgico focal de incio sbito, secundrio a hemorragia, com durao maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 1520%


Etiologia AVEi: Trombose de grandes vasos (aterosclerose) Cardioembolismo Trombose de pequenas artrias Outros: arterites, estados hipercoagulveis, disseces arteriais.


Etiologia AVEh:HSA: aneurismas saculares intracranianos bifurcaes do polgono de Willis. Morte: 32-67%. HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard ncleos da base, ponte, cerebelo, substncia branca dos diversos lobos. Outros: malformaes vasculares, aneurismas rotos, distrbios da coagulao, sangramento de tumores, arterites, drogas.


Apresentao ClnicaManifestaes clnicas Dficit neurolgico Cefaleia Rigidez nucal Hipertenso Fundo de olho RNC Doenas associadas Incomum Incomum Pode estar presente Alteraes crnicas da doena subjacente Incomum ponte HAS, DM, tabagismo, doenas valvares AVEi De acordo com regio Mais comum Mais comum Comumente presente (edema) Pode haver papiledema ou sangramento Comum Trauma, hipertenso, aneurisma AVEh De acordo com regio

HIC: trade de Cushing RNC + alteraes respiratrias + dficits focais: Tronco ou hemorragia?

Nordon DG Condutas no AVE Nordon DG Condutas no AVE

Conduta diagnstica Tipo de AVE TCC: primeira opo Sangue: na maioria das vezes, AVEh; Alteraes -, clnica +: AVEi hipodensidade se apresenta em at 24-48h.

LCR: clnica + e TCC - para AVEh.


Conduta diagnstica Diagnstico Diferencial Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrlitos, gasometria, coagulograma, lipidogramaProjeto Diretrizes


Diagnstico DiferencialDoena Crise epilptica Caractersticas diferenciais Perda da conscincia; recuperao lenta; mioclonias; histria anterior positiva

Enxaqueca com auraHipo/hiperglice mia Encefalopatia heptica Uremia

Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulstil, piora com exerccio, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefallgica?Alteraes do nvel de conscincia; histria positiva; observao do dextro Histria positiva de insuficincia heptica Histria de IRC; ureia e creatinina elevados

InfecesNeoplasias

Febre; alteraes de LCR e HMGEvoluo lenta; histria positiva; observao na TCC

Idosos: investigar sempre nos RNC infeces e desidratao


Conduta diagnstica - Etiologia Ausculta + ECG Ausculta + ECO Ausculta + USG-Doppler Cartidas USG-Doppler de vertebrais Arteriografia HSA Ressonncia?Projeto Diretrizes


Tratamento Cuidados iniciais Avaliao ABC Glicemia: evitar >120 e 91% PA correo e hidratao Distrbios hidroeletrolticosProjeto Diretrizes/Emergncias Clnicas (HCFMUSP)


Tratamento Cuidados especficos Presso Arterial: Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sdio(0,5 a1,0 g/kg/min)

AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130 Pr tromblise: se PAS>185 e PAD>105. AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70.

Outras indicaes: IAM, hipertenso maligna, disseco de aorta, transformao hemorrgica do AVEi Em todos os casos evitar baixar mais que 20%


Tratamento Cuidados especficos Trombolticos Intravenosos: ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e ASA Consultoria cientfica online (28/05/09): janela de 4,5h rtPA 0,9mg/kg, dose mxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min. No administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h ps tromblise


Tratamento Cuidados especficos Trombolticos intravenosos: contraindicaesAbsolutasAnticoagulao oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP105/medidas agressivas para reduzir PA Melhora rpida dos sinais neurolgicos ou discretos sinais neurolgicos isolados Crises convulsivas no incio do AVEi

Relativas: pesar custo-benefcioSangramento urinrio/TGI (21d) IAM (3m) Cirurgia de grande porte (14d) Pericardite ps-IAM


Tratamento Cuidados Especficos Trombolticos intravenosos: escala de tempo


Tratamento Cuidados Especficos Trombolticos intravenosos: Manejo da PA


Tratamento Cuidados especficos Antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes AAS 300mg nas primeiras 48h; Clopidogrel 75mg/dia alrgicos


Tratamento Cuidados especficos Complicaes neurolgicas: Convulses: 10% - preveno secundria Edema cerebral: mximo entre 2 e 5 dia; sem indicao de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC Transformao hemorrgica: raramente sintomtica; mais comum ps trombolticos; avaliao contnua eventualmente NCR


Tratamento Cuidados Especficos Profilaxia de complicaes clnicas: Escaras: mudana de decbito 2/2h TVP: clexane Infeces pulmonares: acompanhamento; evitar IOT, se possvel ITU: acompanhamento; evitar SVD Broncoaspirao: proteo das vias areas; SNE; dieta adequada.


Tratamento - HIP Suporte HIC: Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min) Hiperventilao: pCO2 a 30-35mmHg durao 24h Hipotermia Decbito 30 graus Hemodiluio: Ht 30 Sedao: fenobarbital (50% metabolismo cerebral)

Indicao cirrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragialobar com deteriorao neurolgica


Tratamento - HSA Suporte Tratamento de complicaes: ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulses Indicao cirrgica: doentes com maiores benefcios: sem sequelas neurolgicas graves, estveis


Discusses


Fatores de risco para AVEiFator de riscoHAS FA DM Tabagismo Hiperlipidemia Estenose carotdea assintomtica Estenose carotdea sintomtica (70-99%) Estenose carotdea sintomtica (50-69%)

RR2-5 1,8-2,9 1,8-6 1,8 1,8-2,6 2,0 -

RR com tratamento38% 68% varfarina/ 21% AAS Sem comprovao 50% - 1a; bsico - 5a 16-30% 53% 65% 2 anos 29% 5 anos

NNT: preveno primria100-300 20-83 560 85 N/A N/A

NNT: preveno secundria50-100 13 230 N/A 12 77

Emergncias Clnicas HCFUMSP


Tromblise IV Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo:Varivel Estudo Controle Significncia

Hemorragia sintomtica MortalidadeIncapacidade apenas mnima

6,4% 21%44%

0,6% 17%32%

Sim NoSim


Tcnicas endovasculares PROACT II: Pr-uroquinase intra-arterial na ACMem at 6h

Estudo de brao nico MERCI: dispositivo detrombectomia endovascular em 8h. Recanalizao em 48% dos tratados e 60% aps mtodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar at mesmo ps rtPA IV.


Tratamento Antitrombtico IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/diaVarivelMortalidade 14d AVEi recorrente AVEh morte/dependncia (6m)

Estudo9,0% 2,8% 0,9% 61,2%

Controle9,4% 3,9% 0,8% 63,5%

CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia 4 semanasVarivel mortalidade precoce AVEi recorrente Morte/dependncia na alta Estudo 3,3% 1,6% 30,5% Controle 3,9% 2,1% 31,6%

Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrncias no fatais sero evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estaro mortos/dependentes em 6 meses.


AVE Cardioemblico 20% dos AVEi; causas: FA no valvar, IAM, valvas protticas, cardiopatia reumtica e cardiomiopatia isqumica. FA: risco anual mdio: 5% (0,5 15% de acordo com FR). Recomendao de tratamento:Idade 65 anos 65-75 anos >75 anos FR 1 0 1 0 Recomendao Varfarina com INR 2-3 AAS Varfarina com INR 2-3 AAS ou Varfarina com INR 2-3 Varfarina com INR 2-3

FR: AIT ou AVE prvio, HAS, ICC, DM, embolia sistmica, EM, valva cardaca protticaDE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004


Aterosclerose carotdea Responsvel por 10% AVEi

Assintomtica: ACAS e ACST: benefcio relativo pequeno em homens, mas no em mulheres, portanto no indicado Sintomtica: NASCET e ECST: benefcio substancial em >70%. NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9%; absoluta 17% e RR 65%. 50-70%: 29% em 5 (menor utilidade)

Importante: morbimortalidade operatria institucional 6% intil!

Stent: estudos em andamento

Resumindo...Suspeita de AVE


Cuidados bsicos: ABC, parmetros vitais (glicemia, SatO2 , manuteno de vias areas, controle da temperatura e PA) Diferenciao imediata: H x I (TCC)Isqumico

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