complicações da ventilação no prematuro:estratégias protetoras pulmonares paulo r. margotto...

Complicações da Ventilação no Prematuro:estratégias

protetoras pulmonares

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br , [email protected]

Encontro em Fortaleza, 24-25/abril/2009

http://www.paulomargotto.com.br/

mailto:[email protected]

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Ventilação no Recém-nascido prematuro Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro

– Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em

um órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - VC - clearance do liquido pulmonar - volume de gás pulmonar

requerem suporte para evitar colapso alveolar

Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008

EsteróidePré-natal

evita

CPAP -suporte à via aérea

-evita colapso alveolar à nível < CFR

-conserva surfactante

1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Margotto,PR-ESCS

• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Mec%C3%A2nica_ventil_CFR%20x%20bolsas.ppt

Te Pas AB : Pediatrics, 2007

CPAP Nasal (com insuflação sustentada: intervenção precoce na CFR ) x

Bolsa auto-inflável

• Menos intubação nas primeiras 72 horas

• Necessitou < doses surfactante

• Menor incidência de DBP severa/moderada


Margotto,PR-ESCS

O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Mec%C3%A2nica_ventil_CFR%20x%20bolsas.ppt

• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09


Margotto,PR-ESCS

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/CPAPnasal%20x%20intuba%C3%A7%C3%A3o.doc

• Morley C et al (2008)– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte,

HIV, DBP)Mais recentemente, preconiza-se conduta

expectante (Litmanovitz I, Carlo WA, 2008)


CPAP Nasal na Sala de Parto

CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação

-Intubação: é difícil -O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado

Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados

O2 com 40 sem IGpc > Boston


CPAP Nasal na Sala de Parto

Margotto,PR-ESCS

• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)

• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)

(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem

7 dias após - da densidade das cristas septais secundárias

- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio

fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP

O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão


(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS

Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005)

-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)

CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006)

-Grande variabilidade com a bolsa:

49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O

• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O

Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares

↓ áreas parenquimatosas


Margotto,PR-ESCS

X

X

XCFR Bolsa


• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável

• 48% das unidades neonatais na Austrália e

14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP

• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo

com PIM/PEEP

• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994

Mensagens

Margotto,PR-ESCS

Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)

↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”

Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

• Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) -27-31 seman- (138 RN)Resultados-Necessidade de VM: 26% X 39%-Escape de ar: 2% x 9%-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%-DBP (36 sem): 49% x 59%

INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro



Oxigenação após INSURE

A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamentemelhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se

manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008

Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra:

-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)-Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

-Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV)

Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados comParando com a ventilação convencional mostraram:-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP,

neurodesenvolvimento

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARESModos novos e alternativos de Ventilação

Mecânicaa) Ventilação controlada a volume

Hummler H, Schulze A, 2009

-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios

c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias-Volume-proportional assist ventilation (PAV)-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROModos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão

Hummler H, Schulze A, 2009

São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação

Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)

É o modo padrão de ventilação no RN pré-termo -relativa simplicidade -habilidade de ventilar efetivamente a despeito de escape do TOT -melhora da distribuição do gas intrapulmonar -benefício de controlar diretamente a PIM

-


Principal desvantagem: o volume corrente varia com as mudanças na complacência

pulmonara) aumento do volume corrente (VC)

-clearance do líquido pulmonar -recrutamento do volume pulmonar -terapia com surfactante pulmonar

Conseqüências: inadvertida HIPERVENTILAÇÃO e VOLUTRAUMA



Lesão Pulmonar

(PaCO2<25mmHg- em 30%)

Keszler M, 2009

b) diminuição do volume corrente: -diminuição da complacência pulmonar -aumento da resistência da via aérea -obstrução da via aérea -diminuição do esforço respiratório espontâneoConsequências: HIPERCAPNIA, aumento do trabalho respiratório,

aumento do consumo de oxigênio, fadiga, atelectasia e risco de HIV, insuficiente troca gasosa



Keszler M, 2009 PORTANTO: CONTROLE RIGOROSO DO VC

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer -redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

Ventilação no Recém-nascido-prematuro

Margotto,PR-ESCS

-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP

Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008


Miller JD, Carlo WA, 2008


Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados

(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et

Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334

-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.

-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Volume_corrente_expansibilidade_torac.ppt

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES


Margotto,PR-ESCS



Margotto,PR-ESCS

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

Volutrauma

Miller JD, Carlo WA (2008)


Margotto,PR-ESCS

-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Estratégias Ventilatórias na Prevenção

Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*

-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*

(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem

-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia

*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular

*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009

Nova Displasia Broncopulmonar

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PaCO2_HIV.ppt

Hipoxemia Permissiva-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)

Alta Saturação: -O22 2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)

-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem

- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%- Retinopatia: 4x (grupo alta)- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias- O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%

- Recomendação:- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg

*reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/SatO2.ppt

- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;Tinsp:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10l/min;FiO2:mesma da venti. convenc


Hutchison,2008

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/VNI_consulta.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/VNI%20O%20QUE%20SABEMOS%20EM%202007.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/cafeina_apneia_prematuridade.doc

O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida

Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)

-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)

-Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM

avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2

-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O

-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI

Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS

• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório

– FiO2: 30 – 40%– FR< 15– PIM: 15 cmH2O– Níveis de gases aceitáveisFalha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI

Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS

• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)

-PaCO2 na faixa do normal

Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada

Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS

-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal-RN que “falham” no CPAP nasal

(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)

-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos

48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI

Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008

Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O -PIM: >2 cm H2O da que estava na ventilação

convencional -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a mesma da vent convencional Desmame

-Após 72 h CPAP Nasal• Falha:

-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)

Owen L ,2007, 2008Margotto,PR-ESCS



http://www.paulomargotto.com.br/documentos/VNI_consulta.doc

É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.

O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina,

independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador e use uma ótima MAP. É a chave

do sucesso.Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador,

sendo verdadeira até hoje:o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade

daquele que está usando.

Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO

Aschner, 2008 ;Keszler, 2009

• Como funciona– ↑ da extensão faríngea– ↑ do drive respiratório – Indução do reflexo paradoxal de Head– ↑ MAP (recruta alvéolos)– ↑ CRF

• Inidicação– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de

extubação)– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados– Dispositivos: prongas bi-nasais

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI

Owen L, 2007Margotto,PR-ESCS


Contra-indicações potenciais• Anomalias congênitas na via aérea e pulmão• Deficiência de surfactante não tratada• Choque/hipovolemia/sepse• Doença abdominal/distensão• Canal arterial patente (hemodinâmicamente

significativo)• Diminuição do drive respiratório (apnéia

severa/sedação)• Trauma nasal


Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.2008;764-F68


Como Montar: Zaconeta C, 2008

O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a mangueira (corrugada) inspiratória do CPAP. Para adaptar a

mangueira inspiratória com o copo, é necessário um conector de 22 mm

Precisam-se apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador

convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3,

Inter 5, Inter Neo, Dixtal,etc)

A mangueira inspiratória irá conectada a pronga nasal como é habitual. Da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema


Como Montar

A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na entrada da valvula PEEP do aparelho de ventilação mecânica, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para ventilação mecânica. Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP é necessário um adaptador de 22 mm


Como Montar

Linha de monitoração de pressão conectada no local

específico do ramo exalatório do circuito.

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI - Como Montar

Linha de monitoração de pressão

Linha de monitoração de pressão conectada no local de medida da

pressão do aparelho de ventilação mecânica.

Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no modo de ventilação habitual no serviço.

Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.

PNEUMOTÓRAX-Incidência de Pneumotórax: 5% a 7% (RN com peso ≤ 1500g)

-McMaster:2002-2004 (27 seman;870g):5,1%- Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g

Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)- Estratégias ventilatórias:

- Ventilação mecânica convencional-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto(↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97) Patologias com baixa complacência pulmonar ventilar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg

, 2005Kambu ,2004; Powers, 1993

Melhor estratégia

- PNEUMOTÓRAX : Fatores de Risco- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23)- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)-Início da VM x CPAP (mesmo com falha): 2 x (RR:2,06 (IC:0,82-5,15- quase significativo)- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controle) - Cateter nasal:1-2l/min-CPAP de 8 cmH2O- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com pneumotórax

Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008),Ammari A, 2005; Walsh M, 2005

PNEUMOTÓRAX

Clínica: esforço respiratório, taquipnéia, queda de oxigenação, taquicardia,retenção de CO2, acidose respiratória

Tratamento:-pequeno: não drenar-hipertensivo com desvio do mediastino: drenar todos? Complicações da drenagem:

enfisema subcutâneo, dor, sangramento no local, tamponamento cardíaco, quilotórax, hemotórax, paralisia

diafragmática, perfuração pulmonar e deformação da mama

PNEUMOTÓRAX Deformação da mama:

garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX

garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.

Rainer C, 2003 Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12509558?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum










PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno

Recomendação: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser

feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do

tecido mamário.

Rainer C, 2003

• PNEUMOTÓRAX: moderado a grave, algum desvio do mediastino, gasometrial aceitável

Rx no dia 5 mostrando resolução espontânea do pneumotórax; o RN foi

extubado no dia 6

RN com 1,1Kg intubado por doença damembrana hialina; com 3 dias

desenvolveu pneumotórax hipertensivo à esquerda

aqueles tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante (43% versus 10%)

. É possível que a aspiração com a agulha por si só

causa lesão pulmonar que

resulta na piora do PTX

-Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates.

Litmanovitz I, Carlo WA, 2008


Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central

Volpe,1995

• A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos

pulmõesJ Peterson, 2006

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/regra%206+peso.ppt

• 1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação:

1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7

cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm

• Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA)

J Peterson, 2006


• Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo).

• Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular.

Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição

encontrada com a Regra.

J Peterson, 2006


Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação

Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta

fique entre a vértebra T1-T2

*

*Tamanho doTubo (cm)

Idade gestacionalPós-concepção(sem) Peso real (Kg)

Stephen T. Kempley,2008

Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal

(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <10000g)

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Intuba%C3%A7%C3%A3o%C2%AD_idade_gest.ppt

Pneumonia associada a ventilação mecânica

Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica48h de intubação e ventilação mecânica

Segunda infecção hospitalar mais freqüente Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência6,8 a 32,3% de incidência

Aumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãoAumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãoAumenta tempo de internação na UTIN e hospitalarAumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar

Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009

Pneumonia associada a ventilação mecânicaFisiopatologia:

• Invasão do parênquima pulmonar estérilInvasão do parênquima pulmonar estéril

• Quebra da barreira protetora pela intubação Quebra da barreira protetora pela intubação orotraquealorotraqueal

• Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superioresaéreas superiores

• Aspiração do conteúdo gástricoAspiração do conteúdo gástrico

Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009

• Alteração da flora normal por flora hospitalarAlteração da flora normal por flora hospitalar

• Disseminação de infecções da corrente Disseminação de infecções da corrente sanguíneasanguínea

• Nebulizadores, circuitos e umidificadores Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminadoscontaminados

• Diminuição de reflexo de tosse pela sedaçãoDiminuição de reflexo de tosse pela sedação

Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.



• ImunossupressãoImunossupressão• ImunodeficiênciaImunodeficiência• Uso de bloqueador neuromuscularUso de bloqueador neuromuscular• Aspiração gástricaAspiração gástrica• Ventilação mecânica > 3 diasVentilação mecânica > 3 dias• Doença pulmonar préviaDoença pulmonar prévia• Posição supinaPosição supina• Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua

Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.

Drakulovic et al, Lancet,1999.Drakulovic et al, Lancet,1999.

Pneumonia associada a ventilação mecânicaFatores de risco:


• Síndrome genéticaSíndrome genética• Transporte Transporte • ReintubaçãoReintubação• Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos• Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua• Broncoscopia Broncoscopia

Elward et al, Pediatrics, 2002.Elward et al, Pediatrics, 2002.

Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.



• Peso de nascimento < 1500gPeso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976.Hemming et al, NEJM, 1976.

• Idade gestacional estimada < 28sIdade gestacional estimada < 28s• Bacteremia préviaBacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.

• Estrutura física da unidadeEstrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983..



• Início precoce < 96hInício precoce < 96h– Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ee

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

• Início tardio > 96hInício tardio > 96h– Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella

pneumoniae pneumoniae ee S. aureus S. aureus MRSAMRSA

Aarts et al, Crit Care Med, 2008.Aarts et al, Crit Care Med, 2008.

Pneumonia associada a ventilação mecânicaClassificação:


• Cabeceira do leito a 30-45 grausCabeceira do leito a 30-45 graus

• Suspensão diária da sedaçãoSuspensão diária da sedação

• Avaliação diária da possibilidade de extubaçãoAvaliação diária da possibilidade de extubação

• Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profundaprofunda

Institute for Healthcare Improvement www.ihi.orgInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.org

Pneumonia associada a ventilação mecânicaPrevenção:


• Campanhas educacionaisCampanhas educacionais -intubação com capote, gorro, máscara e luva luva-intubação com capote, gorro, máscara e luva luva -kit intubação para cada recém-nascido-kit intubação para cada recém-nascido

• Envolvimento multi-profissionalEnvolvimento multi-profissional

• Baixa adesão às medidas de prevençãoBaixa adesão às medidas de prevenção– Cabeceira a 30-45Cabeceira a 30-4500:: 66% 66%– Controle da distensão gástrica: 86%Controle da distensão gástrica: 86%

Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006

Pneumonia associada a ventilação mecânicaPrevenção:


Displasia BroncopulmonarO que há de novo?

Nova Displasia BroncopulmonarA nova DBP – diminuição da Alveolização

• Não mais apresentam:

- Metaplasia escamosa das vias aéreas- Fibrose peribrônquica- Severa fibrose septal alveolar- Mudança vascular hipertensiva

Jobe A (2001) (2002)

Nova Displasia Broncopulmonar• Anatomia dos pulmões da nova DBP

- Diminuição da septação alveolar- Diminuição do desenvolvimento vascular

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2001) (2002)


Estágio Alveolar

Estágio Sacular

Estágio Canalicular

20 25 30 35 40 1 2

Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)

Termo

Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta


DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.

Alan Jobe (EUA).

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/cresc_pulmo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/cresc_pulmo.doc

Nova Displasia Broncopulmonar• O que mudou:

– Muitos RN não desenvolveram doença da membrana hialina (DMH) e no entanto – desenvolvem DBP Displasia Atípica

• Por quê?Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós –

surfactante– DBP do desenvolvimento ou atípica: 15%[(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)]

A infecção neonatal é uma parte da explicação

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2004)


Nova Displasia Broncopulmonar• Yoon (1997):

– níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico de RN DBP

– Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de pré-termos

A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal

A exposição crônica à inflamação supressão da resposta inflamatória fetal não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a

suprimir a resposta inflamatóriaJobe A (2004)

Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores causadores: Corioamnionite

Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatóriasA corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)

A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar

Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)

V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória BP(OR: 3,2)

Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br

Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se

inflamação pré-natal

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/reacoesinflamatoriadbp.doc


• Fatores de Risco:

– Corioamnionite (isolada protege o pulmão)

– Ventilação mecânica > 7 dias

(amplifica a injúria pulmonar)

– Sepse

Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pós-natal

(ventilação mecânica e ou sepse: efeito aditivo)

Jobe ,2002

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS

Paulo R. Margotto

REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM NASCIDO

Alan Jobe

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/DBP-CITOCINAS-2004.doc


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/DBP-CITOCINAS-2004.doc


Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores de Risco:

– Banks (2002) • Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos• 3,3 x DBP -Supressão Adrenal

- IL 1 beta e 8• DesnutriçãoAschner (2005):Iniciar precocemente a nutrição parenteral e enteral

– Don Massavo (2004)• Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área da

superfície alveolar– Mataloun (2006)

• Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001)– PNEUMOTÓRAX

-Falha do crescimento no RNPT extremo: 89% (36 ª sem)- 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/nutricao%20neonatal_fisiologia%20pulmonar.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Displasia%20broncopulmonar.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/cort_04022004.doc

-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida

-Severidade

Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36

sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem

Incidência: 9,59% (Margotto, PR, 2009)

(RN de 26 a 34 sem)

(Pré-natal: BETA:6,85% X DEXA:13,9% (0,46: 0,13-1,61)

Baraldi E, Filipone M, 2007

Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29

- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM

Jobe (2004) ;


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/DBP-BETA%20OU%20DEXA.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/DOEN%C3%87A_PUL_CRONICA_segmento.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Displasia%20broncopulmonar-novo%20conceito.doc


• Prevenção

• Ventilação Mecânica:– Baixo volume corrente– Retirar o mais precoce*

– Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg

– Tolerar menor PaSO2

(Saturação de O2 de 85 – 93%)

* VM por <48 horas aumenta os dia de internação (Aly H, 2005)Margotto, PR (ESCS)/DF

www.paulomargotto.com.br


Tin W et.al (Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed;84:F106-10 2001

Nova Displasia BroncopulmonarTolerar menor PaSO2

Chow LC. et al. (Pediatrics. 2003;111:339-45)Alvos: 85-95% (RN>=32 semanas) e 85-92% (RN<32 semanas)Resultados? Queda dramática da incidência de RP e RP/cirurgia (4,5% para 1,5% em um ano)93-95%:desmamar!

Nova Displasia Broncopulmonar• Nutrição:

• A não alimentação em animais – inibe a

septação alveolar

• Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia

TIG: 6 mg/Kg/min

• Iniciar precocemente a dieta enteral

• LH enriquecido: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas



Nova Displasia Broncopulmonar• Tratamento:

• Redução de fluido pulmonar• T. Hídrica: 70 ml/Kg• Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias)

– ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia• Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 semRedução de 7% da DBP em relação aos controlesFechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno• Cafeína (aminofilina): da DBP:OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76)

(36% no grupo cafeína versus 47% no grupo placebo). A patência do canal arterial foi reduzida de maneira substancial de 40% para 30% (OR:0,62;IC a 95% 0,53-0,82) :500-1250g

• Tratamento agressivo de infecções pulmonares e sistêmicas

Tyson (1999)Bancalari (2001)

Importante: na integridade do epitélio brônquico e alveolar

Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional

Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

*



-Uso do diurético-A análise de 14 estudos com furosemide, 8 usando via sistêmica e 6 via inalatória: sem evidência eficácia RN

com DBP abaixo de 3 semanas de idade -O uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir o requerimento de suplementação de potássio ( a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona). O uso

prolongado pode levar a nefrocalcinose-Uso do furosemide: somente nos casos de edema pulmonar (1mg/kg/dia) Margotto PR


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/27.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/27.doc

Nova Displasia Broncopulmonar• Uso do NOi (Oxido Nitrico Inalatório)

– Ann R Stark (2006)

• Não parece melhorar a sobrevida ou DBP

• Não está recomendado o seu uso

• Dose? Duração? Época de Início ?

• Follow-up ? (lições do passado)

• Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês)

Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na prevenção da displasia broncopulmonar e lesão cerebral

Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por Paulo R. Margotto

• Aschner J, 2008

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/%C3%93xido%20nitrico%20inalado_pre-termo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/%C3%B3xido%20nitrico%20em%20RN%20PT%20-2009.doc

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar

Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84

-Sildenafil na dose de : 1,5 -8mg/kg/dia (3 x/dia) -inicio: aos 171 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)

Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica

-11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção

recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)


Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Estudo realizado em Denver(alta altitude)

Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP

Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)

(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzentaBarrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:

PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7) Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) Sugere: abandonar (NNT=11)Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg

LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)- Hiperglicemia, perfuração intestinal

- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem


Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar

Paulo R Margotto

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% (Margotto PR, 2009)

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP

- Yeh e cl (2004): aos 8 anos de idade (inicio 1ª 12 h ; 28 dias)

- da DBP no grupo da Dexametasona

{21% X 35% (p=0,08)}

- Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04)

{ do volume substância cinzenta: explica o deficiente prognóstico cognitivo (Hack,1991)}

Criança com menor PC – maior desabilidade



- Uso de Esteróide pós-Natal- Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no

tempo de uso- Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo 42 dias- Quais RN devem receber esteróide?

- RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador, lesão pulmonar progressiva- Objetivo extubar: dentro de 3 dias

- Se não ocorrer extubação, suspender



Margotto PR

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dose preconizada por Alan Jobe

- Dexametasona: 0,1-0,2 mg/Kg/dia por 3 dias- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!

- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias

Tem estudos de follow-up com estas doses?- Experimentos animais:

- apoptose neuronal - redução da divisão celular- redução da diferenciação das cel. neuronais- redução da mielinização

-Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agoraautor(es): Paulo R. Margotto -Jobe AH, 2009


- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g:

- 30 RN não receberam esteróide- 11 RN receberam dexametasona- > 28 dias- Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)- Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)- Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 diasTerapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recém-

nascidos de extremo baixo peso- Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,

Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto


- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): Resultados:

- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)- ↓ cerebelo: 20,6%

(Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP)

Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas



• Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? -1980 (Avery):dexametasona (dexa) para o desmame da VM-1990-1992:43% de uso;1993-1995: 84% de uso-1998: quase uma rotina-1999 -(Yeh): aumento significativo da disfunção neurocomportamental -O´Shea: aumento da paralisia cerebral-2000 -(Andre):Metilprednisolona: -menor atividade antiinflamat em relação a dexa (5 vezes mais que a hidrocortisona) -não contém sulfitos (preservativo) -resultados clinicos semelhante a dexa -sem seguimento-2008- (De Castro):Betametasona: - mesma atividade antiinflamat em relação a dexa

-não contém sulfitos -resultados clínicos semelhante a dexa -sem seguimento


Vida média:Dexa:36-48hsHidrocortisona: 8-12 horas

0,12 5mg/kg/dia-1x: 5x cortisol x 20 x cortisol-dexa)

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?

-2003 (Heide): hidrocortisona x dexametasona -resultados pulmonares iguais -educação especial: maior necessidade com a dexa -sem diferença com a hidrocortisona-2004 (Watterberg):360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina

estudo terminou devido a maior perfuração gástrica-2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles -5mg/kg/dia: 4x (7 dias); 3x (5dias); 2x (5dias); 1x (5dias) Seguimento: 7-8 anos -Ressonância magnética: sem diferenças nas lesões cerebrais -Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO -2008 (Buimer): 17 prematuros que receberam dexametasona 0,2mg/kg com

diminuição progressiva ( 3 semanas): T3 e TSH (a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)


Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? 2006/2008: Dexametasona x hidrocortisona

-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes

DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Grupo da DEXA: Mais problemas neuromotores em relação grupo controle -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona (50x mais a dose de hidrocortisona em relação a

dexa para a supressão; dose usada de hidrocortisona: 10 x a da dexa) -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta -tratamento com dexametasona severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo

animal para esclerose múltiplo no adulto -


- Uso de Esteróide pós-Natal- Where are we now?

- (Watterberg KL, 2007)- Os efeitos da corticoterapia podem ser:

- Consequência da droga- Dose- Época de iniciar- Duração da terapia

- Quem? Quando ? Quanto ? Até quando?- Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasonaApós 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos)

(29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessárioensaio com poder suficiente (814 RN)



Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar?

Recém-nascidos com mais de 14-21 dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que

apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubar

Hidrocortisona: 1mg/kg/dose de 8/8hs por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois

naqueles que não respondem.


Margotto, 2009


O caminho é longo.....

Melhores Práticas- A prevenção continua sendo a melhor cura- Uso cuidadoso de O2

- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)

- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite

- Ao usar VM: Quais são os objetivos?- Uso precoce de CPAP Nasal

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9

Kaempf e cl, 2003Aly, 2007



Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência

Melhores Práticas


Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos8 anos -diminuição significativa no uso do -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da dose total - mg/kg (-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)4.5 x 2.6) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

Nova Displasia BroncopulmonarMelhores Práticas

Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. TudehopeRakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178

A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% no grupo 1 para 10,4.% no grupo 2, no grupo 1 para 10,4.% no grupo 2,

(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5%

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR

RN 30 semanas/1250gramas• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar

dispositivo com PIM/PEEP• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível

(sempre pensar em extubar)• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4

seg• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009


...E que continuemos navegando por águas menos turbulentas!

Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !

complicações da ventilação no prematuro:estratégias protetoras pulmonares paulo r. margotto...

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