Como a apresentao clnica da DPOC?

O esteretipo do portador de DPOC aquele indivduo com idade superior a 40 anos e tabagista de longa data (fumou, em mdia, mais de um mao/dia por 20 anos ou equivalente), que apresenta sintomas respiratrios crnicos. Esses sintomas so:

Tosse e produo de escarroInicialmente o paciente apresenta tosse pela manh, que pode ser produtiva ou no. Nesta fase inicial da doena, o paciente a rotula como um "pigarro" e tende a no lhe dar muita importncia. Com a passagem dos anos, a tosse tende a tornar-se produtiva e constante, sendo que na maior parte do tempo o aspecto da secreo mucoide. A mudana do aspecto de mucoide para purulento reflete o aumento da inflamao e deve levar considerao de exacerbao de etiologia bacteriana.

DispneiaApresenta-se inicialmente aos grandes esforos, como subir escada ou ladeira ou andar depressa. Nesta fase, em funo do sedentarismo, comum o paciente atribuir a sua falta de ar idade. A dispneia costuma ser progressiva e, com o passar dos anos, ela pode estar presente aos esforos das atividades da vida diria, como trocar de roupa, nas relaes sexuais ou carregar uma sacola. comum o paciente valorizar a dispneia somente nesta fase mais avanada, fato que contribui para o atraso do diagnstico da enfermidade.

Sibilncia relatada em intensidade varivel, podendo estar ausente em alguns pacientes.

Outros Sensao de aperto no peito: mal localizado, geralmente desencadeado por atividade fsica, tem carter muscular. Acredita-se decorrer de contrao isomtrica dos msculos intercostais;

Fadiga;

Anorexia e emagrecimento: presentes nas doenas avanadas;

Sintomas de depresso e ansiedade: devem ser buscados ativamente.

18 - Como a evoluo dos sintomas da DPOC?

A DPOC uma doena progressiva, no entanto a velocidade desta progresso varia de paciente para paciente e de acordo com as intervenes teraputicas adotadas. A cessao do tabagismo a medida mais importante para reduzir a progresso da DPOC.

No incio da doena, todos os sintomas so leves e no constantes, podendo haver intensificao dos mesmos (exacerbaes) em intervalos variveis. Com o progredir da doena, os sintomas ficam mais intensos e frequentes e as exacerbaes ocorrem mais amide. Nos estdios mais avanados a dispneia torna-se incapacitante, limitando significativamente a vida do paciente. Nesta fase pode surgir hipoxemia e, consequentemente,cor pulmonale(insuficincia ventricular direita secundria hipertenso arterial pulmonar). Posteriormente os indivduos podem evoluir com hipercapnia crnica.

19 - Quais so os achados do exame fsico do paciente com DPOC?

O exame fsico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a acentuadamente alterado, dependendo da fase em que se encontra a doena. No paciente com DPOC em estdio inicial, so poucas as alteraes observadas no seu exame. A inspeo, a palpao e a percusso so normais na grande maioria dos casos. Podem ser observados sibilos, principalmente expirao forada ( importante no se esquecer deste recurso propedutico no exame de pacientes com doenas obstrutivas). A ausculta sem expirao forada pode ser completamente normal. Roncos tambm podem estar presentes.

Aquele exame classicamente descrito de trax em tonel, com reduo do espao da frcula esternal cartilagem cricoide, com hipersonoridade percusso e murmrio vesicular diminudo ausculta, s vai estar presente nos pacientes em fase avanada da doena. Importante destacar que o sinal mais especfico para a deteco desta hiperinsuflao pulmonar a medida da altura larngea. Esta medida (espao entre a frcula e a cartilagem cricide) deve ser feita ao final da expirao, e valores menores que 4 cm indicam hiperinsuflao pulmonar.

Nas fases avanadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor pulmonale, ou seja, sinais de insuficincia cardaca direita: turgncia jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores.

20 - Quais as co-morbidades mais frequentes em pacientes com DPOC e que devem ser buscadas ativamente?

Pacientes com DPOC apresentam com frequncia co-morbidades, em funo da faixa etria em que a doena ocorre, do tabagismo como principal agente etiolgico, do seu carter crnico, do sedentarismo e das alteraes nutricionais decorrentes das limitaes da doena. As principais co-morbidades so:

doenas cardiovasculares;

doenas msculo-esquelticas;

sndrome metablica;

depresso;

osteoporose;

cncer de pulmo.

21 - Quais so os diagnsticos diferenciais mais importantes na DPOC?

A asma um dos principais diagnsticos diferenciais da DPOC, sendo que, em alguns pacientes, ambas as doenas podem coexistir, no sendo possvel diferenci-las. Veja natabela 3os principais diagnsticos diferenciais e as caractersticas que auxiliam na sua distino da DPOC.

22 - Como diferenciar DPOC de asma?

s vezes difcil fazer o diagnstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente naquele paciente na fase inicial da DPOC, ou seja, aquele paciente que ainda no tem uma histria muito prolongada de sintomas respiratrios e que apresenta agudizaes mais espaadas, principalmente no perodo do inverno. Veja natabela 4as principais diferenas entre DPOC e asma.

A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem caractersticas asmticas. Nessa situao o tratamento da DPOC ser praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivduos fumantes, no tm como ser diferenciados da DPOC. A despeito desta obstruo brnquica fixa, a asma no deve ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, a histria de asma na infncia.

A importncia em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do tratamento adequado da asma o uso de corticoide inalado, enquanto que o tratamento da DPOC se fundamenta, at o momento, no uso de broncodilatadores, com os esteroides inalatrios reservados apenas para alguns pacientes.

Captulo 5 - Exames Complementares

23 - Qual o principal exame complementar para o diagnstico da DPOC?

A espirometria o exame complementar que, em conjunto com um quadro clnico compatvel, define o diagnstico de DPOC ao mostrar um distrbio ventilatrio obstrutivo que no se normaliza aps a administrao de broncodilatador. A espirometria ainda auxilia na definio da gravidade da DPOC, que ajuda na escolha do tratamento a ser institudo.

24 - Qual a orientao do GOLD para a suspeita de DPOC e a realizao de espirometria?

A DPOC deve ser lembrada e a espirometria solicitada em indivduos com mais de 40 anos e que apresentam uma das seguintes caractersticas:

Dispneia progressiva, que caracteristicamente piora com o esforo, persistente;

Tosse crnica, que pode ser persistente ou intermitente, seca ou produtiva;

Produo crnica de escarro;

Histria de exposio a fatores de risco: tabagismo, exposio queima de lenha, exposies ocupacionais (poeiras ou qumicas);

Histria familiar de DPOC.

25 - A espirometria pode ser dispensvel no diagnstico de DPOC?

No se justifica a ausncia da espirometria em locais onde ela possa ser feita. No entanto, se tivermos um paciente com histria tpica de DPOC, com exame fsico e radiografia de trax compatveis e que afastam a possibilidade de outras doenas, e se est em um local onde a espirometria no possvel de ser realizada, o tratamento para DPOC dever ser iniciado.

26 - A medida do pico do fluxo expiratrio um bom mtodo para seguir ou diagnosticar pacientes com DPOC?

O pico do fluxo expiratrio (PFE ou peak flow) usado algumas vezes como medida da limitao do fluxo areo, mas na DPOC ele pode subestimar o grau de obstruo das vias areas. Dados daUS National Health and Nutrition Examination Surveysugerem que o pico do fluxo expiratrio tem boa sensibilidade, identificando mais de 90% dos casos de DPOC diagnosticados pela espirometria. No entanto, porque sua especificidade mais fraca, no deve ser utilizado como o nico teste diagnstico.

27 - Como interpretar a espirometria na DPOC?

O primeiro passo na interpretao da espirometria observar a relao do volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada, ou seja, a relao VEF1/CVF. Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em relao ao total de volume de ar expirado. Uma pessoa normal expira no primeiro segundo, aproximadamente, 80% do volume total expirado. No entanto, o valor exato varia de acordo com a idade, altura e sexo do paciente, sendo que tais valores previstos podem ser encontrados em tabelas. Para simplificar a interpretao da relao VEF1/CVF na DPOC, os epidemiologistas concordaram em fixar este valor em 0,70, aps o uso do broncodilatador. Assim, quando a relao for menor que 0,70, a pessoa est expirando menos do que deveria, caracterizando uma situao de limitao ao fluxo areo, tambm conhecida como obstruo das vias areas. Nesses casos, o passo seguinte consiste em avaliar o VEF1isoladamente, para caracterizar o grau ou intensidade da limitao ou obstruo.

Em duas situaes a relao VEF1/CVF pode estar abaixo de 0,70 e ser considerada normal: em pessoas muito altas, quando a CVF muito elevada, ou em pessoas idosas, pois o VEF1pode estar normalmente diminudo pela perda fisiolgica da presso de retrao elstica pulmonar.

Se o diagnstico for de distrbio ventilatrio do tipo obstrutivo, o terceiro passo avaliar a CVF. Nas fases iniciais da DPOC ela normal. No entanto, medida que a DPOC progride e o paciente torna-se hiperinsuflado, o volume residual aumenta e comprime a CVF, diminuindo-a. Assim, quanto menor a CVF nos pacientes com DPOC, mais hiperinsuflado e mais grave ele deve estar.

De maneira resumida, as alteraes espiromtricas na DPOC podem ser apresentadas conforme ilustrado natabela 5.

28 - O que a prova broncodilatadora na espirometria?

a determinao dos valores espiromtricos aps uso de broncodilatador inalado, geralmente um beta-dois adrenrgico, embora o teste possa tambm ser feito com um anticolinrgico. Um aumento do VEF1e ou da CVF ps-broncodilatador em relao ao pr-broncodilatador igual ou superior a 12% e com valor absoluto desta variao igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distrbio funcional, sendo esta variao mais tpica da asma, mas podendo ser tambm observada em pacientes com DPOC que apresentem broncoespasmo reversvel associado. Caso o valor percentual ps-broncodilatador chegue a nveis de normalidade, a espirometria fortemente sugestiva do diagnstico de asma. A ausncia de resposta broncodilatadora tpica da DPOC, mas no significa que o broncodilatador no ser benfico para o paciente.

29 - Qual a importncia da radiografia de trax no diagnstico da DPOC e quando solicit-la?

A radiografia torcica importante no sentido de excluir outras condies que possam levar confuso diagnstica com a DPOC ou estarem associadas mesma, principalmente cncer, tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condio em que a radiografia til no sentido de fazer o diagnstico diferencial com insuficincia cardaca e doena intersticial pulmonar, principalmente naqueles pacientes com crepitaes basais. Nas agudizaes graves a radiografia de trax importante para verificar a presena de pneumotrax ou consolidao pulmonar.

O diagnstico da DPOC no se baseia normalmente em dados radiogrficos, pois os achados tpicos de hiperinsuflao s ocorrem em doena avanada. A frequente descrio de sinais de hiperinsulflao em laudos radiolgicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia feita em inspirao profunda em paciente com trax mais alongado.

A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doena, apresenta radiografia de trax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais importantes e definidos de hiperinsulflao deve sempre se associar observao de importantes alteraes ao exame fsico.

De maneira prtica, a radiografia de trax deve ser solicitada quando da primeira avaliao do paciente com suspeita de DPOC. Nos indivduos que j tm o diagnostico da doena, a radiografia torcica dever ser solicitada nas exacerbaes em que no est havendo resposta ao tratamento habitual e nas com indicao de internao. No existe um intervalo de tempo definido para se repetir a radiografia de trax de paciente com DPOC aps a primeira avaliao, sendo discutvel a repetio anual deste exame.

30 - Existe indicao de solicitao de tomografia computadorizado de trax na rotina?

No. A tomografia computadorizada de trax s deve ser solicitada quando h dvida quanto ao diagnstico (ex. suspeita de doena intersticial), na suspeita de outras doenas associadas (ex. bronquiectasias, tumor) ou quando se planeja a realizao de cirurgia redutora de volume pulmonar (para avaliar a distribuio das reas de enfisema, fator determinante na indicao da cirurgia).

31 - Quando deve ser realizada oximetria de pulso e quando deve ser solicitada a gasometria arterial no paciente com DPOC?

A oximetria deve ser realizada em pacientes estveis e com VEF1