CHOQUECHOQUEAgueda Ap. Lima da Silva Rial Agueda Ap. Lima da Silva Rial

ConceitoConceito

Várias conceituações têm sido Várias conceituações têm sido propostas para a síndrome choque. propostas para a síndrome choque. Praticamente todas caracterizam-na Praticamente todas caracterizam-na como como severa insuficiência da perfusão severa insuficiência da perfusão capilar, incapaz de manter a função capilar, incapaz de manter a função normal das célulasnormal das células. Decorrente desta . Decorrente desta hipoperfusão sobrevem várias alterações hipoperfusão sobrevem várias alterações funcionais que se somam e, quando não funcionais que se somam e, quando não corrigidas, conduzem a irreversibilidade corrigidas, conduzem a irreversibilidade da síndrome.da síndrome.

TiposTipos

Choque hipovolêmicoChoque hipovolêmico: ocorre redução aguda : ocorre redução aguda na volemia devido a fugas do leito vascular.na volemia devido a fugas do leito vascular.

Choque vasculogênicoChoque vasculogênico: decorre de um : decorre de um aumento agudo na capacitância vascular, pela aumento agudo na capacitância vascular, pela incapacidade de manter a resistência incapacidade de manter a resistência periférica. Instala-se uma hipovolemia relativa.periférica. Instala-se uma hipovolemia relativa.

Choque cardiogênicoChoque cardiogênico: é caracterizado pela : é caracterizado pela incapacidade do coração em manter o débito incapacidade do coração em manter o débito cardíaco.cardíaco.

Choque por obstáculo circulatórioChoque por obstáculo circulatório: é : é referente a um impedimento ou restrição do referente a um impedimento ou restrição do retorno venoso na grande circulação retorno venoso na grande circulação

CAUSASCAUSAS

Choque hipovolêmicoChoque hipovolêmico - hemorragia: ocorre perda de 30% da volemia no cão e 40% no - hemorragia: ocorre perda de 30% da volemia no cão e 40% no

gato alcançando 100% de mortalidade nas perdas de 50% do gato alcançando 100% de mortalidade nas perdas de 50% do volume circulante. volume circulante.

externa: feridas traumáticas ou cirúrgicas externa: feridas traumáticas ou cirúrgicas interna: hemotórax (ruptura de grandes vasos, trauma interna: hemotórax (ruptura de grandes vasos, trauma

pulmonar), hemoperitônio (fratura de baço, fígado, rim), massas pulmonar), hemoperitônio (fratura de baço, fígado, rim), massas musculares (fratura de fêmur) musculares (fratura de fêmur)

hemoconcentração: perda plasmática e/ou hidroeletrolítica hemoconcentração: perda plasmática e/ou hidroeletrolítica queimaduras envolvendo mais de 20% da superfície queimaduras envolvendo mais de 20% da superfície

corporalcorporal peritonite e pleurisperitonite e pleuris gastrenteritegastrenterite obstrução, torção, volvo gastrintestinalobstrução, torção, volvo gastrintestinal privação aguda de águaprivação aguda de água insuficiência adrenocorticalinsuficiência adrenocortical perdas hidroeletrolíticas em cirurgias prolongadasperdas hidroeletrolíticas em cirurgias prolongadas

Choque vasculogênicoChoque vasculogênico - paralisia vasomotora (choque neurogênico)- paralisia vasomotora (choque neurogênico) traumatismo na medula oblonga e tóraco-lombartraumatismo na medula oblonga e tóraco-lombar depressão anestésicadepressão anestésica intoxicação por fármaco hipotensorintoxicação por fármaco hipotensor - agente vasoativo de anafilaxia (choque anafilático)- agente vasoativo de anafilaxia (choque anafilático) picada de inseto (abelha, vespa)picada de inseto (abelha, vespa) transfusão de sangue incompatíveltransfusão de sangue incompatível fármacos (penicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfatiazol)fármacos (penicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfatiazol) depressores do sistema nervoso central (maleato de depressores do sistema nervoso central (maleato de

acepromazina, cloridrato de cetamina)acepromazina, cloridrato de cetamina) peçonha (acidente ofídico, aracnídeo)peçonha (acidente ofídico, aracnídeo) - toxina bacteriana (choque séptico ou endotóxico)- toxina bacteriana (choque séptico ou endotóxico) obstrução, perfuração, volvo intestinalobstrução, perfuração, volvo intestinal torção gástricatorção gástrica parto distócico enfisematosoparto distócico enfisematoso metrite, piometrametrite, piometra peritoniteperitonite queimadura infectadaqueimadura infectada trauma extensotrauma extenso osteomielite, mastiteosteomielite, mastite

CardiogênicoCardiogênico - origem intrínseca- origem intrínseca miopatia (cardiomiopatia, miocardite);miopatia (cardiomiopatia, miocardite); intracardíaca ruptura de cinta tendinosa, intracardíaca ruptura de cinta tendinosa,

estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, tumor);obstrutiva, tumor);

distúrbios de condução (bloqueio total ou distúrbios de condução (bloqueio total ou parcial, bradi ou taquiarritmia, parcial, bradi ou taquiarritmia, fibrilação);fibrilação);

- origem extrínseca- origem extrínseca depressão do miocárdiodepressão do miocárdio distúrbios eletrolíticos e ácido-basedistúrbios eletrolíticos e ácido-base fármacos depressores fármacos depressores peptídeos tóxicos do pâncreas isquêmicopeptídeos tóxicos do pâncreas isquêmico

Por obstáculo Por obstáculo circulatóriocirculatório

tamponamento cardíacotamponamento cardíaco compressão das veias cavascompressão das veias cavas hiperinsuflação pulmonarhiperinsuflação pulmonar embolia pulmonarembolia pulmonar pneumotóraxpneumotórax hérnia diafragmáticahérnia diafragmática efusão pleuralefusão pleural síndrome volvo-dilatação gástricasíndrome volvo-dilatação gástrica

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA A síndrome determina comprometimento A síndrome determina comprometimento

circulatório caracterizado por hipotensão arterial circulatório caracterizado por hipotensão arterial (choque cardiogênico) ou hipotensão arteriovenosa (choque cardiogênico) ou hipotensão arteriovenosa (choques hipovolêmico e vasculogênico) (choques hipovolêmico e vasculogênico) comprometendo a perfusão tecidual.comprometendo a perfusão tecidual.

O organismo procura compensar a O organismo procura compensar a deterioração hemodinâmica através da ação deterioração hemodinâmica através da ação adrenérgica modulada pelo simpático. No choque adrenérgica modulada pelo simpático. No choque vasculogênico pode não ocorrer essa compensação vasculogênico pode não ocorrer essa compensação por bloqueio do sistema nervoso simpático. Não por bloqueio do sistema nervoso simpático. Não havendo recuperação, desencadeiam-se havendo recuperação, desencadeiam-se mecanismos descompensatórios que agravam a mecanismos descompensatórios que agravam a hipotensão e levam a irreversibilidade da hipotensão e levam a irreversibilidade da síndrome.síndrome.

O choque pode ser dividido em O choque pode ser dividido em 4 fases quanto à evolução:4 fases quanto à evolução:

Fase I:Fase I: caracterizada pelos estímulos adrenérgicos ou compensatórios caracterizada pelos estímulos adrenérgicos ou compensatórios

- A hipotensão na aorta e tronco bicarotídeo sensibiliza os - A hipotensão na aorta e tronco bicarotídeo sensibiliza os baroreceptores diminuindo os estímulos aferentes ao sistema nervoso baroreceptores diminuindo os estímulos aferentes ao sistema nervoso central (SNC). Em resposta, é reduzida a atividade vagal eferente com central (SNC). Em resposta, é reduzida a atividade vagal eferente com predomínio do simpático. Esse induz taquicardia e vasoconstrição que predomínio do simpático. Esse induz taquicardia e vasoconstrição que é mais acentuada nos vasos da pele, sistema músculo-esquelético, é mais acentuada nos vasos da pele, sistema músculo-esquelético, rins e leito vascular esplâncnico que são ricos em rins e leito vascular esplâncnico que são ricos em -receptores;-receptores;

- a anóxia decorrente da hipoperfusão tecidual estimula os - a anóxia decorrente da hipoperfusão tecidual estimula os quimioreceptores periféricos, os quais acentuam a vasopressão quimioreceptores periféricos, os quais acentuam a vasopressão periférica e estimulam a taquipnéia. Esse estímulo respiratório periférica e estimulam a taquipnéia. Esse estímulo respiratório contribui parra o retorno venoso devido a ação bombeadora auxiliar contribui parra o retorno venoso devido a ação bombeadora auxiliar do pulmão durante a inspiração;do pulmão durante a inspiração;

- pressão sangüínea inferior a 40 mmHg resulta em isquemia - pressão sangüínea inferior a 40 mmHg resulta em isquemia do sistema nervoso central devido ao afluxo inadequado de sangue e do sistema nervoso central devido ao afluxo inadequado de sangue e sobrevem descarga simpática mais intensa que a soma daquela sobrevem descarga simpática mais intensa que a soma daquela desencadeada pelos receptores. É acentuada ainda mais a desencadeada pelos receptores. É acentuada ainda mais a vasoconstrição e aumenta a contratilidade do miocárdio;vasoconstrição e aumenta a contratilidade do miocárdio;

- pressão sangüínea inferior a 60 mmHg, na arteríola aferente, - pressão sangüínea inferior a 60 mmHg, na arteríola aferente, estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular. Esta estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular. Esta transforma o angiotensinogênio do plasma em angiotensina que tem transforma o angiotensinogênio do plasma em angiotensina que tem potente ação vasoconstritora e estimula também a secreção da potente ação vasoconstritora e estimula também a secreção da aldosterona que promove reabsorção de sódio e água desde os aldosterona que promove reabsorção de sódio e água desde os túbulos renais;túbulos renais;

- pressão diminuída nos átrios e em nível dos - pressão diminuída nos átrios e em nível dos pressoreceptores promove a liberação do hormônio antidiurético pressoreceptores promove a liberação do hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina e do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) (ADH) ou vasopressina e do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pelo lobo posterior da hipófise. pelo lobo posterior da hipófise.

A vasopressina é um dos mais potentes vasoconstritores e A vasopressina é um dos mais potentes vasoconstritores e atua controlando a excreção renal de água. Em pressões sangüíneas atua controlando a excreção renal de água. Em pressões sangüíneas inferiores a 50 mmHg aumenta 20 a 50 vezes. inferiores a 50 mmHg aumenta 20 a 50 vezes.

O ACTH estimula a secreção de corticosteróides (aldosterona O ACTH estimula a secreção de corticosteróides (aldosterona e hidrocortisona). A aldosterona auxilia a estabilizar o volume e hidrocortisona). A aldosterona auxilia a estabilizar o volume plasmático aumentando a reabsorção de água e sódio pelos rins. Os plasmático aumentando a reabsorção de água e sódio pelos rins. Os glicocorticóides potencializam o efeito das catecolaminas e glicocorticóides potencializam o efeito das catecolaminas e estimulam a gliconeogênese;estimulam a gliconeogênese;

- as catecolaminas liberadas pela ação do simpático - as catecolaminas liberadas pela ação do simpático (epinefrina aumenta até 50 vezes) promovem (epinefrina aumenta até 50 vezes) promovem esplenocontração, vasoconstrição periférica e têm efeitos esplenocontração, vasoconstrição periférica e têm efeitos inotrópico e cronotrópico sobre o coração;inotrópico e cronotrópico sobre o coração;

- quando decrescer a pressão sangüínea e - quando decrescer a pressão sangüínea e conseqüentemente a perfusão capilar, ocorre afluxo de conseqüentemente a perfusão capilar, ocorre afluxo de líquido intersticial para o lúme capilar. Este fenômeno líquido intersticial para o lúme capilar. Este fenômeno contribui para a reposição de volume circulante, porém, contribui para a reposição de volume circulante, porém, diminui a pressão coloidosmótica devido a diluição das diminui a pressão coloidosmótica devido a diluição das proteínas doproteínas do plasma.plasma.

Os mecanismos compensatórios, descritos, tentam Os mecanismos compensatórios, descritos, tentam manter a pressão sangüínea central preservando órgãos manter a pressão sangüínea central preservando órgãos vitais como coração, pulmão e SNC, essenciais à vitais como coração, pulmão e SNC, essenciais à sobrevivência. sobrevivência.

Fase IIFase II: ocorrem mecanismos descompensatórios : ocorrem mecanismos descompensatórios em que se caracteriza a vasoplegia.em que se caracteriza a vasoplegia.

- falência cardíaca por hipofluxo coronariano: - falência cardíaca por hipofluxo coronariano: a hipotensão diminui a perfusão coronariana, a hipotensão diminui a perfusão coronariana, deprimindo a função cardíaca, o que agrava a deprimindo a função cardíaca, o que agrava a baixa pressão sangüínea completando um ciclo que baixa pressão sangüínea completando um ciclo que tende a tornar-se irreversível;tende a tornar-se irreversível;

- alterações microcirculatórias: ocorre - alterações microcirculatórias: ocorre primeiro insuficiência microcirculatória constritiva primeiro insuficiência microcirculatória constritiva devido à intensa ação adrenérgica (fase I) com devido à intensa ação adrenérgica (fase I) com desvio do sangue, inicialmente pelas metarteríolas, desvio do sangue, inicialmente pelas metarteríolas, e depois pelas comunicações arteriovenosas e depois pelas comunicações arteriovenosas propiciando acidose celular isquêmica. propiciando acidose celular isquêmica.

Mais tarde (fase descompensatória) instala-se Mais tarde (fase descompensatória) instala-se insuficiência vasoplégica de estase com expansão do leito insuficiência vasoplégica de estase com expansão do leito vascular. Os tecidos hipoperfundidos produzem fatores vascular. Os tecidos hipoperfundidos produzem fatores vasotrópicos locais (lactato, histamina, serotonina, enzimas vasotrópicos locais (lactato, histamina, serotonina, enzimas lisosomais entre outras) que diminuem o tono vascular lisosomais entre outras) que diminuem o tono vascular periférico, agravando a hipotensão. O sangue que flui para periférico, agravando a hipotensão. O sangue que flui para a microcirculação o faz sob baixa pressão, torna-se a microcirculação o faz sob baixa pressão, torna-se estagnado, não nutre as células e não retorna para a estagnado, não nutre as células e não retorna para a circulação sistêmica devido a venoconstrição. Em circulação sistêmica devido a venoconstrição. Em conseqüência, os colóides plasmáticos migram para o conseqüência, os colóides plasmáticos migram para o interstício favorecendo edema e diminui o retorno venoso e interstício favorecendo edema e diminui o retorno venoso e o débito cardíaco. Essa fase é caracterizada por seqüestro o débito cardíaco. Essa fase é caracterizada por seqüestro de sangue que predomina em área esplâncnica no cão e de sangue que predomina em área esplâncnica no cão e pulmonar no gato. pulmonar no gato.

A acidose resultante deprime o miocárdio e diminui A acidose resultante deprime o miocárdio e diminui sua resposta à ação das catecolaminas.sua resposta à ação das catecolaminas.

- depressão dos centros cardíaco e vasomotor: na - depressão dos centros cardíaco e vasomotor: na hipotensão severa com perda do tono simpático hipotensão severa com perda do tono simpático predomina o vago e, conseqüentemente, diminui o predomina o vago e, conseqüentemente, diminui o tono vascular periférico e o débito cardíaco. No tono vascular periférico e o débito cardíaco. No choque neurogênico por trauma medular pode choque neurogênico por trauma medular pode ocorrer supressão do simpático por ação direta do ocorrer supressão do simpático por ação direta do fator etiológico não ocorrendo a fase I;fator etiológico não ocorrendo a fase I;

- depressão do sistema histiolinfoplasmocitário: a - depressão do sistema histiolinfoplasmocitário: a isquemia do fígado e baço devido à vasoconstrição isquemia do fígado e baço devido à vasoconstrição na circulação hepática e esplênica e o acúmulo de na circulação hepática e esplênica e o acúmulo de mediadores vasotrópicos locais destroem o mediadores vasotrópicos locais destroem o sistema de defesa. Assim, o organismo torna-se sistema de defesa. Assim, o organismo torna-se incapaz de detoxificar as toxinas bacterianas;incapaz de detoxificar as toxinas bacterianas;

Fase IIIFase III: é caracterizada pelos distúrbios de : é caracterizada pelos distúrbios de coagualção desencadeando coagulação coagualção desencadeando coagulação intravascular disseminada (CID) que evolui em duas intravascular disseminada (CID) que evolui em duas fases:fases:

- na primeira, denominada coagulopatia de - na primeira, denominada coagulopatia de consumo, ocorre acentuada diminuição nos fatores consumo, ocorre acentuada diminuição nos fatores de coagulação e microtrombose intravascular. O de coagulação e microtrombose intravascular. O resultado é a diminuição na perfusão celular resultado é a diminuição na perfusão celular determinando acidose láctica. determinando acidose láctica.

+ caracterizada por: tempos de protrombina e + caracterizada por: tempos de protrombina e tromboplastina parcial diminuídos, concentração de tromboplastina parcial diminuídos, concentração de fibrinogênio normal, contagem plaquetária normal fibrinogênio normal, contagem plaquetária normal ou diminuída e não são detectados produtos de ou diminuída e não são detectados produtos de degradação da fibrina ou fibrina solúvel.degradação da fibrina ou fibrina solúvel.

- na segunda fase ocorre fibrinólise com lise - na segunda fase ocorre fibrinólise com lise dos coágulos e sangramento difuso pelas dos coágulos e sangramento difuso pelas soluções de continuidade. Essa fase é soluções de continuidade. Essa fase é acompanhada de diarréia sangüinolenta no acompanhada de diarréia sangüinolenta no cão. cão.

+ + caracterizada por aumento no tempo caracterizada por aumento no tempo de coagulação, trombocitopenia, diminuição de coagulação, trombocitopenia, diminuição na concentração de fibrinogênio e na concentração de fibrinogênio e antitrombina III, aumento na concentração de antitrombina III, aumento na concentração de fibrina solúvel e produtos de degradação da fibrina solúvel e produtos de degradação da fibrina.fibrina.

Fase IV:Fase IV: é determinada pela falência de é determinada pela falência de múltiplos órgãos:múltiplos órgãos:

Os distúrbios circulatórios e Os distúrbios circulatórios e hidroeletrolíticos propiciam a formação e hidroeletrolíticos propiciam a formação e liberação de mediadores que levam a liberação de mediadores que levam a comprometimento sistêmico com insuficiência comprometimento sistêmico com insuficiência de múltiplos órgãos. Os principais mediadores de múltiplos órgãos. Os principais mediadores são a CID, radicais livres, prostaglandinas, são a CID, radicais livres, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas, complemento, fator leucotrienos, citocinas, complemento, fator ativador plaquetário entre outros.ativador plaquetário entre outros.

- - Cérebro:Cérebro: É o órgão mais preservado durante o choque, pois sua É o órgão mais preservado durante o choque, pois sua

circulação não sofre ação do simpático, sendo regulada pela circulação não sofre ação do simpático, sendo regulada pela concentração de oxigênio, dióxido de carbono e hidrogênio concentração de oxigênio, dióxido de carbono e hidrogênio circulantes, os quais induzem dilatação ou constrição vascular.circulantes, os quais induzem dilatação ou constrição vascular.

O fluxo sangüíneo parece favorecer áreas onde se O fluxo sangüíneo parece favorecer áreas onde se localizam os neurônios relacionados ao controle cardiovascular. localizam os neurônios relacionados ao controle cardiovascular. A hipotermia e anestesia com barbitúricos retardam a A hipotermia e anestesia com barbitúricos retardam a deterioração do SNC no choque com parada cardiorrespiratória. deterioração do SNC no choque com parada cardiorrespiratória.

- - Coração:Coração: Este órgão é deprimido por redução na tensão de Este órgão é deprimido por redução na tensão de

oxigênio nas coronárias, acidose, perfusão reduzida e oxigênio nas coronárias, acidose, perfusão reduzida e substâncias liberadas pelos tecidos hipoperfundidos (peptídeos substâncias liberadas pelos tecidos hipoperfundidos (peptídeos liberados pelo pâncreas isquêmico e fatores cardiodepressores liberados pelo pâncreas isquêmico e fatores cardiodepressores liberados no intestino em hipóxia). A hipotensão aliada a liberados no intestino em hipóxia). A hipotensão aliada a taquicardia acima de 260 batimentos/minuto diminuem taquicardia acima de 260 batimentos/minuto diminuem significativamente a perfusão coronariana.significativamente a perfusão coronariana.

Intestino delgado estômago e fígado:Intestino delgado estômago e fígado: A hipóxia gastrintestinal ativa leucócitos, produz A hipóxia gastrintestinal ativa leucócitos, produz

necrose epitelial e promove desintegração da lâmina necrose epitelial e promove desintegração da lâmina própria com ulceração e hemorragia. Aumenta a própria com ulceração e hemorragia. Aumenta a permeabilidade capilar, ocorre edema intersticial que permeabilidade capilar, ocorre edema intersticial que causa diarréia, perda de proteínas do plasma e causa diarréia, perda de proteínas do plasma e produção e liberação da xantina oxidase na circulação.produção e liberação da xantina oxidase na circulação.

A estase na circulação intestinal ocorre em A estase na circulação intestinal ocorre em estágios posteriores à hipóxia, sendo mais acentuada estágios posteriores à hipóxia, sendo mais acentuada no cão, pela vasoconstrição portal, permitindo no cão, pela vasoconstrição portal, permitindo proliferação das bactérias na luz intestinal. A perda da proliferação das bactérias na luz intestinal. A perda da linha de defesa favorece a translocação bacteriana e linha de defesa favorece a translocação bacteriana e endotoxinas ou bactérias do lúme, além dos endotoxinas ou bactérias do lúme, além dos catabólitos, são absorvidos na mucosa e seguem pela catabólitos, são absorvidos na mucosa e seguem pela circulação porta determinando endotoxemia e circulação porta determinando endotoxemia e septicemia.septicemia.

No estômago do cão além da anóxia celular No estômago do cão além da anóxia celular há necessidade da ação do suco gástrico há necessidade da ação do suco gástrico para ocorrer ulceração.para ocorrer ulceração.

O fígado sofre acentuada depressão O fígado sofre acentuada depressão funcional e distúrbios metabólicos funcional e distúrbios metabólicos conseqüentes às alterações conseqüentes às alterações microcirculatórias. Perde sua capacidade microcirculatórias. Perde sua capacidade detoxificadora, permitindo que as toxinas detoxificadora, permitindo que as toxinas bacterianas no choque séptico e as bacterianas no choque séptico e as endotoxinas de bactérias da luz intestinal, endotoxinas de bactérias da luz intestinal, nos demais tipos de choque, efetuem nos demais tipos de choque, efetuem livremente sua ação deletéria.livremente sua ação deletéria.

- Baço:- Baço: Sua principal importância está na Sua principal importância está na

esplenocontração que permite expansão da volemia esplenocontração que permite expansão da volemia em até 20% no cãoem até 20% no cão

- - Pâncreas:Pâncreas: Sofre lesão isquêmica e potencializa o choque Sofre lesão isquêmica e potencializa o choque

pela ativação e liberação de suas enzimas na pela ativação e liberação de suas enzimas na circulação onde induzem a formação de compostos circulação onde induzem a formação de compostos farmacologicamente ativos. Estes são peptídeos farmacologicamente ativos. Estes são peptídeos tóxicos que causam poderosa diminuição no débito tóxicos que causam poderosa diminuição no débito cardíaco e na função do sistema cardíaco e na função do sistema histiolinfoplasmocitário. Isto combinado com o histiolinfoplasmocitário. Isto combinado com o comprometimento hepático deixa o animal comprometimento hepático deixa o animal vulnerável ao efeito das bactérias ou toxinas, vulnerável ao efeito das bactérias ou toxinas, principalmente àquelas originárias do intestino.principalmente àquelas originárias do intestino.

- Rins:- Rins: Sua circulação é submetida a intensa Sua circulação é submetida a intensa

constrição por ser rica em constrição por ser rica em -receptores. -receptores. Pressões arteriais inferiores a 60mmHg Pressões arteriais inferiores a 60mmHg cessam o débito urinário pela diminuição da cessam o débito urinário pela diminuição da filtração glomerular, o que agrava a acidose.filtração glomerular, o que agrava a acidose.

A insuficiência renal é estabelecida em A insuficiência renal é estabelecida em hipoperfusão por mais de 12 horas. Em 24 hipoperfusão por mais de 12 horas. Em 24 horas ocorre necrose tubular aguda. horas ocorre necrose tubular aguda. Clinicamente podem ser detectadas oligúria Clinicamente podem ser detectadas oligúria ou anúria, isostenúria, glicosúria e presença ou anúria, isostenúria, glicosúria e presença de células renais na urina.de células renais na urina.

- - Pulmão:Pulmão: Por ser pobre em Por ser pobre em -receptores, sofre -receptores, sofre

sobrecarga durante a fase de estimulação sobrecarga durante a fase de estimulação --adrenérgica, com fluxo de sangue que retorna adrenérgica, com fluxo de sangue que retorna das áreas sob vasopressão. Junto chegam das áreas sob vasopressão. Junto chegam bactérias, toxinas e outros elementos deletérios bactérias, toxinas e outros elementos deletérios do catabolismo anaeróbico e das alterações de do catabolismo anaeróbico e das alterações de coagulação.coagulação.

Na transfusão de sangue para expandir a Na transfusão de sangue para expandir a volemia, é a primeira microcirculação a receber volemia, é a primeira microcirculação a receber eventuais microtrombos de sangue conservado eventuais microtrombos de sangue conservado em citrato por mais de 8h ou colhido em citrato por mais de 8h ou colhido inadequadamente quando não for usado filtro inadequadamente quando não for usado filtro apropriado. O resultado é edema e insuficiência apropriado. O resultado é edema e insuficiência respiratória.respiratória.

- Alterações em nível celular:- Alterações em nível celular:

A maioria das células tornam-se temporária ou A maioria das células tornam-se temporária ou permanentemente lesionadas após 5 a 10min de privação de permanentemente lesionadas após 5 a 10min de privação de oxigênio e irreversivelmente lesionadas após 15 a 20 minutos.oxigênio e irreversivelmente lesionadas após 15 a 20 minutos.

A diminuição da perfusão tecidual causa hipóxia celular. A diminuição da perfusão tecidual causa hipóxia celular. A produção de energia cai em 94% (glicólise aneróbica) e ocorre A produção de energia cai em 94% (glicólise aneróbica) e ocorre às custas de alta concentração de catabólitos do metabolismo às custas de alta concentração de catabólitos do metabolismo glicídico, lipídico e protéico que agravam a acidose celular.glicídico, lipídico e protéico que agravam a acidose celular.

Diminuindo a produção de energia cessam os Diminuindo a produção de energia cessam os mecanismos de transporte ativo, as membranas sofrem mecanismos de transporte ativo, as membranas sofrem alterações de permeabilidade e ocorre passagem de sódio, alterações de permeabilidade e ocorre passagem de sódio, cálcio e água para a célula (edema) e saída de potássio cálcio e água para a célula (edema) e saída de potássio (hipercalemia).(hipercalemia).

O edema destrói a matriz intracelular, há labilização das O edema destrói a matriz intracelular, há labilização das membranas lisossomais que levam à autofagia celular e membranas lisossomais que levam à autofagia celular e irreversibilidade do choque.irreversibilidade do choque.

- lesões de isquemia e reperfusão- lesões de isquemia e reperfusão

São alterações celulares que se seguem à São alterações celulares que se seguem à ressuscitação após um período variável de isquemia ressuscitação após um período variável de isquemia parcial ou completa.parcial ou completa.

curtos períodos de isquemia ou hipoperfusão curtos períodos de isquemia ou hipoperfusão tecidual (<5min), após restabelecimento do fluxo tecidual (<5min), após restabelecimento do fluxo sangüíneo causa hiperemia pela liberação de fatores sangüíneo causa hiperemia pela liberação de fatores vasotrópicos locais (K+, H+, NO, adenosina, ácido vasotrópicos locais (K+, H+, NO, adenosina, ácido láctico) que são dilatadores;láctico) que são dilatadores;

períodos de completa isquemia por mais de períodos de completa isquemia por mais de 5min resulta em ao menos quatro eventos 5min resulta em ao menos quatro eventos interatuantes: incapacidade de reperfusão, lesão de interatuantes: incapacidade de reperfusão, lesão de reoxigenação, produção de enzimas e metabólitos de reoxigenação, produção de enzimas e metabólitos de autodestruição (enzimas lisosomais, proteases, autodestruição (enzimas lisosomais, proteases, serotonina, histamina, bradicinina) e distúrbios de serotonina, histamina, bradicinina) e distúrbios de coagulação.coagulação.

Alterações no choque sépticoAlterações no choque séptico - Efeitos hemodinâmicos:- Efeitos hemodinâmicos: No cão ocorre em duas fases:. No cão ocorre em duas fases:. hiperdinâmica: hiperdinâmica: é mais freqüente embora nem sempre é mais freqüente embora nem sempre

diagnosticada. Geralmente decorre de diagnosticada. Geralmente decorre de baixas descargas de bactérias ou baixas descargas de bactérias ou endotoxinas na circulação a partir de um endotoxinas na circulação a partir de um foco infeccioso. Ocorre elevação na glicose foco infeccioso. Ocorre elevação na glicose por ação de catecolaminas e hormônios por ação de catecolaminas e hormônios hiperglicemiantes. hiperglicemiantes.

é caracterizada por taquicardia normotensiva, é caracterizada por taquicardia normotensiva, congestão de mucosas, aumento no tempo de congestão de mucosas, aumento no tempo de reperfusão capilar, hiperventilação, diminuição na reperfusão capilar, hiperventilação, diminuição na resistência periférica e hipertermia;resistência periférica e hipertermia;

hipodinâmica: hipodinâmica:

decorrente de alta concentração de bactérias ou decorrente de alta concentração de bactérias ou endotoxinas na corrente sangüínea. As endotoxinas endotoxinas na corrente sangüínea. As endotoxinas atuam na mitocôndria comprometendo a cadeia atuam na mitocôndria comprometendo a cadeia respiratória consumindo rapidamente as reservas respiratória consumindo rapidamente as reservas de glicogênio na glicólise anaeróbica. de glicogênio na glicólise anaeróbica.

é caracterizada por hipotensão, diminuição no é caracterizada por hipotensão, diminuição no débito cardíaco, aumento no tempo de reperfusão débito cardíaco, aumento no tempo de reperfusão capilar, mucosas pálidas, hipotermia e óbito.capilar, mucosas pálidas, hipotermia e óbito.

- Efeitos hematológicos:- Efeitos hematológicos: Inicialmente rápida neutropenia seguida de Inicialmente rápida neutropenia seguida de

neutrofilia e desvio para a esquerda degenerativo neutrofilia e desvio para a esquerda degenerativo ou regenerativo. Ocorre ativação do ou regenerativo. Ocorre ativação do complemento pelas endotoxinas com formação complemento pelas endotoxinas com formação da anafilotoxina e seqüestro de neutrófilos no da anafilotoxina e seqüestro de neutrófilos no leito capilar onde sofrem desgranulação.leito capilar onde sofrem desgranulação.

As endotoxinas induzem a retenção de As endotoxinas induzem a retenção de plaquetas na microcirculação pulmonar e renal plaquetas na microcirculação pulmonar e renal causando trombocitopenia. Ativam, ainda, a causando trombocitopenia. Ativam, ainda, a coagulação e fibrinólise desencadeando a coagulação e fibrinólise desencadeando a coagulação intravascular disseminada.coagulação intravascular disseminada.

- Efeitos metabólicos:- Efeitos metabólicos: Metabolismo carbohidrato: inicialmente Metabolismo carbohidrato: inicialmente

rápida hiperglicemia e mais tarde rápida hiperglicemia e mais tarde hipoglicemia com acentuada diminuição nas hipoglicemia com acentuada diminuição nas reservas de hidrato de carbono. reservas de hidrato de carbono.

Metabolsimo lipídico: aumenta o nível de Metabolsimo lipídico: aumenta o nível de ácidos graxos circulantes.ácidos graxos circulantes.

Metabolismo protéico: as endotoxinas Metabolismo protéico: as endotoxinas interferem na síntese do NAD (nicotinamina interferem na síntese do NAD (nicotinamina dinucleotídeo).dinucleotídeo).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

É baseado na anamnese, avaliação clínica e É baseado na anamnese, avaliação clínica e laboratorial.laboratorial.

AnamneseAnamnese Identificar a causaIdentificar a causa Estimar perdas ocorridasEstimar perdas ocorridas Tempo de evolução desde o insultoTempo de evolução desde o insulto Sinais apresentadosSinais apresentados Evolução para pior ou melhor durante Evolução para pior ou melhor durante

a observação?a observação? Medicamentos administradosMedicamentos administrados Sensibilidade a fármacos (anafilaxia)Sensibilidade a fármacos (anafilaxia) Já recebeu hemotransfusão?Já recebeu hemotransfusão?

Avaliação clínicaAvaliação clínica

Inicialmente efetuar exame rápido assistindo às Inicialmente efetuar exame rápido assistindo às patologias emergenciais (dispnéia, hemorragia, assistolia).patologias emergenciais (dispnéia, hemorragia, assistolia).

Prioridade sistemática do examePrioridade sistemática do exame - Sistema respiratório:- Sistema respiratório: freqüência e amplitude dos movimentosfreqüência e amplitude dos movimentos relação inspiração/expiraçãorelação inspiração/expiração presença de obstrução ou solução de continuidadepresença de obstrução ou solução de continuidade integridade da cavidade torácicaintegridade da cavidade torácica fratura costalfratura costal ferida penetranteferida penetrante pneumotóraxpneumotórax efusão pleuralefusão pleural hérnia diafragmáticahérnia diafragmática lesão pulmonarlesão pulmonar

Avaliação clínicaAvaliação clínica

- Sistema cardiovascular:- Sistema cardiovascular: freqüência e intensidade das bulhasfreqüência e intensidade das bulhas presença de arritmiaspresença de arritmias caráter do pulso femoralcaráter do pulso femoral determinardeterminar pressão arterialpressão arterial pressão venosa centralpressão venosa central coloração de mucosascoloração de mucosas tempo de reperfusão capilartempo de reperfusão capilar efetuar eletrocardiogramaefetuar eletrocardiograma

Avaliação clínicaAvaliação clínica

Abdome:Abdome: paredeparede ferida penetrante (evisceração)ferida penetrante (evisceração) hérnia abdominalhérnia abdominal conteúdoconteúdo ruptura de vísceras parenquimatosas ruptura de vísceras parenquimatosas

(fígado, rins, baço)(fígado, rins, baço) distensão/perfuração de vísceras ocas (estômago, distensão/perfuração de vísceras ocas (estômago,

intestino, bexiga urinária, úterointestino, bexiga urinária, útero fazer paracentese: não aspirando conteúdo, fazer paracentese: não aspirando conteúdo,

introduzir 10-20ml/kg de Ringer lactato morno e introduzir 10-20ml/kg de Ringer lactato morno e após aspirar para avaliação laboratorial.após aspirar para avaliação laboratorial.

Avaliação clínicaAvaliação clínica

- Massas musculares:- Massas musculares: verificar a presença de verificar a presença de

hematoma hematoma áreas de necroseáreas de necrose fratura de ossos longos, fratura de ossos longos,

esmagamento tecidualesmagamento tecidual presença de infecçãopresença de infecção

Avaliação clínicaAvaliação clínica

- Sistema nervoso:- Sistema nervoso: avaliar o grau de depressãoavaliar o grau de depressão inspecionar reflexosinspecionar reflexos diâmetro pupilardiâmetro pupilar atividade sensorialatividade sensorial verificar as possibilidades verificar as possibilidades

anestésicasanestésicas inspecionar nervos periféricos.inspecionar nervos periféricos.

- Sinais físicos a inspecionar:- Sinais físicos a inspecionar:

temperatura: hipotermia devido à vasoconstrição periférica e temperatura: hipotermia devido à vasoconstrição periférica e diminuição na produção de energia. Na fase hiperdinâmica do diminuição na produção de energia. Na fase hiperdinâmica do choque séptico há hipertermia. choque séptico há hipertermia.

pulso: filiforme nos grandes vasos (carótida e femoral) e pulso: filiforme nos grandes vasos (carótida e femoral) e ausente nos periféricosausente nos periféricos

veias: colabadas nos choques hipovolêmico e vasculogênico e veias: colabadas nos choques hipovolêmico e vasculogênico e distendidas no cardiogênico. Craniais colabadas e caudais distendidas no cardiogênico. Craniais colabadas e caudais distendidas no choque por obstáculo circulatóriodistendidas no choque por obstáculo circulatório

respiração: inicialmente superficial e rápida, mais tarde respiração: inicialmente superficial e rápida, mais tarde deprimidadeprimida

tempo de reperfusão capilar: prolongadotempo de reperfusão capilar: prolongado coloração das mucosas: congestas na fase hiperdinâmica do coloração das mucosas: congestas na fase hiperdinâmica do

choque sépticochoque séptico isquêmicas na fase I (estímulo adrenérgico) e cianóticas na isquêmicas na fase I (estímulo adrenérgico) e cianóticas na

fase II (estagnação e seqüestro de sangue)fase II (estagnação e seqüestro de sangue) batimentos cardíacos: taquicardia na fase I. Na acidose batimentos cardíacos: taquicardia na fase I. Na acidose

diminui a freqüência e intensidade das bulhasdiminui a freqüência e intensidade das bulhas

desidratação: pele com elasticidade desidratação: pele com elasticidade comprometida, língua enrugada e secacomprometida, língua enrugada e seca

débito urinário: oligúria ou anúriadébito urinário: oligúria ou anúria diarréia: devido a hipermotilidade diarréia: devido a hipermotilidade

intestinal. Quando com sangue indica intestinal. Quando com sangue indica coagulopatia e ulceração de mucosa.coagulopatia e ulceração de mucosa.

comportamento sensorial: inicialmente comportamento sensorial: inicialmente excitação, estupor e depois depressão excitação, estupor e depois depressão ou coma.ou coma.

Avaliação laboratorialAvaliação laboratorial - Hematócrito:- Hematócrito: pode estar normal ou elevado no início pode estar normal ou elevado no início

devido a esplenocontração e depois devido a esplenocontração e depois diminui pela hemodiluiçãodiminui pela hemodiluição

geralmente está elevado no choque geralmente está elevado no choque séptico e sem alteração no hemorrágicoséptico e sem alteração no hemorrágico

é mais confiável como indicador é mais confiável como indicador terapêutico na escolha do tipo de terapêutico na escolha do tipo de solução para expandir a volemia.solução para expandir a volemia.

- Proteínas do plasma:- Proteínas do plasma: são indicadoras da pressão oncótica do plasma. são indicadoras da pressão oncótica do plasma.

Orientam na escolha da solução mais apropriada Orientam na escolha da solução mais apropriada para expandir a volemiapara expandir a volemia

sofrem diminuição em diferentes circunstâncias sofrem diminuição em diferentes circunstâncias como perda de plasma, hemorragia, na fase de como perda de plasma, hemorragia, na fase de vasoplegia do choque (passagem de colóides vasoplegia do choque (passagem de colóides para o interstício causando edema intersticial)para o interstício causando edema intersticial)

- Ionograma:- Ionograma: hiponatremia: penetração do sódio nas células hiponatremia: penetração do sódio nas células

pela alteração na permeabilidade das pela alteração na permeabilidade das membranasmembranas

hipercalemia: a entrada do sódio, a acidose e a hipercalemia: a entrada do sódio, a acidose e a lesão celular favorecem a elevação do potássio lesão celular favorecem a elevação do potássio no meio extracelular.no meio extracelular.

Avaliação laboratorialAvaliação laboratorial Relação lactato/piruvato:Relação lactato/piruvato: no início do choque ambos estão elevados, com a no início do choque ambos estão elevados, com a

evolução o lactato aumenta e o piruvato diminui. evolução o lactato aumenta e o piruvato diminui. a hiperventilação, administração de glicose, a hiperventilação, administração de glicose,

epinefrina ou insulina também elevam a epinefrina ou insulina também elevam a concentração do lactato, no entanto em menor concentração do lactato, no entanto em menor grau.grau.

- Gasometria:- Gasometria: recomenda-se a determinação seriada.recomenda-se a determinação seriada. pCO2 elevadapCO2 elevada pHCO3 baixapHCO3 baixa pO2 baixapO2 baixa pH ácidopH ácido

- Glicemia:- Glicemia: no início elevada e depois baixano início elevada e depois baixa níveis acima de 300mg/% nos primeiros 30 níveis acima de 300mg/% nos primeiros 30

a 60 minutos têm prognóstico reservado.a 60 minutos têm prognóstico reservado. - Alanina-amino-transferase:- Alanina-amino-transferase: determinar a cada 12 horasdeterminar a cada 12 horas aumento contínuo indica lesão aumento contínuo indica lesão

hepática em progressão.hepática em progressão. - Creatinina e uréia:- Creatinina e uréia: valores de creatinina acima de 7mg% valores de creatinina acima de 7mg%

indicam prognóstico desfavorávelindicam prognóstico desfavorável

TERAPIATERAPIA

No choque procedimentos de antecipação No choque procedimentos de antecipação proporcionam melhores resultados que a proporcionam melhores resultados que a correção. Prevenir ou minimizar os fatores correção. Prevenir ou minimizar os fatores determinantes do choque: isquemia, determinantes do choque: isquemia, coagulopatia, acidose, parada coagulopatia, acidose, parada cardiorespiratória, etc.cardiorespiratória, etc.

É recomendada a seguinte seqüência de É recomendada a seguinte seqüência de medidas por ordem de prioridade:medidas por ordem de prioridade:

Proporcionar ventilação adequadaProporcionar ventilação adequada pressão arterial abaixo de 60 mmHg pressão arterial abaixo de 60 mmHg

determina baixa perfusão cerebral, e determina baixa perfusão cerebral, e concentração sangüínea de oxigênio concentração sangüínea de oxigênio abaixo de 36 mmHg leva à inconsciênciaabaixo de 36 mmHg leva à inconsciência

posicionar o paciente em decúbito lateral com a posicionar o paciente em decúbito lateral com a cabeça distendida e em plano levemente inferior ao cabeça distendida e em plano levemente inferior ao restante do corpo. Tracionar a língua removendo restante do corpo. Tracionar a língua removendo eventuais sujidades, e/ou coágulos na cavidade eventuais sujidades, e/ou coágulos na cavidade orofaríngeaorofaríngea

em caso de acentuada depressão respiratória, em caso de acentuada depressão respiratória, promover intubação orotraqueal e oferecer oxigênio à promover intubação orotraqueal e oferecer oxigênio à pressão positiva. Havendo impedimento para pressão positiva. Havendo impedimento para intubação (edema de glote ou reflexo laríngeo) intubação (edema de glote ou reflexo laríngeo) colocar o paciente em tenda de oxigênio adaptar colocar o paciente em tenda de oxigênio adaptar máscara, catéter intratraqueal ou fazer máscara, catéter intratraqueal ou fazer traqueostomia. Considerar que a concentração de O2 traqueostomia. Considerar que a concentração de O2 em ambiente fechado é de apenas 20,93% em ambiente fechado é de apenas 20,93%

- Estabilizar a volemia- Estabilizar a volemia Procedimento que deve ser adotado precocemente, à Procedimento que deve ser adotado precocemente, à

semelhança dos cuidados com as vias aéreas, para assegurar o semelhança dos cuidados com as vias aéreas, para assegurar o transporte de oxigênio aos tecidos.transporte de oxigênio aos tecidos.

Adaptar agulha ou catéter em vaso calibroso como a jugular, e Adaptar agulha ou catéter em vaso calibroso como a jugular, e

administrar solução hidroeletrolítica balanceada (Ringer administrar solução hidroeletrolítica balanceada (Ringer lactato®) morna até definir a solução mais apropriada. Na lactato®) morna até definir a solução mais apropriada. Na venóclise, colher amostra de sangue para determinar venóclise, colher amostra de sangue para determinar laboratorial.laboratorial.

O tipo de solução para expandir a volemia pode ser determinada O tipo de solução para expandir a volemia pode ser determinada conforme indicação do hematócrito (Ht) e das proteínas totais conforme indicação do hematócrito (Ht) e das proteínas totais (PT):(PT):

Ht < 28% e PT < 5,0g/dl = sangue totalHt < 28% e PT < 5,0g/dl = sangue total Ht < 28% e PT > 5,0g/dl = papa de hemáciasHt < 28% e PT > 5,0g/dl = papa de hemácias Ht > 50% e PT > 5g/dl = solução hidroeletrolítica Ht > 50% e PT > 5g/dl = solução hidroeletrolítica

balanceadabalanceada Ht > 50% e PT < 5b/dl = plasma ou expansorHt > 50% e PT < 5b/dl = plasma ou expansor Ht entre 25 e 50% e PT entre 5 e 7g/dl = sangue total.Ht entre 25 e 50% e PT entre 5 e 7g/dl = sangue total.

Se a escolha da solução for dependente da Se a escolha da solução for dependente da anamnese e exame físico, é recomendado:anamnese e exame físico, é recomendado:

sangue nas hemorragiassangue nas hemorragias plasma ou expansor nas plasma ou expansor nas

queimadurasqueimaduras solução hidroeletrolítica solução hidroeletrolítica

balanceada nas espoliações de água e eletrólitos.balanceada nas espoliações de água e eletrólitos. Sempre que for administrada uma solução Sempre que for administrada uma solução

coloidal (sangue, plasma, expansor sintético), coloidal (sangue, plasma, expansor sintético), associar solução hidroeletrolítica balanceada na associar solução hidroeletrolítica balanceada na proporção de 1:3, compensando, assim, a proporção de 1:3, compensando, assim, a desidratação que acompanha a hipotensão.desidratação que acompanha a hipotensão.

O volume a ser administrado deve ser estimado O volume a ser administrado deve ser estimado clinicamente:clinicamente:

cães e gatos: volemia = 10% do peso; no choque cães e gatos: volemia = 10% do peso; no choque hipovolêmico a perda é de 30-40% da volemia; repor hipovolêmico a perda é de 30-40% da volemia; repor 30ml/kg de sangue, ao qual se associa 90ml/kg de Ringer 30ml/kg de sangue, ao qual se associa 90ml/kg de Ringer lactato (administrar em vasos diferentes). Casos graves lactato (administrar em vasos diferentes). Casos graves podem requerer duas a três vezes o volume perdido (60-podem requerer duas a três vezes o volume perdido (60-90ml/kg de sangue e 180 a 270ml/kg de Ringer lactato, 90ml/kg de sangue e 180 a 270ml/kg de Ringer lactato, especialmente quando complicado por coagulopatia).especialmente quando complicado por coagulopatia).

Expansores do plasma como os polímeros de gelatina Expansores do plasma como os polímeros de gelatina (Haemaccel®, Isocel®, Polisocel®, Gelafundin®) ou (Haemaccel®, Isocel®, Polisocel®, Gelafundin®) ou hidroxietilamido (Aes-steril®) são mais seguros que os hidroxietilamido (Aes-steril®) são mais seguros que os dextranos (Rheomacrodex®). Embora o hidroxietilamido dextranos (Rheomacrodex®). Embora o hidroxietilamido seja recomendado em dose de até 40ml/kg/dia, para os seja recomendado em dose de até 40ml/kg/dia, para os demais não deve exceder 20ml/kg/dia pois pode causar demais não deve exceder 20ml/kg/dia pois pode causar diluição nos fatores de coagulação, favorecendo alterações diluição nos fatores de coagulação, favorecendo alterações na hemostasia.na hemostasia.

Na escolha do expansor deve-se optar pelo tempo Na escolha do expansor deve-se optar pelo tempo de permanência nos vasos, pelo tamanho da de permanência nos vasos, pelo tamanho da molécula (casos de vasoplegia – alto peso molécula (casos de vasoplegia – alto peso molecular), e pela capacidade de expandir o molecular), e pela capacidade de expandir o volume circulante:volume circulante:

expansores de baixo peso molecular (35000-expansores de baixo peso molecular (35000-40000 D) como os polímeros de gelatina e 40000 D) como os polímeros de gelatina e dextrano 40 expandem o plasma 1,75 a 2x o dextrano 40 expandem o plasma 1,75 a 2x o volume administrado, porém têm duração de 4 a 6 volume administrado, porém têm duração de 4 a 6 h;h;

expansores de alto peso molecular (> 70000 expansores de alto peso molecular (> 70000 D) como o dextrano 70 e o hidroxietilamido, têm D) como o dextrano 70 e o hidroxietilamido, têm menor capacidade de expansão, porém menor capacidade de expansão, porém permanecem na circulação por 24h ou mais. permanecem na circulação por 24h ou mais.

O volume/minuto para restaurar a O volume/minuto para restaurar a volemia deve ser determinado pela volemia deve ser determinado pela pressão venosa central e avaliado pressão venosa central e avaliado clinicamente. Como referência pode-clinicamente. Como referência pode-se administrar em média:se administrar em média:

cães e gatos: 3ml/kg/min durante cães e gatos: 3ml/kg/min durante 10min e após diminuir avaliando 10min e após diminuir avaliando clinicamente.clinicamente.

Em caso de transfusão, o sangue deve ser colhido Em caso de transfusão, o sangue deve ser colhido imediatamente antes para evitar complicações decorrentes imediatamente antes para evitar complicações decorrentes do armazenamento.do armazenamento.

Como solução emergencial de ressuscitação, o cloreto de Como solução emergencial de ressuscitação, o cloreto de sódio a 7,5% (2400 mOsm/l) é eficiente com reposição sódio a 7,5% (2400 mOsm/l) é eficiente com reposição equivalente a 4-8ml/kg do sangue perdido. A velocidade de equivalente a 4-8ml/kg do sangue perdido. A velocidade de administração não deve exceder a 1ml/kg/min para evitar administração não deve exceder a 1ml/kg/min para evitar inotrópico negativo. A solução hipertônica aumenta a inotrópico negativo. A solução hipertônica aumenta a contratilidade do miocárdio, mobiliza o líquido extracelular contratilidade do miocárdio, mobiliza o líquido extracelular e através de receptores pulmonares inicia uma resposta e através de receptores pulmonares inicia uma resposta reflexa caracterizada por vasodilatação visceral e reflexa caracterizada por vasodilatação visceral e constrição pré-capilar miocutânea. Devido a seu efeito constrição pré-capilar miocutânea. Devido a seu efeito transitório (30 a 60 minutos) deve ser associada a uma transitório (30 a 60 minutos) deve ser associada a uma solução coloidal. Está contra-indicada em pacientes solução coloidal. Está contra-indicada em pacientes desidratados desidratados

Tratar a acidoseTratar a acidose A acidose respiratória deve ser corrigida por A acidose respiratória deve ser corrigida por

ventilação pulmonar com mistura gasosa ventilação pulmonar com mistura gasosa enriquecida com oxigênio.enriquecida com oxigênio.

A acidose metabólica deve ser corrigida pela A acidose metabólica deve ser corrigida pela restauração da perfusão renal e capilar em nível restauração da perfusão renal e capilar em nível celular (expandir a volemia). celular (expandir a volemia).

A solução de Ringer lactato melhora a A solução de Ringer lactato melhora a perfusão capilar e auxilia, temporariamente, a perfusão capilar e auxilia, temporariamente, a expandir a volemia, mas em caso de acidose expandir a volemia, mas em caso de acidose lática grave, parece não ser a solução mais lática grave, parece não ser a solução mais apropriada. No choque, o comprometimento da apropriada. No choque, o comprometimento da função hepática prejudica a metabolização do função hepática prejudica a metabolização do lactato em bicarbonato. Trabalhos experimentais lactato em bicarbonato. Trabalhos experimentais demonstram, no entanto, que o lactato exógeno demonstram, no entanto, que o lactato exógeno não baixa o pH sangüíneonão baixa o pH sangüíneo

O bicarbonato de sódio é um potente O bicarbonato de sódio é um potente alcalinizante e a dose é estimada em 1 a alcalinizante e a dose é estimada em 1 a 2mEq/kg para o gato e 2 a 4mEq/kg para o 2mEq/kg para o gato e 2 a 4mEq/kg para o cão, que deve ser diluída, cão, que deve ser diluída, respectivamente, em 250, 250-1000ml de respectivamente, em 250, 250-1000ml de Cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%, e ser Cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%, e ser administrada lentamente, em período não administrada lentamente, em período não inferior a 2-4h. Pela gasometria utiliza-se a inferior a 2-4h. Pela gasometria utiliza-se a seguinte fórmula:seguinte fórmula:

NaHCO3 (mEq) = biopeso (kg) x 0,3 x NaHCO3 (mEq) = biopeso (kg) x 0,3 x déficit de base.déficit de base.

Na apresentação comercial a Na apresentação comercial a 8,4%, o bicarbonato de sódio tem a 8,4%, o bicarbonato de sódio tem a proporção de 1 ml : 1 mEq.proporção de 1 ml : 1 mEq.

Terapia glicocorticóideTerapia glicocorticóide

Têm indicação controvertida no choque. Suas vantagens Têm indicação controvertida no choque. Suas vantagens parecem estar relacionadas a um efeito vasodilatador, parecem estar relacionadas a um efeito vasodilatador, portanto, sua administração não deve preceder a estabilização portanto, sua administração não deve preceder a estabilização da volemia:da volemia:

efeito inotrópico positivo sobre o coraçãoefeito inotrópico positivo sobre o coração diminuição na resistência periféricadiminuição na resistência periférica aceleração no ciclo de Krebs:aceleração no ciclo de Krebs: aumenta a produção de energiaaumenta a produção de energia aumenta o metabolismo do ácido láctico reduzindo a acidoseaumenta o metabolismo do ácido láctico reduzindo a acidose estabilização das membranas celulares e organelas, estabilização das membranas celulares e organelas,

especialmente endotélio capilar e lisossomasespecialmente endotélio capilar e lisossomas prevenção da adesividade plaquetária e formação de prevenção da adesividade plaquetária e formação de

microtrombos;microtrombos; prevenção da formação de anafilotoxina bloqueando a fixação prevenção da formação de anafilotoxina bloqueando a fixação

do complementodo complemento

inibe a liberação de peptídeos vasoativosinibe a liberação de peptídeos vasoativos inibe a fosfolipase A2 na cascata do ácido aracdônicoinibe a fosfolipase A2 na cascata do ácido aracdônico potencialização dos efeitos das catecolaminas sobre potencialização dos efeitos das catecolaminas sobre

o sistema cardiovascularo sistema cardiovascular o succinato sódico de metilprednisolona (Solu-o succinato sódico de metilprednisolona (Solu-

medrol®) na dose de 15-30mg/kg é a mais indicada medrol®) na dose de 15-30mg/kg é a mais indicada no choque hemorrágicono choque hemorrágico

o succinato sódico de hidrocortisona (Solu-cortef®) o succinato sódico de hidrocortisona (Solu-cortef®) em dose de 50 mg/kg tem rápida absorção e, em dose de 50 mg/kg tem rápida absorção e, portanto, é mais indicado no choque vasculogênicoportanto, é mais indicado no choque vasculogênico

fármacos veiculados em sal succinato são mais fármacos veiculados em sal succinato são mais eficientes na proteção celular.eficientes na proteção celular.

- Antiinflamatórios não-esteróides- Antiinflamatórios não-esteróides

O flunixin meglumine (Banamine®) O flunixin meglumine (Banamine®) na dose de 0,5 a 1mg/kg tem se na dose de 0,5 a 1mg/kg tem se mostrado eficiente na reversão das mostrado eficiente na reversão das alterações hemodinâmicas alterações hemodinâmicas degenerativas do choque séptico degenerativas do choque séptico experimental em cães e potros.experimental em cães e potros.

Anti-histamínicosAnti-histamínicos Estão indicados para bloquear os Estão indicados para bloquear os

receptores histaminérgicos no choque receptores histaminérgicos no choque anafilático.anafilático.

É dada preferência a difenidramina É dada preferência a difenidramina (Solução injetável de difenidramina®) (Solução injetável de difenidramina®) na dose de 2mg/kg. A prometazina na dose de 2mg/kg. A prometazina (Fenergan®) está contra-indicada (Fenergan®) está contra-indicada devido a seu efeito devido a seu efeito -bloqueador.-bloqueador.

- Antioxidantes- Antioxidantes

Órgãos e tecidos submetidos a isquemia requerem proteção Órgãos e tecidos submetidos a isquemia requerem proteção às lesões de reperfusão. A melhor maneira para evitar esse às lesões de reperfusão. A melhor maneira para evitar esse tipo de lesão, ainda é a profilaxia à hipóxia isquêmica a qual tipo de lesão, ainda é a profilaxia à hipóxia isquêmica a qual deve ser feita por meio de adequada fluidoterapia. deve ser feita por meio de adequada fluidoterapia.

Os chamados fármacos antioxidantes têm ação específica Os chamados fármacos antioxidantes têm ação específica sobre determinados eventos metabólicos: sobre determinados eventos metabólicos:

o alopurinol (Alopurinol® 15-25mg/kg), inibe a xantina o alopurinol (Alopurinol® 15-25mg/kg), inibe a xantina oxidaseoxidase

o mesilato de deferoxamina (Desferal® - 25-50mg/kg/5min) é o mesilato de deferoxamina (Desferal® - 25-50mg/kg/5min) é um quelante de ferroum quelante de ferro

dimetil sulfóxido (Dimesol® - 1g/kg/45min) e açúcar dimetil sulfóxido (Dimesol® - 1g/kg/45min) e açúcar hipertônica (Manitol® - 0,5-2,0g/kg) são captadores de hipertônica (Manitol® - 0,5-2,0g/kg) são captadores de radicais livresradicais livres

superóxido dismutase (5mg/kg) que destrói os radicais superóxido dismutase (5mg/kg) que destrói os radicais superóxidos.superóxidos.

Terapia antibacterianaTerapia antibacteriana

É medicação prioritária no tratamento ao choque séptico, É medicação prioritária no tratamento ao choque séptico, mas deve ser usado profilaticamente nos demais tipos de mas deve ser usado profilaticamente nos demais tipos de choque para prevenir a infecção bacteriana decorrente da choque para prevenir a infecção bacteriana decorrente da queda de resistência orgânica.queda de resistência orgânica.

Escolher antibióticos de amplo espectro (antibiograma) como Escolher antibióticos de amplo espectro (antibiograma) como a ampicilina e ácido clavulônico (Clavulin®, Clavamox®) e a ampicilina e ácido clavulônico (Clavulin®, Clavamox®) e cefalosporinas (Keflin®, Keflex®). Aminoglicosídeos cefalosporinas (Keflin®, Keflex®). Aminoglicosídeos (Garamicina®) têm efeito hipotensor e nefrotóxico no choque (Garamicina®) têm efeito hipotensor e nefrotóxico no choque e só devem ser usados após estabilização da volemia e do e só devem ser usados após estabilização da volemia e do débito urinário. débito urinário.

Na suspeita de infecção por anaeróbios associar o Na suspeita de infecção por anaeróbios associar o metronidazole (Metronidazole®)metronidazole (Metronidazole®)

No choque séptico a recuperação será significativamente No choque séptico a recuperação será significativamente maior se, além da dose inicial, o antibiótico for administrado maior se, além da dose inicial, o antibiótico for administrado conforme o seguinte esquema:conforme o seguinte esquema:

mg/dia de antibiótico = biopeso (kg) x mg/kg x constante de mg/dia de antibiótico = biopeso (kg) x mg/kg x constante de eliminação x 24.eliminação x 24.

A ampicilina sódica tem constante de eliminação de A ampicilina sódica tem constante de eliminação de 0,462mg/h e dose de 20mg/kg. Um cão de 10kg receberia:0,462mg/h e dose de 20mg/kg. Um cão de 10kg receberia:

10 (peso) x 20 (dose) x 0,462 (const. Elim.) x 24 (h)10 (peso) x 20 (dose) x 0,462 (const. Elim.) x 24 (h) 4435,2 mg/dia4435,2 mg/dia A dose calculada (4435,2mg) deve ser diluída em solução de A dose calculada (4435,2mg) deve ser diluída em solução de

Ringer lactato equivalente ao requerimento basal diário (cão: Ringer lactato equivalente ao requerimento basal diário (cão: 50ml/kg/dia; gato: 70ml/kg/dia) e dado por gotejamento 50ml/kg/dia; gato: 70ml/kg/dia) e dado por gotejamento venoso constante. No exemplo: 0,7 ml/minuto ou 10 a 11 venoso constante. No exemplo: 0,7 ml/minuto ou 10 a 11 gotas/minuto durante todo o dia. gotas/minuto durante todo o dia.

A constante de eliminação para a cefalotina é de 1,386mg/h A constante de eliminação para a cefalotina é de 1,386mg/h e para a gentamicina 0,462mg/he para a gentamicina 0,462mg/h

Fármacos sugeridosFármacos sugeridos contra Gram-: enrofloxacino, gentamicina, amicacina, contra Gram-: enrofloxacino, gentamicina, amicacina,

tobramicina; tobramicina; contra Gram+: ampicilina, cefazolina, cefoxitina, imipenema contra Gram+: ampicilina, cefazolina, cefoxitina, imipenema contra anaeróbios: clindamicina, metronidazole.contra anaeróbios: clindamicina, metronidazole.

- Antiopióides:- Antiopióides:

a naloxone (Narcan®) tem sido utilizada nos a naloxone (Narcan®) tem sido utilizada nos choques hemorrágico e séptico experimentais como choques hemorrágico e séptico experimentais como bloqueador das endorfinas as quais têm sido bloqueador das endorfinas as quais têm sido responsabilizadas pela depressão de áreas cerebrais responsabilizadas pela depressão de áreas cerebrais relacionadas com a regulação cardiovascular e a dor. relacionadas com a regulação cardiovascular e a dor.

embora em trabalhos experimentais este fármaco embora em trabalhos experimentais este fármaco tenha diminuído o índice de mortalidade no tenha diminuído o índice de mortalidade no tratamento do choque séptico, naquele hemorrágico tratamento do choque séptico, naquele hemorrágico não apresentou vantagem quando comparado ao uso não apresentou vantagem quando comparado ao uso de solução de Ringer lactato, em um estudo de solução de Ringer lactato, em um estudo experimental.experimental.

para o cão a dose recomendada é de 2mg/kg/h.para o cão a dose recomendada é de 2mg/kg/h.

- Uso de fármacos vasoativos- Uso de fármacos vasoativos

Têm uso limitado aos choque vasculogênico e cardiogênico como terapia Têm uso limitado aos choque vasculogênico e cardiogênico como terapia inicial. No hipovolêmico estão indicados quando as demais medidas de inicial. No hipovolêmico estão indicados quando as demais medidas de estabilização da volemia não forem eficientes.estabilização da volemia não forem eficientes.

Adrenalina: Adrenalina: Devido a seu estímulo sobre Devido a seu estímulo sobre e e -receptores de modo não seletivo, a -receptores de modo não seletivo, a

adrenalina está indicada no choque anafilático, pois além da vasoconstrição adrenalina está indicada no choque anafilático, pois além da vasoconstrição da sistêmica melhora a ventilação pulmonar e reduz a congestão brônquica. da sistêmica melhora a ventilação pulmonar e reduz a congestão brônquica.

Sua dose é de 0,01mg/kg. Para o cão, administrar 0,1ml/kg da diluição Sua dose é de 0,01mg/kg. Para o cão, administrar 0,1ml/kg da diluição 1:10.000.1:10.000.

Está contra-indicada em pacientes com disritmia cardíaca ou anestesiados Está contra-indicada em pacientes com disritmia cardíaca ou anestesiados com ciclopropano ou halogenados.com ciclopropano ou halogenados.

Noradrenalina:Noradrenalina: Por sua ação predominantemente Por sua ação predominantemente -adrenérgica está indicada no choque -adrenérgica está indicada no choque

neurogênico e nas reações hipotensoras a neurogênico e nas reações hipotensoras a -bloqueadores, como os -bloqueadores, como os derivados fenotiazínicos.derivados fenotiazínicos.

Como é rapidamente metabolizada após administração, diluir 4 mg em 500 Como é rapidamente metabolizada após administração, diluir 4 mg em 500 ml de glicose 5% e dar 30 gotas/minuto (dose de 0,004-0,008 mg/min) ml de glicose 5% e dar 30 gotas/minuto (dose de 0,004-0,008 mg/min) monitorizando os sinais físicos.monitorizando os sinais físicos.

Dopamina:Dopamina:

Seus efeitos são dose dependente:Seus efeitos são dose dependente: 2-5µ/kg/min aumenta o fluxo sangüíneo mesentérico e renal e o 2-5µ/kg/min aumenta o fluxo sangüíneo mesentérico e renal e o

débito urinário. Tem mínimo efeito sobre o coração;débito urinário. Tem mínimo efeito sobre o coração; 10µ/kg/min aumenta o débito cardíaco sem alterar a freqüência, 10µ/kg/min aumenta o débito cardíaco sem alterar a freqüência,

aumenta o fluxo renal e mesentérico, melhora o débito urinário aumenta o fluxo renal e mesentérico, melhora o débito urinário com baixa interferência na resistência periférica;com baixa interferência na resistência periférica;

> 25 µ/kg/min possui efeito semelhante à adrenalina. Aumenta a > 25 µ/kg/min possui efeito semelhante à adrenalina. Aumenta a freqüência cardíaca, a resistência vascular periférica e no leito freqüência cardíaca, a resistência vascular periférica e no leito pulmonar e faz constrição dos vasos mesentéricos e renais.pulmonar e faz constrição dos vasos mesentéricos e renais.

Tem sido utilizada como suplemento terapêutico nos choque Tem sido utilizada como suplemento terapêutico nos choque endotóxico, cardiogênico e hemorrágico. Pode ser diluída em endotóxico, cardiogênico e hemorrágico. Pode ser diluída em solução isotônica de cloreto de sódio, de glicose ou Ringer solução isotônica de cloreto de sódio, de glicose ou Ringer lactato.lactato.

Bloqueadores alfa decrescem seu efeito pressor, bloqueadores Bloqueadores alfa decrescem seu efeito pressor, bloqueadores beta diminuem seu efeito inotrópico, opiáceos e derivados beta diminuem seu efeito inotrópico, opiáceos e derivados fenotiazínicos bloqueiam receptores dopaminérgicos nos vasos fenotiazínicos bloqueiam receptores dopaminérgicos nos vasos renais e mesentéricos.renais e mesentéricos.

Proteger o sistema gastrintestinalProteger o sistema gastrintestinal

Ausculta periódica para verificar presença de Ausculta periódica para verificar presença de borborigmos, pois o íleo adinâmico predispõe à borborigmos, pois o íleo adinâmico predispõe à ulceração. Para prevení-la:ulceração. Para prevení-la:

Proporcionar alimentação enteralProporcionar alimentação enteral Metoclopramida: 1-2mg/kg/diaMetoclopramida: 1-2mg/kg/dia Utilizar citoprotetor:Utilizar citoprotetor: sucralfate: 0,25g (gato); 0,5g (cães < 20kg) a sucralfate: 0,25g (gato); 0,5g (cães < 20kg) a

1,0g (cães > 20kg). Freqüência: 2 a 3 vezes ao 1,0g (cães > 20kg). Freqüência: 2 a 3 vezes ao dia;dia;

Antagonistas H2 alteram o pH gástrico e Antagonistas H2 alteram o pH gástrico e predispõe à colonização bacteriana cimetidina (5-predispõe à colonização bacteriana cimetidina (5-10mg/kg) ou ranitidina (2mg/kg)10mg/kg) ou ranitidina (2mg/kg)

RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIACARDIORESPIRATÓRIA

O choque cardiogênico requer medidas imediatas de O choque cardiogênico requer medidas imediatas de ressuscitação pois o SNC não tolera mais de 4min sem ressuscitação pois o SNC não tolera mais de 4min sem pefusão. pefusão.

Os sinais de falência cardíaca incluem: ausência de pulso Os sinais de falência cardíaca incluem: ausência de pulso periférico e bulhas cardíacas; periférico e bulhas cardíacas;

pela palpação pré-cordial não se detectam batimentos pela palpação pré-cordial não se detectam batimentos cardíacos;cardíacos;

pupilas estão dilatadas e fixas;pupilas estão dilatadas e fixas; córnea ressecada;córnea ressecada; há inconsciência e falta de reflexos;há inconsciência e falta de reflexos; membranas ficam pálidas ou cianóticas;membranas ficam pálidas ou cianóticas; respiração agônica ou apnéica;respiração agônica ou apnéica; hipotonicidade muscularhipotonicidade muscular mínimo sangramento e cianose em área operatória ou mínimo sangramento e cianose em área operatória ou

ferimento recente.ferimento recente. assistolia ou arritmias ao ECGassistolia ou arritmias ao ECG O objetivo é prevenir lesão cerebral irreversível e restaurar O objetivo é prevenir lesão cerebral irreversível e restaurar

a função do coração e pulmão. a função do coração e pulmão.

Protocolo recomendado:Protocolo recomendado: posicionar o animal em decúbito lateral, elevar os posicionar o animal em decúbito lateral, elevar os

quadris, abrir a boca, tracionar a língua e intubar;quadris, abrir a boca, tracionar a língua e intubar; manter a cabeça em nível inferior ao plano cardíaco manter a cabeça em nível inferior ao plano cardíaco

e superficializar a anestesia, se for o caso;e superficializar a anestesia, se for o caso; estabelecer ventilação pulmonar, preferencialmente, estabelecer ventilação pulmonar, preferencialmente,

com alta concentração de oxigênio (com máscara: 3 com alta concentração de oxigênio (com máscara: 3 a 5 litros/min para cães e gatos);a 5 litros/min para cães e gatos);

instituir massagem cardíaca externa exercendo instituir massagem cardíaca externa exercendo pressão sobre a 6pressão sobre a 6aa costela. Efetuar compressão no costela. Efetuar compressão no abdome para orientar o fluxo predominantemente abdome para orientar o fluxo predominantemente para o cérebro. Se for massagem cardíaca direta para o cérebro. Se for massagem cardíaca direta (recomendada em animais com mais de 20kg) (recomendada em animais com mais de 20kg) clampear ou comprimir digitalmente a aorta torácica;clampear ou comprimir digitalmente a aorta torácica;

instituir fluidoterapia parenteral para auxiliar na instituir fluidoterapia parenteral para auxiliar na expansão da volemia e melhorar o retorno expansão da volemia e melhorar o retorno venoso;venoso;

cuidado com reposição excessiva em caso de cuidado com reposição excessiva em caso de insuficiência cardíaca; iniciar com solução de insuficiência cardíaca; iniciar com solução de Ringer lactato associando expansores se houver Ringer lactato associando expansores se houver diminuição nas proteínas do plasma;diminuição nas proteínas do plasma;

a massagem cardíaca externa tem efeito duvidoso a massagem cardíaca externa tem efeito duvidoso em animais com mais de 20kg, pois não há em animais com mais de 20kg, pois não há compressão adequada do coração entre os arcos compressão adequada do coração entre os arcos costais; a eficiência da massagem é comprovada costais; a eficiência da massagem é comprovada por resposta no pulso femoral;por resposta no pulso femoral;

estabelecer diagnóstico diferencial entre a parada estabelecer diagnóstico diferencial entre a parada cardíaca e a fibrilação ventricular. É necessário cardíaca e a fibrilação ventricular. É necessário eletrocardiograma, visualização ou palpação eletrocardiograma, visualização ou palpação direta do coração.direta do coração.

Parada cardíacaParada cardíaca A parada cardíaca caracteriza-se por falta de A parada cardíaca caracteriza-se por falta de

atividade elétrica e contrátil do coração. atividade elétrica e contrátil do coração. O uso de adrenalina inicia estímulos excitatórios a O uso de adrenalina inicia estímulos excitatórios a

partir do nódulo sinoatrial. Injeção acidental no partir do nódulo sinoatrial. Injeção acidental no miocárdio pode causar fibrilação irreversível. Em miocárdio pode causar fibrilação irreversível. Em caso de dúvida, administrar intratraqueal ou caso de dúvida, administrar intratraqueal ou intrapulmonar.intrapulmonar.

O bicarbonato de sódio deve ser administrado O bicarbonato de sódio deve ser administrado conforme gasometria ou apenas após 15min de conforme gasometria ou apenas após 15min de ressuscitação, pois tem sido associado com acidose ressuscitação, pois tem sido associado com acidose celular paradoxal e coma hiperosmolar.celular paradoxal e coma hiperosmolar.

A administração de cálcio (10 a 30mg/kg de cloreto A administração de cálcio (10 a 30mg/kg de cloreto de cálcio) deve ser restrita aos casos de parada de cálcio) deve ser restrita aos casos de parada cardiorespiratória induzida por bloqueadores dos cardiorespiratória induzida por bloqueadores dos canais de cálcio, como na sobredose de halotano. canais de cálcio, como na sobredose de halotano.

Após reperfusão de órgãos isquêmicos, o cálcio Após reperfusão de órgãos isquêmicos, o cálcio penetra na célula e atua como catalizador na penetra na célula e atua como catalizador na formação de radicais superóxidos (principalmente formação de radicais superóxidos (principalmente radicais hidroxila), que são responsáveis por lesão de radicais hidroxila), que são responsáveis por lesão de membranas, interrompem a fosforilação oxidativa e membranas, interrompem a fosforilação oxidativa e liberação mitocondrial de ATP. Têm sido liberação mitocondrial de ATP. Têm sido responsabilizados por lesões do coração e cérebro responsabilizados por lesões do coração e cérebro reperfundidos;reperfundidos;

O isoproterenol (Isuprel®) não é mais indicado na O isoproterenol (Isuprel®) não é mais indicado na ressuscitação cardiorespiratória devido à ressuscitação cardiorespiratória devido à vasodilatação (efeito vasodilatação (efeito ) e aumento na demanda de ) e aumento na demanda de oxigênio pelo miocárdio. Isso causa significativa oxigênio pelo miocárdio. Isso causa significativa redução na efetividade da ressuscitação redução na efetividade da ressuscitação cardiorespiratória.cardiorespiratória.

Após recuperação dos batimentos cardíacos, a Após recuperação dos batimentos cardíacos, a dopamina (Revivan®) tem sido utilizada em dopamina (Revivan®) tem sido utilizada em dose de 5-10dose de 5-10g/kg/min para recuperar o g/kg/min para recuperar o débito urinário.débito urinário.

Diluindo 10ml de Revivan® (1ml=5mg) em Diluindo 10ml de Revivan® (1ml=5mg) em 500ml de Ringer lactato, glicose 5% ou cloreto 500ml de Ringer lactato, glicose 5% ou cloreto de sódio 0,9% será obtida solução de de sódio 0,9% será obtida solução de 500ml/50000500ml/50000g (1ml=100g (1ml=100g), ou seja a dose g), ou seja a dose será 0,1ml/kg/min (em equipo microgotas 1ml será 0,1ml/kg/min (em equipo microgotas 1ml = 60gotas; equipo gotas, 1ml =.15 gotas).= 60gotas; equipo gotas, 1ml =.15 gotas).

Fibrilação ventricularFibrilação ventricular

Na fibrilação ventricular não há contração Na fibrilação ventricular não há contração ventricular coordenada nem débito cardíaco.ventricular coordenada nem débito cardíaco.

A cardioversão pode ser elétrica ou química:A cardioversão pode ser elétrica ou química: na cardioversão elétrica externa a descarga deve na cardioversão elétrica externa a descarga deve

ser de 100 a 400 W/s (mínimo de 10 w/s/kg) para ser de 100 a 400 W/s (mínimo de 10 w/s/kg) para pequenos animais. Podem ser necessárias várias pequenos animais. Podem ser necessárias várias descargas. A aplicação direta sobre o miocárdio é descargas. A aplicação direta sobre o miocárdio é mais eficiente. Na desfibrilação externa mais eficiente. Na desfibrilação externa posicionar um eletrodo no 6posicionar um eletrodo no 6oo espaço intercostal espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno e outro no 3esquerdo, próximo ao esterno e outro no 3oo ou 4 ou 4oo espaço intercostal direito em posição mais dorsal.espaço intercostal direito em posição mais dorsal.

A desfibrilação química é efetuada com cloreto de A desfibrilação química é efetuada com cloreto de potássio (1mEq/kg) e acetilcolina (6mEq/kg). O potássio (1mEq/kg) e acetilcolina (6mEq/kg). O potássio despolariza as fibras cardíacas e a potássio despolariza as fibras cardíacas e a acetilcolina hiperpolariza-as.acetilcolina hiperpolariza-as.

Quanto mais forte a fibrilação e quanto menor o Quanto mais forte a fibrilação e quanto menor o coração mais facilmente ocorre a cardioversão.coração mais facilmente ocorre a cardioversão.

As indicações para massagem cardíaca ou As indicações para massagem cardíaca ou cardioversão direta são:cardioversão direta são:

- toracotomia já efetuada ou em andamento;- toracotomia já efetuada ou em andamento; - na celiotomia por abordagem trans-diafragmática;- na celiotomia por abordagem trans-diafragmática; - desfibrilação ou massagens externas ineficientes;- desfibrilação ou massagens externas ineficientes; - enfermidade que previna massagem externa.- enfermidade que previna massagem externa.

Medicamentos de suporte pós-ressuscitação:Medicamentos de suporte pós-ressuscitação:

- sulfato de atropina (0,08mg) ou dopamina - sulfato de atropina (0,08mg) ou dopamina (2-5(2-5g/kg/minuto, IV) por gotejamento lento para g/kg/minuto, IV) por gotejamento lento para corrigir bradicardias;corrigir bradicardias;

- lidocaína: (2-4 mg/kg em dose inicial e depois - lidocaína: (2-4 mg/kg em dose inicial e depois 5050g/kg/minuto, IV) para prevenir taquicardia g/kg/minuto, IV) para prevenir taquicardia ventricular. Em gatos a dose é de 0,25 a 1,0mg/kg, ventricular. Em gatos a dose é de 0,25 a 1,0mg/kg, IV;IV;

- manitol: (1,0 g/kg, IV) como diurético osmótico em - manitol: (1,0 g/kg, IV) como diurético osmótico em caso de edema cerebral ou para prevenir lesão de caso de edema cerebral ou para prevenir lesão de reperfusão;reperfusão;

- dobutamina (10-20- dobutamina (10-20g/kg/min, IV) para aumentar a g/kg/min, IV) para aumentar a contratilidade cardíaca sem elevar o consumo de contratilidade cardíaca sem elevar o consumo de oxigênio ou a resistência vascular periférica. Está oxigênio ou a resistência vascular periférica. Está indicado na falência cardíaca congestiva. Não é indicado na falência cardíaca congestiva. Não é indicada para choque hipovolêmico ou cardiogênico.indicada para choque hipovolêmico ou cardiogênico.

Indicações para suspender os esforços Indicações para suspender os esforços de ressuscitação cardiorespiratória são:de ressuscitação cardiorespiratória são:

ausência de resposta ou o ausência de resposta ou o procedimento estender-se por mais de procedimento estender-se por mais de 60 minutos sem resposta positiva;60 minutos sem resposta positiva;

o proprietário optar por suspendê-la;o proprietário optar por suspendê-la; quando o paciente apresentar quando o paciente apresentar

enfermidade terminal ou for detectada enfermidade terminal ou for detectada lesão cerebral irreversível.lesão cerebral irreversível.

MEDIDAS MEDIDAS COMPLEMENTARES NA COMPLEMENTARES NA TERAPIA DO CHOQUETERAPIA DO CHOQUE

São associadas quando as medidas São associadas quando as medidas emergenciais de tratamento do choque não emergenciais de tratamento do choque não forem suficientes para recuperar ou estabilizar o forem suficientes para recuperar ou estabilizar o paciente.paciente.

Terapia eletrolíticaTerapia eletrolítica Controlar hiponatremia e hipercalemia:Controlar hiponatremia e hipercalemia: é comum no choque hipovolêmico por é comum no choque hipovolêmico por

perda gastrintestinal e por hemorragia tornando o perda gastrintestinal e por hemorragia tornando o plasma hiposmolar;plasma hiposmolar;

a solução hidroeletrolítica a solução hidroeletrolítica balanceada utilizada para corrigir a hipotensão balanceada utilizada para corrigir a hipotensão oferece quantidade adequada de sódio. oferece quantidade adequada de sódio.

a hipercalemia no choque está relacionada à a hipercalemia no choque está relacionada à acidose. Na acidose metabólica há tendência acidose. Na acidose metabólica há tendência do potássio em transferir-se da célula, do potássio em transferir-se da célula, quando ácidos inorgânicos não acompanham quando ácidos inorgânicos não acompanham o H+ por um mecanismo de redistribuição. o H+ por um mecanismo de redistribuição.

a restauração da perfusão tecidual e da a restauração da perfusão tecidual e da função renal, no controle da acidose, função renal, no controle da acidose, favorece o retorno do potássio para o meio favorece o retorno do potássio para o meio celular e a eliminação renal do excedente. celular e a eliminação renal do excedente. Em caso de insuficiência renal, administrar Em caso de insuficiência renal, administrar cloreto de cálcio 10% para compensar os cloreto de cálcio 10% para compensar os efeitos da hipercalemia.efeitos da hipercalemia.

Uso de diuréticosUso de diuréticos Estão indicados quando a dinâmica Estão indicados quando a dinâmica

circulatória for estável e o débito urinário circulatória for estável e o débito urinário não melhorar, nos casos de reposição não melhorar, nos casos de reposição excessiva de volume e no choque excessiva de volume e no choque cardiogênico com insuficiência cardíaca cardiogênico com insuficiência cardíaca congestiva. congestiva.

Dar preferência ao manitol (0,5 g/kg) Dar preferência ao manitol (0,5 g/kg) evitando mais de 2g/kg/dia.evitando mais de 2g/kg/dia.

A furosemida (Lasix®) pode ser utilizada A furosemida (Lasix®) pode ser utilizada em dose de 2 a 8 mg/kg.em dose de 2 a 8 mg/kg.

Terapia aos distúrbios de Terapia aos distúrbios de coagulaçãocoagulação

A presença de coagulação intravascular disseminada no A presença de coagulação intravascular disseminada no choque geralmente é indicação de irreversibilidade. A choque geralmente é indicação de irreversibilidade. A maioria dos cães morrem por disfunção pulmonar ou renal.maioria dos cães morrem por disfunção pulmonar ou renal.

Princípios básicos de terapia (seguir obrigatoriamente o Princípios básicos de terapia (seguir obrigatoriamente o seguinte protocolo):seguinte protocolo):

- Combater a acidose melhorando a perfusão tecidual e de - Combater a acidose melhorando a perfusão tecidual e de órgãos parenquimatosos:órgãos parenquimatosos:

solução de Ringer lactato associada a um expansor coloidal solução de Ringer lactato associada a um expansor coloidal (Haemaccel®)(Haemaccel®)

ventilar com oxigênio puro (máscara, catéter nasal)ventilar com oxigênio puro (máscara, catéter nasal) corticosteróides favorecem a perfusão tecidualcorticosteróides favorecem a perfusão tecidual uso profilático de antibacterianosuso profilático de antibacterianos - evitar a formação de trombos intravasculares- evitar a formação de trombos intravasculares

tratar o estado trombótico (se for o caso) utilizando tratar o estado trombótico (se for o caso) utilizando heparina (Liquemine®) conforme um dos seguintes heparina (Liquemine®) conforme um dos seguintes esquemas:esquemas:

5-10 UI/kg (mini dose) via subcutânea (SC), três vezes ao 5-10 UI/kg (mini dose) via subcutânea (SC), três vezes ao dia;dia;

75 UI/kg, diluída em solução salina, a cada 4h, via 75 UI/kg, diluída em solução salina, a cada 4h, via intravenosa;intravenosa;

100-200UI/kg (baixa dose) via SC três vezes ao dia;100-200UI/kg (baixa dose) via SC três vezes ao dia; 1000 UI/kg, via SC, a cada 12 h;1000 UI/kg, via SC, a cada 12 h; 300-500 UI/kg (dose intermediária), via SC ou IV, três vezes 300-500 UI/kg (dose intermediária), via SC ou IV, três vezes

ao dia;ao dia; 750-1000 UI/kg (alta dose), via 750-1000 UI/kg (alta dose), via

SC ou IV três vezes ao dia;SC ou IV três vezes ao dia; na fase crônica: 30 a 40 UI/kg, na fase crônica: 30 a 40 UI/kg,

subcutânea, quatro vezes ao dia.subcutânea, quatro vezes ao dia. a dose mais adequada é a dose mais adequada é

baseada no tempo de sangramento que deve ser mantido baseada no tempo de sangramento que deve ser mantido duas vezes e meia acima do normal;duas vezes e meia acima do normal;

- tratar o estado hemorrágico (repor fatores de coagulação);- tratar o estado hemorrágico (repor fatores de coagulação); associar tranfusão de sangue colhido recentemente para associar tranfusão de sangue colhido recentemente para

repor a antitrombina III, sem a qual a heparina não é eficiente repor a antitrombina III, sem a qual a heparina não é eficiente e suprir os demais fatores de coagulação;e suprir os demais fatores de coagulação;

- antagonizar ou prevenir a fibrinólise secundária.- antagonizar ou prevenir a fibrinólise secundária. em caso de fibrinólise primária, além de combater o em caso de fibrinólise primária, além de combater o

quadro isquêmico e de se fazer a transfusão de sangue quadro isquêmico e de se fazer a transfusão de sangue indica-se o ácido épsilon amino capróico (Ipsilonindica-se o ácido épsilon amino capróico (Ipsilon) no ) no seguinte esquema:seguinte esquema:

- inicialmente 5 a 10 g via venosa lenta;- inicialmente 5 a 10 g via venosa lenta; - a seguir 2 g/h durante duas a três horas;- a seguir 2 g/h durante duas a três horas; - depois a cada 12 h repetir uma dose de 2 g/h.- depois a cada 12 h repetir uma dose de 2 g/h. aplicação tópica. aplicação tópica. - na via parenteral, pode causar hipotensão, trombose - na via parenteral, pode causar hipotensão, trombose

intravascular difusa e arritmia cardíaca.intravascular difusa e arritmia cardíaca.

Terapia energéticaTerapia energética

Há um metabolismo hiperdinâmico, Há um metabolismo hiperdinâmico, especialmente na sepse, que produz um especialmente na sepse, que produz um balanço nitrogenado negativo.balanço nitrogenado negativo.

Deve-se preservar a função e integridade do Deve-se preservar a função e integridade do intestino, melhorar a imunocompetência e intestino, melhorar a imunocompetência e proporcionar nutrição conforme o proporcionar nutrição conforme o requerimento. Adaptar tubo por gastrostomia requerimento. Adaptar tubo por gastrostomia ou jejunostomia pois a alimentação enteral ou jejunostomia pois a alimentação enteral evita a translocação bacteriana e sepsia evita a translocação bacteriana e sepsia secundária que se segue à falta de atividade secundária que se segue à falta de atividade intestinal.intestinal.

Requerimento energético basal:Requerimento energético basal:

animais entre 2 e 45kg: 30 x peso (kg) + 70 = animais entre 2 e 45kg: 30 x peso (kg) + 70 = kcal/diakcal/dia

animais <2kg e > 45kg: 70 x peso0,75 = kcal/diaanimais <2kg e > 45kg: 70 x peso0,75 = kcal/dia no paciente chocado esse requerimento aumenta em no paciente chocado esse requerimento aumenta em

75 a 100%.75 a 100%. A hipoglicemia pode ser corrigida administrando A hipoglicemia pode ser corrigida administrando

glicose + insulina + potássio, na proporção glicose + insulina + potássio, na proporção respectiva de 3g + 1UI + 0,5mEq por kg de peso, respectiva de 3g + 1UI + 0,5mEq por kg de peso, diluídos em 250ml de Ringer lactato, e administrado diluídos em 250ml de Ringer lactato, e administrado IV em 4 a 6 h.IV em 4 a 6 h.

Na reposição energética parenteral (indicada em Na reposição energética parenteral (indicada em patologia gastroduodenal), para cada 100kcal patologia gastroduodenal), para cada 100kcal associar 6g de aminoácidos para prevenir o balanço associar 6g de aminoácidos para prevenir o balanço nitrogenado negativo. Por exemplo: 6g aminoácido nitrogenado negativo. Por exemplo: 6g aminoácido (24kcal) + 19g de glicose (76kcal).(24kcal) + 19g de glicose (76kcal).

AquecimentoAquecimento

Somente após adequada estabilização Somente após adequada estabilização da volemia, pois o aquecimento precoce da volemia, pois o aquecimento precoce ou muito rápido pode agravar a ou muito rápido pode agravar a hipotensão.hipotensão.

Evitar que a temperatura eleve-se mais Evitar que a temperatura eleve-se mais rápido que 1oC a cada 30 minutos.rápido que 1oC a cada 30 minutos.

Utilizar cobertor ou colchonete térmico, Utilizar cobertor ou colchonete térmico, estufa e solução parenteral morna.estufa e solução parenteral morna.

Cuidados de enfermagemCuidados de enfermagem

Acomodar o paciente em cama macia e limpa, alternando a Acomodar o paciente em cama macia e limpa, alternando a postura a cada 4h.postura a cada 4h.

Monitorar catéteres e sondas, fazendo cultura Monitorar catéteres e sondas, fazendo cultura bacteriológica e higienização.bacteriológica e higienização.

Tratar as soluções de continuidade protegendo com Tratar as soluções de continuidade protegendo com bandagem.bandagem.

Favorecer evacuação e micçãoFavorecer evacuação e micção Instituir fisioterapia:Instituir fisioterapia: movimentos de flexão e extensão dos membrosmovimentos de flexão e extensão dos membros massagem vigorosa em todo o corpomassagem vigorosa em todo o corpo tapotagem torácica para drenar secreções.tapotagem torácica para drenar secreções. minimizar o estresse (especialmente pequenos animais)minimizar o estresse (especialmente pequenos animais) manipulação carinhosa (conversa, carícia)manipulação carinhosa (conversa, carícia) estimular visita do proprietárioestimular visita do proprietário diminuir luminosidade (favorecer o sono).diminuir luminosidade (favorecer o sono).

SINAIS DE RECUPERAÇÃO SINAIS DE RECUPERAÇÃO DO CHOQUEDO CHOQUE

Na medida da eficiência do tratamento aqueles sinais Na medida da eficiência do tratamento aqueles sinais detectados como característicos do choque começam a detectados como característicos do choque começam a involuir. Caso não ocorra recuperação, é sinal de involuir. Caso não ocorra recuperação, é sinal de irreversibilidade ou terapia inadequada. irreversibilidade ou terapia inadequada.

Os sinais indicadores de recuperação do choque são:Os sinais indicadores de recuperação do choque são: normalização do pulso periférico;normalização do pulso periférico; estabilização do ritmo cardíaco;estabilização do ritmo cardíaco; retorno do débito urinário;retorno do débito urinário; regularização da respiração;regularização da respiração; melhora no tempo de reperfusão capilar;melhora no tempo de reperfusão capilar; mucosas readquirem brilho e coloração rosada;mucosas readquirem brilho e coloração rosada; temperatura retorna ao normal;temperatura retorna ao normal; animal torna-se alerta.animal torna-se alerta. Fazer testes laboratoriais para confirmar a estabilização do Fazer testes laboratoriais para confirmar a estabilização do

quadro sistêmico. O paciente deve ser monitorado pelo quadro sistêmico. O paciente deve ser monitorado pelo menos 48h após recuperação clínica do choque. menos 48h após recuperação clínica do choque.

FIMFIM