Érico de Mello Ribeiro

M.V. – Doutorando em Medicina Veterinária

Junho de 2019

Manejo Nutricional do Paciente Renal

Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”

Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias

Campus de Jaboticabal

Importância da Nutrição

NUTRIENTES X PROGRESSÃO DA DOENÇA

CONTROLE DOS SINAIS DE UREMIA

QUALIDADE DE VIDA

Classificação da Doença Renal Crônica

EstágioCreatinina

(cão)

Creatinina

(gato)Comentários

1 <1,4 mg/dL <1,6 mg/dL Não azotêmico; PU/PD

2 1,4 – 2,0 mg/dL 1,6 – 2,8 mg/dL Azotemia leve

3 2,1 – 5,0 mg/dL 2,9 – 5,0 mg/dL Azotemia moderada

4 >5,0 mg/dL >5,0 mg/dL Azotemia severa

Adaptado de IRIS

Classificação da DRC x SDMA

Estágio SDMA (dimetil arginina simétrica) Comentários

- >14 ug/dL Considerar estágio 1

2 > 25 ug/dL Considerar estágio 3

3 > 45 ug/dL Considerar estágio 4

Adaptado de IRIS

PROTEINÚRIA

Não proteinúrico UP/C: < 0,2

Limítrofe UP/C: 0,2 - 0,5

Proteinúrico UP/C: > 0,5

Proteinúria

Confirmar se é de origem renal

Repetir o exame em 3 amostras em um período

mínimo de 2 semanas

Subestadiamento DRC (IRIS)

PRESSÃO ARTERIAL

PAS: <150 0 – Risco mínimo

PAS: 150 – 159 1 – baixo risco

PAS: 160 – 179 2 – risco moderado

PAS > 180 3 – alto risco

Subestadiamento DRC (IRIS)

Poliúria → polidipsia compensatória

Manejo

• Alimentos úmidos

• Aumentar o número de refeições

• Adicionar água ao alimento

• Disponibilidade

• Recipiente

- cheio

- limpo

- tamanho

• Fontes

Água

Redução da filtração glomerular

Ca x P > 60mg/dL

Fósforo

Mineral Valor

(mg/dL)

Cálcio 9,0 - 11,3

Fósforo 2,6 – 6,2

• Hiperfosfatemia

• Hiperparatireoidismo renal secundário

• Hipocalcemia

• Osteodistrofia renal

• Deficiência de vitamina D3

• Mineralização de tecidos moles

• Mineralização renal → inflamação intersticial

e fibrose

Fósforo

Síntese e secreção

de PTH

Liberação P do

tecido ósseo

[calcitriol]

[K]

Absorção Ca

Liberação de Ca e P ósseos

Reabsorção renal de Ca e P

Síntese e secreção de

PTH

[P]

[P]

[PTH]

reabsorção de

P pelo túbulo

proximal

Fósforo Restrição

Mecanismo

• retenção de sódio

• mineralização de tecidos moles

• prevenção de HPT

• Sobrevivência de cães em 24 meses (Finco et al.,

2002)

0,44% P → 75%

1,44% P → 33%

• Gatos: +1mg/dL→ +11,8% risco de morte (Boyd

et al., 2008)

Combinação???

Dieta restrita

Níveis

Quelante

Fósforo

•Avaliar em duas semanas

• Monitorar a cada 2-4 semanas

• Estágio 2: 2,7 – 4,5mg/dL

• Estágio 3: <5mg/dL

• Estágio 4: <6mg/dL

• Hidróxido de alumínio (45-90 mg/kg)

*dose diária

Estudo em cães

Brown et al, 1991

Restrição de fósforo

Recomendação mínima do NRC (2006)

Cães – 0,3% da matéria seca

Gatos – 0,26% da matéria seca

Teores recomendáveis na dieta

Cães com DRC variam de 0,2 a 0,5% na MS

Gatos com DRC e 0,3 a 0,6% na MS

Dieta renal comercial (baixo fósforo)

Recomendações de fósforo

Proteína – Estágios I e II

Ratos e humanos X cães e gatos

Rim remanescente X doença de ocorrência

natural

Manejo

• Restrição proteica: não altera hipertensão

glomerular, hipertrofia, hiperfiltração e

progressão da doença (Brown et al., 1990; 1991)

Proteína – Estágios I e II UPC

Restrição proteica X proteinúria???

• Gatos: benefícios para lesões renais (Adams

et. Al, 1993;1994) X ausência de benefícios

(Finco et.Al, 1998)

• Cães ???

• Gatos: fator de risco independente

• Cães: se UPC >1, alto risco de morbidade e

mortalidade urêmica e de efeitos adversos

relacionados ao aumento da proteinúria

Proteína – Estágios III e IV Redução controlada de aminoácidos não

essenciais → NRC 2006:

Evitar azotemia

Evitar desnutrição proteica

• Cães: 2,62g/kg0,75

• Gatos: 3,97g/kg0,75

• Ureia→ 80mg/dL

• Hipoalbuminemia

• Anemia

• Perda de peso ou massa muscular

Recomendações de proteína

• Azotemia leve (creatinina entre 1,4 e 2,0 mg/dL)

2,5 – 4,0 g por Kg PC (15 a 25% PB ) ao dia

• Azotemia moderada (creatinina entre 2,1 e 5,0 mg/dL)

2,0 – 3,0 g por Kg PC (10 a 15% PB ) ao dia

• Azotemia severa (creatinina > 5,0 mg/dL) ➔

1,25 – 1,75 g por Kg PC (8 a 10% PB ) ao dia

Os teores ideais de proteína não estão bem estabelecidos em estudos clínicos

GATOS - AZOTEMIA

3,8-4,4g por Kg de PC ao dia – 24-32%

Deve ser instituída no início da DRC

potencial efeito na limitação da progressão da lesão

sinais clínicos da uremia nos gatos são menos

pronunciados

maior resistência do gato em mudar a alimentação

Recomendações de proteína

Energia Evitar catabolismo proteico → azotemia

Manejo

• Gordura

• Refeições menores

distensão gástrica

náusea e vômito

Restrição → sem efeito sobre PAS (Hansen et al.,

1992; Greco et al., 1994; Syme, 2003; Buranakarl et al., 2004)

Intervalo tolerado

de ingestão Na sem

DRC

Estreitamento

dos limites

Retenção de líquido,

edema e hipertensão

Desidratação, retração

fluido extracelular,

hipoperfusão

Na

Sódio

Potássio - Hipocalemia 20% dos gatos e 14% dos cães

Causas

Efeitos

• Ingestão reduzida

• Dietas acidificantes

• Aumento da perda urinária

• Prejudica a síntese proteica

• Perda de peso

• Diminui responsividade ADH (poliúria)

DRC Hipocalemia

Potássio - Hipocalemia Sinais

• Fraqueza

• Dor: ventroflexão cervical, andar rígido

Potássio - Hipocalemia Suplementação

Os teores dietéticos de K recomendados

para DRC variam de 0,4 a 0,8% (MS) para

cães e de 0,7 a 1,2% (MS) para gatos

• <4mEq/L

• Gluconato de potássio (0,5 mEq/kgVO, SID/BID)

• Citrato de potássio (40-60 mg/kgVO, BID/TID)

Potássio - Hipercalemia 13% gatos e 41% cães apresentaram pelo

menos um episódio

Causas

Histórico alimentar

• Dieta

• Doença renal avançada

• Inibidores da ECA

•Ajustes

• Dieta caseira

EPA, DHA x AA

EPA e DHA → renoprotetores

Ácidos Graxos Ômega 3

• Alteração na produção de PG, LT eTXA

• Menor pressão capilares glomerulares

• Redução da proteinúria

• Diminuiu a queda progressiva daTFG

• 140 mg/Kg0,75

DRC → estresse oxidativo

Vitamina E

Beta-caroteno Redução marcadores dano DNA

Vitamina C

Vitamina E

Carotenoides Ameniza a ↓ progressiva da TFG

Luteína

Dose???

Combinações???

Antioxidantes

Cães com dieta “renal” (Estágio 3)

Gatos com dieta renal (Estágios 2 e 3)

633d x 264d

Evidências Clínicas

• Risco de crise urêmica: redução de 70%

• Livres de sinais urêmicos: 2x mais tempo

•Tempo de sobrevivência: 3x maior

Manejo Alimentar Introdução da dieta

Hospitalização

Gatos...

Aversão

Principais fatores nutricionais

Principais fatores nutricionais

Alimentos comerciais - cães

Ração P (%) PB (%) K (%) EPA+DHA (%)

Royal Canin Renal 0,16 12 0,48 0,47

Hill’s k/d* 0,33 15,5 0,84 0,95

Premier Renal 0,3 14,5 0,6 0,35

Farmina Renal 0,16 13,3 0,5 0,45

Equilíbrio Renal 0,17 15 0,55

Recomendado 0,2-0,5 14-20 0,4-0,8 0,4 a 2,5

* Valores na MS

Alimentos comerciais - gatos

Ração P (%) PB (%) K (%) EPA+DHA (%)

Royal Canin Renal 0,24 21 0,72 0,42

Hill’s k/d* 0,33 30,1 0,75 0,85

Premier Renal 0,3 24 0,9 0,8

Farmina Renal 0,3 24,5 0,7 0,31

Equilíbrio Renal 0,22 26 0,6

Recomendado 0,3-0,6 26-34 0,7-1,2 0,4 a 2,5

* Valores na MS

Obrigado!

ericoribeiro@ymail.com