fluido responsividade-métodos para avaliação

FLUIDO-RESPONSIVIDADE

ALEXANDRE FRANCISCO SILVAINTENSIVISTA - CARDIOLOGISTA

HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCE

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP

HIPOVOLEMIA

EXAME

FÍSICO

EXAME FÍSICO

• Em 1999, meta-análise de McGee et al., de estudos entre 1966 e 1997

• 2001, estudo prospectivo decorrido em 1996 e 1997, numa UCI, avaliou acapacidade de sete dados clínicos e da pressão venosa central parapredizer um baixo volume circulante de sangue, determinado por umresultado inferior ao normal ao exame com Albumina marcada.

. 2013, estudo observacional na Índia em 2008: capacidade do exame físicoem identificar hipovolemia (determinada pelo baixo índice de volumetelediastólico medido por método de termodiluição), capacidade deresposta a volume e edema pulmonar em 28 adultos com malária severa.Nem a pressão venosa jugular

O exame físico correlaciona-se mal com o estado de volume intravascular.

CONCEITOS DE VOLEMIA

E HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

VOLEMIA = VOLUME TOTAL DE SANGUE NOS VASOS SANGUÍNEO

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO = aquele que circula no leito arterial e perfunde os nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume circulante total.

VOLUME NÃO ESTRESSADO = volume “não estressado” constitui principalmente o sangue armazenado em veias de grande capacitância e não contribui para o retorno venoso. É definido como o volume no sistema vascular quando a pressão transmural é zero.

VOLUME ESTRESSADO = volume “estressado” contribui diretamente para o retorno venoso e é definido como o volume de sangue no sistema vascular que deve ser removido para levar a pressão transmural ao valor zero.

HIPOVOLEMIA = Stricto sensu hipovolemia deveria ser definida como uma diminuição no volume de sangue resultante da perda de sangue ou plasma. No entanto, o impacto hemodinâmico da perda de fluidos é complexo.

HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

Na hipovolemia compensada, o volume circulatórioperdido é compensado por uma redução equivalenteno volume de sangue “não estressado”, mantendo-seassim o volume “estressado” e o débito cardíaco.Se mais volume é perdido, esses mecanismoscompensatórios se tornam insuficientes, resultando nahipovolemia descompensada, com redução do retornovenoso e débito cardíaco.Em casos de vasodilatação, como na sepse, o volumede sangue “não estressado” aumenta e leva a reduçãodo volume “estressado”, situação conhecida comohipovolemia relativa

HIPOVOLEMIA

Quando há redução na pré-carga e débito cardíaco, usamos otermo hipovolemia central, que pode ser devido ahipovolemia descompensado e/ou hipovolemia relativa, bemcomo ser decorrente da diminuição do retorno venoso devidoao aumento da pressão intratorácica em pacientessubmetidos a ventilação com pressão positiva. Em pacientesgraves, a maioria dos efeitos circulatórios são consequênciasda hipovolemia central, que leva a redução global na perfusãotecidual devido à queda no débito cardíaco. Esse é o conceitoque tem importância prática. Em estudos clínicos compacientes graves, a hipovolemia é sinônimo de hipovolemiacentral, sendo pragmaticamente caracterizada quando háaumento no débito cardíaco em resposta a expansão volêmicanos pacientes com choque e/ou sinais de má perfusão [

CURVA DE FRANK-STARLING

MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE

RESPOSTA À FLUIDOS

FLUIDO-RESPONSIVIDADEAUMENTO EM 15% DO DÉBITO CARDÍACO APÓS UM DESAFIO DE VOLUME

CURVA DE DÉBITO CARDÍACO NO SWAN GANZ – PADRÃO OURO

DÉBITO CARDÍACO

DC = FC X VS

4,2 – 7 L/MIN

DÉBITO CARDÍACO

VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA DO VS

SWAN GANZ?

SWAN GANZ

NÃO ALTEROU MORTALIDADE

COMPLICAÇÕES

TREINAMENTO

NÃO É TRATAMENTO

NÃO SABER USAR = O QUE FAZER COM SEUS DADOS?

SEM SWAN GANZ, COMO SABEREI QUE O DÉBITO CARDÍACO > 15% APÓS

DESAFIO DE VOLUME????

COMO PESQUISAR FLUIDO-RESPONSIVIDADE?

FLUIDO-RESPONSIVIDADE E SSC 2016

ACURÁCIA DE TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE

MARCADORES DE FLUID-RESPONSIVIDADE

MARCADORES ESTÁTICOS

PVC - PAOP = PROBLEMAS

DESAFIO DE VOLUME

ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS

MINI-DESAFIO COM SORO

DESAFIO COM SORO

MARCADORES DINÂMICOS

VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA

VPP VVS

DELTA POP

MARCADORES ESTÁTICOS

A base teórica do fracasso na utilização da PVC e PAOP para guiar aadministração de fluidos provavelmente reside em duas limitaçõesimportantes: alterações da pressão nem sempre correspondem amudanças do volume; pré-carga e capacidade de resposta a fluidos sãoconceitos distintos, como será abordado no próximo capítulo. Domesmo modo, a avaliação do volume telediastólico não é capaz depredizer a resposta à administração de fluidos pois compartilha com aPVC e a PAOP a segunda limitação referida. Estudos foraminconsistentes na demonstração da correlação entre capacidade deresposta a fluidos e área ventricular telediastólica avaliada porecocardiografia. De facto, medições ecográficas estáticas têm valorlimitado na avaliação da pré-carga e da capacidade de resposta afluidos. (1) Um estudo concluiu que a capacidade de resposta àadministração de fluidos é imprevisível quando o índice de volumetelediastólico direito se encontra entre 90 mL/m2 e 138 mL/m2

PRINCIPAIS TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO SARA

VC 8ML/KG PREDITOPEEP FISIOLÓGICO < 10

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA CONTROLADA

• SEM INFLUÊNCIA DA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

• TRABALHOS VALIDADOS NA ERA QUE NÃO SE FAZIA VENTILAÇÃO PROTETORA

• NÃO PODE TER ARRITMIA

VPP – DELTA PP

VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSOVPP-DELTA PP

AUC 0,94/SENS 94/ ESP 96

VPP/DPP > 12%

EQUIVALE A AUMENTO DE 15% NO DC

VPP – DELTA PP

DELTA PP

SEM ARRITMIA

VC 8ML/KG

RESPIRAÇÃO CONTROLADA

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICAVPS-DELTA PS

• A variação da pressão sistólica e,por conseguinte,do seu componente dDown são bastante sensíveis para estimar a volemia e aferir a resposta circulatória à infusão de fluidos. Portanto, durante a hipovolemia, o dDown pode aumentar, sendo responsável por quase toda a variação da pressão sistólica, administrando-se fluidos o dDown diminui, enquanto que na hipervolemia ou falência cardíaca congestiva o dDownpraticamente desaparece

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICA

A variação da pressão sistólica(VPS) é definida como a diferença entre o valor sistólico máximo e mínimo durante um ciclo respiratório controlado mecanicamente. Em pacientes anestesiados com volemia ajustada, o valor considerado normal para a VPS é de aproximadamente 8 a 10mmHg, sendo composta conforme definido por dois segmentos denominados de:“deltaUp”(dUp) e“deltaDown”(dDown), calculados utilizando-se como referência uma linha de base durante um período de alguns segundos em apnéia.

dUp é a diferença entre o valor máximo da pressão sistólica e a linha de base durante um ciclo respiratório.

dDown é definidocomoadiferença entre a pressão sistólica da linha de base e o valor mínimo da pressão sistólica durante um ciclo respiratório .

Em relação a valores numéricos, em grupo de pacientes sépticos demonstrou-se que, na presença de valores de dDown próximosa5mmHg, deve haver resposta à infusão de fluídos com incremento no volume sistólico indexado ao redor de 15%. Em contrapartida, se o dDown for inferior a 5mmHg,a resposta à administração de fluidos será improvável

AUC 86 SENS 82 ESP 90

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICOVVS – DELTA VS

AUC 84 SENS 78 ESP 88

VVS (DELTA VS/ SVV)

> 12% = FLUIDO-RESPONSIVO

VC 8ML/KG PREDITO

PEEP < 10

SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÃNEA

SEM ARRITMIA

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO

ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA INFERIOR

>12% (Maior – menor / média)

>18% (Maior – menor/ menor)

DISTENSIBILIDADE = 8ML/KG PREDITO-PEEP<10

VENTILAÇÃO CONTROLADA

PASSIVE RAISING LEG + ECO

• MEDIDA DIRETA DO DC

• ECO TE

• > 10/15% DO DC PRÉ E PÓS

• DURAÇÃO 1 MINUTO

TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL

• > 5% = MONITORANDO DC CONTÍNUO

• PAUSA EXPIRATÓRIA 15SAUMENTA O D.C.

• AUC 0,97 S 91 E 100

• SOMENTE EM ENTUBADOS

MONITOR DE DC CONTÍNUO

MINI-DESAFIO DE FLUIDOS

• > 6% DC

• >10% MAIS PRECISO

• MEDIR DC DIRETAMENTE

DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL

• > 15% DC

• MEDIR DC DIRETAMENTE

• RISCO DE EAP

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA OU MODO VENTILATÓRIO PSV

PASSIVE RAISING LEG + ECO

TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL

MINI-DESAFIO DE VOLUME50-100ML

UP TO DATE

OUTROS MÉTODOS PARA MEDIR


DELTA ETCO2-CAPNOGRAFIA (>5%)

VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSODELTA - POP

• > 14%

• PACIENTES CIRÚRGICOS

• ACURÁCIA MENOR

• VC 8ML/KG E FR CONTROLADA

• HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA INTERFERE NA CURVA

DELTA POP

EXEMPLOS DE DELTA POPANTES DE VOLUME APÓS VOLUME

VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)

USG-FALLS (PERFIL A-B)

DELTA VTI

> 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume

DÉBITO CARDÍACO = VOLUME SISTÓLICO X FREQUÊNCIA CARDIACA

DÉBITO CARDÍACO = (Diâmetro VSVE² x 0,785 x TVI vsve ) x Frequência Cardíaca

COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIORSÓ PERMITE ESTIMAR PVC – NÃO É UM MÉTODO ACURADO - PVC NÃO PERMITE AVALIAR


COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR

• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

• SÓ PERMITE ESTIMAR PVC, OU SEJA, TEM BAIXA ACURÁCIA E NÃO É BOM TESTE PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE

SEU PACIENTE É FLUIDO-RESPONSIVO, MAS PRECISA REALMENTE DE

VOLUME?

A infusão só pode ser concretizada se os benefícios hemodinâmicos superarem os riscos de balanço hídrico acumulado positivo

O efeito do cristalóide é fugaz e a noradrenalina pode gerar aumento de PAM, DC e melhora o retorno venoso sem comprometer o balanço hídrico

AVALIAR TAMBÉMSINAIS DE HIPOPEFUSÃO TECIDUAL

MICRO-CIRCULAÇÃO

QUANTO TEMPO DURA O EFEITO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA???

Nunes et col. : 30 minutos após reanimação, o DC retorna para valores basais pré-infusão

Glassford et col.: Embora a PAM aumente 7,8+/- 3,8 mmHg imediatamente após a infusão, a mesma retornava aos valores basais cerca de 1 hora após

DEVEMOS AVIALIAR A FLUIDO-RESPONSIVIDADE, PERIODICAMENTE,

NUM MESMO PACIENTE

UM EXEMPLO DE MÉTODOS PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE

• VVS

• VPP

• DELTA POP

36 ATPs

CONCLUSÃO

A administração de fluidos, no choque, deve ser guiada por testes de fluido-responsividade combinado com o malefício ou benefício que a expansão rá

gerar, evitando grandes alíquotas

BIBLIOGRAFIA

. Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos ,Carlos Filipe Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestreem Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor DoutorMiguel Castelo-Branco , Covilhã, abril 2014 – Portugal.

.Blog Paciente Grave.

.Marik, P.E., Teboul J.L., Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 –Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy.

.Monnet X., Marik P.E., Teboul J.L., Ann Intensive Care (2016) 6: 111 –Prediction of fluid responsiveness: an uptodate.

.Uptodate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient withshock. Licterature review current through: Oct 2016.

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