tratamento dos cÁlculos urinÁrios · estimular a restrição concomitante de sódio e evitar...

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CAPÍTULO 23

TRATAMENTO DOS CÁLCULOS URINÁRIOSJOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE JÚNIOR

IURI ARRUDA ARAGÃORODRIGO RIBEIRO VIEIRALVES

PAULO HENRIQUE PEREIRA CONTECARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO

Introdução

Após a conduta inicial para controle do quadro agudo, devemos prosseguir no tratamento de� nitivo do cálculo urinário, que engloba medidas comportamentais, tratamento conservador e/ou tratamento cirúrgico, a depender do tipo, tamanho, localização e repercussão direta ou indireta da litíase no trato urinário.

Tratamento Conservador- Medidas Comportamentais

• Medidas Gerais

Várias medidas são indicadas aos doentes com litíase independentemente dos fatores de risco subjacentes.

Uma medida de fundamental importância é a adequada hidratação (Tabela 1). O aumento da ingestão hídrica com consequente aumento do volume urinário pode diminuir o risco de litíase na população em geral em até 39%. O objetivo desta medida é simples; a maior ingestão hídrica estará associada a um maior volume urinário que diminuirá a saturação urinária, principalmente do oxala-to de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico, prevenindo as fases iniciais da litogênese (Meschi et al., 2011). Vale lembrar que a ingestão hídrica deve ser individualizada de acordo com a massa corporal e estimativa de perda corpórea de água.

TRATAMENTO DOS CÁLCULOS URINÁRIOS

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Tabela 1. Ingestão de água recomendada pela DRI (Dietary Reference Intakes) para cada faixa etária e sexo.

* provenientes do leite materno ** provenientes do leite materno + alimentação complementar

O consumo de água em excesso é facilmente excretado, por isso não há uma recomendação de nível de ingestão máxima diária. No entanto, a toxicidade aguda de água tem sido descrita na literatura quando o consumo rápido e em larga escala de líquido excede a taxa excreção máxima dos rins, equivalente a cerca de 0,7 a1,0 litro/hora, para adultos (Institute of Medicine, 2004).

A orientação dietética é também uma das mais importantes estratégias no combate a litíase renal. Os cálculos de cálcio são os mais frequentemente encontrados. Por este motivo, durante muito tempo estimulava-se a dieta restrita em cálcio. Entretanto, hoje já é comprovado, por mecanismos de compensação, que dietas restritivas de cálcio podem levar a um estímulo à formação de cálculos de cálcio (Curhan et al., 1997 e 1998). Com a redução do cálcio na porção distal do intestino delgado, ocorre aumento da absorção de oxalato e, consequentemente, oxalúria. Conclui-se então que a dieta com ingestão moderada de cálcio apresenta-se como mais adequada.

Outros agentes importantes nesse cenário são o sódio e as proteínas de origem animal, sendo sua ingestão excessiva atribuída ao estímulo à formação de cálculos de cálcio. Há uma correlação direta entre consumo de sódio e calciúria. O sódio pode provocar hipercalciúria por mecanismos de

JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE JÚNIOR, IURI ARRUDA ARAGÃO, RODRIGO RIBEIRO VIEIRALVES, PAULO HENRIQUE PEREIRA CONTE, CARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO

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intercâmbio tubular renal. Dados mostram que o aumento de 100 mmol de Na (2.300 mg) aumenta 1 mmol (40mg) na excreção de cálcio urinário em indivíduos saudáveis e esse aumento pode ser de até 2 mmol em indivíduos formadores de cálculo de cálcio (Massey et al., 1995). As proteínas de origem animal levam a uma sobrecarga ácida afetando a composição urinária por estímulo a excre-ção de oxalato e cálcio, visando diminuir a excreção de compostos ácidos como o citrato (Fink et al., 2013; Brandt et al., 1993).

A obesidade também acarreta diversas alterações urinárias favorecendo a formação de litíase, como redução do pH urinário, o aumento da excreção urinária de sódio, oxalato, cálcio e ácido úrico (Maalouf et al., 2004; Powell et al., 2000; Negri et al., 2008).

• Medidas Especí� cas

Um grande estudo evidenciou que as anormalidades urinárias mais frequentes na formação de nefrolitíase são: hipercalciúria com 61%, sendo principalmente a forma idiopática, porém tam-bém inclui pacientes com hiperparatireoidismo; hiperuricosúria com 36%; hipocitratúria com 28%, e 3,3% por acidose tubular renal distal (tipo 1) ou diarreia crônica; hiperoxalúria com 8%, incluindo as formas entérica e primária e ingestão elevada; 15% por baixo volume urinário (<1 litro/dia); alguns pacientes estudados apresentavam mais de uma forma concomitante (Levy et al., 1995). Avaliaremos resumidamente as principais condutas especí� cas nas diferentes situações.

- Hipercalciúria

Atualmente, o único tratamento médico com e� cácia comprovada para a redução do cálcio urinário é o emprego de diuréticos tiazídicos. Estes diminuem a calciúria atuando tanto no túbulo proximal como no túbulo distal, pois induzem a uma depleção leve de volume, levando à reabsor-ção de sódio e consequente reabsorção passiva de cálcio (Moe et al., 2011). Os tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio em aproximadamente 50-60% dos níveis de pré-tratamento. Deve-se estimular a restrição concomitante de sódio e evitar hipocalemia durante o tratamento.

- Hipocitratúria

Aumentar a excreção de citrato é o objetivo em pacientes com hipocitratúria, já que o citrato inibe a formação de cálculos ao formar um complexo fracamente dissociável, mas solúvel, com o cálcio, reduzindo a quantidade de cálcio disponível para ligação com oxalato ou fosfato. A excreção do citrato pode ser alcançada alcalinizando o plasma com administração diária de 30 a 80 mEq de


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citrato de potássio (Barcelo et al., 1993). Num estudo controlado de 57 pacientes, a incidência de nova formação de cálculos foi menor em pacientes hipocitratúricos tratados com citrato de potássio (0,1 vs 1,1 eventos por pacientes por ano no grupo placebo) (Barcelo et al., 1993). Este benefício foi conseguido quando aproximadamente se dobrou a excreção de citrato.

Embora o suco de laranja seja uma boa fonte de potássio e citrato, este também possui efeitos indesejáveis: ele não diminui a excreção de cálcio e aumenta modestamente a excreção de oxalato (Wabner et al., 1993). Em comparação, o suco de limão tem sido proposto como uma fonte mais efetiva de citrato, pois também reduz a excreção de cálcio e não afeta a excreção urinária de oxalato (Seltzer et al., 1996).

- Hiperoxalúria

O oxalato, juntamente com o cálcio, está presente em aproximadamente 75% dos cálculos urinários. Entretanto, a maioria dos pacientes com nefrolitíase apresenta excreção urinária normal de oxalato.

A excreção elevada de oxalato na urina pode resultar de uma dieta rica em oxalato (espinafre, nozes, amendoim) ou fatores que podem ser convertidos em oxalato (vitamina C), além de uma absorção gastrointestinal elevada de oxalato na dieta (hiperoxalúria entérica). O tratamento de in-divíduos com hiperoxalúria entérica é direcionado para redução da absorção intestinal de oxalato (Coe et al., 1992; Williams et al.,1978). O regime inicial consiste em aumentar a ingestão hídrica e de citrato de potássio, para corrigir a acidose metabólica, se presente, além de carbonato ou citrato de cálcio oral (1 a 4 g/dia) com alimentos para se ligar ao oxalato no lúmen intestinal. Embora o cálcio seja absorvido, há uma queda proporcional na excreção de oxalato bem mais elevada.

A colestiramina, que se liga tanto ao oxalato como aos ácidos biliares, também pode ser utili-zada. Embora já tenha sido postulado que manipulação da � ora entérica (com bactérias produtoras de ácido lático ou Oxalobacter formigenes) pode também reduzir a absorção de oxalato na dieta e sua excreção urinária. Um estudo randomizado controlado concluiu que essas bactérias falharam em reduzir a excreção urinária de oxalato (Lieske et al., 2005; Hoppe et al., 2006; Goldfarb et al., 2007).

- Litíase úrica

Todos os formadores de cálculos de ácido úrico e urato de amônio são considerados de alto risco para recorrência (Hesse et al., 2009). Nefrolitíase por ácido úrico é responsável por aproxima-


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damente 10% dos cálculos renais (Mandel et al., 1989). Estão associados com hiperuricosúria ou baixo pH urinário. Hiperuricosúria pode ser resultado de excessos na dieta, superprodução endóge-na (defeitos enzimáticos), doenças mieloproliferativas, síndrome da lise tumoral, drogas, gota ou catabolismo. Baixo pH urinário pode ser causado por diminuição da excreção de urato de amônio (resistência insulínica ou gota), produção ácida endógena aumentada (resistência insulínica, sín-drome metabólica ou acidose lática por exercícios), aumento da ingestão ácida (ingestão elevada de proteína animal) ou perda básica elevada (diarreia) (Cameron et al., 2007).

Medidas gerais preventivas incluem aumento da ingestão hídrica e dieta com redução de pu-rinas, além de alcalinização da urina com citrato de potássio (30-80 mEq/dia), principalmente nos pacientes com pH urináro < 6 (Cameron et al., 2007). Em paciente com hiperuricemia pode-se em-pregar alopurinol (100-300 mg/dia). O alopurinol inibe a enzima xantina-oxidase, responsável pela conversão de xantina em ácido úrico (Marchini et al., 2013).

- Cistinúria

A cistina é solúvel em pH urinário alcalino, porém a terapia alcalina quando empregada isola-damente tem e� cácia limitada. A solubilidade da cistina com pH = 7 é de aproximadamente 250-300 mg/L. Portanto, se deve fazer uma terapia de hidratação com volumes de urina superiores a 3 litros/dia. Em pacientes com cistinúria mais elevada, recomenda-se uso de agentes quelantes, sen-do a mais efetiva a D-penicilamina, podendo reduzir a recorrência calculosa em até 32-65% (Sakhee et al., 2012).

- Cálculos de estruvita (infecção urinária)

Os cálculos coraliformes são compostos por fosfato amoníaco- magnesiano (estruvita). As bactérias vivem dentro do interstício destes cálculos, onde agentes antibacterianos não podem pe-netrar. Portanto, os cálculos de estruvita devem ser removidos por completo, para evitar recidivas precoces. Preconiza-se antibioticoterapia pós-remoção por 2 a 4 meses, acompanhada de urinocul-turas de vigilância. Na impossibilidade de remoção completa dos cálculos, o ácido aceto-hidroxâmi-co pode diminuir a precipitação da estruvita inibindo irreversivelmente a enzima urease, atenuando o aumento do pH urinário e da formação de amônia. Este, porém apresenta efeitos adversos graves, que levam à interrupção do tratamento em até 70% dos casos (Sakhee et al., 2012).


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Terapia Expulsiva (alfa-bloqueadores)

Estima-se que 95% dos cálculos menores de 4 mm sejam eliminados espontaneamente den-tro de 40 dias. Um estudo incluindo 172 pacientes com cálculos ureterais demonstrou que a chance de eliminação espontânea de cálculos de 1mm é de 87%, 76% para cálculos entre 2 e 4 mm, 60% para cálculos entre 5 e 7mm, 48% para cálculos entre 7 e 9 mm e 25% para cálculos acima de 9 mm. A passagem espontânea também foi afetada pela localização do cálculo, variando de 48% para cálculos em ureter proximal até 79% para cálculos na junção ureterovesical (Assimos et al., 2016a; 2016b; Liatsikos et al., 2007; Preminger et al., 2007; Coll et al., 2002).

De um modo geral, as recomendações das principais sociedades urológicas, para cálculos pe-quenos, ou seja < 6 mm, que não estejam causando complicações (infecção, dor refratária ou perda da função renal), é de se iniciar o tratamento expulsivo com um alfa-bloqueador (doxazosina, tan-sulozina ou alfuzosina), pois atuam no relaxamento da musculatura lisa do ureter, principalmente em ureter distal, onde a concentração de receptores alfa-adrenérgicos é maior, assim aumentando a taxa de eliminação e reduzindo a necessidade de uso de analgésicos (Assimos et al., 2016a; 2016b; Seitz et al., 2009; Yilmaz et al., 2005; Sun et al., 2009, Pearle et al., 2008).

Quemólise

A quemólise, por de� nição, é a dissolução química dos cálculos urinários. Pode ser usada como técnica de primeira linha ou em associação com outros métodos com a � nalidade de tratar frag-mentos residuais. Pode ainda ser realizada por via oral ou via percutânea (aplicação por cateter de nefrostomia) permitindo a irrigação do sistema coletor renal. É importante ressaltar que a quemó-lise oral é aplicada somente aos cálculos de acido úrico. Neste caso, o pH urinário deve ser ajustado através do uso de substâncias alcalinizantes, como citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. O pH urinário deve ser ajustado entre 7,0 - 7,2 e deve-se monitorizar o mesmo através do uso de � tas reagentes (C. Türk et al., 2015).

Tratamento Cirúrgico

O tratamento intervencionista dos cálculos urinários passou por diversas mudanças nas úl-timas décadas. Dor, dilatação do trato urinário e infecção constituem as principais indicações de tratamento cirúrgico.

Diversas são as opções de tratamento à disposição do urologista na atualidade (Assimos et al.,


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2016a; 2016b; Wendt-Nordahl et al., 2011):

• Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

• Cistolitotripsia ou cistolitotomia

• Ureterorrenolitotripsia ou ureterolitotomia

• Nefrolitotripsia percutânea

• Nefrolitotomia anatró� ca

Os principais fatores que in� uenciam o tratamento e a tomada de decisão pela técnica mais adequada são:

• Localização – renal (pelve, cálice), ureteral, vesical

• Tamanho

• Anatomia

• Fatores relacionados ao paciente

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC)

A fragmentação do cálculo por ondas de choque aplicadas externamente ao paciente se � r-mou como um dos principais métodos de tratamento da litíase renal, em decorrência dos resultados obtidos, segurança e baixa invasividade. Entretanto, os resultados são limitados ao passo que a taxa de sucesso é inversamente proporcional ao tamanho do cálculo. Outros fatores como densidade do cálculo e distância da pele até o cálculo são fundamentais para predizer o sucesso da LEOC. Quanto mais unidades Houns� el (UH, acima de 1.000), menor a probabilidade de fragmentação (cálculos mais duros). Além disso, pacientes obesos, com distância pele-cálculo maior que 10 cm, apresentam piores resultados. A localização do cálculo geralmente é feita por ultrassonogra� a ou radiogra� a (� uoroscopia).

As principais indicações de LEOC são (C. Türk et al., 2015; Assimos et al., 2016a; 2016b):


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Cálculos renais:

• Localizados nos cálices superiores e médios

- Menores que 20 mm

• Localizados nos cálices inferiores

- Menores que 15 mm – ângulo entre cálice e bacinete favorável

• Infundíbulos curtos e largos

Cálculos ureterais:

• Localizados no ureter proximal e médio

- Menores que 10 mm

• Localizados no ureter distal – habitualmente não se indica.

As principais contraindicações para a realização da LEOC são (Ohmori et al., 1994; Streem et al., 1990; Carey et al., 1992):

• Gravidez, pelos efeitos potenciais no feto

• Diátese hemorrágica, que deve ser compensada pelo menos 24 horas antes e 48 horas depois do tratamento

• Infecção do trato urinário não tratada

• Malformações ósseas graves

• Obesidade importante

• Aneurismas arteriais nas proximidades do cálculo

• Obstrução anatômica distal ao cálculo

As complicações e/ou lesão renal podem ser classi� cadas como:


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• Agudas: hemorragia e edema do rim e estruturas adjacentes

• Crônicas: hipertensão arterial sistêmica, redução da função renal, recorrência de cálculos, formação de cálculos de bruchita

Cistolitotripsia / Cistolitotomia

O desenvolvimento de aparelhos endourológicos cada vez menores e de fácil manuseio tem tornado atraente a realização dos procedimentos menos invasivos. Apesar da falta de uniformidade na literatura, é tido como consenso prático que cálculos menores que 2 cm podem e devem ser tra-tado por via endoscópica (cistolitotripsia transuretral – Figura 1A) enquanto cálculos maiores que 4 cm devem ser abordados por via aberta ou por laparoscopia (cistolitotomia – Figuras 1B).

Figura 1. (A) Cistolitotripsia transureteral com laser e (B) volumoso cálculo que ocupava loja prostática e bexiga, retirado por cistolitomia.

Ureterorrenolitotripsia Flexível e Semi-Rígida

A ureteroscopia rígida é o método de eleição para o tratamento de cálculos em ureter médio e distal com alta taxa de sucesso (“stone free”). No caso de cálculos em ureter proximal e cálculos renais, os aparelhos � exíveis com uso de � bra de laser, permitem uma melhor manipulação e acesso aos diversos pontos do sistema coletor, garantindo uma maior taxa de sucesso no tratamento (Figu-ras 2 e 3) (Humphreys et al., 2008; Osman et al., 2005).


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Figura 2. (A) Ureteroscopia semi-rígida, (B) Ureteroscopia � exível e controle com raio-X (� uoroscopia) durante a cirurgia (C) Ureteroscopia semi-rígida, (D) Ureteroscopia � exível.

Figura 3. Ureteroscopia rígida (A) Início da fragmentação do cálculo de ureter com a � bra laser e (B) extração de cálculo.

As principais indicações de ureterorrenolitotripsia são:

• Cálculo ureteral menor que 20 mm

• Cálculo renal entre 10 a 20 mm


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• Cálculos em cálice inferior < 15 mm

• Múltiplos cálculos com massa total inferior a 20 mm

• Cálculos refratários à LEOC

• Cálculos renais assintomáticos em pacientes que serão submetidos à ureterolitripsia por cál-culo ureteral ipsilateral

• Pacientes com coagulopatia não corrigida

• Pacientes com malformações urinárias ou musculoesqueléticas

• Combinado à NLPC para reduzir o número de acessos percutâneos

Nefrolitotripsia Percutânea (NLPC)

A nefrolitotripsia percutânea substituiu o tratamento aberto dos cálculos renais. Através de uma pequena incisão lombar (acesso percutâneo) é realizada punção e dilatação do trajeto até o rim. Todos estes procedimentos são controlados por raio-X (� uoroscopia). Com acesso ao sistema coletor e identi� cado o cálculo, é então realizado a fragmentação e retirado do mesmo com uma pinça extratora (Figura 4).

As principais indicações de NLPC são:

• Cálculo coraliforme

• Cálculos > 20 mm

• Cálculos em cálice inferior > 15 mm

• Cálculo associado à infecção de difícil tratamento

• Cálculos duros (cistina, fosfato de cálcio, oxalato de cálcio mono-hidratado)

• Falhas de outros métodos (LECO e Cirurgia retrógrada)

• Ocupacional (aviador, mergulhador, plataforma de petróleo)


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• Obeso com distância pele-cálculo desfavorável para LECO

• Anormalidades anatômicas (rim em ferradura, rim pélvico)

Figura 4. (A) Acesso lombar percutâneo com o nefroscópio rígido e raio-X (� uoroscopia) de controle, (B) fragmentação do cálculo com probe ultrasônico e (C) retirada dos fragmentos com pinça extratora.

Nefrolitotomia Anatró� ca

A nefrolitotomia anatró� ca, baseia-se no princípio da abertura do parênquima renal através de um plano de dissecção avascular (linha de Brodel). Desta forma, esse plano proporciona acesso a todo o sistema coletor renal para retirada de grandes volumes de cálculos, evitando-se lesão de grandes vasos (Figura 5).

As principais indicações desta técnica são:

• Cálculos muito volumosos (> 2.500 mm2)


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• Sistemas coletores com anatomia complexa

• Pacientes obesos mórbidos

• Função muito pobre da unidade renal afetada

Figura 5. Nefrolitotomia anatró� ca. (A) Posição em decúbito lateral, (B) dissecção e liberação de todo rim, desde o pólo superior, inferior e identi� cação do hilo renal e da linha de Brodel, (C) clampeamento do hilo renal e resfriamento com gelo estéril, (D) abertura do rim pela linha de Brodel e identi� cação do(s) cálculo(s), (E) radiogra� a simples do cálculo coraliforme e o cálculo

extraído pela cirurgia e (F) calicoplastia e ra� a do rim com colocação de hemostático na linha de sutura, duplo J e nefrostomia.

Pontos importantes:

Para o tratamento dos CÁLCULOS RENAIS, podemos optar pelas seguintes formas de trata-mento:

• Cálculos menores que 20 mm, localizados nos cálices superiores e médios – LEOC ou urete-rorrenolitotripsia � exível com laser.

• Cálculos maiores que 20 mm, localizados nos cálices superiores e médios – NLPC.

• Cálculos menores que 15 mm, localizados nos cálices inferiores – LEOC ou ureterorrenolito-tripsia � exível com laser.


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• Cálculos maiores que 15 mm, localizados nos cálices inferiores – NLPC.

• Cálculos grandes (> 2.500 mm2) ou coraliformes – NLPC ou nefrolitotomia anatró� ca.

Para o tratamento dos CÁLCULOS URETERAIS, podemos optar pelas seguintes formas de tra-tamento:

• Cálculos menores que 15 mm, localizados no ureter proximal – LEOC ou ureterorrenolitotrip-sia (� exível ou semi-rígido)

• Cálculos maiores que 20 mm, localizados no ureter proximal – ureterolitotomia laparoscópi-ca ou laparotômica.

• Cálculos menores que 15 mm, localizados no ureter médio e distal – ureterorrenolitotripsia (� exível ou semi-rígido)

• Cálculos maiores que 20 mm, localizados no ureter proximal – ureterolitotomia laparoscópi-ca ou laparotômica.

Para o tratamento dos CÁLCULOS VESICAIS, podemos optar pelas seguintes formas de trata-mento:

• Cálculos menores que 20 mm – cistolitotripsia por via endoscópica (cistolitotripsia transure-tral)

• Cálculos maiores que 40 mm ou múltiplos cálculos – cistolitotomia por via aberta (laparoto-mia) ou por laparoscopia.

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